5 этапов сестринский процесс коротко. Краткая характеристика этапов сестринского процесса

Г. МДК 07.01. Теория и практика сестринского дела.

«Сестринский процесс - научно обоснованная мето­дология профессиональной сестринской помощи, ориентирован­ной на потребности пациента».

Суть сестринского дела (по ЕРБ ВОЗ) – уход за человеком и то, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение по­требностей и решение проблем.

Основа сестринского процесса - пациент как личность, требующая комплексного (холистического) подхода.

Сестринский процесс предусматривает чёткую схему при уходе за больным.

Непременное условие - участие пациента в этом процессе и членов его семьи в определении целей ухода, плана, способов сестринского вмешательства и в оценке ре­зультатов ухода, что позволяет осознать пациенту необ­ходимость помощи самому себе, обучиться ей и оценить качество сестринского процесса.

Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов (с обязательным документированием) :

1. оценка состояния (обследование) пациента;

2. интерпретация полученных данных (определение проблем);

3. планирование предстоящей работы;

4. реализация (выполнение) составленного плана;

5. оценка результатов перечисленных этапов.

Любой из этапов может быть пересмотрен и скорректирован после проведения текущей оценки, что позволяет сестре своевременно реагировать на измене­ние потребностей пациента.

Обязательными условиями для действий медицинской сестры :

Профессиональная компетентность;

Навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации дан­ных;

Достаточное время и доверительная обстановка;

Конфиденциальность;

Согласие и участие пациента;

При необходимости участие других медицинских и/или соци­альных работников.

Первый этап: обследование пациента - текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента. Цель - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации может быть не только пострадавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т. д. Они дают информацию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии и т.п.

Данные обследования:

1. Субъективные- включают чувства и эмоции, выраженные вербальным и невербальным методами, источник информации сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья

2. Объективные- получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой: анамнез, социологические данные (взаимоотношения, источники, окружающая среда, в которой пациент живет и работает), данные о развитии (если это ребенок), сведения о культуре (этнические и культурные ценности), информация о духовном развитии (духовные ценности, вера и т. д.), психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решения). Важным источником объективной информации являются: данные физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания; данные лабораторного исследования.

В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения;

Определяет ожидания пациента и его родственников - от лечебного учреждения (от врачей медицинских сестер);

Осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;

Начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;

Получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, перенесенных заболеваниях, проведенных операциях и т. п.);

Устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент - семья».

Конечный результат первого этапа - документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни - юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цепь сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана года и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог - гарантия качества оказания помощи и безопасности.

Второй этап сестринского процесса - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза (рис. 2).

Проблемы пациента:

1. существующие - это проблемы, которые беспокоят пациент в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациент, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения.

2. потенциальные . Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента потенциальными проблемами являются появление пролежней, пневмония, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой).

Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов.

Приоритеты:

Первичные - Проблема пациента, которые если не лечатся, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом.

Промежуточные - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного

Вторичные.- потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учётом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение ограничение движений, дефицит самоухода и общения- промежуточные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мышц, При каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальный проблемы, так как они могут превратиться в явные.

Следующей задачей второго этапа является формулировка сестринского диагноза.

«Сестринский диагноз (учебник по сестринскому делу авторов Карлсон, Крофт и Маклере (1982г)) - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное) установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры».

В отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т. п.). Врачебный диагноз не меняется, если не была допущена врачебная ошибка, а сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Кроме этого, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах. Например, сестринский диагноз «страх смерти» может быть у пациента с острым инфарктом миокарда, у пациентки с новообразованием молочной железы, у подростка, у которого умеола мама, и т. п.

Задача сестринской диагностики - установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения.

Медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной. Например, при бронхиальной астме вероятны следующие сестринские диагнозы: неэффективное очищение дыхательных путей, высокий риск удушья, пониженный газообмен, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным хроническим заболеванием, недостаточная самогигиена, чувство страха.

Сестринских диагнозов при. одном заболевании может быть сразу несколько. Врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает ее причины, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры.

Сестринский диагноз может относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает или учится, и даже к государству. Поскольку реализация потребности к передвижению у человека, лишившегося ног, или самообслуживания у пациента, оставшегося без рук, в ряде случаев но может быть реализована семьей. Для обеспечения пострадавших инвалидными колясками, специальными автобусами, подъемниками в железнодорожные вагоны и т. п. необходимы специальные государственные программы, т. е. помощь государства. Поэтому в сестринском диагнозе «социальная изоляция пациента» могут быть повинны и члены семьи и государство.

Третий этап сестринского процесса - планирование сестринской помощи (рис 3).План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех ресурсах, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи о процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.

Постановка целей сестринского ухода:

1. дает направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий.

2. Должна соответствовать определенным требованиям: цели и задачи должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной задачи (принцип «измеряемости»).

В постановке целей ухода, так же как и в их реализации, участвует пациент (там где может), его семья, а также другие специалисты.

Цели сестринского ухода :

Краткосрочные (для срочного сестринского ухода) - должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания.

Долгосрочные -достигаются в более длительный период времени (более двух недель), обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента.

Если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и по сути лишен планомерного сестринского ухода при выписке.

Во время формулирования целей необходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего или кого). Например: медицинская сестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временный критерий - в течение двух дней; условие - с помощью медсестры. Для успешного выполнения целей, необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.

В частности, примерный индивидуальный план ухода за этим пострадавшим может иметь следующий вид:

Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом;

Решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целыо профилактики пролежней, установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюда с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим;

Определение возможных последствий: пациент должен быть вовлечен в процесс планирования.

Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, то есть выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, который обеспечивает профессиональный уход за пациентом..

После определения целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу. План ухода за пациентом представляет собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болезни.

Подводя итог содержанию третьего этапа сестринского процесса - планированию, медицинская сестра должна четко представлять ответы на следующие вопросы:

Какова цель ухода?

С кем я работаю, что представляет собой пациент как личность (его характер, культура, интересы)?

Каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности к деятельности медицинских сестер) и к лечебному учреждению, в котором проходит лечение пострадавший?

Каковы задачи медицинской сестры в достижении целей и задач по уходу за пациентом"?

Каковы направления, способы и методы реализации целей и задач?

Каковы возможные последствия? .

Четвертый этап сестринского процесса - осуществление плана сестринских вмешательств

Цель - обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим; то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.

Ø Независимая - предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Например: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным и т. д.

Ø Зависимая - выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медицинская сестра несет ответственность за выполняемую работу. Здесь она выступает в роли сестры-исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т. д.

По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выпопнять указания врача (зависимое вмешательство). В УСЛОВИЯХ гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного сестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает пи она максимальную разовую или суточную дозы, учтены ли противопоказания, совместимо ли данное лекарственное средство с другими, правильно ли выбран путь введения.

Дело в том, что врач может устать, у него может снизиться внимание, наконец, из-за ряда объективных или субъективных причин он может допустить ошибку. Поэтому в ин тросах безопасил,ти медицинской помощи для пациента медицинская сестра должна знать и уметь уточнил) необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок лекарственных средств и т. д.. Необходимо помнить, что медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессиионально некомпетентна и так же ответственна за последствия ошибки, как и тот, кто сделал это назначение

Ø Взаимозависимая - предусматривает совместную деятельности медицинском сестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструкторов "К, сотрудниками социальной помощи). Ответственность медицинской сестры одинаково велика для всех типов вмешательства.

Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т. п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки. Потребность- пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. л, Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей газа и т. д. Реабилитирующая помощь - процесс длительный, его примеров может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика беседа с пациентом. Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентами большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни - (.бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т. д.

Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:

Наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни,

Наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу связанных с остановкой сестринского диагноза и регистрация полученных результатов в сестринскои истории болезни.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и

*поставленные цели не реализуются. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и

медицинскую сестру, и пациента. Нередко медицинская сестра работает в условиях дефицита

времени, что связано с неукомплектованностью сестринского персонала, большим количеством

пациентов в отделении и.т. п. В этих условиях медицинская сестра должна определить: что должно

быть выполнено немедленно; что должно выполняться по намеченному плану; что может быть

сделано, если останется время; что можно и: - :ло передать по смене.

Пятый заключительный этап процесса - оценка эффективности сестринского процесса. Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной медицинскими сестрами постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. Если работает бригада медицинских сестер, то оценка проводится сестёр которая выполняет функции сестры-координатора. С систематический процесс оценки требует от медицинской сестры, знаний, умения мыслить аналитически при сравнений достигнутых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицинская сестра должна удостоверить это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.

Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается ипи изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит к неудаче то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.

Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз - это формализм, «лишние бумаги». Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Условия страховой медицины подразумевают, прежде всего, высокое качество медицинской помощи, когда должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медицинской сестры и пациента. В этих условиях поощрение и успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно - юридически и экономически. Поэтому каждое действие медицинской сестры, каждый этап сестринского процесса фиксируются в сестринской истории болезни - документ, отражающем квалификацию медицинской сестры, уровень ее мышления, а значит, уровень и качесто оказываемой ею помощи.

Несомненно, и об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.

Заключительный пятый этап сестринского процесса - оценка эффективности ухода и коррекция его при необходимости. Цели этапа :
- оценить реакции пациента на сестринский уход;
- оценить полученные результаты и подвести итоги;
- оформить выписной эпикриз;
- проанализировать качество оказанной помощи.
Оценку ухода проводят не только в день выписки пациента из стационара, а постоянно, при каждой встрече: на обходе с врачом, на процедурах, в коридоре, столовой и т.п. Состояние пациента меняется ежедневно и даже несколько раз в день, что не всегда вызвано характером заболевания и лечением. Это может быть обусловлено взаимоотношениями с соседями по палате, медицинским персоналом, отношением к процедурам, известиями из дома или от родственников. Наблюдение за пациентом - тоже действие сестринского персонала. Необходимо замечать малейшие изменения в состоянии или поведении больных, рассматривая поведение как один из основных критериев оценки. При каждом контакте с пациентом сестринский процесс происходит заново. Например, пациент после операции утром не смог самостоятельно изменить положение тела, а через 3 ч медсестра заметила, что он переворачивается без посторонней помощи. Это одновременно и новая информация о пациенте, и критерий оценки. Изменения поведения и состояния пациента, отражающие положительную динамику - очередная победа медицинского персонала. К сожалению, иногда лечение и уход малоэффективны. Например, у пациента после выполнения запланированных мероприятий по снижению температуры, после проведения капельного вливания вновь возникают жалобы на озноб.
Не всегда и не все проблемы, оценочные характеристики регистрируют, чаще (если они не оказывают влияние на течение заболевания или прогноз) их просто констатирует сестринский персонал и устно передаёт по смене. И наоборот, оценку и регистрацию оценочных показателей состояния пациента отделения интенсивной терапии проводят в наших клиниках каждые полчаса или час. Если пациент требует повышенного внимания со стороны персонала, критерии оценки его состояния заносят в тетрадь сдачи дежурств, обсуждают в начале рабочего дня на «пятиминутках» и вечером при сдаче смены.
Для качественного проведения заключительного этапа сестринского процесса необходимо: знать, какой аспект вы хотите оценить; иметь источники важной для оценки информации; уточнить критерии оценки - предполагаемые результаты, которые сестринский персонал желает достичь совместно с пациентом.

Рис. Пятый этап сестринского процесса

Аспекты оценки

Этап оценки - это мыслительная деятельность. Сестринскому персоналу предстоит на основе использования определенных критериев оценки сравнить имеющиеся результаты ухода с желаемыми: оценить реакцию пациента и на этой основе сделать вывод о полученных результатах и качестве оказания помощи. Для объективной оценки степени успешности ухода необходимо :
- уточнить поставленную цель и ожидаемый результат в поведении или реакции пациента на заболевание или свое состояние;
- оценить наличие у пациента желаемой реакции или поведения;
- сравнить критерии оценки с имеющейся реакцией или поведением;
- определить степень согласованности между целями и реакцией пациента.

Критерии оценки

Оценочными критериями могут быть слова или поведение пациента, данные объективного исследования, информация, полученная от соседей по палате или родственников. Например, при отёках оценочными критериями могут выступать показатели веса и водного баланса, при выявлении уровня боли - пульс, положение в постели, поведение, вербальная и невербальная информация и цифровые шкалы оценки боли (если их используют) (табл. 15-1).
Если поставленные цели выполнены, проблема пациента решена, сестринский персонал должен сделать соответствующую запись в истории болезни, поставить дату решения проблемы и свою подпись.
Иногда решающую роль на этапе оценки играет мнение пациента о проведённых действиях.

Источники оценки

Источником оценки выступает не только пациент. Сестринский персонал учитывает мнение родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении и уходе за пациентом.
Оценку эффективности всего ухода проводят при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ либо в патологоанатомическое отделение в случае летального исхода.
При необходимости план сестринских мероприятий пересматривают или прерывают. Когда цель частично или полностью не достигнута, следует проанализировать причины неудачи, среди которых могут быть :
- отсутствие психологического контакта между персоналом и пациентом;
- языковые проблемы в общении с пациентом и родственниками;
- неполная или неточная информация, собранная на момент поступления пациента в стационар или позже;
- ошибочная трактовка проблем;
- нереальные цели;
- неверные пути достижения целей, отсутствие достаточного опыта и профессионализма в выполнении конкретных действий по уходу;
- недостаточное или чрезмерное участие самого пациента и родственников в процессе ухода;
- нежелание при необходимости просить о помощи коллег.

Действия сестринского персонала при отсутствии эффекта ухода

В случае отсутствия эффекта сестринский процесс начинают заново всё в той же последовательности.
Оценка позволяет персоналу не только выяснить реакцию пациента на предоставленный уход, а также выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.

Оформление выписного эпикриза

При окончании времени пребывания пациента в стационаре, краткосрочные цели ухода часто уже достигнуты. При подготовке к выписке оформляют выписной эпикриз, пациента передают под наблюдение участковой медсестре, которая продолжит уход по решению долгосрочных целей, связанных с реабилитацией и профилактикой рецидивов. Эпикриз предусматривает отражение всего ухода, полученного пациентом в ЛПУ. В нём фиксируют:
- проблемы, присутствующие у пациента на день поступления;
- проблемы, появившиеся во время пребывания в отделении;
- реакции пациента на предоставленный уход;
- проблемы, оставшиеся при выписке;
- мнение пациента о качестве оказанной помощи. Сестринский персонал, который продолжит уход за пациентом после выписки, вправе для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям пересмотреть запланированные мероприятия.
Образец заполнения эпикриза представлен в СИБ в конце главы. Правила оформления выписного эпикриза в карте сестринского наблюдения за пациенткой Кориковой Е.В. приведены в СИБ в конце раздела.

Таблица. Примеры проблем и критериев оценки достижения цели

Таблица. Сравнение цели и реакции пациента на предоставленный уход

Таблица. Пример действий медсестры, если цель ухода не достигнута

Есть ли будущее у сестринского процесса?

Проблемы, которые решает медицинский работник, оказывая помощь пациентам, сами по себе чреваты напряженностью, мучениями и переживаниями. Если добавить к этому ошибки, промахи, человеческие слабости, испытания, которым подвергает повседневная жизнь, то станет понятна перегруженность медицинских работников, их напряжённый ритм жизни, иногда не выдерживание нагрузки. Избежать этого позволяет хорошая организация работы, возможная во многом благодаря введению современной технологии сестринского дела - сестринскому процессу.
Многие думают, что сестринский процесс - это формализм, «лишние бумаги», на заполнение которых нет времени. Но дело в том, что за этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, в том числе и сестринская.
Медицинская сестра - равноправный член медицинской бригады, необходимый и великому хирургу, и гениальному терапевту. В ряде ЛПУ, пытающихся совершенствовать технологии сестринского дела, отмечены и понимание, и поддержка со стороны врачей, а без этого нововведения невозможны.
В учреждениях практического здравоохранения стали вести «Карты сестринского наблюдения за пациентом». Эти примеры показывают, что заводят её не на каждого, чаще гериатрического, обречённого, тяжёлого пациента. На практике она компактна, рассчитана на профессионала и не так объёмна по сравнению с тем примером, который вы видели в данном пособии. Форма ведения такого документа произвольная: карта и не может быть стандартной. Ценность её заключена в отражении работы данного коллектива медицинских сестер, учитывая его особенности и специфику пациентов. Фиксирование каждого действия сестры по уходу за конкретным пациентом в карте сестринского наблюдения даёт возможность определить объём и качество оказанной помощи, сравнить проведённый уход со стандартами, обвинить или оправдать сестру при необходимости. Отсутствие такого документа, показывающего участие сестринского персонала в процессе ведения конкретного пациента, в практическом здравоохранении сводит на нет его ответственность за свои действия.
Представители ЛПУ, в которых введена экспериментальная «Карта сестринского наблюдения за пациентом», говорят, что это шанс улучшить качество сестринской помощи, оценить участие и показать «своё лицо»в лечебном процессе, решить ряд проблем (прежде всего в пользу сестры и пациента).
Здоровье - большой труд. Болезнь - всегда большое и трудное «приключение». Следить за её развитием, основательно изучать проблемы больного, с радостью решать сложные задачи в ходе лечения - важнейшие цели труда медицинской сестры.
Внедрения в практику работы медицинских учреждений новых сестринских технологий, предусматривающих творческий подход, способно обеспечить дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, оказать действенное влияние на качество медицинской помощи, поднять значимость и престиж профессии в системе здравоохранения.

Выводы
- Пятый, заключительный этап сестринского процесса, - оценка эффективности ухода и коррекция его при необходимости.
- Источником оценки выступает не только пациент, сестринский персонал учитывает мнение родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении больного и уходе за ним.
- В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова или поведение пациента, данные объективного исследования, информация, полученная от соседей по палате или родственников. Поведение пациента - один из основных критериев оценки ухода.
- Оценка позволяет сестринскому персоналу не только оценить реакцию пациента на предоставленный уход, а также выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.
- Оценку эффективности всего ухода проводит сестринский персонал при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ, либо патологоанатомическое отделение при летальном исходе. Информация, полученная на момент окончательной оценки, должна быть проанализирована и зафиксирована в выписном эпикризе сестринской истории болезни. Здесь отмечают не только объём предоставленной сестринской помощи и реакцию пациента на уход, но и проблемы, требующие решения после выписки пациента из ЛПУ.
- Сестринский персонал, продолжающий уход после выписки, вправе пересмотреть запланированные мероприятия для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям.
- Ведение «Карты сестринского наблюдения за пациентом» в практическом здравоохранении - шанс улучшить качество сестринской помощи и оценить роль сестринского персонала в лечении пациентов.

Основы сестринского дела: учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В

Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания. Заболевания органов дыхания в структуре детской заболеваемости составляют более 60 %.
Сестринский процесс при острой пневмонии
Информация о заболевании. Пневмония это острое воспаление легочной ткани.
Этиология: инфекционная — пневмококки, стафилококки, вирусы, микоплазма. Чаше всего наблюдается смешанная — вирусно-бактериальная этиология. В 60-80 % случаев «домашних» пневмоний возбудителем является пневмококк.
Предрасполагающие факторы: перинатальная патология, врожденные пороки сердца, гиповитаминозы; хронические очаги инфекции ЛОР-органов, повторные ОРВИ, рецидивирующий бронхит, активное и пассивное курение. В развитии пневмонии большое значение имеет состояние реактивности организма ребенка.
Инфекция проникает воздушно-капельным путем, а затем бронхогенно распространяется по дыхательным путям, задерживается в бронхиолах и альвеолах, вызывая местное воспаление, инфильтрацию и заполнение альвеол экссудатом. Основными механизмами патологического процесса являются развитие интоксикации (воздействие бактерий и их токсинов) и дыхательная недостаточность, так как в результате нарушения внешнего дыхания легкие не способны обеспечивать нормальный газообмен.
Клинические проявления, продолжительность течения, характер осложнений зависят от типа пневмонии и возраста ребенка.
Типы острых пневмоний :
Очаговая — наиболее частая у детей раннего возраста; воспаление захватывает участки легочной ткани размерами не менее 1 см.
Огагово-сливная — наблюдается у детей разного возраста; воспаление захватывает участки легочной ткани в нескольких сегментах или во всей доле легкого.
Сегментарная — возникает у детей разного возраста; воспаление захватывает один или несколько сегментов легких, иногда с вовлечением плевры.
Долевая (крупозная) — пневмококковая, наблюдается у детей старшего возраста; воспаление захватывает целую долю легких. Течение этой пневмонии тяжелое с выраженными симптомами интоксикации и дыхательной недостаточности.
Интерстициальная — редкая форма пневмонии, вызывается микоплазмой или пневмоцистами; воспаление захватывает межальвеолярную соединительную (интерстициальную) ткань легких; характеризуется быстрым развитием дыхательной недостаточности.
Детей дошкольного и школьного возраста при неосложненной пневмонии можно лечить амбулаторно в условиях «стационар на дому».
Показания к госпитализации: дети первого полугодия жизни; дети, независимо от возраста, с тяжелым и осложненным течением заболевания; при отсутствии эффекта от лечения в амбулаторных условиях; при отсутствии условий для лечения на дому; дети из социально-неблагополучных семей.
Принципы лечения: постельный режим на весь лихорадочный период; питание полноценное, по возрасту; медикаментозная терапия: антибиотики, муколитические препараты, инфузионная терапия. Физиотерапевтическое лечение. ЛФК, массаж.

Этапы сестринского процесса при острой пневмонии:

1 этап. Сбор информации

— Субъективные методы обследования:
Характерные жалобы: гипертермия с ознобом при крупозной пневмонии; снижение аппетита, слабость, недомогание; кашель сухой или влажный, появление ржавой мокроты при крупозной пневмонии; боль в грудной клетке, одышка.
История (анамнез) заболевания: начало острое с повышения температуры тела.
— Объективные методы обследования:
Осмотр: самочувствие ребенка нарушено, вялый, лихорадка; кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника; дыхание стонущее, одышка (40 в минуту у детей старше 2 лет, 60 в минуту у детей до 2 лет), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры с втяжением межреберных промежутков, тахикардия. При перкуссии - укорочение легочного звука; при аускультации - ослабленное дыхание, наличие влажных хрипов.
Результаты методов диагностики (из амбулаторной карты или Истории болезни): общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ; рентгенография легких - наличие инфильтрации очаговой, сегментарной, полисегментарной или занимающей часть или всю долю.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка

У пациента с пневмонией нарушаются потребности: поддерживать температуру тела, поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться.
Существующие проблемы, обусловленные интоксикацией: повышение температуры тела, недомогание, слабость, головная боль, снижение аппетита.
Существующие проблемы. обусловленные развитием дыхательной недостаточности: одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахикардия.
Потенциальные проблемы: острая дыхательная недостаточность; острая сердечно-сосудистой недостаточность: затяжное и хроническое течение.

3-4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в стационаре

Цель ухода: способствовать выздоровлению, не допустить развитие осложнений.
План сестринского ухода за пациентом в условиях лечения «стационар на дому». Медицинская сестра обеспечивает:
Организацию постельного режима на весь период лихорадки, до улучшения самочувствия и общего состояния.
Организацию питания: молочно-растительную диету. При отсутствии аппетита — суточный объем пищи уменьшить на1/2 или 1/3 восполняя обильным питьем жидкости.
В соответствии с назначениями врача: антибактериальную терапию, прием отхаркивающих и мокроторазжижающих средств, симптоматическую терапию, домашнюю физиотерапию.
Независимые вмешательства:
— активное посещение больного ребенка до полного выздоровления:
— наблюдение за реакцией ребенка на лечение;
— динамическое наблюдение и оценка общего состояния ребенка: положение в постели, самочувствие, цвет кожных покровов и слизистых, аппетит, наличие и характер кашля, температура тела, частота, глубина и ритм дыхания;
— обучение ребенка и родителей «технике кашля», вибрационного массажа для эвакуации мокроты, созданию дренажного положения, проведению домашней физиотерапии — горчичники, горчичное обертывание, ингаляции;
— консультирование ребенка и его родителей относительно его здоровья;
— проведение санитарно-просветительных бесед о заболевании, профилактике осложнений.
Сестринский процесс при острой пневмонии
План ухода
1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением лечебно-охранительного режима
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Провести беседу с пациентом и /или родителями о заболевании и профилактике осложнений; объяснить пациенту и/или родителям о необходимости соблюдения режима; приподнять головной конец кровати: проведение постурального дренажа 2-3 раза в день; рекомендовать матери грудного ребенка чаще брать его на руки и менять положение в кроватке.
Мотивация:
Охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание режима щажения, обеспечение максимальных условий комфорта. Облегчение дыхания. Эвакуация мокроты
2. Обеспечивать организацию и контроль над питанием
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Проведение беседы с пациентом/родителями о питании; Рекомендовать родителям приносить продукты с большим содержанием углеводов, фрукты, овощи; не кормить ребенка насильно, при отказе от пищи недостающий суточный объем восполнять питьем жидкости
Мотивация:
Удовлетворение, физиологических, потребностей
3. Организация досуга
Реализация ухода:
Независимое вмешательство: Рекомендовать родителям принести ребенку любимые книги, игры и др.
Мотивация:
Создание условий для соблюдения режима
4. Создание комфортных условий в палате
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате
Мотивация:
Улучшение дыхания. Удовлетворение физиологических потребностей во сне
5. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий и приеме пищи
Реализация ухода:
Независимые вмешательства: Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены; Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье
Мотивация:
Обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым
6. Выполнять назначения врача
Реализация ухода:
Зависимые вмешательства: Введение антибиотиков, обеспечение приема лекарственных препаратов: проведение инфузионной терапии Независимые вмешательства: Объяснить пациенту и/или родителям про необходимость введения антибиотиков, прием других лекарственных препаратов; провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах терапии; сопровождать на физиотерапевтические процедуры
Мотивация:
Этиотропное лечение. Профилактика осложнений. Раннее выявление побочных эффектов. Дезинтоксикация
7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение
Реализация ухода:
Независимое вмешательство: Опрос о самочувствии, жалобах, регистрация характера кашля; измерение температуры тела утром и вечером; ЧД. ЧСС. При ухудшении общего состояния срочно сообщить врачу
Мотивация:
Контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.

5 этап. Оценка эффективности ухода

При правильной организации сестринского ухода наступает выздоровление ребенка, пациент выписывается под наблюдение участкового педиатра. Пациент и его родители должны знать об особенностях режима, питания, физической нагрузки, которые должен соблюдать ребенок после заболевания, о необходимости диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.

5 этапов сестринского процесса при пневмонии

В своей работе медицинская сестра руководствуется положением о лечебно-профилактическом учреждении, отделении, должностной инструкцией, настоящим положением, законодательными и нормативными документами Российской Федерации по вопросам здоровья населения, а также распоряжениями и указаниями вышестоящих органов и должностных лиц.

Основной задачей медицинской сестры является оказание квалифицированной сестринской помощи пациенту и его семье, включая профилактику заболеваний, уход и неотложную доврачебную медицинскую помощь в период болезни и реабилитации.

Уход за больными является неотъемлемой частью лечебного процесса. Своевременное распознавание болезней, правильное лечение и хороший уход обеспечивают выздоровление больного. В своей работе медицинская сестра обязана выполнять предписания и указания врачей, под руководством которых она работает.

В своей повседневной работе медицинская сестра имеет следующие обязанности:

при поступлении больного в отделение проверяет качество санитарной обработки больного, показывает поступившему больному его палату и койку, а при необходимости участвует в перекладывании его с носилок на койку или сопровождает его до кровати;

знакомит поступивших больных с правилами внутреннего распорядка и режимом отделения, проводит контроль за их соблюдением;

следит за санитарным состоянием в палатах, регулярностью их проветривания (в 7-8 ч, 14-15 ч, 21 — 22 ч) и температурой воздуха (не ниже 18-200С);

контролирует выполнение больными правил личной гигиены и регулярность смены постельного и нательного белья;

измеряет температуру тела у больных и заносит данные измерения в температурный лист; производит подсчет частоты пульса и дыхания, суточного количества мочи и мокроты; проводит антропометрию больного;

участвует в обходе врача, информирует его о состоянии больных и выполнении ими режима;

фиксирует указания врача в листах назначений и строго их выполняет (раздает лекарства, выполняет инъекции, ставит банки, горчичники, клизмы, пиявки и т. п.);

собирает биологический материал для отправки в лабораторию (мочу, мокроту, кал и т. д.);

готовит больных к различным исследованиям и транспортирует их в диагностические кабинеты;

следит за соблюдением лечебного питания больных, проводит контроль за продуктами;

следит за исправным содержанием медицинского оборудования и мебели;

ведет постовую медицинскую документацию: составляет порционное требование, делает выборку врачебных назначений из истории болезни, оформляет требование на лекарственные препараты, составляет сводку о

состоянии больных, заполняет листок учета коечного фонда, журнал учета лекарственных препаратов списка А и Б, журнал назначений и передачи дежурств;

в экстренных случаях оказывает доврачебную неотложную помощь;

проводит санитарно-просветительную работу среди больных.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов.

1. Сестринское обследование включает в себя сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер.

Субъективный метод подразумевает изучение физиологических, психологических, социальных данных о пациенте; релевантных данных об окружающей среде. В качестве источника информации служит беседа с пациентом, проведение обследования, изучение ранее зафиксированных данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента.

Объективный метод включает в себя проведение физического обследования пациента, сюда входят оценка и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). Проводят также измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.

Проведение обследования подразумевает составление документации о полученной информации и создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом — документом самостоятельной профессиональной деятельности медицинской сестры.

2. Установление проблем пациента. Среди проблем пациента выделяют существующие и потенциальные. К существующим проблемам относятся те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время.

Потенциальными же являются те, которых еще нет, но могут возникнуть с течением времени. Задача сестры максимально определить факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Для пациента характерно наличие нескольких проблем, то задача сестры определить систему приоритетов — первичных и вторичных. Первичные приоритеты — это те, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением врачебного диагноза. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский — основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.

3. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода включает оперативные и тактические цели, которые направлены на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

При формулировке целей, необходимо принимать во внимание действия (исполнение), критерии (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). После того как определены цели и задачи по уходу, действия сестры направлены на составление письменного руководства по уходу, в котором подробно перечисляются специальные действия медицинской сестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

4. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением.

Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.

При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Таким образом, мы выяснили, что пневмония, или воспаление легких, — это острый воспалительный процесс, в который вовлекаются все элементы легочной ткани. И главное — поражаются самые маленькие частицы лёгкого — альвеолы (пузырьки), которые отвечают за газообмен. В основном встречаются бактериальные пневмонии, вызываемые пневмо-, стафило-, стрептококками и другими бактериями, но в период эпидемии гриппа развиваются и гриппозные пневмонии. Это серьезное испытание не только для больных, но и для медицинского персонала, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала заболевания, адекватным лечением и внимательным уходом, и заботой за пациентом. Поэтому правильный, профессиональный и своевременно организованный сестринский процесс необходим для предотвращения осложнений и во многом определяет благополучный прогноз.

Сестринский процесс при пневмонии

Роль среднего медицинского персонала в медицинской деятельности очень важна. Несмотря на уровень образования, получаемого врачами, ни один доктор не в силах справиться с работой без медицинской сестры. Вопреки кажущейся простоте и незамысловатости, работа в такой должности подразумевает не только слепое подчинение указаниям врача, но и собственный медицинский анализ. Каждая патология или, по крайней мере, каждая группа патологий подразумевает многоэтапную работу, начиная с беседы с больным и сестринского диагноза и заканчивая общением с врачом и предложениями по корректировке лечения. В настоящей статье речь пойдет о такой теме, как сестринский процесс при пневмонии: зачем он нужен, какие этапы в себя включает и как правильно должен осуществляться.

Сестринский процесс при пневмонии

Пневмония – что это?

Пневмония – это воспалительный процесс, спровоцированный различными инфекционными агентами, характеризующийся наличием определенных патогенетических – альвеолярной экссудации, клинических и рентгенологических признаков.

Основные симптомы пневмонии

Этиология, т. е. причина развития заболевания – это атака инфекционных агентов. По своей биологической природе это могут быть разные микроорганизмы:

• бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, эшерихия коли, стрепто-, стафилококк и др.);
• вирусные частицы (вирус простого герпеса, аденовирус);
• грибки .

Важно помнить, что пневмония – это не заразное заболевание . Некоторые микроорганизмы есть в теле абсолютно здорового человека. Основное патогенетическое звено – это инфекционное воспаление на фоне сниженного иммунитета. Когда в дыхательных путях по той или иной причине страдает местный иммунитет, местная защита, микробы активно размножаются и могут вызвать заболевание.

Микроорганизмы попадают в дыхательные пути различными способами – с током крови или лимфы, с воздухом. В альвеолах (это «пузырьки», конечные отделы легких, в которых происходит газообмен) развивается воспалительный процесс, который, проникая через тонкую альвеолярную мембрану, распространяется и на другие легочные отделы. В связи с «работой» микробов в альвеолах, образуется воспалительная жидкость (экссудат), которая не дает происходить полноценному газообмену.

Заболевание поражает альвеолы

Группы риска

Наиболее подвержены пневмонии следующие категории граждан:

• дети;
• пожилые люди;
• люди, инфицированные ВИЧ (у этой категории возникают особые виды пневмонии, вызываемые такими бактериями, которые абсолютно безвредны для здоровых людей);
• люди, имеющие в анамнезе хронически протекающий бронхит;
• больные хронической сердечной недостаточностью;
• больные тяжелыми хронически протекающими заболеваниями (онкология, аутоиммунная патология);
• ослабшие люди, вынужденные длительный срок соблюдать постельный режим;
• послеоперационные больные;
• длительно курящие люди, страдающие хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ).

Пожилые люди находятся в группе риска

Клинические проявления

Существуют разные формы данного заболевания, однако основные симптомы у всех схожию

Кашель . Обычно он непродуктивный, лающий, мучающий человека, приступообразный, не прекращающийся даже ночью. На второй-третий день болезни начинает отходить небольшое количество вязкой, густой, желто-зеленой мокроты, иногда с прожилками крови.

Кашель при пневмонии

Боль в груди - еще один из симптомов

Обратите внимание! Чем тяжелее пневмония, тем, соответственно, больше симптомов. Могут присоединяться тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), спутанность сознания, понижение артериального давления, признаки недостаточности других органов.

Главный диагностический признак – наличие рентгенологических симптомов, без них диагноз не может считаться верифицированным даже при «полном наборе» клинических проявлений.

Классификация пневмонии

Воспаление легких – это заболевание, у которого много разных классификаций. Заболевание подразделяется по виду возбудителя, локализации (односторонняя, двусторонняя) и распространению (долевая, сегментарная, тотальная, прикорневая), форме (по патологоанатомическому и патофизиологическому принципу).

Самая важная классификация – это пневмония внебольничная и нозокомиальная, больничная. Разница в том, что первый вариант заболевания развивается не позднее 48 часов после поступления человека в больницу или вне лечебно-профилактического учреждения. Во втором же случае заболевание проявляет симптомы после 48 часов пребывания человека в стационаре. Второй вид пневмонии гораздо опаснее и сложнее, чем первый. Почему?

Таблица. Чем внебольничная пневмония отличается от внутрибольничной.

Еще классифицируется эта патология по степени тяжести – легкая, средней тяжести и тяжелая. Этот критерий определяет, необходима ли пациенту госпитализация. Так, легкая степень заболевания не подразумевает госпитализации, допустимо амбулаторное лечение. Однако и в этой ситуации есть особые случаи, касающиеся:

• детей;
• пенсионеров;
• полиморбидных пациентов (с большим количеством заболеваний);
• людей, которые не в состоянии за собой ухаживать и за которыми некому осуществлять уход;
• членов семей с маленькими детьми;
• социально неадаптированных граждан, у которых нет возможности приобрести необходимые медикаменты для лечения.

Полиморбидный больной на современном этапе – явление весьма распространённое

Обратите внимание! Всех их помещают в стационар и при легкой форме пневмонии.

Обязательно госпитализируют людей с признаками тяжелого течения заболевания:

• сатурация меньше 95;
• артериальное давление ниже 100/60 мм.рт.ст;
• частота сердечных сокращений выше 100;
• частота дыхательных движений больше 20;
• отсутствие ответа на терапию (температура не снижается) в течение 3 дней.

Цели сестринского ухода

Пристальное наблюдение медицинской сестры за больным пневмонией необходимо, причем как в случае внебольничной пневмонии, так и при нозокомиальной (особенно). Почему?

1. Доктора не находятся в отделении круглосуточно, кроме того, имеют много «бумажной» работы и не могут осуществлять постоянный контроль за состоянием пациента даже в отделении реанимации и интенсивной терапии.
2. У больного пневмонией в любое время может произойти ухудшение состояния – усиление одышки, падение артериального давления.
3. При этом заболевании, особенно при внутрибольничной его форме, при отсутствии должных действий со стороны пациента и медицинского персонала могут развиться серьезные осложнения, вплоть до дыхательной недостаточности и летального исхода.
4. Большинство препаратов, особенно в первые дни лечения, вводятся внутривенно.

Внутривенное введение лекарственных средств

В связи с этим, цели сестринского процесса заключаются в следующем:

• осуществлять контроль за жизненными показателями пациента (уровень сатурации, артериальное давление и частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, температура, общее состояние);
• вводить все необходимые медикаменты, назначенные врачом;
• производить сестринский осмотр, выявлять проблемы пациента (боль, плохой сон, антибиотико-ассоциированная диарея и др.) и сообщать о них врачу;
• не допустить развития осложнений;
• очень важен последовательный и комплексный подход к сестринскому процессу. Стоит рассмотреть каждый этап в отдельности.

Особенности сестринского процесса

Этапы сестринского процесса

С момента поступления пациента в стационар до его выписки оттуда медицинская сестра становится основным человеком, осуществляющим уход. Ее работа начинается с первого появления пациента в стационаре.

I этап. Знакомство

На данном этапе медсестра должна представиться пациенту, если он в сознании, объяснить, как устроено отделение, где находится туалет, санитарная комната и столовая, ординаторская, комната среднего медицинского персонала, как экстренно позвать на помощь. Показать больному его палату.

На начальном этапе больной и сестра знакомятся друг с другом

После того как пациент разместился в палате, необходимо принести ему на подпись информированное согласие на медицинское вмешательство, объяснив, что оно в себя включает, для чего нужно и какие обязательства накладывает на пациента и медицинский персонал. Затем медсестра должна заполнить все необходимые документы на посту.

После «бумажных» процедур осуществляется беседа с больным. Собираются жалобы, анамнез (история) заболевания и жизни. Важные пункты:

• есть ли у пациента сопутствующие хронические заболевания, особенно это касается туберкулеза, гепатитов В и С, сифилиса, ВИЧ-инфекции, туберкулеза (даже пролеченных);
• принимает ли пациент какую-либо терапию;
• есть ли у него с собой свои таблетки от давления/проблем со стулом/сахарного диабета и т. д;
• есть ли у человека аллергия на лекарства или другие раздражители – пищу, бытовые аллергены;
• имеет ли больной вредные привычки;
• переливалась ли когда-либо больному кровь;
• есть ли у человека проблемы со сном, со стулом, как он переносит боль, боится ли вида крови;
• беспокоит ли пациента головная боль, слабость, есть ли светочувствительность или светобоязнь.

Сбор сведений о состоянии пациента

Обратите внимание! В процессе беседы медсестра должна уловить не только субъективные детали (то, что рассказывает пациент), но и объективные моменты – легко ли идет на контакт, как относится к своему заболеванию, страдает ли он от него не только физически, но и морально.

В конце беседы медицинская сестра должна выставить сестринский диагноз. Он включает в себя основное заболевание, наличие сопутствующих, а также перечисление превалирующих синдромов. Например, он может звучать так: нижнедолевая пневмония справа, осложненная плевритом; синдром головной боли. Высокая нервная возбудимость, склонность к ипохондрии. Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.

Аллергия на коже

II этап. Составление плана коррекции проблем

Медицинская сестра на основе собранной информации должна подготовить план коррекции выявленных проблем. Например, при выраженной одышке необходимо наладить ингаляцию кислорода и проверять сатурацию крови каждый час. При головной боли следует подобрать обезболивающий препарат. При наличии значительной интоксикации с высокой температурой необходимо вливать большое количество физиологического раствора с низкими дозами мочегонных препаратов. После составления плана необходимо утвердить его у лечащего врача.

III этап. Выполнение плана. Наблюдение

После того как предполагаемые действия будут согласованы с врачом, необходимо приступать к их выполнению. Важно внимательно выполнять все предписания врача касаемо медикаментов, осуществлять внутривенные и внутримышечные инъекции антибиотиков, приносить таблетки и следить за реакцией пациента на препараты. В случае развития побочных эффектов, непереносимости лекарства или развития аллергической реакции на него медицинская сестра обязана срочно сообщить об этом лечащему врачу.

Кроме того, в обязанности среднего медицинского персонала входит постоянный контроль за жизненно важными показателями и уведомление врача об их изменениях.

Наблюдение за состоянием больного

Еще одна зона ответственности – условия содержания. Необходимо контролировать следующее.

1. Температуру воздуха в комнате . Оптимальные условия – 23-24°С. Не должно быть слишком жарко и душно, чтобы патогенные микроорганизмы не накапливались и не размножались в воздухе, но и холода допускать нельзя, поскольку это может вызвать ухудшение состояния больного и развитие других инфекционных заболеваний.
2. Чистота в палате . Безусловно, гигиенические мероприятия в отделении – это сфера ответственности санитарок. Однако медицинские сестры должны контролировать обстановку в палате, отсутствие пыли на подоконниках, кроватях и тумбочках, чистоту полов. Важно контролировать содержимое холодильников и тумбочек.
3. Положение больного . Пациента с пневмонией необходимо переворачивать, если его состояние тяжелое, или следить, чтобы он переворачивался сам, поскольку длительный застой в легких ведет к усложнению отхождения мокроты, что, в свою очередь, провоцирует еще большее размножение микроорганизмов.
4. Медицинские «атрибуты» . При наличии постоянного венозного доступа (катетера) важно следить за его чистотой, вовремя менять. Также должны быть чистыми назальный зонд для подачи кислорода, ингаляторы (маски небулайзеров).

Пациент должен помнить о необходимости физической активности

IV этап. Контроль за результатами лечения

Разумеется, лучший показатель успешности лечения – это улучшение состояния больного. Правильно собранные жалобы, как активные, так и пассивные, помогут врачу вовремя скорректировать терапию, если это необходимо, и адекватно оценить прогресс. Наблюдается следующая тенденция: пациенты с большей охотой сообщают о своих проблемах медицинской сестре, чем врачу, видя в последнем холодного и отстраненного специалиста, а в первой – друга, помощника, иногда собеседника и сочувствующего человека (сказывается количество времени, проведенного персоналом с больным). Поэтому о запорах или диарее (что часто случается в связи с приемом антибиотиков), сохраняющейся одышке, слабости или боли в груди пациенты зачастую сообщают только медицинской сестре.

Пациенты больше доверяют медсестре, чем лечащему врачу

Помощь и уход медицинского персонала за больным пневмонией значительно ускоряет выздоровление, позволяет не только выполнять терапевтические, лечебные мероприятия в полном объеме, но корректировать состояние путем дополнительных методов – дыхательной гимнастики, подобающих условий пребывания и питания больного. Кроме того, наличие должного ухода повышает больным (особенно пожилым и одиноким) настроение, вселяют «боевой дух», и пациенты с пневмонией быстрее идут на поправку.

1. Сестринское обследование .

2. Сестринская диагностика.

3. Планирование сестринского вмешательства.

4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).

5. Оценка результата.

Этапы последовательны и взаимосвязаны.

1 этап СП - сестринское обследование .

Это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Цель : создание информативной базы о пациенте.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Потребность есть физиологический и (или) психологиче­ский дефицит того, что существенно для здоровья и благополу­чия человека.

В сестринской практике используется классификация потреб­ностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.) , которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности (учебник стр. 78):

1. Физиологические потребности.

2. Безопасность.

3. Социальные потребности (общение).

4. Самоуважение и уважение.

5. Самовыражение.

Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фун­даментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

Основные источники информации о пациенте

пациент члены семьи, обзор

мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.

друзья, обследований лит-ры

прохожие

Методы сбора информации о пациента

Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;

М/с получает два вида информации:

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.

Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.

Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

2 этап СП – сестринская диагностика

- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Цель сестринской диагностики : проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются то­гда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, трав­ма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удов­летворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополни­тельной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, при­страстие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Проблемы м.б. :

Существующие и потенциальные.

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Врачебный диагноз сестринский диагноз

1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента

или сущность патологического на болезнь или свое состояние

процесса

2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем

пациента при острой патологии пациента

или вывести заболевание в стадию

ремиссии при хронической

3. как правило, правильно поставленный меняется периодически

врачебный диагноз не меняется

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).

Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).

Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с пред­ставлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связан­ные с выходом на инвалидность, переменой места житель­ства и т.д.

Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухо­да, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и пре­одоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется не­сколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начи­ная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и па­губное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

3 этап СП – планирование сестринского вмешательства

Это определение целей и составление ин­дивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значи­мости.

Цель : Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.

Приоритетная проблема – конкретная цель – конкретное сестринское вмешательство

В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по опреде­лённой проблеме пациента.

Требования, предъявляемые к целям:

1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
2. Цель должна быть реальной, достижимой, диагностичной (возможность проверки достижения).
3. Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
4. Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства.
5. Цели должны быть конкретными , следует избегать рас­плывчатых общих формулировок («пациент будет чувство­вать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «па­циент будет адаптирован).
6. Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.
7. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.
8. Цель должна предусматривать только положительный результат:

Уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры;

Улучшение самочувствия;

Расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;

Изменение отношения к своему здоровью.

Виды целей

Краткосрочные Долгосрочные

(тактичные) (стратегические).

Структура цели

исполнение критерий условие

(действие) (дата, время, расстояние) (с помощью кого или чего-либо)

Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день.

Четко сформулированные цели ухода сестринского ухода позволяют м/с составить план по уходу за пациентом.

План - это письменное руководство, предусматривающее последовательность и фазность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода.

Стандарт плана по уходу – базовый уровень сестринского обслуживания, обеспечивающий качественный уход по определенной проблеме пациента, вне зависимости от конкретной клинической ситуации. Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здра­воохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».

Индивидуальный план по уходу – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий м/с, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

Планирование обеспечивает:

· преемственность сестринского ухода (координирует работу сестринской бригады, помогает поддерживать связь с др. специалистами и службами);

· снижение риска некомпетентного ухода (позволяет контролировать объём и правильность оказания сестринской помощи);

· возможность определения экономических затрат.

В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согла­совывает свои действия с пациентом и его семьёй.

4 этап СП – сестринское вмешательство

Цель : Сделать все необходимое для выполнения плана ухода за пациентом.

Центральны пунктом сестринского вмешательства, всегда является дефицит в способности пациента удовлетворять свои потребности.

1. – пациент не может осуществлять самоуход;

2. – пациент может осуществлять самоуход частично;

3. – пациент может осуществлять самоуход полностью.

В связи с этим различны и системы сестринского вмешательства:

1 – полностью компенсирующая система помощи (параличи, бессознательное состояние, запреты пациенту на перемещение, психические нарушения);

2 – частичная система помощи (большинство пациентов, находящихся в стационаре);

3 – консультативно-поддерживающая система (амбулаторное обслуживание).

Типы сестринских вмешательств:

5 этап СП – оценка результата

– это анализ ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель : Определить, в какой степени достигнуты, поставленные цели (анализ качества сестринской помощи)

Процесс оценки включает;

1 – определение достижения цели;

2 – сравнение с ожидаемым результатом;

3 – формулировка выводов;

4 – отметка в сестринской документации эффективности плана ухода.

Реализация каждого пункта плана по уходу за пациентом приводит в общем случае к новому состоянию пациента, которое может быть:

Лучше прежнего состояния

Без изменений

Хуже прежнего

Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характе­ра проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента бу­дет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого - каждый час.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, м/с должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.

К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:

Прогресс в достижении целей;

Ответная положительная реакция пациента на вмешательство;

Соответствие полученного результата ожидаемому.

Если же, цель не достигнута, необходимо:

Выявить причину – поиск допущенной ошибки.

Изменить саму цель, сделать ее более реалистичнее.

Пересмотреть сроки.

Ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Как вы понимаете смысл определения: сестринское дело есть способ удовлетворения жизненно важных потребно­стей человека? Приведите примеры связи проблем пациен­та, требующих вмешательства сестры, с нарушением удов­летворения потребностей его организма в ситуации болезни.
2. Почему сестринский процесс называют круговым и циклическим процессом?
3. Охарактеризуйте различия традиционного и современного подхода к организации сестринской помощи пациенту.
4. Правильно ли сформулирована цель сестринского вмеша­тельства: медсестра обеспечит полноценный сон пациен­та? Приведите свой вариант.
5. Почему сестринскую историю болезни называют зеркалом, отражающим квалификацию и уровень мышления медицин­ской сестры?

Тема: «ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ»

План:

· Понятие о ВБИ.

· Основные факторы, способствующие распространенности ВБИ.

· Возбудители ВБИ.

· Источники ВБИ.

· Инфекционный процесс. Цепочка инфекционного процесса.

· Понятие о санитарно-эпидемиологическом режиме и его роли в профилактике ВБИ.

· Приказы МЗ, регламентирующие санитарно-эпидемиологический режим в ЛПУ.

· Понятие о деконтаминации. Уровни обработки рук.

Целью пятого этапа является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

Ø оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;

Ø оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;

Ø оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.

Цель пятого этапа сестринского процесса - определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:

Ø определяет достижение цели;

Ø сравнивает с ожидаемым результатом;

Ø формулирует выводы;

Ø делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.

Новое состояние пациента может быть:

Ø лучше прежнего состояния;

Ø без изменений;

Ø хуже прежнего состояния.

Если цели не достигнуты медсестре необходимо:

Ø выявить причину – поиск допущенных ошибок;

Ø изменить саму цель – сделать ее более реалистичной;

Ø пересмотреть сроки достижения цели;

Ø ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи.

ПОТРЕБНОСТИ ПАЦИЕНТА

Потребность - это физиологический или психологический дефицит, который человек испытывает на протяжении всей своей жизни и должен его постоянно восполнять для гармоничного роста и развития. Причем очень важно, что делать это он должен самостоятельно, только тогда он будет испытывать состояние полного комфорта. При нарушении удовлет­ворения хотя бы одной из потребностей развивается состояние диском­форта. Например, в процессе своей жизни человек постоянно испытывает дефицит в пище и должен его восполнять путем удовлетворения потреб­ности ЕСТЬ. Тяжелобольной пациент не может самостоятельно питаться, что приводит его в состояние дискомфорта. Даже если мы его накормим, дискомфорт сохранится, так как утеряна самостоятельность в удовлетво­рении данной потребности.

Медсестра в силу своих знаний и умений способна определить не болезнь пациента а определить нарушение в удовлетворении потребностей и создать условия, чтобы эти потребности удовлетворить.

Для этого медсестра должна собрать полную информацию о своем пациенте: как он удовлетворяет свои потребности, то есть осуществить первый этап сестринского процесса. Только ясно и отчетливо представляя себе удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента, медсестра может сформулировать проблемы сестринского ухода, поставить цели ухода, продумать и составить план индивидуального ухода, реализовать его и оценить результаты. Только представляя себе пациента как личность, как единое физиологическое и психосоциальное целое, медсестра может рассчитывать на понимание и поддержку пациента в организации ухода за ним и эффективно ориентировать его на улучшение своего состояния.

Из всех потребностей человека психолог А.Маслоу выделил 14 основных жизненно-важных потребностей. К ним относятся потребности:

4. Выделять

5. Спать, отдыхать

6. Быть чистым

7. Одеваться, раздеваться

8. Поддерживать температуру

10. Избегать опасности

11. Двигаться

12. Общаться

13. Иметь жизненные ценности

14. Играть, учиться, работать

ИЕРАРХИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПО А.МАСЛОУ

Первую ступень пирамиды А.Маслоу представляют низшие физиоло­гические потребности, без которых невозможна жизнь в биологическом смысле слова. Если человек не будет удовлетворять эти потребности, то он просто умрет, как любое живое существо на Земле. Это потребности в вы­живании. К ним относятся потребности:

4. Выделять

Человек на протяжении всей cвоей жизни растет, развивается, посто­янно контактирует с окружающей его средой. В связи с этим у него возни­кают такие жизненно-важные потребности, удовлетворять которые ему необходимо для гармоничного роста и развития в этой среде. Это потреб­ности, обеспечивающие человеку собственную безопасность: защита от природных стихий, болезней, социальных явлений, жизненных неудач, стрессов. Они составляют вторую ступень пирамиды Маслоу. Это потребности:

5. Спать, отдыхать

6. Быть чистым

7. Одеваться, раздеваться

8. Поддерживать температуру

9. Поддерживать состояние, или быть здоровым

10. Избегать опасности

11. Двигаться

Обе эти ступени составляют фундамент (основание, опору) пирамиды Маслоу.

К третьей ступени пирамиды А.Маслоу относятся потребности в при­надлежности. Человеку на протяжении всей жизни необходимо иметь опору, принадлежать к обществу, быть принятым и понятым этим об­ществом. Ему необходимо иметь информацию об окружающей его среде. Этого он достигает, удовлетворяя свою потребность:

12. ОБЩАТЬСЯ

Жизнь в обществе привела к возникновению потребностей в ДОСТИЖЕНИИ УСПЕХА: в работе, жизни, семье, стремлении к гармо­нии, красоте, порядку. Эти потребности составляют 4-ю ступень пирами­ды Маслоу и представлены потребностью ИМЕТЬ ЖИЗННЕНЫЕ ЦЕННОСТИ.

И, наконец, вершину пирамиды, 5-ю ступень, составляют потребности в СЛУЖЕНИИ, обеспечивающие самореализацию человека и развитие его как личности. Это потребность УЧИТЬСЯ, РАБОТАТЬ И ИГРАТЬ. Под­робную характеристику каждой потребности см. ниже.

Посмотрим на пирамиду Маслоу в целом (см. рисунок N1), и мы уви­дим, что пока человек не удовлетворит потребности, составляющие ниж­ние ее ступени, он не сможет удовлетворить более высшие психо­социальные потребности.

Все эти потребности необходимо удовлетворять человеку постоянно в процессе своей жизни для достижения физического, социального и твор­ческого благополучия.

ПОДРОБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЖДОЙ ПОТРЕБНОСТИ

Потребность ДЫШАТЬ:

Понятие о потребности

Потребность ДЫШАТЬ обеспечивает постоянный газообмен между организмом и окружающей средой

О нарушении потребности медсестра узнает, проведя объективное и субъективное обследование пациента.

1. Субъективное обследование:

(осуществляется в процессе беседы с пациентом, выявления его жа­лоб).

При нарушении потребности дышать у пациента могут быть ЖАЛОБЫ на:

Ø боль в грудной клетке

В беседе с пациентом, медсестра также выявляет ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность дышать:

Ø курение;

Ø работа, проживание в условиях загазованной или запыленной ат­мосферы.

2. Объективное обследование:

(медсестра осуществляет в виде общего осмотра пациента).

При объективном обследовании может быть:

Ø изменение цвета кожных покровов - цианоз (синюшность)

Ø затруднение дыхания через нос

Ø изменение частоты, ритма или глубины дыхания

Ø лихорадка

1. Одышка;

2. Кашель;

3. Боль в грудной клетке, связанная с дыханием;

4. Удушье;

5. Риск нарушения дыхания в связи с курением;

6. Высокий риск от удушья.

1. медсестра обеспечит приток свежего воздуха в помещение, где на­ходится пациент;

2. медсестра придаст пациенту вынужденное положение, облег­чающее пациенту дыхание (при необходимости - дренажное);

3. медсестра обеспечит пациенту оксигенотерапию;

4. медсестра проведет мероприятия по очищению дыхательных пу­тей;

5. медсестра проведет простейшие физиопроцедуры при отсутствии противопоказаний.

Потребность ЕСТЬ:

Понятие о потребности

Удовлетворяя потребность ЕСТЬ, человек осуществляет доставку в организм пищи - основного источника энергии и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Пища - это один из основных ресурсов здоровья.

Некоторые характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Нарушение аппетита

Отрыжка

Тошнота

Боли в животе

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ЕСТЬ:

Погрешность в диете

Нарушение режима питания

Переедание

Злоупотребление алкоголем

Отсутствие зубов, кариозные зубы

2. Объективное обследование:

Запах изо рта

Наличие кариозных зубов

Рвота во время обследования

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) боль в животе;

2) тошнота;

4) нарушение аппетита;

5) чрезмерное питание, превышающее потребности организма;

6) ожирение.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра обеспечит соблюдение предписанной диеты;

2) медсестра создаст вынужденное положение пациенту;

3) медсестра окажет помощь пациенту при рвоте;

4) медсестра научит пациента приемам борьбы с тошнотой и отрыж­кой;

5) медсестра проведет беседу с пациентом и его родственниками о характере предписанной ему диеты и необходимости ее соблюде­ния.

Потребность ПИТЬ:

Понятие о потребности

Удовлетворяя потребность ПИТЬ, ^еловек осуществляет доставку во­ды в организм. Без воды невозможна жизнь, так как все жизненно-важные химические реакции в клетках протекают только в водных растворах.

1. Субъективное обследование:

Сухость во рту

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ПИТЬ:

Употребление недоброкачественной воды

Потребление недостаточного или избыточного количества воды

2. Объективное обследование:

Сухость кожи и слизистых

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

2) сухость во рту;

3) обезвоживание.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра обеспечит пациенту рациональный питьевой режим;

2) медсестра проведет беседу с пациентом о необходимости употреб­ления доброкачественной воды.

Потребность ВЫДЕЛЯТЬ:

Понятие о потребности

Удовлетворяя потребность выделять, человек выводит из организма вредные вещества, которые образуются в процессе жизнедеятельности, отработанные остатки пищи.

Эта потребность обеспечивается функцией мочевыделительной и пи­щеварительной систем, кожи и органов дыхания.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Вздутие живота

Нарушение мочеиспускания и мочеобразования

Отсутствие мочи

Малое количество мочи

Увеличенное количество мочи

Частое болезненное мочеиспускание

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность выделять:

Нарушения в диете

Малоподвижный образ жизни

Переохлаждение

2. Объективные обследование:

Отеки явные;

Отеки скрытые;

Изменение характера стула;

Сухость кожи, снижение упругости и эластичности кожи, окраска кожи;

Изменение количества мочи;

Визуальное изменение мочи.

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

3) отсутствие мочи (анурия);

4) острая задержка мочи;

5) риск появления опрелости в области складок промежности.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра обеспечит пациенту предписанную диету и питьевой режим;

2) медсестра обеспечит пациента индивидуальным судном и моче­приемником;

3) медсестра обучит пациента, а при необходимости, осуществит са­ма гигиенические мероприятия после физиологических отправле­ний;

4) медсестра обучит пациента навыкам ЛФК и самомассажа области живота;

5) медсестра проведет беседу с пациентом и родственниками о харак­тере предписанной диеты и необходимости ее соблюдения.

Потребность СПАТЬ:

Понятие о потребности

Груз повседневных забот, дел тяготит человека, вызывая озабочен­ность, волнение, стрессы в течение дня. Это приводит к истощению нерв­ной системы, а значит, к нарушению функций различных органов.

Удовлетворяя потребность СПАТЬ, человек преодолевает эти вред­ные воздействиями восстанавливает силы организма.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Бессонница

Нарушение сна

Прерывистый сон

Сонливость

Засыпание под утро

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность СПАТЬ И ОТДЫ­ХАТЬ:

Отсутствие отдыха в течение дня

Чрезмерная загруженность работой

Отсутствие отпуска и выходных

2. Объективное обследование:

Выражение лица (усталость, утомленость, потухший взгляд, бед­ная мимика);

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1. отсутствие сна;

2. нарушение сна.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1. Медсестра обеспечит пациенту предписанный режим;

2. Медсестра обучит пациента навыкам, способствующим регулиро­ванию сна;

3. Например: стакан теплого молока с ложкой меда на ночь, прогулка на свежем воздухе перед сном, навыки аутотренинга

4. Медсестра проведет беседу с пациентом о необходимости ежеднев­ного отдыха;

5. Медсестра обучит пациента составлению режима дня: частая смена деятельности, отдых.

Потребность

ПОДДЕРЖИВАТЬ ПОСТОЯННУЮ ТЕМПЕРАТУ­РУ ТЕЛА:

Понятие о потребности

Нормальная жизнедеятельность органов и тканей невозможна без температурного постоянства внутренней среды человека. Это обеспечи­вается:

1) путем сложной регуляции теплопродукции и теплоотдачи орга­низма;

2) одеждой по сезону;

3) поддержанием микроклимата помещений, где находится человек.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Потливость

Чувство жара

Головная боль

Ломота в теле, суставах

Сухость во рту

2. Объективное обследование:

Гиперемия лица

Появление "гусиной кожи"

Горячая на ощупь кожа

Сухость кожи и слизистых

Трещины на губах

Изменение температуры тела

Учащение пульса и ЧДД

Влажная кожа

Отклонение в температурном режиме помещений

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) субфебрильная лихорадка втор<^ период;

2) пиретическая лихорадка первый период;

3) переохлаждение.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра обеспечит пациенту покой;

2) медсестра обеспечит уход за кожей и слизистыми пациента;

3) медсестра обеспечит пациенту обильное витаминизированное пи­тье;

4) медсестра при необходимости согреет или охладит пациента;

5) медсестра обеспечит прием легкоусвояемой пищи;

6) медсестра обеспечит измерение профиля температуры тела паци­ента;

7) медсестра будет постоянно наблюдать за состоянием пациента;

8) медсестра будет контролировать температуру помещения.

Потребность БЫТЬ ЧИСТЫМ:

Понятие о потребности.

Кожа и слизистые человека участвуют в терморегуляции организма, выводят из организма шлаки, выполняют защитную функцию. Поэтому, чтобы нормально функционировать, кожа и слизистые должны быть чис­тыми.

Кроме того, поддержание чистоты тела способствует психологи­ческому комфорту человека.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Кожный зуд

Боль и жжение в области естественных складок

2. Объективное обследование:

Изменение кожи в области естественных складок

Гиперемия

Нарушение целостности

Неприятный запах

Неприятный запах изо рта

Грязное белье

Неухоженные ногти

Сальные волосы

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) дефицит знаний о личной гигиене;

2) высокий риск инфекции, связанный с нарушением целостности кожи и слизистых;

3) недостаточность самогигиены;

4) нарушение целостности кожи в области естественных складок.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворении потребности:

1) медсестра осуществит комплекс гигиенических мероприятий па­циенту;

2) медсестра обучит пациента навыкам личной гигиены;

3) медсестра проведет беседу с пациентом о необходимости личной г гигиены;

4) медсестра будет ежедневно контролировать выполнение пациен­том гигиенических навыков.

Потребность ДВИГАТЬСЯ:

Понятие о потребности

Движение - это жизнь! Движение укрепляет мускулатуру, улучшает кровообращение, питание клеток и тканей, выделение вредных веществ из организма.

Улучшает работу внутренних органов, поддерживает настроение.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Невозможность или ограничение двигательной активности в связи с:

Слабостью

Отсутствием конечности

Наличием параличей

Расстройство психической деятельности

ФАКТОРЫ РИСКА, влияющие на потребность ДВИГАТЬСЯ:

Гиподинамия

Сидячая работа

Постоянная езда на транспорте

2. Объективное обследование:

Болезненность при движении

Изменения в области суставов

Гиперемия

Местное повышение температуры

Изменение конфигурации

Пассивное положение в кровати

Отсутствие конечности

1) ограничение физической активности;

2) отсутствие физической активности;

3) риск возникновения пролежней;

4) пролежни.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) при отсутствии движения или резком его ограничении медсестра осуществит комплекс мероприятий по уходу за пациентом;

2) медсестра будет проводить простейшие ЛФК и массаж в соот­ветствии с назначением;

3) медсестра обучит пациента необходимому простейшему комплек­су ЛФК и самомассажу и осуществит контроль за его выполнени­ем;

4) медсестра проведет беседу с пациентом о гиподинамии и ее по­следствиях.

Потребность ОДЕВАТЬСЯ ИЛИ РАЗДЕВАТЬСЯ:

Понятие о потребности

Для обеспечения постоянства температуры тела недостаточно только регуляции самим организмом теплопродукции и теплоотдачи. Человеку приходится также регулировать температуру тела одеждой в зависимости от климатических условий. Одежда, подобранная по возрасту, полу, сезо­ну, к окружающей обстановке, обеспечивает пациенту моральное удовлет­ворение.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъективное обследование:

Невозможность самостоятельно раздеться или одеться

Боль при движении

Паралич конечностей

Резкая слабость

Психические расстройства

2. Объективное обследование:

Пациент не может самостоятельно одеться или раздеться

Одежда пациента не соответствует размеру (мала или велика), что затрудняет движение

Одежда не соответствует сезону (отсутствие теплой одежды зимой)

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1) неспособность самостоятельно одеться и раздеться;

2) высокий риск переохлаждения;

3) высокий риск перегревания;

4) нарушение комфортного состояния из-за неправильно подо­бранной одежды.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра поможет пациенту раздеться и одеться;

2) медсестра оденет пациента в одежду, соответствующую пациенту;

3) медсестра проведет с пациентом беседу о необходимости одевать­ся по сезону.

Потребность БЫТЬ ЗДОРОВЫМ:

Понятие о потребности

Эта потребность отражает стремление каждого человека к здоровью, отражает независимость пациента в удовлетворении своих основных жизненно-важных потребностей. Нарушение удовлетворения потребности быть здоровым наступает при потере человеком самостоятельности в ухо­де. Например, пациент ограничен в режиме двигательной активности (постельный или строгий постельный режим). В таком состоянии он не может самостоятельно удовлетворять свои потребности, что ведет к нару­шению удовлетворения потребности быть здоровым. Другой пример - па­циент находится в неотложном состоянии (массивное кровотечение, кол­лапс и т.д.). При этом также невозможна самостоятельность удовлетворе­ния потребностей.

Наиболее характерные признаки при сестринском обследовании:

1. Субъектное обследование:

В первом случае медсестра определяет, какие потребности пациент может удовлетворять самостоятельно, то есть независимо от кого-либо, а в удовлетворении каких потребностей ему нужна помощь и в каком объеме.

Например:

Ø может ли пациент самостоятельно осуществлять мероприятия лич­ной гигиены;

Ø нужна ли ему посторонняя помощь при физиологических отправ­лениях (довести до туалета, подать судно);

Ø может ли пациент самостоятельно одеться и раздеться;

Ø может ли пациент двигаться без посторонней помощи;

Ø может ли самостоятельно есть и пить.

Во втором случае медсестра постоянно наблюдает за состоянием па­циента и при его ухудшении вызовет врача и окажет до его прихода неот­ложную доврачебную помощь.

Некоторые примеры возможных сестринских диагнозов:

1. дефицит самоухода.

Некоторые примеры возможного участия медсестры в удовлетворе­нии потребности:

1) медсестра окажет пациенту непосредственную помощь в актив­ности повседневной жизни:

Ø умывает

Ø подает судно

Ø одевает, раздевает

2) учитывая, что главное для человека - независимость и свобода, медсестра при малейшей возможности создаст условия для самостоя­тельного удовлетворения пациентом его нарушенных потребностей. Например:

По мере расширения режима физической активности медсестра не сама умывает его, а подает ему умывальные принадлежности в по­стель

3) медсестра обучит пациента навыкам повседневной жизни в услови­ях его ограниченных возможностей.

III. Основные этапы процесса осуществления закупок промышленных товаров

IV. ОРГАНИЗАЦИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА. 4.1.Учреждение осуществляет образовательный процесс в соответствии с уровнями общеобразовательных программ трех ступеней общего образования и реализует

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;