Асцит прокол брюшной полости. Абдоминальный парацентез брюшной полости

Асцит или водянка живота - патология, возникающая в результате осложнения других заболеваний. Недуг характеризуется формированием и скоплением жидкости в нижней части живота, что приводит к ухудшенному функционированию органов. Такой патологический процесс требует немедленного медицинского вмешательства. Наиболее эффективен лапароцентез при асците. После операции больному следует придерживаться строгой диеты.

Этиология

В брюшине образуется немного жидкости, которая нужна для скольжения кишечных петель. При нормальном функционировании органов эта жидкость всасывается в стенки ЖКТ, а при развитии патологического процесса нарушается функция выделения жидкости и обратное её поглощение. Так начинает формироваться асцит, которому характерно накопление большого количества жидкости. Лапароцентез вместе с прочими способами терапии помогает вылечить недуг.

Так как асцит является осложнением после болезни, то выделяют следующие факторы развития водянки живота:

недуги печени - , печёночный рак;
онкологические заболевания;
брюшные патологии - туберкулёз, ;
сердечная недостаточность или перикардит;
прочие болезни - опухоль в яичниках, микседема.

Несколько реже, но все же, асцит может быть следствием болезни почек и неправильного функционирования щитовидки.

Классификация

Клиницисты выделяют несколько разновидностей недуга, в зависимости от этиологии, морфологических признаков и характера течения недуга.

По количеству жидкого вещества в брюшине выделяют такие формы:

транзиторный;
умеренный;
напряжённый асцит.

По имеющейся инфекции:

стерильный;
инфицированный;
спонтанный с бактериальным инфицированием.

По лекарственному лечению:

недуг, поддающийся терапии;
рефрактерный тип заболевания, которые не поддаётся лекарственной терапии.

Симптоматика

Симптомы заболевания в первую очередь зависят от быстроты формирования жидкого вещества, причин заболевания и количества жидкости. Признаки асцита могут проявлять себя незаметно, а могут начаться в один день. Наиболее заметный симптом, указывающий на развитие недуга, это сильное увеличение живота в объёме. Кроме этого, больного мучают другие симптомы - отрыжка, изжога, метеоризм и невыносимые боли в районе ЖКТ. Большой размер живота провоцирует развитие одышки во время движений и сильный отёк конечностей. Водянка живота также может характеризоваться грыжей, геморроем и выпадением прямой кишки.

Также асцит имеет такие общие симптомы:

лихорадка;
общая потеря веса, которая заметна на фоне большого живота;
рвотные позывы;
расширение вен на животе.

Во время болезни в организме пациента может накапливаться от 2 до 20 лишних литров жидкости.

Диагностика

Главные методы определения асцита - прощупывание брюшной полости пациента и УЗИ. Если во время пальпации доктор нащупал уплотнение сбоку живота, а посередине есть тимпанит, то это сигнализирует о развитии недуга. Для более глубокого и детального исследования доктор может направить пациента на УЗИ и обследование печени. Также обязательно нужно сделать пункцию брюшной полости. Проанализировав жидкость, можно сказать - какая стадия заболевания и как лечить асцит брюшной полости.

Также после осмотра пациент должен сдать общие анализы мочи и крови, и пройти обследование иммунологического характера.

Лечение

Лечение асцита брюшной полости проводится квалифицированными хирургами и терапевтами. Методы терапии напрямую зависят от разновидности недуга и причин её возникновения. Клиницисты выделяют такие основные способы лечения заболевания:

диета при асците;
медикаментозное лечение мочегонные лекарствами и таблетками, снижающими гипертензию;
парацентез;
лапароцентез.

Асцит брюшной полости можно лечить диетой на ранних стадиях. Больной должен ограничить себя в употреблении любой жидкости и соли, так как именно она задерживает вывод воды из организма. Медики рекомендуют пользоваться диетой по Авиценне, при которой пациент должен полностью отказаться от жирной еды, от орехов большими порциями, исключить из рациона свежие фрукты и заменить их сухими. Горячие первые блюда нужно заменить лёгким супом из сельдерея и петрушки. Диетой не ограничивается количество употребляемого мяса, но оно должно быть нежирных сортов.

Для лечения недуга парацентезом больному разрезают брюшную полость для выявления первоначальной причины появления болезни. Процедуру нельзя проводить, если у пациента:

полный мочевой пузырь;
при беременности;
при кровотечениях;
при инфекции в оперируемом районе.

Парацентез проводится только под общим наркозом.

Лапароцентез брюшной полости при асците заключается в хирургическом устранении избытка жидкого вещества из организма пациента. При этом за один раз хирург может удалить не более 5 литров жидкости из брюшины. Если заболевание прогрессирует, и жидкость быстро возвращается обратно, то процедура должна проводиться вместе с перитонеальными катетерами. Лапароцентез проводится под контролем УЗИ и общей анестезией.

Асцит при циррозе печени плохо поддаётся лечению, ввиду того, что организм больного слишком ослаблен и проведение операции маловероятно. Кроме этого, следует учесть то, что развитие цирроза печени провоцирует и другие заболевания, помимо асцита.

Развитие недуга при перитоните провоцируется попаданием в плазменную жидкость инфекции. Такая патология усиливает симптомы у пациента, что приводит к назначению антибактериальных лекарств. Асцит при перитоните, как правило, возникает спонтанно и нуждается в тщательном обследовании заражённой жидкости.

Хилезный асцит нужно лечить диуретиками, так как именно они помогают устранить лишнюю жидкость из организма.

Лечение народными средствами можно проводить в домашних условиях, но после консультации с лечащим врачом. Пациент может принимать ванны, обертывания и пить разные настойки. Для лечения недуга народными средствами предлагают заваривать чай и делать ванны из листьев берёзы, так как она помогает выводить лишнюю жидкость из организма. Лечение в домашних условиях разными народными средствами возможно только в качестве вспомогательной терапии и только после консультации с лечащим врачом.

Прогноз

Брюшная водянка может развиться в результате обострения любых заболеваний. Именно эта патология значительно уменьшает шансы больного на быстрое и полное выздоровление. При асците брюшной полости пациент может сталкиваться с частыми кровотечениями, нарушением функционирования печени, головного мозга. Выраженный асцит увеличивает количество летальных случаев до 50%.

Профилактика

Хорошее средство для профилактики недуга заключается в полноценном и правильном лечении хронических болезней внутренних органов. Также следует принять во внимание такие рекомендации:

терапия и предотвращение недугов печени;
своевременное диагностирование и определение методики лечения пороков сердца;
профилактика недугов почек;
правильные ограничения в еде во время панкреатита.

Следует отметить, что так как данное заболевание имеет вторичную этиологию и часто является осложнением от других патологических процессов, специфической профилактики, в этом случае, нет. Следует в целом соблюдать правила здорового образа жизни и регулярно проходить профилактические медицинские обследования.

Пункция (лапароцентез) брюшной полости – важная процедура, которую проводят при асците. Манипуляция подразумевает выкачивание скопившейся жидкости из живота. Асцит – серьезное заболевание, которое требует незамедлительной медицинской помощи. Своевременно проведенная процедура может спасти жизнь человеку. Итоги исследования лапароцентеза при асците помогают постановке диагноза и в выборе метода лечения.

Показанием для проведения пункции задней стенки брюшной полости и свода влагалища является наличие водянки. Если не откачать ее вовремя, это может вызвать дыхательную недостаточность, сбой работы сердца. За одну процедуру врач может убрать только до 7 литров образовавшейся жидкости. Большее количество вызовет развитие коллапса у пациента.

Лапароцентез проводится:

при асците любых форм (напряженный, умеренный, рефрактерный);
при предположении разрыва кишечника;
для исключения прободения при язвенной болезни желудка;
многочисленных травмах в целях диагностики разрыва внутренних органов;

Иногда только пункцией брюшной полости становится возможным диагностировать заболевание. Бывает, что рентгенография и УЗИ бессильны и не могут определить имеющиеся повреждения внутренних органов и выход их содержимого в брюшину.

Откаченный раствор отправляется в лабораторию и исследуется на наличие различных примесей как: желчь, сок поджелудочной железы, моча.

Пункцию нельзя проводить пациентам:

с низкой свертываемостью крови;
страдающим метеоризмом;
у которых спаечная болезнь брюшной полости;
с вентральной грыжей;
с онкологическими заболеваниями;
беременностью.

Проводить манипуляцию или нет решает исключительно врач. К каждому больному должен осуществляться индивидуальный подход.

Подготовка к операции

Перед проведением лапароцентеза брюшной полости врач должен ознакомиться с результатами анализов крови, мочи, коагулограммы. Из инструментальных методов обследования назначают рентген и УЗИ органов брюшной полости. Пункция проводится на пустой мочевой пузырь и кишечник.

Пациента полностью подготавливают:

ставят очистительную клизму;
проводят промывание желудка назогастральным зондом;
опустошают мочевой пузырь при помощи катетера.

Если больной с водянкой живота без сознания, то перед проколом при асците требуется проведение противошоковой терапии в целях поддержания гемодинамики.

Нельзя путать пункцию брюшной полости при водянке и матки, которую осуществляют для взятия содержимого фолликулов. Данная операция показана при ЭКО. Полученную из фолликулов жидкость после пункции в стерильной баночке с направлением относят в лабораторию для подсчета количества яйцеклеток.

Операция требует соблюдение всех норм асептики, поэтому ее проводят только в стационаре.

Техника выполнения лапароцентеза при асците

Абдоминальный парацентез провести не сложно. Техника выполнения пункции имеет пошаговую инструкцию:

Обрабатывают антисептическим раствором место прокола.
Мягкие ткани обезболивают лидокаином или новокаином.
Разрез осуществляют на палец ниже пупочной впадины.
Скальпелем делается разрез, который охватывает верхний кожный слой. Чтобы избежать травму кишечника создают безопасный канал с использованием ультразвука.
Прокол осуществляют троакаром. Внутрь инструмента вставляется специальная трубка для проведения пункции. Чтобы создать место для продвижения троакара захватывается пупочное кольцо и немного возвышают брюшную стенку.
При правильном движении инструмента появляется струя жидкости из места пункции. Для фиксации трубки прокалывают еще на 2-3 см вглубь.
Трубкой осуществляют пункцию, а затем откачивают лишнюю жидкость. На протяжении всей процедуры врач должен следить за состоянием больного. Допускается откачивание 7-8 литров воды.
Во время техники проведения лапароцентеза при асците во избежание падения давления ассистент врача должен сводить живот больного тонкой простыней.
После завершения манипуляции на область прокола прикладывают давящую повязку. Крепко обтягивают живот простыней или марлей и укладывают на правый бок. В таком положении он должен оставаться некоторое время.

Если быстро скачать асцитическую жидкость из брюшной полости, то больной может впасть в коллапс. Выкачивать воду рекомендуется не более 1 литра за 6-7 минут.

Пункция позадиматочного пространства через задний свод влагалища

Пункцию через задний свод влагалища назначают женщинам для выявления различных патологий. Бывает это единственный вариант добраться внутрь малого таза, чтобы откачать жидкость с примесью гноя, крови, экссудата.

Подготовка к процедуре имеет те же требования, что и при пункции брюшной полости. Единственное за несколько дней нужного отказаться от полового акта. Пункция может проводиться под местным или общим наркозом. Какой способ обезболивание лучше определяет врач.

Алгоритм действий при лапароцентезе брюшной полости немного отличается от пункции заднего свода влагалища.

Усаживают женщину в гинекологическое кресло. Половые органы обрабатывают антисептическими средствами.
Присутствие анестезиолога при общем наркозе обязательна. После обезболивания специализированными инструментами расширяют внутрь влагалища и шейку матки.
После того, как часть шейки матки будет обнажена, пулевыми щипцами врач – гинеколог прихватывает заднюю полость матки, оттягивает кпереди, а затем вниз.
Так появляется проход к заднему своду влагалища. Пункцию проводят толстой иглой со шприцом, которая вводится по середине на 1-1.5 см. Жидкость вытягивают поршнем и медленно извлекают иглу. Далее она подвергается клиническим исследованиям.

Расшифровка результатов

Сразу после изъятия воды при асците врач оценивает внешний вид анализа. При присутствии примесей асцитическая вода приобретает желто-зеленый оттенок. Это указывает на кровотечение, прободение стенок ЖКТ, перитонит. Больному требуется экстренная операция.

Чем больше откаченной жидкости из брюшной полости, тем точнее ставится диагноз. Если в анализе лапароцентеза есть какие-либо сомнения, то проводят лапаротомию брюшной полости.

Наличие кровяных клеток определяются путем цитологического исследования. Такие показатели подтверждают наличие кровотечения в брюшной полости. Обнаружение следов мочи говорит о травме мочевого пузыря. Присутствие кала указывает о возможном перфорации кишечника. Предварительный диагноз врач должен определить по запаху и оттенку асцитической жидкости.

Прокол при водянке считается безопасной и простой манипуляцией. Но операция может вызвать некие осложнения и дать лживые результаты. Основной задачей хирурга считается правильная оценка анализа.

Осложнения при лапароцентезе

После завершения прокола брюшной полости последствия лапароцентеза при асците могут быть различными. Осложнения могут проявиться на фоне:

занесения инфекции на рану;
кровотечения и травмы близлежащих органов;
коллапса.

Самыми опасными осложнениями при лапароцентезе считается развитие флегмоны и перитонита.

Обычно операция имеет положительный исход и современная медицина позволяет минимизировать возможные осложнения. Поэтому можно считать, что пункция брюшной полости при асците является не только эффективной, но и вполне безопасной процедурой.

Что делать после операции

Швы с места прокола убираются через неделю. Негативные признаки больного чаще связывают с его основным заболеванием. После лапароцентеза физические нагрузки запрещены. Больному показано строгий постельный режим. Если трубку оставили в целях медленного оттока лишней жидкости, то больному рекомендуется поворачиваться то на один бок, то на другой.

Чтобы предупредить повторное скопление жидкости в брюшной полости больному противопоказано пить более 1 литра воды в сутки. Рекомендуется придерживаться диеты, которая состоит из животных белков и кисломолочных продуктов. Также после проведения пункции брюшной полости при асците требуется ежедневный уход за местом прокола. Обработку раны осуществляет хирургическая медицинская сестра антисептическими растворами. Швы убирает с места прокола брюшной полости хирург.

Техника выполнения пункции брюшной полости при асците предельно проста. Она относится к малоинвазивным вмешательствам: для ее осуществления нет необходимости делать полостные разрезы, а значит, риски для здоровья пациентов минимальны. Несмотря на это к процедуре больного готовят так же, как к любой другой хирургической операции.

Показания и противопоказания к проведению лапароцентеза при асците

Если описываемый диагноз подтвержден, пункцию проводят с целью извлечения жидкости, скопившейся в пространстве брюшной полости. Прокалывание выполняется в условиях амбулаторного стационара. В больнице она осуществляется, когда неясны причины состояний, приводящих к развитию обозначенной патологии. В такой ситуации лапароцентез становится единственной процедурой, способной помочь исключить вероятность травмирования внутренних органов.

Пациенту отказывают в проведении операции, если выявляется:

нарушение свертываемости крови;
спаечная болезнь в тяжелой стадии развития;
выраженный метеоризм;
симптомы травмирования кишечника;
подозрение на рост крупной опухоли;
наличие беременности.

Прямым противопоказанием является обнаруженное при пальпации патологическое увеличение в размерах органа, расположенного в брюшине.

Подготовка к процедуре

При отсутствии причин для отказа в проведении пункции живота больной направляется на ряд обследований. Ему нужно сдать анализ крови и мочи, сделать коагулограмму и УЗИ органов, находящихся в забрюшинном пространстве, а также посетить рентгенолога и других специалистов, отслеживающих динамику развития основного заболевания, приведшего к образованию жидкости в животе.

Непосредственно перед проколом пациент должен опустошить мочевой пузырь. Если он не может это сделать самостоятельно, используется катетер. С помощью зонда производится удаление содержимого желудка.

Когда необходимо провести пункцию человеку, находящемуся в шоковом состоянии, предварительно осуществляется полный комплекс противошоковой терапии. Она позволяет поддержать гемодинамику. При наличии показаний больной может быть подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. В этом случае лапароцентез проводится в условиях максимально приближенных к тем, когда осуществляется открытая полосная хирургическая операция — процедура в любой момент способна перейти в лапароскопию.

Техника выполнения

Когда проводятся манипуляции по извлечению жидкости из живота при помощи эндоскопического оборудования, больного укладывают на спину на жесткую кушетку. Врач совершает манипуляции в следующей последовательности:

находит точку на линии живота для совершения прокола — она располагается на расстоянии двух-трех сантиметров от пупка вниз;
обрабатывает оперативное поле антисептиками;
обкалывает ткани растворами лидокаина или новокаина;
рассекает верхние слои кожи, подкожной клетчатки и мышцы брюшины скальпелем, не протыкая насквозь — длина разреза должна быть шире, чем диаметр эндоскопического инструмента;
протыкает вращательными движениями брюшину трокаром (он внешне похож на стилет, внутри есть пространство, в него вставляется поливинилхлоридная трубка, при помощи которой потом откачивается жидкость).

Чтобы случайно не повредить органы, расположенные в брюшной полости, лапароцентез производится под контролем УЗИ или при помощи специальных насадок, позволяющих формировать безопасный канал. Если троакар введен как следует, жидкость будет вытекать струйкой. Сначала спускается пробная порция. При отсутствии признаков неправильного введения инструмента, трубка вводится еще на три сантиметра глубже во внутреннее пространство. Это делается для того, чтобы конец катетера после падения объема откачиваемого содержимого не уткнулся в мягкие ткани. В такой ситуации проведение дальнейших манипуляций становится невозможным.

Если нужно провести анализ откачиваемого материала, первая порция жидкости спускается в стерильную колбу, последующая направляется в глубокий таз. За один прокол удается откачать до десяти литров, поэтому тара должна соответствовать такому объему. Производится операция очень медленно. Чтобы резко не падало внутрибрюшинное давление, одновременно с лапароцентезом хирург постоянно стягивает живот пациента тонким полотенцем. Когда эвакуация заканчивается, на место прокола накладываются швы и тугая марлевая повязка. Больного переворачивают на правый бок и дают немного отдохнуть. Для сохранения внутриутробного давления талия обязательно должна оставаться стянутой.

Если после проведения пункции была оставлена трубка, больному необходимо несколько дней соблюдать постельный режим и постоянно менять положение тела, чтобы обеспечить равномерное выведение содержимое забрюшинного пространства.

Возможные осложнения и последствия

Прокол брюшной стенки и откачивание жидкости при асците доказало свою эффективность. Однако само проведение процедуры может вызывать развитие нежелательных реакций. Риски увеличиваются, если во время операции не соблюдены или были нарушены правила антисептики. В этом случае может возникнуть сепсис. Такие последствия лапароцентеза брюшной полости при асците способны привести к смерти пациента.

Высока вероятность развития флегмоны стенки живота. При ней в жировой клетчатке формируется гнойный процесс. Он прогрессирует и распространяется на окружающие ткани. На поверхности кожи появляется краснота, уплотнение и отек. При пальпации пораженного участка выявляется острая болезненность. Она усиливается при изменении положения тела, поэтому пациенты стараются меньше двигаться. Образование не имеет четких границ, оно неподвижное и горячее на ощупь. В последующем кожа над ним лопается, открывается свищ, из которого постоянно сочится гной. Бывает так, что флегмона не вскрывается, а прорывается вглубь тканей. Такие состояния могут закончиться перитонитом.

Отсутствие опыта у хирурга нередко становится причиной повреждения больших и малых сосудов. Бывают случаи, когда троакаром прокалываются внутренние органы, расположенные в забрюшинном пространстве. Тогда открывается сильное кровотечение.

Реабилитационный период

Поскольку во время проведения лапароцентеза используется местная анестезия, восстановление проходит быстро. Наружные швы снимаются через неделю. Все это время дважды в день они обрабатываются антисептиком и прикрываются стерильной повязкой. Формулирование ограничений связано с той болезнью, которая привела к необходимости проведения пункции. Например, если это случилось по причине цирроза, больному назначается строгая ограничительная диета и постельный режим. Пациентам советуют избегать физической активности. Если процедура откачки жидкости была произведена правильно, никаких осложнений не должно возникнуть. Когда что-то идет не так, необходимо незамедлительно обращаться за медицинской помощью. Поводом для этого может стать:

появление озноба и признаков общей интоксикации: головная боль, головокружение, тошнота, слабость, отсутствие аппетита;
возникновение припухлости брюшины;
формирование опухлости и покраснения места прокола;
присутствие боли в груди, одышки, кашля.

При определенных обстоятельствах лапароцентез может проводиться в домашних условиях, что очень удобно для тяжелых лежачих больных преклонного возраста. Восстановление проходит в кратчайшие сроки, как правило, без осложнений. Но многое зависит от опыта хирурга.

Пункция брюшной полости – единственная возможность значительно облегчить состояние больным с напряженным асцитом. Когда у пациента развитие заболевания приводит к нарушению дыхательной функции, формированию угрозы разрыва пупочного кольца, лапароцентез является единственным видом лечения. Производить его можно столько, сколько нужно. Если есть вероятность избавиться от накапливающейся жидкости при помощи диуретиков, средств народной медицины или щадящего катетера, от проведения пункции отказываются.

Специального внимания при лечении стойкого асцита требуют следующие клинические ситуации .

Прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности .
Развитие гепаторенального синдрома .
Основные методы лечения стойкого асцита .
Парацентез с введением альбуминов .
Перитонео-венозное шунтирование .
Трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт .
Трансплантация печени .

Б ольной с асцитом в стационаре соблюдает постельный режим и получает бессолевую диету.
Обычно при этих условиях в течение недели удается наметить тактику дальнейшего ведения пациента и определить, нуждается ли он в диуретиках, Диуретики не показаны, если больной за это время потерял в массе тела более 2 кг. При потере в массе тела до 2 кг в течение последующей недели назначают спироналоктоны и только при отсутствии положительного диуреза - натрийуретики.
Больным, не снизившим массу тела после первой недели пребывания в стационаре, назначается комбинация спиронолактонов и натрийуретических средств.
Диуретики. Диуретики, применяемые у больных циррозом печени с асцитом, по механизму действия разделяются на натрийуретики и антикалийуретики.
К натрийуретикам относятся производные тиазидового ряда, содержащие сульфонамидную группу. Это гипотиазид, гидрохлортиазид (1 таблетка содержит 25 или 100 мг), (руросемид, или лазикс (1 таблетка содержит 40 мг, 1 ампула -2 мл 1 % раствора), бринальдикс (1 таблетка содержит 10 или 20 мг), этакриновая кислота или урегит (1 таблетка содержит 50 мг).
Одновременно с натрийуретиками обязательно назначают препараты калия или антагонисты альдостерона.
Антикалийуретические (дистальные) диуретики действуют слабее в отношении натрийуреза, но угнетают секрецию калия в дистальных канальцах и поэтому обеспечивают калийсберегающий эффект.
К этой группе препаратов относятся антагонисты альдостерона - спиронолактон (альдактон, верошпирон) и производные птеридина - триамтерен и амилорид.
При снижении функции почек и надпочечников в связи с опасностью гиперкалиемии эти средства назначают в комбинации с калийуретическими агентами.
При заболеваниях печени вначале назначают самую маленькую дозу диуретиков, дающую наи меньшие побочные действия. Второй важный принцип лечения асцита - обеспечение медленного нарастания диуреза, не угрожающего потерей больших количеств калия и других жизненно важных метаболитов.
При отсутствии положительного диуреза у больного, находящегося на постельном режиме и бессолевой диете, назначают альдактон в дозе 150 - 200 мг/сут, через 7 - 10 дней дозу снижают до 100- 150 мг/сут с последующим назначением поддерживающих доз (75 - 100 мг/сут) в течение месяцев и лет.
Больным с респираторным алкалозом и метаболическим ацидозом обычно при декомпенсированном циррозе печени с выраженной печеночноклеточной недостаточностью необходимо применять меньшие дозы антиальдостероновых препаратов начиная с 50-75 мг/сут с учетом функционального состояния печени. Отсутствие эффекта при применении антикалийуретических препаратов является показанием к назначению мочегонных средств тиазидового ряда (лазикс в дозе 40 мг/сут). Препарат назначают через день или два дня подряд с последующим трех-, четырехдневным интервалом. Его прием комбинируют с альдактоном по 100 мг/сут или хлоридом калия по 4-6 г/сут. При достижении выраженного диуретического эффекта и исчезновенияи асцита переходят на альдактон в поддерживающих дозах - 75 мг/сут и фуросемид в дозе 40-20 мг 1 раз в 10- 14 дней. Триамтерен целесообразно назначать при метаболическом алкалозе, вызванном другими диуретиками.
Если диурез ниже оптимального, то дозу натрийуретиков повышают или назначают более сильные средства, или другие препараты из той же группы, Например, триампур в таблетках, содержащих 25 мг триамтерена, оказывающего калийсберегающее действие, и 12,5 мг дихлортиазида, который является сильным натрийуретиком.
Комбинированная терапия асцита включает в себя применение препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, и внутривенное введение белковых препаратов. В клинической практике лучше использовать нативную концентрированную плазму и 20% раствор альбумина. Терапия белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Разовая доза концентрированной нативной плазмы составляет 125-150 мл, на курс лечения 4 - 5 переливаний. Полученный из донорской или плацентарной крови 20% альбумин вводят в разовой дозе 100 мл, на курс лечения 5 - 8 переливаний.
Осложнения. Самым частым осложнением, связанным с избыточным удалением калия из организма, является гипокалиемия.
Опасность гипокалиемии уменьшается при дополнительном приеме внутрь калия или антикалийуретических препаратов.
Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении больших доз диуретиков тиазидового ряда и избыточном диурезе может приводить к развитию метаболического алкалоза и углублению респираторного алкалоза. Сопутствующий алкалоз ускоряет транспорт аммония из крови в клетки центральной нервной системы и способствует развитию энцефалопатии. В этих случаях необходимо отменить салуретики и назначить заместительную терапию 3% раствором калия в дозе 60 - 80 ммоль (4 - 6 г хлорида калия) в течение 4 - 6 дней. Кроме того, ограничивают употребление белка и назначают препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, дезинтоксицирующие препараты.
Гиперкадиемия характеризуется общей слабостью, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электрокардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT. В этих случаях необходимо отменить дистальные диуретики и препараты калия. Внутривенно вводится 20% раствор глюкозы в сочетании с инсулином, способствующим переходу калия в клетки, гидрокарбонат натрия и глюконат кальция.
Массивный диурез и слишком быстрое удаление асцита могут вызвать почечную циркуляторную недостаточность.
Диуретики в редких случаях могут вызывать токсические и токсико-аллергические осложнения: глухоту, кожную сыпь, гинекомастию, поражение почек, васкулит, панкреатит, агранулоцитоз.
Абдоминальный парацентез. Показанием к его проведению служит стойкий асцит, не поддающийся лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний врача.
Стойкий асцит развивается в далеко зашедшей стадии заболевания печени или при гепатоме. Вероятность осложнений значительно уменьшается при нефорсированном удалении жидкости (не более 2 л в сутки). Противопоказаниями к проведению napaцентеза являются инфекция, кровотечение, печеночная кома.
Новые методы лечения асцита состоят в сочетании парацентеза с внутривенным введением асцитической жидкости или других агентов, увеличивающих объем плазмы, параллельно можно назначать диуретики. Этот метод может значительно улучшить функцию почек и обеспечить положительный диурез. Однако такую манипуляцию обычно плохо переносят больные, часто бывают подъемы температуры тела до фебрильной.
Используется введение асцитической жидкости с помощью гемодиализатора. При этом значительно уменьшаются ее объем и содержание в ней натрия, а терапевтический эффект процедуры повышается. Кроме того, в последние годы применяется операция наложения перитонео-югулярного шунта с клапаном Le Veen во всех случаях асцита, трудно поддающегося консервативному лечению. Операция не показана при выраженной печеночной недостаточности изза высокой операционной летальности, а также при указании в анамнезе на кровотечение из расширенных вен пищевода.
У больных, резистентных к консерватиному лечению асцита с гипоальбуминемией, гипонатриемией, применяют операцию наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока.

Асцит (водянка живота) – состояние, характеризующееся скоплением свободной жидкости в брюшной полости (больше 25 мл), которая может быть как воспалительного (экссудат), так и не воспалительного (транссудат) характера. Заболевание проявляется увеличением окружности живота, нарушением дыхания, болью в брюшине, чувством тяжести и распирания.

Наиболее часто (в 80% случаев) асцит возникает на фоне цирроза печени, достигшего финальной стадии декомпенсации. Эта стадия характеризуется истощением ресурсов печени, серьезными нарушениями печеночного и брюшного кровообращения, то есть появлением благоприятных условий для накопления жидкости.

Что это такое?

Асцит – это скопление в брюшной полости жидкости, которое сопровождается прогрессирующим увеличением живота и нарастанием веса больного. Жидкость эта обычно имеет невоспалительный характер, то есть является транссудатом. Ее количество может значительно варьировать – от нескольких сотен миллилитров до 15-20 литров.

Причины возникновения

Причины асцитической болезни имеют неожиданный характер, самые распространенные среди них представлены ниже. Это:

злокачественные новообразования и метастазы;
цирроз печени и увеличение давления крови в портальной системе;
тромбоз (сужение печеночных, нижней полой и воротной вен);
острые и хронические воспалительные заболевания почек;
нефротический сидром (с мочой начинает выводится белок);
хроническая почечная недостаточность;
воспалительное поражение серозной оболочки сердца;
острая и хроническая сердечная недостаточность;
некоторые инфекционные и воспалительные заболевания кишечника, при которых наблюдается диарея и потеря белка;
воспаление поджелудочной железы;
туберкулез;
псевдомиксома (накопление слизи);
анасрка.

Указанное заболевание является осложнением цирроза печени и не только. В организме прогрессирует постепенно, первое время никак себя не проявляет. Асцит брюшной полости сложно поддается успешному лечению. Однако исцеление наступает, если устранить основной патогенный фактор.

Симптомы асцита

Формирование асцита брюшной полости у большинства пациентов при онкологических заболеваниях происходит постепенно, в течение нескольких недель или даже месяцев. Поэтому первые признаки этого грозного осложнения остаются без внимания.

Клинически асцит начинает проявляться уже после того, как в брюшной полости скопится достаточно большое количество жидкости, проявляется это осложнение:

Чувством распирания в животе.
Разными по характеру и длительности абдоминальными болями.
Отрыжкой и изжогой.
Тошнотой.

Визуально обратить внимание можно на постепенно увеличивающийся живот, в вертикальном положении он свисает вниз, а в горизонтальном расплывается по бокам. Растягивание кожи брюшной стенки позволяет увидеть сеть кровеносных сосудов и выпячивающийся пупок.

Давление на грудную клетку вызывает одышку и перебои в работе сердца. При асците человеку трудно наклониться, застегнуть обувь, надеть брюки.

Как выглядит асцит: фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание у человека.

Стадии

В зависимости от количества скопившегося экссудата выделяют три стадии асцита:

Диагностика

Водянка живота может быть диагностирована врачом даже без применения специального оборудования – достаточно прощупать брюшную полость больного. Если при прощупывании врач обнаружит тупость в животе сбоку, при этом посередине обнаружится тимпанит, пациент болен асцитом.

Для проведения более глубокой диагностики требуется провести УЗИ в полости брюшины, исследовать печень, а также сделать пункцию брюшины (парацентез). Взятие жидкости на анализ позволяет выявить стадию заболевания и определить его лечение. Парацентез проводится для выяснения причин болезни. Также парацентез может быть сделан в случае возникновения трудностей с дыханием и возникновения болей.

Кроме вышеперечисленных методов диагностики, пациент должен сдать анализы мочи, крови, а также пройти исследования иммунологического типа. От того, сколько информации врачу дадут полученные анализы, зависит возможность назначения дополнительных анализов и тестов.

Лечение асцита брюшной полости

Асцит брюшной полости, развивающийся как осложнение онкологического заболевания, следует лечить совместно с основной болезнью.

Важно также начать устранение избытка лишней жидкости в первые две недели ее образования, так как затягивание терапии приводит к развитию массы осложнений. Излишняя жидкость может быть удалена при помощи прокола и ее откачивания – лапароцентезе, путем приема мочегонных средств.
Соблюдение специальной диеты поможет снизить внутрибрюшное давление, уменьшит вероятность дальнейшего продуцирования чрезмерного экссудата.

Химиотерапия эффективна только в том случае, если асцит спровоцирован раком кишечника. При раке желудка, яичников и матки использование химиопрепаратов не дает выраженного положительного результата.

Медикаментозное лечение

Основными препаратами, помогающими выводить лишнюю жидкость из организма, являются диуретики. Благодаря их приему удается добиться перехода лишней жидкости из брюшной полости в кровяное русло, что способствует уменьшению симптомов асцита.

Для начала пациентам назначают самую маленькую дозу диуретиков, чтобы минимизировать риск развития побочных эффектов. Важный принцип лечения мочегонными препаратами – это медленное нарастание диуреза, который не будет приводить к значительным потерям калия и иных важнейших метаболитов. Чаще всего рекомендуют прием препаратов Альдактон, Верошпирон, Триамтерен, Амилорид. Параллельно назначают препараты калия. Одновременно в схему лечения вводят гепатопротекторы.
При этом врачи осуществляют ежесуточный контроль диуреза больного и при неэффективности лечения дозу препаратов увеличивают, либо заменяют их на более сильные средства, например, на Триампур или на Дихлотиазид.

Кроме мочегонных препаратов пациентам назначают средства, направленные на укрепление стенок сосудов (витамин С, витамин Р, Диосмин), препараты, препятствующие выходу жидкости за пределы сосудистого русла (Реополиглюкин). Улучшает обмен печеночных клеток введение белковых препаратов. Чаще всего для этой цели применяют концентрированную плазму, либо раствор Альбумина в 20%-ой концентрации.

Антибактериальные препараты назначают в том случае, если асцит имеет бактериальную природу.

Лапароцентез брюшной полости

При асците лапароцентез брюшной полости является хирургической манипуляцией, при которой жидкость из брюшной полости удаляют пункционно. За один раз не следует откачивать более 4 литров экссудата, так как это грозит развитием коллапса.

Чем чаще осуществляют пункцию при асците, тем выше риск развития воспаления брюшины. Кроме того, повышается вероятность формирования спаек и осложнений от проводимой процедуры. Поэтому при массивных асцитах предпочтительнее установка катетера.

Показаниями к проведению лапароцентеза является напряженный и рефрактерный асцит. Жидкость может быть откачана с помощью катетера, либо она просто свободно вытекает в заранее подготовленную посуду, после установки в брюшную полость троакара.

Перитонеовенозное шунтирование (шунт Левина)

Порой применяется для лечения рефрактерного асцита т.е. того, который не поддается медикаментозной терапии и быстро возвращается после пункции. Операция заключается в увеличении объема циркулирующей крови путем постоянного поступления жидкости из брюшной полости в общую систему кровотока.

Шунт Левина – это длинная пластиковая трубка, устанавливающаяся в абдоминальную полость, достигая тазового дна. Далее шунт соединяют с клапаном и силиконовой трубкой, которая подкожно проходит к области шеи для последующего подключения с внутренней яремной и верхней полой веной. Клапан открывается с помощью образующейся силы смещения диафрагмы и увеличения внутрибрюшного давления. Таким образом, происходит беспрепятственное поступление жидкости в верхнюю полую вену.

Диета

Предусматривает уменьшение употребления жидкости, а также соли по причине того, что она задерживает в организме жидкость. Врачи советуют диету по Авиценне. Такая диета при асците предусматривает практически полный отказ от жирной пищи, употребление орехов в большом количестве, отказ от свежих фруктов в пользу сухих.

Также жидкую пищу (борщ, суп) следует заменить бульоном с добавками в виде сельдерея, петрушки, фенхеля. Диета при асците не регламентирует, сколько мяса должен употреблять больной, однако все мясо должно быть нежирного типа (курица, индейка, кролик).

Сколько живут люди с асцитом?

Срок жизни людей с диагностированным асцитом варьирует в широких пределах, что зависит от целого ряда факторов. Продолжительность жизни пациента с асцитом обусловлена:

Временем начала лечения. Если асцит выявлен на ранних стадиях развития, когда функции жизненно-важных органов не нарушены (или нарушены незначительно), устранение основного заболевания может привести к полному излечению пациента. В то же время, при длительно прогрессирующем асците может произойти поражение многих органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной), что приведет к смерти пациента.
Выраженностью асцита. Транзиторный (слабовыраженный) асцит не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, в то время как напряженный асцит, сопровождающийся скапливанием в брюшной полости десятков литров жидкости, может привести к развитию острой сердечной или дыхательной недостаточности и смерти пациента в течение часов или дней.
Основным заболеванием. Это, пожалуй, основной фактор, определяющий выживаемость пациентов с асцитом. Дело в том, что даже при проведении самого современного лечения благоприятный исход маловероятен, если у пациента имеется недостаточность сразу нескольких органов. Так, например, при декомпенсированном циррозе печени (когда функция органа практически полностью нарушена) шансы пациента на выживание в течение 5 лет после установки диагноза составляют менее 20%, а при декомпенсированной сердечной недостаточности – менее 10%. Более благоприятен прогноз при хронической почечной недостаточности, так как пациенты, находящиеся на гемодиализе и соблюдающие все предписания врача, могут прожить десятки лет и более.

Наличие асцита существенно утяжеляет течение основного заболевания и ухудшает его прогноз. Осложнениями самого асцита могут стать спонтанный бактериальный перитонит, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, кровотечения.

Возможно, будет полезно почитать: