Первично церебральные комы. первично церебральная, или неврологическая (мозговая) кома – группа коматозных состояний, в основе которых лежит угнетение

Этиология. Церебральная (мозговая) кома наблюдается при заболеваниях головного мозга: мозговом инсульте, опухоли мозга, менингите Клиническая картина мозгового инсульта развивается при кровоизлияниях в мозг, тромбозе и эмболии мозговой артерии.

Рис. 11. Кривая чейн-стоксова дыхания.

Клиника. Чаще всего мозговая кома бывает связана с кровоизлиянием в мозг, обнаружить которое обычно нетрудно. Как правило, оно развивается у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью.

Больной находится в бессознательном состоянии, лицо красное, рот полураскрыт, нижняя губа отвисает, изо рта вытекает слюна, носогубная складка с одной стороны сглажена. Зрачки на свет не реагируют. Отмечается непроизвольное мочеотделение.

Пульс напряжен, замедлен. При обследовании больного определяется паралич конечностей правой или левой стороны. Парализованная конечность, поднятая кверху, падает безвольно. Конечности на другой стороне тела пассивны и, будучи поднятыми кверху, а затем отпущенными, тоже падают, но не так резко и быстро. Различие всегда можно определить, если проверить состояние конечностей с обеих сторон. Мышечный тонус на парализованной стороне заметно понижен. Сглаженность носогубной складки указывает на паралич лицевого нерва. Голова может быть отклонена в сторону. Туда же направлен взгляд (в сторону очага поражения мозга). Дыхание храпящее (стерторозное) или чейн- стоксово (рис. 11). Температура нормальная или субфебрильная, иногда поднимается до 38° и выше. Повышение температуры может быть также обусловлено присоединившимся воспалением легких, которое часто осложняет мозговой инсульт.

При выслушивании сердца обращает внимание глухость тонов, но на аорте отмечается акцент (усиление) второго тона.

Следует помнить, что мозговой инсульт может быть связан не с кровоизлиянием, а с заносом в головной мозг эмбола при пороках сердца и эндокардитах. Тогда при выслушиваний сердца определяются шумы, указывающие на наличие порока. На эмболию в мозгу указывает молодой возраст больного и бледность лица.

Третий вид инсульта- тромбоз мозговых сосудов - имеет ту отличительную особенность, что развивается, как правило, медленно, а не внезапно. Заболевание свойственно пожилому возрасту и связано с атеросклерозом сосудов головного мозга.

Картина мозговой комы может возникнуть при том или ином заболевании головного мозга, например опухоли его, менинго-энцефалите и т. д.

Тяжесть состояния и прогноз при мозговой коме вследствие инсульта зависят от калибра пораженного сосуда, массивности кровоизлияния, повторения кровоизлияний и осложнений. В случаях кровоизлияния в жизненно важные центры головного мозга смерть может произойти вскоре после инсульта и даже мгновенно, как, например, при кровоизлиянии в продолговатый мозг.

Лечение. При кровоизлиянии в мозг требуется тщательное наблюдение и уход за больным. В тех случаях, когда коматозное состояние наступило вне дома (на работе или на улице), больной с большой осторожностькЗ должен быть уложен на носилки и доставлен в больницу. Если вызов к больному сделан на дом, то все лечебные мероприятия должны проводиться только дома. Транспортировка больного из дома ни в коем случае не разрешается.

С максимальной осторожностью больного нужно раздеть и уложить в постель с несколько приподнятой головой. Съемные зубные протезы должны быть извлечены изо рта. Больному создается абсолютно полный покой. Целесообразно поставить на сосцевидные отростки (за уши) пиявки, по четыре с каждой стороны. На голову кладут пузырь со льдом (лучше на сторону, противоположную параличу, т. е. на сторону, где произошло кровоизлияние). К ногам прикладывают грелки. Не надо забывать, что при бессознательном состоянии больного, а также вследствие потери чувствительности могут произойти ожоги. Поэтому грелка должна быть обернута полотенцем. Если у больного не нарушено глотание, необходимо дать слабительную соль (10% раствор сернокислой магнезии или сернокислого, натрия по столовой ложке через час до действия). Так же как и грелки к ногам, это оказывает отвлекающее действие.

При массивном или значительном кровоизлиянии в мозг больной, не приходя в сознание, уже в первые часы умирает. Однако установить степень тяжестгі состояния и определить прогноз трудно. Во всех случаях мозговой комы необходимо провести все мероприятия, которые помогут восстановить жизнеспособность больного. Чем длительнее коматозное состояние, тем менее благоприятен прогноз. Через несколько часов после принятых мер больной может прийти в сознание. Но считать это признаком того, что опасность миновала, нельзя. Больной не должен оставаться без медицинского наблюдения и помощи. Необходимо следить за температурой, пульсом и дыханием. Мозговое кровоизлияние может сопровождаться подъемом температуры. Длительное повышение ее должно вызвать подозрение на присоединившуюся пневмонию. Поэтому даже при небольшом повышении температуры следует начать лечение пенициллином путем внутримышечных введений его по 200 000-300 000 ЕД 4 раза в день. В связи с тем, .что больного нельзя поворачивать, инъекции пенициллина следует делать не в ягодицу, а в мышцы бедра по передней или боковой его поверхности. Учащение пульса, ослабление его и появление аритмии указывают на падение деятельности сердечно-сосудистой системы. В подобных случаях необходимо вводить камфару, кордиамин или кардиазол по 2 мл 3-4 раза в день. О-тяжелом состоянии говорит появление стерторозного (храпящего) "дыхания.

У больных с мозговой комой часто развиваются пролежни. Местами образования их являются части тела, на которые постель оказывает давление: область крестца, лопаток, пятки, боковая поверхность туловища на той стороне, На которой лежит больной. Для предупреждения пролежней нужно следить за состоянием постели: она должна быть сухой, простыни - без швов и складок, способствующих образованию пролежней. Нужно следить з*3 тем, чтобы тело больного оставалось сухим. Необходимо протирать тело больного спиртом (камфарным, винным) или одеколоном. Особого внимания требует парализованная сторона и места, где обычно появляются пролежни.

Тщательный уход необходим и за полостью рта. Три раза в день рот больного надо протирать ватой, навернутой на палочку и смоченной раствором борной кислоты или 2% раствором соды. Язык, очищенный от налета, смазывают глицерином.

При непроизвольном мочеотделении между ногами больного должен быть установлен мочеприемник. Под простыней расстилают большую клеенку. Еще лучше аккуратно подшить ее к тюфяку так, чтобы не образовались складки. Промокшую простыню необходимо немедленно менять, что делают обязательно вдвоем: больного осторожно поворачивают на бок, освободившуюся часть простыни сворачивают к середине постели, обтирают досуха мокрую клеенку, на это место расстилают сухую простыню, больного осторожно поворачивают на другой бок (в сторону вновь разостланной простыни) и, слегка приподняв его, убирают мокрую простыню. Вытерев мокрую клеенку на второй половине постели, расстилают простыню, расправляют все складки и укладывают больного.

В случае задержки мочи на область мочевого пузыря можно производить легкое давление или прикладывать грелку. Если этими мероприятиями не удается вызвать мочеотделение, необходимо производить катетеризацию мягким резиновым стерильным катетером. Эта манипуляция производится при строжайшем соблюдении правил асептики.

Нужно следить, чтобы у больных с мозговой комой кишечник функционировал регулярно, для чего при развившемся запоре ставят клизмы. Вместо обычной очистительной клизмы из 4-5 стаканов теплой воды лучше прибегать к гипертоническим и масляным клизмам. В первом случае приготовляется раствор из 20-25 г хлористого натрия на 200 мл воды. Вместо поваренной соли можно взять 25-30 г сернокислой магнезии на то же количество воды. Для масляной клизмы берут 100-150 мл растительного масла. Иногда после применения очистительной клизмы наступает и мочеотделение.

Большое внимание следует уделять питанию больных. Пища должна быть жидкой. Кормить больного надо маленькими порциями, 5-6 раз в день, с ложечки, а еще лучше из поильника. При неосторожном и поспешном кормлении больной может поперхнуться. К тому же могут иметь место признаки нарушения глотания, обусловленные кровоизлиянием в мозг. Попадание же пищи в дыхательные пути может повлечь за собой развитие аспирационной пневмонии, опасной для жизни тяжелобольного.

Госпитализация больного при благоприятном течении заболевания допускается не ранее чем через 2 недели.

– самое распространенная причина повреждения структур центральной нервной системы. Если произошло тяжелое нарушение церебральной ткани, может наступить кома, которая чревата инвалидизацией или летальным исходом.

Нарушение сознания: механизм появления

После повреждения центральной нервной системы вследствие получения черепно-мозговой травмы человек теряет способность реагировать на любой внешний раздражитель. Психоэмоциональное состояние нарушается полностью, пострадавший не может контактировать с окружающими людьми. Наступает кома.

Кома при ЧМТ характеризуется погружением человека в специфическое состояние, которое связано с угнетением определенных зон . Пострадавший не реагирует на болевой синдром, яркий свет и громкий звук, у него отсутствуют рефлексы.

Сознание нарушается при повреждении определенных отделов в головном мозге, которые отвечают за речь, мышление, бодрствование, рассуждение. Исходя из степени повреждения, потеря сознания может иметь разную длительность:

легкая черепно-мозговая травма (например, ушиб): нарушение сознания не происходит или длится не более 5 секунд;
травма средней тяжести (например, открытая ЧМТ): длительность нарушения сознания – 2 часа-2 дня;
травма тяжелой степени: наступает глубокая кома и вегетативные состояния.

Кома после ЧМТ – не отдельное заболевание, а лишь последствие поражения ЦНС. Если наблюдается тяжелое общее состояние, которое угрожает жизни человека, его могут погрузить в . Такое состояние позволяет вызвать контролируемое снижение деятельности рефлексов и жизненно важных функций.

Искусственная кома заключается во введении в организм специальных медикаментов. При этом дыхательную функцию осуществляет аппарат вентиляции легких.

Характерные симптомы

Кома после черепно-мозговой травмы в первую очередь характеризуется нарушением сознания. Все симптомы такого состояния можно разделить по степени его тяжести:

Поверхностное нарушение сознания. Человек погружается в глубокий сон. При попытке заговорить с пострадавшим он может открывать глаза, а иногда – заводить разговор. Речь – с препинаниями. Больной может осуществлять легкие движения конечностями.
Обычная кома. Больному под силу издавать звуки, непреднамеренно открывать глаза и совершать резкие движения руками. Врач может зафиксировать конечности пострадавшего специальными приспособлениями во избежание нанесения физических увечий.
Глубокая кома. Полностью отсутствуют рефлексы и подвижность, дыхательная функция. Реакции на болевой синдром нет, так же, как на свет зрачков.

Лечение во время комы

После того, как был поставлен диагноз «кома вследствие черепно-мозговой травмы», начинают соответствующее лечение. В первую очередь проводят мероприятия, позволяющие усилить приток крови в головной мозг. Неотложную терапию начинают уже в машине скорой помощи.

Используют искусственную вентиляцию легких, вводят в организм лекарственные средства, способствующие нормализации артериального давления. Требуется введение препаратов, которые улучшают функционирование таких органов, как печень и почки.

В случае остановки дыхания врач скорой помощи вводит в полость трахеи специальную трубку, которая является проводником кислородного воздуха, исходящего из дыхательного аппарата.

Так как, находясь в коме, человек не может самостоятельно кушать, введение питательных веществ производят методом зонда. Для профилактики вторичного инфицирования мочевыводящего пути и легких назначают мощные антибактериальные препараты.

Реабилитационный период

Не все случаи нарушения сознания требуют длительного реабилитационного периода. По статистике не долго длится восстановление после комы, вызванной диабетом, приемом высокой дозы наркотиков или алкоголя. В таких случаях нарушение сознания присутствует до выведения из организма токсического вещества.

Выход из комы 3 степени после ЧМТ или же 1 степени одинаково требует проведения реабилитационных мероприятий. В первую очередь проводят меры по восстановлению функционирования мозга. Не в каждом случае происходит развитие амнезии, но наблюдается ухудшение памяти и внимания.

Как выходят из комы после ЧМТ? В этот период утрачивается способность сидения, хождения без посторонней помощи и подручных средств. Наблюдается спутанность сознания, человек теряет ориентацию в пространстве. Скорректировать подобные нарушения, вызванные длительным нарушением сознания, помогают такие специалисты:

нейрологопед (помогает восстановить речь);
психолог (нормализует психоэмоциональное состояние);
трудотерапевт (помогает улучшить моторику);
невролог, физиотерапевт и др.

При выходе из комы после ЧМТ не нужно сразу в первый день подвергать больного физическим и умственным нагрузкам. Реабилитация должна проходить постепенно. Сколько месяцев или лет понадобится для полного восстановления деятельности ЦНС, и каков будет прогноз, зависит от степени тяжести черепно-мозговой травмы.

Реабилитация после комы заключается в оказании помощи больному во всех обыденных делах: в приеме пищи, посещении туалета и душа. Требуется проведение развивающих игр, способствующих восстановлению моторики, памяти, речи. Важно нормализовать рацион питания, чтобы в него входили все полезные витамины и микроэлементы.

Для восстановления мышечного тонуса назначают массажные процедуры, которые проводят в кабинете специалиста и в дальнейшем – в домашних условиях. В процессе массажа можно использовать любое эфирное масло. Процедура также способствует улучшению кровообращения. Главное условие – непрерывность терапии, даже если видны первые положительные изменения.

Осложнения

Если в момент черепно-мозговой травмы была задета центральная нервная система, вероятно, возникнут осложнения. Кома – одно из таковых. При тяжелой ЧМТ последствия могут быть настолько серьезны, что больной уже не в состоянии будет сам себя обслуживать, вставать, сидеть. В таких случаях потребуется помощь со стороны и специальная медицинская аппаратура.

Не всегда кома сопровождается столь тяжелыми последствиями. В некоторых случаях человек быстро восстанавливается после травмы и нарушения сознания, приходят в норму основные функции и рефлексы.

К наиболее распространенным последствиям комы можно отнести амнезию или неполную потерю памяти, нарушение концентрации внимания, утрату способности самостоятельного обслуживания (прием пищи, принятие водных процедур и др.).

Находясь в лежачем положении длительное время, человек может начать страдать пролежнями, которые требуют иной специфической терапии с использованием лекарственных препаратов.

Иные последствия ЧМТ

К последствиям черепно-мозговой травмы относят не только кому. Таковые зависят от степени тяжести повреждения. Не всегда осложнения возникают уже в первые недели или месяцы после получения травмы. Иногда негативные последствия развиваются спустя длительное время, что больше характерно для детей. В пожилом возрасте ЧМТ часто приводит к смертельному исходу.

К последствиям черепно-мозговой травмы относят:

внешние проявления: гематома, отечность тканей, боль, лихорадочный синдром, общее недомогание и др.;
паралич ног или (и) рук частичного или полного характера;
утрата чувствительности кожного покрова в нижних или (и) верхних конечностях;
болевой синдром в голове, имеющий хронический характер;
потеря зрительной, слуховой, речевой функции, памяти;
нарушение дыхательной функции, глотания;
невозможность контроля мочеиспускания и дефекации;
посттравматический эпилептический синдром с развитием судорожных припадков, нарушением сознания;
верхних и нижних конечностей;
нарушение концентрации внимания;
повышение раздражительности.

Несмотря на столь большой перечень негативных последствий, это не значит, что у человека все они будут присутствовать. Вид последствий зависит от точного места локализации травмы головы и головного мозга, а также степени ее тяжести.

Некоторая клиническая картина возникает только в ранний посттравматический период. Сюда можно отнести паралич ног и рук, нарушение дыхательной функции, которые проходят после принятия реабилитационных мер. Головные боли могут начать тревожить человека через продолжительное время после травмирования.

Важный совет, который дают специалисты, — это непрерывность лечения в восстановительный период после ЧМТ и комы. Реабилитационный курс необходимо пройти полностью. Только так можно надеяться на благоприятный прогноз и максимальное восстановление организма.

Человека в состоянии комы происходит угнетение нервной системы. Это очень опасно, ведь данный процесс прогрессирует и возможен отказ жизненно важных органов, например, может прекратиться дыхательная деятельность. Находясь в состоянии комы, человек перестает реагировать на внешние раздражители и окружающий мир, у него могут отсутствовать рефлексы.

Стадии коматозного состояния

Классифицируя кому по степени ее углубленности, можно выделить следующие виды такого состояния:

В данной статье мы более подробно рассмотрим состояние человека, находящего в коме предпоследней степени.

Кома 3 степени. Шансы на выживание

Это очень опасное состояние для жизни человека, при котором организм не может практически самостоятельно функционировать. Поэтому, сколько продлится предсказать невозможно. Все зависит от самого организма, от степени повреждений головного мозга, от возраста человека. Выйти из комы довольно сложно, как правило лишь около 4% людей способный преодолеть этот барьер. При этом даже при условии, что человек пришел в себя, скорее всего, он останется инвалидом.

В случае нахождения в коме третьей степени и возращения в сознание, процесс восстановления будет очень длительным, особенно после таких серьёзных осложнений. Как правило, люди учатся заново говорить, сидеть, читать, ходить. Реабилитационный период может занять достаточно длительное время: от нескольких месяцев до нескольких лет.

Согласно проведенным исследованиям, если в первые 24 часа после наступления комы человек не чувствует внешних раздражителей и боли, а зрачки никак не реагируют на свет, то такой пациент умрет. Однако если присутствует хоть одна реакция, тогда прогноз более благоприятный для выздоровления. Стоит отметить, что огромную роль играет здоровье всех органов и возраст больного, у которого наступила кома 3 степени.

Шансы на выживание после ДТП

Около тридцати тысяч людей в год погибают в результате ДТП и триста тысяч становятся их жертвами. Многие из них в результате получают инвалидность. Одним из самых распространенных последствий ДТП является черепно-мозговая травма, которая зачастую становится причиной впадения в кому.

В случае если после ДТП для жизни человека необходимо его аппаратное поддержание, а сам больной не имеет никаких рефлексов и не реагирует на боль и другие раздражители, диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание после аварии, которая привела к такому состоянию, ничтожно малы. Прогноз для таких пациентов неутешительный, но все же шанс на возвращение к жизни есть. Все зависит от степени травмированности головного мозга в результате ДТП.

Если диагностирована кома 3 степени, шансы на выживание зависят от следующих факторов:

Степень ушиба головного мозга.
Отдаленные последствия ЧМТ.
Перелом
Перелом свода черепа.
Перелом височных костей.
Сотрясение мозга.
Травма кровеносных сосудов.
Отек головного мозга.

Вероятность выживания после инсульта

Инсульт представляет собой нарушение кровоснабжения мозга. Происходит он по двум причинам. Первая - закупорка кровеносных сосудов в головном мозге, вторая - кровоизлияние в мозг.

Одним из последствий нарушения мозгового кровообращения является кома (апоплектиформная кома). В случае кровоизлияния может наступить кома 3 степени. Шансы на выживание после инсульта напрямую связаны с возрастом и обширностью повреждений. Признаки наступления такого состояния:

Длительность коматозного состояния зависит от ряда факторов:

Стадия комы. При первой или второй стадии шансы на выздоровление очень велики. При третьей или четвертой исход, как правило, неблагоприятный.
Состояние организма.
Возраст больного.
Оснащение необходимым оборудованием.
Уход за больным.

Признаки комы третьей степени при инсульте

Такое состояние имеет свои отличительный признаки:

Отсутствие реакции на боль.
Зрачки не реагируют на световые раздражители.
Отсутствием глотательного рефлекса.
Отсутствие тонуса мышц.
Пониженная температура тела.
Невозможность самостоятельного дыхания.
Испражнения происходит бесконтрольно.
Наличие судорог.

Как правило, прогноз на выход из комы третьей степени неблагоприятный в связи с отсутствием жизненно важных признаков.

Вероятность выживания после комы новорожденного

Ребенок может впасть в состояние комы в случае глубокого расстройства центральной нервной системы, которая сопровождается потерей сознания. Причиной для развития комы у ребенка служат следующие патологические состояния: почечная и печеночная недостаточность, менингоэнцефалит, опухоль и травма мозга, сахарный диабет, нарушение водно-электролитного баланса, кровоизлияние в мозг, гипоксия во время родов и гиповолемия.

Новорожденные гораздо легче впадают в коматозное состояние. Очень страшно, когда диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание ребенок имеет выше, чем люди более старшего возраста. Это объясняется особенностями детского организма.

В случае, когда наступает кома 3 степени, шансы на выживание у новорожденного есть, но, к сожалению, очень малы. Если малышу удается выбраться из тяжелого состояния, возможны тяжелые осложнения или инвалидность. При этом нельзя забывать и о проценте детей, хоть и маленьком, которым удалось справиться с этим без каких-либо последствий.

Последствия коматозного состояния

Чем дольше длится бессознательное состояние, тем сложнее будет выйти из него и восстановиться. Может протекать у всех по-разному кома 3 степени. Последствия, как правило, зависят от степени повреждения мозга, срока нахождения в бессознательном состоянии, причин, приведших к коме, состояния здоровья органов и возраста. Чем моложе организм, тем выше шансы на благоприятный исход. Однако врачи редко делают прогноз на выздоровление, поскольку такие пациенты очень тяжелые.

Несмотря на то что новорожденные легче выходят из состояния комы, последствия могут быть самыми печальными. Врачи сразу предупреждают родственников, насколько опасна кома 3 степени. Шансы на выживание, конечно, есть, но при этом человек может остаться «растением» и так никогда и не научиться глотать, моргать, сидеть и ходить.

Для взрослого длительное пребывание в состоянии комы чревато развитием амнезии, невозможностью двигаться и говорить, самостоятельно принимать пищу и испражняться. На реабилитацию после глубокой комы может уйти от недели до нескольких лет. При этом восстановление может так и не наступить, и человек до конца жизни останется в вегетативном состоянии, когда можно самостоятельно только спать и дышать, при этом никак не реагируя на происходящее.

Статистика говорит о том, что шанс на полное выздоровление крайне мал, но при этом такие события случаются. Чаще всего возможен либо же в случае выхода из комы - тяжелая форма инвалидности.

Осложнения

Главным осложнением после пережитой комы является нарушение регуляторных функций ЦНС. Впоследствии нередко возникает рвота, которая может попасть в дыхательные пути, и застой мочи, что чревато разрывом мочевого пузыря. Осложнения касаются и головного мозга. Часто кома приводит к нарушениям дыхания, отеку легких и остановке сердца. Нередко данные осложнения приводят к биологической смерти.

Целесообразность поддержания функций организма

Современная медицина позволяет искусственно поддерживать жизнедеятельность организма достаточно долго, но зачастую встает вопрос о целесообразности данных мероприятий. Такая делемма возникает для родственников тогда, когда им сообщают, что клетки мозга умерли, то есть фактически и сам человек. Зачастую принимается решение об отключении от искусственного жизнеобеспечения.

Нарушение функции мозга с развитием при черепно-мозговой травме может быть вызвано:

повреждением черепа и вторичным сдавлением мозга обломками костей. Наиболее серьезным бывает перелом основания черепа, сопровождающийся крово- и ликворотечением из носа, глотки, ушей;
ушибом мозга, т.е. контузионным повреждением вещества мозга в месте удара и в области контрудара. При ударе (сотрясении) мозг сме щается в полости черепа в направлении удара. Кроме больших полушарий, повреждение получает ствол мозга, нередко именно стволовые симптомы становятся ведущими в клинической картине мозговой комы.

В перечисленных выше случаях возможно эпи-, субдуральное, субарахноидальное, внутрижелудочковое, паренхиматозное кровотечение. Чаще наблюдаются субарахноидальные кровотечения и субдуральные гематомы, способствующие дислокации мозга и его сдавлению, развитию мозговой комы.

Циркуляторные расстройства, гиперкоагуляция, гипоксия , лактатацидоз и раздражение оболочек мозга кровью и детритом - основные причины нарушения сознания и особенностей клинической симптоматики мозговой комы.

Морфологически выявляются кровоизлияния и некроз ткани мозга, преимущественно в месте непосредственного повреждения. При нарастании отека-набухания мозга эти явления могут стать диффузными вплоть до полного асептического или септического (при открытой травме) расплавления.

Нередко черепно мозговая кома развивается постепенно (после светлого промежутка в течение нескольких часов), что связано с нарастанием внутричерепной гематомы. При этом полной потере сознания предшествуют сомноленция, оглушенность, сопор. Важнейшими клиническими признаками повышения внутричерепного давления являются головная боль и симптом рвоты, входящий в общемозговой синдром.

Общемозговые явления при мозговой коме всегда сопровождаются менингеальными и очаговыми симптомами. При ЧМТ поражаются черепные нервы, развиваются в различной степени выраженные парезы и параличи. Нарушения ритма дыхания и пульса могут быть признаком поражения ствола. Дислокация мозга сопровождается анизокорией, гипертермией, брадикардией.

Диагностика ЧМТ базируется на анамнезе, М-эхографии черепа (отклонение эхосигнала более чем на 2 мм от оси), компьютерной или ядерно-магнитной томографии. Диагностическая спинномозговая пункция должна проводиться с большой осторожностью. ЭЭГ и ангиография дополняют основные методы обследования.

Принципы лечения мозговой комы при ЧМТ:

обеспечение витальных функций начиная с момента транспортировки больного переводят в положение лежа на боку или на спине, обязательно повернув его голову вбок (с целью профилактики аспирации рвотных масс или крови и ликвора при переломе основания черепа);
кислородотерапия при сохранении спонтанной вентиляции или во время ИВЛ;
восстановление ОЦК и микроциркуляции в сосудах с помощью плазмозаменителей (альбумин, реополиглюкин);
нейровегетативная блокада;
антибиотики широкого спектра действия (в ряде случаев дексазон - как средство, предупреждающее отек-набухание);
нейрохирургическое вмешательство проводится экстренно при верификации гематомы, вдавленных или оскольчатых переломов костей черепа.

Мозговая кома вследствие воспаления

Первичное воспаление мозга у детей может быть в виде менингита (воспаление мягкой оболочки), энцефалита (паренхиматозное воспаление), менингоэнцефалита, а также менингоэнцефаломиелита.

Причины мозговой комы воспалительного характера самые разнообразные. Их возбудителями могут быть бактерии, вирусы, грибы, риккетсии. Среди бактериальной группы наиболее часто у детей наблюдаются менингококковый, пневмококковый, стафило- и стрептококковый, также туберкулезный менингит или менингоэнцефалит, менингит, вызванный гемофильной палочкой. Энтеровирусная и паротитная этиология серозных менингитов доминирует в последнее время среди вирусных менингитов.

Возбудители менингита проникают в ткани мозга в основном гематогенно, но возможно также лимфогенное и периневральное проникновение. Как правило, воспалительный процесс развивается стремительно, клинические проявления менингита чаще становятся максимальными К 3-4-му дню (кроме туберкулезного).

Основными патогенетическими факторами, обусловливающими симптоматику мозговой комы, являются отек-набухание мозга, гипоксия, токсико-гипоксическое повреждение клеток. В месте воспаления наблюдаются дистрофические и некротические изменения. Общемозговые и менингеальные симптомы возникают на фоне лихорадочной реакции, внешних проявлений конкретного инфекционного заболевания. При энцефалите (менингоэнцефалите) наблюдаются также выраженное нарушение сознания и появление очаговых симптомов. Чаще поражаются черепные нервы.

При диагностике мозговой комы, сопровождающегося поражением мозга, используется весь спектр обычных исследований, включая обязательное проведение спинномозговой пункции с микроскопией, биохимическим исследованием и посевом ликвора.

Лечится мозговая кома этой этиологии следующим образом:

прицельная антибактериальная и противовирусная терапия, выбор которой определяется диагнозом болезни. Обычно используют внутримышечный и внутривенный способы введения препаратов. Дозу антибиотиков определяет их способность проникать через гематоэнцефалический барьер в условиях патологии. В связи с этим пенициллины, например, вводят в высоких дозах;
борьба с отеком мозга (диуретики, плазмозаменители, ГКС) и его гипоксией (кислородотерапия, ИВЛ);
дезинтоксикация (инфузия жидкостей в объеме 20-50 мл/кг в сутки);
симптоматическая терапия (противосудорожные средства при наличии судорог, нейровегетативная блокада при возбуждении, жаропонижающая терапия и др.).

Определение

«Кома» с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению, этим термином обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Однако более целесообразно определять кому как состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, разобщением организма на отдельные, автономно функционирующие системы, утрачивающие на уровне целого организма способность саморегулироваться и поддерживать гомеостаз.

Клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

Основные причины возникновения и патогенез

Коматозные состояния развиваются по разным причинам, которые можно объединить в четыре группы:

внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);
гипоксические состояния:
- при соматической патологии;
- при нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия);
- при падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе;
нарушения обмена веществ;
интоксикации.

Классификация

В зависимости от причинных факторов выделяются первичные и вторичные комы ().

Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния: очаговое поражение мозга с масс-эффектом, поражение ствола мозга или диффузное поражение коры и ствола мозга. При этом первые два варианта характерны для первичных, а последний встречается почти исключительно при вторичных комах.

Выключение сознания — оглушение — может иметь различную глубину, в зависимости от чего оно подразделяется на:

обнибуляцию - затуманивание, помрачение, "облачность сознания", оглушение;
сомнолентность - сонливость;
сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение;
кому - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.

Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз «прекома». Однако патогенетически обоснованных разграничений четырех степеней оглушения не существует, в связи с чем независимо от степени утраты сознания допустимо применение термина «коматозное состояние», глубину которого можно оценить по простой, но информативной клинической шкале глубины коматозных состояний.

Возможные осложнения

Среди осложнений ком, имеющих значение на догоспитальном этапе, условно можно выделить:

состояния и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком;
патологические состояния и реакции, обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС.
первым относятся такие грозные осложнения, как:
различные нарушения дыхания вплоть до его остановки;
нарушения гемодинамики, проявляющиеся как артериальной гипер-, так и гипотензией, отеком легких, а также остановкой сердца;
центральная гипертермия.

Вторые хотя и носят «периферический» характер, но также могут оказаться фатальными:

рвота с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и развитием асфиксии или синдрома Мендельсона (острая дыхательная недостаточность вследствие бронхообструкции последующего токсического отека легких при попадании в респираторную систему кислого желудочного содержимого);
острая задержка мочи ("нейрогенный мочевой пузырь") с разрывом мочевого пузыря;
изменения ЭКГ, которые в отличие от синдрома "инфаркт-инсульт" носят характер дистрофии миокарда.

Структура вызовов «03»

По нашим данным, полученным при анализе работы ССиНМП Москвы, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов. Довольно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненной, но даже незаподозренной (кома неясного генеза) — 11,9%. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4%.

Диагностические критерии

Диагностика ком основывается на выявлении:

Дифференциальная диагностика проводится с псевдокоматозными состояниями (синдром изоляции, психогенная ареактивность, абулический статус, бессудорожный эпилептический статус).

Клиническая картина

Кроме специфических признаков в клинической картине ком существенную, а иногда и ведущую роль играют признаки угнетения сознания и ослабление рефлексов (сухожильных, периостальных, кожных и черепно-мозговых нервов), прогрессирующие до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наиболее молодые, последними — наиболее старые рефлексы. При отсутствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопровождается появлением, а в дальнейшем — утратой двусторонних патологических знаков (рефлекс Бабинского), для очаговых поражений характерна их односторонность. Менингеальные знаки — регидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, характерные для поражения мозговых оболочек — менингита, менингоэнцефалита, появляются также при отеке мозга и раздражении мозговых оболочек. Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функций приводит к различным нарушениям дыхания с гипо- или гипервентиляцией и соответствующими респираторными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии.

Вопросы, на которые врач «скорой помощи» должен получить ответы

Перечень вопросов и трактовка ответов приведены в .

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение ком складывается из дифференцированной терапии отдельных коматозных состояний и общих, универсальных мероприятий, не зависящих от причин, патогенеза и клинических проявлений.

Недифференцированная терапия коматозных состояний

Мероприятия по оказанию первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, преследуют несколько целей, причем основные мероприятия надо осуществлять одновременно:

Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение.

Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.

Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций:

дыхания:
- санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео- или коникотомия; кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1%-ным раствором атропина в дозе 0,5-1,0 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами);
кровообращения:
- при артериальной гипертензии введение 5-10 мл 25%-ного раствора магния сульфата (в/в болюсно в течение 7-10 мин или капельно), болюсное введение 3-4 мл 1%-ного раствора (6-8 мл 0,5%-ного раствора) дибазола, а при незначительном повышении АД бывает достаточно болюсного введения 5-10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина (в течение 3-5 мин);
борьба с артериальной гипотензией проводится в три этапа:
- медленное в/в введение дексаметазона в дозе 8-20 мг или мазипредона (преднизолона) в дозе 60-150 мг;
- при неэффективности - декстран 70 (полиглюкин) в дозе 50-100 мл в/в струйно, далее в/в капельно в объеме до 400-500 мл; комы на фоне интоксикаций, эксикоза и гемоконцентрации служат показанием к инфузии 1000-2000 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы;
- при неэффективности - капельное введение допамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин или норадреналина;
при аритмиях - восстановление адекватного сердечного ритма.

Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля.

Требование соблюдения «правила трех катетеров» (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда) при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично:

при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально и предпочтительнее внутривенно; обязательна установка катетера в периферическую вену;
катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям;
введение при коме желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой чревато возможным развитием аспирации желудочного содержимого.

Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза:

определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с использованием визуальных тест-полосок; при этом у больных с сахарным диабетом, привыкших вследствие неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы и при нормальном уровне глюкозы;
определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок; данная манипуляция невыполнима при анурии, а при выявлении кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, при которых возможен кетоацидоз.

Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, являющейся патогенетическим звеном ряда коматозных состояний.

Болюсное введение 40%-ного раствора глюкозы в количестве 20,0-40,0; при достижении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается (см. ниже).

Профилактика потенциально смертельного осложнения — острой энцефалопатии Вернике.

Этот синдром является результатом дефицита витамина В1, наиболее выраженного при алкогольном опьянении и длительном голодании и усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы. В связи с этим введению 40%-ного раствора глюкозы при отсутствии непереносимости во всех случаях должно предшествовать болюсное введение 100 мг тиамина (2 мл витамина В1 в виде 5%-ного раствора тиамина хлорида).

Лечебно-диагностическое применение антидотов:

антагониста опиатных рецепторов:
- к диагностическому введению налоксона следует относиться с настороженностью, поскольку положительная реакция (правда, неполная и кратковременная) возможна и при других видах ком, например при алкогольной;
- показаниями к введению налоксона служат:
частота дыхания < 10 в мин;
точечные зрачки; подозрение на интоксикацию наркотиками;
- начальная доза налоксона (в/в или эндотрахеально) может колебаться от 0,4-1,2 до 2 мг с возможным дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния, для пролонгации эффекта возможно комбинирование в/в введения с подкожным;
антагониста бензодиазепиновых рецепторов:
- при отравлении или подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда показано введение флумазенила (0,2 мг в течение 15 с внутривенно с последующим введением при необходимости по 0,1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг);
- опасность использования флумазенила заключается в риске развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.

Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек:

наиболее действенный и универсальный метод - ИВЛ в режиме гипервентиляции, обеспечивающий необходимый результат в течение часа. Однако на догоспитальном этапе этот метод может применяться только по жизненным показаниям;
при отсутствии высокой осмолярности крови (например, при гипергликемии или гипертермии), а также если нет угрозы развития или усиления кровотечения дегидратация достигается введением осмотического диуретика - маннитола - в количестве 500 мл 20%-ного раствора в течение 10-20 мин (1-2 г/кг); для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрома "рикошета") по завершении инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида;
традиционное применение глюкокортикоидных гормонов основано на их доказанном эффекте в случае опухоли головного мозга; наибольшими эффективностью и безопасностью обладает дексаметазон (8 мг);
ограничение введения гипотонических растворов, а также 5%-ного раствора глюкозы и 0,9%-ного раствора хлорида натрия (не более 1 л/м 2 /сутки), что не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемическая, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная).

Нейропротекция и повышение уровня бодрствования:

при превалировании очаговой симптоматики над общемозговой эффективен пирацетам (капельная инфузия в дозе 6-12 г);
при нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны:
- сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1 г;
- внутривенное введение антиоксиданта мексидола в дозе 200 мг (6 мл 0,5%-ного раствора) болюсно за 5-7 мин;
при глубокой коме проводится интраназальное введение семакса в дозе 3 мг (по 3 капли 1%-ного раствора в каждый носовой ход).

Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление:

промывание желудка через зонд с введением сорбента (при поступлении яда через рот);
обмывание кожи и слизистых водой (при поступлении яда через покровные ткани).

Симптоматическая терапия:

нормализация температуры тела:
- при переохлаждении - согревание больного без использования грелок и внутривенное введение подогретых растворов;
- при высокой гипертермии - гипотермия физическими методами и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков-антипиретиков);
купирование судорог:
- введение диазепама (реланиума) в дозе 10 мг;
купирование рвоты:
- введение метоклопрамида (церукала, реглана) в дозе 10 мг в/в или в/м.

При всех комах обязательна регистрация ЭКГ.

Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний

Гипогликемическая кома. Болюсное введение 40%-ного раствора глюкозы (с предварительным введением 100 мг тиамина) в дозе 20-40- 60 мл, но из-за угрозы отека мозга не более 120 мл; при необходимости дальнейшего ее введения - инфузии глюкозы в убывающей концентрации (20-10-5%) с введением дексаметазона в дозе 4-8 мг для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярного фактора; при введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний допустимо подкожное введение до 0,5-1 мл 0,1%-ного раствора адреналина; при длительном коматозном состоянии (более нескольких часов) показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата (10 мл 25%-ного раствора).
Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы. Инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида в объеме соответственно 1 л и 1,5 л за первый час. При гиперосмолярной коме и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия - до 10 тыс. ЕД внутривенно.
Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома. Согревание больного, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида (с добавлением 40%-ного раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробное введение витаминов - тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокортизон - 125 мг; при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя прессорные амины - дофамин, норадреналин.
Алкогольная кома. Для подавления бронхореи и в качестве премедикации перед интубацией трахеи -болюсное введение 0,5-1 мл 0,1%-ного раствора атропина. В течение 4 ч после приема алкоголя показаны промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до чистых промывных вод и введение энтеросорбента, согревание, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным последующим переходом на раствор Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40%-ного раствора глюкозы, дробное введение витаминов - тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии прессорные амины - дофамин, норадреналин.
Опиатная кома. Введение налоксона (см. выше); при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5-1,0 мл 0,1%-ного раствора атропина.
Цереброваскулярная кома (кома при инсульте). Поскольку на догоспитальном этапе оказания помощи дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно невозможна, здесь проводится только недифференцированное лечение (см. выше):
- при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза - болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности - капельное введение апротинина (гордокса, контрикала, трасилола) в дозе 300 тыс. КИЕ (30 тыс. АТрЕ);
- инсульт служит основным показанием для применения глицина, семакса, мексидола, пирацетама.
Эклампсическая кома. Болюсное введение 3750 мг магния сульфата в течение 15 мин, при сохранении судорожного синдрома - диазепам болюсно по 5 мг до его купирования; капельное введение раствора Рингера со скоростью 125-150 мл/ч, декстрана 40 (реополиглюкина) - 100 мл/ч.
Гипертермическая кома (тепловой удар). Охлаждение, нормализация внешнего дыхания, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида с начальной скоростью 1-1,5 л/ч, гидрокортизон - до 125 мг.
Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40%-ного раствора глюкозы и тиамина, гидрокортизон - 125 мг, инфузия 0,9%-ного раствора натрия хлорида (с добавлением 40%-ного раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1-1,5 л/ч под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.

Мероприятия, недопустимые при коматозных состояниях

При любом коматозном состоянии независимо от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), чревато усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам.

Кома служит противопоказанием к применению средств, обладающих стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляет дыхательный аналептик бемегрид, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами.

Ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны при нарушениях сознания глубже поверхностного сопора. На догоспитальном этапе запрещается проведение инсулинотерапии.

Показания к госпитализации

Кома служит абсолютным показанием к госпитализации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния.

Часто встречающиеся ошибки

Самые частые ошибки на догоспитальном этапе вообще и при комах в частности связаны с коррекцией артериальной гипертензии. Как правило, она проводится внутримышечным(!) введением сульфата магния, реже — дибазола, который всегда комбинируется с не показанным в этих случаях папаверином; используются опасные клофелин и пентамин, причем нередко в комбинации с другими гипотензивными препаратами, что нередко приводит к избыточному снижению АД.

Наиболее часто применяемый раствор для инфузионной терапии — изотонический раствор натрия хлорида, реже — 5%-ный раствор глюкозы, что идет в ущерб коллоидным растворам.

Крайне редко осуществляется диагностическое введение 40%-ного раствора глюкозы, обязательное при оказании помощи коматозным больным; при этом ни в одном случае назначению концентрированной глюкозы не предшествовало введение тиамина.

Из-за отсутствия возможности на догоспитальном этапе не проводится определение гликемии и кетонурии, не применяются отсутствующие в укладке флумазенил и мексидол. Лишь в единичных случаях устанавливается катетер в периферическую вену, что не позволяет всерьез относиться к возможности проведения «инфузионной терапии». Перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином. Крайне редко выполняется кислородотерапия.

Дозы ряда препаратов лимитируются и у налоксона редко превышают 0,4 мг, а у пирацетама — 2 г. Причем последний вводился у больных с наиболее выраженной общемозговой симптоматикой, то есть тогда, когда он противопоказан. При терапии отека мозга слишком активно используется фуросемид и практически никогда не применяются осмотические диуретики. Достаточно часто в целях терапии и профилактики отека мозга применяются глюкокортикоиды, однако преимущество отдается преднизолону, а не препарату выбора — дексаметазону.

Нередко используются лекарственные препараты, противопоказанные при коматозных состояниях.

Существенной ошибкой следует считать недостаточно тщательно проводимое обследование больных: невозможно провести полноценную дифференциальную диагностику, оценить тяжесть состояния, прогноз и определить тактику лечения без информации о частоте дыхания, ЧСС или АД. Очень часто не регистрируется ЭКГ. Грубой ошибкой, которая, однако, наблюдается слишком часто, является отказ от госпитализации коматозных больных.

Если лечение начинается до прибытия бригады «скорой помощи», то чаще всего используются средства, которые противопоказаны больным в состоянии комы: дыхательные аналептики и психостимуляторы (сульфокамфокаин, кордиамин, кофеин), клофелин, дроперидол и сердечные гликозиды.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук

Возможно, будет полезно почитать: