Голощапов о в основные принципы инфузионной терапии. Что такое инфузионная терапия

Инфузионная терапия в анестезиологии и реаниматологии является неотъемлемой частью лечения больных в критических состояниях. Наибольшей популярностью пользуются международные рекомендации Великобритании (British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult. Surgical Patients. 2011) и Германии (Intravascular volume therapy in adults. Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. 2016).

Инфузионная терапия в реанимации условно делится на предоперационную и послеоперационную. Например, с целью предоперационной подготовки больному проводят инфузионную терапию в реанимации для коррекции гиповолемии , электролитного дисбаланса и нарушения сердечного ритма перед экстренной операцией по поводу острой кишечной непроходимости (назначается ). В данном случае, цели и задачи лечения предельно понятны. При этом, длительность интенсивной инфузионной терапии в реанимации не должна составлять более 1 часа . Расчет инфузионной терапии в реанимации в послеоперационном периоде .

В анестезиологии инфузионная терапия зависит основаны на знании . Целью инфузионной терапии является как восстановление сосудистого объема (нормализация сердечного выброса), так и жидкостного баланса в целом.

Инфузионная терапия в хирургии в основном применяется в послеоперационном периоде : парентеральное питание, коррекция белково-электролитных нарушений и др. В отделении хирургии, инфузионно-трансфузионная терапия терапия должна проводится под контролем анестезиолога-реаниматолога ().

Классификация препаратов, используемых в анестезиологии-реаниматологии ( и , и )

Нарушения водно-электролитного баланса

В анестезиологии-реаниматологии водно-электролитный баланс имеет существенное значение для периоперационного ведения пациента - именно от этого зависит обоснованный выбор препаратов для инфузионной терапии . В поддержании нормоволемии, регуляции водного баланса, основная роль принадлежит антидиуретическому гормону (АДГ) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, которые всегда реагируют на гиповолемию или гиперволемию по принципу обратной связи.

Виды нарушений

К основным нарушениям водно-электролитного баланса относятся гиповолемия и гиперволемия, гипокалиемия и гиперкалиемия, гипонатриемия и гипернатриемия.

Гиповолемия

Гиповолемия - несоответствие объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла. Центральное венозное давление (ЦВД) при этом снижается менее 60 мм вод. ст. или становится отрицательным. Гиповолемия развивается как вследствие аномальных потерь жидкости (кровотечение, рвота, диарея и др.), так и в результате синдрома эндогенной интоксикации, анафилактойдных реакций и др. Разный патогенез гиповолемии может приводить к различным типам нарушений кислотно-основного, осмолярного или электролитного баланса. Компенсаторные механизмы при гиповолемии включают увеличение стимуляции симпатической нервной системы (тахикардия и увеличение периферического сосудистого сопротивления), жажды, выброса АДГ и альдостерона.
Периоперационное восполнение гиповолемии улучшает исходы оперативного лечения, но и перегрузка объемом, натрием и хлоридом считается в настоящее время ведущей причиной увеличения летальности и удлинения сроков госпитализации. Таким образом, по-видимому, следует обратить особое внимание на опасность бесконтрольного внутривенного введения больших объемов жидкости и рекомендовать минимально достаточное восполнение дефицита объема, т.е. руководствоваться принципами сдержанной тактики инфузионной терапии.
Гиповолемия усиливает действие общих анестетиков , а также препаратов вызывающих высвобождение гистамина (морфин, атракурий) и потенцирует симпатолитические эффекты регионарных методов анестезии (эпидуральная, спинномозговая).

Гиперволемия

Гиперволемия - увеличение объема внеклеточной жидкости. Она наблюдается при чрезмерной (ятрогенной) инфузионной терапии и почечной недостаточности. Центральное венозное давление более 120 мм вод. ст . Гиперволемия может приводить к отеку легких , особенно у пациентов с хронической кардиальной патологией и синдромом острого повреждения легких. К компенсаторным механизмам гиперволемии относится выброс NT pro-BNP, ведущий к увеличению фильтрации и экскреции натрия почками, а также снижению выброса альдостерона и АДГ. Гиперволемию необходимо устранить до операции (диуретическая терапия, ультрафильтрация) или, по возможности, отложить оперативное вмешательство, т.к. имеется высокий риск сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений.

Гипокалиемия

Гипокалиемия - состояние, при котором уровень концентрации калия снижается ниже 3,5 ммоль/л (норма К + 3,5–5,0 ммоль/л ). Она возникает при значительных потерях калия: рвота, диарея, кишечная непроходимость, ятрогенное применение диуретиков, надпочечниковый криз и др. или недостаточного поступления калия в организм. При снижении К + в плазме крови с 4 ммоль/л до 3 ммоль/л дефицит общего содержания калия в организме составляет 100–200 ммоль/л. Следует различать истинную гипокалиемию и гипокалиемию, связанную с перераспределением ионов К + между водными секторами.
Пока концентрация калия не снизится менее 3 ммоль/л , кипокалиемия в большинстве случаев протекает бессимптомно. Клинические проявления гипокалиемии возникают при снижении уровня К + до уровня менее 3 ммоль/л. Наиболее частые проявления: мышечная слабость, динамическая кишечная непроходимость, метаболический алкалоз, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, нестабильная гемодинамика). ЭКГ-признаки гипокалиемии : горизонтальное снижение сегмента RS–T ниже изолинии, уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного или отрицательного зубца Т. Кроме того, снижение концентрации калия в клетке сопровождается увеличением зубца U, который становится отчетливо виден на ЭКГ. Наблюдается также удлинение электрической систолы желудочков, интервала Q–T.
Принято считать, что плановую операцию рекомендуется проводить при концентрации К + не ниже 3–3,5 ммоль/л , при этом стоит учитывать скорость развития гипокалиемии. Умеренно выраженная гипокалиемия без характерных изменений на ЭКГ существенно не повышает риск развития анестезиологических осложнений. Лечение состоит в выяснении причины заболевания и восполнении уровня К + (0,2 мэкв/кг/час в/в). Нет необходимости корригировать хроническую гипокалиемию , если уровень К + более 2,5 мэкв/л перед вводным наркозом, т.к. быстрая коррекция может создать больше проблем, чем существующая гипокалиемия. Во время операции следует постоянно контролировать уровень К + , и при необходимости, восполнять его потери (0,5–1,0 мэкв в/в до нормализации содержания). Показанием к интраоперационной инфузии К + является возникновение предсердных и желудочковых аритмий. Гипокалиемию следует ожидать при длительных и травматичных оперативных вмешательствах.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия - состояние, при котором концентрация калия выше 5,5 ммоль/л. Причины возникновения включают перемещение К + из клеток во внеклеточное пространство, снижение почечной фильтрации, ацидоз, ишемия, массивный гемолиз, ятрогенная инфузия калия. Клинические симптомы: мышечная слабость, парестезии, нарушения возбудимости сердца, которые становятся особенно тревожными при превышении уровня К + более 7 ммоль/л. ЭКГ признаки: высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т и постепенное укорочение электрической систолы желудочков - интервала Q–T. Кроме того, гиперкалиемия нередко сопровождается замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и склонностью к синусовой брадикардии.
Лечение гиперкалиемии зависит от уровня К + в плазме крови и от вида нарушений ЭКГ. Как правило, глюконат кальция (10 мл–10%) или хлористый кальций (5 мл–10%) частично устраняют кардиотоксические эффекты гиперкалиемии. Возможно повторное введение через 5–7 мин, если сохраняются изменения ЭКГ. При метаболическом ацидозе введение гидрокарбоната натрия вызывает перемещение калия в клетки, таким образом, можно вводить повторные дозы NaHCO 3 по 50 мэкв каждые 10–15 мин до нормализации ЭКГ. Следует помнить, что гипервентиляция вызывает перемещение К + во внеклеточное пространство. глюкоза с инсулином способствуют перемещению К + в интрацеллюлярное пространство. Вводят по 16 ЕД инсулина в/в с 20 мл 40% раствора глюкозы каждые 5–7 мин. Гиперкалиемия более 7 ммоль/л является показанием для проведения экстракорпорального диализа .
При гиперкалиемии плановые операции рекомендуется откладывать до нормализации концентрации К + . Противопоказано введение сукцинилхолина и растворов содержащих ионы К + (раствор Рингера, КМА), а ИВЛ проводить в условиях умеренной гипервентиляции.

Гипонатриемия

Гипонатриемия - состояние, при котором уровень концентрации натрия снижается ниже 135 ммоль/л. Это вызывает гипоосмотическое состояние, которое приводит к оттоку жидкости из внеклеточного пространства в клеточное. Если отмечается рост концентрации веществ, способных существенно повлиять на осмолярность плазмы (глюкоза, мочевина, алкоголь, маннитол и т.д.), будет отмечаться рост осмолярности вопреки низкой концентрации Na + .
Дефицит натрия, как правило, проявляется гиповолемией. Клиническая картина гипонатриемии заключается в прогрессирующей головной боли, нарушением уровня сознания и нередко неврологическим дефицитом. Гипонатриемия вызывает нестабильность клеток, ухудшение сердечной деятельности, появление аритмий. Быстрое снижение концентрации натрия ниже 120 ммоль/л приводит к явлениям отека головного мозга.

:

  • при гиповолемии , возникающей в результате потери натрия (при рвоте, сильной потливости, диарее) или передозировке диуретиков, необходимо восстановить волемический статус за счет переливания изотонических растворов кристаллоидов;
  • при нормоволемии (встречается при заболеваниях почек, при патологических нарушениях осморегуляции). Достичь успеха можно с помощью медленной инфузии гипертонического раствора хлорида натрия;
  • при гиперволемии , возникающей вследствие заболеваний ЦНС, сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, необходимо применять гемодиализ.

Большинство симптомов гипонатриемии исчезает после достижения концентрации Na более 125–130 ммоль/л, поэтому перед общей анестезией не следует добиваться полной нормализации уровня натрия. При трансуретральной резекции предстательной железы во время промывания мочевого пузыря всасывается часть инфузионной воды, что может привести к тяжелому осложнению (ТУР-синдрому).

Гипернатриемия

Гипернатриемия - состояние, при котором уровень концентрации натрия повышается более 145 ммоль/л . Это приводит к гиперосмолярности плазмы и оттоку жидкости из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Клинические проявления: слабость, апатия, нарушения сознания. Гипернатриемия в отличие от гипонатриемии чаще протекает с явлениями поражения головного мозга и неврологической симптоматикой. При дегидратации клеток может наступать тромбоз центральных вен . При хронической сердечной недостаточности и циррозе печени гипернатриемия приводит к отекам.

Лечение зависит от истинного волемического статуса пациента :

  • пациенты с гиповолемией . Данное состояние возникает в связи с обильной потерей воды (диарея, рвота, неконтролируемое применение осмотических диуретиков или неадекватным восполнением возникших нарушений). При нарушениях гемодинамики или видимых расстройствах микроциркуляции инфузионную терапию начинают с 0,9% р-ра хлорида натрия. После восполнения сосудистого объема, дальнейшую коррекцию проводят 5% раствором глюкозы;
  • пациенты с нормоволемией . Данное состояние возникает прежде всего при сахарном диабете. Лечение заключается в терапии сахарного диабета и восполнении дефицита воды 5% раствором глюкозы;
  • пациенты с гиперволемией . Данное состояние может возникнуть вследствие перегрузки натрием в результате надпочечникового криза, проведения гемодиализа гипертоническим раствором или инфузией гипертонического раствора и больших объемов бикарбоната натрия. Избыточный натрий может быть удален с помощью диализа или проведения диуретической терапии с последующим возмещением потерь воды 5% р-ром глюкозы. Дефицит воды необходимо восполнять постепенно, чтобы избежать развития отека мозга.

Инфузионная терапия в интраоперационном периоде

При выполнении хирургических вмешательств в условиях анестезии, её неотъемлемой частью является инфузионная терапия. Следует помнить, что накануне плановой операции больной воздерживается от приема пищи и жидкости, при этом в первые часы человек теряет воду примерно 3 мл/кг/час.

Рекомендации ASA по предоперационному голоданию

Таким образом, при шестичасовом безводном периоде дефицит жидкости у пациента составляет 18 мл/кг . Кроме этого, многие больные ничего не принимают внутрь, начиная с вечера перед операцией, т.е. более 10–12 часов до начала анестезии . Особенно это важно для пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией, для которых умеренная предоперационная гиповолемия может вызвать гипотонию во время проведения вводной анестезии. Поэтому в предоперационном периоде необходимо оценить волемический статус пациента, а начинать анестезию только при стабильных показателях гемодинамики.

Расчет инфузионной терапии во время анестезии

В интраоперационном периоде происходят дополнительные потери жидкости , связанные с испарением с поверхности внутренних органов. В результате операционной травмы происходит отек тканей и задержка внеклеточной жидкости, при этом срабатывает ренин-ангиотензин-альдостероновая система и происходит увеличение выработки АДГ, тем самым поддерживая ауторегуляцию водно-электролитного баланса.

Расчет инфузионной терапии во время анестезии зависит от объема операции , т.к. теряется разное количество жидкости: при малых операциях на поверхности тела (например, удаление липомы) 1–2 мл/кг/час, при средних (например, грыжесечение) 5–10 мл/кг/час, при больших (например, панкреатодуоденальная резекция) 10–15 мл/кг/час . Скорость инфузионной терапии зависит от объема циркулирующей крови, который оценивают на основании артериального давления и частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления (по показаниям) и диурезу.

Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции

Задачи интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии:

  • поддержание адекватного объема циркулирующей крови;
  • поддержание эффективного уровня транспорта кислорода;
  • поддержание оптимального коллоидно-осмотического давления крови;
  • коррекция кислотно-основного состояния крови.

При операциях, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии - возмещение интраоперационных потерь жидкости и коррекция кислотно-щелочного равновесия. Средний темп инфузии, при операциях подобного типа, должен составлять 5–8 мл/кг/час.

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Трансфузия компонентов крови показана, если снижено образование, ускорено разрушение, нарушена функция или имеется потеря специфических компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов или факторов свертывания крови).

Анемия

  1. Гематокрит. Основным показанием для трансфузии эритроцитов служит стремление поддержать эффективный уровень транспорта кислорода тканям. Здоровые люди или пациенты с хронической анемией, как правило, легко переносят снижение Ht до 20–25% при нормальном объеме циркулирующей жидкости. Считается обязательным поддерживать более высокий уровень Ht у пациентов с коронарной недостаточностью или окклюзирующими заболеваниями периферических сосудов, хотя эффективность данного положения никемне доказана.
  1. При возникновении анемии в интраоперационном периоде необходимо выяснить ее этиологию; она может быть следствием недостаточного образования (железодефицитная анемия), кровопотери или ускоренного разрушения (гемолиз).
  1. Единственным показанием к гемотрансфузии служит анемия.
  • Как правило, учет кровопотери производят по количеству использованных салфеток, количеству крови в банке для отсоса и т.д.

Тромбоцитопения

Спонтанного кровотечения можно ожидать при снижении количества тромбоцитов менее 20 000, однако для интраоперационного периода желательно иметь не менее 50 000 тромбоцитов. Тромбоцитопения также может быть следствием уменьшения образования (химиотерапия, опухоль,алкоголизм) или повышенного разрушения (тромбоцитопеническая пурпура,гиперспленизм, терапия специфическими препаратами (гепарин, Н2-блокаторы) тромбоцитов. Может возникать вторично вследствие развития синдромамассивных гемотрансфузий.

Коагулопатия

Диагноз коагулопатического кровотечения должен быть основан на результатах исследования свертывающей системы крови: время кровотечения (норма 5–7 мин); активированное время свертывания (норма 90–130 сек).

Принципы инфузионной и трансфузионной терапии

Принципы инфузионной терапии основаны на понимании физиологии водно-электролитного баланса и объективной оценке волемического статуса. подробно описан .

Основные принципы инфузионно-трансфузионной терапии:

Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД (норма 10–12 мм рт. ст.);
темп, объем и качественный состав инфузионной терапии меняется в зависимости от этапа операции;
кровь или эритроцитарная масса переливаются в зависимости от уровня гемоглобина и гематокрита, а не величины кровопотери. На заключительном этапе операции гемоглобин не должен быть ниже 90–100 г/л;
соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов поддерживают на уровне 1:3; 1:4;
при кровопотере свыше 1000 мл показано использование аппаратов быстрого возврата крови (например, аппарат Sellsaver).

Инфузионная терапия в послеоперационном периоде

Ежедневная потребность взрослого человека в жидкости составляет примерно 2000–3000 мл (1,5 л/м 2), из них в норме 1500–1700 мл человек получает перорально, 700–800 мл со съедаемой пищей и 150–250 мл эндогенной воды образуется в результате окисления углеводов. Дневные потери составляют: 1300–1500 мл с мочой (0,7 мл/кг/час), 100–200 мл с калом, 300–500 мл с дыханием, 500–700 мл испаряется с поверхности тела. Потери воды возрастают при лихорадке (примерно 500 мл/град/сутки), а также при гипергликемии, диуретической терапии, заболевании надпочечников (феохромоцитома, альдостерома).

Расчет инфузионной терапии в послеоперационном периоде

Как рассчитать объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде? Если пациент не может пить жидкость, а установка назогастрального зонда не показана, то физиологические потребности восполняют путем инфузионной терапии, объем которой зависит от веса пациента. Расчет инфузионной терапии в послеоперационном периоде производится по формуле: 30–40 мл/кг/сутки . Например, пациенту весом 80 кг объем инфузионной терапии должен быть около 3000 мл в сутки (35 х 80 = 2800 мл).

В послеоперационном периоде коррекции водно-электролитного баланса уделяется особое значение. Если исходный дефицит жидкости не был возмещен во время операции, то необходимо продолжить инфузионную терапию или пероральный прием жидкости в последующие часы. Для поддержания водно-электролитного равновесия необходимо введение: натрия 1–1,5 ммоль/кг/, калия 1 ммоль/кг, кальция, магния и фосфата 0,1–0,2 ммоль/кг. Необходимо брать в расчет и патологические потери, связанные с особенностями хирургической тактики, например желудочное или толстокишечное отделяемое по зонду, свищи, дренажи и др. При этом, объем инфузионной терапии должен суммироваться с суточной потребностью больного в жидкости (30–40 мл/кг/сутки). Недостаточная инфузионная терапия приводит к стимуляции осморецепторов и барорецепторов, которые стимулируют АДГ, что приводит к появлению чувства жажды у пациентов. Нельзя использовать изотонический раствор NaCl с целью восполнения объема в периоперационном периоде.

Растворы для инфузионной терапии

Растворы для инфузионной терапии делятся на кристаллоидные и коллоидные .
Кристаллоидные растворы - это водные растворы ионов натрия и хлора или глюкозы. Большинство из них изотоничны плазме. В России доступны следующие сбалансированные кристаллоидные растворы: стерофундин (B|Braun, Германия); ионостерил (Fresenius, Германия) и плазмалит 148 (Baxter, США). Таким образом, растворы Рингера, Рингера лактата, Хартмана, а уж, тем более, дисоль, хлосоль, трисоль и т. д. сбалансированными растворами не являются!

Коллоидными растворами называют водные растворы крупных молекул, вес которых превышает 10.000 дальтон. Эти молекулы плохо проникают через эндотелий капилляров, поэтому коллоидные растворы повышают онкотическое давление плазмы.

Кристаллоидные растворы

Растворы хлорида натрия

Натрия хлорид (NaCl 0,9%)

Показания . Нарушения электролитного баланса, дефицит натрия, дегидратация для растворения различных лекарственных веществ.

Противопоказания . Не следует вливать изотонический р‑р NaCl при гипернатриемии, циркуляторных нарушениях, угрожающих отеком мозга и легких.

Противопоказания . Не следует вливать изотонический р‑р NaCl при гипернатриемии, циркуляторных нарушениях, угрожающих отеком мозга и легких, лечении ГК в больших дозах.

Побочные эффекты . Введение большого количества изотонического раствора хлорида натрия может привести к накоплению натрия, отекам, гиперхлоремическому метаболическому ацидозу, усилению выведения калия из организма и др.

Предостережения . Нарушение функции почек, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, периферические отеки, токсикоз беременных.

Раствор Рингера : кальция хлорид 330 мг, калия хлорид 300 мг, натрия хлорид 8,6 г (натрий 147 ммоль/л, калий 4 ммоль/л, кальций 2,25 ммоль/л, хлориды 155,6 ммоль/л).

Раствор Рингера с лактатом (р‑р Хартмана): в 1 л р‑ра содержится натрия хлорида 6,02 г, натрия лактата 3,138 г, калия хлорида 373 мг, кальция хлорида 294 мг [ионный состав (в ммоль): Na + – 131, K + – 5, Ca 2+ – 2, лактат – 28, Cl – – 112].

Рингер лактат , Хартмана раствор (Россия); р‑р д/инф. (бутыли), 200 и 400 мл.

Раствор Хартмана (Hemofarm A.D. , Сербия); р‑р д/инф. (флак.), 500 мл.

Растворы глюкозы

5% раствор глюкозы применяют в основном для возмещения дефицита воды и вводят его изолированно пациентам без значительных потерь электролитов. В среднем суточная потребность в воде здорового взрослого человека составляет 1,7–2,5 л. Это количество необходимо для обеспечения нормального мочевыведения и восполнения потерь через кожу, легкие и ЖКТ. Дегидратация (обезвоживание) возникает, когда потери воды превышают поступление ее в организм, например при коме, дисфагии или у пожилых апатичных людей, которые могут не пить воду в достаточном количестве по собственной инициативе. Избыточные потери воды без существенных потерь электролитов встречаются в клинической практике довольно редко, например при лихорадке, гипертиреозе, гиперкальциемии, несахарном диабете. Объем 5% раствора глюкозы, необходимый для устранения дефицита воды, зависит от выраженности нарушений, но обычно бывает в пределах 2–6 литров.

5% раствор глюкозы также назначают после коррекции гипергликемии во время лечения диабетического кетоацидоза на фоне продолжающейся инфузии инсулина. Гипертонические растворы глюкозы (например, 10–20%) вводят вместе с инсулином и препаратами кальция (или натрия гидрокарбонатом) для экстренной терапии гиперкалиемии.

Показания . Возмещение дефицита жидкости, в качестве источника энергии.

Противопоказания . Сахарный диабет и состояния, сопровождающиеся гипергликемией.

Побочные эффекты . Растворы глюкозы, особенно гипертонические, имеют низкий рН и могут вызвать раздражение вен и тромбофлебит.

Дозы и применение . Для возмещения дефицита жидкости; как источник энергии применяют в/в 20–50% раствор в сочетании с инсулином в расчетной дозе.

Глюкоза (Россия); р‑р д/ин.: амп. – 5%, 10%, 25% и 40%, 5, 10 и 20 мл; р‑р д/инф.: флак. – 5%, 100, 250 и 500 мл; 10% и 20%, 250 и 500 мл; флак. для кровезаменителей – 5% и 10% 200, 250, 400 и 500 мл; 20% и 40%, 200, 400 и 500 мл; контейнеры – 5%, 10% и 20%, 100, 250, 500 и 1000 мл; емкости полиэтилен. – 5%, 10%, 20% и 40%, 100, 200, 250, 400 и 500 мл; бутылки – 5%, 10%, 20% и 40%, 100, 200, 250, 400 и 500 мл.

Глюкостерил (Fresenius Kabi Deutschland GmbH , Германия); р‑р д/инф. 20% (флак.), 250, 500 и 1000 мл.

Коллоидные растворы

Растворы альбумина

Противопоказания . Сердечная недостаточность, анемия тяжелой степени, гиперволемия, отек легких.

Побочные эффекты . Возможны тошнота, рвота, повышение саливации, лихорадка и озноб.

Предостережения . При указаниях в анамнезе на заболевания сердечно-сосудистой системы препараты следует вводить медленно, чтобы избежать быстрого подъема артериального давления, поэтому необходим мониторинг кровообращения и дыхания; нужна коррекция дегидратации при применении концентрированных растворов.

Изотонические растворы (4–5%) для инфузионной терапии

Показания . Острая или подострая потеря объема циркулирующей плазмы, например при ожогах, панкреатите, травмах, осложнениях хирургических вмешательств и др.; обменное переливание плазмы.

Концентрированные растворы (20–25%) для инфузионной терапии

Показания . Тяжелая гипоальбуминемия, связанная с уменьшением объема циркулирующей плазмы и генерализованными отеками, когда необходимо увеличение объема циркулирующей плазмы с одновременным ограничением поступления воды и солей; дополнительное средство для лечения гипербилирубинемии новорожденных методом обменной трансфузии.

Раствор Альбумина плацентарного (Россия); р‑р д/инф.: стабилизированный (флак. для кровезаменителей), 5%, 10% и 20%, 50, 100, 200 и 400 мл.

Альбумин (Россия); р‑р д/инф.: амп., 5%, 10% и 20%, 10 и 20 мл; флак. для кровезаменителей, 5%, 10% и 20%, 50, 100, 200 и 400 мл; бутылки, 10%, 20, 50, 100, 200 и 400 мл; 20%, 50 и 100 мл.

Постаб–раствор альбумина (Россия), альбумин человеческий 20% (Baxter AG, Австрия).

Растворы плазмозамещающие

Декстраны (полимеры глюкозы), препараты желатина (желатиноль и др.) и гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК; группы гетастарч, пентастарч и др.) - макромолекулярные соединения, которые медленно метаболизируются в организме; их можно использовать как препараты 1 ряда для увеличения и поддержания объема циркулирующей плазмы , например при ожоговом и септическом шоке. Они редко бывают необходимы при шоке, вызванном потерями солей и воды, поскольку в таких ситуациях шок поддается лечению возмещением воды и электролитов. Их нельзя использовать для поддержания объема циркулирующей плазмы при ожогах или перитоните, когда потери белков плазмы, воды и электролитов длятся больше нескольких дней или недель. В таких ситуациях следует применять плазму или препараты, содержащие альбумины в большом количестве. Плазмозаменители могут быть использованы при кровотечении как кратковременная мера первой помощи, пока не появится возможность переливать кровь.

Декстран 40

10% р‑р декстрана со средней относительной молекулярной массой около 40 000 в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе NaCl.

Показания . Состояния, связанные с замедлением периферического кровотока; нарушения микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, панкреатите, перитоните и др.; профилактика послеоперационной и посттравматической тромбоэмболии, тромбообразования на трансплантатах и др.

Противопоказания . Гиперчувствительность к декстранам, тромбоцитопения, кровоточивость, заболевания почек (с олигурией или анурией), тяжелая сердечная недостаточность.

Побочные эффекты . Озноб, чувство жара, лихорадка, тошнота, кожная сыпь, возможны анафилактические реакции с развитием коллапса. Может спровоцировать кровоточивость, вызвать острую почечную недостаточность.

Предостережения . Нарушение функции почек; до применения необходимо скорригировать дегидратацию и вводить достаточное количество жидкости во время лечения; очень осторожно применять при существующей угрозе циркуляторной перегрузки (особенно при сердечной недостаточности) и развития отека легких; беременным назначают только по жизненным показаниям. Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, что может препятствовать определению группы крови, поэтому необходимо использовать отмытые эритроциты.

Дозы и применение . В виде в/в инф. сначала 500–1000 мл, дальнейшее лечение проводят в зависимости от состояния пациента.

Реополиглюкин (Россия); р‑р д/инф. (в р-ре NaCl 0,9%), 100 мг/мл: флак. для кровезаменителей, 100, 200 и 400 мл; емкости полиэтиленовые, 250 и 500 мл; бутылки, 200 и 400 мл.

Декстран 70 (dextran, average molecular weight 50 000–70 000)

6% р‑р декстрана с СОММ около 70 000 в 5% р‑ре глюкозы или в 0,9% р‑ре NaCl (для в/в инфузий).

Показания . Для быстрого увеличения объема циркулирующей плазмы, профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Противопоказания . Гиперчувствительность к декстранам, тяжелая сердечная и почечная недостаточность, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, геморрагический инсульт, кровотечение, связанное с тромбоцитопенией и гипофибриногенемией.

Побочные эффекты . В основном аллергические реакции (крапивница и др.), тяжелые анафилактические реакции отмечаются редко.

Дозы и применение . После умеренной или выраженной кровопотери либо в шоковой стадии ожоговой болезни (первые 48 ч) путем в/в инф. вводят быстро сначала 500–1000 мл, затем при необходимости еще 500 мл; общая доза £20 мл/кг в первые 24 ч.

Неорондекс (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей), 400 мл.

Полиглюкин (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей и бутылки), 100, 200 и 400 мл.

Полиглюсоль: декстран (50 000–70 000 дальтон): 60 г, калия хлорид 0,37 г, кальция хлорида гексагидрат 0,55 г, магния хлорида гексагидрат 0,3 г – 1 л.

Полиглюсоль (Россия); р‑р д/инф. (флак. для кровезаменителей), 100, 200 и 400 мл.

Препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК )

ГЭК – высокомолекулярное соединение, состоящее из полимеризованных остатков глюкозы. Получают путем гидроксиэтилирования амилопектина (природный полисахарид, содержащийся в крахмале картофеля и кукурузы), который быстро (в течение 20 мин) гидролизуется в крови. Поэтому для повышения стабильности крахмала и увеличения длительности его действия амилопектин подвергают гидроксиэтилированию (глубина этого процесса характеризуется степенью замещения). Выраженность и длительность объемозамещающего действия препаратов ГЭК определяются молекулярной массой и степенью замещения субстанции ГЭК. Например, препараты ГЭК с СОММ около 200 000 и степенью замещения 0,5 относят к группе пентастарч, а препараты ГЭК с высокими указанными показателями (соответственно 450 000–480 000 и 0,6–0,8) – к группе гетастарч.

Показания . Профилактика и терапия гиповолемии и шока различного генеза (геморрагического, травматического, ожогового, септического и др.), изоволемическая гемодилюция, терапевтическая гемодилюция и др.

Противопоказания , побочные эффекты, предостережения . С осторожностью при тяжелых хронических заболеваниях печени, противопоказаны при гиперчувствительности к ГЭК, внутричерепном кровотечении, гипергидратации или выраженной дегидратации; при длительном применении возможен трудно поддающийся лечению кожный зуд, иногда возникает боль в области почек и др.

Содержание

Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.

Что такое инфузионная терапия

Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения . Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций. Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.

Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.

Показания к инфузионной терапии

Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:

  • инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
  • обширная кровопотеря;
  • гиповолемия в результате сильного кровотечения;
  • потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
  • потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
  • нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
  • алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
  • ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
  • тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.

Задачи метода

Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:

  • восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
  • регуляция кислотно-щелочного баланса;
  • регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
  • дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
  • нормализация микроциркуляции тканей;
  • нормализация кислородно-транспортной функции крови;
  • восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.

Принципы инфузионной терапии

Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:

  • заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
  • корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
  • непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
  • жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).

Методика проведения

После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:

  • «Правило трех катетеров» – катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (для введения препаратов и отслеживания объемов и состава выводимых из организма жидкостей), установка желудочного зонда. При среднетяжелом состоянии пациента вливание проводят через переферическую вену.
  • Определение количественного и качественного состава, подбор подходящей методики (непрерывное (капельное) введение с использованием капельной системы или струйное (прерывистое) с использованием шприцов).
  • Начало инфузий.
  • Дополнительные обследования и анализы, осуществляемые на фоне проводимого лечения, по результатам которых при необходимости корректируется количественный, качественный состав инфузий, оценивается динамика состояния пациента.

Растворы для введения

При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:

  • Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
  • Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
  • Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
  • Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
  • Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
  • Растворы для парентерального питания.

Расчет инфузионной терапии у взрослых

После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу . Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:

  1. Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
  2. Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
  3. Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
  4. Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
  5. Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
  6. Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
  7. Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
  8. Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
  9. Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.

Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:

  1. Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
  2. ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
  3. ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
  4. ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
  5. При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0

Инфузионная терапия у детей

В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса . Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:

  1. Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
  2. После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
  3. Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.

Осложнения

При проведении терапии инфузионным способом возможны тактические или технические ошибки – неверный подбор лечебных компонентов или некорректный расчет скорости и параметров процедуры; применение некачественных медицинских препаратов или нарушение пропорции при смешивании растворов и др. В комплексе они могут привести к следующим осложнениям:

  1. Локальные гематомы, некрозы тканей.
  2. Повреждение органов и тканей во время проведения катетеризации, пункции.
  3. Тромбоэмболия, эмболия, тромбофлебит или тромбоз вен из-за низкой темпертуры или pH раствора или его высокой осмолярности .
  4. Осложнения вследствие измененного гомеостаза – водная интоксикация или анасарка, солевая лихорадка, отеки, ацидоз, алкалоз.
  5. Гипоосмолярный или гиперосмолярный синдром.
  6. Индивидуальная реакция в форме анафилактического шока, гипертермии или озноба, нарушений кровообращения.
  7. Передозировка лекарственных препаратов.
  8. Асептический некроз.
  9. Трансфузионные или гемолитические реакции, синдром массивных гемотрансфункций.
  10. Перегрузка системы кровообращения из-за введенных растворов или превышения допустимой скорости их введения – брадикардия, цианоз, набухание шейных вен, возможны расширение границ или остановка сердца, отек легких.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Жидкие растворы, предназначенные для введения в организм через кровеносный сосуд, называются инфузионными растворами .

Обязательными свойствами для инфузионных растворов являются:

  • текучесть,
  • не токсичность в терапевтической дозе, как для компонентов крови, так и для органов,
  • достаточно легкая дозированность,
  • нейтральность инфузионной среды, особенно для различных препаратов,
  • относительная стабильность, применяемых растворов.

Классификация инфузионных растворов и назначение

По основным характеристикам инфузионных сред, выделяют несколько групп растворов. В разных классификациях существует от 4 до 6 групп. Но более приемлемой выглядит так называемая "рабочая" классификация. Здесь, все инфузионные растворы разделены следующим образом.

  • кристаллоиды.
  • коллоиды.
  • препараты компонентов крови.

В ее основе лежит принадлежность к неорганическим и органическим веществам, а также обладание или нет онкотическими свойствами, что поределает их свойства и показания для применения.

Инфузионные растворы: кристаллоиды

Основой для всех растворов является NaCL. Он же является растворителем, и он же может сам оказывать определенные эффекты. Дело в том, что плазма крови и межклеточная жидкость имеют концентрацию хлора и натрия в пределах 0,9%. Грубо говоря в 100 мл мене 1мг соли, а именно 900мкг. Все это дает возможность инфузионным растворам с концентрацией соли 0,9% быть нейтральными по отношению к буферным системам крови. По-другом такие растворы называются изотоническими.

К ним относя: физиологический раствор и раствор Рингера-Лока. Также, с известной долей условности, можно отнести хлосоль, дисоль, трисол. Дело в том, что по концентрации хлорида натрия они являются изотоническими. Но, с другой стороны в них добавлены другие соли, что при вливании данных растворов в большом количестве может привести к смешению электролитного баланса.

Также к кристаллоидам относятся растворы электролитов, которые превышают физиологическую норму и поэтому называются гипертоническими, и растворы с концентрацией солей ниже - гипотонические. Но только первые нашли широкое применение в медицине. Тогда как вторые применяются чаще при различных экспериментальных моделированиях на базах НИИ.

К гипертоническим растворам относят растворы глюкозы (5%, 25% и 40%), раствор соды, раствор поваренной соли (10% и 20%).

Отдельно рассматриваются растворы из органических кислот: янтарная, уксусная и др. Хотя, надо надо заметить, что в качестве растворитель используется физраствор. Одним из не многих и самым известным является реамберин.

Не смотря на достаточно широкую разницу в качественном составе, кристаллоиды имеют схожие показания.

  • первичное восполнение ОЦК. Например, при кровопотере мене 10-15% и малой скорости кровотечения. Здесь применяются физраствор и р-р Рингера. Раньше, до появления современных коллоидов, эти растворы являлись обязательным при геморрагическом и других видах шоков, в качестве "препаратов" первого этапа.
  • растворители для многих лекарственных средств. Для этих целей широко используются в основном изотонические и слабогипертонические (до 5-10%) растворы: физраствор, стерофундин, глюкоза 5%, р-р Рингера.
  • восполнение дефицита тех или иных электролитов: стерофундин, трисоль, хлосоль, глюкозо-инсулин-калиевая смесь (на медицинском сленге - "полярка").
  • кровоостанавливающее средство: раствор аминокапроновой кислоты.
  • восполнение дефицита энергии, детоксикация: реамберин.

Инфузионные растворы: коллоиды

В их основе лежат полимерные органические соединения. Они обладают так называемой "активным" осмосом. То есть, в отличии от кристаллоидов, осмотическая активность которых проявляется только при градиенте (разнице), коллоиды сами проявляют эту активность. Поэтому, данная группа растворов, в первую очередь предназначена для коррекции осмотического давления в кровеносном сосуде. Что приводит к стабилизации ОЦК, объема межклеточной жидкости, а значит и гемодинамики в целом. Другими словами, коллоидные растворы поддерживают артериальное давление на оптимальном уровне.

К таким растворам относят: полиглюкин, реополиглюкин, стабизол, гелофузин, рефортан, волювен, венозол. Отдельно рассматривается перфторан, так как этот препарат, кроме своих свойств колоидного раствора, способен "переносить кислород". В результате он более предпочтителен при массивной кровопотере. Особенно, если нет адекватной гемотрансфузии - переливания компонентов крови.

Инфузионные растворы: препараты крови

В отличи от двух предыдущих групп, эти препараты готовятся из "живого" сырья. А именно из крови животных и человека. Поэтому, они ближе всего по своим свойствам напоминают кровь. С другой стороны, они несут определенную антигенную нагрузку. То есть являются своего рода аллергичными, что и ограничивает их применение в объеме. Обычно он не превышает 500, реже 1000 мл/сутки.

В данную группу входят ряд препаратов, которые и определяют (своим строением) область применения.

  • Альбумины. Показаны при гипопротеинемиях - снижении общего количества белка в крови.
  • Плазма. Является очищенной от всех клеточных компонентов крови, что определяет основные ее свойства: детоксикация, коррекция текучести и объема циркулирующей крови - рео- и волюмокоррекция.
  • Тромбоцитарная масса. Применяется при дефиците тромбоцитов крови.
  • Эритроцитарная масса. Содержит только эритроциты крови. Используется при состояниях, в основе которых лежат низкие показатели гемоглобина.
  • Лейкоцитарная масса. Чаще всего используются растворы нейтрофилов и моноцитов. Область применения данных препаратов ограниченна редкими случаями врожденных иммунодефицитов.

Основные принципы

рациональной инфузионной терапии

Н.Г. Козловская, Сеть ветеринарных клиник «Свой доктор» (Москва)

Благодарю за каждый глоток воды живой

Арсений Тарковский

Ключевые слова: гиповолемия, инфузионная терапия, кошки, критические состояния, собаки Сокращения: ГЭК - гидроксиэтилкрахмал, Мм-молекулярная масса, МТ - масса тела, ОЦК - объем циркулирующей крови, СВ - сердечный выброс

Инфузионная терапия - необходимый компонент лечения пациентов в хирургической и терапевтической практике. В начале 30-х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале «Lancet» опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды. 10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному «физиологического раствора поваренной соли», обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в XX век - век становления и развития инфузионной терапии .

Цели инфузионной терапии и показания к ней

Рациональная инфузионная терапия - самый важный аспект поддержания функции гемодинамики. Гемодинамика - движение крови по сосудам, возникающее вследствие разности гидростатического давления на различных участках сосудистой системы. Нормальный внутрисосудистый объем является основным параметром жизнеобеспечения.

Основная цель инфузионной терапии - быстро и эффективно восстановить центральное и периферическое кровообращение. Безусловно, необходимо поддерживать кислотно-основное и электролитное равновесие, транспорт кислорода, нормальное состояние системы свертывания крови и выведение компонентов нарушенного метаболизма.

При назначении инфузионной терапии учитывают физиологическую потребность организма в жидкости, наличие сопутствующих заболеваний, действие препаратов, применяемых для лечения . Эффективность инфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее протокола, фармакологических свойств и фармакокинетики инфузионных сред.

Показания к инфузионной терапии - любые состояния, которые вызывают гиповолемию.

Гиповолемия - снижение ОЦК независимо от этиологии (кровопотеря, нарушение функции СВ, потеря жидкости и др.). В системе кровообращения выделяют макро- и микроциркуляцию.

Система кровообращения

Макроциркуляция Микроциркуляция

Сердечный насос Сосуды сопротивления: артериолы и венулы

Сосуды-буферы: артерии

Сосуды-емкости: вены Сосуды обмена: капилляры

Сосуды шунты: артерио-венозные анастомозы

Гиповолемия обусловливает миграцию внеклеточной жидкости в сосудистое русло. Физиологический механизм этого процесса заключается в спазме ар-териол. Снижение СВ вызывает повышение сосудистого сопротивления в ряде органов и тканей, цель которого - направить основной поток крови к миокарду и мозгу. СВ определяется минутным ОЦК и, если СВ продолжает снижаться, в результате артерио-лоспаза уменьшается скорость кровотока в капилля-ронах, что еще больше снижает ОЦК и усиливает ги-поволемию. (схема 1) [ 4].

Снижение венозного возврата

Рост периферического сопротивления

СВ, л/мин минутный ОЦК

Нарушение сердечного ритма -Миокардиальная недостаточность

Схема 1. Факторы, влияющие на распределение сердечного выброса

Задача микроциркуляции - распределение СВ между органами.

Нарушение кровотока в капилляронах зависит также от реологических свойств крови. Реология (от греч. реод, «течение, поток») - раздел физики, изучающий свойства неньютоновских жидкостей. К ним относят суспензии (например, кровь), эмульсии (молоко) и пены (содержимое дыхательных путей при отеке легких). Главная характеристика указанных жидкостей - изменение вязкости в зависимости от скорости тока. Вязкость крови в разных частях системы кровообращения различается в сотни раз. Клетки и частицы крови имеют склонность к склеиванию, то есть к агрегации в комплексы. Высокая вязкость обычно приводит к повышенной агрегации, а агрегаты повышают вязкость. Главным фактором, вызывающим агрегацию, является нарушение гемодинамики - замедление кровотока, которое встречается при всех критических состояниях (кишечной непроходимости, панкреатите, перитоните, пиометре и др.). Агрегация «закрывает» капилляроны, и участок ткани остается ишемизированным. Оперативное вмешательство вызывает выраженные нарушения реологических свойств крови, поэтому в послеоперационном периоде, даже если он протекает без гемодинамических нарушений, уязвимым местом становится микроциркуляция в почках.

Гематокрит (процентное содержание клеточных элементов крови) служит важным показателем вязкости крови. Чем выше гематокрит, тем больше вязкость крови и хуже ее реологические свойства. На числен-

РВЖ МДЖ № 3/2013

ное показание гематокрита влияют гипотермия, ги-перкапния, рН крови, гиперглобулинемия, гиперлипи-демия . Поэтому при любом заболевании, которое приводит к нарушению реологических свойств крови, ее секвестрации, снижению СВ, а в дальнейшем к гиповолемии развивается гиповолемический порочный круг, который может начаться с любой указанной точки (Схема 2).

Нарушение реологических свойств крови

Снижение СВ

Секвестрация крови

Гиповолемия Схема 2. Гиповолемический порочный круг

Причины возникновения гиповолемии: острая кро-вопотеря, травма, оперативные вмешательства, хроническая почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, критические состояния и др.

Артериоспазм вызывает замедление кровотока, в результате нарушаются реологические свойства крови, и все заканчивается гиповолемией, то есть это комплекс, неизбежный при критических состояниях любой этиологии. Следовательно, ликвидация и профилактика гиповолемии - обязательный компонент интенсивной терапии, который включает в себя инфузионно-транс-фузионную терапию.

Цели инфузионной терапии - восстановление во-лемических нарушений и микроциркуляции, коррекция водно-электролитного баланса.

Чтобы грамотно назначать инфузионную терапию (правильно подобрать замещающую жидкость), необходимо учитывать распределение и состав жидкости в организме в норме .

Общую жидкость тела подразделяют на внутриклеточную (2/3) и внеклеточную (1/3). Последняя состоит на 1/4 из кишечной и межклеточной, а на 3/4 из внутрисосудистой. У взрослых собак общая жидкость тела достигает 60 % МТ, у новорожденных - 84 % МТ Объем крови (выше у молодых, ниже у тучных): у собак 88 мл/кг МТ, у кошек 55 мл/кг МТ

При этом следует обращать внимание на поступление, выведение и распределение жидкости. Хотя при сборе анамнеза сложно оценить количество поступающей в организм животного жидкости, вопросы относительно объема питьевой чашки и частоты потребления воды помогут врачу сориентироваться. Врач должен получить от владельцев максимально точную информацию о продолжительности болезни, наличии мочевыделения, частоте рвоты и/или диареи. Потери за счет испарения, то есть с дыханием, наличие у пациента гипотермии, открытых окон или батарей в помещении, где пациент находится, могут иметь важное значение для определения необходимого количества растворов. Очевидные травмы или кровопо-тери служат более точным признаком, чем данные анамнеза .

ки), фекальные массы (20 мл/кг МТ/сутки), степень дегидратации (МТ х % дегидратации = дефицит жидкости) . Необходимо также рассчитывать потери за день заменяемых K (2 мЭкв/кг МТ/день) и Na (1 мЭкв/кг МТ/день).

Зависимость клинических признаков от степени дегидратации

Процент дегидратации, степень Клинические признаки

Менее 5, легкая Не определяются

5 6, средняя Легкое уменьшение тургора кожи

б...8, средняя Кожная складка медленно расправляется, увеличивается СНК, глаза слегка впалые

10 12, значительная Кожная складка не расправляется, увеличивается СНК, западение глаз, тахикардия, холодные конечности, слабый пульс

12 15, серьезная Шок или смерть

Клинические исследования

Клинические изменения отражают жидкостные нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Даже при полном поражении организма вода может составлять приблизительно 60 % МТ.

СНК в норме не должна превышать 2 с. Увеличение времени предполагает уменьшение периферического кровообращения, что обусловлено большими потерями крови или неравномерным ее распределением.

Цвет слизистых ротовой полости может варьироваться от розового (в норме) до пергаментного, в этом случае предполагают спазм сосудов или анемию; или лилового, что служит показателем токсемии.

Наличие пульса показывает, что давление артериальной крови достаточно для адекватного снабжения кровью периферических тканей и жизненно важных органов. Отсутствие пульса свидетельствует о низком артериальном давлении.

Важный показатель - тургор кожи. Кожа при щипке образует складку, которая должна немедленно расправляться. Если кожа расправляется медленно, то это может свидетельствовать об обезвоживании. Необходимо помнить, что тучные, обезвоженные животные гораздо позже показывают уменьшение тургора кожи (рис.).

Выделение мочи имеет важное значение для определения степени дегидратации организма. Необходимо учитывать количество ее образования в сутки. Выделение, по меньшей мере, 1 мл/кг МТ/ч служит индикатором достаточной почечной перфузии и функции почек. При меньшей скорости необходим мониторинг дегидратации.

Снижение тургора кожи. Кожная складка (стрелка) не расправляется при значительной степени дегидратации

Лабораторные анализы в процессе лечения показывают успешность/бесполезность назначенной терапии. Например, в период дегидратации гематокрит, концентрация гемоглобина, натрия, калия, мочевины, кре-атинина увеличиваются, но увеличение значений показателей возможно и в случаях, не связанных с балансом жидкости. Если животное не анемично, то повышенные гематокрит и содержание плазменного белка можно использовать для определения размера дефицита жидкости. Определять состав газов крови нужно для подбора инфузионных растворов и коррекции кислотно-основного баланса.

Способы введения инфузионных растворов

Жидкость можно заместить несколькими способами: орально, подкожно, интраперитонеально, внутривенно. Оральный способ введения допустим, если животное молодое, не имеет сопутствующих заболеваний, а дефицит жидкости возник по каким-то бытовым проблемам (например, миску с водой опрокинули). Подкожное введение применяют пациентам в любом возрасте с заболеваниями, при которых показатели биохимического анализа крови находятся чуть выше верхних границ и нет выраженной дегидратации. Интраперитонеальный способ введения показан котятам и щенкам, когда поставить внутривенный катетер невозможно. Преимущество этого способа - большая площадь всасывания, недостаток - слабый контроль за количеством абсорбирующейся жидкости. Интраперитонеальное введение жидкости можно также использовать для диализа у уремичных животных. У дегидратированных пациентов любые способы введения жидкости, кроме внутривенного будут неэффективны, так как у них нарушена микроциркуляция тканей, в том числе и подкожной клетчатки, поэтому всасывание растворов в сосудистое русло и распределение их по системе кровообращения неконтролируемо. Пластиковый внутривенный катетер располагают в периферических венах, но у отдельных животных (находящихся в коллапсе) его можно разместить в яремной вене. Катетер должен находиться в сосуде не белее трех суток .

Разработаны приборы для инфузионной терапии, которые целесообразно использовать у пациентов с небольшой МТ или с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием. Принцип всех приборов (независимо от производителя и конструктивных особенностей) заключается в постепенном и плановом введении жидкости, когда можно рассчитать и выставить режим введения (мл/кг МТ).

Как гиповолемия, так и гиперволемия представляют большую опасность. Наличие гиповолемии и снижение СВ обусловливают особую осторожность при инфузионной терапии, обязательный мониторинг гемодинамики и водного баланса. Важно учитывать возможность острого увеличения объема внеклеточной жидкости, то есть гиперволемии, которая приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Ее причинами могут быть избыточная инфузионная терапия, снижение диуреза (снижение экскреции почками натрия и воды), перемещение жидкости из интерстициального пространства в плазму. Увеличение МТ служит индикатором гиперволемии. Летальный исход возможен при повышении МТ на 15...20 %. Олигурическая форма почечной недостаточности и олигурия, возникшая во время инфузионной терапии, сопровождаются увеличением объема общей жидкости организма, а в поздней стадии - отеком легких .

Протокол инфузионной терапии должен рационально сочетать кристаллоидные и коллоидные растворы. Применяемые в клинической практике растворы указаны в таблице.

Кристаллоидные растворы предназначены для восполнения дефицита объема межклеточной жидкости, восстановления электролитного баланса и осмотического давления крови. В организме они распределяются приблизительно так: 25 % - во внут-рисосудистом русле, 75 % - в интерстициальном пространстве. Кроме того, они способны улучшать реологические свойства крови, быстро восполняя ОЦК, за счет этого активизировать почечный кровоток и оказывать умеренное диуретическое действие. Включение в их состав лактата или бикарбоната натрия придает кристаллоидным растворам важное дополнительное свойство - способность корригировать кислотно-основной состав крови. Солевые растворы (физиологический раствор хлорида натрия и Рингер-лактат) влияют на кислотно-основное состояние и на концентрацию хлорида натрия вне клетки. Применение раствора Рингер-лактат более физиологично, так как сохраняется отношение натрий/хлор и не развивается ацидоз. Растворы Рингер-лактата, Хартмана имеют сбалансированный состав электролитов и способны компенсировать изотонические нарушения гидро-ионного равновесия. Они показаны в целях замещения дефицита внеклеточной жидкости при уравновешенном кислотно-основном балансе или легком ацидозе.

Изотонический (0,9 %) раствор хлорида натрия почти весь уходит из сосудов в интерстициальный сектор. В клетки этот раствор не попадает в силу физиологического эффекта калий-натриевого насоса. При использовании 0,9%-го раствора NaCl резко уменьшается секреция ионов калия и водорода, в результате чего может развиться гиперхлоремический метаболический ацидоз. Непродолжительность нахождения в просвете сосуда и относительно низкое содержание натрия - аргументы против использования 0,9%-го раствора NaCl для компенсации операционной кровопотери, но в ветеринарной практике из-за незнания или экономии чаще всего применяют физиологический раствор, в лучшем случае сбалансированные солевые растворы, например, раствор Рингер-лактат.

Растворы глюкозы в программу инфузионной терапии во время операции включают, чтобы предотвратить гипогликемию и ограничить катаболизм белков. Особенно важно предупредить гипо- и гипергликемию у пациентов с сахарным диабетом и болезнями печени. Гипергликемия сопровождается ги-перосмолярностью, осмотическим диурезом и ацидозом тканей головного мозга. Чем продолжительнее ацидоз, тем вероятнее гибель или необратимое повреждение нервных клеток. В этих ситуациях растворы глюкозы абсолютно противопоказаны. Распределяясь преимущественно в клеточном и интерстициальном пространствах, 5%-й раствор глюкозы

РВЖ МДЖ № 3/2013

или декстрозы почти не увеличивает объем жидкости в сосудах. Распределение объема раствора: 12 % во внутрисосудистом секторе, 33 % в интерстиции, 55 % во внутриклеточном секторе. Эти растворы применяют главным образом для пополнения запасов пресной воды в организме, они необходимы при острой гиповолемии из-за одновременной потери не только солей, но и воды.

Коллоидные растворы могут быть природными и синтетическими. Кровь и компоненты крови являются аутогенными коллоидными соединениями, увеличивающими только внутрисосудистую часть внеклеточной жидкости. Цельную кровь в инфузионной терапии применяют редко, но абсолютным показанием к ее трансфузии служит ги-поволемический шок (например, потеря общей жидкости из-за острой неукротимой рвоты, геморрагической диареи) при гематокрите <25 % и содержанием гемоглобина <60 г/л. Следует помнить, что транспортная функция эритроцитов цельной крови, которая хранилась более двух суток, снижается вдвое. В настоящее время при лечении различных категорий больных вместо цельной крови целесообразно применять ее компоненты в зависимости от поставленных целей: предупреждение гиперволемии и острой сердечной недостаточности; достижение максимально быстрого, гемодина-мического, клинического эффекта; профилактика пострансфузионных осложнений (в частности, почечной недостаточности); избирательная коррекция клеточного и белкового дефицита крови, факторов гемостаза. Лучше применять свежезамороженную плазму с целью восстановления факторов свертывающей системы крови, она также является природным коллоидным раствором для восстановления объема крови.

В клинической практике чаще используют синтетические коллоиды: декстраны и крахмалы. Это гетерогенные коллоидные растворы, которые увеличивают внутрисосудистую часть внеклеточного объема жидкости. Растворы декстрана или крахмала вводят в количестве, достаточном для адекватной тканевой перфузии и не перегружающем сердечно-сосудистую систему. Их максимальная однократная или суточная доза не должна превышать 20 мл/кг МТ, хотя в некоторых источниках описано применение ГЭК в дозе до 40 мл/кг МТ . Не следует их применять после восстановления ОЦК. Увеличение дозы (часто необоснованное) может спровоцировать различные осложнения: снижение активности свертывающей системы крови, нарушение функции органов. Следует с осторожностью применять эти растворы при почечной недостаточности.

Декстраны - коллоидно-осмотические растворы. Их свойство связывать и удерживать воду в сосудистом русле обусловлено молекулярной массой коллоидных частиц. С возрастанием и повышением концентрации белков плазмы увеличивается вязкость крови. Декстраны улучшают реологические параметры крови и восстанавливают микроциркуляцию.

За последнее время лидирующее положение среди синтетических коллоидных плазмозамещающих средств заняли растворы на основе ГЭК. Это природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из высокомолекулярных поляризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения ГЭК служат крахмал из клубней картофеля и тапиока, зерна различных сортов кукурузы, пшеницы, риса. Частичный кислотный или ферментативный гидролиз крахмала позволяет получить молекулы крахмала, соответствующие 40000 Да (низкая Мм), 200000 Да (средняя Мм) и 450000 Да (высокая Мм). В инфузионной терапии используют 3%-, 6%- и 10%-е растворы ГЭК. Введение растворов ГЭК оказывает изоволемическое (до 100 % при использовании 6%-го раствора) объемозамещающее действие, которое сохраняется не менее 4...6 ч .

Растворы ГЭК обладают свойствами, отсутствующими у других коллоидных плазмозаменяющих препаратов: предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости, закрывая поры в стенках капилляров; моделируют действие циркулирующих адгезивных молекул или медиаторов воспаления, которые, циркулируя в крови при критических состояниях, увеличивают вторичные повреждения тканей; не влияют на экспрессию поверхностных антигенов крови, то есть не нарушают иммунные реакции. Одни из самых доступных и широко применяемых в нашей практике ГЭК - Рефортан и Волювен. Эти препараты повышают СВ и на этом фоне поддерживают нормодинамический тип кровообращения в течение лечения, а также во время хирургических операций.

Растворы для инфузионной терапии

Группы препаратов Препараты Эффект препаратов

Кристаллоиды Гипоосмолярные растворы: глюкозы 5 % Изотонические растворы: N801 0,9 % Рингера Хартмана Рингер-лока Трисоль Дисоль Ацесоль Гиперосмолярные растворы: N801 3 7,5 % Равномерное распределение между вне- и внутриклеточным секторами. Распределение во внеклеточном секторе Эффект плазмоэкспандера

Коллоиды Декстраны: реополиглюкин-декстран 40, полиглюкин-декстран 60 ГЭК: Рефортан, Волювен, НЕБ и др Увеличивают реабсорбцию по сравнению с фильтрацией за счет коллоидных частиц, поддерживают онко-осмотрическое равновесие

Благодаря внутривенному введению лекарственных веществ во время инфузионной терапии препараты быстро усваиваются в организме. Поэтому инфузионная терапия - это еще и подбор дополнительных веществ (например, Са, Р, К, бикарбонат Na) для коррекции кислотно-основного состава, улучшения реологических свойств крови, а также лечения основного и сопутствующих заболеваний.

Особенности введения препаратов

Любой дефицит жидкости может быть замещен так длительно по времени и объему, как позволяет сердце. При гиповолемическом шоке, если сердечно-сосудистая система и почечные функции в норме, а выделение мочи адекватно (1 мл/кг МТ/ч), то можно вводить жидкости до 90 мл/кг МТ или один объем крови. Однако скорость 10 мл/кг МТ/ч должна считаться максимальной. Внесосудистые потери нуждаются в более медленной замене, а значительные потери организма могут замещаться в течение 48 ч.

В настоящее время для введения растворов используют специальные приборы, но если ветеринарная клиника таковыми не располагает, то скорость, мл/кг МТ/ч, можно перевести на капли/мин. Большинство систем для капельного введения растворов одного диаметра, поэтому считаем, что в 1 мл содержится 20 капель и оптимальная скорость введения 15 кап/мин. Для щенков или котят, а также для истощенных животных, можно рекомендовать более высокую скорость - до 50 кап/мин .

Библиография

1. Баландин В.В., Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Свиридова С.П., Сы-тов А.В., Чухнов С.А. Рефортан в структуре инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде // РМЖ, 2006; 6 (65): 163-168.

2. Горелова Л.Е. Из истории развития анестезиологии // РМЖ, 2001; 9 (20): 65-71.

3. Жеребцов А.А. Современные методы инфузионно-трансфузион-ной терапии при заболеваниях внутренних органов // Вестник службы крови России, 1998; 1:102-109.

4. Кинг Л., Кларк Д. Неотложная помощь пациентам с острой дыхательной недостаточностью // Veterinary Focus, 2010; 20 (2): 36-43.

5. Козловская Н.Г. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии у собак и кошек с онкологическими заболеваниями / 4-я Всероссийская конференция по вопросам онкологии и анестезиологии МДЖ. - М., 2008.

Коррекция обезвоживания: Х = АВ /100, где

Х - дефицит жидкости, л; А - МТ, кг; В - обезвоживание, %. (Например, при МТ собаки 10 кг и 10 % дегидратации, дефицит жидкости составит 1 л).

Поддерживающий объем: 2,2 мл/кг МТ/ч; 66 мл/кг МТ/сут для карликовых пород собак; 44 мл/кг МТ/сут для крупных собак и кошек.

Поэтому разброс доз общего объема инфузионной

терапии очень большой: для собак 40___110 мл/кг

МТ/сут; для кошек 30_60 мл/кг МТ/сут.

Заключение

Рациональная инфузионная терапия является одним из компонентов лечения сложных патологических состояний. Правильный выбор раствора, расчет его количества, определение скорости и пути введения, а также выбор необходимых лекарственных препаратов для парентерального введения позволит врачу снизить риск летального исхода, а пациенту - быстрее восстановиться.

6. Козловская Н.Г. Физиологические аспекты гиповолемии / 3-я Международная конференция по анестезиологии и интенсивной терапии МДЖ.-М., 2006.

7. Макинтайр Д. и соавт. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. - М.: Аквариум, 2008.

8. Марино П. Интенсивная терапия. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998.

9. Сельчук В.Ю., Никулин Н.П., Чистяков С.С. Плазмозамещающаие препараты на основе гидрооксиэтилкрахмалов и их клиническое применение // РМЖ. Онкология, 2006; 14, 14 (266): 1023-1027.

10. Boldt J., Mueller M., Menges Т. et al. Influence of different volume therapy regimens on regulators of the circulation in the critically ill // Br. J. Anaesth., 1996; 77:480-487.

11. Bistner S.I., Kirk and Bistner s. Handbook of Veterinary Procedures and Emergency Treatment. - USA: W.B. Saunders Company, 2000.

N.G. Kozlovskaya. Basic Principles of Efficient Infusion Therapy. The article tells about physiological aspects of hypovolemia, necessary needs of body fluids, the basic principles of infusion therapy.

Представляем вашему вниманию издание для владельцев и заводчиков мелких домашних животных - журнал «PetСовет»

Издание призвано донести до читателя лучшие традиции классической российской ветеринарной школы и инновационные подходы по уходу и содержанию домашних питомцев.

Концепция проекта: создание объективного источника информации для владельцев мелких домашних животных, отражающего мнение профессионалов.

Цель проекта: обеспечение заводчиков и владельцев животных-компаньонов материалами, подготовленными практикующими ветеринарными врачами ведущих ветеринарных клиник России, а также профессиональными кинологами и фелинологами.

Задача проекта: отражение в журнале объективной информации о современных методах и средствах содержания домашних любимцев, безопасности лекарственных средств и эффективности кормов.

Целевая аудитория издания -

владельцы и заводчики мелких домашних животных Территория распространения - Российская Федерация Периодичность - ежеквартально

Распространение:

крупные питомники Российской Федерации (79 регионов) ведущие клиники РФ профильные выставки, проводимые в РФ

Редакция журнала «PetCовет» приглашает вас к сотрудничеству!

Российский университет дружбы народов / Издательский дом «Логос Пресс» / Ветеринарный центр «МедВет» / Областной ветеринарный центр «КВИНА»

5.4.1. Общие принципы интенсивной терапии:

Если больной доставлен в состоянии геморрагического шока, инфузионную и медикаментозную корригирующую терапию кровопотери необходимо начинать непосредственно в приемном отделении больницы и продолжать в отделении интенсивной терапии!

В остальных случаях ее проводят в отделении интенсивной терапии после кратковременного обследования больного в приемном отделении (лабораторное обследование, эндоскопическое обследование и т.д.).

Фактор времени при проведении инфузионной и медикаментозной корригирующей терапии играет исключительно важную роль в исходе лечения больного, поскольку раннее начало лечебных мероприятий позволяет предотвратить развитие необратимых изменений. В ряде случаев целесообразно использовать внутривенное струйное введение жидкостей.

Поддержание жизни пациента, предотвращение и устранение органной дисфункции – главная цель интенсивной терапии (ИТ). Ее основными компонентами являются:

- гемодинамическая поддержка,

- респираторная поддержка,

Подавление желудочной секреции (предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений),

- нутритивная поддержка,

- коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен,

- иммунозаместительная терапия.

Артериальная гипотензия – является угрожающим жизни состоянием и требует проведения неотложных мероприятий, направленных на восстановление адекватной перфузии органов и тканей организма. Поэтому, если у пациента определяют артериальную гипотензию – АДсис. менее 75 мм рт.ст., АДср. менее 60 мм рт.ст. и находят признаки низкого сердечного выброса (спутанное сознание, холодные кожные покровы, олигурию), требуется срочное проведение экстренного лечения .

О дефиците объема циркулирующей крови, прежде всего, свидетельствует низкое ЦВД (менее 5 мм рт.ст.).

Принципы лечения артериальной гипотензии:

1) Восстановление оптимального объема циркулирующей крови.

2) Устранение гипоксии и коррекция биохимических показателей.

3) Проведение инотропной (вазопрессорной) терапии.

4) Специфическое лечение причины, вызвавшей артериальную гипотензию.

5.4.2. В отделении интенсивной терапии у больных с ОКППК в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:

Катетеризировать центральную вену;

Определить величину ЦВД, которая является ключом в диагностике и помогает в определении объема инфузионной терапии;

Подключить ЭКГ- монитор;

Катетеризировать мочевой пузырь; количество мочеотделения является индикатором почечного кровотока и сердечного выброса (в норме 40-60 мл/ч или 1 мл/мин.).

5.4.3.Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:


ЭКГ с подсчетом ЧСС;

Пульсоксиметрию;

Определение АД неинвазивным методом в автоматическом режиме с интервалом 3-5 минут;

Определение ЦВД;

Капнографию;

Определение частоты дыхания;

Термометрию;

Почасовый диурез.

5.4.4. Гемодинамическая поддержка.

Показания для проведения гемодинамической поддержки:

1. АД менее 70 мм рт.ст.

2. СИ менее 3,5 л/мин/м 2

3. ОПСС менее 1100 дин.сек.см –5

4. ЦВД менее 5 см вод.ст.

5. ЧСС более 110 уд/мин.

Терапевтические средства для гемодинамической поддержки (рис. 3):

1. Инфузионные препараты.

2. Вазопресорные средства.

3. Ионотропная терапия.

Конечная цель гемодинамической поддержки – восстановление эффективной перфузии тканей и нормализация клеточного метаболизма.

Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии артериальной гипотензии

Основные задачи инфузионной терапии:

- восстановление центральной гемодинамики;

- восстановление микроциркуляции и нормализация реологических свойств крови;

- нормализация транскапиллярного обмена;

- нормализация кислородной емкости крови и восстановление ее кислородно-транспортной функции.

Средний объем инфузий обычно составляет примерно 30 - 40 мл/кг массы тела больного, но может достигать 50-60 мл/кг и даже более. Во многом он зависит от величины кровопотери, длительности кровотечения и компенсаторных возможностей организма. При этом суммарный объем внутривенно вводимых препаратов должен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопотери на 60-80%.

Критериями эффективности инфузионной терапии являются:

ЦВД - 5-12 см вод.ст;

Систолическое артериальное давление – более 100 мм рт. ст.;

АДср - более 70 мм рт.ст;

Диурез - 0,5 мл/кг/ч;

Гематокрит - более 30%;

Насыщение артериальной крови/гемоглобина кислородом не ниже 92 мм рт. ст.;

Сатурация крови в верхней полой вене - не менее 70%.

 

Возможно, будет полезно почитать: