Гематома мозга после травмы головы. Необходимость операции при внутричерепной гематоме

На протяжении уже длительного периода времени специалисты наблюдают за тем, как проявляются различные виды кровоизлияния в черепной полости, чтобы определить, от чего может быть эта патология у несовершеннолетних пациентов.

К списку наиболее распространенных причин относится черепно-мозговая травма. Именно она чаще всего вызывает внутричерепное излияние крови и, как следствие, гематому, у детей. Кроме того, на развитие патологии может оказывать влияние повышенное артериальное давление. Хроническая форма гипертонии влечёт за собой изменение и истончение стенок сосудов головного мозга. При отсутствии адекватного лечения, гипертония входит в список из основных причин, которые могут вызвать излияние крови.

Аналогичным образом, фактором риска является наличие аневризм - выпячивания стенок сосудов головного мозга, склонные к увеличению и, как следствие, ухудшению прочности этих стенок. В сочетании с повышенным артериальным давлением, аневризма вызывает разрыв на уровне сосудов и попадания крови в полость черепа. Другие аномалии сосудов также вызывают патологию. Это может быть врождённая аномалия или приобретенные заболевания. Сюда же можно причислить ангиопатию амилоидного типа и гематологические заболевания, влекущие за собой уменьшение содержания тромбоцитов в крови.

Дополнительно, риск развития патологии увеличивается при наличии болезней печени и новообразований в области головного мозга, в случае, если эти проблемы влекут за собой изменение показателей свёртываемости крови и разрушение стенок сосудов.

Симптомы

По мере того как начинается патология и до момента, когда проявления станут максимально выраженными, можно определить следующие признаки кровоизлияния:

  • сильную боль в области головы,
  • приступы судорог,
  • ощущение слабости в конечности или конечностях,
  • приступы тошноты и сильные рвотные позывы,
  • расстройство концентрации внимание,
  • сильное ощущение слабости и сонливость,
  • ограничение и резкое ухудшение зрения,
  • ощущения покалывания и онемения в теле,
  • расстройства речевой функции или неспособность ребёнка адекватно распознать речь других людей,
  • сложности с глотательной функцией,
  • первые признаки в виде неспособности написать или прочитать отдельные слова,
  • дрожь в руках и трудности в выполнении элементарных действий,
  • расстройство координации и равновесия,
  • изменение вкуса,
  • расстройство или полная потеря сознания.

Диагностика внутричерепного кровоизлияния у ребёнка

Основаниями для подозрения на диагноз излияния крови в полости черепа является наличие таких признаков, как апноэ, судорожные приступы, неврологические проблемы. Для того чтобы подтвердить или опровергнуть факт наличия патологии, врачи выполняют:

  • компьютерную томографию головы новорождённого,
  • коагулограмму,
  • лабораторные анализы чтобы диагностировать эритроциты в ликворе,
  • ЭЭГ и т. д.

В то время как ультразвуковое обследование сопровождается меньшими рисками, компьютерная томография чётче реагирует на скопления крови в субарахноидальном и субдуральном пространствах. В случаях, когда диагностировать патологию со стопроцентной точностью не удаётся, врачи проводят анализ ликвора на признаки содержания крови.

Дополнительно требуется проведение коагулограммы и ряда лабораторных анализов крови. Последние помогают определить неврологическую дисфункцию типа гипогликемии, расстройств электролиза и т. д. В ряде случаев, когда речь идёт об остром излиянии крови, выполняется ЭЭГ.

Осложнения

Среди рисков, объясняющих, чем опасно внутричерепное кровоизлияние, особенно выделяются коматозное состояние и летальный исход. В ряде случаев, патология приводит к инвалидизации и потере дееспособности ребёнком в будущем.

Лечение

Что можете сделать вы

Родители ребёнка с внутричерепным кровоизлиянием должны помнить, что симптомы патологии могут быть разными, в зависимости от локализации кровотечения и объёма жидкости, а также степени поражения мозговых тканей. Развитие клинической картины может происходить внезапно или постепенно, на протяжении длительного срока времени.

В случае, когда взрослые заметили описанные в соответствующем разделе признаки кровоизлияния, необходимо немедленно обратиться к врачу. Первая помощь оказывается только специалистами, которые знают, что делать в подобных случаях, и как вылечить патологию с минимальными последствиями.

Что делает врач

Лечить внутричерепное кровоизлияние необходимо в стационарных условиях. Задачей врача является стабилизация текущего состояния ребёнка и проведение комплекса процедур в случае пребывания пациента в состоянии комы. Важно своевременно снижать ВИД, корректировать кровоточивость. В особенно тяжёлых случаях применяется метод декомпрессионной трепанации. Дополнительно, реёенку назначается симптоматическое лечение в виде препаратов, снижающих артериальное давление, противосудорожных средств и др.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие патологии, необходимо не ограничивать активность ребёнка, но следить за тем, чтобы его игры не угрожали травмами черепа и головного мозга. Кроме того, нельзя пренебрегать регулярными обследованиями у педиатра, которые помогут выявить возможные заболевания, провоцирующие внутричерепное кровоизлияние.

Внутричерепная гематома, по сути, является скоплением крови, сформированным в результате кровоизлияния в черепную полость. При этом образовавшееся тело гематомы снижает объем пространства этой полости и подвергает головной мозг сдавливанию.

Причины внутричерепной гематомы различны. Она может возникнуть вследствие травмы сосудов, разрыва аневризмы, опухолевых процессов, а также при .

Клиническая картина внутричерепной гематомы длительное время может не проявляться, и пациент может не подозревать о наличии у него серьезной проблемы.

При увеличении давления гематомой на структуру мозга последствия могут быть весьма печальными. В результате этого процесса у пациента может развиться отек головного мозга и разрушение мозговой ткани.

Различные виды внутричерепных гематом

По характеру течения подразделяют острые, подострые и хронические гематомы.

К острым видам гематом относят образования, проявляющие клиническую картину в первые 3 дня от начала процесса.

Подострые гематомы дают выраженную картину лишь в течение 21 дня после образования сгустков.

Появление клинических симптомов после этого периода относят к хроническим гематомам.

Гематомы имеют классификацию и по размерам. К малым относят образования до 50 мл. Соответственно средние выше 50 до 100 мл, и большими считаются гематомы размером более 100 мл.

Место локализации сгустков также делит гематомы на различные виды:

  • Если гематома располагается над твердой оболочкой мозга, то ее называют эпидуральной.
  • Локализация сгустков между твердой оболочкой и мозговым веществом относится к субдуральной гематоме.
  • Расположение образований на мозговом веществе относят к внутрижелудочковым и внутримозговым гематомам.
  • Кроме того существуют гематомы, располагающиеся в стволе головного мозга и диапедезные гематомы, сохраняющие целостность сосудов и возникающие от геморрагического пропитывания.

Причины возникновения и появление признаков

Субдуральные гематомы чаще всего возникают по причине разрыва вен входящих в головной мозг из венозной системы и синусов твердой оболочки мозга. Сдавливание мозга в результате такого кровоизлияния проходит довольно длительно, т.к. венозная кровь скапливается продолжительное время. Поэтому симптоматика может появиться на несколько недель, позднее самого процесса.

Так как артериальное давление значительно выше венозного, и кровь из артерий течет быстрее, эпидуральная гематома, образующаяся от разрыва артерий между твердой оболочкой и черепом, дает о себе знать гораздо раньше. Ее симптомы могут проявить себя уже в течение ближайших 10 часов.

Тяжелая форма внутримозговой гематомы, возникающей обычно вследствие травм, поражает в мозге белое вещество и результатом ее является прекращение подачи необходимых импульсов различным частям тела.

Кроме того внутримозговая гематома часто развивается как последствие геморрагического инсульта. При этом кровь сквозь разрывы истонченных стенок артерий под сильным давлением заполняет пространство мозга. Она может локализоваться в любой области мозга. Стенки артерии могут истончаться и рваться в результате опухолевых заболеваний, атеросклерозов, ангионевротических изменений и инфекций.

Диапедезные кровоизлияния, вызывают внутричерепную гематому в виде скопления кровяных сгустков вокруг сосудов, обладающих повышенной проницаемостью. Такие гематомы возникают при тканевой гипоксии или в результате нарушений в процессе свертывания крови.

Симптомы внутричерепной гематомы

Как уже отмечалось ранее, гематомы начинают проявлять себя в разные промежутки времени.

Проявления внутричерепной гематомы зависят от ее размера и вида.

В медицинской практике отмечается наибольший риск возникновения внутричерепных гематом при травмирующем факторе. Поэтому и симптомы ее имеют в основном те же особенности, что и при всех повреждениях мозга.

Возраст пациентов существенно влияет на выраженность симптомов.

Быстро развивающаяся эпидуральная гематома проявляет себя головными болями, спутанностью сознания, сонливостью. Для этого виды гематомы часто присущи коматозные состояния.

На стороне локализации гематомы у пациентов отмечается быстрое увеличение зрачка, возможны припадки эпилепсии и параличи, возникают развивающиеся парезы.

Внутричерепная гематома, достигающая объема 150 мл, представляет для человека смертельную опасность, чаще всего при такой гематоме наступает смерть.

Для детей при эпидуральной гематоме характерно отсутствие первичной потери сознания, при этом отек мозга прогрессирует быстро и необходимо немедленное оперативное вмешательство.

Симптомы субдуральной гематомы в первое время не ярко выражены и не вызывают беспокойств у пациентов. В последующем у людей старшего возраста проявления этого вида гематомы носят подострый характер. У детей она может выражаться увеличением черепной коробки.

Молодые люди при субдуральной гематоме испытывают головные боли, наблюдается тошнота, рвота, судороги и припадки эпилепсии. Как уже отмечалось ранее, на стороне локализации увеличивается зрачок. Но все эти симптомы могут быть и не четко выражены, а некоторые отсутствовать.

Небольшого размеры гематомы чаще всего рассасываются сами, а при значительных размерах необходимо их опорожнение.

Симптомы внутримозговой гематомы, образовавшейся после геморрагического инсульта, имеют зависимость от ее локализации.

В таких случаях у больных отмечаются односторонние (в основном) головные боли, потеря сознания, хрипы при дыхании, рвота, судороги и паралич.

Наиболее тяжелое поражение мозга происходит при внутричерепной гематоме ствола мозга. Поражение не лечится и пациент гибнет.

При гематомах, образовавшихся в результате травмы головы симптомы общие для всех видов и определить их локализацию можно обычно только в ходе операции.

Острые боли в голове, на подобии удара кинжала, является признаком гематомы, образовавшейся в результате разрыва аневризмы.

При внутричерепной гематоме у некоторых пациентов наблюдаются явления частичной или полной амнезии, длительные головные боли и снижение внимания.

Лечение внутричерепной гематомы

Основным методом лечения внутричерепной гематомы является хирургическое вмешательство. Характер операции зависит от вида гематомы. В послеоперационный период пациенту назначаются противосудорожные средства, обеспечивающие предотвращение судорог.

К сожалению, судороги могут возникнуть даже через год после травм головного мозга.

Период ремиссии при внутричерепной гематоме довольно долгий и порою может длиться больше года. Для детей этот показатель значительно ниже, они легче переносят процесс восстановления.

Внутричерепная гематома (кровяная опухоль) представляет собой скопление крови в полости черепа, которое уменьшает внутричерепное пространство и способствует сдавлению головного мозга. Возникают подобные скопления крови в результате разрыва аневризмы, травм сосудов и кровоизлияний – в опухоль, инфекционного происхождения или в результате инсульта.

Особенностью внутричерепной гематомы является то, что клинические проявления возникают не сразу, а спустя какой-то промежуток времени.

Самая главная опасность внутричерепной гематомы состоит в том, что она оказывает существенное давление на мозг. В результате может образоваться отек мозга с поражением мозговой ткани и ее последующим разрушением.

Гематомы бывают:

  • острые – симптомы проявляются на протяжении 3 суток с момента образования;
  • подострые – симптомы проявляются на протяжении 21 дня;
  • хронические – проявление симптомов наступает по прошествии 21 дня с момента образования.

По размерам различают малые гематомы (до 50 мл), средние (50-100 мл) и большие (больше 100 мл).

По месту локализации гематомы подразделяют на:

  • эпидуральные, находящиеся над твердой оболочкой мозга;
  • субдуральные, с локализацией между веществом мозга и его твердой оболочкой;
  • внутримозговые и внутрижелудочковые, место локализации которых приходится непосредственно на вещество мозга;
  • внутричерепные гематомы ствола головного мозга;
  • диапедезные гематомы, возникающие в результате геморрагического пропитывания, при этом целостность сосудов не нарушается.

Основные причины возникновения внутричерепной гематомы

Основной причиной внутричерепной гематомы является заболевание или травма.

Так, субдуральное кровоизлияние часто происходит в результате разрыва вен, соединяющих головной мозг и венозную систему, а также синусы твердой оболочки мозга. В результате образуется гематома, которая сдавливает ткани головного мозга. Так как кровь из вены накапливается медленно, то симптомы субдуральной гематомы могут не проявляться на протяжении нескольких недель.

Эпидуральная гематома обычно образуется в результате разрыва артерии или сосуда между черепом и внешней поверхностью твердой оболочки мозга. В артериях давление крови выше, чем в венах, поэтому кровь из них вытекает быстрее. Эпидуральная гематома быстро увеличивается в размерах и усиливает давление на мозговую ткань. Симптомы обычно проявляются достаточно быстро, иногда даже в течение нескольких часов.

Внутримозговая гематома образуется в результате проникновения в головной мозг крови. Если кровоизлияние в мозг происходит в результате получения травмы, то преимущественно поражается белое вещество мозга. В результате такого повреждения происходит разрыв нейритов, которые перестают передавать импульсы в разные части тела. Внутримозговая гематома может образоваться также в результате геморрагического инсульта. В этом случае кровоизлияние происходит из неравномерно истонченной стенки артерии и кровь под высоким давлением попадает в ткани мозга и заполняет свободное пространство. Такая гематома может образоваться на любом участке мозга.

Истончение и разрывы сосудов происходят, как правило, в результате опухолей, инфекций, ангионевротических нарушений, атеросклеротических поражений и т.д.

Иногда могут возникать диапедезные кровоизлияния, происходящие в результате повышенной проницаемости сосудов (при изменении свертывающих свойств крови или тканевой гипоксии). Это приводит к образованию скоплений крови вокруг поврежденных сосудов, которые часто объединяются, и образуется внутричерепная гематома.

Симптомы внутричерепной гематомы

Часто симптомы внутричерепной гематомы проявляются спустя определенный промежуток времени. Основные симптомы зависят от характера внутричерепной гематомы и ее размера. Так как гематома преимущественно развивается в результате травматического повреждения, то и симптомы в основном преобладают, характерные для повреждения мозга. Кроме того, симптоматика гематомы может отличаться в зависимости от возраста пациента.

При эпидуральной гематоме симптомы проявляются быстро. Пациентов мучает сильная головная боль, сонливость, спутанность сознания. Часто пациенты с эпидуральной гематомой впадают в коматозное состояние. При образовании гематомы объемом более 150 мл человек умирает. Отмечается прогрессивное расширение зрачка на стороне гематомы. С пациентом могут случиться эпилептические припадки, параличи и прогрессирующие парезы. У детей симптомы эпидуральной гематомы носят следующий характер: отсутствует первичная потеря сознания, отек развивается очень быстро и требует незамедлительного оперативного лечения внутричерепной гематомы.

При образовании субдуральной гематомы симптомы, как правило, сразу не проявляются, а начальное поражение кажется незначительным. Обычно симптомы начинают проявляться спустя несколько недель. У маленьких детей может наблюдаться увеличение головы в размерах. У пациентов преклонного возраста наблюдается подострое течение гематомы. Молодые пациенты ощущают головную боль, в последующем может появляться рвота и тошнота, эпилептические припадки и судороги. Может отмечаться расширение зрачка со стороны повреждения, но далеко не всегда. Маленькие внутричерепные гематомы могут рассасываться самостоятельно, а большие гематомы нуждаются в опорожнении.

При внутримозговой гематоме в результате геморрагического инсульта симптоматика зависит от очага поражения. Наиболее частыми симптомами являются головная боль (преимущественно с одной стороны), хриплое дыхание, потеря сознания, а также паралич, судороги и рвота. При поражении ствола мозга лечение внутричерепной гематомы невозможно, и пациент умирает.

При внутричерепной гематоме, которая образовалась вследствие обширной травмы, симптомы, как правило, такие: головная боль, потеря сознания, рвота, тошнота, эпилептические припадки, судороги. Определить локализацию такой гематомы обычно можно только в результате оперативного вмешательства.

При образовании гематомы вследствие разрыва аневризмы основным симптомом является острая и резкая боль в голове (как удар кинжала).

Лечение внутричерепной гематомы

Преимущественно лечение внутричерепной гематомы предполагает оперативное вмешательство. Вид операции часто зависит от характера гематомы.

После проведения операции врач назначает противосудорожные лекарственные средства для профилактики или контроля посттравматических судорог. Случается, что подобные судороги начинаются у пациента даже спустя год после получения травмы. На некоторое время у пациента возможна амнезия, головная боль и нарушение внимания.

Восстановительный период после внутричерепной гематомы обычно очень длительный. У взрослых пациентов период восстановления занимает, минимум, полгода. Дети, как правило, восстанавливаются значительно быстрее.

Видео с YouTube по теме статьи:

Внутричерепные кровоизлияния относятся к од­ному из наиболее тяжелых вариантов ЧМТ.

Они включают в себя разнообразные по частоте, клини­ческой значимости и темпу необходимых лечебных мероприятий патологические состояния.

С одной сто­роны, это субарахноидальные кровоизлияния (САК), в подавляющем своем большинстве не нуждающиеся в хирургических манипуляциях.

С другой - острые эпидуральные гематомы, когда каждая минута за­держки с хирургическим ее удалением стремитель­но приближает фатальный исход.

В отличие от САК, внутричерепные гематомы (ВЧГ) не относятся к частым осложнениям ЧМТ, однако, именно они являются причиной смерти детей с травмой исходно совместимой с жизнью. При своевременной диагностике и оказании адек­ватной помощи дети с ВЧГ могут вернуться к пол­ноценной жизни.

Это придает особую значимость данному контингенту пострадавших.

Перед обсуждением каждого из видов внутри­черепных гематом целесообразно выделить их об­щие особенности.

Основные из них следующие:

Причиной внутричерепных гематом у детей могут быть даже минимальные механичес­кие воздействия на голову ребенка;

У детей в возрасте до 1 года преобладают субдуральные скопления (гематомы, гигромы, геморрагический выпот), а затем основное значение приобретают эпидуральные гема­томы;

В большинстве случаев у детей на ранних эта­пах своего формирования, внутричерепные гематомы не имеют классических неврологи­ческих симптомов и их диагностика возмож­на только при своевременном использовании методов нейроизображения (методом выбо­ра являются УС и КТ);

Наиболее перспективным в доклинической диагностике внутричерепных гематом и оцен­ке их эволюции является УС, обеспечиваю­щая скрининг-диагностику и мониторинг структурных изменений в полости черепа;

При отсутствии классической неврологичес­кой картины, с целью своевременной диаг­ностики внутричерепных гематом у детей, КТ целесообразно проводить при наличии одного или нескольких признаков, перечис­ленных ниже: факт значительного механи­ческого воздействия (например, падение с большой высоты), нарастание степени на­рушения сознания, интенсивная или усили­вающаяся головная боль, многократная рво­та, переломы костей черепа или судорожные припадки; расширяются эти показания у де­тей с врожденными аномалиями мозга, вы­раженной гидроцефалией, особенно после ликворошунтирутощих операций и при на­рушениях свертываемости крови;

Почти все посттравматические гематомы мо­гут приводить к вторичным мозговым повреж­дениям, именно поэтому при выявлении у ребенка ВЧГ необходимо всегда рассматри­вать ее хирургическое удаление как наибо­лее вероятный вариант лечения;

Неблагоприятный прогноз связан в основном с тем, что диагностика внутричерепных ге­матом оказывается несвоевременной, а хи­рургическое лечение предпринимается на фоне декомпенсации состояния ребенка;

Внутричерепные гематомы могут формиро­ваться отсроченно, спустя даже несколько недель после ЧМТ, поэтому при необычном течении посттравматического периода необ­ходимо повторно применять методы нейро­изображения (УС, КТ);

На 10-12 день после ЧМТ внутричерепные гематомы могут не визуализироваться при КТ (т.н. «изоденсные гематомы»);

Небольшие внутричерепные гематомы могут спонтанно рассасываться спустя 2-4 недели, это послужило основанием разработки тактики консервативного лечения гематом, однако она может применяться только в ста­ционарах, в которых в любое время суток можно срочно провести УС и/или КТ-исследование и нейрохирургическую операцию. Та­кая тактика возможна лишь при отсутствии клинических проявлений гематомы.

В зависимости от клинических и морфологиче­ских особенностей внутричерепные гематомы делят­ся на острые, подострые и хронические.

К острым относятся те из них, которые клинически прояв­ляются в течение первых двух дней после травмы и/или характеризуются плотной консистенцией (сверток крови). Подострыми называются гемато­мы, первые неврологические проявления которых возникают в период от 2 дней до 2 недель после ЧМТ, и морфологически они представляют собой полость, заполненную жидкой измененной кровью (лизированные сгустки крови).

После двух недель вокруг гематомы начинает формироваться капсула, наличие которой является признаком хронической гематомы.

Появление методов нейроизображения и возможность доклинической диагностики гематом на первый план их деления на острые, подострые и хронические выдвигает не сроки появления клини­ки, а консистенцию гематомы и наличие капсулы. Темп нарастания клинических проявлений оп­ределяется источником кровотечения (артериальное или венозное), характером повреждения сосуда (над­рыв или разрыв), локализацией формирующейся ге­матомы, а также особенностями сопутствующих внутричерепных изменений (травматических или фо­новых).

Перечисленные факты позволяют утверждать, что одним из важнейших принципов нейропедиатрии должна быть «гематомная настороженность» клинициста.

Опасным заблуждением является на­дежда на возможность ранней клинической диаг­ностики внутричерепных гематом только на осно­вании оценки клинических проявлений. Осознание приоритета методов нейроизображения позволит своевременно выявить гематому, а значит, исклю­чить возможность «нелепой внезапной нейротрав­матологической смерти» (синдром «говорил и умер»).

Субарахноидальные кровоизлияния

Субарахноидальные кровоизлияния (САК) вместе с субдуральными и эпидуралъными гематомами со­ставляют рубрику 852 в подразделеные травмы» Международной статистической клас­сификации болезней 10-го пересмотра (1996).

Од­нако, в большинстве последних руководств, по­священных ЧМТ у детей, этот вид патологии не рассматривается.

Вместе с тем, это наиболее рас­пространенный вид травматических внутричереп­ных кровоизлияний и поэтому, мы считаем целе­сообразным отдельно рассмотреть их особенности у детей. Непосредственным источником этого вида геморрагии является повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки или поверхностных корковых сосудов мозга (разрывного, эрозивного или диапе-дезного характера при тяжелых вазомоторных рас­стройствах).

Различают диффузные и локальные САК .

Последние располагаются обычно в области корко­вых ушибов мозга или могут заполнять одну из ци­стерн мозга, формируя т.н. субарахноидальную ге­матому. В большинстве случаев возникают диффузные САК и кровь постепенно заполняет все ликворные пространства и базальные цистерны мозга.

Кровь и продукты ее распада приводят к развитию асептического менингита, спазма сосудов мозга, и к преходящим расстройствам ликворной резорбции. Частота выявления САК находится в прямой за­висимости от тяжести ЧМТ.

У детей младших воз­растных групп САК обычно сочетается с перело­мами костей черепа и ушибами головного мозга.

Для более старших детей характерно сочетание САК с очагами ушибов мозга и возникновение ти­пичной клинической картины.

Она включает в себя менингеальный синдром, в большей или меньшей мере сочетающийся с общемозговыми и очаговыми симптомами, а также вегетативными расстройства­ми. Дети жалуются на сильные головные боли, отме­чается периодическое двигательное беспокойство с дезориентацией, повторные рвоты.

Возможны генера­лизованные, редко фокальные, судорожные припадки. Обычно сразу после ЧМТ появляются и нарастают светобоязнь, затруднение движений глазных яблок, резь и неприятные ощущения в них, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, воз­можны патологические рефлексы.

При проверке то­нуса затылочных мышц необходимо помнить о воз­можности переломов шейного отдела позвоночника. Менингеальные симптомы обычно нарастают в течение нескольких суток после травмы, появля­ется гипертермия. Последняя длится 7-14 дней и является следствием ирритации терморегуляцион­ного центра кровью и продуктами ее распада.

При значительных САК на КТ и МРТ можно обнаружить повышенную плотность изображения базальных цистерн и сильвиевой щели (рис. 27-9). Убедительных УС-симптомов САК не существует.

Наиболее достоверным методом диагностики САК остается люмбальная пункция.

Однако проводить ее следует только после исключения внутричерепной гематомы и признаков выраженного отека головно­го мозга. Необходимо помнить, что проведение диа­гностической пункции в условиях не выявленной внутричерепной гематомы или при высоком ВЧД может привести к развитию ятрогенньгх дислокаций мозга.

Рис. 27-9. КТ-изображение массивного субарахноидального кровоизлияния (мальчик 12-ти лет). Аксиальные срезы. Видна высокая плотность рисунка борозд головного мозга и межполушарной щели.

При этом риск дислокационых нарушений мало зависит от количества выведенного ликвора, посколь­ку через постпункционный дефект оболочек в перидуральньте и параспинальные мягкие ткани может вытечь значительное количество ЦСЖ. Более того, при незначительных САК люмбальная пункция, про­веденная в первые сутки после травмы, может не выявить наличия крови в ЦСЖ.

Признаком САК является окрашенная кровью ЦСЖ, которая вытекает обычно под повышенным давлением. Об интенсивности геморрагии судят по количеству эритроцитов в ЦСЖ. Различают 3 сте­пени САК - легкое (не более 10 000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ), средней степени (от 10 000 до 100000 эритроцитов в I мкл. ЦСЖ) и тяжелое САК (более 100 000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ). При продолжа­ющейся геморрагии в осадке ЦСЖ обнаруживают­ся свежие и измененные эритроциты.

Основная цель лечебных мероприятий при САК - остановка кровотечения, санация ЦСЖ и профи­лактика осложнений.

Детям с диагностированным САК назначают строгий постельный режим, длительность которо­го зависит от состояния ребенка (в среднем около 10-14 дней).

Один из основных путей интенсив­ной санации ЦСЖ - это повторные люмбальные пункции с выведением измененного ликвора, что обеспечивает санацию через 7-10 суток (естествен­ная санация наступает спустя 2-3 нед.).

При зна­чительных САК спинно-мозговые пункции повто­ряют через каждые два дня (до санации ликвора), при этом ликворное давление стараются не сни­жать ниже нормы. После повторных люмбальных пункций формируются микроперфорации оболо­чек мозга, через которые осуществляется дренаж ЦСЖ с продуктами распада, что способствует бо­лее ранней ее санации и снижению ВЧД. По мере очищения ЦСЖ регрессируют клинические симп­томы. Обычно улучшение наступает на 3-5 день с последующей нормализацией состояния в течение 2-3 недель (при благоприятном течении).

Значительные или рецидивирующие САК при­водят к нарушению функции арахноидальных вор­син, гипорезорбции и формированию поеттравматической гидроцефалии.

Эпидуральные гематомы

Эпидуральные гематомы (ЭДГ) составляют 2-4% от всех травм головы и являются самым частым видом гематом у детей.

ЭДГ имеют свои особенности и их необходимо учитывать при вы­боре оптимальной диагностической и лечебной тактики. Причиной кровотечения при ЭДГ явля­ются повреждения оболочечных артерий, стенок венозных синусов, реже диплоэтических вен.

Большинство ЭДГ возникают после «нетяжелой» травмы головы. У детей раннего возраста они не­редко сочетаются с экстракраниальными гемато­мами, которые могут достигать больших размеров, доходя у грудных детей до 180-200 мл. В этих слу­чаях ведущими симптомами являются анемия и ге­моррагический шок.

Классическое течение ЭДГ со «светлым проме­жутком» встречается менее чем у 10% детей.

Подозрение на ЭДГ должно возникнуть в тех случаях, когда у ребенка после относительно нетяжелой ЧМТ не наблюдается четкого улучше­ния состояния через 24-48 часов после травмы. Если же состояние ребенка ухудшается, а на краниограммах у него имеются признаки перелома костей черепа, вероятность ЭДГ становится очень высокой.

Наиболее характерно для ЭДГ наличие линейных переломов, пересекающих борозды сред­ней оболочечной артерии или венозных синусов, реже вдавленных переломов в проекции указанных образований.

Единственной возможностью доклинической ди­агностики ЭДГ является применение УС-скрининга. При нарастании клинических проявлений приме­нение КТ чаще всего обеспечивает своевременную диагностику ЭДГ (до появления признаков дисло­кации мозга) (рис. 27-10).


Рис. 27-10. КТ-изображение острой эпидуралыюй гематомы в правой височной области, сопровождающейся отеком го­ловного мозга (мальчик 13-ти лет). Выявляется зона высокой плотности в виде двояковыпуклой линзы и диффузное суже­ние внутричерепных пространств, содержащих ликвор.

Размеры ЭДГ могут увеличиваться в течение 1- 2 суток, поэтому если она выявлена в первые сут­ки и нет возможности объективно оценить дина­мику структурных внутричерепных изменений (например, путем повторных КТ или при УС-мониторинге), то гематому целесообразно удалить в срочном порядке, применяя традиционную крани­отомию.

Используется костно-пластическая трепа­нация черепа с формированием как свободного костного лоскута, так и лоскута на ножке из над­костницы.

После удаления гематомы ТМО подши­вается к надкостнице по краям костного дефекта и в области центральных отделов костного лоскута (2-3 швами). Использование костного лоскута на ножке из надкостницы требует осуществления осо­бенно тщательного гемостаза, поскольку сохраняющаяся высокая васкуляризация костного лоскута за счет надкостницы повышает риск повторной ЭДГ.

После удаления ЭДГ необходимо исключить воз­можность субдурального скопления жидкости (ге­матомы, гигромы). У детей ТМО прозрачная, по­этому субдуральную гематому чаще всего удается исключить при осмотре ТМО. При малейших сомне­ниях необходимо провести ревизию субдурального пространства после небольшого разреза твердой мозговой оболочки. При использовании интраопе-рационной УС уточнение диагноза во время опера­ции обеспечивается неинвазивным методом.

Если ребенок до операции был в коме или во время вмешательства обнаружены массивные оча­ги ушиба мозга, операцию желательно завершить имплантацией датчика для регистрации внутриче­репного давления.

Результаты хирургического лечения хорошие в том случае, если операция проведена до развития коматозного состояния. Смертность при неосложненных ЭДГ должна приближаться к нулю.

К сожалению, несвоевременная диагностика и сочетание ЭДГ с другими тяжелыми повреждени­ями приводят к достаточно высокой общей леталь­ности, которая составляет около 10%.

Особое значение имеют ЭДГ задней черепной ямки.

Они встречаются у детей редко, но занимают ведущее место в структуре травматических повреж­дений содержимого задней черепной ямки.

Почти всегда их причиной является локальная травма за­тылочной области. У этих детей в 80% обнаружива­ется перелом затылочной кости, обычно пересека­ющий венозные синусы и распространяющийся к большому затылочному отверстию. Источником кровотечения в большинстве случаев является по­врежденный синус (венозное кровотечение), поэто­му гематома накапливается относительно медленно. Она обычно односторонняя и может распростра­няться супратенториально (субсупратенториальные гаматомы).

Клиническая картина нетипична, но чаще все­го проявляется сохраняющимися в течение несколь­ких дней после затылочной травмы постоянными головной болью, рвотой, возможны координаторные расстройства. Наиболее важным клиническим критерием является быстрое (иногда катастрофи­ческое) ухудшение состояния ребенка после пе­риода относительного благополучия, длительнос­тью в несколько дней.

Основное значение в диагностике ЭДГ задней черепной ямки имеет УС-скрининг и КТ.

Однако при подострых ЭДГ возможней изоденсный харак­тер гематомы, которая выявляется только по вторичным КТ-признакам (деформация и дислокация IV-го желудочка).

При нарастании неврологических расстройств хирургическому лечению подлежат все пациенты, даже с самыми маленькими гематомами в задней черепной ямке. Операция направлена на удаление гематомы или уменьшение внутричерепного дав­ления (наружное вентрикулярное дренирование, имплантация резервуара Ommaya).

В связи с риском воздушной эмболии (особенно при вдавленных переломах в области синусов), по­ложение ребенка на операционном столе «сидя» долж­но применяться только в исключительных случаях.

Планирование краниотомии должно учитывать по­ложение венозных синусов.

В зависимости от рас­положения гематомы применяется срединный или парамедианный разрез мягких тканей и небольших размеров резекционная затылочная краниотомия. При вдавленных переломах над основными веноз­ными синусами смещенный в полость черепа кост­ный фрагмент должен удаляться только после того, как окружающая его ТМО обнажена достаточно ши­роко. При возникновении обильного кровотечения из синуса необходимо быстро изменить положение стола для обеспечения приподнятого положения го­ловы пациента, помня о том, что чем выше голо­ва, тем больше риск воздушной эмболии.

ЭДГ задней черепной ямки всегда представля­ют риск для жизни пациента и поэтому должны, по возможности, выявляться как можно раньше, однако даже в условиях широкого применения КТ, по мнению большинства авторов, это удается ред­ко. Основные перспективы ранней диагностики оче­видно следует связывать с УС-скринингом.

При ЭДГ возможно появление неврологических расстройств, спустя достаточно длительный пери­од после травмы (до 12 суток).

Истинная частота таких подострых и хронических ЭДГ у детей не известна. По мнению различных авторов она ко­леблется от крайне редких случаев до 10%. Эти гематомы выявляются у детей, которым, в связи с отсутствием показаний в остром периоде травмы, КТ проведена лишь при возникновении отсроченных неврологических расстройств.

Субдуральные гематомы и гигромы

Субдуральные скопления включают в себя субду­ральные гематомы, субдуральные гигромы и субду­ральные смешанные скопления.

Анатомо-физиологические предпосылки и механизмы формирования этих видов скопления не отличается от таковых у новорожденных и подробно изложены ранее (см. раздел «Родовая травма головы»).

Субдуральные гематомы (СДГ) выявляются у 8% детей с тяжелой ЧМТ.

Источником крово­течения обычно являются мостовые вены, поэтому объем гематомы увеличивается относительно медлен­но, постепенно возникает достаточно выраженная компрессия и смещение мозга, могут появиться при­падки, двигательные расстройства и нарушения со­знания. Одна из наиболее вероятных причин увеличе­ния объема гематомы - повторные кровоизлияния в ее полость. Особенностями СДГ у детей является склонность их к распространению в межполушарную щель и над обеими гемисферами.

Клиническая картина чаще также атипичная, ее основными составляющими является отсутствие улучшения или ухудшение состояния ребенка. К со­жалению, этот дифференциально диагностический признак опасен, поскольку нередко ухудшение но­сит драматический характер.

При подозрении на СДГ необходимо срочно провести УС и/или КТ с последующей краниото­мией.

После удаления гематомы мозг постепенно расправляется. СДГ могут сочетаться с другими тя­желыми внутричерепными повреждениями, поэто­му хирургическая эвакуация гематомы является лишь частью комплексного сложного лечения, ос­новные цели которого борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией.

Субдуралъные гигромы предстваляет собой субдуральное скопление ЦСЖ и имеют много общего с субдуральными гематомами (рис. 27-11). Возника­ют они очевидно вследствие разрыва арахноидалъной оболочки, чаще всего в области базальных цистерн.

Субдуральные смешанные скопления характеризу­ются наличием в субдуральном пространстве изме­ненной крови и ЦСЖ. Они возникают при травме, сопровождающейся повреждением арахноидальной оболочки и вен в парасагиттальной области (мос­товые вены и арахноидальные ворсины). При этом в субдуральное пространство вытекает как ЦСЖ, так и венозная кровь.

При субдуральных гигромах или смешанных скоплениях клинические проявления обычно бо­лее мягкие, чем при гематомах, а общие принци­пы диагностики при всех трех видах субдуральных скоплений одинаковые. В лечении ведущее значе­ние имеют пункционные методы (чрезшовные, чрезродничковые, чрезкостные пункции). Иногда приходится прибегать к многократным пункциям, а в некоторых случаях к шунтирующим операциям (субдурально-перитонеальное шунтирование кла­панными системами низкого давления).


Рис. 27-11. МРТ-изображение (аксиальная Т2-томограмма)

У некоторых детей клинические проявления суб­дуральных скоплений возникают спустя значитель­ный период после ЧМТ (недели-месяцы).

Нередко у грудных детей наблюдаются субдураль­ные скопления жидкости различного цвета (ксантохромная, кровянистая), расположенные над обоими полушариями мозга, распространяющиеся в межполушарную щель и содержащие повышенное ко­личество клеток и белка.

У таких детей, в большин­стве случаев, не удается выявить наличие травмы в анамнезе и поэтому их происхождение часто оста­ется не уточненным. В литературе подобные скоп­ления получили название «субдуральный выпот», а их этиология продолжает обсуждаться.

Среди наиболее вероятных причин называются поствоспалителъные нарушения проницаемости со­судов оболочек мозга и изменение внутричереп­ных объемных соотношений (краниоцеребральная диспропорция). Значение ЧМТ в возникновении субдуралъного выпота у грудных детей очевидно значительно преувеличивается.

При хронических субдуральных скоплениях дети раздражительны, отмечаются рвоты, макрокрания, длительное сохранение открытого большого роднич­ка и относительно большие его размеры.

Достаточ­но часто у этих детей имеются судорожные припад­ки. Специфических признаков, таких как, например, при гидроцефалии (застойных явлений на глазном дне, симптома заходящего солнца, заметного выбухания большого родничка, расширения вен скальпа и пр.) обычно не бывает.

Объективизация структурного внутричерепного состояния обеспечивается применением УС, КТ и МРТ. Обычно выявляется двустороннее наружное скопление жидкости, которое отличается от рас­ширенного субарахноидального пространства (рис. 27-12). Однако, нередко возникают сложности даже при наличии данных нейроизображения, посколь­ку субдуральные скопления, затрудняя отток ЦСЖ, могут привести к сопутствующим расширениям субарахноидальных пространств, расположенных дистальнее области сдавления.


Рис. 27-12. КТ-изображение двустороннего рецидивирующе­го субдурального скопления жидкости со значительным масс-эффектом (девочка 6-ти мес). При повторных субдуральных пункциях получена геморрагически окрашенная жидкость.

Выявление у младенцев хронического субдураль­ного скопления, сопровождающегося клинически­ми проявлениями и/или нарастанием его размеров является показанием к хирургическому лечению.

Основная цель операции - удаление жидкости для устранения внутричерепной гипертензии, восста­новления естественных краниоцеребралъных взаи­моотношений и нормализация ликворо-гемодинамики. В настоящее время краниотомия в лечении данного контингента детей представляет лишь ис­торический интерес.

Опыт многих нейрохи­рургов указывает, что повторные субдуральные пункции часто приводят к исчезновению субдураль­ных скоплений. Пункция проводится на 3 см латеральнее средней линии в области большого род­ничка (чрезродничковая субдуральная пункция) или через коронарный шов (чрезшовная субдуральная пункция). Истечение жидкости должно быть спон­танным, до западения родничка, однако не следует выводить более 25 мл с каждой стороны. В большин­стве случаев возникает необходимость проводить многократные пункции с повторными КТ иссле­дованиями.

Другим достаточно распространенным методом является наружное закрытое субдуральное дренирование. Однако недостатками пункционного метода являются риск повторных геморрагии, а также значительные колебания внутричерепного давле­ния при эвакуации достаточно больших объемов скопления.

Длительное наружное дренирование, даже в условиях создания достаточно длинного под­кожного тоннеля для катетера, чревато развитием инфекционных осложнений, пневмоцсфалии и чрезвычайно усложняет уход за младенцем.

В настоящее время методом выбора является субдурально-перитонеальное шунтирование системами низкого давления.

Причем, одностороннее шунти­рование оказывается эффективным при двусторон­нем скоплении. В случаях нормального тургора моз­га, последний полностью расправляется через 2-3 мес. Если имеется атрофия или ранее был наложен вентрикулярный шунт, то со скоплением справить­ся сложнее. Это требует более длительного шунтиро­вания. Причем открывающее давление субдурально­го шунта должно быть ниже, чем вентрикулярного.

Внутримозговые кровоизлияния

Травматические внутримозговые кровоизлияния у де­тей встречаются намного реже, чем субарахноидальные, эпи- или субдуральные геморрагии.

Их размеры могут быть различными: от мелких, рас­сеянных кровоизлияний до больших свертков кро­ви. Мелкие кровоизлияния называются точечными или пстехиальными. Геморрагии, объем которых пре­вышает 5 мл, обычно относят к внутримозговым ге­матомам . Возможны внутримозговые крово­излияния по типу геморрагического пропитывания. Они располагаются в зонах ушиба головного моз­га, чаще в кортикальных отделах, формируя дос­таточно обширные участки мозга, имбибированные кровью {геморрагические ушибы мозга).

Следует выделить несколько наиболее вероят­ных механизмов возникновения внутримозговых кровоизлияний, характеризующихся определенной последовательностью первичных и вторичных по­вреждений:

Травма поверхностных отделов мозга первич­ное повреждение кортикального сосуда геморрагия, распространяющаяся, в основ­ном, на поверхностные отделы мозга;

Повреждение поверхностных отделов мозга, геморрагическое пропитывание и некрозы, освобождение вазоактивных веществ, локаль­ные расстройства ауторегуляции, локальная гиперперфузия в зонах с нарушенной проч­ностью сосудистой стенки, вторичная (от­сроченная) геморрагия с вовлечением в ос­новном поверхностных отделов мозга;

Сложные ротационные перемещения различ­ных пластов мозга, разрыв глубинных сосу­дов, внутримозговая гематома, распространяющаяся преимущественно на глубинные отделы мозга;

Сложные ротационные перемещения различ­ных пластов мозга, мгновенное перерастя­жение или частичное повреждение глубин­ных сосудов, сосудистый спазм, локальная ишемия, локальная постишемическая гипер­перфузия в условиях неполноценной сосуди­стой стенки, геморрагия в зону ишемии с преимущественным распространением гема­томы на глубинные отделы мозга.

При повреждении крупных вен, венозных си­нусов или их сдавлении, кроме гематом, могут воз­никать тромбозы вен и синусов, сопровождающи­еся нарастанием венозной гипертензии.

Клинические проявления внутримозговых кро­воизлияний обычно маскируются другими сопут­ствующими травматическими повреждениями (на­пример, инфарктами, оболочечными гематомами и пр.). В тех случаях, когда состояние ребенка не соответствует предполагаемому диагнозу (отсутству­ет должное улучшение или отмечается отсрочен­ное ухудшение), всегда необходимо исключить внутримозговую гематому.

Основа диагностики - Эхо-ЭГ, УС-скрининг, КТ/МРТ (рис. 27-13, 27-14, 27-15).

Внутримозговые гематомы располагаются чаще всего в лобной или височной долях. Глубинные внутри мозговые ге­матомы обычно менее опасны, чем обширные зоны геморрагического ушиба, поскольку они реже вы­зывают дислокацию мозга или грубо нарушают от­ток цсж.

Большинство небольших внутримозговых кро­воизлияний спонтанно рассасывается в течение 2- 3 недель, поэтому их лечение, в основном, кон­сервативное и направлено на купирование отека головного мозга. При геморрагических ушибах дос­таточно высок риск судорожных припадков, что оправдывает назначение профилактической анти­конвульсивной терапии в остром периоде и затем, в течение трех месяцев после травмы.

Иногда тре­буется более длительная терапия.

Применение УС-мониторинга или повторных КТ/МРТ исследований позволяет объективизиро­вать эффективность консервативного лечения и сво­евременно изменить лечебную тактику, применив хирургическое вмешательство.

Следует выделить ургентные и плановые пока­зания к операциям в этой группе детей. Ургентные операции проводятся при:

а) больших внутримозговых гематомах;

б) средних размерах внутримозговых гематом, в случаях их сочетания с обширными очага­ми ушиба мозга лобной и/или височной ло­кализации;

в) обширных изолированных очагах геморрагичес­кого ушиба мозга, сопровождающихся быстрым, значительным и медикаментозно резистентным нарастанием внутричерепной гипертензии. В последнем случае целью операции является уда­ление нежизнеспособных тканей мозга, что способ­ствует большей эффективности дальнейшего меди­каментозного лечения внутричерепной гипертензии.

Плановые вмешательства проводятся при минимальных стабильных неврологических расстрой­ствах, достаточно больших размерах внутримозговой гематомы, которая не уменьшается или мед­ленно увеличивается в объеме. Гематома может быть удалена при лоскутной краниотомии или пунк-иионным путем через фрезевое отверстие.

Два фак­тора позволяют отдать предпочтение краниотомии: поверхностное расположение гематомы и наличие саттелитного очага размозжения, подлежащего уда­лению. Чрезпункционное удаление гематомы пока­зано при ее расположении в глубинных или функ­ционально значимых зонах мозга.

При относительно небольших глубинных гематомах целесообразно применять стереотаксичсскую навигацию и эндос­копическую технику. Важным эта­пом при операциях по поводу внутримозговых ге­матом является интраопсрационная УС, которая обеспечивает точную ориентацию, минимально инвазивный доступ к гематоме и оценку полноты ее удаления. Перед операцией необходимо приго­товиться к возможной гемотрансфузии.

Рис. 27-13. КТ-изображенис больших размеров острой внутримозговой гематомы в правой лобной доле (мальчик 3-х мес). Выявляются признаки прорыва крови в правый боковой и третий желудочки головного мозга (А), тампонады свертком крови четвертого желудочка (Б).


Рис. 27-14. МРТ-изображение (аксиальная Т2-томограмма) острой гематомы б левом полушарии мозжечка (мальчик 12-ти лет). Выявляется зона высокой интенсивности сигнала в обла­сти гематомы, а также признаки тампонады свертком крови четвертого желудочка.


Рис. 27-15. Сравнительные возможности МРТ и КТ в диагностике острой внутримозгичой гематомы лсвий затылочной области (мальчик 12-ти лет). А - аксиальнаяПП-томограмма. Б - аксиальная Т2-томограмма. В - КТ в аксиальной плоскости.

При МРТ-изображении в режиме ЛП отсутствует четкая разница интенсивности сигнала в области гематомы и прилегающих участков мозга. МРТ в режиме Т2 хорошо визуализирует зону патологических изменений, однако она по интенсивности сигнала практически не отличается от цереброспинальной жидкости. КТ оказалась наиболее информативной, выявив типичные при­знаки внутримозговой гематомы (наличие патологической зоны высокой плотности).

При обнаружении у ребенка внутримозговой ге­матомы не следует забывать о возможности прони­кающего ранения, входное отверстие которого най­ти иногда не легко.

У пациентов с рецидивами внутримозговых ге­матом и отсутствием убедительных анамнестичес­ких данных за травму головы необходимо проведе­ние церебральной ангиографии для исключения аневризмы сосудов головного мозга. Оптимальные сроки ее проведения - после стабилизации состо­яния ребенка.

Отсроченные гематомы

Одной из проблем детской нейротравматологии яв­ляются т.н. отсроченные внутричерепные гемато­мы.

Они не выявляются на КТ, проведенной в ран­ние сроки после травмы.

Однако, повторное применение методов нейроизображения, проводи­мые в связи с ухудшением состояния ребенка мо­жет обнаружить типичные признаки внутричереп­ной гематомы. Поскольку декомпенсация состояния у детей может быть стремительной (синдромы «вне­запного ухудшения» и »внезапной смерти»), такие гематомы представляют собой серьезную угрозу для жизни пациента илетальные исходы могут наблю­даться даже в стационарах с круглосуточной воз­можностью проведения КТ. Отсроченными могут быть как эпи- и субдуральные, так и внутримозговые гематомы.

Сроки их формирования - от не­скольких дней до нескольких недель.

Механизм возникновения отсроченных гематом не до конца ясен. Наиболее вероятно, они форми­руются при уменьшении внутричерепногодавления (спонтанного или на фоне проводимого лечения) и кровотечении из поврежденных венозных сосудов, исходно компремированных окружающими струк­турами. Отсроченные гематомы могут возникать так­же в случаях снижения ВЧД после хирургической декомпрессии черепа. При этом гематома может рас­полагаться даже контрлатерально по отношению к проведенной операции.

Отсроченные гематомы обычно возникают при тяжелой ЧМТ, когда особенно трудно оценить ди­намику неврологического состояния ребенка. В этих случаях особое значение имеет мониторинг внут­ричерепного состояния (УС и ВЧД). Отрицатель­ная динамика мониторируемых параметров явля­ется показанием к срочной повторной КТ.

Необходимо помнить о возможности формирова­ния отсроченных ЭДГ, которые могут возникать и при т.н. «нетяжелой» ЧМТ.

Такие гематомы не обна­руживаются методами нейроизображения при поступ­лении. Только повторное обследование ребенка спу­стя 3-4 дня после травмы позволяет своевременно выявить этот вид патологии при помощи этапного УС-скрининга или КТ/МРТ. Клинически отсрочен­ные гематомы проявляются отсутствием ожидаемого улучшения или нарастающим ухудшением состояния ребенка после непродолжительного периода, харак­теризующегося стабильным течением.

Большие сложности возникают при отсрочен­ных гематомах у детей, прооперированных по по­воду гематом, выявленных при первичном обсле­довании.

Если у них, после периода улучшения,вновь нарастают неврологические расстройства, это как правило связывается клиницистами с рециди­вом ранее удаленной гематомы и осуществляется реоперация с ревизией области удаленной гемато­мы. Однако такая ревизия, проведенная в случаях отсроченной гематомы другой локализации, может значительно ухудшить прогноз.

Поэтому, перед ре­визией ложа удаленной гематомы всегда необходи­мо визуализировать внутричерепное состояние.

Неинвазивные и минимально инвазивные методы лечения

Традиционные хирургические приемы лечения внутричерепных гематом характеризуются значитель­ной травматичностью.

Применяется достаточно ши­рокая краниотомия, осуществляются диагностические пункции мозга и субъективный контроль качества проведенных манипуляций. В плановой нейрохирур­гии такие классические приемы не применяются. В последние годы сформировался новый раздел ней­рохирургии, который получил название «минималь­но инвазивная нейрохирургия» (МИН). Ее главная особенность заключается в выборе оптимальной (ин­дивидуальной) хирургической тактики, обеспечи­вающей минимальность операционной травмы в каждом конкретном случае.

Травматичность опера­ции снижается за счет применения новых техноло­гий на различных этапах хирургического вмеша­тельства.

Точная предоперационная ориентация (КТ и/или МРТ) обеспечивает возможность использо­вания минимально достаточных кожного разреза и краниотомии. Применение интраоперационной УС дает точную топографическую информацию о внут­ричерепном структурном состоянии на этапах по­иска и контроля полноты удаления патологичес­кого объекта (УС-навигация и УС-мониторинг). Стереотаксические, эндоскопические и микроней­рохирургические приемы обеспечивают минималь­ную травматичность хирургических манипуляций.

С использованием приемов МИН связываются ос­новные перспективы развития детской нейрохирур­гии.

Однако наибольшие сложности возникают при попытках внедрения этих современных приемов в ургентной нейрохирургии. Они определяются, в ос­новном, необходимостью круглосуточной эксплуа­тации КТ аппаратов, а также использованием доста­точно сложных и дорогостоящих инструментальных систем для стереотаксической навигации. Внедре­ние УС-диагностики при травматических внутри­черепных повреждениях у детей, а также разработ­ка простых и универсальных навигационных систем создают условия для широкого применения мини­мально инвазивных технологий в нейротравмато-логии у детей.

Многолетняя практика показала, что некоторые внутричерепные гематомы могут самостоятельно ис­чезать без каких-либо последствий, что явилось осно­ванием для разработки и внедрения консервативного лечения внутричерепных гематом у детей.

Методы нейроизображения позволяют использовать эту так­тику у небольшой, тщательно отобранной группы пациентов.

Применение консервативного лечения внутричерепных гематом может применяться только в стационарах, имеющих возможность осуществ­ления динамической оценки структурного внутри­черепного состояния (УС-мониторинг, повторные КТ) и наблюдения нейрохирурга, обладающего опытом применения этой технологии. Основная опасность заключается в возможности внезапного ухудшения состояния ребенка с грубыми расстрой­ствами витальных функций.

Следует выделить три группы пациентов, явля­ющихся кандидатами для консервативного лечения.

Первая группа - дети с изолированными не­большими ЭДГ (не более 15 мм в диаметре и 40 мл в объеме), госпитализированные в стационар в сроки менее 24 часов после ЧМТ, у которых отсут­ствуют или минимально выражены головная боль, неврологическая симптоматика и смещение обра­зований средней линии.

Такие гематомы обычно обнаруживаются как «случайные находки» при УС или КТ. При наличии линейного перелома костей черепа, пересекающего ложе средней оболочечной артерии или венозных синусов, а также отсутствии возможности осуществлять УС-мониторинг, от кон­сервативного лечения, безусловно, надо отказать­ся. Исключением из этой группы являются ЭДГ в задней черепной ямке или на основании средней черепной ямки. В этих и остальных случаях ЭДГ, выявленные раньше, чем через 24 часа после трав­мы подлежат срочному удалению.

Вторую группу составляют дети с «маленьки­ми» ЭДГ, выявленными позже, чем через 24 часа после травмы, а неврологические проявления либо отсутствуют, либо отмечается их четкое обратное развитие.

В третью группу входят дети с внутримозговыми гематомами небольших размеров, при сохран­ном сознании ребенка, минимальных неврологи­ческих расстройствах и стабильном внутричерепном структурном состоянии.

С внедрением УС появилась возможность диаг­ностики внутричерепных гематом, которые проте­кают в раннем периоде асимптомно или с мини­мальными атипичными проявлениями (например, при клинике сотрясения головного мозга). Эти ге­матомы раньше оставались обычно нераспознан­ными, поскольку не было показаний для проведе­ния КТ.

Обязательным условием выжидательной такти­ки является отсутствие или невыраженность, а так­же стабильность неврологических проявлений, не­большой объем гематомы и отсутствие по данным нейроизображения (УС, КТ или МРТ) признаков компрессии среднего мозга.

В реанимационном отделении таким детям необ­ходимо обеспечить тщательное динамическое наблю­дение с мониторной регистрацией основных пара­метров состояния витальных функций, повторными УС-исследованиями и неврологическим осмотром.

Их основная цель - оценка динамики структурно­го и функционального состояния мозга. Возможны следующие варианты развития клинической ситуа­ции и тактики лечения. При нарастании масс-эффекта больным необходимо проводить классическую кра­ниотомию с удалением гематомы традиционным способом.

В подобных случаях УС-мониторинг внут­ричерепного состояния обеспечивает возможность выявления нарастания внутричерепных изменений до развития клинической декомпенсации. При кли-нико-сонографическом динамическом варианте, характеризующимся постепенным разжижением ге­матомы и уменьшением ее объема, возможно про­должение консервативного лечения. В случаях, когда после появления УС-признаков разжижения гема­томы (анэхогенная гематома с ярким рефлексом «пограничного усиления») объем се не уменьша­ется, гематома подлежит удалению.

Но в этих случаях можно избежать травматичных лоскутных краниото­мии, использовав минимально инвазивные техноло­гии для удаления жидкого содержимого гематом - стереотаксические и эндоскопические операции, пункционное наружное дренирование или длитель­ное дренирование в сформированную субгалсальную полость (в «субгалеальный карман»).

При использовании тактики консервативноголе­чения в УС-мониторинг должен осуществляться сле­дующим образом: первый день - через каждые три часа, второй день - через 6 часов, третий день - через 12 часов и в дальнейшем 1 раз в сутки, до рассасывания гематомы и решения вопроса о ме­тоде ее удаления (эндоскопическая операция, ус­тановка субгалеального дренажа и пр).

На рис. 27-16, 27-17 и 27-18 представлены результаты эндоскопического удаления внутриче­репных гематом у детей.

Показана возможность од­номоментного удаления обширной двусторонней субдуральной гематомы из двух фрезевых отверстий (рис. 27-18). Ранее этому ребенку был поставлен вентрикулоперитонеальный шунт в связи с выра­женной быстро прогрессирующей гидроцефалией. Спустя 2 года ребенок перенес легкую травму го­ловы, приведшую к нарастанию симптомов внут­ричерепной гипертензии.

На КТ выявлены признаки двусторонней обшир­ной субдуральной гематомы (рис. 27-16А). После эндоскопической операции у него восстановилось внутричерепное структурное состояние, имевшееся до возникновения гематом.

Несмотря на значительную резидуальную вентрикулодилятацию, клинические проявления у этого ребенка минимальные.

Безусловно, выбор тактики лечения внутриче­репных гематом у детей зависит от опыта хирурга и его желания ограничить хирургическую агрессию.

Психологически легче удалить гематому, чем дли­тельно наблюдать за ней, не будучи уверенным втом, что, в конце концов, ее придется срочно удалять. Однако возможность избежать операции или свести ее травматичность к минимуму, безусловно, оправдывает применение выжидательной тактики.


Рис. 27-18. Двусторонняя субдуральная гематома у мальчика 4-х лет. А - КТ до операции. Б - КТ после одномоментного чрезфрезевого эндоскопического удаления гематом. Объяснение в тексте.

Вопрос о ее выборе должен решаться не только хи­рургом, но и родственниками, которых следует под­робно ознакомить с особенностями такого лечения.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Внутричерепная гематома развивается при разрыве кровеносного сосуда в головном мозге или между черепом и головным мозгом. Скопление крови (гематома) сдавливает ткань головного мозга. Лечение внутричерепной гематомы зачастую требует проведения операции по удалению гематомы. Однако небольшая по размеру внутричерепная гематома не обязательно требует операции.

Симптомы

Признаки и симптомы внутричерепной гематомы могут развиться через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее. С течением времени давление на головной мозг возрастает, вызывая некоторые или все нижеперечисленные признаки и симптомы: головная боль; тошнота; рвота; сонливость; головокружение; спутанность сознания; замедленная речь или потеря речи; разница величины зрачков; слабость в конечностях с одной стороны тела.

При большом количестве крови, заполняющей мозг или узкое пространство между головным мозгом и черепом, могут проявиться другие признаки и симптомы, например: летаргия; судороги; кома.

Причины

Причиной внутричерепного кровотечения (кровоизлияния) является травма головы, часто вследствие автомобильной аварии, или кажущееся незначительным событие, например, удар головой. У пожилых людей даже легкая травма может вызвать гематому. Наличие открытой раны, синяка или другого внешнего признака не обязательно.

В результате травмы головы может развиться субдуральная, эпидуральная или внутримозговая гематома.

Субдуральная гематома: Это состояние развивается при разрыве кровеносных сосудов – обычно вен – между головным мозгом и твердой мозговой оболочкой (внешней из трех оболочек, покрывающих головной мозг). Изливающаяся кровь образует гематому, сдавливающую ткань головного мозга. Если гематома увеличивается, развивается прогрессивное угасание сознания, что может привести к смерти.

Существует три типа субдуральных гематом:. Острая. Это самая серьезная и потенциально угрожающая жизни гематома. Обычно она появляется вследствие тяжелой травмы головы, ее признаки и симптомы обычно проявляются сразу же. Подострая. При подострой субдуральной гематоме, признаки и симптомы появляются отсрочено, обычно через несколько часов. Хроничная. Менее тяжелые травмы головы могут вызвать появление хронической субдуральной гематомы. Кровотечение вследствие хронической субдуральной гематомы может быть слабее, симптомы проявляются через несколько дней или даже месяцев.

Все три типа гематом требуют оказания медицинской помощи при первом проявлении симптомов и признаков, в противном случае гематома может привести к необратимому поражению головного мозга.

Риск субдуральной гематомы повышается у лиц, ежедневно принимающих аспирин или антикоагулянты, у алкоголиков, у очень молодых или пожилых пациентов.

Эпидуральная гематома: Эту гематому также называют экстрадуральной, она развивается при разрыве кровеносного сосуда – обычно артерии – между внешней поверхностью твердой мозговой оболочки и черепом. Часто повреждение кровеносного сосуда происходит вследствие перелома черепа. Кровь протекает между твердой мозговой оболочкой и черепом и образует массу, которая сдавливает ткань головного мозга.

Риск смерти от эпидуральной гематомы является значительным, если быстро не начать лечение. Некоторые пациенты с подобным видом травмы могут оставаться в сознании, но большинство находится в сонном или коматозном состоянии с момента получения травмы.

Эпидуральные гематомы более распространены у детей и подростков. Чаще всего они являются результатом авто- или мото-аварии или других травматических происшествий.

Внутримозговая гематома: Этот тип гематомы, также известной как интрапаренхиматозная гематома, развивается при проникновении крови в головной мозг. После травмы головы могут развиться многочисленные внутримозговые гематомы.

Травма, приведшая к появлению таких гематом, часто вызывает поражение белого вещества. Такие поражения развиваются после того, как травма буквально разрывает нейриты в белом веществе головного мозга. Нейриты – это соединения, передающие электрические импульсы или сообщения от нейронов головного мозга к остальным частям организма. При разрыве данного соединения может появиться серьезное поражение головного мозга, потому что нейроны больше не могут взаимодействовать.

Травма – это не единственная причина внутримозговой гематомы.

К другим причинам относятся:

  • повреждения кровеносных сосудов, например, артериовенозная мальформация или аневризма;
  • длительная гипертензия;
  • неврологические заболевания, например, церебральная амилоидная ангиопатия;
  • опухоли головного мозга;
  • заболевания печени;
  • прием антикоагулянтов;
  • некоторые аутоиммунные заболевания;
  • заболевания крови, например, гемофилия, лейкемия и серповидно-клеточная анемия.

Когда следует обращаться к врачу

Внутричерепная гематома может угрожать жизни. Часто необходима экстренная медицинская помощь.

После любого значительного удара головы с потерей сознания или при появлении любых признаков и симптомов, которые могут указывать на наличие внутричерепной гематомы, следует обратиться к врачу. Симптомы внутричерепной гематомы могут проявиться не сразу, поэтому внимательно наблюдайте за последующими изменениями физического, умственного и эмоционального состояния.

Кроме этого, сообщите родственникам или близкому другу о получении любой травмы головы. Поскольку потеря памяти часто сопровождает травму головы, вы можете забыть, что получили травму. Предупрежденный родственник, друг или коллега по работе скорее заметит угрожающие признаки и организует оказание быстрой медицинской помощи, если будет знать о том, что с вами произошло.

Обследование и постановка диагноза

Диагностирование гематомы может быть сложным. Однако врачи в основном предполагают, что прогрессирующая потеря сознания после травмы головы вызывается кровоизлиянием в череп, если не доказано иное.

Лучший способ определить локализацию и размер гематомы – это визуализация. Она включает такие методы, как компьютерная томография (КТ), так и магнитно-резонансная томография (MРТ)

Лечение

Лечение гематомы часто требует проведения операции. Вид операции зависит от характеристики гематомы.

Варианты операций:

Наложение фрезевого отверстия. Если кровь локализирована и не свертывается, врач может просверлить отверстие в черепе (перфорация) и затем убрать жидкость с помощью отсоса.

Трепанация. При обширных гематомах может потребоваться трепанация (краниотомия, краниоэктомия) части черепа для удаления гематомы.

Некоторые субдуральные гематомы не требуют удаления, поскольку они небольшие по размеру и не вызывают появления признаков или симптомов.

Реабилитация

После операции врач может назначить противосудорожные препараты с целью контроля или профилактики посттравматических судорог. Судороги могут начаться даже через 24 месяца после получения травмы. Могут появиться и продолжаться в течение некоторого времени амнезия, нарушение внимания, тревога и головная боль.

Восстановление после внутричерепной гематомы может быть длительным и неполным. У взрослых восстановление занимает шесть месяцев после травмы. Дети обычно восстанавливаются быстрее и более полно, чем взрослые. Терпение – это ключ к адаптации после травм головного мозга.

Следующие советы могут помочь более быстрому восстановлению:

Больше спите ночью и отдыхайте в течение дня.

Постепенно возвращайтесь к нормальной деятельности, не делайте этого сразу же.

Избегайте деятельности, которая может привести ко второй травме головы, например, не занимайтесь контактными и активными видами спорта, пока врач не сообщит, что вы достаточно хорошо себя чувствуете, чтобы участвовать в этих видах деятельности.

Спросите у врача, когда вы сможете вернуться к занятиям спортом, вождению автомобиля, катанию на велосипеде и управлению другим оборудованием или приборами. Ваша реакция может быть нарушена.

Принимайте только те препараты, которые назначил врач.

Не употребляйте алкоголь до полного выздоровления. Алкоголь может препятствовать восстановлению, подвергая риску получения еще одной травмы.

Записывайте ту информацию, которую вам сложно запомнить.

Обращайтесь к членам семьи или близким друзьям перед тем, как принимать важные решения.

 

Возможно, будет полезно почитать: