Основные методы оперативного лечения острого панкреатита. Оперативное лечение острого панкреатита

5. Показания к оперативному лечению острого панкреатита

Узловым вопросом в показаниях к операции при остром панкреатите является невозможность достоверного дифференцирования отека поджелудочной железы от некрогеморрагического деструктивного панкреатита. При отеке оперативное лечение не показано, необходимо проводить интенсивную консервативную терапию. Дооперационное распознавание стадии панкреатита представляет большие трудности, и процент ошибок приближается к 60%. Нет в настоящее время также и специфических тестов для деструктивного панкреатита. Надежды в этой области, связанные с определением метгемальбумина, не подтвердились.

Пока мы не располагаем критериями, позволяющими ставить показания к операции в зависимости от степени патологических изменений в поджелудочной железе. Это вынуждает пользоваться рядом косвенных показаний. К ним следует отнести: 1) невозможность надежного дифференцирования острого панкреатита от некоторых заболеваний из группы острого живота, требующих неотложной операции; 2) неэффективность проводимой консервативной терапии.

Критериями неэффективности являются:

а) прогрессирующее падение артериального давления;

б) невозможность восстановления объема циркулирующей крови;

в) повышение уровня содержания ферментов, несмотря на применение ингибиторов;

г) неустраняющийся шок и олигурия;

е) глюкозурия выше 140 мг%.

Оценивая эффективность терапии, надо помнить о том, что состояние различных органов перед заболеванием может быть неодинаковым и нельзя давать оценку по отдельным симптомам. Необходимо выделить форму панкреатита, протекающую с тяжелой интоксикацией и прогрессирующим нарастанием некротических изменений. Этих больных лучше оперировать на вторые сутки после кратковременной, но интенсивной предоперационной подготовки. Выбор метода операции определяется степенью и распространенностью деструктивного процесса в поджелудочной железе, Размеры поражения окончательно устанавливаются только на операции. После широкого рассечения желудочно-ободочной связки осматривается передняя поверхность железы. Производится ревизия желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. При отеке поджелудочной железы показана широкая мобилизация железы с мобилизацией 12-перстной кишки по Кохеру. Тело и хвост осматриваются после вскрытия заднего листка брюшины у нижнего края от места выхождения мезентериальных сосудов до нижнего полюса селезенки. При этом производится опорожнение ретропанкреатических затеков и гематом на задней поверхности поджелудочной железы.

Эвакуация экссудата необходима, поскольку имеющиеся в нем панкреатические ферменты повреждают парапанкреатическую клетчатку, а наличие белка является благоприятной средой для развития инфекции.

Операция заканчивается дренированием сальниковой сумки двумя дренажами, выведенными на боковые стенки живота, через которые возможно проведение в послеоперационном периоде проточно-фракционного промывания холодным гипо- или изотоническим раствором с антибиотиками и ингибиторами ферментов. При диффузном мелкоочаговом некрогеморрагическом панкреатите дополнительно проводится удаление очагов некроза. Глубокие некротические изменения в дистальных отделах железы являются показанием к резекции хвоста и тела. Резекция поджелудочной железы позволяет предупредить развитие таких осложнений, как секвестрация, аррозивные кровотечения, перфорации полых органов. Удаление наиболее пораженной части железы снижает интоксикацию ферментами и продуктами распада ткани.

Эффективность этой операции проявляется достаточно быстро и является, таким образом, профилактикой шока. При распространении деструкции на головку культи железы не ушивается, а накладываются гемостатические швы по ее периметру, без перевязки панкреатического протока, но с тщательной перитонизацией и подведением дренажей. Истечение сока из культи обеспечивает декомпрессию протоков и способствует обратному развитию изменений в оставшейся части железы. Проходимость панкреатического протока проверяется путем операционной панкреатографии или блокированием протока. Если имеется препятствие прохождению сока в 12-перстную кишку, то необходимо принять меры для восстановления пассажа, удалив камень или путем рассечения стриктуры. Если операция осуществляется в поздние сроки при наличии секвестров или плотного инфильтрата, производится секвестрэктомия, которую необходимо отличать от удаления некротических очагов в стадии прогрессирующей деструкции. При секвестрэктомии очаги удаляются бескровно, уже не будучи связанными с сосудистой системой железы. Это происходит не ранее 6--8 дня от начала заболевания. Важным разделом любой операции при панкреатите является вопрос о дренировании. Дренирование производится с различными целями: удаление гнойного или богатого фермента экссудата, введение антибиотиков, проточное орошение сальниковой сумки. Панкреатическое ложе и сальниковая сумка дренируются через боковые отделы брюшной стенки. Выводить дренажи лучше через отдельные разрезы, поскольку выделение панкреатического сока и гнойной жидкости вокруг дренажа ухудшает условия заживлении операционной раны, способствует развитию в ней нагноения. С помощью дренажей можно удалить токсический экссудат путем проточного орошения сальниковой сумки. Жидкость (физиологический раствор +10-15°) вводится по дренажной трубке, выведенный через отверстие в желудочноободочной связке около левого угла толстого кишечника. Дополнительно вводятся трубки в малый таз и левый боковой канал. Операция считается эффективной, если через 2--3 суток уменьшаются боли, увеличивается диурез, улучшается гемодинамика. Дренирование через правую и левую поясничную области производится при обширных ретропанкреатических скоплениях жидкости и глубоких очаговых изменениях на задней поверхности поджелудочной железы. При любом типе дренирования необходимо стремиться делать наиболее короткий дренирующий канал. Тампонада производится, когда невозможно сделать ни резекции, ни секвестрэктомии. Пятью, шестью тампонами рыхло заполняется ложе железы. В первые сутки тампоны играют роль активного дренажа, по ним выделяется токсический выпот и продукты распада. Тампоны способствуют формированию канала между наиболее разрушенным участком железы и брюшной стенкой. Сформированный канал создает условия для беспрепятственного отторжения секвестров, при необходимости он может быть использован для повторного вмешательства с целью остановки кровотечения или секвестрэктомии. Удаление тампонов производится поочередно к 6-8 дню по мере их полного ослизнения. Другой важной составной частью операции при остром панкреатите являются вмешательства на желчевыводящих путях. Острый панкреатит является показанием к тщательному исследованию желчных путей. Если имеется ущемленный камень в холедохе или в папилле его, необходимо удалить его путем сфинктеротомии. При наличии множественных мелких камней в пузыре и признаках воспаления лучше произвести холецистэктомию, при интактных желчных путях можно ограничиться холецистостомией. Наружное дренирование желчных путей при остром панкреатите способствует снижению желчной гипертензии, выведению застойного панкреатического сока, снижению его концентрации в крови и моче. Для кормления больного после операции и борьбы с парезом целесообразно наложение временной энтеро- или гастростомы, через которую в первые сутки можно производить промывание прилежащих отделов желудочно-кишечного тракта.

Неотложная помощь при гипертензии

Первоначальный подход к лечению пациента с гипертензией в отделении неотложной помощи состоит в последовательном исключении экстренной гипертензии...

Острые состояния организма

Терапия ОПЛ и ОРДС включает в себя лечение основного заболевания и синдромальную (поддерживающую) терапию. Поддерживающая терапия включает в себя меры, направленные на коррекцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем, функции почек...

Острый панкреатит

* легочные (плевральный выпот, ателектаз, медиастинальный абсцесс, пневмония, РДСВ); *сердечнососудистые (гипотензия, гиповолемия, перикардит, гипоальбуминемия, внезапная смерть); *гематологические (ДВС-синдром, желудочное кровотечение...

Острый панкреатит

Симптоматика при остром панкреатите зависит от глубины структурных изменений в поджелудочной железе и распространённости процесса. Первая стадия -- стадия отека характеризуется появлением внезапных резких болей в эпигастральной области...

Острый панкреатит

У 2/3 больных с острым панкреатитом обнаруживаются рентгенологические признаки заболевания со стороны желудка, диафрагмы, кишечника: 1. Расширение начальной части дуоденальной петли. 2. Кишечный илеус...

Острый панкреатит

Консервативное лечение играет основную роль в терапии острого панкреатита. Целью является попытка прервать дальнейшее распространение деструкции железы, лечение шока и интоксикации...

Осуществление лечебно-диагностических вмешательств при аскаридозах у детей

Лечение аскаридоза основано на использовании антигельминтных препаратов. По показаниям химиотерапия сочетается с применением антигистаминных, ферментных, противовоспалительных лекарственных средств...

Панкреатит у детей: причины, критерии диагностики, тактика

Диагностика симптомов панкреатита у детей основана на клинических проявлениях и данных лабораторных и других исследований. Изменения морфологической картины неспецифичны. Иногда отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз...

Роль медицинской сестры в реализации программы по плановому хирургическому лечению желчнокаменной болезни

1. Наличие крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 объема желчного пузыря. 2. Течение с частыми приступами желчных колик, независимо от размеров конкрементов. 3. Отключенный желчный пузырь. 4...

Роль фельдшера в диагностике острого тромбофлебита вен голени и неотложная помощь на догоспитальном этапе

До сих пор нет ясного представления о патогенетических механизмах гормональной дисфункции поджелудочной железы при остром панкреатите, отсутствуют единые алгоритмы ее коррекции...

Сахарный диабет вследствие острого или хронического панкреатита

Данные о распространенности диабета вторичного по отношению к заболеваниям поджелудочной железы остаются скудными, но частота этого заболевания, вероятно, выше, чем принято считать. По старым исследованиям...

Сахарный диабет вследствие острого или хронического панкреатита

Пациенты с вторичными формами диабета имеют типичные симптомы, связанные с гипергликемией, но отчетливо повышенный риск гипогликемии. Эпизоды гипогликемии, связанные с терапией инсулином или препаратами сульфонилмочевины встречаются чаще и...

Традиционная китайская диагностика: иглоукалывание, прижигание, пульсовая диагностика

~ остеохондроз и ограничение подвижности позвоночника ~ радикулиты и невралгии различной локализации, болезнь Рота ~ заболевания суставов обменного и ревматического характера, коксартроз, подагра ~ параличи и парезы вследствие сосудистых...

Фитотерапия панкреатита

растение анальгетик панкреатит фитосбор Лечение хронического панкреатита обычно направлено на профилактику обострений и борьбу с ними, купирование болей, коррекцию функционального состояния поджелудочной железы. Естественно...

Хирургическое лечение острого панкреатита применяют лишь по особым показаниям: отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание симптомов интоксикации и перитонита; выявление симптомов, указывающих на абсцесс поджелудочной железы или скопление гноя в полости малого сальника; сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Существуют следующие типы оперативных вмешательств при остром панкреатите: тампонада и дренирование малой сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой; тампонада и дренирование сальниковой сумки с рассечением брюшины, покрывающей поджелудочную железу; резекция некротически измененных отделов поджелудочной железы; биологическая тампонада большим сальником области поджелудочной железы; сочетание первых трех типов операций с вмешательствами на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и фатеровом соске.

Существуют внутри- и внебрюшинные доступы к поджелудочной железе. Наиболее распространенным является верхне-срединная лапаротомия. Хороший доступ обеспечивает дополнительно поперечный разрез брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда в период операции возникает необходимость в ревизии желчных путей.

Внутрибрюшинный доступ к поджелудочной железе может быть осуществлен одним из четырех путей. 1. Через желудочно-ободочную связку. Этот доступ наиболее удобен, поскольку позволяет осмотреть большую часть головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Кроме того, он создает лучшие условия для изоляции сальниковой сумки от остальных отделов брюшной полости. 2. Через печеночно-желудочную связку. Этот доступ менее удобен и его целесообразно применять лишь при гастроптозе. 3. Через брыжейку поперечной ободочной кишки. Ограниченные возможности осмотра всей поджелудочной железы, трудности последующего дренирования полости малого сальника определяют редкое применение этого доступа. 4. Путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (Т. Кохер) и обнажения таким образом головки поджелудочной железы. Этот доступ к поджелудочной железе может явиться лишь дополнением к предыдущим.

Из внебрюшинных доступов к поджелудочной железе имеют значение лишь два: 1) правосторонняя люмботомия (ниже XII ребра и параллельно ему), позволяющая обнажить головку поджелудочной железы, и 2) левосторонняя люмботомия для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы. Эти доступы особенно показаны для дренирования абсцессов и флегмон ретроперитонеального пространства и могут применяться как дополнительные к внутрибрюшинному.

Тампонада и дренирование сальниковой сумки без рассечения брюшины, покрывающей железу, не обеспечивают оттока токсических веществ, содержащих активированные ферменты и расплавленные ткани поджелудочной железы. Поэтому наибольшее распространение получила операция с рассечением брюшины над железой с последующей тампонадой и дренированием сальниковой сумки. Б. А. Петров и С. В. Лобачев рекомендуют рассекать брюшину над железой 2-4 продольными разрезами, идущими от головки до хвоста железы. В. А. Иванов и М. В. Молоденков дополнительно (особенно при деструктивных панкреатитах) отслаивают брюшину и обнажают переднюю, верхнюю и нижнюю поверхности железы, при этом участки некроза рассекают или иссекают.

Тампонада проводится обычными марлевыми либо резиново-марлевыми тампонами. Как правило, они подводятся к телу и хвосту поджелудочной железы и в верхнюю часть полости малого сальника. Поскольку рассечение капсулы поджелудочной железы с последующей тампонадой не всегда предотвращает прогрессирование процесса с последующим расплавлением ткани железы и образованием абсцессов забрюшинной клетчатки, ряд авторов (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, С. Г. Рукосуев и др.) предлагают производить резекцию пораженного участка поджелудочной железы. Однако применение этой операции ограничено отсутствием четкой демаркационной линии поражения, возможностью последующего продолжения некроза. Михаилянц предложил ограничить оперативное вмешательство при панкреонекрозе лишь биологической тампонадой области поджелудочной железы (большим сальником), исходя из клинически установленной бактерицидной и пластической роли сальника.

Во время операции по поводу острого панкреатита проводится новокаиновая блокада области поджелудочной железы, корня брыжейки и малого сальника. Вводят 100-200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков (пенициллин - 200 000- 300 000 БД, стрептомицин - 150 000- 200 000 ЕД).

Ряд авторов предлагает после рассечения заднего листка брюшины и обнажения поджелудочной железы засыпать ее поверхность сухой плазмой (100-150 г), гемостатической губкой, сухими эритроцитами с добавлением антибиотиков. Целью местного применения сухих белковых препаратов является нейтрализация поступающих в брюшную полость ферментов панкреатического сока. Рекомендуют в последующем ежедневные введения через дренажную трубку в полость малого сальника этих белковых препаратов в кашицеобразном состоянии, а также ингибитора тразилола. Кроме того, его продолжают вводить капельным путем внутривенно до снижения диастазы в моче до нормальных цифр.

При операциях по поводу острого панкреатита, как правило, необходима ревизия желчных путей. При катарально воспаленном желчном пузыре показана холецистостомия. В случаях обнаружения деструктивной формы холецистита необходима холецистэктомия с дренированием желчного (общего желчного) протока. В некоторых случаях, когда во время операции обнаруживается сужение выходного отдела желчного протока, показана холедоходуоденостомия (см. Желчный пузырь, операции). Операция сфинктеротомии в этих случаях не нашла широкого применения в клинической практике из-за частых осложнении в послеоперационном периоде.

После операции необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, парезом кишечника, нарушениями сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано при неэффективности консервативной терапии, проводимой гастроэнтерологом. Согласно статистическим данным, 40% больных хроническим панкреатитом (ХП) становятся пациентами хирургического отделения стационара в связи с рефрактерностью к терапевтическому лечению и развивающимися осложнениями. Оперативные методы стабилизируют патологический процесс - замедляют прогрессирование панкреатита.

Когда проводится оперативное вмешательство при хроническом панкреатите?

Развитие панкреатита и переход болезни в хроническое течение сопровождается нарушением морфологического строения тканей железы. Чаще всего образуются кисты, камни, стеноз основного протока ПЖ или желчевыводящих путей, значительное увеличение в размерах головки органа за счет воспаления ( , или «головчатый», панкреатит), когда происходит сдавливание прилежащих соседних органов:

двенадцатиперстной кишки;
антрального отдела желудка;
желчевыводящих путей;
портальной вены и ее притоков.

В таких случаях больного госпитализируют в хирургическое отделение, если было неэффективным на предыдущих этапах, и состояние пациента значительно утяжелилось, или возникли жизнеопасные осложнения. Ухудшение состояния проявляется:

усилением болей;
появлением признаков раздражения брюшины;
нарастанием интоксикации;
увеличением и мочи.

Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, поскольку любое воздействие на ПЖ может привести к усугублению ситуации.

Хроническое течение панкреатита проявляется практически постоянно присутствующей симптоматикой болезни из-за воспаления и фиброза тканей органа.

Хирургическое вмешательство применяется нередко на ранних этапах болезни (1−5 сутки) в следующих ситуациях:

если имеются ;
при выраженном болевом синдроме;
при механической желтухе;
при наличии и протоках.

В редких случаях проводятся неотложные операции, когда при ХП происходит:

острое кровотечение в полость псевдокисты или просвет ЖКТ;
разрыв кисты.

В большинстве случаев хирургическое лечение при ХП проводится в плановом порядке после тщательной диагностики.

Существуют некоторые противопоказания к проведению радикальных методов лечения на поджелудочной железе:

прогрессирующее падение артериального давления;
анурия (полное отсутствие выделения мочи);
высокая гипергликемия;
невозможность восстановления объема циркулирующей крови.

Показания к оперативному вмешательству

Проведение операции при хроническом панкреатите показано в следующих случаях:

рефрактерность (устойчивость) болевого симптома в животе к воздействию медикаментов;
индуративный панкреатит (когда вследствие длительного воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани и появление рубцов, значительно увеличивается масса и размеры ПЖ, но функции ее резко снижаются);
множественные сужения (стриктуры) основного панкреатического протока;
стеноз внутрипанкреатических желчевыводящих путей;
сдавление основных сосудов (портальной или верхней мезентериальной вены);
длительно существующие псевдокисты;
индуративные изменения в тканях ПЖ, вызывающие подозрение на злокачественное новообразование (риск раковых заболеваний при наличии ХП вырастает в 5 раз);
выраженный стеноз ДПК.

Эффективность операционных методов лечения

Результатом оперативного вмешательства является устранение боли, освобождение организма от интоксикации продуктами воспаления и распада, восстановление нормальной работы ПЖ. Хирургическое лечение является эффективной профилактикой : свищей, кист, асцита, плеврита, различных гнойных поражений.

Эффективность хирургического лечения ХП связана с особенностью патологии ПЖ и двумя основными трудностями, находится в прямой зависимости от того, насколько удается их преодолеть:

Патологические изменения в ткани ПЖ являются тяжелыми, распространенными и необратимыми. Успешно проведенная операция должна в дальнейшем сопровождаться длительной, иногда пожизненной заместительной терапией и соблюдением предписанной строгой диеты. Эта рекомендация - важное условие успешного лечения, без соблюдения которой эффективность оперативного лечения сведется к нулю.
В большинстве случаев ХП имеет . Если после ряда дорогостоящих сложных оперативных вмешательств прием алкоголя не прекращается, эффективность хирургического лечения будет кратковременной.

Подготовка к операции и виды хирургических вмешательств

При любых видах панкреатита, независимо от его этиологии и формы (алкогольный, билиарный, псевдотуморозный, псевдокистозный, индуративный) или течения (острый или хронический), основным пунктом подготовки к оперативному вмешательству является голодание. Это уменьшает риск послеоперационных осложнений. Поэтому накануне перед операцией необходимо отказаться от любой пищи, вечером и утром делаются высокие очистительные клизмы. В день операции проводится премедикация, которая облегчает введение пациента в наркоз. Ее цель:

успокоить больного и убрать страх перед операцией;
предупредить развитие аллергических реакций;
уменьшить секрецию поджелудочной железы и желудка.

Лекарственная премедикация

Для премедикации используются препараты различных групп (транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные, холинолитики).

Помимо этого, больной, страдающий много лет ХП, резко истощен из-за нарушения процессов пищеварения. Поэтому перед операцией многим пациентам назначается введение плазмы, белковых растворов, жидкости в виде физраствора или 5% раствора глюкозы. В отдельных случаях по показаниям проводится переливание крови или эритроцитарной массы с целью повышения гемоглобина, протромбинового индекса, уровня белка.

При длительно протекающей желтухе в связи с прекращением поступления желчи в просвет ДПК развивается гипо- или авитаминоз. Это связано с отсутствием возможности превращения нерастворимых соединений витаминов в растворимые - этот процесс проходит при участии желчи. В таких случаях назначаются витамины парентерально и внутрь.

Немаловажную роль при подготовке к плановой операции играют:

Метионин, Липокаин (назначаются в таблетированной форме по 0,5 х 3 раза в день на протяжении 10 суток).
Сирепар - вводится внутривенно по 5 мл 1 раз в день в течение недели.

Хирургические манипуляции

Хирургическое пособие при панкреатите зависит от выявленных осложнений и может быть:

эндоскопическое интервенционное лечение;
лапаротомическое вмешательство.

Классический лапаротомический метод проведения операции используется в течение века. Проводится в случаях:

крупномасштабных резекций ткани ПЖ;
органосохраняющих - при иссечении части органа;
(одна из модификаций - удаление части головки ПЖ методом Фрея).

Последний вид оперативного лечения путем доступа с помощью лапаротомии - наименее инвазивный. Риск развития сахарного диабета в послеоперационном периоде - минимален, а смертность составляет менее 2%. Но в течение первого года после операции возврат болевого синдрома наблюдается в 85%, на протяжении 5 лет боль сохраняется у 50% прооперированных пациентов.

Органосохраняющие операции (когда удаляется незначительная пораженная часть органа, например, дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ по Бергеру, резекция хвостовой части с сохранением селезенки, частичное удаление тела с сохранением селезенки) показывают хорошие отдаленные результаты - болевой симптом исчезает у 91% больных, 69% пациентов возвращаются к нормальной трудовой деятельности.

Обширные операции на ПЖ - самый опасный вид оперативного вмешательства (пилорусохраняющая резекция головки ПЖ, тотальная панкреатэктомия). Применяются редко, в исключительных случаях, из-за высокой травматичности, смертности и частоты осложнений. Проводятся:

при подозрении на малигнизацию при длительном течении ХП, когда наблюдается диффузное поражение ткани ПЖ;
при портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезеночной вены увеличенной поджелудочной железой;
при тотальной дегенерации и рубцовом перерождении ткани ПЖ.

Панкреатэктомия, по мнению хирургов, оправдана лишь в случаях рака головки и тела ПЖ. Помимо высокого риска жизнеопасных осложнений, больной вынужден пожизненно принимать заместительную ферментную и инсулинотерапию, что делает подобные операции нецелесообразными при ХП.

Пятилетняя выживаемость составляет 2%.

Эндоскопическое интервенционное лечение

Эндоскопический метод применяется при локальных осложнениях ХП:

псевдокиста;
сужение (стриктура) основного протока ПЖ;
наличие камней в протоках поджелудочной железы или желчного пузыря.

Они приводят к развитию панкреатической гипертензии и требуют проведения эндоскопических интервенционных методик.

Сфинктеротомия - наиболее востребованная процедура. Во многих случаях она сопровождается:

эндопротезированием магистрального протока ПЖ;
при наличии камня - его извлечением (липоэкстракцией) или литотрипсией;
дренированием кисты.

При установлении эндопротеза его замена производится каждые 3 месяца. В таких случаях проводится противовоспалительная терапия на протяжении 12-18 месяцев.

Осложнения этой методики: кровотечение, развитие панкреонекроза, холангита. В случае успешного проведения манипуляции разрешается принимать пищу на следующий день. Через сутки пациент может быть выписан.

Лапароскопическая процедура

Раньше применялась исключительно с целью диагностики. В последнее десятилетие эта процедура является лечебной. Показания к ее проведению:

(некрэктомия);
киста (дренирование);
абсцесс;
локальные опухолевые образования.

Как диагностический метод используется при желтухе (для установления ее этиологии), значительном увеличении печени, асците - если не удалось установить точные причины этих состояний другими методами исследования, стойкой полиорганной недостаточности, не поддающейся интенсивному комплексному лечению на протяжении 3 суток. При панкреатите метод дает возможность определить стадию заболевания и степень поражения самой железы и близлежащих органов.

Обладает рядом существенных преимуществ перед классическим хирургическим вмешательством. К ним относятся:

относительная безболезненность;
низкая кровопотеря и риск осложнений;
значительное сокращение сроков реабилитации;
отсутствие рубца на передней брюшной стенке;
уменьшение пареза кишечника после проведения процедуры и отсутствие в дальнейшем развития спаечной болезни.

Лапароскопия как с диагностической, так и с лечебной целью проводится с предварительной премедикацией и обезболиванием. С целью диагностики применяется только в тех случаях, когда неинвазивные методы обследования (УЗИ ОБП и ЗП, КТ) оказались неинформативными. Техника проведения заключается в выполнении небольшого разреза (0,5−1 см) на передней брюшной стенке для введения зонда лапароскопа и еще одного или нескольких - для вспомогательных хирургических инструментов (манипуляторов). Создают пневмоперитониум - наполняют брюшную полость углекислым газом для создания рабочего пространства. Под контролем лапароскопа манипуляторами удаляют некротизированные участки, при необходимости, (выведение ПЖ из ее анатомического расположения - забрюшинного пространства - в брюшную полость).

С помощью лапароскопа проводят осмотр самой железы, прилегающих органов, оценивают состояние сальниковой сумки.

Если в процессе проведения лапароскопии выясняется, что решить обнаруженную проблему этим методом невозможно, на операционном столе проводят полостную операцию.

Уход в стационаре и реабилитация пациента после операции

После операции пациент переводится в палату интенсивной терапии. Это необходимо для ухода за больным и контроля за жизненными показателями, оказания неотложных мероприятий при развивающихся осложнениях. Если общее состояние позволяет (при отсутствии осложнений), на вторые сутки больной поступает в общее хирургическое отделение, где продолжается необходимое комплексное лечение, уход, диетическое питание.

После операции пациенту требуется медицинское наблюдение на протяжении 1,5-2 месяцев. Такой срок нужен для восстановления пищеварительного процесса и начала функционирования ПЖ, если она или ее часть были сохранены.

После выписки из стационара необходимо выполнять все рекомендации и соблюдать лечебный режим. Он заключается:

в полном покое;
в послеобеденном сне;
в строгой диете.

Диетическое питание должно быть щадящим и дробным, назначается и корректируется врачом. На разных сроках реабилитации диета отличается, но находится в пределах стола № 5 по Певзнеру. Имеет общие принципы питания: использование только разрешенных продуктов, дробности (есть часто: 6-8 раз в день, но маленьким порциями), употребление теплой и измельченной еды, достаточного количества жидкости. Во многих случаях диета назначается пожизненно.

Через 2 недели после выписки из стационара режим расширяется: разрешаются прогулки спокойным шагом.

Послеоперационное лечение и диета пациента

Дальнейшее ведение больного в послеоперационном периоде проводит гастроэнтеролог или терапевт. Назначается консервативное лечение после тщательного изучения истории болезни, проведенного оперативного вмешательства, его исхода, общего состояния здоровья, данных исследований. В необходимых дозировках применяется инсулино- и замещающая ферментотерапия под строгим лабораторным контролем, симптоматические медикаментозные методы (обезболивание, препараты, снижающие метеоризм, нормализующие стул, уменьшающие желудочную секрецию).

В комплексную терапию входит:

диета - ;
лечебная физкультура;
другие методы физиотерапевтического лечения.

Прогноз выздоровления после хирургического вмешательства

Прогноз после операции зависит от множества факторов, в число которых входят:

причина, которая привела к оперативному лечению (киста или рак ПЖ - существенное различие в тяжести первичного заболевания);
масштаб поражения органа и объем хирургического вмешательства;
состояние больного до проведения радикального лечения (наличие других заболеваний);
наличие сопутствующей патологии в послеоперационном периоде (язвенная болезнь или хронический язвенный колит, которые вызывают функциональные нарушения поджелудочной железы, проявляющиеся диссоциацией ферментовыделения - увеличение активности амилазы на фоне снижения уровня трипсина и липазы);
качество проводимых послеоперационных и диспансерных мероприятий;
соблюдение режима жизни и питания.

Любые нарушения рекомендаций врача по питанию, нагрузкам (физическим и психическим) могут ухудшить состояние и вызвать обострение. При алкогольном панкреатите продолжение приема алкоголя приводит к резкому сокращению жизни в связи с повторными рецидивами. Поэтому качество жизни после операции во многом зависит от пациента, соблюдения им всех предписаний и назначений врача.

Список литературы

Николай, Юрьевич Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н. Хронический панкреатит и его хирургическое лечение. М.: LAP Lambert Academic Publishing 2014г.
Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1964 г.
Ивашкин В. Т., Маев И. В., Охлобыстин А. В., Кучерявый, Ю. А., Трухманов А. С., Шептулин А. А., Шифрин О. С., Лапина Т. Л., Осипенко М. Ф., Симаненков В. И., Хлынов И. Б., Алексеенко С. А., Алексеева О. П., Чикунова М. В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2014. Т. 24, № 4 стр. 70–97.

Поджелудочная железа представляет собой один из важнейших органов пищеварительной системы. Она отвечает за синтез инсулина и производство многих ферментов, принимающих участие в обмене веществ. В случаях, когда железа воспаляется, принято говорить о возникновении такого заболевания, как панкреатит. Он может находиться в хронической стадии или в острой.

Острая фаза панкреатита развивается благодаря тому, что клеточные пищеварительные ферменты, находящиеся обычно в пассивном состоянии, под действием всевозможных факторов активируются. Это запускает вжелезе процесс переваривания собственной ткани. При этом можно отчетливо увидеть увеличение размеров внутреннего органа, некроз клеток с формированием участков разрушения.

Клиническая картина острого панкреатита

Симптомы, которые описывают пациенты, зависят от множества факторов – формы панкреатита, периода его развития. Обычно болезнь проявляется сильными болями в области живота, которые отдают в спину. При этом может возникать довольно частая и многократная тошнота и рвота. Если заболевание вызвано чрезмерным употреблением спиртного, болевые ощущения могут появляться спустя некоторое время после опьянения. При холецистопанкреатите боль может появиться после употребления пищи. Острый панкреатит может протекать без боли, но при этом наблюдается резко выраженный синдром системной реакции.

Состояние больного панкреатитом может быть ухудшено его осложнениями:

Забрюшинной флегмоной;
Разлитым перитонитом;
Кистами, псевдокистами поджелудочной железы;
Абсцессом;
Сахарным диабетом;
Тромбозом сосудов брюшной полости;
Калькулезным холециститом.

Как правило, лечение при остром панкреатите проходит в условиях обязательной госпитализации. Так как заболевание является достаточно опасным, медлить с обращением к врачу нельзя.

Лечение панкреатита

Уровень сахара

Лечение пациентов с острым панкреатитом обязательно должно подбираться врачом с учетом показателей клинико-патоморфологической формы болезни, стадии развития процесса, степени тяжести состояния больного.

Лечение панкреатита может проводиться консервативным и хирургическим способами.

При консервативном лечении, с которого чаще всего и начинают комплекс лечебных мероприятий, в первую очередь происходит корректировка водно-электролитного баланса.

Это включает переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при пониженном его содержании в крови пациента.

Кроме того, базовое консервативное лечение панкреатита включает:

Тактическое подавление выделения соков некоторых органов пищеварительной системы;
Снижение активности ферментов;
Устранение повышенного артериального давления в желчевыводящих и панкреатических путях;
Улучшение реологических свойств крови и устранение циркуляторных нарушений;
Профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, а также осложнений, вызванных сепсисом;
Поддержание оптимального уровня кислорода в организме пациента благодаря применению кардиотонизирующей и респираторной терапии;
Оказание помощи больному путем избавления его от болевых ощущений.

Если развиваются реакции гиперметаболизма, прибегают к применению такого типа питания, при котором питательные вещества вводятся в организм больного с помощью внутривенных инъекций.

При восстановлении функции пищеварительной системы необходимо назначение энтерального питания, при котором пациент получает пищу через специальный зонд.

Хирургическое лечение острого панкреатита используют лишь в случаях особых показаний:

Использование консервативных медицинских методов не принесло положительных результатов;
Ухудшение состояния пациента за счет увеличения симптомов общей интоксикации организма
Появление симптомов, которые говорят о наличии абсцесса поджелудочной железы;
Сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.

Около 15 % больных, у которых острый панкреатит перешёл в стадию гнойных осложнений, нуждаются в хирургическом лечении. Проводится эта процедура под общим наркозом с интубацией лёгких, удаляются из поджелудочной железы участки некроза (мертвая ткань).

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

Лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области. Многие медики сходятся во мнении, что такая операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована и применяться только по показаниям, которыми могут быть:

Сохранение и увеличение нарушений, которые продолжают прогрессировать на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
Широкое и распространённое поражение забрюшинного пространства;
Отсутствие возможности достоверного и полного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Большинство докторов сходятся во мнении, что открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с неверными данными диагностики с другими заболеваниями органов брюшины, без предварительной интенсивной терапии является необоснованным и неправильным мероприятием.

Малоинвазивные методы ( , пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента. Такой вариант решает не только лечебные, но и диагностические задачи, благодаря которым можно получить материал для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет наилучшим образом дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза.

Показаниями к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе является появление жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Противопоказаниями к проведению пункционно-дренирующего вмешательства признают отсутствие жидкостного компонента, наличие на пути пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований, выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Под контролем ультразвука производят однократный прокол иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). Это должно обеспечивать отток содержимого, достаточную фиксацию катетера в просвете полости и на коже.

В некоторых случаях дренирование не дает необходимого эффекта. Говорить об этом можно при наличии выраженных воспалительных реакций, полиорганной недостаточности, всевозможных включений в очаге деструкции.

Если результатами исследований установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом и состояние больного не улучшается, применение таких методов дренирования нецелесообразно.

Оперативные вмешательства при остром панкреатите

Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится в тех случаях, когда поражение органа частично. При этом происходит удаление хвоста и тела поджелудочной железы разного объема.
Субтотальная резекция допустима лишь в том случае, когда железа полностью поражена. Заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. При этом сохраняются лишьнебольшие ее участки, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Полного восстановления функций органа после операции не происходит. Добиться этого можно только путем пересадки поджелудочной железы.
Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы при помощи дренажных трубок удаляют. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Диета после операции

Первое время, которое обычно составляет 2 суток, больной не принимает никакой пищи и находится на голодной диете. На 3 сутки постепенно, маленькими дозами в рацион вводят чай, протертые супы, сваренные без мяса, белковый омлет, приготовленный на пару, сухари, творог. Врачи дают рекомендации придерживаться такой диеты около недели. Постепенно вводятся в рацион все продукты, которые позволены пациентам с заболеванием органов пищеварительной системы. Возможность физической активности определяется объемом операции и индивидуальными особенностями организма.

До настоящего времени существуют разногласия в определении показаний и противопоказаний к различным методам хирургического лечения острого панкреатита.
В последние годы хирургическое лечение острого панкреатита обсуждалось на многочисленных форумах хирургов: I Всемирном конгрессе Международного общества хирургов-гастроэнтерологов (1971), на VI пленуме Правления Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (1972), Всероссийской конференции хирургов (1973), V конгрессе хирургов Болгарии (1974), V Всероссийском съезде хирургов (1978), VIII съезде хирургов Белоруссии (1979), пленуме Всесоюзной проблемной комиссии по неотложной хирургии АМН СССР (1980) и др.
Проведенные дискуссии показали, что хирурги едины в вопросе лечения отечной формы острого панкреатита - методом выбора признана консервативная терапия. В отношении лечения деструктивных форм единого мнения не достигнуто. Оперативное лечение большинство хирургов предпринимают по специальным показаниям, чаще при панкреатогенном перитоните» абсцессах или псевдокистах поджелудочной железы. Основные разногласия при определении тактики лечения возникают при трудно диагностируемых, осложненных панкреатогенным перитонитом формах острого панкреатита.
Наиболее значительные противоречия касаются применяемых методов хирургического лечения острого панкреатита. Одни хирурги [Шапкин В. С. и др., 1975; Виноградов В. В. и др., 1979] считают, что хирургические методы лечения острого панкреатита неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампонированием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой [Лобачев С. В., 1953; Поливанов И., 1963; Гомзяков Г. И. и др., 1969; Елецкая О. И. 1971; Mattig, Clauss, 1967]. Сторонники так называемых закрытых операций отмечают отрицательный эффект рассечения капсулы железы [Шалимов А. А., 1970; Мороз И. М., 1974; Тоскин К. Д. и др., 1976; Muresan et al., 1962], дополняют операцию перипанкреатической новокаиновой блокадой и оментопанкрео-пексией [Тоскин К.Д., 1966, 1970, 1976; Авдей Л. В. и др., 1974; Фиценко А. Я. и др., 1979, и др.]. Ряд авторов предложили закрытые методы, сочетающиеся с дренированием большого панкреатического протока , декомпрессивными операциями на желчных путях [Иванова В. М., Шаак Т. В.г. 1965; Глускина В. М., 1972; Glenn, Frey, 1964] и даже с папиллосфинктеротомией . В последние годы; увеличилось количество сообщений о резекции поджелудочной железы в острый период заболевания. Идея радикального хирургического лечения острого панкреатита путем резекции поджелудочной железы, субтотальной или даже тотальной панкреатэктомии возникла давно. В 1895 г. Korte, в 1927 г. Hoffman, в 1949 г. С. Г. Рукосуев выполнили резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе. Первая успешная панкреатэктомия при панкреонекрозе была выполнена в 1963 г. Watts. О значительном числе подобных операций с благоприятными исходам сообщили Королев Б. А. и соавт. (1972), Филин В. И. (1979), Шалимов А. А. (1981), Hollender и соавт. (1970), Alexander и соавт. (1977), Roy и соавт. (1977) и др.
Однако большинство хирургов не разделяют мнения о необходимости и показанности панкреатзктомии при панкреонекрозе [Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., -1972; Виноградов В.В. и др., 1974; Акжигитов Г.Н., 1974; Glazer, 1975; Latasteet al., 1977,. и др.]. Основные причины отказа от «радикальной» хирургической тактики - трудность интраоперационной диагностики распространенности панкреонекроза, сложность оперативной техники, невозможность предотвращения некроза оставленной части поджелудочной железы, высокая послеоперационная летальность, угроза эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности после операции. Вследствие этого из методов хирургического лечения острого панкреатита в нашей стране наибольшее распространение получили закрытые операции - дренирование сальниковой сумки с последующей перитонеальной перфузией, а также оментопанкреатопексия.
В факультетской хирургической клинике им. С. И. Спасокукоцкого II МОЛГМИ с 1936 по 1979 г. было произведено 275 операций по поводу различных форм острого панкреатита и era осложнений с общей послеоперационной летальностью 32%. В анализируемый период тактика лечения острого панкреатита в клинике изменялась. До 1966 г. большинство больных с деструктивными формами острого панкреатита подвергались операции. В этот период значительное число больных было оперировано по поводу отечных и отечно-геморрагических форм острого панкреатита. Это объясняется не столько высокой хирургической активностью, сколько диагностической необходимостью: операцию производили при неясной клинической картине заболевания и наличии симптомов перитонита. Выполняли открытые операции: рассечение брюшины над тканью железы и тампонирование полости малого сальника через рассеченную желудочноободочную связку.
За этот период более половины больных были оперированы по поводу панкреонекроза, при этом отмечены наибольшее число послеоперационных осложнений и самая высокая послеоперационная летальность - 40,4 %
Неудовлетворительные результаты активного хирургического лечения острого панкреатита, а также улучшение клинической и биохимической его диагностики наряду с внедрением в клиническую практику новых эффективных методов консервативного лечения, в частности ингибиторотерапии, заставили нас перейти преимущественно к консервативному лечению. Кроме того, большое количество послеоперационных осложнений привело нас к решению изменить и методы операций при панкреонекрозе.
Стало ясно, что рассечение капсулы поджелудочной железы, направленное, по существовавшему тогда мнению, на предупреждение и ликвидацию деструктивных процессов в ее паренхиме, неэффективно ввиду дольчатого строения стромы железы и приводит лишь к повреждению паренхимы и сосудов, кровотечению и образованию свищей. Подведение к поджелудочной железе марлевых тампонов вызывает инфицирование сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Это обстоятельство побудило нас разрабатывать и внедрять закрытые методы операций, при которых после удаления экссудата, перипанкреатической новокаиновой блокады осуществляется дренирование сальниковой сумки с выведением дренажей через контрапертуры. С «1965 г. в клинике стала применяться оменто-панкреатопексия - окутывание передней поверхности поджелудочной железы прядью большого сальника, что способствует отграничению процесса за счет быстрого развития спаек. Богатая васкуляризация большого сальника обеспечивает улучшение кровоснабжения поджелудочной железы и ускоряет организацию и инкапсулирование некротизированных участков. Оменто-панкреатопексии мы придаем важное значение и считаем ее показанной при оперативном лечении мелко- и крупноочаговых -форм панкреонекроза.
При панкреонекрозе, осложненном панкреатогенным перитонитом, с 1971 г. оментопанкреатопексию мы дополняем введением микроирригаторов и дренажей в брюшную полость для проведения в послеоперационном периоде внутрибрюшной ин-фузии изотонических растворов с антиферментными препаратами, антибиотиками и одновременной активной эвакуации перитонеального экссудата, а также избытка инфузируемого раствора по типу перитонеального диализа.
Методика оментопанкреатопексии. Операцию выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. После пересечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы и желчных путей производят перипанкреатическую новокаиновую блокаду с добавлением ингибиторов из трех точек: инфильтрируются корень брыжейки поперечной ободочной кишки, ретродуоденальная и ретропанкреатическая клетчатка в области подковы двенадцатиперстной кишки и клетчатка в области тела и хвоста железы. Через отверстие в малом сальнике к передней поверхности железы подводят микроирригатор. Оментопанкреатопексию производят после рассечения желудочно-поджелудочных связок. Достаточно подвижную прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к легко заметному после блокады листку брюшины у верхнего и нижнего края поджелудочной железы. Отверстие в желудочно-ободочной связке зашивают отдельными кетгутовыми швами. Для проведения внутрибрюшной инфузии ингибиторов микроирригаторы устанавливают при помощи троакара у краев реберных дуг по среднеключичной линии: правый- по направлению к сальниковому отверстию, левый - к левому куполу диафрагмы. Дренажи для отведения перитонеального экссудата и избытка инфузируемого раствора устанавливают в обеих подвздошных областях.
Абдоминизация поджелудочной железы. При панкреонекро-зах одинаково часто поражается как передняя, так и задняя поверхность поджелудочной железы. При этом ферменты и продукты распада легко поступают в клетчатку забрюшинного пространства, брыжейки толстой и тонкой кишки, иногда достигают малого таза, вызывая некроз, что ведет к быстрому развитию интоксикации. Дренирование брюшной полости, оментопанкреа-топексия, направленные на предупреждение развития перитонита, не обеспечивают в этих условиях отграничения процесса на задней поверхности железы и не предупреждают поступления ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство [Стародубцева Л. Н., 1978; Маят В. С. и др., 1979].
В. А. Козловым (1977) разработана и применена в клинике операция, заключающаяся в выведении железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Эта операция названа автором «абдоминизация поджелудочной железы».
Располагая опытом 23 операций абдоминизации железы, мы считаем ее показанной при жировом панкреонекрозе и смешанных его формах, когда не определяются секвестрация и расплавление ткани железы и есть надежда на ее репарацию. Операцию (рис. 43, а, б, в)

выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. После введения раствора новокаина в клетчатку вокруг железы вдоль нижнего и верхнего края тела и хвоста железы рассекают париетальную брюшину. Тело и хвост железы тупым путем выделяют из за-брюшинного пространства совершенно бескровно. Под железу подводят свободный конец лоскута сальника и окутывают им железу. Между железой и сальником укладывают дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую выводят через отдельный разрез в поясничной области слева. По показаниям дополнительно дренируют забрюшин-ное пространство для подведения антибиотиков, а также желчные пути. Сальник может быть подведен и под головку поджелудочной железы после мобилизации ее по Кохеру, в результате чего железа только в области шейки сообщается с забрюшинным пространством.
Абдоминизация поджелудочной железы обеспечивает более надежное отграничение патологического процесса от брюшной полости, чем оментопанкреатопексия. Она позволяет полностью прекратить поступление ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство, брыжейки толстой и тонкой кишки. В 19 случаях абдоминизация поджелудочной железы привела к выздоровлению больных, у 15 из них в отдаленные сроки не выявляется признаков хронического панкреатита, что можно, видимо, объяснить хорошим кровоснабжением железы благодаря подведению сальника к задней поверхности железы, не покрытой брюшиной, увеличению площади их соприкосновения и быстрому прорастанию сосудов.
Локальная гипотермия поджелудочной железы. В комплекс мероприятий по лечению острого панкреатита включают гипотермию путем охлаждения поджелудочной железы через брюшную стенку, желудок, толстую кишку. Значительное снижение температуры угнетает обменные процессы в ткани железы, понижает ее ферментативную функцию, уменьшает активность протеолитических ферментов.
Экспериментальные исследования В. А. Козлова (1979) показали, что непосредственная локальная гипотермия поджелудочной железы во много раз эффективнее гипотермии желудка. Локальную прямую гипотермию выполняют в послеоперационном периоде с помощью специального зонда, подведенного к поджелудочной железе во время операции. После осуществления операции на железе (дренирование, оментопексия, абдоминизация и др.) на нее укладывают специально изготовленный ла-тексный баллон, соединенный с двухпросветной трубкой, которую через отдельный разрез в левом подреберье выводят наружу. В первые 2-4 дня после операции с учетом состояния больного и данных лабораторного исследования через двухпро-светную трубку, выведенную наружу, периодически 3 раза в день по 2-4 ч охлаждают поджелудочную железу. После улучшения состояния больного баллон опорожняют и извлекают. В. А. Козлов считает, что основное достоинство указанного способа в том, что удается добиться значительного локального охлаждения поджелудочной железы без выраженной общей гипотермии. Однако автор не рекомендует специально производить хирургическое вмешательство только для осуществления гипотермии.
Закрытые операции были выполнены у 72 больных панкреонекрозом с летальностью 29%, открытые - у 119 с летальностью 47%. Оментопанкреатопексия выполнена у 35 больных панкрео-некрозом с летальностью 25%. Абдоминизация железы произведена у 23 больных панкреонекрозом, из которых 4 умерли (17%).
Анализ полученных нами результатов показывает, что закрытые операции при остром панкреатите патогенетически обоснованы, поскольку сохраняют асептичность патологического процесса, позволяют эвакуировать и инактивировать резко токсичный перитонеальный экссудат, подвести к железе ингибиторы и создать максимальную концентрацию антиферментных препаратов в поджелудочной железе и перипанкреатической клетчатке. Оментопанкреатопексия и абдоминизация железы способствуют отграничению патологического процесса в период некроза и секвестрации поджелудочной железы и предотвращают развитие панкреатогенного перитонита и забрюшинной флегмоны.
Хирургическому лечению дегенеративно-гнойных осложнений острого панкреатита до последнего времени уделяли недостаточно внимания. Это объясняется прежде всего тем, что подобные осложнения встречались не так часто; такие тяжелые больные умирали до развития осложнений. Правильная лечебная тактика позволяет купировать тяжелый патологический процесс и вывести больных из состояния панкреатогенной токсемии и шока, в связи с чем относительно увеличилось и число дегенеративных и гнойных осложнений, которые являются неизбежным следствием диффузного панкреонекроза.
Степень распространенности и характер деструкции поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, а также присоединение инфекции предопределяют форму дегенеративных и гнойных осложнений: поликистозная дегенерация железы, постнекротический инфильтрат или псевдокиста, апостематозный или гнойный панкреатит, абсцесс железы, дегенеративная и гнойная флегмона забрюшинной клетчатки, дегенеративный и гнойный оментит. За исключением постнекротического инфильтрата, хирургическое лечение показано при всех формах дегенеративных и гнойных осложнений.
По поводу гнойного панкреатита мы оперировали 22 больных; у всех произвели вскрытие абсцессов сальниковой сумки, ее тампонаду и дренирование, у 4 операцию дополнили люм-ботомией. Летальность среди оперированных по поводу гнойного панкреатита составила 50%.
Для профилактики развития гнойных осложнений нам представляется наиболее перспективным внедрение в практику ранних радикальных операций: секвестрэктомии, некрэктомии, резекции железы и даже панкреатэктомии. Как показывает наш опыт, подобное вмешательство необходимо предпринимать именно у тех 10% больных, у которых активное терапевтическое лечение оказывается неэффективным и быстро прогрессирует некротический процесс.
Наиболее сложную проблему представляет своевременная диагностика формы острого панкреатита с обширными и тотальными некротическими необратимыми процессами. Современные методы диагностики (определение активности ферментов, лапароскопия, селективная ангиография и др.), тщательное изучение клиники и течения заболевания у конкретного больного, объективная оценка результатов интенсивной терапии позволяют своевременно диагностировать эти тяжелые формы заболевания.
Мы располагаем опытом 13 экстренных радикальных вмеша тельств при панкреонекрозе: 2 секвестрэктомии, 3 некрэктомии и 8 корпорокаудальных резекций поджелудочной железы со спленэктомией. Четверо больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде.
Мы не считаем целесообразным подробно описывать технику этих операций, так как они изложены в специальной литературе. Однако отметить некоторые особенности их выполнения необходимо.
Секвестрэктомия - удаление некротизированной части железы в пределах погибших тканей - может быть выполнена тупым путем, чаще дигитоклазией, и не сопровождается кровотечением.
Некрэктомию - удаление некротизированной части железы в пределах кровоснабжаемых тканей - выполняют острым путем: ткани железы рассекают по границе некроза и тщательно лигируют кровоточащие сосуды.
Резекция поджелудочной железы - удаление части органа с его поперечным пересечением в пределах неизмененных тканей железы (рис. 44) может сопровождаться или не сопрсь вождаться спленэктомией.

Чаще корпорокаудальную резекцию поджелудочной железы сочетают с удалением селезенки, поскольку обычно при панкреонекрозе с инфильтрацией забрю-шинной, парапанкреатической клетчатки имеется тромбоз селезеночной вены. Кроме того, сохранение селезенки усложняет «операцию из-за значительной сложности отделения ее сосудистой ножки от тканей железы.
Выделение некротизированной железы обычно не представляет трудности из-за тромбирования всех мелких сосудов, снабжающих железу, и связанного с этим отсутствием кровотечения как при тупом, так и при остром ее выделении. Обработку культи железы выполняют различными способами: мы применяли как ручной, так и механический шов аппаратом УКЛ или УО. Герметизация линии швов на культе железы обеспечивается применением медицинского клея (МК-6, МК-7 и др.).
Канюляцию и наружное дренирование протока поджелудочной железы (вирсунгова протока) применяли лишь при непроходимости дистального отдела протока, подтвержденного интра-операционной панкреатографией (рис. 45).

При наличии тромбов в селезеночной вене выделение и резекцию железы необходимо проводить осторожно, ибо возможна тромбоэмболия в систему воротной вены. В таких случаях показана тромбэктомия из селезеночной вены, которую применяют в Киевском, институте клинической и экспериментальной хирур гии (рис. 46). Детали этой операции представлены на рисунке.

Особое значение при радикальных операциях имеет дренирование ложа поджелудочной железы и отделов брюшной полости.
Как показывает коллективный опыт клиник, специально разрабатывающих вопросы лечения панкреатита, исходы операций во многом зависят от надежной эвакуации экссудата и возможности постоянного промывания зоны оперативного вмешательства. Наиболее рациональное расположение дренажей в брюшной полости после резекции поджелудочной железы предложено В. С. Земсковым (рис. 47).

Радикальные операции, как и закрытые операции при панкреонекрозе, обычно завершают декомпрессией желчевыводящих путей (холецистостомия, наружное дренирование общего желчного протока). Заканчивают операцию ушиванием раны брюшной стенки наглухо.
Панкреатодуоденальная резекция при панкреонекрозе имеет крайне ограниченное применение. Ее с успехом выполнил А. А. Шалимов (1979) у 2 больных тотальным панкреонекрозом, сопровождающимся деструкцией стенки двенадцатиперстной кишки.

Возможно, будет полезно почитать: