Позвоночно-спинальная травма. Травма позвоночника Актуальность повреждений позвоночника — Повреждения

- 1.93 Мб

• Актуальность и эпидемиология…………………………………………. .........................
• Краниовертебральные повреждения………………………………………………… ……….........
• Примеры отдельных оперативных вмешательств при неосложненных и осложненных спинальной травмой повреждениях…………………………………..... .
• ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ 0СТЕ0П0Р03А………………………………………………… …………………………………………………………..
• Краткие сведения об особенностях реабилитации больных…………………………...

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ

ПОЗВОНОЧНО – СПИНАЛЬНАЯ

ВЫПОЛНИЛ: студентка 501 группы

АХМЕТОВА А. М.

ПРОВЕРИЛ: дмн., профессор

Актуальность проблемы

Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреждению спинного мозга, грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психологической дезадаптацией пациентов.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) в структуре общего травматизма встречается в 0,7–6-8%; и среди травм скелета – в 6,3–20,3%. В крупных промышленных российских городах (Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Иркутске) частота позвоночно-спинномозговой травмы составляет 0,58–0,6 случаев на 10 000 населения, в Казахстане –1,3 случая, на Украине – до 4,4 случая. По данным Murphy K.P. в США частота повреждений позвоночника и спинного мозга составляет 0,2–0,5 случаев на 10 000 населения. Ежегодно количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в России увеличивается на 8000 человек., при частоте 70,9 на 100 000 населения России. Распространённость позвоночно-спинномозговой травмы составила 29,7 на 1 000 000 населения в год. В США каждый год регистрируют до 10 тысяч новых пациентов с ПСМТ.

Более чем в 80% случаев ПСМТ является прерогативой лиц в возрасте от 17 до 45 лет, причем в более молодой возрастной группе населения частота ПСМТ возрастает, достигая 0,67 случаев на 10 000 (15–19 лет) и 1,9 на 10 000 населения – в возрасте до 29 лет. Мужчины составляют от 62,5 до 76,5% пострадавших.

Летальность при спинальной травме прежде всего зависит от тяжести повреждения спинного мозга – до 37% пострадавших погибают на догоспитальном этапе. Аспирация желудочным содержимым и шок – две самые частые причины смерти на догоспитальном этапе при травмах шейного отдела позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга. Летальность в стационаре зависит как от степени повреждения спинного мозга, так и связанных с этим ранних или поздних осложнений, а также от сроков оказания специализированной помощи и колеблется от 8 до 58,3% в разных учреждениях в зависимости от профиля.

Инвалидность в результате повреждений позвоночника и спинного мозга варьирует в пределах от 57,5 до 96 и даже 100%, составляя 0,7% в структуре общего контингента инвалидов, причем ежегодно количество инвалидов вследствие спинальной травмы увеличивается. В 2006 году их число в России, по данным Л.П. Богдановой, составило 250 000.

Направленность и последовательность лечебных мероприятий при ПСМТ зависит от множества факторов, основными из которых являются: механизм травмы, степень нарушения стабильности поврежденного отдела позвоночника, вид, уровень и тяжесть повреждения спинного мозга, период травматической болезни спинного мозга.

Среди причин травмы доминируют дорожно - транспортные происшествия (36–43%), падение с высоты (24,2–63,2%), ныряние на мелководье (3–32%).

Сочетанная позвоночно- спинномозговая травма наблюдается у 36–72% пациентов. Черепно-мозговая травма чаще сопутствует переломам шейных позвонков (18–72%); при переломах грудного отдела доминируют множественные экстравертебральные повреждения, переломы конечностей (10,3–48%), травма грудной клетки и её органов (до 52%); при повреждении поясничного отдела – переломы костей конечностей (до 27%), таза (до 15%), брюшной полости (9,8–18,7%). По характеру повреждений позвоночно-спинномозговая травма может быть открытой и закрытой. В мирное время в 70,1–88,6% случаев встречается закрытая ПСМТ.

В терминологии традиционно выделяют следующие виды повреждений позвоночного столба: переломы, вывихи, переломо-вывихи; по антомической локализации различают переломы тел, дужек и отростков. Однако наиболее важным критерием, определяющим тактику лечения, является уровень стабильности позвоночно-двигательного сегмента. Повреждения позвоночника при спинномозговой травме, как правило, нестабильные. В настоящее время наиболее популярной является классификация повреждений позвоночника, вошедшая в Универсальную классификацию переломов АО/ASIF. Согласно этой классификации, все повреждения позвоночника разделены на три типа в зависимости от направления действующих сил во время травмы: компрессионные (А), дистракционные (В) и ротационные (С). К типу А относятся компрессионные переломы тела позвонка без повреждения задней опорной колонны (чаще всего при падении с небольшой высоты); к типу В – сгибательные и разгибательные дистракционные повреждения с нарушением целостности задней опорной колонны (чаще всего в результате ДТП, сдавлении тяжелым предметом); к типу С – наиболее тяжелые ротационные повреждения всех трех опорных колонн (в результате падения с большой высоты, ДТП). В свою очередь, каждый тип повреждения делится на три группы: А1 – вколоченный перелом тела; А2 – раскалывание тела или его оскольчатый перелом; А3 – взрывной перелом тела; В1 – заднее дистракционное повреждение преимущественно связок; В2 – заднее дистракционное повреждение преимущественно костей; В3 – переднее дистракционное повреждение через диск; С1 – повреждения типа А с ротацией; С2 – повреждения типа В с ротацией; С3 – ротационный сдвиг.

Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника типа А2,А3 встречаются у 23,9% пострадавших, типа В – у 36,6 %, типа С (тяжелые ротационные переломы) – у 39,4%. Нестабильные повреждения грудного отдела типа А (А2,А3) диагностируют у 20-36%, типа В (В2) – у 15–40%, С – у 9,7–35-% больных. В поясничном отделе чаще встречаются нестабильные переломы, вызванные силами дистракции (тип В) – 40% и ротации (тип С) – 42%

Повреждения позвоночника в первую очередь определяют ортопедический компонент мероприятий (восстановление опорной и защитной функции позвоночника), а сдавление спинного мозга и/или его корешков – нейрохирургический (восстановление функций спинного мозга).

Уровень и протяженность повреждения спинного мозга, а также своевременная ликвидация компрессии, определяют распространенность и глубину неврологических проявлений и, соответственно, способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Травма шейного отдела сопровождается страданием спинного мозга у 12–70% пострадавших и характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (ушиба, сдавления, гематомиелии) и высокой летальностью (35–70%). При травме грудного и поясничного отделов повреждение спинного мозга встречается в 31–75% случаев. Повреждение шейного отдела спинного мозга встречается в 17–61% случаев, грудного – в 7,2–40%. Частота повреждения поясничного утолщения составляет от 8,7 до 57,8%.

По видам повреждения выделяют сотрясение, ушиб, сдавление, размозжение и перерыв (анатомический или аксональный) спинного мозга. Сдавление спинного мозга выявляют у 20–26,7% пострадавших, сдавление и ушиб – у 40–50,5%, сдавление и размозжение – у 7–15,7%, сдавление и анатомический перерыв – у 4,3–7,1% больных. Степень повреждения спинного мозга относится к одному из решающих прогностических факторов. Различают частичное повреждение спинного мозга и полное его повреждение или морфологический перерыв (анатомический либо аксональный). Дифференциальная диагностика частичного и полного повреждения спинного мозга в остром периоде травмы нередко затруднительна. Частичное нарушение функций всегда свидетельствует о частичном повреждении спинного мозга. В то же время полное нарушение проводимости в остром периоде может сопровождать как частичное повреждение, так и полный перерыв спинного мозга; при этом окончательное заключение о степени повреждения можно сделать лишь по мере ликвидации явлений спинального шока. Поэтому в остром периоде ПСМТ целесообразнее говорить о синдроме полного либо неполного (частичного) нарушения проводимости спинного мозга. Согласно последней редакции стандартной неврологической классификации ASIA (1996), под полным нарушением проводимости спинного мозга понимается отсутствие двигательной и чувствительной функций ниже уровня поражения спинного мозга с обязательным отсутствием чувствительности в нижних сакральных (S4-S5) сегментах; неполное нарушение проводимости – это отсутствие или сохранение чувствительности, движений или попыток к ним ниже уровня повреждения, с обязательным сохранением элементов чувствительности в нижних сакральных (S4-S5) сегментах.

Полное повреждение спинного мозга на шейном уровне встречается у 33,7–52% пациентов, грудном уровне – у 12,5–54% больных на поясничном – у 15–21%.

Таким образом, изучение литературы демонстрирует актуальность позвоночно-спинномозговой травмы вследствие поражения молодого, трудоспособного контингента, высокой летальности и инвалидизации выживших. Среди причин травмы в мирное время доминируют падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Для пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой характерен высокоэнергетический механизм повреждений. В большинстве случаев осложненная травма позвоночника носит сочетанный характер. У больных со спинальной травмой, как правило, доминируют нестабильные повреждения типа В и типа С. Одинаково часто встречается повреждение шейного, грудного и поясничного отделов, причем страдание спинного мозга более выражено при травме шейного и грудного отделов. Полное повреждение спинного мозга наиболее характерно для травм шейного и грудного отделов.

Механика и морфология переломов костей позвоночника

Повреждения позвоночника. Многозвеньевое строение позвоночника при наличии хрящевых межпозвоночных дисков и S-образной форме идеально приспособлено для гашения жестких толчков в вертикальном положении при ходьбе, беге, прыжках. Межпозвоночные диски, представляющие собой волокнистохрящевую ткань, при своей высокой эластичности обладают значительной прочностью, выдерживая нагрузку до22000 Н. При усилиях на разрыв значения прочности оказываются в 4-5 раз меньшими. Прочность позвонков при нагружении со скоростью 10 мм/мин колеблется от 4000-5000 Н в шейном отделе до 13000 Н- в поясничном. Талия позвонка трансформирует растягивающие напряжения при увеличении вертикальной нагрузки в сжимающие силы, направленные к центру позвонка. Такая трансформация силовых напряжений увеличивает устойчивость позвонков и позвоночника в целом в несколько раз по отношению к расчетным данным. Именно в области талии позвонков в случаях запредельных вертикальных нагрузок возникают значительные величины срезывающих силовых напряжений, обусловливающих поперечные компрессионные переломы. Сдвиговые явления в разрушающемся губчатом веществе приводят к деформации «среза» и в компактном веществе тела позвонка. Деформация и разрушение компактного вещества может быть представлена или в виде вспучивания с козырькообразным наползанием компактного вещества по краю линии перелома или в виде вмятин. Односторонние поперечные и диагонально ориентированные линии переломов свидетельствуют о различных механизмах деформации тел позвонков. В одном случае односторонняя деформация является следствием неравномерного нагружения позвонка при вертикальном воздействии силы из- за относительной неустойчивости одной боковой части по отношению к другой в связи с заболеваниями, анатомическими особенностями; в другом - от возникновения резко выраженных срезывающих силовых напряжений вследствие отклонения вертикально направленного давления в ту или иную сторону. Такие переломы могут возникать при падении с высоты при изогнутом несколько в сторону позвоночнике. Явления неравномерной нагрузки в момент травмы, передаваемой позвонками друг на друга, наблюдаются довольно часто, что приводит к появлению в различных отделах позвонков сложной мозаики срезывающих силовых напряжений. Отсюда и большое разнообразие дислокационных деформаций как тел позвонков, так и межпозвоночных дисков. Кроме того, могут возникать и продольные переломы, фрагментирующие тела позвонков на 2 и более частей. Тела позвонков могут повреждаться и в поперечном направлении по отношению к позвоночнику (сзади или сзади сбоку). В этих условиях повреждаются отростки позвонков, возникают дислокационные переломы на уровне межпозвонковых хрящей и тел в средней части (по типу среза - сдвига.).

Краткое описание

Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреждению спинного мозга, грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психологической дезадаптацией пациентов.

Содержание

Актуальность и эпидемиология…………………………………………..........................
Анатомо-функциональные особенности повреждений позвоночника………………...
Повреждения шейного отдела позвоночника: этиология, механизмы, клиника, диагностика, лечение:
Краниовертебральные повреждения………………………………………………………….........
Повреждения верхнешейного отдела позвоночника………………………………………
Повреждения нижнешейного отдела позвоночника…………………………………
Спинальная травма: патогенез и клинико - морфологическая периодизация………
Повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника…………………………
Примеры отдельных оперативных вмешательств при неосложненных и осложненных спинальной травмой повреждениях…………………………………......
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ 0СТЕ0П0Р03А……………………………………………………………………………………………………………..
Ранние и поздние осложнения позвоночно - спинальной травмы…………………….
Краткие сведения об особенностях реабилитации больных……………………

Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам, которые приводят к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидности. Различают ушибы, дисторсии, подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы. По ана-

томической локализации различают переломы тел позвонков, дуг, суставных, остистых и поперечных отростков.

Переломы тел позвонков могут быть компрессионными, вдавленными, расколотыми (оскольчатыми) и взрывными (см. УКП AO/ASIF). Повреждения позвоночника делят на стабильные и нестабильные в зависимости от характера разрушения переднего и(или) заднего опорных комплексов, граница между которыми условно проходит по задней продольной связке тел позвонков. Повреждения типа Асчитаются стабильными, их можно лечить консервативно. Повреждения типа В и особенно С являются нестабильными и подлежат оперативному лечению. Различают переломы позвоночника без нарушения (неосложненные) и с нарушением (осложненные) целости спинного мозга и его корешков.

Причины: падение с высоты, автотравмы, некоординированное падение на твердую поверхность в результате поскальзывания, прямой удар в область позвоночника.

Ушибы позвоночника. Признаки: местная разлитая припухлость, кровоизлияние, незначительное ограничение движений позвоночника и болезненность при пальпации. Для уточнения диагноза и исключения перелома необходимо выполнить рентгенографию.

Лечение: постельный режим до 10 сут, массаж и тепловые процедуры.

Дисторсии позвоночника. Причины: чрезмерные форсированные движения туловища при поднятии тяжести. В результате происходят надрывы или разрывы связок и сумок без смещения позвонков и стойких нарушений функции позвоночника.

Признаки: резкое ограничение движений, болезненность при движениях и при давлении на суставные и остистые отростки, могут присоединяться явления радикулита. Диагноз дисторсии может быть поставлен с уверенностью после исключения перелома на основании рентгенологического исследования.

Лечение дисторсии заключается в назначении постельного режима до 6 нед., тепловых процедур и массажа. При наличии ущемления капсулы и дисторсиях в шейном отделе хорошие результаты дает вытяжение с последующим применением воротника Шанца. Для снятия боли делают инъекции 15-20 мл 1 % раствора новокаина в точки максимальной болезненности (места прикрепления связок).

Продолжительность реабилитации - 8-10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3- 3 1 / 2 мес.

Подвывихи и вывихи позвонков. Причины: форсированная ротация позвоночника с одновременным сгибанием кпереди и отклонением в сторону (например, при ударе головой о дно водоема при нырянии). Подвывихи и вывихи встречаются в наиболее подвижном отделе позвоночника - шейном, реже - в поясничном. Форма суставных площадок отростков шейных позвонков, скошенных по направлению сверху спереди - кзади и вниз, допускает при разрыве суставной сумки вывих и соскальзывание вперед или назад периферического отдела шейной части позвоночника. В грудном и поясничном отделах позвоночника вывих сопровождается переломом суставных отростков и встречается редко.

Односторонние вывихи чаще всего наблюдаются на уровне III, IV и V шейных позвонков, реже в области I и II шейных позвонков. Вывих атланта нередко сочетается с переломом зуба II позвонка, что представляет большую опасность для жизни больного, так как может произойти повреждение продолговатого мозга. При вывихах атланта рентгенограмму производят через открытый рот для выявления перелома зуба II шейного позвонка.

Признаки: асимметричное положение головы, подбородок отклонен в здоровую сторону, а затылок - в сторону повреждения; мышцы шеи напряжены, больной жалуется на резкие боли и поддерживает голову обеими руками. Активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены в сторону, противоположную вывиху. При осторожной пальпации задней стенки глотки через рот определяется костный выступ смещенного позвонка. Вывихи нередко сопровождаются сдавлением спинномозговых корешков.

Диагноз уточняют после рентгенографии. При этом снимки следует производить в трех проекциях (переднезадней и двух боковых при выпрямленной и согнутой шее).

Вывихи и подвывихи шейных позвонков могут сопровождаться повреждениями спинного мозга, кровоизлиянием в его вещество, тетраплегиями. При локализации вывиха на уровне I-II шейных позвонков повреждается продолговатый мозг и больные обычно погибают.

Лечение подвывихов и вывихов шейных позвонков заключается в их вправлении и последующей фиксации. Вправление производят или одномоментно, или путем постепенного вытяжения после введения в область поврежденного сустава 25-30 мл 0,5 % раствора новокаина. После вправления накладывают гипсовый полукорсет с фиксацией головы (рис. 171) или больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона. Гипсовый корсет снимают через 4 нед. и заменяют картонно-ватным воротником Шанца, который оставляют на 8-10 нед.

Одномоментное вправление производят в неотложных ситуациях, сопровождающихся повреждением нервной системы. Во всех остальных случаях больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона.

В настоящее время применяют более эффективный метод лечения при помощи скелетного вытяжения за череп с помощью клеммы или скобы, в бран-шах которых имеются винты с пуговчатыми расширениями на концах. Делают разрез кожи и надкостницы до кости в области теменных бугров. Трепаном просверливают углубления в наружной пластинке черепной кости. В углубления вводят пуговчатые расширения винтов, и ввинчивают их до внутренней пластинки черепа. Рычаги клемм фиксируют, прикрепляют шнур, и подвязывают груз 6-8 кг. Головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Вправление обычно происходит в 1-е сутки, после чего груз уменьшают до 2 кг, и больной остается на вытяжении в течение 4 нед. После снятия вытяжения иммобилизация продолжается съемным воротником Шанца еще в течение 8-10 нед. и сочетается с ЛФК для укрепления мышц.

Если вправление не удается и имеется сдавление спинного мозга, то показана неотложная ламинэктомия.

Рис. 171. Наложение полукорсета при переломовывихах шейных позвонков: а - при сгибательных переломовывихах; б - при разгибательных переломовывихах

При подвывихах и вывихах в шейном отделе, не осложненных повреждением спинного мозга, прогноз благоприятен, функция полностью восстанавливается и больные возвращаются к труду.

Продолжительность реабилитации - 4-8 нед.

Сроки нетрудоспособности - 3 1 / 2 - 4 мес.

Прогноз при вывихах, сопровождающихся повреждением спинного мозга, неблагоприятный. Больные погибают или остаются инвалидами.

ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Наиболее часто возникают переломы тел I и II поясничных, XI и XII грудных и VI-VII шейных позвонков.

Признаки. При переломах шейных позвонков больные жалуются на боли при любых движениях шеи. Пальпация остистых отростков и динамическая нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Нередко наблюдаются корешковые расстройства в виде гиперестезии.

При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков движения туловища ограничены и болезненны. Больные с трудом поворачиваются на живот и поднимают ноги в положении лежа. Напряжены мышцы спины, на уровне перелома выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между этими двумя остистыми отростками отмечается диастаз вследствие повреждения связки. Болезненны поколачивания по остистым отросткам и динамическая нагрузка

по оси позвоночника. Корешковые расстройства проявляются гиперили ги-пестезией сегментов, лежащих ниже поврежденного позвонка. Иногда наблюдается задержка мочеиспускания и дефекации, которая проходит в течение нескольких дней, если отсутствует повреждение спинного мозга.

Для уточнения диагноза и выяснения характера перелома необходимы рентгенограммы в двух-трех проекциях, например при переломах суставных отростков, а также при переломах верхних шейных и верхних грудных позвонков. Детализацию диагноза осуществляют с применением КТ и МРТ.

Лечение. Больных следует транспортировать на жестких носилках в положении на спине, подложив под место перелома валик из одежды для создания гиперэкстензии. При транспортировке на мягких носилках следует уложить пострадавшего на живот и под грудь подложить подушку, что тоже способствует разгибанию позвоночника.

Основной задачей при лечении стабильных переломов является возможно более ранняя и полная разгрузка позвоночника. Этим достигается некоторое исправление кифоза, предупреждается дальнейшее сплющивание сломанных позвонков и создаются благоприятные условия для регенерации. Больного укладывают на волосяной матрац, помещенный поверх деревянного щита. Головной конец кровати приподнимают на 40-50 см. Верхнюю часть туловища фиксируют лямками (кожаными, полотняными или ватно-марлевыми), проходящими через подмышечные ямки, к головному концу кровати. За счет веса тела создается вытяжение позвоночника, он удлиняется и распрямляется (рис. 172). Больной лежит на спине, и для отдыха 3-4 раза в день ему разрешают поворачиваться на живот, при этом подкладывают подушку под грудь. Одновременно с вытяжением применяют реклинацию посредством подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с льняным семенем или пшеном.

Вытяжение за подмышечные тяги применяется при переломах в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. При повреждении шейных и верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют петлей Глиссона или, что наиболее эффективно, при помощи скелетного вытяжения за теменные бугры.

Реклинация и вытяжение продолжаются 8-10 нед., одновременно проводят функциональное лечение по В. В. Гориневской и Ε. Ф. Древинг. С первых дней начинают сначала легкую, а затем постепенно усложняющуюся систематическую гимнастику. Весь комплекс движений рассчитан на развитие мышечного аппарата и приобретение больным навыка удерживать позвоночник в максимально выпрямленном положении. Упражнения проводят в зависимости от периода лечения.

Первый период (6-10-й день после травмы): дыхательные упражнения, движения верхними и нижними конечностями в небольшом объеме (число упражнений не превышает 10).

Второй период (11-20-й день после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для конечностей. В конце этого периода больному разрешают активно поворачи-

Рис. 172. Лечение переломов поясничных позвонков вытяжением по Звереву-Ключевскому

ваться на живот. Число движений возрастает до 20. Темп более ускоренный, чем в первом периоде. Продолжительность каждого периода занятий необходимо строго индивидуализировать. При ослабленном состоянии больного первые два периода могут продолжаться до 1 мес.

Третий период (21-60-й день после травмы). В этом периоде ставят задачу создания мышечной опоры путем значительного укрепления мышц спины и брюшного пресса. Укрепление мышц достигается медленным выполнением упражнений, многократным повторением одного и того же движения и статическим напряжением мышц. Сокращение мышц спины усиливается работой рук с гантелями. К концу третьего периода число упражнений доводят до 30 и более за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 10-15 раз. Кроме занятий, проводимых методистом, больной должен заниматься самостоятельно еще 2 раза в день.

Четвертый период (61-80-й день после травмы). Упражнения в этом периоде являются подготовительными к переходу в вертикальное положение и к упражнениям стоя. Их задачи - выработать у больного правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной находится на ногах сначала 10-20 мин. Постепенно это время доводят до нескольких часов. Затем больного выписывают для амбулаторного лечения.

Через 60-80 дней, в зависимости от тяжести перелома, больной свободно передвигается без помощи корсета, костылей или трости. Сидеть больному разрешают через 3 1 / 2 -4 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес, но к тяжелому физическому труду больные могут быть допущены не ранее чем через год после травмы.

Функциональный метод обеспечивает хорошие результаты, но не исправляет полностью искривление позвоночника. Для этого применяют одномоментную или постепенную репозицию компрессионных переломов тел позвонков. Принцип вправления заключается в максимальном разгибании позвоночника. Репозицию осуществляют под местной анестезией по Шнеку.

Рис. 173. Техника анестезии области перелома позвонка по Шнеку

Техника анестезии по Шнеку. Положение больного на боку. Отступя на 6 см от остистого отростка сломанного позвонка в сторону лежания, вкалывают иглу под углом 35° по направлению к телу сломанного позвонка. Последовательно анестезируя

1 % раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток (или ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигают ее до упора в тело позвонка (рис. 173). На правильное положение иглы указывает появление крови из гематомы в области перелома позвонка. Вводят 5-10 мл 1 % раствора новокаина.

Производят форсированное переразгибание позвоночника, для чего туловище больного укладывают на два стола с промежутком между ними и подтягивают его с помощью блока за плечи и за ноги. В таком положении накладывают гипсовый корсет (рис. 174) на 3-4 мес. Одномоментную репозицию производят через 8 дней после травмы, после ликвидации явлений и местного, и общего шока и восстановления сил больного. При переломах, осложненных повреждением спинного мозга и наличием параличей, особенно при наличии подвывиха позвонка, вправление следует производить в первые сутки. Имеются сведения об исчезновении параличей и парезов через несколько часов после репозиции.

При нестабильных переломах показано оперативное лечение. Задний спондилодез осуществляют металлическими пластинами. Для формирования костного блока между остистыми и поперечными отростками используют костные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (губчатые) или из малоберцовой (кортикальные). При разрушении тела позвонка применяют передний спондилодез с костной аутопластикой (рис. 175 на цветной вклейке) или транспе-дикулярную фиксацию.

Оперативное лечение способствует ранней мобилизации больных, сокращает сроки постельного режима (на 1-1 1 / 2 мес), дает возможность раньше приступить к активной ЛФК.

Продолжительность реабилитации - от

2 до 10 мес, в зависимости от тяжести переломов.

Сроки нетрудоспособности колеблются от 6 мес до 1 года.

Рис. 174. Гипсовые корсеты: а - при переломах нижнегрудных позвонков; б - при переломах верхнегрудных позвонков

Переломы дужек позвонков обычно сочетаются с переломами других частей позвоночника, в частности тел позвонков. Наиболее часто повреждаются дужки шейных позвонков вследствие того, что они широки и недостаточно прочны.

Переломы дужек возникают в результате непосредственного удара или падения на голову. Диагноз ставят на основании данных рентгенографического исследования.

Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение 2-3 нед. с последующим ношением воротника Шанца.

Оскольчатые переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозга и требуют срочного оперативного лечения, заключающегося в удалении осколков.

Переломы остистых отростков встречаются редко и возникают либо от непосредственного приложения силы, либо от чрезмерного сокращения мышц.

Диагноз ставят на основании резкой болезненности при пальпации поврежденного отростка, а также его подвижности.

Лечение: постельный режим в течение 3-4 нед., массаж, ЛФК, УВЧ.

Переломы поперечных отростков возникают либо от резкого сокращения мышц, либо в результате непосредственного приложения силы. Типичный симптом - строго локализованная болезненность в паравертебральной области при движениях в сторону, противоположную повреждению (симптом Пай-ра, держится до 2-3 нед.).

В положении на спине больной не может поднять ногу на стороне повреждения (симптом "прилипшей" пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль на месте перелома вследствие растягивания подвздошно-поясничной мышцы. Нередко наблюдаются корешковые явления, проявляющиеся гиперили гипестезией. Диагноз уточняют по рентгенограмме.

Лечение: постельный режим в течение 3 нед. с одновременным применением ЛФК, массажа, светолечения. При поступлении больного необходимо сделать новокаиновую блокаду области поврежденных отростков.

Трудоспособность восстанавливается в сроки от 1 до 2 мес. в зависимости от профессии больного.

Переломовывихи. Признаки: резкие боли в позвоночнике, иррадиирующие в ноги, выраженная деформация позвоночника, симптомы поражения спинного мозга. При таких повреждениях шейного отдела прогноз неблагоприятный.

При переломовывихах в поясничном отделе прогноз лучше, большинство больных выживают.

Лечение заключается в одномоментном вправлении посредством вытяжения и противовытяжения по длиннику позвоночника с одновременным давлением на выступающий позвонок.

Если неоперативным путем вправление не удается и имеются явления сдавления спинного мозга, то необходимо прибегнуть к срочному оперативному вмешательству.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы позвоночника могут привести к ушибу, сотрясению, сдавлению, кровоизлиянию, отеку, частичному или полному разрыву спинного мозга, а также к повреждению его корешков, что проявляется неврологическими нарушениями.

Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, являются крайне тяжелыми, дают высокий процент летальности и ведут к стойкой инвалидности. В первые дни после травмы трудно определить характер и степень повреждения спинного мозга. Чем выше локализация и чем значительнее повреждение спинного мозга, тем неблагоприятнее прогноз.

Переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга, сопровождающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти пациента. При полных разрывах спинного мозга функция его не восстанавливается. Расстройства функции, вызываемые сдавлением спинного мозга, проходят, если своевременно устранена причина сдавления, удалены свободные костные отломки, вправлен перелом, удалена гематома. Транспортировать больного с переломом позвоночника необходимо на жестких носилках с валиком под спиной. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника используют специальные шины.

Лечение больных с повреждением спинного мозга включает срочную ла-минэктомию в первые часы после травмы для освобождения спинного мозга от сдавления костными фрагментами, смещенным позвонком и гематомой со спондилодезом.

В поздние сроки, через несколько месяцев, ламинэктомию следует производить для удаления рубцов, костных осколков.

Судьба больных во многом зависит от качества ухода за ними. Нарушение трофики тканей способствует быстрому развитию пролежней, поэтому необходимо применять противопролежневые матрацы, тщательно следить за чистотой постели и перестилать ее несколько раз в день, протирать кожу больного камфорным спиртом, подкладывать под крестец надувной круг, а под пятки - ватные или поролоновые кружки. Показано скелетное подвешивание пострадавшего за таз и конечности, что полностью устраняет давление на мягкие ткани и облегчает уход за ним.

Актуальность повреждений позвоночника - Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм, составляют 0, 4 - 0, 5 % всех переломов костей скелета. - Значительное число травмированных – молодые люди. - 20 -40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. - Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%, летальность - до 30%. - Повреждения возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, в горнорудной промышленности. - В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами.

Основные механизмы травмирующего действия, приводящие к возникновению различных повреждений позвоночника - сгибательный - сгибательно-вращательный - разгибательный - компрессионный или вертикальнокомпрессионный - от сдвига - от сгибания и растяжения

Разгибательный механизм Приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади.

Компрессионный механизм Воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска. Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Повреждающая сила одномоментно резко повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В образовавшийся разрыв внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. В зарубежной литературе и ряде отечественных изданий такие переломы получили название взрывных (burst fractures).

В результате сдвига Характерно для грудного отдела позвоночника. § Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга. § Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности (seat belt injuries). В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков. §

Сгибательный механизм Повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего. Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

Классификация травм позвоночника Я. Л. Цивьяна (1971 год) - - - Стабильные повреждения: Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надостистой и межостистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков); Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3; Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска. Нестабильные повреждения: - Вывихи и подвывихи позвонков; - Переломо-вывихи позвонков; - Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди); - Повреждения от сдвига и от растяжения.

Классификация повреждений ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА Неосложненные Есть повреждения позвонков, но отсутствует травма спинного мозга Осложненные Повреждения структур позвоночника сопровождается травмой спинного мозга или его корешков

Выделяют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга К сотрясению и ушибу спинного мозга чаще всего приводит контузия во время травмы. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено костными отломками, телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной гематомой или отеком

Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга Бабиченко. Повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру нарушения целостности анатомических образований позвоночника различают следующие виды повреждений: - Повреждения связочного аппарата (дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные). - Переломы тела позвонка: 1 - компрессионные; 2 - горизонтальные; 3 - вертикальные; 4 – отрывные (передневерхних и передненижних углов тел); 5 – оскольчатые; 6 – компрессионно-оскольчатые; 7 - взрывные. В зависимости от смещения тела или его фрагментов выделяют переломы: 1 – без смещения; 2 – со смещением по высоте (на 1/3, 1/2, 2/3); 3 – со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга (на 1/3, 1/2, 2/3).

- Повреждения межпозвоночных дисков – разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля). - Переломы заднего полукольца позвонков: 1 - остистых отростков; 2 – поперечных отростков; 3 – дуг; 4 – суставных отростков. В зависимости от смещения выделяют переломы: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга. - Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двухсторонние: 1 – скользящий подвывих; 2 – верховой вывих; 3 – сцепившийся вывих. - Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости. -Травматический спондилолистез.

Классификация повреждений § Компрессионный тип А 1. передняя компрессия 2. компрессионно-оскольчатый перелом 3. «каплевидный» перелом (teardrop) или многооскольчатый

Классификация повреждений § Дистракционный тип В 1. повреждение связок и подвывих, грыжа диска 2. разрыв связок и вывих 3. переломо-вывих двусуставной

Классификация повреждений § Ротационный тип С 1. односторонний перелом суставного отростка 2. односторонний перелом-отрыв суставной массы 3. односторонний вывих

Классификация повреждений С 1 -С 2 Типы переломов атланта (С 1) I. Повреждение одной дуги (передней или задней) II. Линия перелома проходит через обе дуги, оскольчатый перелом одной боковой массы III. Взрывные переломы (Джефферсона)переломы с расхождением кольца в 3 -4 местах

Классификация повреждений Переломы зубовидного отростка С 2 I. III. Отрывной перелом верхушки Перелом основания Перелом тела С 1 -С 2

Классификация повреждений (от 3 мм) § § С 1 -С 2 Типы смещений Ротационный подвывих - ротация вокруг оси Односторонний вывих - смещение кпереди до 5 мм с одной боковой массой Двусторонний вывих - смещение более 5 мм с двумя боковыми массами, перелом зуба Задний вывих (перелом или неполноценный зуб) - трансдентальный

Классификация смещений позвонков (от 3, 5 мм. , краниальный) § Симметричность (одно-/двустороннее) § Степень - подвывих - верховой вывих (на 100% поверхности суставных фасеток) - сцепившийся вывих - скользящий вывих - опрокидывающийся вывих - полный вывих

В настоящее время большое число травматических экстренных ситуаций в нейрохирургии быстро и точно диагностируют с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ)

Характеристика метода СКТ Универсальность Точность Быстрота Возможность совмещения исследования с проведение реанимационных мероприятий Возможность проведения исследований с болюсным контрастным усилением, числе - КТ-ангиографии в том

Методика исследования СКТ шейного отдела позвоночника Коллимация слоя – 2 мм Интервал реконструкции – 2 -3 мм Шаг спирали – 1, 7 -2 Напряжение – 120 к. Вт Экспозиция – 140 m. As СКТ грудного и поясничного отделов позвоночника Коллимация слоя – 5 мм Интервал реконструкции – 3 -5 мм Шаг спирали – 1, 7 -2 Напряжение – 120 к. Вт Экспозиция – 140 m. As

СКТ признаки повреждения позвоночника СКТ признаки § § § § Частота выявления (%) Обычное положение позвонка Неоднородность структуры кости в области перелома Наличие деформации кости Линейная форма перелома Прерывистость контура в области перелома Наличие свободно лежащих костных отломков Неровность контура в области перелома Множественные переломы 83, 0 100, 0 58, 3 41, 7 75, 0 58, 3 75, 0 4, 7

Дополнительные измерения Для шейного отдела 1 - переднезадний размер тела позвонка 1 2 2 - ширина ножки позвонка (слева) 3 3 - переднезадний размер позвоночного канала

Дополнительные измерения Для грудного и поясничного отделов 1. поперечный размер тела позвонка 3 1 2. ширина ножки позвонка (слева) 4 2 3. косой размер тела позвонка (слева) 4. переднезадний размер позвоночного канала

Критические значения § Снижение высота тела позвонка на ½ и более § Сужение позвоночного канала на 25% и более § Угол кифотической деформации () для шейного отдела - 11º для грудного – 40º для поясничного - 25º

Перелом основания зубовидного отростка с переходом на боковую массу справа и правый поперечный отросток С 2. Смещение зубовидного отростка кпереди до 3 мм

Перелом левой латеральной массы С 1 без смещения, оскольчатый перелом тела нижней челюсти справа со смещением

Краевой перелом передних отделов тела ТН 6 со снижением высоты на 1/3 без компрессии позвоночного канала

Перелом тела и левого поперечного отростка ТН 8, дуги и поперечных отростков ТН 9 с незначительной компрессией позвоночного канала

Переломо-вывих ТН 8 с компрессией позвоночного канала до 50%

Учебные работы на заказ

Физическая реабилитация детей при сочетанной травме позвоночника и спинного мозга

Тип работы: Дипломная Предмет: Медицина

Оригинальная работа

Тема

Выдержка из работы

Физическая реабилитация детей при сочетанной травме позвоночника и спинного мозга

Выпускная квалификационная работа

Введение Глава 1. Общие сведения о проведении исследования

1.3 Травмы позвоночника и спинного мозга

1.4 Классификация травм позвоночника и спинного мозга

1.5 Последствия травм позвоночника и спинного мозга Глава 2. Общие положения физической реабилитации пациентов, перенесшие травмы позвоночника и спинного мозга

2.3 Использование лечебной физической культуры у пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

2.4 Методические приемы рефлекторной терапии

2.5 Комплексная реабилитация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

2.6 Профилактика осложнений при повреждении позвоночника и спинного мозга Выводы Список использованной литературы Приложение

Введение

Актуальность: Интерес к проблеме восстановления утраченных функций и социально-трудовой реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга не снижается на протяжении уже многих десятилетий. Вместе с тем, до настоящего, времени идет интенсивный поиск обоснованных методов терапии этой тяжелой категории больных. Мероприятия по восстановлению нарушенных функций (сердечно-сосудистая и дыхательная системы, локомоторный аппарат) должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. Поэтому физическая реабилитация детей при сочетанной травме позвоночника и спинного мозга является современной и актуальной задачей.

Объект исследования. Объектом нашего исследования является состояние соматического здоровья детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Предмет исследования. Предметом нашего исследования является применение методик физической реабилитации детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Гипотеза исследования. В данной работе мы исходили из предположения о том, что применение физической реабилитации улучшит основные принципы медицинской реабилитации и будет способствовать укреплению соматического здоровья, детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Научная новизна. Новизна исследования состоит в том, что нами, на основании изучения современной классификации сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга и исследования методик медицинской реабилитации, предложены методики физической реабилитации, с учетом анатомо-физиологических особенностей современного ребенка.

Теоретическая и практическая значимость. Считаем, что исследования по данному вопросу окажут помощь методистам и инструкторам ЛФК в процессе проведения физической реабилитации детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Цель исследования. Наметить пути повышения методики физической реабилитации детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Глава 1. Общие сведения о проведении исследования

1.1 Современное состояние проблемы

Повреждения позвоночника в детском возрасте до недавнего времени не считались частым видом травмы. Во многих работах, основанных обычно на относительно небольшом количестве клинических наблюдений, на долю повреждений позвоночника отводилось не более 2−3% среди других локализаций переломов у детей (Р. Д. Шевелев, 1973; В. П. Киселев с соавт., 1974; Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1976 и др.). Это находило объяснение в большой гибкости и эластичности детского позвоночника, значительной высоте межпозвонковых дисков.

По мере углубленного изучения причин и механизма возникновения переломов позвонка у детей, накопления опыта и навыков в расшифровке рентгенограмм, с учетом особенности роста и формирования детских позвонков, в последнее время удельный вес распознавания этих сложных повреждений значительно возрос.

Так, Н. С. Андрушко и А. В. Распопиной среди стационарных больных детского возраста с повреждениями костей переломы позвоночника наблюдались в 9,2% случаях. По данным К. П. Трифоновой, среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата у детей на долю переломов позвоночника приходится 7,8%.

В течение последнего десятилетия статистический показатель повреждений позвоночника у детей возрос с 2,5% до 8,0%. Это объясняется значительно возросшей активностью детей, увеличивающимся количеством тяжелых, в том числе дорожно-транспортных травм, и, главным образом, совершенствованием методов рентгенологической диагностики.

Сочетанная травма позвоночника и спинного мозга возникает при падении с высоты, во время дорожно-транспортных происшествий, спортивных игр и др. У детей младших возрастных групп (до 6 лет) преобладают повреждения на уровне С1-С2 и средних грудных позвонков.

Повреждения верхнешейного отдела позвоночника (перелом зубовидного отростка аксиса, ротационный подвывих атланта) имеют ряд особенностей. Во-первых, они наступают при относительно легком насилии; во-вторых, для маленьких детей характерно, что перелом зубовидного отростка происходит по линии субдентального синхондроза; в-третьих, спинальные нарушения после травмы в этой области развиваются редко.

1.2 Строение и функции позвоночника и спинного мозга

позвоночник спинной мозг травма

Позвоночник является главной опорной структурой человеческого тела. Он обеспечивает человеку возможность ходить и стоять. Другой важной функцией позвоночника является защита спинного мозга.

Позвоночный столб образован 32−34 позвонками, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (3−5 копчиковых позвонков).

Крестец соединяет позвоночник с тазовыми костями. Нервные корешки, которые выходят через крестцовые отверстия иннервируют нижние конечности, промежность и тазовые органы (мочевой пузырь и прямую кишку).

Позвонки расположены один над другим, образуя позвоночный столб. Между двумя соседними позвонками расположен межпозвонковый диск, который представляет собой круглую плоскую соединительно-тканную прокладку, имеющую сложное морфологическое строение. Основной функцией дисков является амортизация статических и динамических нагрузок, которые неизбежно возникают во время физической активности. Диски служат также для соединения тел позвонков друг с другом.

Кроме того, позвонки соединяются друг с другом при помощи связок. Связки — это образования, которые соединяют кости друг с другом. Сухожилия же соединяют мышцы с костями. Между позвонками есть также суставы, строение которых схоже со строением коленного или, например, локтевого сустава. Они носят название дугоотросчатых или фасеточных суставов. Благодаря наличию фасеточных суставов, возможны движения между позвонками.

Каждый позвонок имеет отверстие в центральной части, называемое позвоночным отверстием. Эти отверстия в позвоночном столбе расположены друг над другом, образуя вместилище для спинного мозга. Спинной мозг представляет собой отдел центральной нервной системы, в котором расположены многочисленные проводящие нервные пути, передающие импульсы от органов нашего тела в головной мозг и от головного мозга к органам. От спинного мозга отходит 31 пара нервных корешков. Из позвоночного канала нервные корешки выходят через межпозвоночные отверстия, которые образуются ножками и суставными отростками соседних позвонков.

В норме, если смотреть сбоку, позвоночный столб имеет S-образную форму. Такая форма обеспечивает позвоночнику дополнительную амортизирующую функцию. При этом шейный и поясничный отделы позвоночника представляют собой дугу, обращенную выпуклой стороной вперед (лордоз), а грудной отдел — дугу, обращенную назад (кифоз).

Позвонки — это кости, которые формируют позвоночный столб. Передняя часть позвонка имеет цилиндрическую форму и носит название тела позвонка. Тело позвонка несет основную опорную нагрузку, так как наш вес в основном распределяется на переднюю часть позвоночника. Сзади от тела позвонка в виде полукольца располагается дужка позвонка с несколькими отростками. Тело и дужка позвонка формируют позвонковое отверстие. В позвоночном столбе соответственно позвонковые отверстия расположены друг над другом, формируя позвоночный канал. В позвоночном канале расположен спинной мозг, кровеносные сосуды, нервные корешки, жировая клетчатка (рисунок 1).

Позвоночный канал образован не только телами и дужками позвонков, но и связками. Наиболее важными связками являются задняя продольная и желтая связки. Задняя продольная связка в виде тяжа соединяет все тела позвонков сзади, а желтая связка соединяет соседние дуги позвонков. Она имеет желтый пигмент, от чего и получила свое название (рисунок 2).

Рис. 1. Строение позвонка.

Рис. 2. Связочный аппарат позвоночного столба.

При разрушении межпозвонковых дисков и суставов связки стремятся компенсировать повышенную патологическую подвижность позвонков (нестабильность), в результате чего происходит гипертрофия связок.

Этот процесс ведет к уменьшению просвета позвоночного канала, в этом случае даже маленькие грыжи или остеофиты могут сдавливать спинной мозг и корешки. Такое состояние получило название стеноза позвоночного канала. Для расширения позвоночного канала производится операция декомпрессии нервных структур.

От дужки позвонка отходят семь отростков: непарный остистый отросток и парные поперечные, верхние и нижние суставные отростки. Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления связок и мышц, суставные отростки участвуют в формировании фасеточных суставов.

Дужка позвонка прикрепляется к телу позвонка при помощи ножки позвонка. Позвонки по строению относятся к губчатым костям и состоят из плотного наружного кортикального слоя и внутреннего губчатого слоя. Действительно, губчатый слой напоминает костную губку, так как состоит из отдельных костных балок. Между костными балками расположены ячейки, заполненные красным костным мозгом.

Межпозвонковый диск представляет собой плоскую прокладку круглой формы, расположенную между двумя соседними позвонками. Межпозвонковый диск имеет сложное строение. В центре находится пульпозное ядро, которое имеет упругие свойства и служит амортизатором вертикальной нагрузки. Вокруг ядра располагается многослойное фиброзное кольцо, которое удерживает ядро в центре и препятствует сдвиганию позвонков в сторону относительно друг друга.

Фиброзное кольцо имеет множество слоев и волокон, перекрещивающихся в трех плоскостях. В норме фиброзное кольцо образовано очень прочными волокнами. Однако в результате дегенеративного заболевания дисков происходит замещение волокон фиброзного кольца на рубцовую ткань. Волокна рубцовой ткани не обладают такой прочностью и эластичностью как волокна фиброзного кольца. Это ведет к ослаблению диска и при повышении внутридискового давления может приводить к разрыву фиброзного кольца.

Суставные отростки отходят от позвоночной пластинки и участвуют в формировании фасеточных суставов. Два соседних позвонка соединены двумя фасеточными суставами, расположенными с двух сторон дужки симметрично относительно средней линии тела. Дугоотросчатые отростки соседних позвонков направлены по направлению друг к другу, а окончания их покрыты суставным хрящом. Суставной хрящ имеет очень гладкую и скользкую поверхность, благодаря чему значительно снижается трение между образующими сустав костями. Концы суставных отростков заключены в суставную капсулу. Клетки внутренней оболочки суставной сумки, продуцируют синовиальную жидкость. Синовиальная жидкость необходима для смазки и питания суставного хряща.

Благодаря наличию фасеточных суставов, между позвонками возможны разнообразные движения, а позвоночник является гибкой подвижной структурой.

Межпозвонковые отверстия расположены в боковых отделах позвоночного столба и образованы ножками, телами и суставными отростками двух соседних позвонков. Через межпозвонковые отверстия из позвоночного канала выходят нервные корешки и вены, а артерии входят в позвоночный канал для кровоснабжения нервных структур. Между каждой парой позвонков расположены два межпозвонковых отверстия — по одному с каждой стороны.

Рис. 3. Расположение спинного мозга в спинномозговом канале.

Спинной мозг является отделом центральной нервной системы и представляет собой тяж, состоящий из миллионов нервных волокон и нервных клеток. Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой) и находится в позвоночном канале. Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительно-тканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков. Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость (рисунок 3).

Спинной мозг начинается от головного мозга и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками. От спинного мозга отходят нервные корешки, которые ниже уровня его окончания формируют так называемый конский хвост.

Корешки конского хвоста участвуют в иннервации нижней половины тела, в том числе тазовых органов. Нервные корешки на небольшом расстоянии проходят в позвоночном канале, а затем выходят из позвоночного канала через межпозвонковые отверстия (рисунок 4).

Рис. 4. Строение спинного мозга.

У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма. Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела — грудь и живот, поясничного и крестцового — ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку). Врач, определяя в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, может предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга.

По периферическим нервам нервные импульсы поступают от спинного мозга ко всем органам нашего тела для регуляции их функции. Информация от органов и тканей поступает в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам. Большинство нервов нашего организма имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Позвоночный сегмент состоит из двух соседних позвонков, соединенных между собой межпозвонковым диском, связками и мышцами.

Благодаря фасеточным суставам, в позвоночном сегменте имеется некоторая возможность движений между позвонками. Через фораминарные отверстия, расположенные в боковых отделах позвоночного сегмента, проходят кровеносные сосуды и нервные корешки.

Позвоночно-двигательный сегмент является звеном сложной кинематической цепи. Нормальная функция позвоночника возможна только при правильной работе многих позвоночных сегментов. Нарушение функции позвоночного сегмента проявляется в виде сегментарной нестабильности или сегментарной блокады.

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел имеет физиологический изгиб (физиологический лордоз) в виде буквы «С», обращенной выпуклой стороной вперед. Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы.

В поперечных отростках шейных позвонков имеются отверстия, в которых проходят позвоночные артерии. Эти кровеносные сосуды участвуют в кровоснабжении ствола мозга, мозжечка, а также затылочных долей больших полушарий. При развитии нестабильности в шейном отделе позвоночника, образовании грыж, сдавливающих позвоночную артерию, при болевых спазмах позвоночной артерии в результате раздражения поврежденных шейных дисков, появляется недостаточность кровоснабжения указанных отделов головного мозга. Это проявляется головными болями, головокружением, «мушками» перед глазами, шаткостью походки, изредка нарушением речи. Данное состояние получило название вертебро-базиллярной недостаточности.

Два верхних шейных позвонка, атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Благодаря наличию этих позвонков, человек может совершать разнообразные повороты и наклоны головы.

Шейный отдел — это наиболее уязвимая часть позвоночника в отношении травматических повреждений.

Данный риск обусловлен слабым мышечным корсетом в области шеи, а также небольшими размерами и низкой механической прочностью позвонков шейного отдела.

Повреждение позвоночника может произойти как в результате прямого удара в область шеи, так и при запредельном сгибательном или разгибательном движении головы. Последний механизм называется «хлыстовой травмой» при автомобильных авариях или «травмой ныряльщика» при ударе головой о дно при нырянии на мели. Этот вид травматического повреждения очень часто сопровождается повреждением спинного мозга и может стать причиной летального исхода.

Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков. В норме он выглядит в виде буквы «С», обращенной выпуклостью назад (физиологический кифоз). Грудной отдел позвоночника участвует в формировании задней стенки грудной клетки. К телам и поперечным отросткам грудных позвонков при помощи суставов прикрепляются ребра. В передних отделах ребра соединяются в единый жесткий каркас при помощи грудины, формируя грудную клетку. Межпозвонковые диски в грудном отделе имеют очень небольшую высоту, что значительно уменьшает подвижность этого отдела позвоночника. Кроме того, подвижность грудного отдела ограничивают длинные остистые отростки позвонков, расположенные в виде черепицы, а также грудная клетка.

Позвоночный канал в грудном отделе очень узкий, поэтому даже небольшие объемные образования (грыжи, опухоли, остеофиты) приводят к развитию компрессии нервных корешков и спинного мозга.

Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 самых крупных позвонков. У некоторых людей в поясничном отделе насчитывается 6 позвонков, однако в большинстве случаев такая аномалия развития не имеет клинического значения. В норме поясничный отдел имеет легкий плавный изгиб вперед (физиологический лордоз), так же как и шейный отдел позвоночника. Поясничный отдел позвоночника соединяет малоподвижный грудной отдел и неподвижный крестец.

Структуры поясничного отдела испытывают значительное давление со стороны верхней половины тела. Кроме того, при подъёме и переносе тяжестей давление, воздействующее на структуры поясничного отдела позвоночника, может возрастать во много раз. Все это является причиной наиболее частого изнашивания межпозвонковых дисков в поясничном отделе. Значительное повышение давления внутри дисков может привести к разрыву фиброзного кольца и выходу части пульпозного ядра за пределы диска. Так формируется грыжа диска, которая может приводить к сдавливанию нервных структур, что приводит к появлению болевого синдрома и неврологических нарушений.

1.3 Травмы позвоночника и спинного мозга Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые — без нарушения целости кожных покровов и подлежащих мягких тканей, открытые — с нарушением целости последних (огнестрельные и колото-резаные ранения). Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся на две группы.

1. Неосложненные повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга или его корешков.

2. Осложненные повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга и его корешков:

а) с рентгенологически выявляемыми переломами, переломовывихами, вывихами тел позвонков;

б) без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.

В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет около 30% случаев. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга чаще всего встречаются в горной промышленности, на транспорте, реже на производстве, в быту, при спортивных упражнениях (особенно при нырянии).

Чаще всего переломы позвоночника возникают в области грудного отдела, что объясняется преимущественной передачей кинетических сил на область сочленения подвижных отделов позвоночника с относительно малоподвижными. На втором месте по частоте стоят переломы, локализующиеся в области подвижных отделов шеи на границе с малоподвижным грудным отделом.

Обращает особое внимание довольно часто встречающееся несоответствие между рентгенологической картиной смещения костей и тяжестью неврологической патологии. При значительно выраженной картине перелома и смещения позвонков может отсутствовать клиника поражения спинного мозга, либо она выражена в незначительной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологических доказательств компрессии мозга могут возникать различные симптомы поражения спинного мозга вплоть до синдрома полного поперечного перерыва.

При закрытой травме позвоночника наблюдаются различные степени повреждения спинного мозга — от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального канала.

Вследствие непосредственного повреждения молекулярных структур, расстройств кровоснабжения и кислородного голодания, повреждений сосудов и ткани спинного мозга, перифокального отека, нарушения ликвороциркуляции в спинном мозге могут развиться некрозы, размягчения, дегенеративные изменения клеточных и проводящих структур и сосудистой системы, процессы организации и рубцевания, сопровождающиеся патологическими изменениями в оболочках, что клинически проявляется различными синдромами.

Неврологические симптомы при повреждениях позвоночника. Переломы позвоночника без нарушений функций спинного мозга встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Такие переломы не опасны для жизни, и при правильном лечении часто наблюдается полное выздоровление. Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спинного мозга являются одними из самых прогностически неблагоприятных повреждений.

Частота осложненных переломов позвоночника составляет около 25% всех переломов и зависит от характера и локализации повреждения, а также условий его возникновения.

При всех видах повреждения позвоночника могут возникать все степени повреждения спинного мозга — от самых легких до необратимого синдрома поперечного поражения. При осложненных повреждениях позвоночника синдром полного поперечного поражения спинного мозга встречается приблизительно у 50% пострадавших.

Существуют следующие синдромы травматического поражения спинного мозга: сотрясение, ушиб, размозжение. Под термином «сотрясение спинного мозга» понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Предполагается, что симптомы сотрясения спинного мозга являются следствием нарушения функций нервных клеток при внезапном выключении супраспинальных влияний, а также микроструктурных изменений и парабиотического состояния нервных клеток и нервных волокон ниже уровня повреждения. При легких формах сотрясения обратное развитие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых — в ближайшие дни или недели. В клинической практике первоначальный период травмы, характеризующийся внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, обозначается термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Под термином «контузия спинного мозга» понимают ушиб его с повреждением самой ткани. При этом в конечной стадии заболевания могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции мозга. Ушиб спинного мозга в большинстве случаев сопровождается картиной спинального шока, т. е. временными парезами, параличами, гипотонией, арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушением функции тазовых органов и некоторых вегетативных функций (потоотделения, пиломоторных рефлексов, ложной температуры и т. д.).

Симптомы спинального шока затушевывают истинную картину повреждения спинного мозга, и только по миновании признаков шока остается стойкая симптоматика, являющаяся следствием ушиба мозга или его размозжения.

В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. Только в сравнительно редких случаях в последующий период наблюдается прогрессирование неврологических симптомов в результате отека и кровоизлияний. При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность каких-либо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствуют о частичном поражении спинного мозга.

Если в клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие 24−48 часов не будет замечено признаков восстановления функций, то это обычно свидетельствует о необратимости повреждения и является плохим прогностическим признаком.

Симптомы поражения спинного мозга при травме позвоночника отражают разные фазы заболевания. Вначале появляются признаки спинального шока в виде внезапно развившейся вялой параплегии, отсутствия чувствительности, арефлексии ниже уровня поражения, задержки мочеиспускания и дефекации, нередко с приапизмом и отсутствием потоотделения ниже уровня поражения.

Гистологически эта фаза проявляется хроматолизисом пораженных нейронов. Затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений, спинального автоматизма и в ряде случаев сгибательного спазма.

Восстановление рефлекторной активности начинается значительно дистальнее уровня поражения, поднимаясь выше вплоть до этого уровня.

Однако при развитии тяжелого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.

Гематомиелия. В случаях локализации гематомиелии в шейном отделе часто наблюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нарушений при повреждении на уровне шейного сегмента имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы. При наличии спинального шока его симптомы затушевывают картину гематомиелии, и она может клинически проявиться значительно позднее.

Синдром поражения передних отделов спинного мозга. Синдром поражения передней спинальной артерии, описанный в основном при сосудистых поражениях спинного мозга, может наблюдаться и при травматическом его поражении, поскольку передняя спинальная артерия снабжает 2/3 вещества спинного мозга. Для этого синдрома характерны параличи с диссоциированными расстройствами чувствительности и нарушения функций тазовых органов, но при отсутствии признаков поражения задних столбов.

Синдром повреждения передних отделов спинного мозга проявляется немедленно после травмы полным параличом конечностей и гипестезией до уровня пораженного сегмента, причем ощущения движения и положения конечностей и частично вибрационная чувствительность сохранены. Этот синдром может быть следствием также сгибательной травмы. В патогенезе его особое значение имеет сдавление передних отделов спинного мозга смещенным кзади телом позвонка, что усугубляется натяжением зубовидных связок и деформацией боковых отделов мозга. Если при этом тщательное -рентгенологическое исследование исключает повреждение кости, то следует заподозрить острое грыжевидное выпадение кзади межпозвоночного диска.

Расстройства кровообращения в спинном мозге. В прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночника рассматривалась в основном как механическое повреждение. Однако в последние годы выдвигаются концепции, подчеркивающие значение расстройства кровоснабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных функций.

Экспериментальные, патологоанатомические и клинические данные показывают, что нарушение кровообращения в. спинном мозге может возникнуть при сотрясении спинного мозга и рассматривается как рефлекторное. При этом вазомоторные нарушения, стазы, диапедезного характера плазморея с развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной ткани и могут привести к тканевой гипоксии, вторичным паренхиматозным некрозам и размягчениям.

Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска наряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавленней1 или разрывом кровеносных сосудов этой области и рефлекторными нарушениями кровообращения в соседних или отдаленных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, исходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и возможность сдавления расположенной в области повреждения позвоночника хорошо развитой корешковой артерии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга {16, "www.сайт"}.

Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдениями, согласно которым уровень поражения спинного мозга иногда не соответствует уровню повреждения позвоночника.

В ряде случаев уровень сегментарной патологии спинного мозга соответствует указанному уровню, но при этом выявляется второй уровень поперечного поражения спинного мозга, расположенный значительно ниже или выше уровня повреждения позвоночника. Так, например, при повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга часто выявляются два уровня поражения:

1) преимущественно сегментарного характера в области верхних конечностей;

2) поперечное поражение спинного мозга в области четвертого грудного сегмента вследствие нарушения кровообращения мозга на стыке снабжения двумя артериальными системами.

Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне C-5, Th-4, Th-12 и L-1 сегментов, что объясняется существованием так называемых критических зон кровообращения на стыке двух артериальных систем спинного мозга, наиболее склонных к декомпенсации при расстройствах кровообращения.

Нарушения гемодинамики ведут к ишемическому размягчению спинного мозга, чаще всего в случаях «минимального кровоснабжения» в так называемых опасных, или критических, зонах.

Анатомическими исследованиями установлено, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не сегментарной системой корешковых артерий, а только единичными, хорошо развитыми артериальными стволами. Легко выраженные нарушения кровоснабжения вызывают лишь функциональные явления выпадения. Нарушения средней степени обусловливают в первую очередь повреждение центральных отделов с последующим развитием некрозов, размягчений и кист, а тяжелые ишемии приводят к расстройству функций всего поперечника спинного мозга.

Поражение конского хвоста и конуса при переломах поясничных и крестцовых позвонков. Это поражение ведет к появлению корешковых симптомов, к развитию синдрома поражения конского хвоста или конуса спинного мозга. Следует отметить, что при отсутствии в ближайшее время после травмы неврологической симптоматики в отдаленные сроки может возникнуть корешковый синдром и клиническая картина межпозвоночного остеохондроза. Естественно, что при переломах позвоночника может наблюдаться не только повреждение спинного мозга или его корешков, но и сочетанное повреждение сплетений, симпатических образований и нервов конечностей (особенно при сопутствующих переломах конечностей).

1.4 Классификация травм позвоночника и спинного мозга В настоящее время используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга по Бабиченко, утвержденная Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии.

Согласно данной классификации, все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру повреждений анатомических образований позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений:

I. Повреждения связочного аппарата: дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные (рисунок 5).

II. Переломы тела позвонка: 1 — компрессионные (рисунок 6); 2 — горизонтальные; 3 — вертикальные; 4 — отрывные: передне-верхних и передненижних углов тел (рисунок 7); 5 — оскольчатые (рисунок 8); 6 — компрессионно-оскольчатые; 7 — взрывные. В зависимости от смещений тела или его фрагментов выделяют переломы: 1 — без смещения; 2 — со смещением по высоте; 3 — со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

Рис. 5. Перелом позвоночника с повреждением капсульно-связочного аппарата.

Рис. 6. Компрессионный перелом тела позвоночника.

III. Повреждение межпозвоночных дисков — разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля).

Рис. 7. Отрыв передневерхних и передненижнего углов тела позвоночника.

Рис. 8. Компрессионно-оскольчатый перелом тела позвоночника.

Рис. 9. Переломы заднего полукольца дужки, поперечных и остистых отростков.

IV. Переломы заднего полукольца позвонков (рисунок 9): 1 — остистых отростков; 2 — поперечных отростков; 3 — дуг; 4 — суставных отростков. В зависимости от смещений дуг, суставных, поперечных, остистых отростков или их фрагментов: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

V. Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двусторонние: 1 — скользящий подвывих; 2 — верховой вывих; 3 — сцепившийся вывих.

VI. Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса (заднего полукольца) со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости.

VII. Травматический спондилолистез.

Необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения, от чего в большей степени зависят выбор тактики лечения и исходы повреждений. При стабильных переломах происходит только компрессия переднего отдела позвоночника. В случае сочетания повреждения передних и задних отделов позвоночника наступают нестабильные повреждения, в первую очередь при сгибательно-вращательном механизме травмы.

Чрезмерное сгибание поясничного отдела позвоночника приводит к компрессии тела, разрыву межостистых и надостистых связок, желтых связок. Разрывы капсул межпозвоночных суставов, возникновение вывихов и переломовывихов суставных отростков связано с одновременным вращательным движением. Нестабильные повреждения возможны при резком сгибательном насилии, когда наступает выраженная клиновидная деформация тела позвонка. Продолжающаяся сгибательная нагрузка приводит к разрыву связочного аппарата, вывихам и переломовывихам.

Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости спинного мозга различают следующие повреждения:

— синдром полного нарушения проводимости;

— синдром частичного значительного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);

— сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

Нагрузку по оси шейного отдела позвоночника для диагностики лучше не применять из-за возможного усугубления или повреждения спинного мозга и его корешков. При повреждениях шейных позвонков важную роль играют симптомы неустойчивости головы, ограничение подвижности шеи, усиление болей при движениях.

Повреждение спинного мозга клинически проявляется полным или частичным нарушением проводимости, сегментарными, корешковыми расстройствами.

Полное нарушение проводимости спинного мозга клинически проявляется отсутствием всех видов чувствительности и двигательных функций ниже уровня повреждения, задержкой мочи, дефекации. Рефлексы в остром периоде травмы не вызываются. При поражениях верхнешейного отдела на уровне позвонков С1-С4 отмечаются вялый паралич верхних и нижних конечностей, расстройство дыхания в результате раздражения или паралича диафрагмы, вестибулярные головокружения, нарушения акта глотания, брадикардия. При повреждениях спинного мозга на уровне сегментов С5-С7 наблюдаются вялый грубый верхний парапарез, нижняя параплегия, а в ряде случаев — синдром Горнера. Полное нарушение проводимости может быть обусловлено как морфологическим перерывом шейного отдела спинного мозга, так и физиологическим, который развивается в результате запредельного торможения.

Частичное нарушение проводимости характеризуется парезами и параличами, нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, расстройством функции тазовых органов. Вместе с тем даже при тяжелых повреждениях спинного мозга имеются признаки сохранения проводимости: пострадавшие ощущают пассивные движения в суставах нижних конечностей, сдавление кожной складки, мышц на конечностях. Клиника частичного поражения спинного мозга зависит от уровня сдавления и локализации соответственно его поперечнику.

Сдавление передних отделов спинного мозга телом поврежденного или смещенного позвонка, фрагментами разорванного межпозвоночного диска, костными отломками, гематомой проявляется двигательными нарушениями соответственно ниже уровня травмы, выпадением или снижением болевой, температурной чувствительности и сохранением глубокомышечной. Рефлексы при этом значительно угнетены или утрачены.

Поражение задних отделов спинного мозга чаще всего происходит в результате сдавления дужкой позвонка, гематомой, разорванной желтой связкой.

Основным симптомом этого поражения является потеря или снижение суставно-мышечного, вибрационного чувств. Двигательная активность и рефлекторная деятельность сохранены.

При односторонних поражениях спинного мозга в результате сдавления спинного мозга костными отломками, гематомой наблюдается расстройство двигательных функций на стороне поражения, а также суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Расстройство болевой, температурной чувствительности выявляется на противоположной стороне ниже уровня поражения. Рефлексы на стороне поражения не вызываются или значительно угнетены.

Для сотрясения спинного мозга характерны сегментарные нарушения проводимости в виде слабости мышечных групп, расстройств чувствительности, снижения рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга. Проводниковые нарушения не выражены, и синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении спинного мозга не отмечается. Исход при такой форме повреждения, как правило, благоприятный.

При ушибе спинного мозга выявляются очаги контузии, размягчения, что приводит к сочетанию морфологического перерыва спинного мозга с функционально обратимыми изменениями. В клинической картине в остром периоде травмы могут сочетаться неврологические проявления синдрома частичного и полного нарушения проводимости спинного мозга.

Сдавление спинного мозга, по данным Е. И. Бабиченко, обусловлено костными отломками или телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной эпи- или субдуральной гематомой, отеком-набуханием спинного мозга, сочетанием указанных причин. Первичное повреждение спинного мозга костными отломками, телами позвонков сопровождается двигательными и чувствительными расстройствами вплоть до синдрома полного нарушения проводимости сразу после травмы. Постепенное нарастание неврологических расстройств обусловлено гематомой, отеком спинного мозга, вторичным смещением костных отломков при нестабильных повреждениях. Лечение успешно лишь при устранении всех видов (давления спинного мозга, что и диктует хирургический метод лечения как основной.

1.5 Последствия травм позвоночника и спинного мозга Осложнения и последствия повреждений позвоночного столба и спинного мозга делят следующим образом:

— инфекционно-воспалительные последствия;

— нарушения функции тазовых органов;

— сосудистые и нейротрофические нарушения;

— ортопедические осложнения.

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть как ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинномозговой травмы), так и поздними.

В острой и ранней стадии гнойно-воспалительные осложнения в основном связаны с инфицированием мочевыводящей и дыхательной систем, а также с пролежнями, которые протекают по типу гнойного воспаления. При открытой спинномозговой травме возможно также развитие таких тяжелых осложнений, как гнойный менингомиелит, гнойный эпидурит, остеомиелит костей позвоночника, абсцесс спинного мозга.

К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический арахноидит и эпидурит. Сосудистые и нейротрофические нарушения возникают в связи с нарушением иннервации тканей и органов. В мягких тканях у больных со спинномозговой травмой очень быстро образуются пролежни и тяжело заживающие трофические язвы. Язвы и пролежни являются входными воротами инфекции и причинами септических осложнений, приводя в 25−30% случаев к смерти.

Для анатомического перерыва спинного мозга свойственно образование так называемых твердых отеков ног. Характерны нарушения метаболизма (гиперкальциемия, гипергликемия, гипопротеинемия), анемия, остеопороз.

Нарушения вегетативной иннервации внутренних органов способствуют развитию гнойно-некротических язвенных колитов, гастритов, энтероколитов, острых желудочно-кишечных кровотечений, дисфункции печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования в желчных и в мочевыводящих путях.

Нарушение симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного отделов спинного мозга) проявляется аритмией, брадикардией, гипотензией. Может возникнуть либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, причем больные могут не ощущать боли в результате нарушения афферентной импульсации от сердца.

Со стороны легких более чем у 60% больных в раннем периоде возникает пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели больных.

Другим тяжелым осложнением, приводящим зачастую к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен. Наиболее высок риск развития тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после повреждения. Следствием тромбоза глубоких вен может быть эмболия легочной артерии, которая бывает в среднем у 5% больных и является главной причиной смерти при спинномозговой травме. При этом по причине травмы спинного мозга могут отсутствовать привычные клинические симптомы эмболии, первыми симптомами могут быть нарушения сердечного ритма.

Вегетативная дизрефлексия представляет собой сильную симпатическую реакцию, образующуюся в ответ на болевые или иные раздражители у больных с поражениями спинного мозга на уровне выше отхождения ветвей поясничного отдела симпатического ствола. У пострадавших с тетраплегией этот синдром наблюдается обычно спустя 2 и более месяцев после травмы. Причиной является болевая либо проприоцептивная импульсация из-за растяжения мочевого пузыря катетеризацией, ректального или гинекологического обследования, и других воздействий. В норме болевые и проприоцептивные импульсы следуют к коре мозга по задним столбам спинного мозга. Считают, что при поражении этих путей импульс циркулирует на спинальном уровне, инициируя возбуждение симпатических нейронов; причем нисходящие супраспинальные тормозные сигналы, в норме создающую вегетативную реакцию, из-за повреждения спинного мозга не оказывают достаточного тормозного воздействия. В итоге развивается спазм сосудов внутренних органов и периферических сосудов, что способствует резкому подъему артериального давления.

Некомпенсированная гипертензия может привести к потере сознания, к развитию инсульта, а также острой сердечной недостаточности.

К достаточно частому осложнению спинномозговой травмы относится, по различным данным у 15−50% больных, нарушения функции тазовых органов клинически проявляются расстройствами дефекации и мочеиспускания.

В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, которая связана с глубоким поражением рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока степень нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня травмы спинного мозга.

По мере развития автоматизма отделов спинного мозга, находящихся ниже уровня травмы, формируется «рефлекторный» мочевой пузырь: начинает функционировать спинальный центр мочеиспускания, располагающийся в конусе спинного мозга, и мочеиспускание происходит рефлекторно, по типу автоматизма, из-за наполнения мочевого пузыря и раздражения рецепторов его стенок, при этом не происходит произвольной регуляции акта мочеиспускания. Отмечается недержание мочи. Моча выделяется внезапно, маленькими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания из-за непроизвольно преходящего торможения мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения. При этом императивный позыв на опустошение мочевого пузыря говорит о неполном нарушении проводимости спинного мозга (сохранность восходящих проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий), тогда как спонтанное опорожнение мочевого пузыря без какого-либо позыва указывает на полное нарушение проводимости спинного мозга.

Глава 2. Общие положения физической реабилитации пациентов, перенесшие травмы позвоночника и спинного мозга

2.1 Цели и задачи реабилитации пациентов, перенесших травмы позвоночника и спинного мозга

Цель реабилитации детей, перенесших травмы позвоночника и спинного мозга, — целенаправленное восстановление и постепенное наращивание двигательной активности, с использованием дозированных физических упражнений и других средств физической реабилитации, на фоне относительно щадящего общего режима, медикаментозной терапии и физиотерапии, а также социальной адаптации в обществе.

Физическая реабилитация детей перенесших травмы позвоночника и спинного мозга призвана решать следующие задачи:

— восстановление утраченных двигательных функций;

— компенсация утраченных функций за счет сохраненных;

— улучшение кровообращения в области повреждения с целью стимуляции процессов регенерации;

— предупреждения атрофии и вторичных осложнений мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей;

— укрепление мышц туловища;

— восстановление правильной осанки и навыка ходьбы;

— общее укрепление и оздоровление общего тонуса организма больного;

— воздействие на нервно-психическую сферу и нейрогуморальную регуляцию;

— повышение устойчивости организма к неблагоприятным внешним воздействиям.

Лечебная физическая культура показана детям, перенесших травмы позвоночника и спинного мозга, со 2−3-го дня, как при консервативном, так и при оперативном лечении, с целью профилактики возможных осложнений, связанных с длительной иммобилизацией.

2.2 Программа реабилитации пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

Травмы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Задачи и последовательность лечебных мероприятий определяются давностью, степенью, характером повреждения и неврологических расстройств. В остром периоде лечение складывается из устранения смещения позвонков, компрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создания наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических взаимоотношений, предупреждения рецидивов и вторичных повреждений нервных элементов, после чего основные усилия должны быть направлены на повышение силы и выносливости мышц туловища и шеи, а в дальнейшем и на увеличение мобильности позвоночника.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. К этим мероприятиям следует отнести средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапевтические мероприятия, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации, задача которых увеличить функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток в раннем восстановительном периоде и наряду с этим способствовать развитию компенсаторных возможностей организма, особенно в позднем восстановительном периоде.

Важны при этом преемственность и этапность в лечении (стационар — поликлиника — реабилитационный центр — санаторный этап лечения в специализированных отделениях).

2.3 Использование лечебной физической культуры у пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

На отдельных этапах курса лечения ЛФК способствует предупреждению осложнений, вызываемых длительным покоем; ускорению ликвидации анатомических и функциональных нарушений; сохранению, восстановлению или созданию новых условий для функциональной адаптации организма больного к физическим нагрузкам.

Действующим фактором ЛФК являются физические упражнения, то есть движения, специально организованные (гимнастические, спортивно-прикладные, игровые) и применяемые в качестве неспецифического раздражителя с целью лечения и реабилитации больного. Физические упражнения способствуют восстановлению не только физических, но и психических сил.

Особенностью метода ЛФК является также его естественно-биологическое содержание, так как в лечебных целях используется одна из основных функций, присущая всякому живому организм, — функция движения.

Лечебная физкультура, являясь наиболее физиологичным и адекватным методом восстановления утраченных функций, широко используется при реабилитации больных с травмами спинного мозга. Сложный характер двигательных нарушений обусловливает индивидуальный подход к построению лечебной физкультуры которая может быть условно классифицирована следующим образом:

— методические приемы функциональной терапии, направленные на повышение общей активности больного, в питание у него волевых качеств, укрепление организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной си тем и локомоторного аппарата, адаптацию этих систем возрастающей физической нагрузке, повышение общей тренированности организма;

— методические приемы аналитической (рефлекторно терапии, в основе которых лежит коррекция определенна деформаций, снижение мышечного тонуса, увеличение объема произвольных движений в отдельных суставах без учета общего двигательного стереотипа.

Методические приемы функциональной терапии определяются характером повреждения, интенсивностью мышечного восстановления и периодом течения травматической болезни спинного мозга. За последние два десятилетия было создано большое количество методических приемов, направленных на активизацию деятельности паретичных мышц, восстановление управления анатомически активными мышцами сохранившимися, но заторможенными моторными центрами спинного мозга. Основным средством лечебной физкультуры в терапии больных с травмой спинного мозга являются физические упражнения. К ним относят:

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ

КАФЕДРА

ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

А.И. Волотовский, Е.Р. Михнович

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА

Утверждено Научно-методическим советом института в качестве

УДК 616.711.718-001(075.8)

ББК 54.58Я73

Рецензент: Зав. кафедрой хирургических болезней №1, д-р мед. наук,

профессор С.И. Леонович

Волотовский А.И., Михнович Е.Р.

В 68 Повреждения позвоночника и таза: Метод. реком.- Мн.: МГМИ, 2000.-22с.

В методических рекомендациях по теме «Повреждения позвоночника и таза» отражен план учебного занятия, основные вопросы темы, объем учебного материала, который студенты должны усвоить перед занятием и в процессе его проведения, а также перечень практических навыков. Вопросы темы рассматриваются с учетом современных подходов к диагностике и лечению.

Предназначено для студентов лечебного, медико-профилактического факультетов и факультета иностранных учащихся.

УДК 616.711.718-001(075.8)

ББК 54.58Я73

 А.И. Волотовский

Е.Р. Михнович, 2000

Минский государственный

медицинский институт, 2000

I.Тема занятия: Повреждения позвоночника и таза.

Повреждения позвоночника и таза относятся к числу наиболее тяжелых травм. Переломы позвоночника составляют 0,4-0,5 % всех переломов костей скелета. Пострадавшие с травмой позвоночника составляют до 17,7% от числа стационарных травматологических больных. Значительное число травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Сохраняется значительный процент неудовлетворительных исходов лечения. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных - до 30%.

Повреждения таза встречаются в 3-18% случаев от общего числа травм, причем среди них 20-30% - это сочетанные повреждения. По данным литературы число неудовлетворительных исходов лечения, даже в специализированных отделениях, составляет 20-25%. Инвалидность после лечения колеблется от 30 до 55%.

Повреждения этих отделов опорно-двигательной системы возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при кататравме, в горнорудной промышленности. В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами. Углубленное изучение проблемы повреждений позвоночника и таза студентами медицинских институтов позволит улучшить качество диагностики и результаты лечения данной категории больных. Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность изучения данной темы.

II. Цель занятия : на основании данных клинического и рентгенологического обследования научиться устанавливать диагноз различных повреждений позвоночника и оказывать первую медицинскую и врачебную помощь; изучить основные принципы квалифицированной и специализированной помощи пациентам с данной патологией.

Для успешного усвоения материала темы каждый студент должен знать :

нормальную анатомию позвоночника и таза;

рентгенанатомию перечисленных анатомическх зон;

классификацию повреждений;

механогенез и клинические проявления при переломах и вывихах;

показания к различным методам лечения;

средние сроки иммобилизации при повреждениях позвоночника и таза;

особенности клиники переломов и вывихов позвонков, переломов таза различной степени тяжести.

К концу практического занятия студент долженуметь :

обследовать больных с повреждениями позвоночника и таза;

поставить клинико-рентгенологический диагноз повреждения;

описать рентгенограмму по теме занятия;

оказать первую медицинскую и врачебную помощь при повреждениях позвоночника и таза;

определить показания к различным методам лечения в зависимости от типа повреждения;

осуществить транспортную и лечебную иммобилизацию при повреждениях позвоночника и таза;

составить план реабилитационных мероприятий у пациентов с данной патологией.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;