В сухожильном центре диафрагмы находится отверстие. Диафрагма – удивительная мышца: на что она способна? Функции диафрагмы в нормальной физиологии

Диафрагма – сухожильно-мышечная куполообразная элипсовидной формы пластинка, отделяющая грудную полость от брюшной. Скелетотопически купол диафрагмы справа соответствует IV ребру, слева – V. В ней различают: большую часть – мышечную, меньшую – сухожильную. В мышечном отделе выделяют: грудинную часть – начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростака; реберную – начинается от внутренней повехности хрящей шести нижних ребер; поясничную - представлена мощными мышечными пучками, которые образуют три пары ножек.

1. Внутренние начинаются длинными сухожилиями от переднебоковой поверхности тел I-IV поясничных позвонков; на уровне XII грудного позвонка мышечные волокна ограничивают отверстие для нисходящей части грудной аорты, а справа и позади от нее – грудного лимфатического протока. На уровне XI грудного позвонка за счет правой внутренней ножки образуется отверстие для пищевода, переднего и заднего блуждающего нервов.

2. Промежуточные ножки берут начало от боковой поверхности тел II поясничного позвонка и медиальных дугообразных складок. Между промежуточными и внутренними ножками образуется межмышечная щель, которая пропускает в заднее средостение справа - v. azygos, слева – v. hemiazygos.В обратном направлении через щель проходят большой и малый внутренний нервы.

3. Латеральные ножки начинаются от боковых поверхностей тел II и I поясничных позвонков и от латеральных дугообразных связок. В межмышечную щель, образованную промежуточной и наружной ножками в забрюшинное пространство проходит симпатический ствол.

Все мышечные пучки сходятся в середине диафрагмы и образуют треугольной формы сухожильный центр, в правой части которого имеется отверстие для нижней полой вены и ветвей правого диафрагмального нерва.

В мышечном отделе диафрагмы имеются промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные волокна, Эти треугольники являются слабыми местами диафрагмы. Грудино-реберный треугольник (щель Ларея), распологается между грудиной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного отростка, через которую проходят внутренние грудные сосуды, лучше выражены слева. Справа от мечевидного отростка выделяют аналогичный треугольник (щель Морганьи). Между реберной и поясничной частями диафрагмы и верхним краем XII ребра распологаются пояснично-реберные треугольники (треугольники Бохдалика).



Кровоснабжение: aa. phrenicae superiores et inferiores (от нисходящей части аорты); aa. intercostales; aa. thoracica interna. Отток крови – в вены диафрагмы; верхние впадают во внутренние грудные; нижние – в нижнюю полую вену.

Иннервация: nn. phrenici; nn. ntercostales; nn. vagi et sympatici.

В грудную полость включают легкие, окруженные плевральными мешками и средостение, в котором находятся перикард, сердце и крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, пищевод, трахея, главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, фасциально-клетчатые образования. Плевра образует два серозных мешка. Между париентальными и висцеральными листками плевры расположена полость плевры.Различают три отдела плевры: реберную, диафрагмальную, средостенную. Границы: передняя и задняя – проекционные линии перехода реберной плевры в диафрагмальную: передняя граница правой идет позади грудины, достигая срединной линии и на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой плевры, достигая IV ребра, отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, достигая VI, переходит в нижнюю границу. Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии – X ребро, по лопаточной – XI ребро, по паравертебральной – XII ребро. Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками; задняя граница правой плевры заходит на переднюю поверхность позвоночника, Высота расстояния купола плевры спереди на 2-3 см. выше ключицы, сзади – соответствует уровню остистого отростка VII шейного или I грудного позвонка.

Плевральные пазухи:

1) реберно-диафрагмальная; максимальной высоты (6-8 см.) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии;

2) средостенно-диафрагмальная;

3) реберно-средостенная.

Топографическая анатомия органов средостения.

Легкие

В каждом легком различают три поверхности: наружная (реберная); нижняя (диафрагмальная); внутренняя (средостенная). В средостенной поверхности легкого имеется углубление – ворота легкого, где находится корень легкого (бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды, узлы). Проекция ворот легких на грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди. В правом легком три доли: верхняя, средняя, нижняя; в левом – верхняя и нижняя. Косая щель в правом легком отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней (проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ), а в левом легком – верхнюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель (проекция по линии от места пересечения проекции косой борозды со средней подмышечной линией на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине).

Каждое легкое имеет бронхиальное дерево, состоящее из главного, долевых и сегментарных бронхов. Каждая доля легкого состоит из бронхолегочных сегментов. На вершине последнего находится его нижняя ножка, состоящего из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены.

Бронхолегочные сегменты: 1) правое легкое :

а) верхняя доля (верхушечный, задний передний);

б) средняя доля (латеральный, медиальный);

в) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний

базальный).

2) Левое легкое :

а) верхняя доля (2 верхушечно-задний, передний, верхний язычковый,

нижний язычковый);

б) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний

базальный).

Корни легких: в воротах левого легкого вверху расположена легочная артерия, левый главный бронх – ниже и кзади от нее. В воротах правого легкого – правый главный бронх находится выше, а легочная артерия – ниже и несколько впереди от него. Легочные вены занимают переднее положение, а бронх заднее.

Кровоснабжение: учавствуют система легочных и бронхиальных сосудов. Первые несут дыхательную фунуцию, вторые – функцию питания легочной ткани. Между ними имеются анастомозы.

Венозный отток осуществляется в легочные вены, бронхиальные вены, впадающие в v. azygos или v. hemiazygos. Иннервация осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов, которые образуют передние и задние легочные сплетения. А также учавствуют ветви диафрагмальных нервов. Лимфатические сосуды впадают во внутрилегочные узлы, распологающиеся в местах деления бронхов, а отводящие сосуды – в узлах корня легкого, а затем в узлы, расположенные у трахеи.

К органам переднего средостения относят перикард и сердце.

Перикард – замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где он переходит в висцеральный. Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии, верхней полой вене, с низу – к легочным венам, нижней полой вене, диафрагме. Желудочки полностью покрываются перикардом, и предсердия: небольшая часть их задней поверхности (между устьями вен) вне полости перикарда. Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево: конечный отдел верхней полой вены, восходящая аорта, легочный ствол. Кпереди от нижней полой вены и аорты распологается правое ушко, а к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко.

В перикарде выделяют:

1) передний – грудино-реберный отдел;

2) боковые – плевральные;

3) задние – средостенный отдел;

4) нижний – диафрагмальный отдел.

В полости перикарда выделяют синусы:

1) Передне-нижний (в месте перехода переднего отдела перикарда в диафрагмальный).

2) Поперечный (ограничен сверху и спереди задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади – правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу – углублением между левым желудочком сердца и предсердием).

3) Косой (ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева и сверху – конечными отделами легочных вен, справа и снизу – нижней полой веной). Кровоснабжение перикардо-диафрагмальными, межреберными, бронхиальными и пищеводными артериями; задняя стенка – ветви нисходящей части аорты; висцеральный листок – венечными артериями сердца. Венозный отток – в непарную, верхние диафрагмальные, симпатические и блуждающие.

Сердце

Поверхности сердца: грудинно-реберная (передняя); диафрагмальная (нижняя); легочная (боковая); задняя (позвоночная). Большей своей частью лежит в левой половине грудной полости, меньшей – в правой. Продольная ось направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Передняя поверхность сердца образована: справа – небольшой частью правого предсердия и правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его – правым желудочком с легочной артерией, далее – продольной бороздой сердца и проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), наибольшей частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком. Задняя поверхность: левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. Нижняя поверхность: левый желудочек и небольшая чвсть правого предсердия. Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию, идет от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2-2,5 см. кнаружи от правой стернальной линии.

Нижняя граница, принадлежащая правому желудочку и в небольшой части левому, идет от нижнего края V реберного хряща к пятому левому межреберному промежутку между парастернальной и срединно- ключичной линией. Левая граница, принадлежащая левому желудочку, левому ушку, легочной артерии, идет кверху от предыдущей до уровня III ребра, не доходя 1,5-2 см. до левой срединно-ключичной линии. Отсюда поднимается кверху до второго межреберного края левого ушка.

Кровоснабжение: правой и левой венечными артериями от восходящей аорты; вены сердца образуют коллектор – венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной брозде и открывается в правое предсердие.

Иннервация: ветви обоих блуждающих нервов; обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов. Все образуют аортально-сердечное сплетение, в котором выделяют поверхностное (находится на передней поверхности дуги аорты), глубокое (на передней поверхности трахеи) сплетения. Лимфооток: регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифурнационые и верхние передние средостенные узлы.

Верхняя полая вена.

Образуется при слиянии обеих плече-головных вен идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда принимает в себя v. azygas. Справа вена прилегает к правой средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади – правая легочная артерия, выше последний – правый бронх.

Восходящая аорта.

Длина ее 5-6 см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа – правым ушком. Позади аорты лежит правая легочная артерия, справа – верхняя полая вена.

Дуга аорты

Начальный отдел ее прикрыт спереди правым плевральным мешком, конечный – левым плевральным мешком. Средний отдел прикрыт вилочковой железой, жировой клетчаткой с верхними передними средостенными лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, с лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, справа – начальный отрезок верхней полой вены. Пересекая дугу аорты спереди, проходит блуждающий нерв, а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плече-головная вена. Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту.

В этом посте только анатомия: 6 ножек диафрагмы, их перекрест, или не перекрест, отверстия и т. п. За топографию и связи поговорим отдельно.


Рис. Анатомия диафрагмы: 1—сухожильный центр, 2—грудинная часть диафрагмы, 3—реберная часть диафрагмы , 4—поясничная часть диафрагмы, 5—мечевидный отросток, 6—правая ножка диафрагмы , 7—левая ножка диафрагмы , 9—медиальная дугообразная связка (arcus lumbocostalis medialis), 10—латеральная пояснично-реберная дуга (arcus lumbocostalis lateralis), 11—прикрепление диафрагмы к поперечному отростку первого поясничного позвонка, 12—большая поясничная мышца, 13—квадратная мышца поясницы, 14—слабое место диафрагмы: пояснично-реберный треугольник Бохдалека, 15—слабое место диафрагмы: грудино-реберный треугольник Морганьи, 16—аортальное отверстие диафрагмы, 19—пищеводное отверстие, 21—отверстие полой вены.

Грудобрюшная диафрагма, diaphragma, m. phrenicus, по-гречески «перегородка» διάφραγμα как мы конечно помним, является мышечно-сухожильной перегородкой и разделяет грудную и брюшную полости.

Функции диафрагмы в нормальной физиологии

  • Разделяет грудную и брюшную полости как διάφραγμα «перегородка».
  • Объединяет грудную и брюшную полости. Остеопатические дисфункции органов брюшной и грудной полостей, стремясь к адаптации, практически всегда вовлекают диафрагму и изменяют её форму и подвижность.
  • Опорная функция. Диафрагма имеет множество соединительнотканных связей с внутренними органами.
  • Внешнее дыхание совместно с межреберными мышцами. Диафрагма — важнейшая дыхательная мышца (а краниальщики подумают про ПДМ).
  • «Второе сердце»: при вдохе происходит сокращение диафрагмы и опускание её купола. Давление в грудной клетке при этом понижается, что способствует расширению просвета полых вен и венозному притоку в правое предсердие.
    С другой стороны от диафрагмы — в брюшной полости при вдохе происходит повышение давления. Увеличение давления на внутренние органы облегчает отток из них венозной крови. Нижняя полая вена также ощущает на себе повышение внутрибрюшного давления и легче отдает венозную кровь вверх за диафрагму к сердцу.
  • Лимфатический отток. Диафрагма выполняет функцию помпы для лимфы таким же образом как и для венозного возврата.
  • Участие в деятельности пищеварительной системы. Ритмические сокращения диафрагмы оказывают механическое воздействие на кишечник, способствуют оттоку желчи.

Анатомия диафрагм

В центре диафрагмы почти горизонтально располагается её сухожильная часть, а от сухожильного центра радиально расходится мышечная часть диафрагмы.

Сухожильный центр диафрагмы

Сухожильный центр (centrum tendineum), или сухожильная часть (pars tendinea) имеет форму трилистника . На передней лопасти трилистника (folium anterior) лежит сердце, на боковых лопастях лежат легкие.

Рис. Сухожильный центр диафрагмы и ход волокон. Сухожильный центр зеленого цвета мол, как трилистник. В итальянской анатомии еще выделяют верхнюю и нижнюю полукружные связки вокруг отверстия нижней полой вены.

У ребенка сухожильный центр менее выражен — в диафрагме преобладает мышечная часть. С годами мышечных волокон в диафрагме становится меньше, и сухожильный центр увеличивается.

Также стоит отметить, что сухожильный центр обладает большой прочностью и малой растяжимостью. Силовые линии исходят из сухожильного центра и идут радиально вдоль мышечных волокон мышечной части диафрагмы.

Мышечная часть диафрагмы

Мышечные пучки диафрагмы отходя радиально от её сухожильного центра и достигают нижней апертуры (выхода) из грудной клетки и крепятся к ней. Таким образом, прикрепления диафрагмы — это вся костно-хрящевая нижняя апертура грудной клетки: нижние 6 пар ребер, мечевидный отросток, грудопоясничный переход позвоночника. Ножки диафрагмы доходят до L4.

Всю мышечную часть (pars muscularis) диафрагмы в зависимости от мест прикрепления её пучков делят на грудинную часть (pars sternalis), реберную часть (pars costalis), и поясничную часть (pars lumbalis) .

Рис. Части диафрагмы. Красным цветом выделена грудинная часть, синим - реберная, желтым - поясничная. Сухожильный центр диафрагмы бледно бирюзовый.

Грудинная часть диафрагмы наименьшая. Она обычно представлена одним (реже двумя) мышечным пучком, который начинается от мечевидного отростка и заднего листка фасции прямой мышцы живота и следует дорсокраниально к переднему лепестку сухожильного центра диафрагмы. В 6% случаев грудинная часть диафрагмы совсем отсутствует. Тогда на её месте остается лишь пластинка из диафрагмальной фасции и брюшины.

Реберная часть диафрагмы крепится к внутренней поверхности хрящей нижних шести пар ребер (VII - XII). Это самая широкая часть диафрагмы. Прикрепление левой части обычно находится ниже, чем правой. У места прикрепления к ребрам мышечные пучки диафрагмы чередуются с пучками поперечной мышцы живота.

Длина мышечных волокон реберной части диафрагмы связана с шириной грудной клетки. Обычно расстояние от реберной дуги до сухожильного центра составляет от 1 до 2—2,5 см.

Поясничная часть диафрагмы самая длинная и ещё замечательна наличием ножек — обособленных прикреплений к скелету.

Ножки диафрагмы

Мышечные пучки поясничной части диафрагмы спускаются вниз по передней поверхности тел поясничных позвонков и вплетаются в переднюю продольную связку, образуя правую и левую мышечные ножки диафрагмы (crus dextrum et sinistrum diaphragmatis). Левая ножка идет от L1 до L3, а правая ножка обычно развита сильнее: она толще, начинается от L1 и достигает L4.

Кроме мышечных ножек поясничная часть диафрагмы также имеет другие более жесткие соединительнотканные прикрепления к поперечным отросткам первого (второго) поясничного позвонка и к двенадцатому ребру. Между этими прикреплениями диафрагмы соединительная ткань диафрагмы натянута в виде арок, а под этими арками проходят всякие жизненно важные структуры.

Рис. Ножки диафрагмы и арки между ними. Посередине между мышечными ножками диафрагмы (1-правая ножка) на передней поверхности позвоночника проходит аорта (6). Между мышечной ножкой (1) и прикреплением диафрагмы к поперечному отростку поясничного позвонка (2) свободный край диафрагмы натянут в виде арки, или дуги. Это медиальная дугообразная связка (4). Латеральнее прикрепления к поперечному отростку есть ещё одно прикрепление диафрагмы - к двенадцатому ребру (3). Натянутый край диафрагмы от поперечного отростка до двенадцатого ребра формирует ещё одну арку - латеральную дугообразную связку (5).

Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale).

Также называется латеральной пояснично-реберной дугой, или arcus lumbocostalis lateralis. Перекинута между XII ребром и поперечным отростком первого, или второго поясничного позвонка.

Под латеральной дугообразной связкой проходят:

  • квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum),
  • симпатический ствол.

Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale, или arcus lumbocostalis medialis).

Натянута между поперечным отростком L1 (L2) и телом того же поясничного позвонка.
Под медиальной дугообразной связкой проходят:
  • большая поясничная мышца (m. psoas major),
  • большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici),
  • непарная вена справа,
  • полунепарная вена (v. hemiazygos), слева.

Отверстия диафрагмы

Диафрагма содержит несколько отверстий. Их форма и местоположение изменчивы и зависят от телосложения человека и возраста.

 Отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferior) расположено в сухожильном центре диафрагмы. Отверстие обычно имеет овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Диаметр составляет от 1,4 до 3,2 см. Отверстие полой вены чаще расположено на расстоянии 1,2 - 1,4 см от внутреннего (заднего) края сухожильного центра.

Аортальное отверстие (hiatus aorticus) расположено левее средней линии. Между ножками диафрагмы и позвоночником (сзади) остается треугольное пространство, через которое проходит аорта и грудной лимфатический проток. По мнению ряда исследователей у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального отверстия составляет от 2,0 до 2,5 см, старше 40 лет — от 2 до 3,5 см. У женщин подобного расширения аортального отверстия не было выявлено, у них изначально имеется более свободное отверстие аорты: около 2,7 см.

В области аортального отверстия стенка грудного лимфатического протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы. Это обеспечивает продвижение лимфы под ритмическим воздействием пульсирующей диафрагмы.

Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus). Поднимаясь выше выше аортального отверстия к сухожильному центру, ножки диафрагмы формируют пищеводное отверстие, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено левее средней линии.

Рис. На схеме показаны уровни отверстий диафрагмы. На высоте Th8 находится отверстие нижней полой вены, на уровне Th10 - пищеводное отверстие, на уровне Th12 - отверстие аорты.

Перекрест ножек диафрагмы, или нет?

Переплетение ножек диафрагмы представляет особый интерес. Традиционно в нашей остеопатии мы учили, что над отверстием аорты происходит перекрест ножек диафрагмы и правая ножка переходит налево, а левая направо и уже после перекреста мышечные волокна ножек образуют пищеводное отверстие и потом вплетаются в сухожильный центр. Это убеждение определяет и то, как мы работаем. Техники на ножках диафрагмы мы часто делаем с противоположной стороны от напряженного купола диафрагмы.

Но мы можем узнать, что ряд уважаемых анатомов проводил исследования отверстия пищевода. И эти уважаемые люди (Roy Camille, Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев) в результате своей работы нашли несколько типов "ветвления" ножек диафрагмы.

Результаты очень удивительны для всё чувствующих остеопатов. Самый частый вариант - это формирование и аортального и пищеводного отверстия пучками только правой ножки без всяких перекрестов. Пищеводное отверстие практически всегда ограничено мышечными пучками, исходящими только или почти только из правой ножки диафрагмы.

Но встречаются и редкие формы образования пищеводного отверстия:

А) пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее подобное образование пищеводного и аортального отверстий ошибочно считали классическим, т. е. наиболее частым;

Б) образование пищеводного отверстия только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы;

В) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Подобная картина встречается редко.


Рис. На рисунке представлены варианты "ветвления" ножек диафрагмы. Под типами указана частота их встречаемости.

Пищевод соединен с краями пищеводного отверстия диафрагмы рыхлой соединительной тканью. Такое свободное соединение позволяет пищеводу сохранить подвижность по отношению к диафрагме и совершать скользящие движения.

Фасции диафрагмы
Диафрагма с грудной и брюшной поверхности покрыты фасциями. Снаружи на фасциях лежит соединительная ткань подплевральной клетчатки сверху и подбрюшинной снизу. Эта соединительнотканная клетчатка является основой для серозного париетального листка брюшины со стороны полости живота, и пристеночного листка плевры и сердечной сумки со стороны грудной полости.

Рис. Край диафрагмы, плевральный угол, почка и их фасции.1-плевра; 2-диафрагма; 3-fascia diaphragmatica; 4-печень; 5-надпочечник; 6-права почка; 7-fas­cia prerenalis; 8-брюшина; 9-fascia Toldti; 10-paraureterium; 11-vasa iliaca communia; 12-m. iliacus; 13-fascia iliaca; 14-aponeurosis m. transversi abdo­minis (глубокий листок fascia thoracolumbalis); 15-m. erector spinae; 16- fascia retrorenalis; 17-m. quadratus lumborum; 18-arcus lumbocostalis lateralis; 19-fascia thoracolumbalis.

Друзья, приглашаю вас на мой канал YouTube. Он более общеразговорный и менее профессиональный.


Литература:

Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота 1972.

Нижняя стенка грудной полости представлена мышечной перегородкой- диафрагмой, которая своим куполом поднимается вверх - справа до уровня хряща IV ребра и слева до уровня V ребра. При актах дыхания диафрагма смещается на 2-3 см.

Диафрагма состоит из сухожильного центра - centrum tendineum и сходящихся к нему мышечных пучков (рис. 115).

Рис. 115. Диафрагма.
1 - trigonum sternocostale sinister (щель Ларрея); 2 - грудина; 3 - pars sternalis diaphragmatis и trigonum sternocostale dexter (щель Морганьи); 4 - диафрагмальная часть перикарда; 5 - v. cava inferior; 6 - n. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. vagi; 9 - пищевод; 10 - v. azygos; 11 - грудной лимфатический проток; 12 - trigonum lumbocostale (щель Бохдалека); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - грудная аорта; 16 - сухожильный центр диафрагмы. Ножки диафрагмы: I - внутренние; II - средние; III - наружные; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos и n. splanchnicus; 20 - truncus sympathicus.

По тесту фиксации эти мышцы разделяются на части: грудинную (pars sternalis), начинающуюся от мечевидного отростка, реберную (pars costalis), начинающуюся от VII-XII ребер, и поясничную (pars lumbalis) -от поясничного отдела позвоночника. Правая и левая половины поясничной части диафрагмы формируются в ножки: 1) внутренние (crus mediale), начинающиеся от тел XII грудного и первых 3-4 поясничных позвонков, 2) средние, или промежуточные (crus intermedius), следующие от тела II-III поясничного позвонка, и 3) наружные (crus laterale), отходящие вверх от внутренних и наружных галлеровских дуг. Внутренние дуги (arcus lumbocostalis medialis) натянуты от тела I или II поясничного позвонка к его поперечному отростку. Наружные дуги (arcus lumbocostalis lateralis) следуют от поперечного отростка упомянутого позвонка к свободному краю XII ребра. Из-под первой дуги выходит большая поясничная мышца (m. psoas major), из-под второй - квадратная поясничная мышца (m. quadratus lumborum).

Диафрагма имеет ряд отверстий. Внутренние ножки ее поясничной части, фиксированные к позвоночнику, образуют перекрест в виде цифры 8, тем самым ограничивая два отверстия. Через переднее отверстие (hiatus oesophageus) проходят пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, через заднее (hiatus aorticus) - аорта с окружающим ее нервным сплетением, а позади нее - лимфатический проток. В щель между внутренней и средней ножками следуют непарная (справа) и полунепарная (слева) вены, большой и малый чревные нервы (последний может прободать среднюю ножку). Между средней и наружной ножкой расположен пограничный ствол симпатической нервной системы. Сухожильная часть диафрагмы имеет отверстие для нижней полой вены (for. venae cavae inferior). У диафрагмы есть еще небольшие свободные от мышцы треугольной формы пространства: 1) между грудинной и реберной частью - trigonum sternocostale Морганьи (справа) и Ларрея (слева), пропускающие a. et v. epigastrica superiores, и 2) между поясничной и реберными частями - trigonum lumbocostale Бохдалека. Через отверстия в диафрагме возможно образование грыжи и распространение инфильтрата.

Диафрагма кровоснабжается подходящими сверху от аорты аа. phrenicae superiores) ветвями от внутренней грудной артерии: аа. musculophrenica, pericardiacophrenica и следующими снизу от аорты аа. phrenicae inferiores и ветвями от аа. intercostales. Венозная кровь оттекает через аа. pericardia-cophrenicae et vv. phrenicae в полые и межреберные вены. Основные лимфатические пути отводят лимфу в узлы средостения. Иннервация осуществляется диафрагмальными и VII-XII межреберными нервами.

Внутри полости грудной клетки расположено два плевральных мешка, окружающих легкие, и средостение - пространство между этими мешками.

Живот разделён на области, которые позволяют сделать вывод о проекции органов на брюшные стенки в пределах этих областей.

Правая подреберная область – печень (большая часть правой доли), печёночная кривизна ободочной кишки, часть правой почки.

Собственно надчревная область – печень (большая часть левой доли), желчный пузырь, желудок (часть тела и пилорический отдел), малый сальник, включая печёночно-дуоденальную связку с общим желчным протоком, печёночной артерией, воротной веной, верхняя половина 12 кишки, панкреас, части почек, лоханки, надпочечники, аорта, солнечное сплетение, участок перикарда.

Левая подреберная область– желудок (кардия, дно, часть тела), печень (незначительная часть левой доли), селезёнка, хвост панкреас, селезёночная кривизна ободочной кишки, часть левой почки.

Правая боковая область – восходящая ободочная кишка, незначительная часть илеум, часть левой почки, левой мочеточник.

Пупочная область– большая кривизна желудка, поперечноободочная кишка, большой сальник, часть 12 кишки, петли тощей и подвздошной кишок, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.

Левая боковая область – нисходящая ободочная кишка, петли джеджунум, левый мочеточник.

Правая пахово-подвздошная область – слепая кишка с аппендиксом, кишечный отдел позвоночной кишки.

Надлобковая область– петли тонких кишок, мочевой пузырь, часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, матка при наполненном пузыре или ректуме.

Левая подвздошно-паховая область– сигмовидная кишка, петли тонких кишок.

38.Топография диафрагмы. Треугольники.

Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости - париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII-XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожиль­ную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатиче­ский проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от пре­дыдущего, - оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода - m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка.

В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. azygos (справа), N. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наруж­ной ножкой - пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: ввер­ху - fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу - fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).

В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти "слабые участки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает воз­можность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшин-ную и обратно. Между грудинной и реберной частью диа­фрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток - trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят!фокол перикарда по способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) - их называют часто щелями Бохдалека.

Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочислен­ных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществля­ют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуля-ризация и иннервация дают основание к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке)для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б. В. Петровский). Лучшим материалом для пластики служит реберная часть левой половины диафрагмы.

 

Возможно, будет полезно почитать: