К фибринолитическим средствам относится. Что такое фибринолитические средства и их классификация

Это лекарственные средства, которые используют для растворения образовавшихся тромбов.

Фибринолитические средства катализируют образование плазмина (фибринолизина) – протеолитического фермента, разрушающего (лизирующего) нити фибрина, образующего основу кровяного сгустка, что может привести к растворению имеющихся внутрисосудистых тромбов.

Плазмин, циркулирующий в крови, быстро инактивируется α 2 -антиплазмином и другими ингибиторами и поэтому в норме не вызывает системного фибринолиза.

Однако, риск кровотечений все же существует, так как специфичность плазмина не высокая и он может вызывать разрушение также и фибриногена и некоторых других факторов свертывающей системы крови.

В качестве фибринолитических средств используют стрептокиназу, урокиназу, лекарственные средства человеческого тканевого активатора плазминогена.

Фибринолитическое средство.

Стрептокиназа (Streрtokinase, син. Avelysin)

Фибринолитическое средство.

Продукт жизнедеятельности β-гемолитического стрепотококка.

Белок с молекулярной массой 47000Да. Обладает способностью связываться с плазминогеном, что вызывает конформационную перестройку его структуры и появление протеолитической активности, вследствие чего комплекс стрептокиназы и плазминогена приобретает способность превращать плазминоген в плазмин. Последний расщепляет фибрин, что приводит к лизису образующегося тромба.

Применяют для проведения фибринолитической терапии при остром инфаркте миокарда (в течение первых 6 часов), тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей, тромбозе и тромбоэмболии сосудов конечностей, мозга, сетчатки глаза и других состояниях, протекающих с острыми эмболиями и тромбозами с целью вызвать реканализацию сосудов и восстановление кровотока в них.

Вводят внутривенно капельно, начиная с дозы 250 000 МЕ в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 минут. При хорошей переносимости дальнейшее введение продолжают со скоростью 100 000 МЕ в час до достижения желаемого эффекта, обычно в течение 16 – 18 часов.

При необходимости стрептокиназу можно вводить внутриартериально.

Во всех случаях введение стрептокиназы следует начинать как можно раньше, так как лучший эффект наблюдается при свежих тромбах.

Нежелательные эффекты: кровотечения, аллергические реакции, включая анафилактический шок, лихорадка, гипотензия.

Ф.в.: лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 100 000, 250 000, 750 000 и 1 500 000 МЕ.

Анистреплаза (Anisteplase, син. Eminase)

Фибринолитическое средство, содержащее комплекс стрептокиназы с ацилированным лизин-плазминогеном.

Наличие ацильной группы предотвращает спонтанную активацию комплекса в крови.

Полагали, что отщепление ацильной группы и активация комплекса будет происходить лишь после того, как последний свяжется с фибрином внутри кровяного сгустка. Таким образом рассчитывали ограничить фибринолитическое действие анистреплазы лишь в отношении тромбов и избежать системного действия.

К сожалению, даже при введении непосредственно в коронарные сосуды в рекомендуемых дозах (30 ЕД) наблюдается и системный фибринолиз.

Урокиназа (Urokinase, син. Abbokinase)

Получают из культуры эмбриональных клеток почек человека.

Белок, состоящий из двух полипептидных цепочек, содержащий 411 аминокислотных остатков, обладающий протеолитической активностью, и являющийся, в отличие от стрептокиназы, прямым активатором плазминогена, превращающим его в плазмин.

Применяют для растворения свежих тромбов.

Назначают внутривенно, начиная с введения нагрузочной дозы 1000–4500 ЕД/кг и последующей инфузии со скоростью 4400 ЕД/кг в час.

Реже по сравнению со стрептокиназой вызывает аллергические расстройства. Однако специфичность недостаточна для того, чтобы активировать только фибринсвязанный плазминоген в составе тромба, в связи с чем, подобно стрептокиназе, вызывает системный фибринолиз и может приводить к кровотечениям.

Ф.в.: лиофилизированный порошок для приготовления растворов для инъекций во флаконах по 100 000, 500 000 и 1000 000 МЕ.

Проурокиназа (Prourokinase, син. Saruplase)

Одноцепочечная урокиназа, полученная рекомбинантным путем.

Обладает, как считают, более высокой, по сравнению с двухцепочечной урокиназой, избирательностью действия в отношении плазминогена, связанного с фибрином в составе тромба.

Альтеплаза (Alteplase, син. Actilyse)

Лекарственное средство рекомбинантного человеческого тканевого активатора плазминогена (t-PА).

Белок, образующийся в клетках эндотелия. Содержит 527 аминокислотных остатков и обладает протеолитической активностью. Катализирует превращение плазминогена в плазмин.

Действует преимущественно на плазминоген, связанный с фибрином, что имеет место в образующемся тромбе.

В крови связывается со специфическими ингибиторами и поэтому оказывает меньшее влияние на циркулирующий в крови плазминоген, а также не оказывает заметного влияния на другие факторы свертывающей системы и поэтому в меньшей степени по сравнению со стрептокиназой и урокиназой влияет на системное свертывание крови.

Применяют для коронарного тромболизиса при остром инфаркте миокарда, а также тромбоэмболии легочной артерии.

Назначают внутривенно, вначале 15 мг болюсом, затем, в течение последующих 30 минут капельно исходя из дозы 0,75 мг/кг и далее 0,5 мг/кг в течение следующего часа до суммарной дозы 35 мг/кг.

Нежелательные эффекты: геморрагические осложнения, гипотония, лихорадка.

Ф.в.: лиофилизированный порошок по 50 мг во флаконах.

7869 0

Показания

ИМ со стойким подъёмом сегмента ST на ЭКГ; массивная ТЭЛА (стрептокиназа, алтеплаза); первые 3 ч острого ишемического инсульта у тщательно отобранных больных (алтеплаза); острые тромбозы и эмболии периферических артерий (стрептокиназа), тромбоз искусственных клапанов сердца (стрептокиназа, алтеплаза), тяжёлый илеофеморальный тромбоз (стрептокиназа), тромбоз венозных катетеров (алтеплаза).

Стрептокиназа. ИМ с подъёмом сегмента SТ на ЭКГ: внутривенная инфузия 1 500 000 МЕ в течение 30-60 мин. Препарат используют в сочетании с антиагрегантами. Одновременное применение антикоагулянтов прямого действия обязательно. Массивная ТЭЛА: внутривенная инфузия 350 000-500 000 МЕ за 5 -10 мин, затем 100 000 МЕ/ч в течение 24-72 ч; возможна внутривенная инфузия 1 500 000 МЕ в течение 2 ч. После тромболитической терапии рекомендуют начать инфузию НФГ. Тромбоз искусственных клапанов сердца: внутривенная инфузия 250 000-500 000 МЕ за 20 мин, затем 1 000 000-1 500 000 МЕ за 10 ч. После тромболитической терапии рекомендуют начать инфузию НФГ.

Алтеплаза . ИМ с подъёмом сегмента ST на ЭКГ: 15 мг внутривенно болюсом, затем инфузия 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин, далее инфузия 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин. У больных с массой тела ме 65 кг доза не должна превышать 1,5 мг/кг. Используют в сочетании с антиагрегантами и НФГ (не исключена возможность применения эноксапарина или фондапаринукса натрия). Массивная ТЭЛА: внутривенно 10 мг в течение 1-2 мин, затем инфузия 90 мг в течение 2 ч. У больных с массой тела менее 65 кг доза не должна превышать 1,5 мг/кг. Одновременное введение НФГ не обязательно. Первые 3 ч ишемического инсульта: внутривенно 0,9 мг/кг (максимально 90 мг), первые 10% дозы болюсом, остальная доза инфузионно за 60 мин. Тромбоз искусственных клапанов сердца: внутривенно болюсом 10 мг, затем инфузия 90 мг за 90 мин. После тромболитической терапии рекомендуют начать инфузию НФГ.

Тенектеплаза . ИМ с подъёмом сегмента ST на ЭКГ: внутривенно за 5-10 с 30 мг при массе тела менее 60 кг, 35 мг - 60-70 кг, 40 мг - 70-80 кг, 45 мг - 80-90 кг, 50 мг - более 90 кг. Используют в сочетании с антиагрегантами и НФГ (не исключена также возможность применения эноксапарина или фондапаринукса натрия).

Проурокиназа рекомбинантная. ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ: внутривенно болюсом 2 млн МЕ, затем 4 млн МЕ в течение 60 мин. Используют в сочетании с антиагрегантами и НФГ. Есть успешный опыт применения проурокиназы при ТЭЛА в той же дозе.

Противопоказания

Противопоказания делят на абсолютные и относительные. В последнем случае решение о введении фибринолитика принимают индивидуально после оценки соотношения риска кровотечений и ожидаемой пользы тромболитической терапии.

Абсолютные противопоказания. Аллергия или гиперчувствительность, гемморрагический диатез, продолжающееся или недавно перенесённое кровотечение (кроме месячных), серьёзная травма или хирургическое вмешательство в ближайшие 3 нед; операция на нервной системе в ближайшие 2 мес, существенная травма головы или лица в предшествующие 3 мес, подозрение на расслаивающую аневризму аорты, тяжёлые патологические процессы в полости черепа (новообразование, артериовенозная мальформация), геморрагический инсульт в анамнезе, ишемический инсульт в ближайшие 3-6 мес.

Относительные противопоказания. Тяжёлая неконтролируемая АГ (САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >120 мм рт.ст.), ишемический инсульт давностью более 3-6 мес, внутреннее кровотечение в предшествующие 2-4 нед, пептическая язва в стадии обострения, травматичная или длительная СЛР, пункция сосудов, не поддающихся прижатию, использование терапевтической дозы НАКГ, тяжёлое заболевание печени, беременность, первая неделя после родов. Стрептокиназу не рекомендуют использовать повторно, если после первого введения прошло более 3-5 сут.

Явелов И.С.

АЛТЕПЛАЗА (Alteplase)

Синонимы: Актилизе.

Фармакологическое действие. Рекомбинантный человеческий активатор плазминогена (белок крови, участвующий в процессе регуляции свертывания крови), входящий в состав препарата, представляет собой гликопротеин (сложный белок), который после системного введения находится в плазме в неактивной форме до момента связывания с фибрином (нерастворимым белком, образующимся в процессе свертывания крови). После активации препарат активирует переход из плазминогена в плазмин и ведет к растворению фибринового сгустка, .таким образом повышая фибринолиз (растворение сгустка крови) только в ткани тромба.

Показания к применению. Острый артериальный и венозный тромбоз (образование сгустка крови в сосуде).

Способ применения и дозы. Вводят внутривенно в течение 1-2 мин в дозе 10 мг, затем капельно в течение 3 ч в дозе 90 мг (при этом в течение 60 мин вводят 50 мг, а оставшиеся 40 мг вводят в течение 2-го и 3-го часов со скоростью 20 мг/ч).

Если вследствие передозировки препарата возникло кровотечение, показано переливание свежезамороженной плазмы или свежей крови; кроме того, можно применять ингибиторы фибринолиза (средства, подавляющие растворение сгустка крови).

Побочное действие. Тошнота, рвота, повышение температуры, аллергические реакции в виде крапивницы, головные боли, редко - кровотечения, реперфузионные аритмии (нарушения ритма сердечных сокращений в результате восстановления кровотока по артериям сердца).

Противопоказания. Геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость), кровотечения, перенесенная операция или травма с давностью менее недели, артериальная гипертензия злокачественного характера (стойкий подъем артериального давления, плохо поддающийся лечению), бактериальный эндокардит (заболевание внутренних полостей сердца вследствие наличия в крови бактерий), острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы), осложненный сахарный диабет, серповидноклеточная анемия (наследственное заболевание, характеризующееся повышенным распадом эритроцитов, имеющих серповидную форму, и наличием в них функционально неполноценного гемоглобина /переносчика кислорода/) детский возраст, беременность, кормление грудью, повышенная чувствительность к препарату. С осторожностью назначают препарат больным с сопутствующими легочными заболеваниями, а также больным в возрасте старше 75 лет.

Форма выпуска. Сухое вещество для инфузий по 0,02 г и 0,05 г во флаконах в упаковке по 1 штуке в комплекте с растворителем.

Условия хранения. Список Б. В прохладном месте.

СТРЕПТОДЕКАЗА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ (Streptodecasum pro injectionibus)

Относится к группе "иммобилизованных" (закрепленных на полимерном носителе) ферментов и является активатором фибринолитической (растворяющей сгусток крови) системы человека, модифицированной водорастворимой полимерной матрицей полисахаридной природы.

Фармакологическое действие. Обладает тромболитической активностью (растворяет сгусток крови), превращает плазминоген крови в плазмин и инактивирует его ингибиторы, оказывает пролонгированное (длительное) фибринолитическое действие.

Показания к применению. Острый периферический артериальный тромбоз (образование сгустка крови в артерии) или тромбоэмболия (закупорка сосуда сгустком крови), за исключением"случаев, когда показано экстренное хирургическое вмешательство; периферический флеботромбоз (закупорка вены сгустком крови), острая тромбоэмболия в системе легочной артерии или в случаях рецидивирующего тромбоза ее мелких ветвей (периодически повторяющейся закупорки кровеносного сосуда сгустком крови); тромбоз центральной вены и артерии сетчатки глаза; острый инфаркт миокарда в 1-2-е сутки заболевания или рецидивирующее его течение (повторное появление признаков болезни), при ретромбозе после тромбэктомии (повторной закупорке сосуда сгустком крови после его удаления).

Способ применения и дозы. Внутривенно. Вводят стрептодеказу внутривенно струйно обычно в начальной дозе 300 000 ФЕ (пробная доза), затем через час при отсутствии побочных явлений вводят дополнительно струйно (в течение 1-2 мин) еще 2 700 000 ФЕ (общая доза 3 000 000 ФЕ) из расчета 300 000-600 000 ФЕ в минуту.

В этих дозах препарат вызывает значительное и длительное повышение фибринолитической активности крови, увеличение содержания активатора штазминогена и плазмина, оказывает выраженный терапевтический эффект.

Сгрептодеказа в лечебных дозах мало влияет на показатели свертывания крови.

Для предупреждения ретромбоза (повторной закупорки сосуда сгустком крови) целесообразна комбинированная терапия стрептодеказой и гепарином. Начиная с конца 1 -х суток после введения лечебной дозы стрептодеказы (3 000 000 ФЕ) вводят гепарин из расчета 40 000 ЕД в сутки (по 10 000 ЕД каждые 6 ч) в течение 7-10 дней.

Повторное введение стрептодеказы допустимо не ранее чем через 3 мес. после лечения по указанной схеме и только после исследования титра стрептококковых антител. При необходимости повторное введение обычно производят через 6 мес.

Для лечения тромбозов вен сетчатки глаза предложено вводить стрептодеказу ретробульбарно (за глазное яблоко) по 30 000 - 50 000 ФЕ в 0,2-0,3 мл изотонического раствора натрия хлорида с интервалами 5 дней. В промежутках между инъекциями вводят ретробульбарно гепарин и дексаметазон (см. стр. 448, 583).

Побочное действие. Возможны аллергические реакции (озноб, повышение температуры, головная боль, гиперемия /покраснение/, крапивница, боль в пояснице и т. д.), а при сочетании с гепарином - геморрагические осложнения: (кровотечения, образование гематом: ограниченного скопления крови в тканях /синяка/), гематурия (кровь в моче) и т. д.

Противопоказания. Геморрагический диатез (повышенная кровоточивость), кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, в течение 4 сут. после операции и родов, острая стрептококковая инфекция, сепсис (заражение крови микробами из очага гнойного воспаления), эндокардит (заболевание внутренних полостей сердца), острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит, аппендицит и др.), беременность до 18 нед., высокая артериальная гипертензия (подъем артериального давления), активный туберкулезный процесс, злокачественные новообразования, аллергии на фибринолитические препараты в прошлом; сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь с выраженным деструктивным процессом (заболевание бронхов, связанное с расширением их просвета, сопровождающееся разрушением бронхов), цирроз печени, почечнокаменная болезнь в стадии обострения, выраженный атеросклероз.

Форма выпуска. Лиофилизированный (обезвоженный путем замораживания в вакууме) порошок по 1 500 000 ФЕ (фибринолитических единиц) во флаконах емкостью 10 мл в упаковке по 2 флакона.

Условия хранения. Список Б. При температуре не выше +10 °С.

СТРЕПТОКИНАЗА (Streptokinase)

Синонимы: Авелизин, Стрептаза, Кабикиназа.

Фармакологическое действие. Активирует фибринолитическую (растворяющую сгусток крови) ферментную систему, расщепляет содержащийся в тромбах фибрин, в результате чего происходит тромболизис (растворение сгустка крови).

Показания к применению. Эмболия (закупорка) легочной артерии и ее ветвей; тромбоз (образование сгустка крови в сосуде) артерий и эмболия периферических артерий при консервативном (нехирургическом) лечении; тромбоз поверхностных и глубоких вен конечностей; острый инфаркт миокарда в течение первых 12 ч; закупорка сосудов сетчатой оболочки глаза.

Способ применения и дозы. Вводят стрептокиназу внутривенно капельно, а в необходимых случаях внутриартериально.

Внутривенно вводят обычно в начальной дозе 250 000 ME (ИЕ) в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин (30 капель в минуту). Эта доза обычно вызывает начало лизиса (растворения) тромба. Затем продолжают введение стрептокиназы в дозе 100 000 ME в час. Общая продолжительность введения составляет, как правило, 16-18 ч. Последующее лечение проводят гепарином и антикоагулянтами непрямого действия.

При обширных артериальных и венозных тромбозах иногда необходимо длительное введение стрептокиназы.

Внутриартериальное введение стрептокиназы применяют в остром периоде инфаркта миокарда (начальная доза 20 000 ME; поддерживающая - 2000-4000 ME в минуту в течение 30-90 мин).

Лечение стрептокиназой проводят под контролем тромбинового времени (показателя свертываемости крови) и содержания в крови фибриногена (одного из факторов свертываемости крови).

Побочное действие. Возможны неспецифические реакции на белок; головная боль, тошнота, легкий озноб; аллергические реакции; гематомы (ограниченное скопление крови в ткани /синяк/) при внутримышечных инъекциях; кровотечения после пункции (прокалывания иглой). Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется одновременно со стрептокиназой вводить внутривенно 50 мг преднизолона."

Противопоказания. Геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость), недавние кровотечения, выраженная гипертония (стойкий подъем артериального давления), стрептококковый сепсис (заражение крови микробами /стрептококками/ из очага гнойного воспаления), язва желудка, септический эндокардит (заболевание внутренних полостей сердца вследствие наличия в крови микробов), тяжелая форма сахарного диабета, беременность. Препарат следует применять с осторожностью при тяжелых заболеваниях печени и почек, при активной форме туберкулеза.

Форма выпуска. Во флаконах по 100 000, 250 000, 750 000 и 1 500 000 ИЕ стрептокиназы.

Условия хранения. В прохладном месте.

УРОКИНАЗА (Urokinase)

Синонимы: Укидан.

Фармакологическое действие. Фибринолитическое (растворяющее сгусток крови) средство. Расщепляет кровяные сгустки за счет активации плазминогена, который является неактивным предшественником плазмина (белка, разрушающего сгустки свернувшейся крови).

Показания к применению. Тромбоэмболические окклюзионные заболевания сосудов (тромбофлебит вен /воспаление стенки вен с их закупоркой/, эмболия /закупорка/легочной артерии), образование местных тромбов (сгустков крови) в артерио-венозных гемодиализных шунтах (специальных устройствах, носимых больным, для периодического подключению к аппарату "искусст-веная почка") или внутривенных канюлях (устройствах для внутривенных инфузий), некоторые формы хронического менингита (миеломенингоцеле /спинномозговая грыжа/), коронаротромбоз (образование сгустка крови в артерии сердца), кровотечение в передней камере глаза и стекловидном теле.

Способ применения и дозы. Средняя доза 1000-2000 МЕ/кг/час; при применении в течение 24 ч не происходит генерализованного протеолиза (ферментативного расщепления белков), но обеспечивается фибринолиз (растворение сгустка крови) на уровне тромба; лечение продолжается до дезоблитерации тромба (полного восстановления кровотока в ранее закупоренном сгустком крови сосуде) в сочетании с гепаринотерапией. В случае легочных эмболии, артериальных ишемий (тромбозов артерий), инфаркта миокарда урокиназа может быть введена in situ (пораженную тромбом артерию) в дозе 1000-2000 МЕ/кг/час; при тяжелой легочной эмболии - 15000. МЕ/кг/час в виде единственной инъекции длительностью 10 мин. В ряде случаев - при тромбозе шунтов (образовании сгустка крови в специальных устройствах, носимых больным, для периодического подключению к аппарату "искусственая почка"), кровотечении в передней камере глаза - применяют местные инсталляции (закапывания) по 5000-30 000 ME.

При беременности концентрация антиурокиназных тел постепенно увеличивается к родам, делая лечение

неэффективным. Особое наблюдение требуется при наличии у пациента диабета, сопровождающегося выраженной ретинопатией (невоспалительными поражениями сетчатки глаза). При необходимости комбинирования данного препарата с гепарином следует вводить последовательно с определенным интервалом времени. При необходимости одновременного введения урокиназы с гепаринатом натрия в растворе следует создать рН (показатель кислотно-щелочного состояния) более 5,0, а с гепаринатом кальция - 5,0-7,0.

Побочное действие. Развитие шока, изменения печеночных проб, тошнота, рвота, потеря аппетита, повышение температуры, озноб, головная боль, вялость, при передозировке препарата - кровотечение.

Противопоказания. Геморрагический инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения в результате разрыва сосудов мозга), кровотечения или их риск, недавнее внутричерепное хирургическое вмешательство, дефицит гемостаза (нарушение функции свертывающей системы крови), недавняя.биопсия (забор ткани для морфологических исследований) какого-либо органа, тяжелая артериальная гипертония (стойкий подъем артериального давления), тяжелая недостаточность функции печени или почек. Относительные противопоказания: недавнее хирургическое вмешательство, недавняя артериальная пункция (прокалывание), недоступная для местной компрессии (местного сдавливания), беременность.

Форма выпуска. Флаконы, содержащие по 5000, 25 000, 100 000, 250 000, 500 000, 1 000 000 ME урокиназы в комплекте с флаконами растворителя.

Условия хранения. В сухом, прохладном месте.

ФИБРИНОЛИЗИН (Fibrinolysinum)

Сухой белковый препарат естественного фермента, выделенного из плазмы донорской крови.

Фармакологическое действие. Физиологический компонент естественной противосвертывающей системы организма, в основе действия которого лежит способность растворять нити фибрина.

Показания к применению. Тромбоэмболия (закупорка сосудов сгустком крови) легочной и периферических артерий, тромбоэмболия сосудов мозга, свежий инфаркт миокарда, острый тромбофлебит (воспаление стенки вен с их закупоркой), обострение хронического тромбофлебита.

Способ применения и дозы. Внутривенно (капельно) в изотоническом растворе хлорида натрия (100-160 ЕД препарата в 1 мл раствора) с добавлением гепарина (до 20 000 - 40 000 ЕД).

Побочное действие. Неспецифические реакции на белок (гиперемия /покраснение/ лица, боли по ходу вены, боли за грудиной и в животе, озноб, повышение температуры, крапивница и др.).

Противопоказания. Геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость), кровотечения, открытые раны, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нефрит (воспаление почки), фибриногенопения (пониженное содержание в крови фибриногена - одного из факторов свертываемости крови), туберкулез (острая форма), лучевая болезнь.

Форма выпуска. Во флаконах по 20 000 ЕД.

Условия хранения. При температуре от +2 до +10 °С.

ЦЕЛИАЗА (Celyasa)

Фармакологическое действие. Целиаза активирует содержащийся в крови фибринолитический профермент (белок, участвующий в растворении сгустка крови) - плазминоген, который превращается в плазмин. Проникаст внутрь тромба (сгустка крови) и вызывает его растворение.

Показания к применению. Системные и локальные артериальные и венозные тромбозы (образование сгустка крови в сосуде). Препарат наиболее эффективен при его применении в первые 7 дней заболевания.

Способ применения и дозы. Внутривенно капельно или внутриартериально. Содержимое ампулы растворяют в 1-2 мл растворителя (полное растворение происходит в течение 1-2 мин, наличие взвесей, мути, осадка не допускается). В качестве растворителя используют реополи-глюкин, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы. После полного растворения содержимое ампулы шприцем переносят во флакон с одним из перечисленных выше растворителей. Раствор сохраняет специфическую активность в течение 24 ч.

Лечение целиазой проводят по специальной схеме только в стационарных условиях (в больнице).

Побочное действие. Резорбтивная лихорадка (резкое повышение температуры тела, связанное с поступлением в кровоток продуктов распада тромба). Возможны реакции в виде гипертермии (повышения температуры), озноба, головной боли, боли в области поясницы, тошнота,

обусловленные наличием в препарате гетерогенного (чужеродного) белка.

Противопоказания. Заболевания и состояния, предрасполагающие к кровотечениям: геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость), язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, тяжелые формы сепсиса (заражения крови микробами из очага гнойного воспаления), геморрагический инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения в результате разрыва сосудов мозга), туберкулез легких с кавернозным процессом, активный ревматический процесс и другие инфекции, вызванные стрептококками; острая алкогольная интоксикация (алкогольное отравление), ранний (до 3 сут.) послеоперационный, послеродовой период, беременность. Стойкая артериальная гипертония (стойкий подъем артериального давления). При тяжелых формах сахарного диабета применение целиазы возможно только по жизненным показаниям.

Форма выпуска. В ампулах в лиофилизированном виде (порошок, обезвоженный за счет замораживания в вакууме) по 250 000 ME, в упаковке 10 штук.

Условия хранения. Список Б. При температуре от +2 °С до+10°С.

СТРЕПТОКИНАЗА (стрептаза, авелизин; выпускается в амп. содержащих 250000 и 500000 ЕД препарата) более современный препарат, непрямой фибринолитик. Его получают из бета–гемолитического стрептококка. Это более активный и дешевый препарат. Он стимулирует переход проактиватора в активатор, трансформирующий профибринолизин в фибринолизин (плазмин). Препарат способен проникать внутрь тромба (активируя в нем фибринолиз), что выгодно отличает его от фибринолизина. Стрептокиназа наиболее эффективна при действии на тромб, который образовался не более семи дней назад. При этом данный фибринолитик способен восстанавливать проходимость кровеносных сосудов, распад тромбов.

Показания к применению:

при лечении больных с поверхностными и глубокими тромбофлебитами;

при тромбоэмболиях легочных сосудов и сосудов глаза;

при септических тромбозах;

при свежем (остром) инфаркте миокарда.

Побочные эффекты:

аллергические реакции (антитела к стрептококкам);

геморрагии;

падение уровня гемоглобина, гемолиз эритроцитов(прямое токсическое действие)

вазопатии (образование ЦИК).

В нашей стране на базе стрептокиназы синтезирована СТРЕПТОДЕКАЗА, аналогичный препарат, более продолжительно действующий. На этот препарат также возможны аллергические реакции.

УРОКИНАЗА – препарат, синтезируемый из мочи. Считается более современным средством, в меньшей степени дает аллергические реакции, чем стрептокиназа.

Общее замечание: при применении большого количества фибринолитиков в организме компенсаторно развиваются процессы свертывания крови. Поэтому все эти препараты необходимо вводить вместе с гепарином. Кроме того, используя данную группу средств, постоянно контролируют уровень фибриногена и тромбиновое время.

Антиагреганты

Антиагреганты – группа противосвертывающих средств:

Тромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота (АСК), гепарин, дипиридамол, тиклопидин, индобуфен, пентоксифиллин).

Эритроцитарные (пентоксифиллин, реополиглюкин).

Средства, препятствующие агрегации тромбоцитов (тромбоцитарные антиагреганты)

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (Acidum acetylsalicylicum; в таб. по 0,25) является антагонистом витамина К и способна необратимо блокировать циклооксигеназу тромбоцитов. За счет чего в них быстро снижается образование метаболитов арахидоновой кислоты, в частности, агрегирующих простагландинов и тромбоксана А, который является самым мощным эндогенным агрегантом и сосудосуживающим веществом.

Помимо ингибиции склеивания тромбоцитов, АСК, являясь антагонистом витамина К, в больших дозах нарушает образование фибринных тромбов.

Необходимо отметить ряд весьма важных для клиники моментов:

Предотвращение слипания тромбоцитов АСК при использовании очень малых доз. Оптимальная для этого эффекта доза от 20 до 40 мг в сутки. Прием 30–40 мг аспирина блокирует агрегацию пластинок в течение 96 часов. Доза, равная 180 мг в сутки необратимо угнетает фермент циклооксигеназу (ЦОГ). Большие же дозы, равные 1000 – 1500 мг АСК в сутки, могут подавить ЦОГ и в сосудистой стенке, где идет образование другого простагландина – простациклина J2. Последний предотвращает агрегацию и адгезию тромбоцитов, а также вызывает расширение сосудов.

Таким образом, большие дозы АСК вызывают ингибицию ЦОГ и в тромбоцитах (что желательно), и в сосудистой стенке (что нежелательно). Последнее может спровоцировать тромбообразование.

АСК как НПВС действует несколько часов после приема. В то же время антиагрегационный эффект длителен, пока живут тромбоциты, то есть 7 дней, так как ингибиция в них ЦОГ – явление необратимое, вновь фермент пластинкой не синтезируется. Примерно через неделю восстанавливается новая популяция тромбоцитов, обладающая соответствующим запасом ЦОГ.

Приняв к сведению эти факты, можно понять, почему при приеме малых доз АСК свертываемость снижается, а кровотечений не возникает.

Показания к применению АСК (как антиагреганта):

профилактика возникновения артериальных тромбов;

при стенокардии;

при гипертонической болезни;

при атеросклерозе.

Как антиагрегант препарат назначают по схеме: первые сутки по 0,5 2 раза, затем по 0,25 в сутки в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. Для снижения риска ульцерогенеза выпущен МИКРИСТИН – гранулированный микрокристаллический препарат АСК, заключенный в оболочку из поливинилацетата.

По подобным показаниям также назначают индобуфен, индометацин.

ДИПИРИДАМОЛ (Dypiridomalum; синонимы: курантил, персантил; в таб. или драже по 0,025 и 0,075, а также в амп. по 2 мл 0,5% раствора) – антиангинальное средство. Конкурентный ингибитор фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы. Дипиридамол предотвращает агрегацию тромбоцитов за счет ограничения в них агрегирующих факторов (в тромбоцитах накапливается цАМФ) и потенцирования действия аденозина. Последний же способствует сосудорасширяющему и антиагрегационному эффектам, слабому снижению АД. Тем самым препарат расширяет коронарные сосуды и повышает скорость кровотока, улучшает снабжение миокарда кислородом. В целом препарат считается слабым антиагрегантом.

Показания к применению:

для предотвращения тромбообразования;

при лечении больных с ДВС–синдромом (в комбинации с гепарином);

для профилактики ДВС–синдрома при инфекционных токсикозах, септицемии (шок);

при обезвоживании;

у больных с протезами клапанов сердца;

при гемодиализе;

при стенокардии и инфаркте миокарда.

Побочные эффекты: кратковременное покраснение лица, тахикардия, аллергические реакции.

Современным антиагрегантом является препарат ТИКЛОПИДИН (Ticlopidinum; синоним – тиклид; в таб. по 0,25) – новый избирательный антиагрегант, превосходящий по силе действия АСК.

Тиклид ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов. Препарат стимулирует образование простагландинов Pg E1, Pg D2 и Pg J2, улучшает микроциркуляцию.

Показания к применению:

ишемические и цереброваскулярные заболевания;

ишемия конечностей;

ретинопатии (сахарный диабет и др.);

при шунтировании сосудов.

Побочные эффекты: боль в желудке, диарея, сыпь, головокружение, желтуха, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

В качестве антиагрегантов также используют плазмозамещающие препараты на основе декстрана, то есть низкомолекулярные декстраны (полимеры глюкозы). Это, прежде всего, растворы среднемолекулярной фракции декстрана: 6% раствор полиглюкина, 10% раствор реополиглюкина (особенно этот препарат), а также реоглюман, рондекс. Эти средства "разводят" кровь, снижают ее вязкость, обволакивают тромбоциты и эритроциты, что способствует их антиагрегантному эффекту, улучшают перемещение жидкости из тканей в сосуды, повышают АД, оказывают дезинтоксикационный эффект.

Показания к применению: шок, тромбоз, тромбофлебит, эндартериит, перитонит и пр. (с целью улучшения капиллярного кровотока).

Побочные эффекты: аллергические реакции.

Тромбоцитарными антиагрегантами являются препараты из группы метилксантинов: эуфиллин, а также теоникол (ксантинола никотинат, комплавин, ксавин) и др.

ТЕОНИКОЛ (ксантинола никотинат; в драже по 0,15 и амп. по 2 и 10 мл 15% раствора) оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает мозговое кровообращение, снижает агрегацию тромбоцитов.

Показания к применению:

спазмы сосудов конечностей (эндоартериит, болезнь Рейно);

трофические язвы конечностей.

Побочные эффекты: ощущение тепла, покраснение лица, шеи, общая слабость, головокружение, давление в голове, диспепсии.

Фибринолитические средства (фибринолитики, активатор плазминогена) - это лекарственные препараты, которые могут растворять внутрисосудистые тромбы и применяются для лечения артериальных и , а также для лизирования тромба при тромбоэмболии легочной артерии.

В 1938 году годов была получена Стрептокиназа, а в 1940 году описан механизм ее действия. И только спустя 36 лет российский кардиолог Евгений Иванович Чазов опубликовал статью о внутрикоронарном растворении тромба при помощи этого средства.

Открытие этого фермента позволило снизить частоту летальных исходов при остром инфаркте миокарда до 50%.

С тех пор синтезированы более совершенные препараты. Современные активаторы плазминогена имеют меньше побочных эффектов, легче переносятся пациентами и показывают лучшую результативность.

Классификация препаратов группы

По механизму действия фибринолитики бывают прямого и непрямого действия.

К первой группе относятся фармпрепараты, которые при взаимодействии с нитями фибрина растворяют их. К таким медикаментам относится Фибринолизин. Этот препарат проявляет фармакологическую активность как при попадании в организм человека, так и «в пробирке». В последнее время в медицине препараты этой группы практически не назначаются.

Непрямые фибринолитики (например, Стрептокиназа, Урокиназа) превращают Профибринолизин (плазминоген) в Фибринолизин (плазмин), который и оказывает терапевтическое действие, а именно растворяет недавно образовавшийся кровяной сгусток. Этот процесс возможен только в живом организме.

Кроме этого все активаторы плазминогена в зависимости от избирательности по отношению к фибрину делятся на нефибринспецифичные (Стрептокиназа) и фибринспецифичные средства (Проурокиназа рекомбинантная, Алтеплаза, Тенектеплаза).

Нефибринспецифичные средства активируют профибринолизин как связанный, так и несвязанный с тромбом, что приводит к истощению противосвертывающей системы и частным геморрагическим осложнениям.

У тромболитических средств прямого действия эффективность ниже, чем у препаратов активирующих Профибринолизин.

В отечественной медицине применяют следующие фибринолитики непрямого действия:

Алтеплаза;
Тенектеплаза;
Проурокиназа рекомбинантная.

Особенности применения

Все фибринолитические средства назначают для растворения свежих тромбов при тромбозах кровеносных сосудов, различной локализации.

Кроме этого их используют для лизиса местных кровяных сгустков в артериовенозных шунтах и периферических внутривенных катетерах.

Нужно учитывать, что при артериальных тромбозах активаторы плазминогена эффективны, как правило, в течение 24 часов с начала заболевания, а при тромбозах периферических вен есть смысл назначать тромболитические средства в течение первой недели.

При назначении фибринолитических препаратов при венозных тромбозах в первые 48 часов в 70 % случаев наблюдается растворение тромбов.

Еще выше будут показатели, если терапия начата впервые 12 часов. Кроме того, что в этом случае фармакологический эффект будет лучше, в таком случае также наблюдается меньше фебрильных и геморрагических осложнений.

Активаторы плазминогена назначают при следующих заболеваниях:

В флебологии показанием к применению препаратов являются:

Побочные действия и противопоказания

Противопоказанием к применению препаратов данной группы являются:

различные кровотечения;
геморрагические диатезы.

Кроме этого от лечения стоит воздержаться при ряде заболеваний:

туберкулез легких в стадии обострения;
язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
воспалительные процессы в толстом кишечнике;
острый панкреатит;
воспаление миокарда;
лучевая болезнь;
опухоли ЦНС;
состояние сразу после хирургического вмешательства, родов, самопроизвольных и искусственных абортов;
недавняя биопсия висцеральных органов;
сепсис;
диабетическая ретинопатия;
артериальная гипертония, когда верхнее давление более 200, а нижнее -110 мм. рт. ст.

К относительным противопоказаниям относятся:

почечная и печеночная недостаточность;
менструальные кровотечения;
гиперменорея;
бронхиальная астма;
возраст старше 75 лет;
несколько дней после лечения .

Кроме этого Cтрептокиназу нужно назначать с осторожностью при недавно перенесенной стрептококковой инфекции.

Самые частные осложнения при использовании фибринолитиков - кровотечения. Именно поэтому при лечении нужно постоянно проверять свертываемость крови.

При появлении геморрагии на фоне лечения тромболитическими препаратами пациентам назначают антифибринолитические средства.

Прекращают терапию только в том случае, если кровотечения угрожает жизни больного или пациента надо в экстренном порядке прооперировать.

При обильных кровоизлияниях больному может быть назначена аминокапроновая кислота, введения человеческого фибриногена или проведена гемотрансфузия.

Из побочных эффектов при использовании фибринолитиков могут наблюдаться:

гектическая температура;
головная боль;
аллергия, в виде крапивницы, покраснения лица, кожного зуда.

При появлении аллергической реакции терапию прекращают и в зависимости от степени тяжести аллергии назначают антигистаминные препараты или глюкокортикоиды.

При температуре назначают жаропонижающие средства. Но нужно помнить, что ацетилсалициловую кислоту можно принимать только по прошествии 2 часов после отмены тромболитических препаратов, так как их одновременный прием увеличивает риск кровотечений.

У пожилых пациентов (старше 75 лет) во время лечения большой риск мозгового кровоизлияния, поэтому перед использованием фибринолитиков нужно взвесить все за и против.

Список популярных фибринолитиков

В современной медицине используются следующие препараты:

Схему лечения в каждом конкретном случае подбирают индивидуально в зависимости от локализации тромба и степени тяжести заболевания.

Из-за короткого периода полувыведения фибринолитики вводят внутривенно капельно или струйно медленно в течение четверти часа.

Благодаря применению фибринолитической терапии спасены миллионы жизней. Поэтому при малейшем подозрении на наличие тромба в организме стоит как можно быстрее лечь в больницу и начать лечение.

Возможно, будет полезно почитать: