Терапия острых отравлений. Лекция Принципы лечения острых отравлений

Неотложная помощь при острых отравлениях подразумевает проведение лечебных мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего поступление яда в организм и ускорение его выведения методами активной детоксикации; патогенетической лечение - использование специфических антидотов (нейтрализующих, уменьшающих токсичность ядовитого вещества или изменяющих его метаболизм в организме); симптоматическую терапию (поддержание и защиту функций органов и систем организма, подвергшихся преимущественному поражению); транспортировку больного в стационар.

Дезинтоксикационная терапия включает мероприятия по уменьшению адсорбции (накопления яда в организме), что достигается вызыванием рвоты («ресторанный метод»), зондовым промыванием желудка, введением сорбентов (например, активированного угля) внутрь, при необходимости повторно, усилением элиминации яда путем введения жидкости и стимуляции диуреза.

Первичная неотложная помощь зависит от пути поступления токсического вещества. При попадании яда внутрь обязательно экстренное промывание желудка через зонд. Оно наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому, если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят там, где произошло отравление (дома, на производстве и т.д.).

Если больной в сознании, при отсутствии гастрального зонда промывание желудка иногда осуществляют, вызывая искусственную рвоту. Предварительно больному дают выпить 4-5 стаканов воды, а затем надавливают шпателем на корень языка или раздражают заднюю стенку глотки. В некоторых случаях применяют лекарственные средства, вызывающие рвоту (инъекции апоморфина, эметина и др.).

Намеренное вызывание рвоты и применение рвотных средств категорически противопоказано детям в возрасте до 5 лет, больным в сопорозном или бессознательном состоянии (при отсутствии ванилевого и гортанного рефлексов велика опасность аспирации рвотных масс в дыхательные пути), а также при отравлении прижигающими ядами (если вещество вновь пройдет по пищеводу, организму будет нанесен дополнительный вред).

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких при отравлениях прижигающими веществами (например, крепкими кислотами, щелочами или если больной находится без сознания) промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувающейся манжеткой. Промывание желудка лучше производить в положении больного лежа на левом боку, с опущенной головой, через толстый желудочный зонд, на конце которого укреплена воронка.

До начала процедуры больному тампоном удаляют слизь и рвотные массы из полости рта, снимают зубные протезы, освобождают от тесной одежды. Зонд смазывают вазелиновым или подсолнечным маслом и вводят внутрь по задней стенке глотки. Воронку зонда поднимают до уровня лица больного и наливают в нее 300-500 мл воды комнатной температуры (18 °С). Заполненную жидкостью воронку поднимают на 25- 30 см выше головы больного, и, когда уровень жидкости достигнет горлышка воронки, последнюю опускают на 25-30 см ниже уровня лица больного и опрокидывают.

Если после опускания воронки жидкость не вытекает обратно, следует изменить положение зонда в желудке или промыть зонд водой с помощью шприца Жане. Первую порцию промывных вод собирают для исследования на содержание яда, после чего процедуру проводят повторно до получения чистых промывных вод. Наличие в промывных водах крови не является показанием для завершения процедуры. Взрослому больному для тщательного промывания желудка обычно требуется не менее 12-15 л воды.

В воду обычно добавляют поваренную соль (2 ст. л. на 1-2 л), вызывающую спазм пилорической части желудка, таким образом создается препятствие для поступления яда в тонкий кишечник, где происходит основное всасывание ядовитых веществ. Поваренную соль нельзя применять при отравлении прижигающими ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), поскольку в этом случае она оказывает дополнительное раздражающее действие.

Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами или фосфорорганическими соединениями), промывания повторяют 2-3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это связано с тем, что при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистой желудка, а затем всасываются вновь. Наконец, находящиеся в складках слизистой оболочки желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

Окончив промывание, в качестве слабительного средства в целях ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100-150 мл 30%-ного раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) или 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами). Применение солевых слабительных при отравлении прижигающими ядами противопоказано.

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте токсичных веществ (в том числе алкалоидов - атропин, кокаин, стрихнин, опиаты и т.д., сердечных гликозидов) проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2-4 ст. л. на 250-400 мл воды) промывают желудок, его вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 ст. л. порошка или 50-100 мг активированного угля в виде таблеток растворяют в 5-10 мл воды).

Токсичные вещества, обычно депонируемые тонким кишечником, удаляют при помощи «кишечного лаважа» - эндоскопического зондирования кишечника и промывания его специально приготавливаемым электролитным раствором. Возможна постановка очистительной клизмы.

При ингаляционных отравлениях газообразными ядами прежде всего необходимо вынести пострадавшего из пораженной атмосферы (медперсонал, работающий в пораженной зоне, должен иметь изолирующие средства защиты - противогаз), уложить его так, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, предварительно освободив от стесняющей одежды, согреть и начать ингаляцию кислорода.

Попадание токсичных веществ на открытые участки кожи или слизистые оболочки требует немедленного их удаления с помощью промывания пораженной поверхности прохладной проточной водой (не выше 18 °С) или антидотом. При попадании кислот на кожу применяют чистую воду с мылом или раствор соды, при ожогах щелочами - 2%-ный раствор лимонной кислоты. При промывании глаз и носоглотки, кроме проточной воды, можно использовать 1%-ный раствор новокаина. Если токсические вещества были введены в полости организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

При п/к, в/к, в/м введении токсических доз лекарственных средств или укусах змей , на эту область накладывают пузыри со льдом на 6-8 ч. Для уменьшения всасывания яда непосредственно в место инъекций вводят 0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина и 5 мл 0,5%-ного раствора новокаина, выше места попадания токсинов проводят циркулярную новокаиновую блокаду конечности, обеспечивают иммобилизацию конечности на время сохранения отека.

При большой концентрации введенных препаратов в течение первых 30 мин после инъекции можно сделать крестообразный разрез в месте инъекции и наложить повязку с гипертоническим раствором. Наложение жгута на конечность противопоказано.

Для удаления из организма всосавшегося яда в стационаре проводят мероприятия, направленные на усиление процессов очищения организма от токсических продуктов. Детоксикации организма может быть начата уже на догоспитальном этапе, основной ее метод - проведение форсированного диуреза с применением осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса), увеличивающих мочевыделение.

Усиление выделительной функции почек способствует ускорению выведения с мочой циркулирующего в кровеносном русле яда в 5-10 раз. Прямым показанием к форсированному диурезу являются отравления водорастворимыми веществами, выводящимися из организма преимущественно через почки. Форсированный диурез включает три последовательно сменяющих друг друга этапа: предварительную водную нагрузку, внутривенное введение мочегонных средств и заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно налаживают мониторирование почасового диуреза путем постановки мочевого катетера, определяют концентрацию токсического вещества в крови и моче, содержание электролитов в крови, гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови). Эти параметры контролируют как в процессе форсированного диуреза, так и после его окончания; при необходимости проводят коррекцию водно-электролитных нарушений.

Предварительная водная нагрузка в легких случаях обычно составляет 1,5-2 л воды внутрь в течение 1 ч; тяжелые отравления с развитием экзотоксического шока (уменьшения объема циркулирующей жидкости, обезвоживания) требуют в/в введения плазмозамещаюших растворов (полиглюкин, гемодез) и 5%-ного раствора глюкозы, раствора Рингера в объеме не менее 1-1,5 л. Больным в бессознательном состоянии или с выраженными диспепсическими явлениями, частой рвотой количество вводимой жидкости увеличивают (под контролем диуреза) до 3-5 л.

Отсутствие спонтанного диуреза регулируют в/в введением фуросемида в дозе от 80 до 200 мг. Осмотические диуретики (30%-ный раствор мочевины или 15%-ный раствор маннитола) вводят в/в струйно в течение 10-15 мин, из расчета 1 г/кг. Побочным эффектом фуросемида, особенно при повторном его введении, является значительная потеря калия и иных электролитов, требующая соответствующей коррекции.

Заместительное введение растворов электролитов начинают сразу по окончании введения осмотического диуретика, продолжая водную нагрузку раствором электролитов (4,5 г. калия хлорида, 6 г. натрия хлорида и 10 г. глюкозы на 1 л раствора), со скоростью в/в введения, соответствующей скорости диуреза (не менее 800-1200 мл/ч).

При необходимости форсированный диурез повторяют каждые 4-5 ч, вплоть до полного удаления токсического вещества из кровеносного русла. Его проведение противопоказано при острой сердечной или сосудистой недостаточности (стойкий коллапс, недостаточность кровообращения II-III стадии), нарушении функции почек (анурия, олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина в крови более 5 мг%). Отмечено снижение эффективности этого метода у больных старше 50 лет.

Увеличению диуреза и усилению выделения яда (наряду с водной нагрузкой) способствует также ощелачивание крови , которое показано при отравлениях гемолитическими и другими ядами, вызывающими тяжелый метаболический ацидоз, а также при лечении острых отравлений препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (барбитуратами, салицилатами и др.).

Кроме того, изменение реакции крови в щелочную сторону ускоряет выход яда из клеток организма во внеклеточную жидкость. Под контролем кислотно-основного состояния, в целях поддержания постоянной щелочной реакции мочи (pH более 8,0), в/в капельно дробно вводят 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия - 500-1500 мл в сутки. Щелочную реакцию мочи поддерживают в течение нескольких суток.

Противопоказания к ощелачиванию крови те же, что и для водной нагрузки при форсированном диурезе. При отсутствии нарушения сознания и рвоты гидрокарбонат натрия можно давать внутрь по 4-5 г. каждые 15 мин в течение первого часа, затем по 2 г. каждые 2 ч; рекомендуют также обильное щелочное питье (до 3-5 л в сутки). Борьбу с ацидозом проводят очень осторожно в связи с опасностью развития алкалоза - более тяжелого и трудно корректируемого состояния.

В стационаре при отравлениях водорастворимыми ядами, способными проникать через полупроницаемую мембрану диализатора, используют методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемофильтрацию и гемодиафильтрацию, ультрафильтрацию) , превосходящие форсированный диурез по клиренсу (выделению яда в единицу времени - скорости очищения крови) в 2-3 раза.

Показаниями для методов экстракорпоральной детоксикации служат ранняя токсикогенная стадия отравления при летальном уровне концентрации токсического вещества в крови, прогрессирующем ухудшении состояния на фоне поддерживающей терапии и соматогенная стадия при угрозе возникновения опасных для жизни осложнений, развитии острой почечной или печеночной недостаточности с замедлением выведения токсических веществ из организма, гипергидратации организма.

Наиболее эффективным методом удаления из организма не растворимых в воде токсичных веществ является детоксикационная гемосорбция, во время которой кровь больного пропускается через детоксикатор (специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента).

Для выведения токсических веществ, депонирующихся в жировых тканях или способных прочно связываться с белками плазмы, используют перитонеальный диализ, по клиренсу токсичных веществ не уступающий форсированному диурезу и часто применяемый одновременно с ним.

Увеличить вдвое скорость выведения токсичных веществ (особенно психотропного действия) за счет усиления процессов биотрансформации токсических веществ и коррекции нарушений показателей гомеостаза позволяет физиогемотерапия - магнитная, ультрафиолетовая, лазерная, химиогемотерапия (внутривенное введение 400 мл 0,06%-ного раствора натрия гипохлорита).

При острых отравлениях химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови (при массивном гемолизе, образовании метгемоглобина, длительном снижении активности холинэстеразы плазмы и др.), показана операция замещения крови (в объеме 2-3 л донорской индивидуально подобранной одногруппной резус-совместимой крови).

Для улучшения реологических свойств крови 15-20% объема переливаемой жидкости должны составлять плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин). Эффективность операции замещения крови по клиренсу токсичных веществ значительно уступает другим методам активной детоксикации, по завершению требует контроля и коррекции электролитного и кислотно-основного состава крови, наиболее часто ее используют в педиатрии.

Симптоматическое лечение острых отравлений , включая реанимационные мероприятия, является основным, особенно на догоспитальном этапе; его объем определяется клиническими проявлениями интоксикации.

Большинство отравляющих веществ вызывает в организме кислородную недостаточность - гипоксию . При тяжелых отравлениях у больных в глубоком коматозном состоянии угнетаются дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, что приводит к нарушению дыхания. При этом нарушается ритм дыхания, оно урежается вплоть до остановки. К кислородной недостаточности наиболее чувствительны клетки центральной нервной системы, в первую очередь кора больших полушарий головного мозга.

Наиболее часто нарушения дыхания развиваются в результате нарушения проходимости дыхательных путей вследствие западения языка, спазма гортани, аспирации рвотных масс, увеличения бронхиального секрета или выраженного слюнотечения. О нарушении проходимости дыхательных путей свидетельствуют частое шумное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, кашель, цианоз.

В этих случаях в первую очередь необходимо удалить из глотки и полости рта с помощью электроотсоса или «груши» слизь, рвотные массы, вывести и укрепить язык языкодержателем, вставить воздуховодную трубку или произвести интубацию трахеи. При выраженных бронхорее и слюнотечении вводят п/к атропин по 1 мл 0,1%- ного (при необходимости - повторно). Всем больным с нарушениями дыхания показано вдыхание кислорода.

После восстановления проходимости дыхательных путей, при расстройствах дыхания вследствие нарушения иннервации дыхательной мускулатуры с недостаточностью или отсутствием самостоятельных дыхательных движений проводят искусственную вентиляцию легких, лучше - аппаратное дыхание с предварительной интубацией трахеи. Искусственное дыхание является наилучшим методом борьбы с острой дыхательной недостаточностью при отравлениях. Отек гортани при отравлении прижигающими ядами диктует необходимость немедленного проведения нижней трахеостомии.

Отек легких , возникающий при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, отравлениях фосгеном и окислами азота (обладающих избирательным пульмонотоксическим действием), купируют в/в введением 30-60 мг преднизолона или 100-150 мг гидрокортизона на 20 мл 40%-ного раствора глюкозы (при необходимости - повторно), 100- 150 мл 30%-ного раствора мочевины или 80-100 мг фуросемида (лазикса); при нестабильной гемодинамике используют вазопрессоры (допамин, добутамин, норадреналин). Кроме того, отсасывают секрет из верхних дыхательных путей, проводят ингаляцию кислорода с парами спирта (через носовой катетер). Количество вводимой жидкости ограничивают.

Для профилактики развития позднего осложнения - пневмонии , часто возникающей после ожогов верхних дыхательных путей прижигающими химическими веществами или у больных в коматозном состоянии, необходима ранняя антибактериальная терапия. Внутримышечно вводят антибиотики (например, пенициллин в дозе не менее 12 млн ЕД в сутки), при недостаточном эффекте дозу увеличивают.

При гемической гипоксии (в результате гемолиза), метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии и тканевой гипоксии (вследствие блокады дыхательных ферментов тканей, например при отравлении цианидами) основными методами лечения считают оксигенотерапия и специфическую антидотную терапию.

Избирательное кардиотоксическое действие (при отравлениях сердечными гликозидами, трициклическими антидепрессантами, солями калия, никотином, хинином, пахикарпином) проявляется снижением сердечного выброса, которое может быть обусловлено как прямым токсическим влиянием яда на миокард, так и нарушениями ритма сердца.

Сосудистая недостаточность развивается вследствие прямого токсического действия ядов на сосудистую стенку (при отравлениях нитритами, амидопирином), а также вследствие угнетающего действия яда на сосудодвигательный центр продолговатого мозга (при отравлениях барбитуратами, фенотиазинами, производными бензодиазепина).

Наиболее распространенным и рано возникающим нарушением функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях является экзотоксический шок , проявляющийся падением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом, частым слабым пульсом, одышкой; на фоне дыхательной недостаточности возникает метаболический ацидоз.

Снижается объем циркулирующей крови и плазмы, падает центральное венозное давление, уменьшается ударный и минутный объем сердца (т.е. развивается гиповолемия). Обезвоживание организма с последующим развитием шока возможно при отравлениях кислотами, щелочами, солями металлов, грибами и др. Больному придают горизонтальное положение с приподнятым ножным концом, к ногам и рукам прикладываются грелки.

Внутривенно капельно вводят плазмозамещающие жидкости до восстановления объема циркулирующей крови и нормализации артериального и центрального венозного давления (иногда до 10-15 л/сут). Обычно применяют 400- 1200 мл полиглюкина или гемодеза, при их отсутствии - изотонический раствор натрия хлорида и 10-15%-ный раствор глюкозы с инсулином, одновременно проводят гормонотерапию (преднизолон в/в до 500-800 мг в сутки). При неэффективности инфузионной терапии применяют вазопрессоры (допамин, добутамин, норадреналин).

Нарушения внутрисердечной проводимости и брадикардию купируют в/в введением 1-2 мл 0,1%-ного раствора атропина, при наличии противопоказаний к его применению возможно использование симпатомиметиков (алупент, новодрин). При нарушениях внутрижелудочковой проводимости показано также введение гидрокортизона (250 мг внутривенно), унитиола (10 мл 5%-ного раствора внутримышечно), альфа-токоферола (300 мг в/м).

Токсическая нефропатия развивается при отравлениях не только сугубо нефротоксическими ядами (антифриз-этиленгликоль, соли тяжелых металлов - сулема, дихлорэтан, тетрахлорид углерода, щавелевая кислота и др.), но и гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный купорос), а также при длительном токсическом шоке, глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (появлением мышечного белка в моче) и развитием миоренального синдрома (развивающийся при артериальной гипотензии и вынужденном положении некроз скелетной мускулатуры с последующим развитием миоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности).

Лечение острой почечной недостаточности проводят под контролем электролитного состава, содержания мочевины и креатинина в крови. Комплекс лечебных мероприятий включает проведение паранефральной новокаиновой блокады, в/в капельное введение глюкозоновокаиновой смеси (300 мл 10%-ного раствора глюкозы, 30 мл 2%-ного раствора новокаина) и ощелачивание крови.

Предупредить поражение почек в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами позволяет применение гемодиализа, показаниями к которому служат гиперкалиемия (свыше 5,5 ммоль/л), высокий уровень мочевины в крови (свыше 2 г/л или моль/л), значительная задержка жидкости в организме.

Токсическая гепатопатия развивается при острых отравлениях «печеночными», гепатотоксическими ядами (хлорированные углеводороды - дихлорэтан, тетрахлорид углерода; фенолы и альдегиды), растительными формами (мужской папоротник, грибы) и некоторыми лекарственными средствами (акрихин).

Клинически острая печеночная недостаточность , помимо увеличения и болезненности печени, истеричности склер и кожи, сопровождается церебральными расстройствами (двигательным беспокойством, сменяющимся сонливостью, апатией, бредом, комой), явлениями геморрагического диатеза (носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в конъюнктиву, склеры, кожу и слизистые оболочки).

Наиболее эффективными способами лечения острой печеночной недостаточности являются экстракорпоральные методы детоксикации. В качестве неотложной терапии используют биоантиоксиданты - 5%-ный раствор унитиола до 40 мл/сут, альфа-токоферол, препараты селена, альфа-липоевую кислоту. В качестве лиотропных препаратов в/м вводят витамины группы В (2 мл 5%-ного раствора тиамина, 2 мл 2,5%-ного раствора никотинамида, 100 мкг цианокобаламина) и 200 мг кокарбоксилазы.

Для восстановления запасов гликогена в/в вводят 20-40 мл 1%-ного раствора глутаминовой кислоты, 4 мл 0,5%-ного раствора липоевой кислоты. Внутривенно капельно дважды в сутки вводят по 750 мл 5-10%-ного раствора глюкозы с 8-16 ЕД/сут инсулина. Для стабилизации мембран гепатоцитов применяют эссенциале и гептрал.

Часто поражение печени сочетается с поражением почек (печеночнопочечная недостаточность). В этом случае проводят плазмаферез (удаляют до 1,5-2 л плазмы, восполняя потерю свежезамороженной плазмой и солевыми растворами в том же количестве), гемодиализ или замещение крови.

Избирательное нейротоксическое действие с нарушением психической деятельности (в том числе развитием психозов), токсической комой, токсическими гиперкинезами и параличами характерно для отравлений алкоголем и его суррогатами, бензолом, производными изониазида, амидопирином, атропином, угарным газом, фосфорорганическими соединениями, психотропными средствами (антидепрессантами, наркотическими анальгетиками, транквилизаторами, в том числе барбитуратами).

Возникающие интоксикационные психозы обычно купируют психотропными средствами широкого спектра действия (аминазин, галоперидол, виадрил, оксибутират натрия) вне зависимости от вида отравления, тогда как токсическая кома требует строго дифференцированных мероприятий.

При токсическом отеке мозга проводят повторные спинномозговые пункции с удалением 10-15 мл цереброспинальной жидкости в зависимости от ликворного давления. Осмотические диуретики вводят в/в, без предварительной водной нагрузки. Использование маннитола предпочтительнее мочевины в связи с меньшей выраженностью феномена отдачи (повторного повышения внутричерепного давления).

В желудок через зонд вводят глицерин или применяют его внутривенно в виде 30%-ного раствора из расчета 1 г/кг массы тела на 20%-ном растворе аскорбината натрия. Возникающие метаболические нарушения купируют введением 10-20%-ного раствора глюкозы с инсулином, препаратов калия, АТФ, кокарбоксилазы и витаминов.

В случае развития судорожного синдрома при отравлении стрихнином, амидопирином, тубазидом, фосфорорганическими инсектицидами и др. или вследствие гипоксии мозга (после восстановления проходимости дыхательных путей) в/в вводят 4-5 мл 0,5%-ного раствора диазепама (седуксена, реланиума). Введение диазепама повторяют в той же дозе (но не более 20 мл суммарно) каждые 20-30 с до прекращения судорог. В крайне тяжелых случаях показаны интубация трахеи, эфирно-кислородный наркоз и введение миорелаксантов.

Гипертермия при острых отравлениях часто сопровождает судорожные состояния и токсический отек мозга. Дифференциальный диагноз проводят с лихорадочными состояниями (например, при пневмонии). Показаны краниоцеребральная гипотермия (охлаждение головы - обкладывание льдом и при помощи специальных устройств), в/м введение лирической смеси (1 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 2 мл 2,5%-ного раствора дипразина и 10 мл 4%-ного раствора амидопирина); при необходимости проводят повторные спинномозговые пункции.

Болевой синдром при отравлении прижигающими кислотами и щелочами купируют в/в введением 500 мл 5%-ного раствора глюкозы с 50 мл 2%-ного раствора новокаина, наркотическими анальгетиками или с помощью нейролептаналгезии.

Использовать противоядия (антидоты) рекомендуют как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм токсичного вещества, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда. Выделяют 4 группы специфических противоядий: химические (токсикотропные), биохимические (токсико-кинетические), фармакологические (симптоматические), антитоксические иммунопрепараты.

Химические противоядия дают внутрь (например, антидот металлов) или вводят парентерально (тиоловые соединения, образующие при соединении нетоксичные соединения - унитиол, мекаптид; хелеобразователи - соли ЭДТА, тетанин). Действие токсикотропных антидотов, назначаемых перорально, основано на реакции «связывания» токсических веществ в желудочно-кишечном тракте; парентеральные антидоты нейтрализуют яды в гуморальной среде организма.

Для осаждения яда в желудочно-кишечном тракте при отравлении солями тяжелых металлов используют сорбенты: яичный белок, активированный уголь и др. Образованию растворимых соединений и ускорению их выведения с помощью форсированного диуреза способствует использование унитиола.

Биохимические противоядия изменяют метаболизм токсических веществ или биохимических реакций. При отравлениях фосфорорганическими соединениями используют реактиваторы холинэстеразы - оксимы (дипироксим, диэтиксим и аллоксим), при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами - метиленовую синь (хромосмон). Использование антиметаболитов позволяет задержать образование в печени токсических метаболитов этих ядов. Например, назначение этилового спирта при отравлениях этиленгликолем и метиловым спиртом тормозит накопление формальдегида, муравьиной или щавелевой кислоты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм между веществами (например, атропин-ацетилхолин, прозерин-пахикарпин, физостигмин-атропин, налоксон-опиаты, флумазенил-бензодиазепины). Антитоксические иммунопрепараты (противозмеиные иммунные сыворотки и др.) применяют в медицинских учреждениях, учитывая особые условия их хранения и непродолжительный срок годности. Эти препараты, как правило, малоэффективны при позднем применении и могут вызывать развитие анафилактического шока.


У большинства реанимационных больных неизвестно вещество, вызвавшее отравление. Это во многом затрудняет выбор рациональной терапии. И поэтому всем больным с острым отравлением, поступившим в отделение реанимации, необходимо:

1) катетеризовать или пунктировать вену для проведения инфузионной терапии;

2) ввести постоянный катетер в мочевой пузырь;

3) завести зонд в желудок.

Кровь, мочу и желудочное содержимое (промывные воды) сразу же отсылают в центр отравления или любую лабораторию, где могут провести химическое исследование. После определения токсического препарата становится возможным введение антидотов (противоядий). Но терапия антидотами является лишь частью лечебных мероприятий, которые, по возможности одновременно, проводят при лечении острых отравлений.

Удаление токсических веществ из организма

1. Промывание желудка через зонд производится во всех случаях, даже если после отравления прошло 8-10 ч. После введения толстого желудочного зонда отсасывают небольшое количество содержимого (если оно есть) для химического анализа. Промывание проводят большим количеством воды (10-15 л) комнатной температуры. Необходимо подчеркнуть, что для промывания используют только воду, что предотвращает возможную химическую реакцию с неизвестным ядом.

2. Форсированный диурез. Одним из самых доступных и эффективных методов удаления токсического вещества из кровеносного русла является метод форсированного диуреза. Форсированный диурез достигается введением большого количества жидкости и назначением диуретиков. В течение часа переливают 2 л жидкости (5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида), затем вводят диуретики (маннитол, лазикс). После введения диуретиков продолжают инфузионную терапию растворами, содержащими электролиты. В общей сложности объем перелитой жидкости составляет 3-5 л.

При проведении этого метода удается достигнуть объема мочеотделения до 600-1000 мл мочи в час, что способствует выведению токсических веществ из организма, а также предупреждает развитие острой почечной недостаточности.

Метод противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности и нарушении функции почек. Необходимо контролировать содержание электролитов (калий, натрий, кальций) в крови, так как форсированный диурез сопровождается значительным выделением электролитов с мочой.

3. Экстракорпоральный гемодиализ при помощи аппарата «искусственная почка». Принцип диализа - избирательное проникновение различных веществ через полупроницаемую мембрану (целлофан).

4. Гемосорбция - перфузия крови через активированные угли или другие сорбенты с последующей сорбцией токсических веществ.

5. Перитонеальный диализ. Введение антидотов (противоядий).

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматичес­кая терапия, особенно при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.

Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функ­ции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют сер­дечные гликозиды; вещества, регулирующие артериальное давле­ние; средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях; часто используют оксигенотерапию. Большое внимание следует уделять кислотно-основному состоянию и при его наруше­ниях проводить соответствующую коррекцию.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в

;(От греч. antidoton - противоядие.


сочетании с симптоматической и, если необходимо, с интенсивной терапией.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Для предупреждения острых отравлений следует обоснованно вы­писывать лекарственные средства и правильно хранить их в меди­цинских учреждениях и в домашних условиях. Так, нельзя держать медикаменты в шкафах, холодильнике, где находится пища. Места хранения лекарственных средств должны быть недоступны для де­тей. Хранить препараты, в которых нет надобности или срок год­ности которых истек, не нужно. Используемые лекарства обяза­тельно должны иметь соответствующие этикетки с названиями. Естественно, принимать лекарственные средства следует только по рекомендации врача, строго соблюдая дозы. Это особенно важ­но для ядовитых и сильнодействующих препаратов. Самолечение нежелательно, так как нередко оно становится причиной острых отравлений и других неблагоприятных последствий. Важное значе­ние имеют правильное хранение химических веществ и выполнение правил работы с ними на химико-фармацевтических предприятиях и в лабораториях, занимающихся изготовлением лекарственных препаратов. Соблюдение всех этих требований может значительно уменьшить частоту острых отравлений лекарственными средствами.


Тура

оказывающего тормозное влияние на нейроны неостриатума. На этом фоне превалирует стимулирующее влияние глутаматергичес-ких нейронов, что приводит к нарушению двигательной и психи­ческой функций. Возникают акинезия, тремор, ригидность и бра-дифрения 4 . В связи с этим терапия болезни Паркинсона направле­на на восстановление динамического равновесия между разными медиаторными системами, вовлеченными в регуляцию функций базальпых ядер. Один из основных путей фармакотерапии паркин­сонизма заключается в устранении дефицита дофамина в соответ­ствующих ядрах. Воспользоваться для этой цели самим дофамином не представляется возможным, так как он практически не прони­кает через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не попадает при обычных путях введения в ткани мозга. При паркин­сонизме используют предшественник дофамина - L-ДОФА, кото­рый проходит через тканевые барьеры и затем в нейронах под вли­янием фермента ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин. Повысить активность дофаминергической системы можно и веще­ствами, оказывающими прямое стимулирующее влияние на дофа­миновые рецепторы. Несомненный интерес представляют ингиби­торы фермента моноаминоксидазы (МАО)-В, инактивирующей до­фамин в тканях мозга.



Весьма перспективны также вещества, блокирующие глутамат-ергические влияния. К числу таких препаратов относятся антаго­нисты глутаматных (NMDA)-penenTopoB, устраняющие стимулиру­ющее влияние глутаматергических нейронов на базальные ядра и задерживающие дегенеративные изменения дофаминергических нейронов.

В функции ядер экстрапирамидной системы участвуют также холинергические нейроны. При недостатке дофамина преоблада­ют стимулирующие холинергические влияния. Для устранения создавшегося при этом дисбаланса дофаминергических и холин-ергических влияний можно использовать центральные холино-блокаторы. Препараты этой группы восстанавливают нарушенное равновесие путем подавления холинеррической передачи.

По принципу действия противопаркинсонические вещества раз­деляются на следующие основные группы.

1 Брадифрения (от греч. bradys - медленный и phren - ум, разум) - замедление психических процессов (мышления, эмоций, речи).


Фармакология с общей рецептурой


I. ВЕЩЕСТВА, АКТИВИРУЮЩИЕ ДОФАМИНЕР1ИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ:

Предшественник дофамина

Леводопа.

2. Средства, стимулирующие дофаминовые рецепторы (дофа-
миномиметики)

Бромокриптин.

Ингибиторы МАО-В

Селегилин.

П. ВЕЩЕСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ГЛУТАМАТЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ:

Мидантан.

III. ВЕЩЕСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ:

Циклодол.

Леводопа (Levodopa) является предшественником дофами­на. Проникает через гематоэнцефалический барьер и затем в ней­роны, где превращается в дофамин. Накапливаясь в базальных яд­рах, дофамин устраняет или ослабляет проявления паркинсониз­ма Особенно заметно леводопа влияет на гипокинезию, менее - на ригидность, еще меньше - на тремор.

Леводопа относится к наиболее эффективным средствам для лечения болезни Паркинсона и симптоматического паркинсониз­ма (исключая паркинсонизм, вызванный лекарственными препа­ратами, в частности антипсихотическими средствами). В желу­дочно-кишечном тракте препарат всасывается быстро. Побочные эффекты наблюдаются довольно часто. Многие из них связаны с образованием дофамина из леводопы в периферических тканях. Это можно уменьшить, комбинируя леводопу с ингибиторами пе­риферической ДОФА-декарбоксилазы, не проникающими через гематоэнцефалический барьер (например, с карбидопой). Выпускают препараты, содержащие леводопу с карбидопой (с и -немет - Sinemet и др.). Эти сочетания увеличивают количе­ство леводопы, поступающей в ЦНС 5 .

Леводопа наиболее эффективна в течение 2-5 лет. Постепенно развивается привыкание, возникают дискинезия и другие побоч­ные эффекты.

5 Обычно (без ингибитора ДОФА-декарбоксилазы) в ЦНС поступает менее 1 % всосавшегося количества леводопы.


Часть 3 Частная фармакология Глава 9

К стимуляторам дофаминовых рецепторов, используемым при лечении паркинсонизма, относится бромокриптин (Bromo­criptine). Обладает отчетливой противопаркинсонической актив­ностью, тормозит продукцию пролактина и гормона роста.

Как отмечалось, один из путей усиления дофаминергических влияний заключается в подавлении процессов инактивации дофа­мина. 11о такому принципу действуют ингибиторы МАО-В. Избира­тельным ингибитором этого фермента является с с л е г и л и и (Selegiline). Его действие необратимо, обычно его применяют в сочетании с леводопой.

К противопаркинсоническим веществам, угнетающим глутама-тергические влияния, относится мидантан (Midantanum). По современным представлениям, мидантан блокирует глутаматные (ММОА)-рецепторы и тем самым снижает чрезмерное стимулирую­щее влияние глутаматергических нейронов коры большого мозга на неостриатум, развивающееся на фоне недостаточности дофамина.

Последняя группа противопаркинсонических средств представ­лена так называемыми центральными холиноблокаторами. Они подав­ляют стимулирующие холинергические влияния на базальные ядра благодаря блокаде центральных холинорецепторов. Из этих препаратов широкое применение получил циклодол (Cyclodo-lum). Он оказывает как центральное, так и периферическое м-хо-линоблокирующее действие. Центральное действие способствует уменьшению или устранению двигательных нарушений, связанных с поражением экстрапирамидной системы. Циклодол наиболее эффективно уменьшает тремор, в меньшей степени ригидность, мало влияет на гипокинезию.

Циклодол применяют при болезни Паркинсона, паркинсонизме, в том числе вызванном антипсихотическими средствами.

Все перечисленные противопаркинсонические препараты не относятся к средствам этиотроиной терапии. Они лишь устраня­ют или ослабляют синдром паркинсонизма, поэтому лечебный эффект сохраняется только во время их применения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА»

(отметить правильные ответы)

I. Активируют дофамииергическую систему:

1. Леводопа. 2. Циклодол. 3. Бромокриптин.

Фармакология с общей рецептурой


II. Обладает противопаркинсонической активностью в результате
центрального холиноблокирующего действия:

1. Леводопа. 2. Мидантан. 3. Циклодол.

III. Терапевтический эффект леводопы при паркинсонизме связывают а

1. Угнетением глутаматергических процессов в ЦНС. 2. Угнете­нием холинергических процессов в ЦНС. 3. Стимуляцией дофами­нергических процессов в ЦНС. 4. Угнетением дофаминергических процессов в ЦНС.

IV. Для усиления терапевтического действия и уменьшения побочных
эффектов леводопы применяют:

1. Антихолинэстеразные вещества. 2. Ингибиторы МАО. 3. Ин­гибиторы периферической ДОФА-декарбоксилазы.

V. Комбинированный препарат леводопы с ингибитором периферичес­
кой ДОФА-декарбоксилазы.

1. Мидантан. 2. Циклодол. 3. Синемет. 4. Бромокриптин.

Правильные ответы

1(1, 3). II (3). III (3). IV (3). V (3).


Глава Ю

ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

I Грепараты этой группы применяют при нарушениях психической деятельности, психозах, а также при невротических и неврозопо-добных расстройствах, сопровождающихся напряжением, беспо­койством, страхом, тревогой и другими симптомами.

Широкое внедрение в медицинскую практику психотропных средств началось с середины XX века. Появилось множество препа­ратов, эффективных при различных психических расстройствах.

Открытие и внедрение в практику активных психотропных средств принципиально изменило лечение психических заболева­ний. До появления этих препаратов возможности лечения таких больных были более чем ограничены (в основном использовали электрошок и инсулиновую кому). Кроме того, психотропные пре­параты существенно пополнили арсенал лекарственных средств, применяемых в других областях медицины - в терапии, анестези­ологии, неврологии и др.

10.1. АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (НЕЙРОЛЕПТИКИ) 1

I Грепараты этой группы оказывают антиисихотическое и в той или иной степени выраженное седативное (успокаивающее) действие. Антипсихотический эффект проявляется в устранении продуктив­ной симптоматики психозов (бреда, галлюцинаций) и замедлении развития заболевания. Психоседативное действие характеризуется общим успокоением - устранением аффективных реакций, сниже­нием беспокойства, тревоги, двигательной активности.

Механизм антипсихотического действия недостаточно выяснен. Предполагают, что эффект большинства препаратов данной группы связан с блоком дофаминовых рецепторов лимбической системы.

1 От греч. neuron - нерв, kptos - нежный, тонкий.

Фармакология с общей рецептурой


Влиянием на дофаминергическую систему объясняется также способность антинсихотических средств давать столь типичный для них побочный эффект, как экстрапирамидные нарушения. В этом случае все события разыгрываются в неостриатуме, где ло­кализуется множество рецепторов, чувствительных к дофамину, ко­торые блокируют антипсихотические средства.

С блокадой дофаминовых рецепторов связан также ряд других эффектов антипсихотических средств (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Некоторые эффекты, связанные с блокирующим действием антипсихотических средств на дофаминовые рецепторы головного мозга


Локализация дофаминовых р^епторш


::::ОСН:;6ЙЙ&»;||^ЩЯК


Антипсихотические препараты подразделяют на так называемые «типичные» и «атипичные». «Типичные» препараты нарушают функ­ции экстрапирамидной системы (возникают паркинсонизм и другие двигательные нарушения). При применении «атипичных» нейро­лептиков этот крайне отрицательный эффект наблюдается отно­сительно редко и нерезко выражен. Основой этих различий яв­ляется несколько иной спектр рецепторного действия, в частности, в отношении разных подтипов дофаминовых рецепторов. К указан­ным группам относятся следующие препараты.

I. «ТИПИЧНЫЕ» АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Аминазин, трифтазин, галоперидол.

II. «АТИПИЧНЫЕ» АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Сулышрид, клозапин. " "

Один из основных представителей группы А - аминазин (Aminazinum). Он оказывает антипсихотическое и седативное дей­ствие, а также может вызывать экстрапирамидные расстройства (при длительном применении). В больших дозах аминазин вызыва-


ст гипнотический эффект: наступает поверхностный сон, легко прерываемый внешним раздражением. Кроме того, аминазин по­нижает двигательную активность (миорелаксирующее действие).

Аминазин оказывает угнетающее действие на центр теплорегуля-ции. Сочетание аминазина с физическим охлаждением обусловли­вает выраженное снижение температуры тела.

Аминазин оказывает отчетливое противорвотное действие (см. разд. 32.1). Он способен потенцировать действие ряда нейротроп-ных средств - средств для наркоза, опиоидных анальгетиков.

Аминазин влияет и на периферическую иннервацию. Наиболее выражено его а-адреноблокирующее действие, приводящее к сни­жению артериального давления. Кроме того, у него имеются неко­торые м-холиноблокирующие (атропиноиодобные) свойства.

При местном действии он вызывает выраженное раздражение, которое сменяется анестезией. У аминазина имеется отчетливая иротивогистаминная активность (блокирует гистаминовые Hj-pe-цепторы; см. гл. 25). Он является также спазмолитиком миотроп-ного действия.

Аминазин назначают внутрь и парентерально.

Трифтазин (Triftazinum) по сравнению с аминазином ока­зывает более избирательное антипсихотическое и менее выражен­ное седативное действие. По противорвотной активности превос­ходит аминазин, но его гипотензивное, адреноблокирующее и мио­релаксирующее действие выражено в меньшей степени. Чаще возникают экстраиирамидные расстройства.

Большой интерес в качестве антипсихотического средства пред­ставляет галоперидол (Haloperidole). Его действие наступает относительно быстро и продолжается долго. Высокая антипсихоти­ческая активность галоперидола сочетается с умеренным седатив-ным эффектом. Галоперидол в небольших дозах обладает противо­рвотной активностью. Потенцирует действие средств для наркоза и опиоидных анальгетиков. Из побочных эффектов галоперидол наи­более часто вызывает нарушения экстрапирамидпой системы.

К «атипичным» антипсихотическим средствам относятся с у л ь -п и р и д (Sulpiride) иклозапин (Clozapine). Они обладают вы­сокой психотропной активностью и по сравнению с «типичными» антипсихотическими средствами значительно реже вызывают эк­страпирамидные расстройства.

Антипсихотические средства назначают при психозах (особенно с выраженным возбуждением, аффективными реакциями, агрес-

Фармакология с общей рецептурой


сивностью, бредом, галлюцинациями). Кроме того, они могут быть полезны в комплексном лечении лекарственной зависимости, выз­ванной опиоидными анальгетиками и этиловым спиртом. Их при­меняют также как противорвотные средства и при стойкой икоте. Практическое значение имеет способность антипсихотических средств потенцировать действие средств для наркоза, опиоидных анальгетиков.

При длительном использовании большинства антипсихотичес­ких средств к ним развивается привыкание. Лекарственной зависи­мости не возникает.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Антидепрессантами называют вещества, применяемые для лече­ния депрессий.

Они представлены следующими группами.

I. СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ НЕЙРОНАЛЬНЫЙ ЗАХВАТ МОНО­
АМИНОВ

1. Неизбирательного действия, блокирующие обратный ней-
рональный захват серотонина и норадреналина:

Имизин, амитриптшшн.

2. Избирательного действия:

А. Блокирующие обратный нейрональный захват серотонина

Флуоксетин.

Б. Блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина

Мапротилин.

II. ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ (МАО)

1. Неизбирательного действия (ингибиторы МАО-А и МАО-В):

Ниаламид, трансамии.

2. Избирательного действия (ингибиторы МАО-А):

Моклобемид.

Большое распространение в медицинской практике получили препараты группы 1.1. Одним из их представителей является ими-з и н (Imi/inum). Он оказывает выраженное антидепрессивное дей­ствие, которое сочетается со слабым седативным эффектом. Вмес­те с тем при определенных состояниях выявляется и психостиму­лирующий компонент (некоторая возбужденность, эйфоричность, может быть бессонница).


Часть 3 Частная фармакология Глава 10

Антидепрессивный эффект имизина связывают с его способнос­тью угнетать нейрональный захват норадреналина и серотонина. Это приводит к тому, что в области рецепторов накапливаются большие концентрации медиаторов.

Амитриптилин (Amitriptyline) по своим свойствам сходен с имизином. Наряду с антидепрессивной активностью у амитрип­тилина имеются выраженные психоседативные свойства. Стимули­рующее действие у него отсутствует. Амитриптилин относится к наиболее активным антидепрессивным средствам.

Отмеченные препараты действуют неизбирательно на нейро­нальный захват серотонина и норадреналина. Созданы препара­ты избирательного действия. Так, синтезированы соединения, преимущественно угнетающие нейрональный захват серотонина. Один из таких препаратов флуоксетин (Fluoxetine), облада­ет высокой антидепрессивной активностью, аналогичной тако­вой амитриптилина. От амитриптилина отличается незначитель­ным седативным действием. Обычно наблюдается некоторый психостимулирующий эффект. Флуоксетин получил широкое при­менение при лечении депрессивных состояний.

Синтезирован препарат, избирательно блокирующий нейрональ­ный захват норадреналина - мапротилин (Maprotiline). По фармакологическим свойствам и показаниям сходен с имизином.

Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО подразделяются на препараты неизбирательного и избирательного действия

Неизбирательные ингибиторы МАО (влияют на МАО-А и МАО-В) применяют относительно редко вследствие довольно вы­сокой токсичности.

Ингибиторы МАО угнетают процесс инактивации норадренали­на и серотонина, что приводит к их накоплению в мозговой ткани в значительных количествах. Большинство препаратов этой груп­пы необратимо блокируют МАО. В связи с этим для восстановле­ния МАО она должна быть синтезирована заново, что требует зна­чительного времени (до 2 нед.).

На фоне действия ингибиторов МАО резко усиливается прессор-иый эффект симпатомиметиков (эфедрина, тирамина), в том чис­ле содержащихся в пищевых продуктах (например, в сыре имеют­ся существенные количества тирамина 2). Эти вещества способству­ют выбросу из адренергических окончаний избыточных количеств

2 В обычных условиях тирамин в значительной степени инактивирустся МАО, которая находится также в стенке кишечника и в печени,

Фармакология с общей рецептурой


норадреналина, который накапливается в них в результате угнете­ния МАО. При этом возникает гипертензивный криз 3 .

Неизбирательные ингибиторы МАО обладают относительно вы­сокой токсичностью. Это проявляется главным образом в отноше­нии печени (могут вызывать тяжелые гепатиты). Кроме того, они возбуждают ЦНС, что становится причиной бессонницы и иногда тремора и судорог. Применение этих веществ может сопровождать­ся ортостатической гипотензией.

Из ингибиторов МАО неизбирательного действия применяют ниаламид, трансамин. Ниаламид (Nialamidum) обладает низ­кой антидепрессивной активностью. Однако его токсическое влия­ние на печень и другие побочные эффекты выражены в небольшой степени, что составляет несомненное достоинство препарата. К другому классу химических соединений относится трансамин (Transaminum). Трансамин - сильный обратимый ингибитор МАО.

В последние годы привлекли внимание препараты, обратимо ин-гибирующие преимущественно МАСУА. К ним относятся м о к л о б е -мид (Moclobemide). Он действует более кратковременно, чем необратимые ингибиторы МАО. Кроме того, при его применении снижается вероятность развития гипертензивного криза при взаи­модействии с симпатомиметиками пищевого происхождения (на­пример, с тирамином).

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАНИЙ

При лечении маний 4 можно использовать антипсихотические сред­ства и соли лития. Антипсихотические средства эффективны не только при маниях, но и вообще при ажитированных 3 состояниях различного происхождения. Действие этих препаратов проявляет­ся в общем угнетении, апатичности и сонливости. Соли лития дей­ствуют более специфично. При маниях они в той или иной степе­ни нормализуют психическое состояние, но не вызывают общей заторможенности.

Одно из важнейших показаний к применению солей лития - лечение маний. От антипсихотических средств соли лития отлича-

3 Такое взаимодействие неизбирательных ингибиторов МАО с симпатомиметиками пищевого происхождения нередко называют «эффектом сыра» (англ. - cheese effect). 1 Мания - болезненно повышенное возбужденное состояние; одна из фаз маниа­кально-депрессивного психоза (от греч. mania - безумие). "" Ажитация (от франц. agitation) - сильное волнение, возбужденное состояние.


Часть 3 Частная фармакология Глава 10

ются более медленным развитием эффекта и более избиратель­ным действием в отношении маний, отсутствием выраженного седативного эффекта (не вызывают вялости, апатичности).

Большое значение имеет эффективность солей лития для про­филактики маний, а также депрессий (при маниакально-депрессив­ном психозе).

Следует учитывать малую терапевтическую широту солей лития (терапевтический индекс соответствует 2-3). При применении со­лей лития необходим регулярный контроль их содержания в крови.

В медицинской практике применяют различные соли лития, наиболее распространен лития карбонат (Lithii carbonas). Его назначают только внутрь.

10.4. АНКСИОЛИТИКИ 6 (ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ 7)

Основной эффект этих веществ - анксиолитический (транквили­зирующий). Он проявляется в уменьшении внутреннего напряже­ния, устранении беспокойства, тревоги, страха. Кроме того, боль­шинство анксиолитиков оказывают седативное (успокаивающее) действие. Анксиолитики применяют главным образом при невро­тических и неврозоподобных (реактивных) состояниях. На вегета­тивную иннервацию большинство этих препаратов не влияют; ан­ксиолитики не вызывают экстрапирамидных нарушений. Анксиолитики представлены следующими группами препаратов.

1. Агонисты бензодиазепиповых рецепторов (диазепам, феназепам и

2. Агонисты серотониновых рецепторов (буспирон).

Наиболее широко применяется 1-я группа веществ. По хими­ческому строению это производные бензодиазепина. Поэтому и появились такие обозначения как «бензодиазепиновые анксиоли­тики», «беизодиазепины», «бензодиазепиновые рецепторы».

Бензодиазепины обладают выраженными анксиолитическим (противотревожным) и седативным свойствами. Уменьшая эмоци­ональное напряжение, они также способствуют наступлению сна 8 .

"" От лат. anxius - тревожный, полный боязни, охваченный страхом; грсч. lysis - растворение.

7 От лат. Iranquillium - спокойствие, покой.

ъ У нитразепама седативные свойства настолько сильно выражены, что его при­меняют в основном при нарушениях сна (см. гл. 6).

Фармакология с общей рецептурой


Психотропное действие этих препаратов объясняют в основном их влиянием на лимбическую систему.

Механизм действия бензодиазепинов связан с тем, что они явля­ются агонистами бензодиазепиновых рецепторов, которые активи­руют связанные с ними ГАМК А -рецеиторы (см. рис. 6.1). Это про­является в угнетении нейрональной активности.

Один из наиболее эффективных бензодиазепиновых анксиоли-тиков - феназепам (Phenazepamum). По анксиолитическому и снотворному действию он превосходит диазепам (Diazepam).

Выделяют бензодиазепины с выраженным анксиолитическим действием и отсутствием или минимальным седативно-гипнотичес-ким эффектом. Такие препараты иногда обозначают как «дневные анксиолитики (транквилизаторы)». К их числу можно отнести ме-запам (Mezapamum).

Бензодиазепины вызывают миорелаксацию в результате угнете­ния спинальных полисинаптических рефлексов (такие вещества относят к центральным миорелаксантам). Бензодиазепины облада­ют противосудорожной активностью, потенцируют угнетающее влияние на ЦНС веществ наркотического типа действия, в боль­ших дозах могут вызывать амнезию.

Бензодиазепины хорошо проникают через гематоэнцефаличес-кий и другие биологические барьеры, хорошо всасываются из же­лудочно-кишечного тракта.

При длительном приеме бензодиазепинов (около 6 мес.) разви­вается привыкание, возможно возникновение лекарственной зави­симости (психической и физической).

Специфическим антагонистом бензодиазепинов является флума-зенил (Flumazenil). Он блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет или ослабляет большинство центральных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков.

К агонистам серотониновых рецепторов относится б у с п и -р о н (Buspirone). Обладает высоким сродством к серотониновым рецепторам головного мозга. Анксиолитическая активность близ­ка к таковой диазепама. Эффект развивается медленно. Седатив-ное, противосудорожное и мышечно-расслабляющее действие отсутствуют. У буспирона мало выражена способность вызывать привыкание и лекарственную зависимость.

Анксиолитики применяют главным образом при неврозах и не-врозоиодобных состояниях, для премедикации перед хирургичес­кими вмешательствами, широко используют при бессоннице. Бен-


Часть 3 Частная фармакология Глава 10

зодиазепины эффективны при эпилептическом статусе (вводят внутривенно), неврологических нарушениях, сопровождающихся гипертонусом скелетных мышц. Лицам, профессии которых требу­ют особого внимания и быстрых реакций (например, водителям транспорта), принимать бензодиазепины в течение дня не следует.

СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА

К седативным средствам относятся соли брома (бромиды), препа­раты валерианы, пустырника. Все они оказывают умеренное успо­каивающее действие.

Из солей брома наиболее часто применяют натрия бро­мид (Natrii bromidum). Основное действие связывают с усилением процессов торможения в коре головного мозга. Эффект бромидов зависит от типа и функционального состояния нервной системы. Бромиды применяют при неврозах, повышенной раздражительно­сти, бессоннице. В связи с медленным выведением из организма бромиды кумулируют и могут быть причиной хронического отрав­ления - бромизма.

В качестве успокаивающих средств широко используют препа­раты валерианы (например, настойку валерианы - Tinctura Valerianae) из корневища и корней валерианы лекарственной.

Седативными свойствами обладают также препараты пустыр­ника (Tinctura Leonuri и др.). Показания к применению препара­тов пустырника аналогичны таковым для препаратов валерианы.

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ

Психостимуляторы 9 повышают настроение, способность к воспри­ятию внешних раздражений, психомоторную активность. Они уменьшают чувство усталости, повышают физическую и умствен­ную работоспособность (особенно при утомлении), временно сни­жают потребность в спе 10 .

Активным психостимулирующим средством является с и д н о -к а р б (Sydnocarbum). Его эффект развивается постепенно и со­храняется длительное время. Механизм психостимулирующего действия, очевидно, связан с активацией порадренергической

" Синонимы: психотоники, психоаналептики, психомоторные стимуляторы.

"" Средства, взбадривающие утомленный организм, получили название «допинг»

(от англ. to dope - давать наркотики).

Фармакология с общей рецептурой


системы. Сиднокарб переносится хорошо. При передозировке возможны возбуждение, беспокойство, бессонница, небольшое повышение артериального давления. В вечерние часы сиднокарб принимать не следует, так как это может нарушить сон.

К группе психостимуляторов относится также кофеин (Cof-feinum). Это алкалоид, содержащийся в листьях чая, в семенах кофе, какао, колы и в других растениях. Кофеин сочетает в себе психостимулирующие и аналеитические свойства. Особенно выра­жено прямое возбуждающее влияние на кору головного мозга. Ко­феин стимулирует психическую деятельность, повышает умствен­ную и физическую работоспособность, двигательную активность, ускоряет реакции. После его приема появляется бодрость, времен­но устраняются или уменьшаются утомление, сонливость.

Аналеитическая активность (см. гл. 11) связана с влиянием кофеи-па на центры продолговатого мозга. Он прямо стимулирует дыха­тельный и сосудодвигательный центры. Учащение и углубление ды­хания особенно отчетливо проявляется при угнетении центра дыха­ния. Кроме того, кофеин возбуждает центры блуждающих нервов.

Значительное место в фармакодинамике кофеина занимает его влияние на сердечно-сосудистую систему. Оно складывается из пери­ферических и центральных эффектов. Так, кофеин оказывает пря­мое стимулирующее влияние на миокард. Однако одновременно воз­буждаются центры блуждающих нервов, поэтому конечный эффект будет зависеть от преобладания того или иного влияния. Обычно изменения в деятельности сердца (если они вообще возникают) невелики. В больших дозах кофеин вызывает тахикардию (т. е. преобладает его периферическое действие) и иногда аритмию.

Центральный и периферический компоненты действия кофеи­на проявляются и в отношении сосудистого тонуса. Стимулируя сосудодвигательный центр, кофеин повышает тонус сосудов, а при непосредственном влиянии на гладкие мышцы сосудов снижает их тонус.

Кофеин неоднозначно воздействует на разные сосудистые обла­сти. Так, например, коронарные сосуды чаще расширяются (осо­бенно если сердечный выброс увеличен), а мозговые сосуды не­сколько тонизируются. Последнее, по-видимому, объясняет благо­приятное влияние кофеина при мигрени.

Еще более сложно изменяется артериальное давление, так как оно зависит от кардиотропных и сосудистых эффектов кофеина. Обычно если исходное артериальное давление было нормальным, кофеин не изменяет или очень незначительно повышает его. Если


Часть 3 Частная фармакология Глава 10

препарат был введен на фоне гинотензии, то артериальное давле­ние повышается (нормализуется).

Кофеин повышает основной обмен, увеличивает гликогенолиз, вызывая гипергликемию, повышает липолиз (содержание свобод­ных жирных кислот в плазме увеличивается).

Наблюдаемые при применении кофеина центральные эффек­ты, влияние на гладкие и поперечнополосатые мышцы, измене­ние обмена веществ, очевидно, являются результатом его антаго­низма с эндогенным веществом аденозином.

Под влиянием кофеина повышается секреция желез желудка.

Кофеин несколько повышает диурез, что связано с угнетением рсабсорбции ионов натрия и воды в почечных канальцах. Кроме того, кофеин расширяет сосуды почек и увеличивает фильтрацию в почечных клубочках. Кофеин хороню всасывается из кишечника (в том числе из толстой кишки). При длительном применении ко­феина развивается маловыраженное привыкание. Возможно воз­никновение психической зависимости (теизм).

Кофеин применяют для стимуляции психической деятельности, при утомлении, мигрени, гипотензии. Он входит в состав многих комбинированных препаратов.

10.7. Н00ТР0ПНЫЕ СРЕДСТВА 11

К этой группе относят вещества, которые активируют высшие интегративиые функции головного мозга. Ноотропы благоприятно влияют на обучение и память при их нарушении. Ноотропные сред­ства применяют с целью восстановления указанных функций при их недостаточности в результате дегенеративных поражений головно­го мозга, гипоксии, травмы головного мозга, инсульта, интоксика­ции, при неврологическом дефиците у умственно отсталых детей, 11ри болезни Альцгеймера и т. д. Многие ноотропные средства обла­дают выраженной противогипоксической активностью.

На высшую нервную деятельность здоровых животных и психи­ку здорового человека эти препараты не влияют.

В условиях патологии ноотропы благоприятно влияют на обмен­ные (энергетические) процессы мозга.

Ноотропные средства дают лечебный эффект при умственной недостаточности только при длительном применении, т. е. их дей­ствие имеет значительный латентный период.

1 От греч. noos - душа, мысль; tropos - направление.

Фармакология с общей рецептурой


Большинство известных ноотропных средств обладают также антигипоксической и некоторой противосудорожной активностью.

К группе ноотропных средств относятся пирацетам, аминалон и др. Наиболее широкое распространение получил пирацетам.

Пирацетам (Piracetam) стимулирует умственную деятель­ность (мышление, обучение, память) при ее недостаточности, вы­зывает аптигипоксический эффект. Устойчивость тканей мозга к гипоксии при этом возрастает. Пирацетам легко проникает через тканевые барьеры. Быстро всасывается в кишечнике, проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Пирацетам применяют при умственной недостаточности, свя­занной с хроническими сосудистыми и дегенеративными пора­жениями головного мозга (при старческом слабоумии, атеро­склерозе, алкоголизме, травме черепа и т. п.), у умственно отста­лых детей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА»

(отметить правильные ответы)

I. Антипсихотические средства:

I. Аминазин. 2. Ниаламид. 3. Галоперидол. 4. Амитриптилин.
5. Трифтазин. 6. Имизии. 7. Лития карбонат.

II. Эффекты антипсихотических средств {аминазина, галопери-
дола):

1. Антиисихотический. 2. Седативный. 3. Повышение двигатель­ной активности. 4. Снижение двигательной активности. 5. Проти-ворвотное действие. 6. Потенцирование действия средств для нар­коза и опиоидных анальгетиков. 7. Антагонизм со средствами для наркоза и опиоидными анальгетиками.

III. Основной механизм нарушения дофаминергических процессов в
ЦНС под влиянием антипсихотических средств:

1. Истощение запасов медиатора в окончаниях дофаминергичес­ких волокон. 2. Блокада дофаминовых рецепторов.

IV. Возможный побочный эффект при длительном применении анти­
психотических средств (аминазин, галоперидол):


Часть 3 Частная фармакология Глава 10

1. Лекарственная зависимость (физическая). 2. Экстрапирамид­ные расстройства.

V. Для коррекции экстрапирамидных нарушений, вызываемых анти­
психотическими средствами, применяют:

1. Леводопа. 2. Циклодол. 3. Бромокриптин. 4. Депренил.

VI. Редко вызывают нарушения функции экстрапирамидной системы:

1. Аминазин. 2. Сульпирид. 3. Трифтазин. 4. Клозапин.

VII. Антидепрессанты:

1. Сульпирид. 2. Амитриитилин. 3. Аминазин.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто отравляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.

Основные принципы терапии острых отравлений:

1) прекращение всасывания яда на путях его введения;

2) инактивация всосавшегося яда;

3) нейтрализация фармакологического действия яда;

4) ускоренное выведение яда;

5) симптоматическая терапия.

Прекращение всасывания яда на путях его введения

При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд.

Для удаления яда при приеме внутрь используют: 1) промывание желудка, 2) вызывание рвоты, 3) лаваж кишечника.

Промывание желудка. Через толстый зонд в желудок вводят 200-300 мл теплой воды или изотонического раствора NaC1; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.

Промываниежелудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации. Промывание желудка может быть показано и через 6-12 ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).

Вызывание рвоты - менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно. Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).

Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1-2 л раствора полиэтиленгликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Nа 2 SО 4 или МgSО 4 . При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).

Для нейтрализации ядов внутрь вводят антидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия. Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1 г/кг в 300-400 мл воды и через некоторое время удаляют.

Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, шелочами, цианидами.

Калия перманганат (КмnО 4) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.

Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.

При отравлении солями ртути, мышьяка, висмута внутрь назначают 50 мл 5% раствора унитиола.

При отравлении серебра нитратом желудок промывают 2% раствором поваренной соли; образуется нетоксичный хлорид серебра.

При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% раствором натрия сульфата; образуется нерастворимый сульфат бария.

Парентеральное введение яда. При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прикладывают холод, вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообрашение в конечности. При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаС1 2) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2% раствором Nа 2 SО 4 (образуется нерастворимый сульфат кальция).

Инактивация всосавшегося яда

Для инактивации всосавшегося яда применяют антидоты.

Унитиол вводят внутримышечно (реже под кожу) при отравлении солями ртути, мышьяка, висмута, золота. Молекула унитиола содержит 2 сульфгидрильные группы (SН-группы), с которыми соединяются металлы. Не эффективен унитиол при отравлении соединениями железа, кадмия (токсичность этих соединений под влиянием унитиола даже повышается); мало эффективен при отравлениях свинцом, серебром.

Натрия кальция эдетат (динатриевая соль этиленднаминтетрауксусной кислоты в соединении с кальцием) образует хелатные соединения с ионами, которые способны вытеснять кальций из этого соединения. Препарат вводят внутривенно капельно при отравлениях соединениями свинца, цинка, кадмия, кобальта, железа, хрома. Не эффективен при отравлениях ртутью.

Дефероксамин вводят внутривенно капельно при острых отравлениях солями железа. При хроническом отравлении соединениями железа препарат вводят внутримышечно.

Натрия тиосульфат вводят внутривенно при отравлениях соединениями мышьяка, ртути, свинца (образуются нетоксичные сульфиты), а также при отравлениях цианидами (образуются малотоксичные роданистые соединения).

Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) вводят внутривенно в количестве 50-100 мл 1% раствора при отравлении цианидами. Образуемый метгемоглобин связывает циан-группы. В малых дозах (1% раствор - 0,1 мл/кг) препарат вводят при отравлении метгемоглобинобразуюшими ядами (нитриты, производные анилина); происходит восстановление метгемоглобина в гемоглобин.

При отравлении цианидами внутривенно вводят 3% раствор натрия нитрита (NaNО 2) или ингаляционно применяют амилнитрит ; образуется метгемоглобин, который связывает циан-группы.

Пеницилламин (купренил) назначают внутрь при хронических отравлениях соединениями меди, свинца, ртути, мышьяка, железа, цинка, кобальта.

Нейтрализация фармакологического действия яда

Применение антагонистов. Для нейтрализации фармакологического действия ядов применяют их прямые антагонисты (например, налоксон при отравлении морфином, флумазенил при отравлении бензодиазепинами) и непрямые антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами).

Восстановление активности ферментов. При угнетении активности ферментов применяют вещества, которые восстанавливают их активность. Например, при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС; ингибируют холинэстеразу) применяют реактиваторы холинэстеразы - дипироксим, изонитрозин.

Изменение метаболизма яда. При отравлении метиловым спиртом внутрь назначают 300-400 мл 20% этилового спирта, а в тяжелых случаях 5% раствор этилового спирта в 5% растворе глюкозы вводят внутривенно. Этиловый спирт обладает значительно более высоким аффинитетом к алкогольдегидрогеназе и «отвлекает» этот фермент, препятствуя таким образом метаболизму метилового спирта и образованию его токсичных метаболитов (формальдегид и муравьиная кислота).

Ускоренное выведение яда

Для удаления яда из крови применяют гемодиализ, перитонеальный диализ, детоксикационную гемосорбцию, операцию замещения крови, форсированный диурез.

Гемодиализ - использование аппарата «искусственная почка», в котором через полупроницаемую мембрану из крови удаляются токсичные вещества, если величина их молекул не превышает диаметра пор мембраны. Гемодиализ высокоэффективен при отравлениях этиловым и метиловым спиртами, этиленгликолем, барбитуратами, НПВС, сульфаниламидами, аминогликозидами, солями лития, хинином, хлорамфениколом и др. Мало эффективен гемодиализ при отравлениях соединениями, которые в значительной степени связаны с белками плазмы крови (бензодиазепины, фенотиазины) или веществами, которые депонируются в тканях и находятся в крови в малых концентрациях (например, трициклические антидепрессанты).

Перитонеальный диализ сходен по эффективности с гемодиализом. В полость брюшины (между париетальным и висцеральным листками брюшины) через катетер вводят специальный раствор, в который через листки брюшины выделяются из крови токсичные вещества. Раствор в полости брюшины несколько раз меняют.

При детоксикационной гемосорбции кровь пострадавшего пропускают через колонки со специально обработанным активированным углем. При этом адсорбируются не только свободные токсические вещества, но и вещества, связанные с белками плазмы. Гемосорбция в отличие от гемодиализа эффективна при отравлениях бензодиазепинами, фенотиазинами.

Операция замещения крови проводится при отравлениях гемолитическими ядами, метгемоглобинобразующими соединениями, ФОС.

Форсированный диурез применяют для ускоренного выведения токсичных веществ, которые выводятся почками хотя бы частично в неизмененном виде.

В вену вводят 1-2 л изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы («водная нагрузка») и затем применяют высокоэффективный диуретик. Введение изотонического раствора продолжают со скоростью увеличенного диуреза; при необходимости повторно вводят диуретик. Таким образом за сутки вводят и форсированно выводят 10-12 л жидкости, с которой выводится большая часть яда.

В качестве диуретика чаще всего внутривенно вводят фуросемид. Так как при применении этого диуретика существенно изменяется электролитный баланс (выводятся ионы Nа + , С1 - , К + , Мg 2+ , Са 2+), периодически вводят раствор, содержащий эти ионы. При сохраненной сократимости сердца применяют маннитол - высокоэффективный диуретик, который выводит в основном воду. Однако маннитол увеличивает объем плазмы крови, что создает дополнительную нагрузку на сердце.

Для повышения эффективности форсированного диуреза при выведении слабых электролитов изменяют рН почечного фильтрата таким образом, чтобы увеличить ионизацию вещества и уменьшить его реабсорбцию. Например, при отравлениях слабокислыми соединениями (фенобарбитал, салицилаты) внутривенно вводят натрия гидрокарбонат (NaHСО 3), что ведет к изменению рН почечного фильтрата в щелочную сторону.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия отравлений включает следующие мероприятия:

1) контроль жизненно важных функций (ЦНС, дыхание, сердечно-сосудистая система);

2) профилактику застойных поражений легких (применение антибиотиков и др.);

3) профилактику нарушений печени (введение глюкозы, витаминов В 1 , В 6 , В 12 , В 15 , Е);

4) коррекцию кислотно-основного равновесия;

5) коррекцию водно-электролитного баланса;

6) купирование болевого синдрома.

Основные принципы детоксикации при наступлении отравления лекарственными средствами заключаются в следующем:

1. Необходимо обеспечить пациенту задержку всасывания в кровь поступившего в организм токсического вещества.

2. Следует попытаться удалить токсическое вещество из организма пациента.

3. Необходимо устранить воздействие уже всосавшегося отравляющего организм вещества.

4. И конечно необходима будет адекватная симптоматическая терапия любых проявлений острого отравления.

1) Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем, приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства и слабительные. Кроме того, проводят промывание кишечника.

Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).

При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию

При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут,

2) Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови

При гемодиализе (искусственная почка ) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.

Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов

Гемосорбция . В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови).

Замещение крови . В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь,

3) Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.

Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.)

4) Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов. Так, судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.). Большое внимание следует уделять кислотноосновному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе - аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.

 

Возможно, будет полезно почитать: