В чем опасность диабетической нефропатии? Что такое диабетическая нефропатия и как лечить процесс патологического изменения почечных сосудов при эндокринной патологии.

Больных сахарным диабетом, имеющим осложнения в виде диабетической нефропатии, неуклонно возрастает. Чаще, это осложнение имеют больные с СД 1 типа, немного реже с СД 2 типа. Заболевание «Нефропатия», это нарушение функционирования почек .

Поражение почек, которое развивается на фоне заболевания сахарным диабетом, называется «Диабетическая нефропатия» . Почки теряют свою работоспособность из-за склерозирования почечных тканей. Развитие болезни проходит постепенно и почти бессимптомно. Вначале развития заболевания больные не ощущают каких-либо болезненных ощущений, потому, к сожалению, обращаются к нефрологу уже на последних стадиях. Этот диагноз имеют две трети больных СД.

На сегодня общего мнения механизма развития болезни нет, однако существует несколько теорий развития ДН :

Генетическая : основана на наличии генетических факторов, проявляющихся под воздействием гемодинамических и обменных процессах, лежащих в основе развития СД;
Гемодинамическая: развитие ДН из-за повреждения кровотока внутри почек. Вначале отмечается появление гиперфильтрации, после-пониженная фильтрационная работа почек с увеличением соединительной ткани;
Метаболическая : биохимические нарушения вследствие длительной гипергликемии.

Есть вероятность того, что все три теории связаны между собой при формировании болезни диабетической нефропатии.

Повышенное давление в сосудах почек так же имеет большое значение в формировании ДН, является следствием нейропатии. Из-за поражений сосудов функция почек нарушается.

Симптомы развития диабетической нефропатии

Бессимптомный- отсутствие ощутимых признаков. В анализе мочи белок, что может говорить о микроальбуминурии, повышенной скорости реакции клубочков;
Начало структурных изменений -первичные изменения почечных клубочков, которые у больного дискомфорта еще не вызывают, а процесс нарушений уже идет;
Преднефротический -превышение нормы уровня микроальбуминурии (до 300 мг в день), возможные повышения кровотока и фильтрации. Повышенное АД;
Нефротический- постоянно протеинурия, периодически гематурия или цилиндрурия. Повышена работа кровотока и фильтрации, АД повышено постоянно. Присоединяется отечность, возможна анемия, нарушены показатели крови.
Нефросклеротический симптом (уремия)- функциональная работа почек по фильтрации и концентрации сильно снижается. В крови увеличение мочевины, креатина. Выраженные отеки из-за снижения в крови белка. Усиление анемии. АД становится еще выше. Но выведение инсулина с мочой прекращается.

От начала поражения почек до серьезных поражений может пройти до 20 лет. После выраженной нефропатии развивается почечная недостаточность . Именно при своевременном обнаружении нефропатии, первых стадий микроальбуминурии, возможно лечение и остановка тяжелых поражений почек. Лечение может быть обратимым. Последняя стадия является летальной.

Хроническая стадия ДН:

Слабость, утомляемость, плохой аппетит, головные боли, сухость во рту. Кожа приобретает дряблость, отечность. Интоксикация крови. Нарушение работы органов всего организма.

Лечение

Лечение диабетической нефропатии делятся на 3 этапа:

Обязательное проведение профилактических мер для сосудов почек при грамотном назначении сахарозаменителей, поддержания нормального уровня глюкозы (до 7%);
Нормализование АД. Оптимальные препараты-ингибиторы ангитензинпревращающего фермента, защищающие почки и сердце. Специальная диета с количеством белка не больше, чем 1 г на 1 кг веса тела.
Профилактика улучшения липидного обмена. Мочегонные препараты для снятия отечности. Блокаторы кальциевых каналов для коррекции АД. Целевой уровень АД при сахарном диабете 130/75.
Если скорость клубочковой фильтрации снижена до 10мл в 1 мин, рекомендуется заместительная почечная терапия (гемодиализ). В самых тяжелых случаях-трансплантация.

В США, еще на конец 2000 года, были сделаны тысячи успешных операций по трансплантации органов. Большинство больных чувствуют себя удовлетворительно.

При диабетической нефропатии методики лечения СД изменяются . Многие препараты отменяются, в других меняется доза применения. В частности, уменьшается инсулиновая доза, если выявлено понижение скорости клубочковой фильтрации. Это связано с ослабленной функцией почек, которые выводят инсулин медленнее.

Лечебная диета

Чтобы улучшить состояние сосудов организма, и в первую очередь в почках, необходимо низкое количество жиров в пище для снижения холестерина. Жидкости употреблять 1 л в день, не более.

Запрещены: сливочное масло, много мяса, сало.

Ограничены : макаронные изделия, грибы, соусы, хлеб, .

Примерное однодневное меню при СД, осложненном диабетической нефропатией:

Завтрак-60 г капустного салата, 60 г вареной рыбы, чай.

Перекус-100 г нежирного творога.

Обед-250 г овощного супа, отварная курица 70 г, шиповник.

Полдник-зеленое яблоко.

Ужин-каша гречневая 80 г с тушеными овощами 180 г, ягодный мусс 80 г.

Перекус за 2 часа до сна-1 стакан нежирного кефира.

Особо полезные продукты при диабетической нефропатии : оливковое масло, льняное масло, соя, рыбий жир.

Нужно иметь ввиду, что при диабетической нефропатии гипотензивные препараты, назначенные при СД, отличаются, и продолжать применять их нельзя. Только врач после исследований назначит именно то, что максимально эффективно подойдет больному и не причинит вреда. Любое траволечение или диета так же назначаются специалистом.

Взять болезнь «в свои руки», значит взять ответственность за свое здоровье и недопущение серьезных осложнений. Своевременное обращение к врачу и комплексное обследование помогут оставаться в ритме жизни с прекрасным самочувствием.

На фоне слабой компенсации сахарного диабета у 10-20 % пациентов развивается опасное осложнение - диабетическая нефропатия (код по МКБ 10 - N08.3). На фоне повреждения малых и крупных сосудов страдают многие органы, в том числе, почки. Двустороннее поражение естественных фильтров нарушает функционирование выделительной системы, провоцирует застойные явления, ухудшает течение эндокринной патологии.

Кто входит в группу риска? Какие симптомы указывают на развитие опасного осложнения? Как восстановить функционирование бобовидных органов? Как предупредить поражение почек при диабете? Ответы в статье.

Причины возникновения

Медленно прогрессирующее осложнение, на фоне которого развивается ХПН, чаще выявляют у мужчин, людей с большим стажем диабета, подростков с . При отсутствии терапии может наступить летальный исход.

Существует несколько теорий развития диабетической нефропатии:

гемодинамическая. Основной фактор - внутриклубочковая гипертензия, нарушение кровотока в структурах бобовидных органов. На первом этапе патологического процесса отмечено усиленное накопление мочи, но со временем разрастется соединительная ткань, почки значительно снижают фильтрацию жидкости;
метаболическая. На фоне стойкой происходят негативные изменения в течении обменных процессов: проявляется токсичное действие повышенной концентрации , формируются гликированные белки, увеличивается уровень жиров. На фоне поражения капилляров клубочки и другие элементы бобовидных органов испытывают избыточную нагрузку, постепенно утрачивают функциональность;
генетическая. Основная причина ДН - влияние факторов, запрограммированных на генетическом уровне. На фоне диабета нарушается метаболизм, происходят изменения в сосудах.

Группа риска:

пациенты со стажем диабета 15 и более лет;
подростки с ;
лица, у которых выявлен инсулинозависимый сахарный диабет.

Провоцирующие факторы:

стойкая артериальная гипертензия, особенно при нерегулярном приеме препаратов, стабилизирующих АД;
инфекционное поражение мочеполовой сферы;
курение;
прием лекарств, негативно влияющих на почечные структуры;
мужской пол;
плохая компенсация диабета, неконтролируемая гипергликемия в течение длительного времени.

Первые признаки и симптомы

Характерная особенность диабетической нефропатии - постепенное развитие негативных признаков, медленное прогрессирование патологии. В большинстве случаев поражением почек страдают пациенты со стажем диабета 15-20 лет. Провоцирующие факторы: колебания показателей глюкозы, частое превышение норм по уровню , недисциплинированность больного, недостаточный контроль показателей сахара.

Стадии диабетической нефропатии:

бессимптомная. Отсутствие выраженной клинической картины. Анализы показывают увеличение клубочковой фильтрации, показатели микроальбумина в моче не доходят до 30 мг за сутки. У некоторых пациентов УЗИ выявлеят гипертрофию бобовидных органов, повышение скорости кровотока в почках;
вторая стадия - начало структурных изменений. Нарушается состояние почечных клубочков, сохраняется усиленная фильтрация жидкости и накопление мочи, анализы показывают ограниченное количество белка;
третья стадия - пренефротическая. Повышается концентрация микроальбумина (от 30 до 300 мг в течение суток), протеинурия развивается редко, проявляются скачки артериального давления. Чаще всего клубочковая фильтрация и скорость кровотока в норме либо отклонения незначительны;
четвертая стадия. Стойкая протеинурия, анализы показывают постоянное наличие белка в урине. Периодически в моче появляются гиалиновые цилиндры и примесь крови. Стойкая артериальная гипертензия, отечность тканей, нарушение показателей крови. В расшифровке анализа указано повышение холестерина, СОЭ, бета- и альфаглобулинов. Показатели мочевины и уровень креатинина изменяется незначительно;
пятая, самая тяжелая стадия. При стойкой уремии, развитии нефросклероза резко снижается концентрационная и фильтрационная способность бобовидных органов, развивается азотермия. Белок крови ниже нормы, усиливается отечность. Специфические результаты анализов: наличие белка, цилиндров, крови в урине, сахар в моче не определяется. У диабетиков значительно повышается артериальное давление: до 170-190 и более (верхнее) на 100-120 мм рт. ст. (нижнее). Специфическая особенность нефросклеротической стадии - уменьшение потерь инсулина с мочой, снижение потребности в экзогенном получении гормона и концентрации глюкозы, риск . При пятой стадии диабетической нефропатии развивается опасное осложнение - почечная недостаточность (хроническая разновидность).

Примечание! Ученые считают, что диабетическая нефропатия развивается при взаимодействии факторов из трех категорий. Сложно разорвать замкнутый круг при недостаточном контроле значений сахара: проявляется негативное воздействие всех механизмов, что приводит к ХПН, серьезным нарушениям общего состояния.

Диагностика

Ранее выявление поражения почек при диабете помогает сохранить стабильность выделительной функции и жизнь пациента. Бессимптомное течение диабетической нефропатии осложняет диагностику, но для снижения риска опасных последствий существует простой способ - регулярный контроль здоровья. Важно периодически сдавать кровь и мочу, проходить ультразвуковое исследование почек, органов брюшной полости.

При появлении первых признаков ДН пациент должен пройти углубленное обследование:

анализ мочи и крови (общий и биохимический);
проба Реберга и Зимницкого;
проведение УЗИ и допплерографии сосудов почек;
уточнение уровня альбумина в моче;
бакпосев мочи;
исследование органов выделительной системы при помощи ультразвука;
экскреторная урография;
определение соотношения таких показателей, как креатинин и альбумин, в утренней порции урины;
аспирационная биопсия почечной ткани при стремительном развитии нефротического синдрома.

Важно дифференцировать ДН с тяжелыми поражениями бобовидных органов. Специфические признаки сходны с проявлениями туберкулеза почек, вялотекущей формой пиелонефрита, гломерулонефритом. При подтверждении диабетической нефропатии экскреция альбумина превышает 300 мг за сутки либо в урине выявлено большое количество белка. При тяжелой стадии ДН в моче значительно повышен уровень фосфатов, липидов, кальция, мочевины и креатинина, развивается массивная протеинурия.

Общие правила и эффективные мечения

Выявление любого количества белка в моче - повод для углубленного обследования и начала терапии. Важно стабилизировать работу почек, пока не сформировались критически обширные зоны фиброза.

Основные задачи терапии:

защитить естественные фильтры от влияния негативных факторов на фоне ;
снизить артериальное давление, уменьшить нагрузку на сосуды почек;
восстановить функциональность бобовидных органов.

При выявлении микроальбуминурии (белок в моче) комплексное лечение обеспечивает обратимость патологических процессов, возвращает показатели к оптимальным значениям. Грамотное проведение терапии восстанавливает накопительную, фильтрационную, выделительную функцию естественных фильтров.

Для стабилизации давления диабетик принимает комплекс препаратов:

комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина;
диуретики для выведения избытка воды и натрия, снижения отечности;
бета-блокаторы. Препараты понижают АД и объем крови при каждом сокращении сердечной мышцы, уменьшают ЧСС;
блокаторы кальциевых канальцев. Основное назначение лекарственных средств - облегчить ток крови по почечным сосудам;
по назначению врача нужно принимать составы для разжижения крови: Кардиомагнил, Аспирин Кардио. Важно соблюдать дневную дозировку, длительность курса, правила лечения, чтобы избежать риска желудочных кровотечений.

контролировать показатели сахара, принимать препараты, нормализующие показатели глюкозы, получать оптимальную . Важно предупредить гипергликемию, на фоне которой развивается диабетическая нефропатия;
отказаться от курения, употребления спиртного;
соблюдать низкоуглеводную диету, отказаться от частого потребления белковых продуктов;
выполнять упражнения для профилактики ожирения, нормализации состояния сосудов;
реже нервничать;
по согласованию с и кардиологом провести замену нефротоксичных препаратов более щадящими наименованиями;
предупреждать повышенный уровень холестерина и триглицеридов: употреблять меньше животных жиров, принимать таблетки для стабилизации липидного фактора: Финофибрат, Липодемин, Аторвастатин, Симвастатин;
обязательно измерять уровень глюкозы на протяжении дня: при поздних стадиях диабетической нефропатии часто развивается гипогликемия.

Узнайте о причинах возникновения , а также о методах лечения новообразования.

Правила и особенности применения таблеток Метформин при диабете первого и второго типа описаны странице.

Важные нюансы:

профилактические меры заменяют активными терапевтическими методами на фоне развития третьей стадии диабетической нефропатии. Важно стабилизировать уровень холестерина, резко сократить получение животного белка и соли. Для нормализации работы сердца и сосудов, лечения артериальной гипертензии нужны ингибиторы АПФ, препараты, стабилизирующие АД;
если пациент начал обследоваться при 4 стадии ДН, то важно соблюдать бессолевую и низкобелковую диету, получать ингибиторы АПФ, обязательно снизить уровень триглицеридов и «вредного» холестерина с применением препаратов, указанных выше;
при тяжелой, пятой стадии ДН медики дополняют лечебные мероприятия другими видами терапии. Пациент получает витамин Д3 для профилактики остеопороза, эритропоэтин для оптимизации показателей . Развитие ХПН - повод для назначения перитонеального очищения крови, гемодиализа либо трансплантации почки.

Профилактика

Грозное осложнение диабета развивается реже, если пациент выполняет рекомендации врача, добивается высокой степени компенсации эндокринной патологии. При первом и втором типе диабета важно подобрать оптимальную дозу инсулина, чтобы избежать резких колебаний уровня глюкозы. Важно регулярно посещать эндокринолога, сдавать анализы, чтобы выявить начальную стадию ДН.

Периодический контроль показателей мочи и крови позволяет вовремя обнаружить нарушение структуры и кровотока в почках. Важно знать: диабетическая нефропатия в сочетании с артериальной гипертензией, неправильным метаболизмом, скачками сахара может привести к почечной недостаточности.

Подробнее об особенностях терапии тяжелого осложнения сахарного диабета на почки узнайте из следующего ролика:

Нефропатия при сахарном диабете. Симптомы и лечение

Диабетическая нефропатия. Причины, симптомы и лечение

● Число больных сахарным диабетом в мире с каждым годом растет. И с каждым годом все больше диабетиков обращаются за помощью к врачу-нефрологу. Многим из них ставится диагноз «Диабетическая нефропатия».

Чаще это пациенты, зависимые от инсулина, несколько реже – (инсулинонезависимые), у которых развивается поражение почечных сосудов и их замещением плотной соединительной тканью (склероз) с развитием почечной недостаточности.

Приветствую всех друзей и читателей на странице медицинского блога «Рецепты народной медицины »

Причины развития диабетической нефропатии

● Основным провоцирующим фактором развития диабетической нефропатии является повышение уровня глюкозы в крови, что приводит к замещению сосудов плотной соединительной тканью и последующему нарушению работы почек.

На конечном этапе болезни развивается почечная недостаточность. Очень важно найти вовремя у пациента , чтобы не допускать осложнения.

● Коварство нефропатии заключается в том, что она развивается не сразу, а на протяжении десятка лет, практически не проявляя себя ничем. А процесс-то идет!

Мы идем к врачу лишь тогда, когда грянет гром и лечение требует огромных усилий не только пациента, но и доктора. Вот почему нужно знать клиническое течение развития болезни.

Симптомы диабетической нефропатии

● Различают пять стадий развития болезни:

— 1-ая стадия возникает на начальном этапе возникновения сахарного диабета и выражается гиперфункцией почек; увеличиваются в размерах клетки кровеносных сосудов, возрастают фильтрация и выделение мочи.

При этом белок в моче не определяется, и отсутствуют внешние проявления (жалобы больного);

— 2-ая стадия наступает примерно через два года после того, как поставили диагноз . Продолжают утолщаться сосуды почек, но, как и в первой стадии, болезнь по-прежнему никак себя не проявляет;

— 3-ья стадия развивается обычно через пять лет после диагностирования сахарного диабета. Как правило, на этом этапе в процессе диагностики других заболеваний или при плановом обследовании в моче выявляется незначительное количество белка – от 30 до 300 мг/сутки.

А это уже тревожный сигнал к действию, потому что внешне нефропатия опять же никак не дает о себе знать. В связи с изложенным все три стадии называются доклиническими . Именно в это время пациент нуждается в незамедлительном лечении;

— 4-ая стадия определяется спустя 10-15 лет после появления сахарного диабета. В этой стадии налицо яркие клинические симптомы: в моче выявляется большое количество белка, появляются отеки, которые невозможно снять с помощью диуретических препаратов.

Пациент заметно худеет, у него появляются сонливость, общая слабость, чувство тошноты, жажда, снижается аппетит и периодически повышается артериальное давление.

— 5-ая стадия, или уремическая. По сути, это финал диабетической нефропатии или терминальная стадия выраженной почечной недостаточности: в почках полностью склерозируются сосуды, они не могут выполнять выделительную функцию; скорость фильтрации в клубочках меньше чем 10 мл/мин.

Сохраняются симптомы предыдущей 4-ой стадии, но они принимают жизнеугрожающий характер. Единственная мера для спасения больного – заместительная почечная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ), а также трансплантация почки (пересадка) или двойного комплекса: почка+поджелудочная железа.

Лечение диабетической нефропатии

● Главная задача в лечении заболевания – привести в норму уровень сахара в крови и в какой-то степени изменить содержание белков в рационе питания.

Медициной доказано, что при избыточном употреблении белка с пищей существенно увеличивается нагрузка на почки. Белок следует употреблять из расчета 800 мг на 1 кг массы тела.

Целесообразно исключить из рациона некоторые продукты, особенно богатые белком: грибы, сыр, ограничить употребление мяса и творога.

● Полезно регистрировать в дневнике рациона питания все продукты, съеденные за прошедший день. Важно также измерять состояние артериального давления.

У большинства больных сахарным диабетом повышается риск возникновения инфекций мочевыводящих путей, потому что сладкая моча является отличной питательной средой для большинства патогенных и условно патогенных микроорганизмов.

В связи с этим целесообразно включить в диету бруснику и клюкву , содержащие природные антибактериальные вещества, которые препятствуют развитию микробов.

● Для нормализации кровяного давления лечащий врач назначает АД баланс – по одной капсуле дважды в день (утром и вечером) в течении трех месяцев и более.

● Поможет улучшить микроциркуляцию в почечных клубочках нейростронг – по 1 таблетке во время еды 3-4 раза в сутки в течение полугода или года, а также трансфер фактор кардио – по 2 капсулы 3-4 раза в сутки с едой от 3 месяцев до полугода.

Диабетическая нефропатия – рецепты народной медицины

● Для улучшения функции почек принимайте сбор, в который входят в равных весовых частях цветки и , хвощ полевой, . Все это измельчите и перемешайте хорошенько:

— одну ложку столовую смеси залейте 200 мл кипятка, оставьте настаиваться один час и пейте по ⅓ стакана три-четыре раза в сутки в течение трех недель; после небольшого перерыва повторите курс лечения.

● Вы может использовать другой вариант лекарственного сбора: залейте 300мл воды 2 ложки столовые , доведите до кипения, снимите с плиты, перелейте в термос и оставьте на полчаса.

Пейте в теплом виде 3-4 раза в сутки по 50 мл до приема пищи на протяжении двух недель.

● Этот сбор улучшает работу не только почек, но и печени, он также снижает уровень глюкозы в крови:

— залейте одним литром кипятка 50 г сухих створок фасоли, дайте настаиваться три часа и пейте по полстакана 6 или 7 раз в сутки на протяжении 2-4 недель.

● Есть еще другой вариант:

— одну столовую ложку травы залейте 200 мл кипятка, один час настаивайте, профильтруйте и принимайте до еды трижды в сутки по ⅓ стакана не меньше двух недель.

Давайте стремиться к этому, чтобы жить долго и счастливо. Будьте здоровы, храни вас Бог!

В статье использованы материалы врача-эндокринолога высшей категории О. В. Машковой.

Среди всех осложнений, которыми сахарный диабет грозит человеку, диабетическая нефропатия занимает лидирующее место. Первые изменения в почках появляются уже в первые годы после заболевания диабетом, а конечный этап – хроническая почечная недостаточность (ХПН). Но тщательнейшее соблюдение мер профилактики, своевременная диагностика и адекватное лечение помогают максимально отсрочить развитие этого недуга.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия – это не одно самостоятельное заболевание. Этот термин объединяет целую серию различных проблем, сущность которых сводится к одному – это поражение почечных сосудов на фоне хронического сахарного диабета.

В группе диабетической нефропатии чаще всего выявляют:

артериосклероз почечной артерии;
диабетический гломерулосклероз;
жировые отложения в почечных канальцах;
пиелонефрит;
некроз почечных канальцев и др.

Нефропатию, возникшую по причине сахарного диабета, нередко называют синдромом Киммельстил-Уилсона (по одной из форм гломерулосклероза). Кроме того, понятия диабетического гломерулосклероза и нефропатии часто применяются в медицинской практике как синонимичные.

Код по МКБ-10 (официальной Международной классификацией болезней 10-го пересмотра), который повсеместно действует с 1909 года, употребляется 2 шифра этого синдрома. И в различных медицинских источниках, картах пациентов и справочниках можно встретить оба варианта. Это Е.10-14.2 (Сахарный диабет с поражением почек) и N08.3 (Гломерулярные поражения при сахарном диабете).

Чаще всего различные нарушения функции почки регистрируются при диабете 1-го типа, то есть инсулинозависимом. Нефропатия встречается у 40-50% пациентов-диабетиков и признано главной причиной смерти от осложнений в этой группе. У людей, страдающим патологией 2-го типа (инсулин независимой) нефропатия фиксируется лишь в 15-30% случаев.

Почки при сахарном диабете

Причины развития заболевания

Нарушение полноценной работы почек – одно из самых ранних последствий сахарного диабета. Ведь именно на почки приходится основная работа по очищению крови от лишних примесей и токсинов.

Когда в крови у диабетика резко подскакивает уровень глюкозы, она действует на внутренние органы как опаснейший токсин. Почкам все труднее справляться со своей фильтрационной задачей. В результате приток крови слабеет, в ней накапливаются ионы натрия, которые провоцируют сужение просветов почечных сосудов. Давление в них растет (гипертензия), почки начинают разрушаться, что вызывает еще большее увеличение давления.

Но, несмотря на такой замкнутый круг, поражения почек развиваются далеко не у всех пациентов с диабетом.

Поэтому врачи выделяют 3 основные теории, называющие причины развития почечных недугов.

Генетическая. Одной из первейших причин, по которой человек заболевает сахарным диабетом, сегодня называют наследственную предрасположенность. Тот же самый механизм приписывают и нефропатии. Как только человек заболевает диабетом, загадочные генетические механизмы ускоряют развитие сосудистых повреждений в почках.
Гемодинамическая. При диабете всегда происходит нарушение почечного кровообращения (та самая гипертензия). В результате в моче оказывается большое количество белков-альбуминов, сосуды под таким давлением разрушаются, а поврежденные места затягиваются рубцовой тканью (склероз).
Обменная. Эта теория отводит основную разрушающую роль повышенной глюкозе в крови. От воздействия «сладкого» токсина страдают все сосуды в организме (включая почечные). Нарушается сосудистый кровоток, меняются нормальные обменные процессы, в сосудах откладываются жиры, что и ведет к нефропатии.

Классификация

Сегодня врачи в своей работе пользуются общепринятой классификацией по стадиям диабетической нефропатии по Могенсену (разработана в 1983 году):

Стадии	Чем проявляется	Когда возникает (в сравнении с диабетом)
Гиперфункция почек	Гиперфильтрация и гипертрофия почек	На самом первом этапе болезни
Первые структурные изменения	Гиперфильтрация, утолщается базальная мембрана почек и др.	2-5 лет
Начинающаяся нефропатия	Микроальбуминурия, возрастает скорость клубочковой фильтрации (СКФ)	Свыше 5 лет
Выраженная нефропатия	Протеинурия, склероз охватывает 50-75% клубочков	10-15 лет
Уремия	Полный гломерулосклероз	15-20 лет

Но нередко в справочной литературе встречается и разделение диабетической нефропатии по стадиям на основе изменений в почках. Здесь выделяют такие этапы заболевания:

Гиперфильтрация. В это время ускоряется кровоток в почечных клубочках (являются основным фильтром), возрастает объем мочи, сами органы чуть увеличиваются в размерах. Длится стадия до 5 лет.
Микроальбуминурия. Это незначительное повышение уровня белков-альбуминов в моче (30-300 мг/сут.), которое обычные лабораторные методы выяснить еще не в состоянии. Если вовремя диагностировать эти изменения и организовать лечение, стадия может продлиться около 10 лет.
Протеинурия (по-другому – макроальбуминурия). Здесь скорость фильтрации крови через почки резко снижается, часто подскакивает почечное артериальное давление (АД). Уровень альбуминов в моче на этом этапе может составлять от 200до более 2000 мг/сут. Эта фаза диагностируется на 10-15-й год с начала заболевания.
Выраженная нефропатия. СКФ снижается еще больше, сосуды охвачены склеротическими изменениями. Диагностируется через 15-20 лет после первых изменений в почечной ткани.
Хроническая почечная недостаточность. Появляется после 20-25 лет жизни с диабетом.

Схема развития диабетической нефропатии

Симптомы

Первые три этапапочечной патологии по Могенсену (или периоды гиперфильтрации и микроальбуминурии) называются доклиническими. В это время внешние симптомы полностью отсутствуют, объем мочи нормальный. Лишь в некоторых случаях пациенты могут замечать периодическое повышение давление на исходе стадии микроальбуминурии.

В это время диагностировать заболевание могут только специальные анализы на количественное определение альбумина в моче пациента-диабетика.

Стадия протеинурии уже имеет специфические внешние признаки:

регулярные скачки артериального давления;
пациенты жалуются на отеки (сначала отекают лицо и ноги, потом вода скапливается в полостях тела);
резко падает вес и снижается аппетит (организм начинает тратить запасы белков, чтобы восполнить нехватку);
сильная слабость, сонливость;
жажда и тошнота.

На финальной стадии заболевания сохраняются и усиливаются все вышеперечисленные признаки. Отеки становятся все сильнее, в моче заметны капельки крови. Артериальное давление в почечных сосудах поднимается до угрожающих жизни пациента цифр.

Диагностика

Диагностика диабетического поражения почек происходит на основе двух главных показателей. Это данные анамнеза пациента-диабетика (тип сахарного диабета, сколько болезнь длится и т.д.) и показатели лабораторных методов исследования.

На доклинической стадии развития сосудистого поражения почек основным методом является количественное определение альбумина в моче. Для анализа берется или общий объем мочи за сутки, или утренний (то есть ночная порция).

Альбуминные показатели классифицируют следующим образом:

Еще один важный метод диагностики – выявление функционального почечного резерва (повышение СКФ в ответ на внешнюю стимуляцию, например, введение допамина, белковую нагрузку и др.). Нормой считается повышение уровня СКФ на 10% после процедуры.

Норма самого показателя СКФ ≥90 мл/мин/1,73м2. Если эта цифра падает ниже, это говорит о снижении функции почек.

Используются и дополнительные диагностические процедуры:

проба Реберга (определение СКФ);
общий анализ крови и мочи;
УЗИ почек с доплером (для определения скорости кровотока в сосудах);
биопсия почек (по отдельным показаниям).

Лечение

На ранних стадиях основная задача в лечении диабетической нефропатии – поддерживать адекватный уровень глюкозы и лечить артериальную гипертензию. Когда развивается стадия протеинурии, все лечебные меры должны быть обращены к тому, чтобы затормозить снижение функции почек и появление ХПН.

Препараты

Используются следующие лекарства:

ингибиторы АПФ – ангиотензин превращающего фермента, для коррекции давления («Эналаприл»,«Каптоприл», «Фозиноприл» и др.);
препараты для коррекции гиперлипидемии, то есть повышенного уровня жиров в крови («Симвастатин» и другие статины);
диуретики («Индапамид»,«Фуросемид»);
препараты железа для коррекции анемии и др.

Диета

Специальная низкобелковая диета рекомендуется уже в доклинической фазе диабетической нефропатии – при гиперфильтрации почек и микроальбуминурии. В этот период нужно снизить «порцию» животных белков в ежедневном рационе до 15-18% от всей калорийности. Это 1 г на 1 кг массы тела пациента-диабетика. Ежедневное количество соли тоже необходимо резко снизить – до 3-5 г. Важно ограничивать употребление жидкости, чтобы уменьшить отечность.

Если развилась стадия протеинурии, особое питание становится уже полноценным терапевтическим методом. Диета превращается в низко белковую – 0,7 г белка на 1 кг. Объем потребляемой соли нужно уменьшить максимально, до 2-2,5 г в сутки.Это позволит предотвратить сильные отеки и уменьшить давление.

В отдельных случаях пациентам при диабетической нефропатии прописывают кетоновые аналоги аминокислот, чтобы исключить расщепление организмом белков из собственных запасов.

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Искусственное очищение крови методом гемодиализа («искусственная почка») и диализа обычно проводят на поздних стадиях нефропатии, когда родные почки уже не справляются с фильтрацией. Иногда гемодиализ назначают и на более ранних стадиях, когда диабетическая нефропатия уже диагностирована, и нужно поддержать органы.

При гемодиализе в вену пациента вводят катетер, соединенный с гемодиализатором – фильтрующим аппаратом. И вся система очищает кровь от токсинов вместо почки в течение 4-5 часов.

Процедура перитонеального диализа проходит по аналогичной схеме, но очищающий катетер вводят не в артерию, а в брюшину. Этот метод используется, когда гемодиализ по различным причинам невозможен.

Как часто нужны кровоочищающие процедуры, решает только врач на основе анализов и состояния пациента-диабетика. Если нефропатия еще не перешла в ХПН, можно подключать «искусственную почку» раз в неделю. Когда функция почек уже на исходе, гемодиализ делают трижды в неделю. Перитонеальный диализ можно проводить ежедневно.

Искусственное очищение крови при нефропатии необходимо, когда показатель СКФ падает до 15 мл/мин/1,73 м2 и ниже фиксируется аномально высокий уровень калия (больше 6,5 ммоль/л). А также если существует риск отека легких из-за скопившейся воды, а также налицо все признаки белково-энергетической недостаточности.

Профилактика

Для пациентов-диабетиков профилактика нефропатии должна включать несколько основных пунктов:

поддержка в крови безопасного уровня сахара (регулировать физические нагрузки, избегать стрессов и постоянно измерять уровень глюкозы);
правильное питание (диета с пониженным процентом белков и углеводов, отказ от сигарет и спиртного);
контроль за соотношением липидов в крови;
слежение за уровнем АД (если подскакивает выше 140/90 мм рт.ст., срочно надо принимать меры).

Все меры профилактики необходимо согласовывать с лечащим врачом. Лечебную диету тоже надо проводить под строгим контролем эндокринолога и нефролога.

Диабетическая нефропатия и диабет

Лечение диабетической нефропатии невозможно отделить от лечения причины – самого диабета. Эти два процесса должны идти параллельно и корректироваться в соответствии с результатами анализов пациента-диабетика и стадией болезни.

Основные задачи и при диабете, и при поражении почек одни и те же – круглосуточный контроль уровня глюкозы и кровяного артериального давления. Основные немедикаментозные средства одинаковы на всех стадиях диабета. Это контроль за уровнем веса, лечебное питание, сокращение количества стрессов, отказ от вредных привычек, регулярная физическая нагрузка.

Ситуация с приемом медикаментов несколько сложнее. На ранних стадиях диабета и нефропатии основная группа препаратов – для коррекции давления. Здесь нужно выбирать лекарства, безопасные при больных почках, разрешенные при других осложнениях диабета, имеющие одновременно кардиопротективные инефропротективные свойства. Это большинство ингибиторов АПФ.

При инсулиннозависимом диабете ингибиторы АПФ разрешается заменять на антагонистов рецепторов ангиотензина II, если есть побочные эффекты от первой группы препаратов.

Когда анализы уже показывают протеинурию,в лечении диабета необходимо учитывать пониженную функцию почек и тяжелую гипертонию. Особые ограничения касаются диабетиков с патологией2-го типа: для них резко снижается перечень разрешенных пероральных сахароснижающих средств (ПССС), которые нужно принимать постоянно. Самыми безопасными лекарствами остаются «Гликвидон», «Гликлазид», «Репаглинид». Если СКФ при нефропатии падает до 30 мл/мин и ниже, необходим перевод пациентов на введение инсулина.

Нефропатия почек при диабете развивается постепенно и является скорее обобщающим термином разного рода заболеваний данного органа от нарушения основных его функций, до каких-то внешних повреждений тканей, сосудистой системы и прочего.

Обоснованность этого решения заключается в том, что при повышенном уровне сахара в крови происходит клеточное нарушение многих жизненно важных систем организма, которая, словно цепная реакция, провоцирует развитие множественных осложнений, которые, безусловно, сказываются на сердечно-сосудистой деятельности. Отсюда и артериальная гипертензия, провоцирующая скачки давления, пассивно регулирующего фильтрующую способность почек.

Если у диабетика возникают проблемы с почками, то на это обязательно укажут результаты анализа крови на креатинин и , которые необходимо систематически сдавать в плановом порядке раз в месяц, а при наличии серьезных нарушений несколько чаще.

Основополагающий фактор, который является фундаментом дальнейшего благополучия диабетика - нормогликемия!

Именно поэтому, мониторинг глюкозы в крови столь важен в успешности лечения эндокринного заболевания. Для лечения практически всех достижение стойкой компенсации гликемии - это залог здоровья диабетика.

Так и при нефропатии основной фактор, запускающий ее прогрессирование - повышенный уровень сахара в крови. Чем дольше держится - тем выше шанс развития различных проблем с почками, которые приведут к хронической почечной недостаточности (по новым стандартам 2007 года - хронической болезни почек).

Чем выше гипергликемия – тем выше гиперфильтрация.

Нерасходуемая глюкоза в крови обладает токсичным действием и буквально отравляет все тело. Она повреждает стенки сосудов, увеличивая их проницаемость. Поэтому, при диагностировании особое внимание уделяют не только на биохимические показатели мочи и крови, но и мониторят артериальное давление.

Очень часто развитие болезни протекает на фоне , когда поражается периферическая нервная система организма. Пораженные сосуды преобразуются в рубцовую ткань, которая не способна выполнять основные задачи. Отсюда и все проблемы с почками (затрудненное мочеиспускание, плохая фильтрация, очистка крови, частые инфекции мочеполовой системы и т.д.).

На ряду с нарушенным углеводным обменом при сахарной болезни зачастую отмечаются и проблемы с липидным обменом веществ, что также пагубно сказывается на состоянии здоровья пациента. Проблема ожирения становится первопричиной развития , который развивается на фоне . Все это в совокупности приводит к сахарному диабету, атеросклерозу, проблемам с почками, артериальным давлением, нарушениям в ЦНС и сердечно-сосудистой системе и т.д. Неудивительно, что при постановке диагноза диабетикам приходится сдавать также и , на основе которого можно судить о качестве проводимого лечения.

Таким образом, основные причины развития нейропатии:

гипергликемия
ожирение
метаболический синдром
преддиабет
повышенный уровень холестерина крови (включая триглицериды)
признаки анемии (при снижении концентрации гемоглобина)
гипертония (или артериальная гипертензия)
вредные привычки (особенно курение, )

Признаки и симптомы

Симптоматическая картина довольно смазанная, а все потому, что диабетическая нефропатия на начальной стадии никак себя не проявляет.

Человек, прожив с диабетом в течение 10, а то и более лет может не заметить никаких неприятных симптомов. Если он замечает проявления недуга то только в том случае, когда болезнь переросла в почечную недостаточность.

Поэтому, чтобы говорить о каких-то симптоматических проявлениях стоит разграничить их по стадиям болезни.

I стадия - гиперфункция почек или гиперфильтрация.

В чем она заключается?

Клинически определить довольно сложно, ибо клетки почечных сосудов несколько увеличиваются в размерах. Внешних признаков не отмечается. Белка в моче нет.

II стадия - микроальбуминурия

Для нее характерно утолщение стенок сосудов почек. Выделительная функция почек пока еще в норме. После сдачи анализа мочи, белка по прежнему могут не обнаружить. Возникает, как правило, спустя 2 - 3 года после диагностирования диабета.

III стадия - протеинурия

Спустя 5 лет может развиться «зачаточная» диабетическая нефропатия, для которой основным признаком является микроальбуминурия, когда в анализе мочи обнаруживают энное количество белковых элементов (30 - 300 мг/сут). Это указывает на значительное повреждение почечных сосудов и почки начинают плохо фильтровать мочу. Возникают проблемы с артериальным давлением.

Проявляется это в результате снижения клубочковой фильтрации (СКФ).

Однако заметим, что снижение СКФ и повышение альбуминурии на ранней стадии развития болезни являются раздельными процессами и в качестве диагностического фактора их использовать нельзя.

Если увеличивается давление, то и скорость клубочковой фильтрации оказывается несколько увеличенной, но как только сосуды сильно повреждаются, то скорость фильтрации резко падает.

До третьей стадии (включительно) развития болезни все последствия ее воздействия еще обратимы, но поставить диагноз на этом этапе весьма сложно, так как человек не чувствует никаких неприятных ощущений, следовательно, в больницу по»пустякам» обращаться не будет (учитывая, что анализы в целом остаются в норме). Выявить болезнь можно только посредством специальных лабораторных методов или посредством биопсии почки, когда для анализа берется часть органа. Процедура весьма неприятная и довольно дорогая (от 5.000 рублей и выше).

IV стадия - выраженная нефропатия с симптомами нефротического синдрома

Наступает спустя 10 - 15 лет, прожитых с диабетом. Болезнь довольно ярко себя проявляет:

обилие выделения белка с мочой (протеинурия)
снижение белка крови
множественный отеки конечностей (сперва в нижних конечностях, на лице, затем в брюшной, грудной полостях и миокарде)
головная боль
слабость
сонливость
тошнота
снижение аппетита
сильная жажда
повышенное артериальное давление
боль в сердце
сильная одышка

Так как белка в крови становится меньше, то поступает сигнал о компенсации данного состояния за счет переработки собственных белковых компонентов. Проще говоря, организм начинает сам себя разрушать, выкраивая необходимые конструктивные элементы, чтобы нормализовать белковый баланс крови. Поэтому, неудивительно, что человек начинает худеть при сахарном диабете хотя до этого он страдал от лишнего веса.

Но объем тела по-прежнему остается большой за счет все увеличивающийся отечности тканей. Если ранее можно было прибегнуть к помощи (мочегонных средств) и вывести излишки воды, то на данном этапе их применение оказывается неэффективным. Жидкость удаляют хирургическим путем посредством пункции (иглой осуществляют прокол и искусственно выводят жидкость).

V стадия - почечная недостаточность (болезнь почек)

Финальная, терминальная стадия уже почечной недостаточности, при которой почечные сосуды полностью склерозируются, т.е. образуется рубец, происходит замена паренхимы органа плотной соединительной тканью (паренхима почек). Разумеется, когда почки находятся в таком состоянии, то человеку грозит летальный исход, если не прибегнуть к помощи более действенных методов, так как скорость клубочковой фильтрации падает до критически низких показателей (менее 10 мл/мин) и очистка крови, мочи практически не осуществляется.

Заместительная почечная терапия включается в себя несколько видов методик. Она заключающаяся в перитонеальном диализе, гемодиализе, при которых осуществляется компенсация минеральных веществ, воды в крови, а также ее фактическая очистка (выведение избытка мочевины, креатинина, мочевой кислоты и т.д.). Т.е. искусственным путем делается все то, что почки делать более не в состоянии.

Именно поэтому еще называют проще - «искусственная почка». Чтобы понять эффективна ли методика, применяемая в лечении, то прибегают к выведению коэффициента мочевины. Именно по этому критерию можно судить о действенности терапии, позволяющей снизить пагубность метаболической нефропатии.

Если эти методы не помогают, то пациента ставят в очередь на трансплантацию почки. Очень часто диабетикам приходится пересаживать не только донорскую почку, но и «заменять» поджелудочную железу. Разумеется, при этом существует высокий риск смертности во время операции и после нее, если донорские органы не приживутся.

Диагностика

Как мы уже упоминали, диагностика заболевания на ранних стадиях крайне сложная задача, так как протекает бессимптомно и по анализам заметить изменения невозможно.

Поэтому, показательными признаками является наличие у пациента альбуминурии с мочой (повышенная экскреция альбумина (простого белка, растворяемого в жидкости) и снижение скорости клубочковой фильтрации, которые проявляются на последних стадия диабетической нефропатии, когда диагностируется уже болезнь почек.

Существуют менее действенные методики экспресс-анализов с применением тест-полосок, но они выдают довольно частые ложные результаты, поэтому прибегают к помощи сразу нескольких анализов с учетом скорости экскреции альбумина (СЭА) и соотношения альбумин/креатинина (Ал/Кр), который для полноты картины повторяют через несколько месяцев (2 - 3 месяца).

Альбуминурия при наличии болезни почек

Ал/Кр		СЭА	пояснение
мг/ммоль	мг/г	мг/сутки	пояснение
<3	<30	<30	норма, либо незначительно повышена
3 - 30	30 - 300	30 - 300	умеренно повышена
>30	>300	>300	значительно повышена

При нефротическом синдроме экскреция альбумина обычно >2200 мг/сутки, а Ал/Кр >2200 мг/г или >220мг/ммоль.

Также отмечается изменение мочевого осадка, канальцевая дисфункция, гистологические изменения, структурные изменения при визуальных методиках исследования, скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1.73м 2 (ее определение косвенно указывает на наличие нефропатии и отражает увеличение давления в почечных сосудах).

Пример постановки диагноза

Женщина в возрасте 52 лет с сахарным диабетом 2 типа, контролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, по результатам анализов: HbA1c - 8.5%, Ал с 22 г/л, 6 месяцев СЭБ 4- 6 г/сут, СКФ 52 мл/мин/1.73м 2 .

Диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Нефротический синдром. Артериальная гипертония III стадии, риск 4. Целевой НbА1с <8.0%. ХБП С3а А3.

Лечение

Лечение диабетической нефропатии заключается в нескольких этапах, среди которых особняком стоит достижение стойкой компенсации сахарного диабета и гликемии, снижение , профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.

Если уже имеются признаки микроальбуминурии, то рекомендуется перейти на специальную диету с ограничением потребления белка.

Если на лицо все признаки протеинурии, то основная задача заключается в максимально возможном замедлении развития почечной болезни и вводятся жесткие ограничение белковой пищи (0.7 - 0.8 гр. белка на 1 кл от массы тела). При таких низких объемах пищевых белков, чтобы предупредить компенсаторный распад собственного биологического белка назначают, например, кетостерил.

Также продолжают следить за артериальным давлением, которое при необходимости контролируют уже медикаментозным способом.

Чтобы снизить отеки назначают диуретики вроде фуросемида, индапамида. При приеме мочегонных средств важно следить за количеством выпитой воды, чтобы не допустить обезвоживания.

При достижении СКФ <10 мл/мин прибегают к помощи более жестких мер с заместительной почечной терапией. Однако при такой терминальной стадии нефропатии лучшим выходом из ситуации по спасению жизни пациента является пересадка не только почки, но и поджелудочной железы. Такие операции стоят крайне дорого, и в России (в рамках государственной программы) нет специализированных центров, которые бы проводили подобные операции.

Но не стоит забывать и о том, что необходимо кардинально поменять свой образ жизни! Откажитесь от курения, алкоголя, увеличьте физические нагрузки. Не обязательно записываться в тренажерный зал. Достаточно уделить 30 минут в сутки своего свободного времени на простые упражнения, которые будете повторят 5 раз в неделю.

Обязательно пересмотрите рацион и запишитесь на консультацию к диетологу, который порекомендует не только уменьшить количество белковой пищи, но и снизить количество поваренной соли, фосфатов, калия, чтобы предупредить отеки.

Медикаментозное лечение

Препараты, применяемые в лечении диабетической нефропатии чаще всего назначают совместно с другими средствами в рамках комбинированной гипотензивной терапии, так как на ряду с сахарным диабетом 1, 2 типа зачастую имеются и другие заболевания такие как артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые осложнения, нейропатия и т.д.

Без консультации с врачом принимать какие-либо препараты нельзя!

Препараты оказывающие нефропротекционное действие

препарат	назначение и рекомендации
Каптоприл	Диабетическая нефропатия на фоне инсулинозависимого сахарного диабета, если альбуминурия более 30 мг/сут.
Лизиноприл	Диабетическая нефропатия (для снижения альбуминурии у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом при нормальном артериальном давлении и у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом с артериальной гипертонией).
Рамиприл	Диабетическая и недиабетическая нефропатия.
Нолипрел А Форте (периндприл Ф/ индапамид	Для снижения риска развития микрососудистых осложнений со стороны почек и макрососудистых осложнений сердечнососудистых заболеваний у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа.
Ирбесартан	Нефропатия у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа (в составе комбинированной гипотензивной терапии).
Лозартан	Защита почек у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с протеинурией - замедление прогрессирования почечной недостаточности, проявляющееся снижением частоты гиперкреатининемии, частоты развития терминальной стадии ХПН, требующей проведения гемодиализа или трансплантации почек, показателей смертности, а также снижение протеинурии.
Инеджи (симвастатин/эзетимиб) 20/10 мг	Профилактика основных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с хронической болезнью почек.

Во время беременности многие женщины пугаются полученных результатов анализов, так как основной диагностический показатель нефропатии (скорость клубочковой фильтрации) оказывается в разы выше нормы. Происходит это в силу того, что женский организм во время вынашивания ребенка претерпевает массу изменений и начинает работать, что называется, за двоих. Следовательно, и выделительная функция почек возрастает из-за увеличивающейся нагрузки на сердце, которое перегоняет вдвое больше крови.

Поэтому, при нормальной беременности СКФ и объем кровотока в почках повышаются в среднем на 40 – 65%. При не осложненной беременности (без, например, метаболических отклонений и инфекции мочеполовой системы) гиперфильтрация с ренальными (почечными) повреждениями не связана и, как правило, после рождения малыша скорость клубочковой фильтрации быстро приходит в норму.

Возможно, будет полезно почитать: