Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы. Дифференциальная диагностика рака легкого Причины рака почки

Рак щитовидной железы развивается под видом или на фоне других объемных образований. Пальпаторно эту злокачественную опухоль практически невозможно дифференцировать от аденом, узлов коллоидного зоба и лимфоидных инфильтратов. Отсутствие характерной симптоматики и изменений гормонального статуса у больных эутиреоидным узловым зобом вносит дополнительные трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных уплотнений тиреоидной паренхимы другой морфологической природы.

В комплексном клинико-инструментальном обследовании больных с объемными образованиями ЩЖ наибольшее применение получили ультрасонография, радионуклидное сканирование и цитологический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной биопсии. Однако показатели диагностической эффективности этих методов существенно отличаются друг от друга.

Существенным недостатком радионуклидного сканирования является невозможность распознавания на радиоизотопных сцинтиграммах локальных изменений ЩЖ небольшого размера. Показано, что лишь очаговые уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканировании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого метода невозможно произвести отличительное разграничение кист от "солидных узлов". На радионуклидных сцинтиграммах полости, содержащие жидкость, визуализируются как "холодные" очаги, не накапливающие изотопы J и Тс-пертехнетата. Аналогичная картина характерна и при формировании в ЩЖ коллоидных узлов, аденом и раковых опухолей.

В отличие от радиоизотопного сканирования, ультразвуковое исследование характеризуется достаточно высокой чувствительностью в распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера (4-5 мм). Кроме того, с помощью ультрасонографии легко дифференцируются "солидные" узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтраты (у больных тиреоидитом Хашимото), раковая ткань) от жидкостьсодержащих объемных образований - кист. Однако специфичность этого метода, т.е. - способность к отличительному разграничению злокачественных опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных инфильтратов - недостаточна. По данным специально выполненных исследований, специфичность ультрасонографии в диагностике рака ЩЖ не превышает 62-75%. Ни один из приведенных выше сонографических признаков рака щитовидной железы не может служить абсолютно надежным критерием для отличительного разграничения злокачественных опухолей от доброкачественных объемных образований ЩЖ. Тем не менее знание эхографических отличий доброкачественных образований от рака щитовидной железы крайне важно для ранней диагностики злокачественных опухолей этого органа.

Так, в большинстве случаев, обнаружение гиперэхогенных узлов позволяет предположить у больного диагноз доброкачественной опухоли - аденомы. Однако наличие очагов с повышенной интенсивностью отражения эхосигналов - необходимый, но не достаточный критерий для постановки окончательного диагноза.

Аденоматозные узлы с резко сниженной эхоплотностью очень трудно отдифференцировать от узлов коллоидного зоба и от злокачественных опухолей. Так, гипоэхогенные узлы часто являются ультрасонографическим признаком рака ЩЖ. При небольших размерах раковых узлов их трудно отличить от редко встречающихся гипоэхогенных аденом.

В большинстве случаев визуализация изо- или гипоэхогенного узла с четкими контурами и гипоэхогенным ободком свидетельствует о развитии коллоидного зоба. Однако изменения такого же типа могут встречаться при аденомах и при раке щитовидной железы. Столь же не надежным ультразвуковым критерием в дифференциальной диагностике коллоидных узлов и рака щитовидной железы является и оценка их контуров. Характерным признаком коллоидного узла является четкость его границ (рис. 3).

Рис.3 Крупный гипоэхогенный коллоидный узел правой доли с четкими и ровными контурами с участками кистозной трансформации.

В то же время главным отличительным признаком гипоэхогенного объемного образования раковой природы является размытость его контуров. Необходимо, однако, признать, что этот признак начинает проявляться лишь после достижения опухолью определенной величины.

В 50% случаев злокачественные опухоли размером до 1 см имеют четкие контуры. В этих случаях вероятность диагностической ошибки весьма велика.

Применение доплеровских методов (цветовое доплеровское картирование, энергетический допплер, импульсно-волновой допплер) для верификации диагноза рака щитовидной железы находит ограниченное применение.

Нет достоверной корреляции между степенью и характером (интра- или экстранодуллярный, смешанный) кровоснабжения патологического объекта в щитовидной железе и возможностью злокачественного характера его роста. Рак щитовидной железы может иметь аваскулярный или гиперваскулярный характер кровотока при ЦДК.

В то же время гиперваскулярный характер кровотока могут иметь и другие доброкачественные образования щитовидной железы (рис.4)

Рис.4 Коллоидный узел правой доли щитовидной железы с гиперваскуляризацией при ЦДК.

При импульсно-волновой допплерографии при злокачественном поражении щитовидной железы может определяться повышение скорости кровотока и снижение индекса резистентности менее 0,4 - 0,5 за счет низкого сопротивления новообразованных сосудов и артерио-венозных шунтов в опухоли. Однако этот признак не является патогномоничным, а может присутствовать при других доброкачественных образованиях щитовидной железы.

Из приведенных выше данных следует, что для достоверной дифференциальной диагностики рака ЩЖ от аденом и коллоидных узлов необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем (УЗ-ТПАБ) с последующим цитологическим и (или) гистологическим исследованием полученного материала . Выполнение этой абсолютно безопасной процедуры позволяет получить материал для цитологического исследования, на основании анализа которого получают дифференциально-диагностические признаки для отграничения злокачественных опухолей ЩЖ от объемных образований другого типа.

Вплоть до конца 80-х годов активно обсуждались вопросы о преимуществах УЗ-ТПАБ и "слепых" биопсий. Щитовидная железа - орган, хорошо доступный для пальпации, и многие авторы предпочитали применять "контролируемые пальцем" биопсии. Следует, однако, отметить, что эта методика имеет существенные ограничения. Прежде всего показанием к ее применению служит обнаружение с помощью пальпации очага уплотнения в железе. В этой связи недостатки пальпаторного исследования (невозможность определения небольших по размеру участков поражения) выступают на первый план.

Кроме того, при выполнении "контролируемых пальцем" биопсий из щитовидной железы у больных с небольшими по размеру уплотнениями не всегда удается точно направить иглу в очаг поражения, и получить материал, необходимый для морфологического исследования. Количество ложноотрицательных результатов при использовании "контролируемых пальцем" биопсий колеблется от 15 до 30% в зависимости от квалификации эндокринолога.

Использование ультразвукового контроля за движением иглы значительно повысило диагностическую эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ позволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной железы, когда опухоль еще не пальпируется. УЗ-ТПАБ применяют также и для выяснения природы уплотнений щитовидной железы, определяемых с помощью пальпации. Установлено, что эта диагностическая процедура как по информативности, так и по исключению риска возможных осложнений является значительно более эффективной, чем биопсия из ЩЖ под пальпаторным контролем.

Все выше изложенное позволяет сформулировать показания к применению ультразвуковой прицельной биопсии щитовидной железы:

  • 1) Цитологическое и (или) гистологическое подтверждение диагноза у больных с клиническими проявлениями рака ЩЖ. В этих случаях на основании результатов УЗ-ТПАБ уточняют схему консервативной терапии в зависимости от клеточного состава опухоли.
  • 2) Уточнение диагноза при наличии объемных образований, выявляемых во время пальпации. Обнаружение в мазках признаков злокачественности и выяснение клеточного состава опухоли определяет дальнейшую тактику лечения больных раком щитовидной железы.
  • 3) Более точная характеристика непальпируемых, но сонографически выявляемых локальных изменений эхоструктуры щитовидной железы. УЗ-ТПАБ в этих случаях позволяет диагностировать рак железы на ранних стадиях его развития.
  • 4) Повторные УЗ-ТПАБ. Оценка эффективности консервативного лечения больных раком щитовидной железы.
  • 5) Обнаружение гипоэхогенных лимфатических узлов на ультрасонограммах. Проводят УЗ-ТПАБ собственно глубоких (яремного сплетения), надключичных, поднижнеподбородочных лимфатических узлов.

При выполнении УЗ-ТПАБ необходимо пунктировать не менее двух участков - один или два из центрального отдела образования и столько же - из участка, расположенного на границе с нормальной тканью ЩЖ. Опыт показывает, что раковые клетки чаще удается получить из центрального отдела. Они могут быть выявлены и в периферических отделах опухолевого узла. Однако здесь нередко обнаруживают также элементы воспаления. В тех случаях, когда раковая опухоль неоднородна по структуре, в начале необходимо пунктировать гипоэхогенную зону, ибо именно в этих участках наиболее часто локализуются раковые клетки. При узлах со смешанной структурой пункцию выполняют из различных по эхогенности участков.

Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии, дополняемой УЗ-ТПАБ, в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы. Способность ультразвукового исследования к распознаванию локальных изменений тиреоидной паренхимы, которые могут представлять собой участки развития раковой опухоли, значительно превышают чувствительность традиционного метода диагностики объемных образований ЩЖ - пальпации. С помощью ультрасонографии, в отличие от радиоизотопного сканирования, легко дифференцировать жидкость содержащие объемные образования - кисты от "солидных" узлов, лимфоцитарных инфильтратов и участков раковой опухоли. Однако существенным ограничением ультразвукового метода в уточненной диагностике рака ЩЖ является низкая специфичность этого метода. На основании данных только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для отличительного разграничения рака ЩЖ - от аденом и коллоидных узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой во многих случаях являются важными, но недостаточными критериями постановки диагноза рака щитовидной железы. В определении или исключении признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного объемного образования ведущую роль играет тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, выполняемая под ультразвуковым контролем. Цитологический анализ материала, полученного с помощью УЗ-ТПАБ, позволяет установить признаки злокачественности и, в ряде случаев, определить критерии, необходимые для планирования лечения. В настоящее время тонкоигольная аспирационная биопсия, выполняемая под эхолокационным контролем, стала стандартной диагностической процедурой. Она является естественным продолжением ультрасонографического исследования больных с объемными образованиями щитовидной железы.

При дифференциальной диагностике прежде всего следует помнить о предраковых заболеваниях желудка, которые могут давать те же клинические симптомы, какие бывают при опухолях: хронический гастрит, полипоз, хроническая язва желудка. Кроме того, карциномы следует дифференцировать от неэпителиальных и лимфоидных опухолей желудка, опухолеподобных процессов, вторичных опухолей, а также воспалительных и других изменений, симулирующих рак желудка (туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидов, безоары и т. п.). При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода и в первую очередь с ахалазией.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

После установления диагноза с уточнением объема поражения, перехода на соседние структуры, формы роста опухоли и предварительной стадии заболевания необходимо выработать план лечения больного. Лечебная тактика решается индивидуально в каждом конкретном случае на консилиуме врачей с обязательным участием хирурга, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.

Основной метод лечения больных раком желудка - хирургический. В последние годы разрабатываются принципы и методики комбинированного и комплексного лечения данного заболевания. Лучевая и лекарственная терапия в качестве самостоятельных методов применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Хирургическое лечение

При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций:

1. Тотальную гастрэктомию.

2. Дистальную резекцию

3. Проксимальную резекцию

Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка.

Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка.

В ряде случаев при прорастании опухоли в соседние структуры по онкологическим соображениям необходимо выполнять резекцию желудка с частичным или полным удалением окружающих желудок органов. Операции подобного типа называются комбинированными. Иногда приходится производить комбинированные операции по принципиальным соображениям в случае подозрения на метастатическое поражение соседних органов, в частности селезенки, поджелудочной железы и т. п.



Показанием к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак н/з желудка. В ряде случаев эта операция допускается при небольших эндофитных опухолях пилороантрального отдела, или в тех ситуациях, когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в с/з желудка. Операции меньшего объема (резекция 2/3 желудка, клиновидная, трубчатая) могут выполняться по строгим показаниям у больных с экзофитным раком I и II стадии.

Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзфитной опухоли в/з желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Гастроэктомия выполняется при раке инфильтративной или смешанной формы роста с/з, двух третей желудка, а также в случаях субтотального, либо тотального поражения желудка, поскольку в подобных ситуациях бывает трудно определить истинную границу распространения опухолевого процесса, что чревато оставлением резидуальной опухоли в культе желудка. Этот факт доказывает необходимость проведения срочного морфологического исследования удаленного желудка по линиям резекции до наложения анастомоза, позволяющего убедиться в отсутствии роста опухолевых клеток по линиям резекции желудка и пищевода, обуславливающих возникновение местных рецидивов и метастазов.

Вопрос о выборе оптимального доступа к опухоли, обеспечивающего максимальную экспозицию операционною поля, должен решаться до операции на основании рентгено-эндоскопических данных, позволяющих судить в основном о проксимальной границе опухоли. При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнить резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа. Распространение опухоли на наддиафрагмальный сегмент пищевода и выше является показанием к выполнению операции из комбинированного доступа - срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Независимо от вида хирургического вмешательства во всех случаях обязательно соблюдение онкологических принципов операции: удаление большого и малого сальников, пересечение левой желудочной артерии у места ее обхождения от чревного ствола и т. д.

В настоящее время степень онкологического радикализма выполненных операций зависит не только от объема резекции желудка, но и от широты удаления окружающей клетчатки и лимфоузлов. "Главные правила по изучению рака желудка", издаваемые Японским Обществом, предлагают проводить классификацию резекций желудка на основании объема выполняемой лимфаденэктомии. К резекции R0 следует относить все типы резекций желудка с неполным удалением лимфоузлов группы N1, к резекции R1 - с полным удалением лимфоузлов только группы N1, к резекции R2 - с полным удалением лимфоузлов групп N1 и N2, к резекции RЗ - с полным удалением лимфоузлов групп N1, N2 и NЗ. Следует сказать, что резекции с лимфаденэктомией R2 считаются стандартным хирургическим вмешательством при раке желудка, лимфаденэктомия RЗ относится к расширенным операциям. По сведениям многих авторов выполнение расширенных лимфаденэктомий позволяет улучшить отдаленные результаты лечения распространенного рака желудка за счет уменьшения количества рецидивов в перигастральной зоне.

В прогностическом плане необходимо проводить разграничение выполненных операций по степени онкологического радикализма. Японским Обществом по изучению рака желудка предложены 4 типа радикальных резекций желудка, основанных на морфологическом изучении удаленного препарата.

А. Абсолютно радикальной считается операция, выполненная при следующих обязательных условиях: 1) отсутствие перитонеальных и 2) печеночных метастазов, 3)отсутствие раковых клеток в пределах 5 мм от среза проксимального и 4) дистального краев резецированного желудка, 5) глубина опухолевой инвазии меньше или достигает серозной оболочки, 6) показатель лимфаденэктомии R превышает N(+). Случаи, в которых инвазия опухоли распространяется на соседние органы, но была выполнена достаточно обширная комбинированная операция, также классифицируются как резекции абсолютной радикальности.

Б. Относительно радикальной операция считается при тех же условиях, за исключением равенства показателей R и N(+).

В. Относительно нерадикальной считается операция, в ходе которой было выполнено полное удаление опухоли, включая перитонеальные метастазы и пораженные метастазами отдаленные лимфоузлы, но критерии пункта А и Б не выполняются.

Г. Операция, после выполнения которой остается явная резидуальная опухоль, классифицируется как абсолютно нерадикальная.

Противопоказаниями к хирургическому лечению рака желудка является IV стадия заболевания, сопровождающаяся асцитом, желтухой на фоне множественных метастазов в обеих долях печени. Однако, в ряде случаев, в частности у лиц молодого возраста, при осложненном течении (кровотечении) резектабельных опухолей оправданы паллиативные резекции, позволяющие улучшить качество жизни пациентов. При выявлении на операции отдаленных, но хирургически удалимых метастазов (в печени, в теле или хвосте поджелудочной железы, в яичниках) возможно выполнение даже паллиативных комбинированных вмешательств. При других осложнениях нерезектабельного рака желудка (стенозах входного или выходного отделов) показаны паллиативные операции типа обходного гастроэнтеро- или эзофагоэнтероанастомозов, гастростомии, еюностомии.

Подозрительная злокачественная опухоль обычно основана на симптомах, сообщаемых пациентом.

В зависимости от типа и местоположения рака симптомы могут быть очень разными, например:

  • следы крови в стуле,
  • потеря веса,
  • стойкий кашель,
  • увеличенная абдоминальная окружность,
  • диарея,
  • запор,
  • ощутимый (или видимый) комок в коже, под кожей, в груди, на шее и т. д.

Большинство этих симптомов могут также возникать в ходе не раковых заболеваний, простое появление данного симптома не может быть основанием для диагностики рака - необходимо провести дальнейшую диагностику.

Если на основании сообщенных симптомов врач подозревает наличие рака, он или она направит пациента на дальнейшие тесты, чтобы подтвердить или исключить первоначальный диагноз.

На этом этапе наиболее важными инструментами являются визуализационные исследования, такие как ультразвук (США), рентгеновское обследование и компьютерная томография.

В большинстве случаев нет необходимости в самых современных исследованиях, таких как ПЭТ или магнитно-резонансная томография (МРТ). Их роль скорее заключается в разрешении сомнительных случаев или при оценке заболевания в специализированном онкологическом центре.

Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство опухолей можно очень точно изобразить с помощью классической ультразвуковой или компьютерной томографии, нет необходимости выполнять дорогостоящие и сложные дополнительные тесты, поскольку их результаты не повлияют на план лечения.

Биопсия при диагностике рака

Если аномалия (опухоль) обнаружена на основе визуализационных исследований, то вероятность опухоли увеличивается, но до сих пор невозможно достоверно распознать опухолевое заболевание.

Существует ряд не раковых заболеваний, которые могут имитировать рак. Поскольку лечение пациентов со злокачественными опухолями использует методы, в которых цена на эффективность представляет собой появление серьезных побочных эффектов и осложнений, прежде чем принимать решение об использовании этих методов, вы должны быть уверены, что видимая аномалия является злокачественной опухолью.

С этой целью фрагмент опухоли удаляют с помощью биопсии и проводят гистопатологическое исследование, то есть микроскопическую оценку. Только в некоторых случаях приемлемо начинать лечение опухоли, не подтверждая, что это злокачественная опухоль (например, операция, вызванная опухолью поджелудочной железы).

Рентген при диагностике рака

Самый старый, но эффективный и по-прежнему наиболее часто используемый визуализационный осмотр - это рентгенография (обычно рентгенография грудной клетки).

На основании рентгенограммы грудной клетки можно обнаружить наличие опухолей в легких и средостении (например, рак легкого, средостения и метастазы в легких, исходящие из других - внелегочные - новообразования).

Однако вы не можете начать лечение исключительно на основе визуализации опухоли легкого в рентгеновских лучах, потому что не уверен, что это злокачественная опухоль.

Во-первых, вам нужно получить материал для микроскопической оценки, то есть выполнить тест на мокроту, биопсию через стенку грудной клетки или сделать во время колоноскопии (бронхоскопия) или оценку бронхоочистки.

Если в легких имеется много опухолей, то такая картина может соответствовать метастазам от вспышки злокачественной опухоли вне легких.

Затем вы должны выполнить другие визуальные тесты, которые позволят вам найти опухоль, которая является источником метастазов в других частях тела.

С помощью рентгена можно оценить скелет и визуализировать первичные опухоли кости (незлокачественные и злокачественные) и метастазы в кости из других злокачественных опухолей.

В этом случае само наличие нодулярного изменения в кости не означает злокачественную опухоль. Изменения в костях также могут быть симптомом нарушений в других органах, например, в случае гиперпаратиреоза (желез, регулирующих концентрацию кальция в организме).

Рентгенологическая абдоминальная полость не помогает диагностировать злокачественные опухоли брюшной полости, но они используются для оценки обструкции кишечника, которая может быть вызвана раком (у пожилых людей злокачественная опухоль является наиболее распространенной причиной обструкции).

Что такое маммография?

Одним из наиболее важных тестов, используемых при диагностике рака молочной железы, является маммография. Он включает рентгенограмму грудной железы в двух проекциях.

Тест проводится профилактически (у женщин, которые не сообщают о каких-либо симптомах) в возрасте от 50 лет (в случае генетического штамма или других особых обстоятельств в возрасте от 30 до 40 лет), а также диагностически, то есть у женщин, которые чувствуют узелки, требующие радиологической оценки.

Маммография также проводится в качестве контрольного теста после лечения рака молочной железы. В исключительных случаях существует потребность в маммографии у мужчин.

УЗИ при диагностике рака

Этот популярный метод испытаний является дешевым и безопасным; позволяет быстро и эффективно отображать многие внутренние органы.

Его недостатки включают в себя: неспособность изображать кости и органы, окруженные костями (например, мозг, исследование мозга возможно только у детей, которые еще не зарастались менструацией). Обследование легких, защищенных ребрами, также очень сложно.

Газ, накопленный в кишечнике, затрудняет или даже делает невозможным эффективно исследовать брюшную полость.

Результат ультразвукового исследования в значительной степени зависит от качества аппарата и опыта субъекта, а также от положения тела, степени наполнения мочевого пузыря и многих других факторов.

Из-за динамической природы исследования полученные изображения относятся только к условию «здесь и сейчас».

С другой стороны, простота, безопасность (практически отсутствие противопоказаний к обследованию) и простота визуализации большинства мягких тканей делают ультразвук основным испытанием, используемым при диагностике рака.

В настоящее время ультразвук может использовать технологически продвинутые инструменты для точной оценки труднодоступных органов.

Специальные ультразвуковые зонды, подключенные к эндоскопу, позволяют провести осмотр пищевода.

Для оценки предстательной железы и стенки прямой кишки используется трансректальное ультразвуковое исследование, а для оценки репродуктивных органов у женщин - трансвагинальная ультрасонография.

Компьютерная томография (МРТ) при диагностике рака

Компьютерная томография позволяет оценивать практически все части тела. После проведения большого количества рентгеновских лучей указанной области компьютер анализирует собранные данные и представляет их в виде поперечных сечений (обычно каждые 5-10 мм).

Полученный таким образом результат может быть оценен многочисленными врачами, а также заархивирован (в виде пленочных или компьютерных данных - в отличие от ультразвука).

Недостатком компьютерной томографии является то, что субъект подвергается воздействию излучения, часто в высоких дозах. Однако, если тест не повторяется очень часто, он не угрожает здоровью.

Все более современные компьютеры в сочетании с точными томографами (так называемые многорядные томографы) позволяют получать очень точные изображения внутренних органов.

Компьютерная помощь также позволяет выполнять так называемые виртуальная колоноскопия - презентация «интерьера» кишечника и оценка его структуры с возможностью поиска полипов, дивертикулов, сужений - без необходимости помещения эндоскопа в просвет кишечника.

Что такое эндоскопическое обследование при диагностике рака?

В общем, эндоскопические исследования состоят в введении в тело устройства (через естественные или хирургически сгенерированные отверстия, например, через кишечную фистулу или разрез в стенке грудной клетки), снабженный источником света и системой, обеспечивающей передачу изображения.

Благодаря использованию оптических волокон вы можете получить красочные изображения интерьера органа / пространства, а гибкость устройства позволяет преодолевать естественные углы (например, кишечник, бронхи).

Таким образом, используя колоноскоп (то есть гибкий эндоскоп, приспособленный для исследования толстой кишки), вставленный через анус, все части толстой кишки могут быть оценены до его связи с тонкой кишкой (даже до глубины 180 см!).

Эндоскопы позволяют собирать материал для гистопатологического исследования, благодаря которому вы можете не только увидеть опухоль, но и взять ее фрагмент для микроскопического обследования (последний вариант лишен вышеупомянутой виртуальной колоноскопии).

Иногда, когда необходимо оценивать только конечный участок толстой кишки (прямой кишки), вам не нужно использовать длинный колоноскоп - тогда используется короткий (20-30 см) ректоскоп.

Бронхоскоп (трахеальный и бронхиальный эндоскоп) работает так же, как описанный ранее колоноскоп.

Другие эндоскопы, используемые для диагностики рака, включают ларингоскоп (для оценки гортани), кольпоскоп (для оценки влагалища и шейки матки), доскоп (для оценки грудных каналов молочной железы) и цистоскоп (для оценки мочевого пузыря).

Существуют ли другие исследования визуализации?

Как уже упоминалось, существует много других исследований изображений. Однако их роль в диагностике неопластических заболеваний несравнимо меньше, чем исследование, рассмотренное выше.

Такие исследования, как ПЭТ или магнитный резонанс, позволяют устранить некоторые из сомнений в тех случаях, когда менее продвинутые исследования не дают ответов. Следует также помнить, что не всегда более дорогой и более современный экзамен «лучше».

Многое зависит от типа заболевания и многих других факторов. Например, выполнение маммографии у женщин в возрасте до 40 лет указывается только в некоторых случаях, потому что из-за структуры молочной железы у молодых женщин гораздо лучшим обследованием является простая ультрасонография.

Что такое сцинтиграфия?

Сцинтиграфия - это исследование, в котором оценивается нефизиологический сбор радиоактивного изотопа. С помощью сцинтиграфии радиоактивность регистрируется в отдельных органах, и получается изображение мест с повышенной активностью («горячий») и места бездействия («холодный»).

Что такое магнитный резонанс?

Опухоль гипоталамуса, видимого в МР (магнитно-резонансная томография)

В изображении, используя этот метод, явление ядерного магнитного резонанса происходит в природе (также в организме человека).

В этом исследовании вы можете получить изображения частей тела в некоторой степени, сравнимые с изображениями компьютерной томографии.

Следует подчеркнуть, что не всегда магнитно-резонансные изображения предоставляют врачу больше информации, чем классическая компьютерная томография.

Процедура тестирования часто длительная, и пациент должен лежать неподвижно внутри рекордера.

Поэтому люди, страдающие от клаустрофобии, не могут получать магнитно-резонансную томографию. Абсолютным противопоказанием к этому тесту являются также некоторые типы внутренних протезов.

Что такое ПЭТ?

Тестирование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) - это современная и очень точная техника визуализации. Как и в случае сцинтиграфии, необходимо обеспечить особый фактор, чтобы получить изображение.

Наиболее распространенным методом ПЭТ является изотоп фтора, связанный с глюкозой (который является основным метаболическим веществом для большинства клеток в организме человека).

Когда вводят изотоп, получаются изображения областей тела с повышенной метаболической активностью (то есть более высокое потребление глюкозы).

Благодаря этому исследованию даже небольшие очаги опухоли могут быть визуализированы, потому что они характеризуются большим потреблением глюкозы, чем нормальные ткани.

Следует, однако, подчеркнуть, что некоторые не раковые заболевания (например, воспалительные заболевания) связаны с большей метаболической активностью (и, следовательно, выше среднего накопления глюкозы), что, в свою очередь, может привести к ложному подозрению в злокачественности у здоровых людей.

Поэтому ПЭТ следует использовать с осторожностью и в оправданных случаях. В настоящее время используется ПЭТ с ТТ-связью - эта комбинация обоих методов повышает полезность полученного результата.

Что такое микроскопическая оценка и какие типы биопсий используются при диагностике рака?

Чрескожная биопсия легкого (стрелка указывает конец иглы)

Последним шагом на пути к диагностике рака является микроскопическое исследование: опухолевые клетки (цитологическое исследование) или опухолевые ткани (гистопатологические исследования).

Изучение отдельных клеток (цитология) имеет множество ограничений и не всегда позволяет полностью распознать.

Несмотря на это, они очень часто делаются из-за легкости получения материала, небольшой неприятности для пациентов и очень низкого риска осложнений.

Аспирационная биопсия тонкой иглы (BAC) включает в себя вставку иглы диаметром 0,6 мм в предполагаемое поражение и аспирирование клеток для обследования шприцем.

Эта биопсия (и другие типы) может быть выполнена под контролем ультрасонографии (особенно, когда опухоль маленькая и едва ощутимая), чтобы точно достичь нужного места кончиком иглы.

Источник клеток для цитологического обследования также может быть жидким или секретированным, собранным из организма пациента (утечка из грудного соска, жидкости из плевральной полости [из сундука], мокроты, лак лакирования бронхов).

Одним из ограничений цитологического исследования является неопределенность в отношении того, являются ли полученные клетки репрезентативными для определяющих опухоль клеток.

Может случиться так, что были получены незлокачественные клетки, происходящие из небольшой области, окруженной злокачественными клетками.

В случае отрицательного результата цитологического теста (т. е. Не обнаруженного рака) следует соблюдать осторожность.

Врач, который получает отрицательный результат от цитологического исследования, не рассматривает его как доказательство того, что ничего не происходит.

Конечно, если результаты визуализационных тестов и результаты медицинского обследования успокаиваются, отрицательный результат цитологического исследования подтверждает, что, вероятно, нет причин для беспокойства.

Однако, если результаты всех тестов несовместимы, отсутствие подозрительных клеток в биопсии не может служить оправданием для прекращения диагноза (вам нужно повторить биопсию тонкой иглы или выполнить биопсию другого типа).

Гистологическое обследование - это исследование всей ткани (а не отдельных клеток).

Для их проведения сначала необходимо принять подходящий фрагмент подозрительного поражения, вырезать фрагмент (провести вскрытие, биопсию, режущую биопсию) или полностью удалить ее (хирургическая биопсия, открытая биопсия, биопсия для удаления).

Как и в случае мазка Папаниколау, врач, получающий результат гистологического обследования, при котором диагноз не был диагностирован, должен с осторожностью относиться к нему.

Может случиться так, что кусок ткани только что был извлечен из части опухоли, которая не образует злокачественную опухоль или часть, покрытую некрозом.

Иногда также необходимо повторно собрать материал, потому что для определения полного диагноза патологоанатому требуется больше ткани.

С одной стороны, хирург или врач другой специальности, который скачивает материал для гистологического обследования, должен собрать как можно больше, чтобы обеспечить возможность установления точного диагноза, а с другой - избегать осложнений и неблагоприятных последствий (например, кровотечение из большой опухоли после взятия ломтика).

Сбор материала для гистологического обследования может быть очень сложным, а иногда даже невозможным.

Это происходит, когда подозрительные изменения находятся в труднодоступных областях тела.

Только часть опухолей в брюшной полости может быть проколота под ультразвуковым контролем. Чтобы получить материал от других, вам нужно сначала показать опухоль.

Это можно сделать хирургическим путем, открыв брюшную полость (лапаротомию лопаток) или предположив лапароскоп в брюшную полость. Во время такого рода операций снимается только часть опухоли, подлежащей обследованию.

Для своевременной легких необходимо использовать комплекс мероприятий при исследовании больного, который должен включать следующие клинико-диагностические методы.

  • Детальное клиническое обследование (анамнез, данные осмотра, перкуссии, аускультации).
  • Лабораторные исследования ( , исследо­вание мокроты на наличие туберкулезных палочек, крови, эла­стических волокон, клеточного субстрата, а также определение высоты полярографической кривой сыворотки крови).
  • Цитологическое исследование мокроты с целью выявле­ния элементов новообразования, которое необходимо проводить многократно, независимо от проведения других исследований.
  • Комплексное рентгенологическое исследование - много­осевая рентгеноскопия, рентгенография, проводимая при опре­деленных условиях, послойное рентгеноисследование (томография, томофлюорография, ангиопульмонография).
  • Бронхоскопия.
  • Бронхоаспирационная биопсия с последующим цитоло­гическим исследованием секрета слизистой оболочки бронхов и опухоли.
  • Бронхография.
  • Пневмомедиастинография.

Порядок исследования зависит от показаний и необходимости первоочередного использования того или иного метода диагности­ки опухоли легкого. Однако при всех обстоятельствах анамнестические данные стоят на первом месте, определяя порядок дальнейшего обследо­вания больного. Анамнез должен быть собран самым тщательным образом. При этом больной должен вначале сам поведать о своих жалобах, и лишь после этого врач должен уточнить и де­тализировать эти жалобы. Так, если больной жалуется на кашель, то необходимо выяснить длительность существования кашля, изменение его характера за весь период от появления до обраще­ния больного к врачу. Обязательно необходимо исключить нали­чие туберкулеза, учесть профессию больного, вредные привычки и особенно курение, уточнив длительность и количество выкури­ваемых папирос или сигарет в сутки. Особенно следует обратить внимание на перенесенные больным в прошлом легочные заболе­вания. Указания больного на наличие мокроты должно вызвать у врача вопрос о характере, количестве и запахе последней. Дру­гими словами, анамнез должен быть целенаправленным, а каждая выясненная деталь проанализирована с дифференциально-диагно­стической точки зрения.

После тщательно собранного анамнеза в процессе диагностики опухоли легкого следует наружный осмотр, который лишь в самых начальных стадиях может не да­вать указаний на наличие заболевания. В более поздних стадиях можно часто наблюдать бледность покровов и сероватый оттенок кожи. При осмотре грудной клетки не должно ускользнуть неко­торое ограничение дыхательных движений на одной из поражен­ных сторон, западание или выбухание межреберных промежут­ков, последнее сразу же должно наводить на мысль о наличии экссудата в плевральной полости. При более запущенных формах указанные признаки еще более выражены и сочетаются с исто­щением, одышкой, кашлем и симптомами легочно-сердечной недостаточности.

Следует подчеркнуть значение для диагностики опухоли легкого физикальных данных, перкус­сии и аускультации. Данные перкуссии могут быть положитель­ными лишь в случаях, когда опухоль достигла значительных раз­меров или вызвала осложнение в виде ателектаза или плевраль­ного выпота. Перкуссия должна быть сравнительной, громкой и тихой. Проводить ее необходимо в области передней, боковых и задней поверхностей грудной клетки. В этих условиях исследо­вания удается установить разную степень притупления или ту­пости на ограниченном участке грудной клетки.

На тех же сравнительных началах проводится и аускульта­ция, которая при опухоли легкого чаще всего характеризующаяся ослаблением дыхания вплоть до его отсутствия на больной стороне. При этом на фоне ослаблен­ного дыхания могут прослушиваться крупно- или мелкопузырча­тые хрипы и даже крепитация. Причем, они могут быть непостоян­ными в различные промежутки времени то исчезая, то вновь по­являясь. Этот аускультативный феномен при раке легких чаще вызван ателектазом или обширными воспалительными явлениями. Более патогномоничными для рака легких являются сухие сви­стящие хрипы, которые имеют место при неполной закупорке опухолью крупного бронха.

Значительным подспорьем в диагностике опухоли легких являются лабораторные методы исследования, включающие, прежде всего, исследования крови. Следует подчеркнуть, что в ранних стадиях бронхо-легочного рака картина крови почти не изменена. И лишь в более поздних стадиях, когда рак осложняется воспалительным процессом, ателектазом или обширным распадом, наблюдается значительное повышение РОЭ до 50-60 мм и более в 1 час.

Такое повышение РОЭ отнюдь не характерно именно для рака. Подобная картина может наблюдаться при абсцессах, бронхоэкта­зиях или других хронических воспалительных заболеваниях с той лишь разницей, что лечебные противовоспалительные меры могут резко понижать показатели РОЭ или даже возвращать к норме, чего никогда не наблюдается при раке.

Дифференциальная диагностика опухоли легкого

Наиболее важным дифференциально-диагностическим призна­ком между воспалительным процессом и опухолью легких является патологическая зернистость в протоплазме нейтрофилов, которая отсутствует при раке и всегда сопутствует воспалительным забо­леваниям легких. Следует лишь подчеркнуть, что патологическая зернистость при раке имеет место при нарастании воспалитель­ных изменений, то есть в той фазе ракового процесса, когда не­обходимо дифференцировать последний с воспалительными забо­леваниями.

Для злокачественных опухолей лег­ких характерным является изменение тромбоцитарной формулы и увеличение количества зрелых форм тромбоцитов. Хотя эти данные не решают проблемы диагностики рака, однако их можно использовать в комплексе с другими исследованиями.

Более достоверные сведения дает исследование мокроты на наличие туберкулезной палочки и других компонентов, характе­ризующих туберкулез. Однако обнаружение туберкулезной палочки в мокроте еще не всегда может отрицать рак, так как последний иногда сочетается с туберкулезом.

Большое значение в настоящее время приобретает цитологи­ческое исследование мокроты и бронхиального секрета, получае­мого при бронхоскопии, на наличие в них атипических раковых клеток.

Исследование мокроты должно производиться многократно - до 5 раз и более, что повышает диагностическую ценность этого метода. Метод бронхоаспирационной биопсии увеличивает процент пра­вильной диагностики до 95%. Метод заключается в отсасывании шприцем через введенную в бронх резиновую трубку содержи­мого трахеи и бронхов и исследовании под микроскопом натив­ного и окрашенного мазков. Данный метод особенно важен в тех случаях, когда нет выделения мокроты или когда раку сопутствует воспаление или склероз легкого.

Рентгенологическое исследование

Несмотря на большую ценность перечисленных методов приемом диагностики опухоли легкого следует считать рентгенологиче­ское исследование. Однако диагностировать иногда бывает крайне затруднительно и для . Трудности могут быть преодолимы при правильном использовании различ­ных методов рентгенологического обследования.

При подозрении на наличие злокачественной опухоли легкого рентгенолог, кроме многоосевой рентгеноскопии с использованием функциональных проб, обязательно производит рентгенограммы в двух проекциях. Для выяснения состояния крупных бронхов исследуется трахеобронхиальное дерево с помощью томографии или бронхографии. Для уточнения характера изменений корня легкого, легочной ткани и средостения применяется томофлюорографическое исследование. В ряде случаев для установления топографии новообразования используется поперечная томография, а для исследования средостения - пневмомедиастинография. Для изучения легочной вентиляции применяют снимки по способу Соколова. Легочный рисунок исследуют с помощью ангиографии или увеличенных рентгеновских снимков.

Центрально расположенная опухоль легкого в ранних стадиях разви­тия может не определяться при рентгенологическом исследовании и обусловливает только косвенные признаки нарушения бронхи­альной проходимости - гиповентиляцию, эмфизему или маятнико­образное перемещение органов средостения при пробе Вальсальвы.

В ряде случаев отмечается некоторое уплотнение и расширение корня легкого. Томографическое исследование трахеобронхиаль­ного дерева дает возможность в этих случаях установить наличие сужения или деформацию того или иного бронха. При дальнейшем росте опухолевый узел хорошо дифферен­цируется на обычных рентгенограммах в области корня легкого, форма опухоли при этом обычно бывает округлой или неправильно округлой, а контуры неровные, «лучистые». В этот пе­риод развития бронхогенного рака наступают различные ослож­нения - экссудативные плевриты, ателектазы, пневмонии.

Все эти патологические процессы «маскируют» в ряде случаев раковые опухоли и обычное рентгенологическое исследование не всегда дает возможность установить этиологию имеющихся изменений и провести диагностику опухоли легкого. Применение послойного исследования обычно всегда по­могает сделать правильное заключение. Особенно полезной явля­ется томография трахеобронхиального дерева при неполных ате­лектазах, рентгенологически сходных с воспалительными процес­сами, и при экссудативных плевритах неясного происхождения, когда интенсивная тень выпота закрывает пол­ностью все легкое.

Дифференциальная диагностика центрального рака легкого

Дифференцировать центральную форму рака легкого надо со всеми заболеваниями, наблюдающимися в легких, но главным образом, с банальными пневмониями, грибковыми заболеваниями, ограниченными пневмосклерозами, туберкулезом, сифилисом, ане­вризмами крупных сосудов, кистами, расположенными вблизи корня или в области средостения.

Рак сегментарного бронха обычно характеризуется гиповенти­ляцией или сегментарным ателектазом. В ранних фазах заболева­ния нередко наблюдается очаговая эмфизема. С увеличением раз­мера опухоли на ателектазированной ткани легкого появляется тень ракового узла.

В рентгеновском изображении ателектаз сегмента легкого пред­ставлен в виде затемнения средней интенсивности треугольной или неправильной формы с довольно четкими, иногда вогнутыми кон­турами. Диагноз данной формы бронхогенного рака устанавли­вается после тщательного клинико-рентгенологического обследо­вания с применением томографии, облегчающей обнаружение опухолевого узла среди спавшейся ткани легкого. В неясных слу­чаях применяется направленная бронхография.

Дифференцировать сегментарный ателектаз следует с воспа­лительным процессом, инфарктом легкого, туберкулезным ин­фильтратом и междолевым осумкованным плевритом.

Дифференциальная диагностика периферического рака легкого

Периферический рак легкого располагается вдали от корня легкого, имеет обычно круглую форму, большую или среднюю интенсивность и неровные, несколько бугристые контуры. Иногда наблюдаются периферически расположенные опухо­ли небольшого размера (1-2 см), которые трактуются в ряде случаев как доброкачественные новообразования или туберкулезные круглые инфильтраты. Однако наличие широких теней, отходя­щих от патологического образования по направлению к корню легкого, указывает на злокачественный характер процесса. Эта тяжистость или так называемая «дорожка» не имеет ничего »сходного с «дорожкой», образованной стенками уплотненного бронха при туберкулезе.

Периферические раки часто распадаются. Полости распада имеют неправильную форму, неровные границы и могут содержать жидкость с горизонтальным уровнем.

Дифференцировать периферический рак следует со всеми круг­лыми образованиями, которые могут возникать в легких, а именно: с саркомой, туберкуломой, фибромой, хондромой, невриномой, гуммой, одиночным метастазом, эозинофильным инфильтратом, аневризмой, кистой, узлом на почве силикоза, . Распадающиеся периферические карциномы дифференцируют с абсцессом и нагноившейся кистой.

При медиастинальном раке опухоль располагается в средосте­нии и вначале не всегда определяется при обычном рентгенологи­ческом исследовании. Обнаружить удается только увеличенные лимфатические узлы средостения, которые выступают в легочные поля вначале асимметрично и обусловливают иногда смещение или сужение пищевода и трахеи. При послойных исследованиях часто удается обнаружить узел первичной опухоли и поражение главного бронха.

Дифференцировать медиастинальную форму рака следует с лимфосаркомой и фибросаркомой, лимфогранулематозом и другими опу­холями средостения.

Псевдопневмоническая форма рака наблюдается крайне редко и рентгенологически может проявляться в виде участков сливной, очаговой или интерстициальной пневмонии.

Дифференцировать эти формы рака легкого следует с неспеци­фической пневмонией, грибковыми заболеваниями, силикозом, вторичным карциноматозом и застойными явлениями в легких. Опухоль Пенкоста располагается обычно в области верхушки и характеризуется триадой Пенкоста:

1) затемнение верхушки легкого с наличием краевого дефекта в соседнем ребре;

2) в плечевом суставе;

3) односторонний симптом Горнера.

Дифференциальный диагноз проводится с циррозом верхушки легкого, плевральными наслоениями и опухолью ребра.

В последнее время в нашей стране применяются методы азигографии и рентгеновазографии при раке легкого не столько с диагностической целью, сколько с целью определения операбельности процесса.

Если все методы диагностики опухоли легких исчерпаны, а рак легкого исклю­чить или подтвердить не удалось, тогда необходимо прибегнуть к диагностической торакотомии. В настоящее время при современ­ном уровне развития торакальной хирургии этот метод диагностики опухолей легких принят почти всеми и не представляет большой опасности для больного. Он может быть применен с целью уточнения диагноза и для уточнения возможности проведе­ния радикальной при уже установленном диагнозе.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Дифференциальный диагноз должен идти по трем основным направлениям:

1. Отличить раковую опухоль от других патологиче­ских процессов.

2. Выявить раковую опухоль при одновременном нали­чии других патологических процессов.

3. Определить наличие злокачественного перерождения имеющейся доброкачественной опухоли.

Для дифференциального диагноза рака ободочной кишки необходимо сопоставление клинических, рентгено­логических, эндоскопических и лабораторных данных. Большую помощь в установлении диагноза оказывают цитологическое исследование и биопсия.

Однако полностью полагаться на результат гистологи­ческого исследования при биопсии нельзя, так как во взятые участки могут не попасть элементы раковой опу­холи.

Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.

1. Воспалительные процессы: воспалительный инфиль­трат на почве острого аппендицита или после аппендэктомии, опухолевидный туберкулез, актиномикоз, дивер-тикулит, язвенный и спастический колит (локализован­ный колит), сифилис, другие воспалительные заболе­вания (амебная гранулема, гранулема вокруг инородных тел).

2. Другие опухоли ободочной кишки: полипы, ворсин­чатая опухоль, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз.

3. Опухоли и заболевания близко расположенных орга­нов: опухоль почки, подвижная почка; опухоль или воспа­ление желчного пузыря, опухоль печени; опухоль желуд­ка, опухоль поджелудочной железы, опухоль брыжейки тонкой кишки, опухоль забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и другие.

Аппендикулярный инфильтрат с вовлечением в воспа­лительный процесс слепой кишки очень трудно бывает дифференцировать с раковой опухолью слепой кишки, так как клиническая картина и данные ирригоскопии бывают очень схожи. Воспалительный процесс в области слепой кишки может возникать и через длительное время после аппендэктомии. Особенно трудна для диагностики хрони­ческая форма течения воспалительного процесса, тем более что при раке слепой кишки возникает перифокаль-ное воспаление. В связи с этим пенициллиновая проба, предложенная Д. Д. Тарнопольской (1955), может быть одинаково положительной для обоих процессов. При вос­палительных опухолях полной непроходимости не бывает, характерная для рака анемия не выявляется. Помогает хорошо собранный анамнез. Рентгенологические признаки воспаления могут быть следующие: высокое стояние купо­ла слепой, кишки, нет четкой границы между нормальным и измененным участком кишки, значительная протяжен­ность поражения без нарушения проходимости.

При локализации воспалительного процесса в других участках ободочной кишки, кроме особенностей клиниче­ской картины и лабораторных данных, следует учитывать характер дефекта наполнения и отсутствие изменений складок слизистой оболочки, нет симптома «козырька», типичного для рака. При воспалительных изменениях контрастная масса быстро проходит через суженный участок, видна усиленная перистальтика, воздух запол­няет кишку неравномерно, проходит через кишку быстро и поэтому на рентгенограммах контуры кишки могут быть нечеткими, а при раке близлежащие участки четкие, хоро­шо расправляются воздухом. Колоноскопия с биопсией позволяет уточнить диагноз. При колоноскопии видны отечные, сглаженные складки гиперемированной слизистой оболочки с резко расширен­ными сосудами, иногда видны поверхностные эрозии слизистой оболочки, местами покрытые фибрином, много слизи.

Опухолевидный туберкулез. Туберкулез кишечника встречается в трех формах: язвенный, опухолевидный и милиарный.

Язвенная форма характерна для тонкой кишки, а опухолевидная для ободочной кишки.

Туберкулема может развиваться в любом отделе обо­дочной кишки, но наиболее часто опухолевидный тубер­кулез развивается в слепой.

Клиническая картина напоминает начальную стадию рака. Достаточно быстро опухоль становится доступной пальпации, но она менее плотная, чем рак и, несмотря на большие размеры, не вызывает явлений непроходи­мости.

Течение болезни длительное, до нескольких лет. Тубер­кулезный процесс со слепой кишки может распространять­ся на подвздошную кишку на протяжении 10-12 см, что не характерно для рака. При раке иногда вовлекается в процесс илеоцекальный клапан, при этом опухоль распо­лагается на ближайшей стенке и хотя бывает небольших размеров, но достаточно быстро

вызывает симптомы непроходимости. При туберкулезе слепая кишка сужена в виде воронки, контуры сглажены. Купол слепой кишки расположен выше обычного.

Диагноз несколько облегчается, если больным является молодой человек, у которого имеется туберкулез легких. В кале у больного можно обнаружить микобактерии ту­беркулеза. Положительные кожные пробы на туберкулез также имеют диагностическое значение.

В крови при туберкулезе отмечается лейкопения с выраженным лимфоцитозом.

Для дифференциального диагноза иногда рекомен­дуется провести медикаментозное лечение туберкулеза и сделать гистологическое исследование.

Актиномикоз. Чаще всего актиномикоз поражает сле­пую кишку. Только в ранних стадиях он напоминает рак. В дальнейшем инфильтрат приобретает деревянистую плотность, быстро распространяется на забрюшинную клетчатку и брюшную стенку. Кожа в этом участке ста­новится синюшной, инфильтрат во многих местах размяг­

чается с образованием множественных свищей, из которых выделяется жидкий гной с крошками.

При ирригоскопии в ранних стадиях процесса слизис­тая оболочка без изменений, отмечается симптом наруж­ного сдавления кишки. Трудности диагностики возникают и тогда, когда к актиномикотическому процессу присое­диняется рак.

Дивертикулит. Неосложненный дивертикулез не пред­ставляет трудностей для диагностики, так как клиниче­ская, рентгенологическая и эндоскопическая картина характерны. В том случае, если присоединяется воспали­тельный процесс с периколическими изменениями, то дифференциальная диагностика становится трудной. Пальпируемая опухоль плотная, умеренно болезненная, быстно становится неподвижной. При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки обычно сохра­нен, хотя складки могут быть грубыми, наподобие «груды тарелок» , утолщены. Участок поражения без четких границ. При двойном кон-трастировании виден дефект овальной или веретенообраз­ной формы. Большие дивертикулы определяются в виде полушарий или округлых образований, единичных или множественных. Эндоскопически на фоне воспалительных изменений бывают видны воронкообразные углубления.

Необходимо помнить, что наличие дивертикулита не исключает одновременно наличия рака.

Язвенный и спастический колит. Воспалительные про­цессы ободочной кишки имеют длительное течение, занимают достаточно большие по протяженности отрезки кишки и не сопровождаются значительным стенозирова-нием. При рентгенологическом исследовании бывают вид­ны множественные поверхностные ниши. Колоноскопи-ческая картина разнообразна в зависимости от характера воспалительного процесса и остроты его. Могут отмечать­ся отек и сглаженность складок слизистой оболочки, язвочки разных размеров и разнообразной формы, иногда покрытые фибринозно-гнойными наложениями. Слизистая оболочка ранима и легко кровоточит. На фоне воспали­тельного процесса возможно развитие рака.

Сифилис. Сифилис кишечника встречается чрезвычай­но редко. Сифилитические гранулемы чаще располагаются в сигмовидной ободочной и прямой кишке. Кишка поража­ется на значительном протяжении с сужением просвета ее и с развитием хронической частичной кишечной непрохо­димости. Рентгенологически определяется равномерное сужение просвета кишки с ровными контурами. Иногда имеется ниша на месте язвы.

При эндоскопическом исследовании слизистая оболоч­ка на месте поражения несколько отечна. Сифилитическая язва округлой формы с подрытыми краями и сальным дном. Диагноз может быть уточнен при помощи положи­тельных серологических реакций. Однако сифилис обыч­ных локализаций (половая сфера) и рак ободочной кишки могут существовать самостоятельно. Интенсивное лечение сифилиса может внести некоторую ясность, но окон­чательно решить вопрос поможет гистологическое исследо­вание при биопсии и бактериологический анализ взятого материала при наличии язвы.

Амебная гранулема, гранулемы вокруг инородных тел и др. Изъязвления слизистой оболочки, возникновение воспалительных инфильтратов и пролиферативные изме­нения ободочной кишки часто принимают за злокачест­венные опухоли, так как клинические проявления во многом могут быть сходными. Больных, имеющих раковую опухоль в различных участках ободочной кишки, часто госпитализируют и лечат в инфекционных отделениях по поводу дизентерии.

Язва при амебной дизентерии имеет своеобразную форму запонки.

Длительный период заболевания, продолжительные ре­миссии обычно свидетельствуют против рака. Сочетанное рентгенологическое исследование с колоноскопией и биоп­сией помогают в решении вопроса.

Карциноид в ободочной кишке встречается очень редко и чаще поражает одну из стенок кишки (слепой или сиг-мовидной ободочной), возможно и циркулярное сужение.

Термин «карциноид» предложил в 1907 г. S. Obenndor-fer для опухолей, которые имеют сходство с карциномой, но не обладают такой злокачественностью, как рак. Это нейроэпителиальная опухоль, возникшая из аргентаффи-ноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных спле­тений кишечной стенки .

Б. Л. Бронштейн (1956) и др. считают, что злокачест­венные карциноиды близки к аденокарциномам.

По данным L. P. Masson, кишечные аргентаффиноциты могут отъединяться от эпителия либеркюновых желез (кишечные крипты), внедряться в ткани кишечной стенки и связываться с элементами нервного сплетения.

Долгое время карциноид относили к доброкачествен­ным опухолям, но выяснилось, что карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфати­ческие узлы и разные отдаленные органы (печень, кости, легкие, селезенка, плевра), т. е. проявляют явные призна­ки злокачественной опухоли [Холдин С. А., 1960; Raphael, 1952; McDonald R., 1956; Kantor S. et al., 1961; Wilson G„ 1963; Bacon H., 1964].

Карциноид имеет более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распрост­раняется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже. Рентгенологи­ческая картина карциноида настолько похожа на рак (дефект наполнения с неровными, изъеденными контура­ми, четкое отграничение процесса от нормальной кишки, симптом «козырька», изменение рельефа слизистой обо­лочки), что практически невозможно провести дифферен­циальную диагностику этим методом.

По мере накопления наблюдений выявился своеобраз­ный симптомокомплекс, характерный для карциноидов, заключающийся в ухудшении общего состояния, появле­нии поноса, нарушении сердечно-сосудистой деятельности по типу стеноза правого предсердно-желудочкового клапа­на с цианозом верхней половины туловища. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы происходят за счет серотонина, который в большом количестве проду­цируется опухолью и ее метастазами. В связи с этим обнаружение в моче больного повышенного количества производных серотонина будет являться характерной особенностью наличия в организме больного злокачествен­ного карциноида или его метастазов .

Основным признаком карциноида является наличие в протоплазме его клеток двоякопреломляющих липидов, которые при фиксации в жидкостях с хромовыми солями выявляются в виде желтой зернистости, а при импрегна­ции серебром по методу Массона - Фонтана в виде мел­ких аргирофильных зерен. Для подтверждения диагноза карциноида используют флюоресцентную микроскопию для определения серотонина в изолированных тромбоци­тах [Пухальская Е. Ч., 1979].

Следовательно, дифференциально-диагностическими и прогностическими будут особенности клинического тече­ния в сочетании с обнаружением повышенного количества производных серотонина в моче, других лабораторных анализов и ответ гистологического исследования материа­ла, взятого при колоноскопии.

Саркома ободочной кишки. Встречается чрезвычайно редко и составляет 1-2% по отношению к другим ново­образованиям этого органа. Дифференциальная диагности­ка между раком ободочной кишки чрезвычайно трудна, и окончательный ответ может дать только изучение биоп-сийного материала, взятого при колоноскопии.

Л. П. Симбирцева (1964) представила сводную таблицу локализации сарком ободочной кишки. Из описан­ных различными авторами 106 случаев у 86 больных сар­кома поражала слепую кишку, у 10 - сигмовидную обо­дочную кишку, у 3 - восходящую ободочную, а у 5 нисхо­дящую ободочную кишку. У одного больного саркома локализовалась в поперечной ободочной кишке и у одного в левом изгибе ободочной кишки.

По гистологическому строению выделяют круглокле-точные лимфосаркомы и веретенообразные саркомы - ретикулосаркомы (80-85%), иногда встречаются микро­саркомы, полиморфно-клеточные саркомы и фибросарко-мы. Все виды сарком обладают быстрым ростом и чрезвы­чайной злокачественностью, особенно у лиц молодого возвраста. Длительность заболеваний от б мес до одного года. Метастазирование происходит в ранние сроки в регионарные лимфатические узлы и затем в отдаленные органы: печень, легкие, почки, кости. Метастазирование в брюшину и сальник приводит к развитию асцита.

В отличие от рака, растущего из слизистой оболочки, саркома возникает из лимфоидной ткани подслизистого слоя, периваскулярной соединительной ткани, мышечной ткани. Опухоль обычно распространяется вдоль кишечной стенки, инфильтрирует и разрушает мышечную

оболочку. Различают одиночное и диффузное поражение кишечной стенки. Диффузное поражение встречается чаще и имеет значительную протяженность. В связи с разрушением мышечной ткани происходит расширение кишечной стен­ки и замещение ее опухолью, которая приобретает муфто-образную форму. Иногда такое поражение называют ане-вризматической саркомой. Основными симптомами сарко­мы являются понос или запор, общее недомогание, потеря аппетита, слабость. В отличие от рака все явления развиваются значительно быстрее. Опухоль очень быстро достигает больших размеров, менее плотная на ощупь чем раковая, долгое время остается подвижной, так как серозная оболочка поздно вовлекается в процесс и сраще­

ния с соседними тканями бывают редко. Возможно про­растание в соседние органы и образование свищей. Рост саркомы происходит внутри кишки, но реже приводит к сужению просвета по сравнению с раком. Вовлечение в процесс слизистой оболочки кишки сопровождается изъязвлением ее с кровотечениями. Диффузно растущие саркомы могут приводить и к непроходимости кишечника, которая чаще бывает за счет инвагинации и реже за счет обтурации.

Основным отличительным признаком саркомы при рентгенологическом исследовании является концентриче­ское сужение просвета кишки. Контуры на этом участке неровные. Если нет прорастания слизистой оболочки, то видны грубые утолщенные расширенные складки ее. При прорастании опухолью слизистой оболочки и изъязвле­нии на фоне измененных складок и дефекта наполне­ния видны глубокие ниши.

При диффузной лимфосаркоме в начальном периоде рентгенологически кишка может быть не изменена и толь­ко после опорожнения от контрастной массы иногда видны однотипные мелкие просветления.

К доброкачественным опухолям ободочной кишки, с которыми необходимо провести дифференциальную диаг­ностику рака этой локализации, относятся липомы, фибромы, ангиомы, лейомиомы и др.

Эти опухоли могут достигать больших размеров - до 10-12 см и пальпироваться через переднюю брюшную стенку.

В зависимости от того, растут ли они в подслизистом слое или под серозной оболочкой, доброкачественные опу­холи бывают внутренними и наружными. Внутренние рас­тут в просвет кишки и иногда, выпячивая слизистую оболочку, свисают в просвет, как полипы, и имеют выра­женную ножку, но чаще липомы сидят на широком осно­вании и имеют гладкие ровные контуры, Наружнорасту-щие субсерозные опухоли могут быть приняты за опухоли брыжейки, а у женщин за опухоль или кисту яичника.

Клинически эти опухоли могут ничем себя не прояв­лять, но иногда больные отмечают поносы, запоры или чередование их. В ряде случаев возникают боли в животе, особенно при субсерозном расположении больших липом. Боли и явления непроходимости могут возникать при инвагинации кишки. Рентгенологически при тугом запол­нении кишки выявляется дефект наполнения с гладкими ровными контурами, а при двойном контрастировании

дефект наполнения не обнаруживается, так как опухоль из жировой ткани имеет одинаковую проницаемость для рентгеновских лучей как и стенка кишки. Доброкачествен­ные опухоли всегда располагаются на одной стенке и циркулярного сужения никогда не возникает. Рельеф слизистой оболочки при неосложненных липомах не нару­шен, только в случае изъязвления липомы, а это бывает чрезвычайно редко, складки слизистой оболочки истон­чаются и становятся плоскими, а в местах изъязвления имеется дефект наполнения.

Дефект наполнения распластывается при сильном на­жатии или тугом заполнении, так как жировая ткань мягка и податлива. Дефект имеет овально-круглую форму с четкими контурами.

Клинически важным для дифференциальной диагности­ки рака ободочной кишки и доброкачественных опухолей является длительный анамнез заболевания, медленное увеличение пальпируемой опухоли, отсутствие у больного интоксикации: анемии и похудания. Несмотря на все эти особенности, установить диагноз бывает трудно и часто наблюдаются ошибки.

Эндоскопическая картина примерно одинакова для всех доброкачественных образований типа липомы и при небольших размерах опухоли без прорастания слизистой оболочки кишки отмечается выбухание стенки кишки с ровными гладкими контурами, слизистая оболочка над образованием истончена, но складки имеют правильное направление. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинико-гистологических данных.

Эндометриоз кишечника. Это заболевание не является истинной опухолью, так как происходит ретроградный вы­ход через маточные (фаллопиевы) трубы эндометриальной ткани с имплантацией ее на соседние органы, в том числе и на толстую кишку. При этом имплантированные кусочки образуют ложную опухоль.

В противоположность раку процесс начинается со сто­роны серозной оболочки, но может распространяться и на всю толщу стенки кишки, постепенно прорастая все обо­лочки вплоть до слизистой, вызывая стеноз и непроходи­мость кишечника [.Irons W. et al., 1947; Wietersen, F„ Balow R., 1957].

Для эндометриоза характерно бесплодие заболевших женщин. Для клинического течения характерна циклич­ность в усилении и стихании симптомов соответственно наступлению менструаций или менопаузе. По мере прорастания кишечной стенки появляются боли в животе, ко­торые постепенно усиливаются. За 1-2 дня до менструа­ции в кале появляются слизь и кровь. В дальнейшем кро­вотечение может быть постоянным и усиливаться во время менструации. Рентгенологически имеется дефект наполне­ния, который в отличие от рака имеет более ровные конту­ры с неизмененной или малоизмененной слизистой оболоч­кой, несмотря на выраженное сужение просвета. Эндоско­пическая картина: слизистая оболочка кишки без измене­ний или имеется небольшая гиперемия и ригидность ее. Просвет кишки может быть сужен за счет выпячивания стенки. Диагноз может быть поставлен на основании кли­нических данных и подтвержден гистологическим исследо­ванием.

Другие заболевания. К этой группе относятся опухоли желудка и поджелудочной железы, опухоли почки и дисто-пированная почка, опухоли брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и др.

Все эти заболевания могут создать известные диффе­ренциально-диагностические трудности.

Наибольшие трудности представляет дифференциаль­ная диагностика рака желудка и рака поперечной ободоч­ной кишки при обоюдном прорастании. В этих случаях истинная локализация может быть установлена в результа­те гистологического исследования материала, взятого при гастроскопии или колоноскопии, и то не во всех случаях.

Опухоль поджелудочной железы может быть установ­лена на основании ангиографии, ренгенологического иссле­дования и колоноскопической картины.

В диагностике опухоли почки и наличия подвижной почки может помочь тщательно собранный анамнез, симп­том пальпаторной альбуминурии при опухоли почки, урография и рентгенологическое исследование толстой кишки, при необходимости в сочетании с ретропневмопе-ритонеумом. Последнее исследование поможет и в диффе­ренциальной диагностике между раком ободочной кишки и забрюшинными опухолями. Заболевание желчного пузыря исключают при помощи холецистохолангиографии.

Для исключения опухоли матки, опухоли придатков матки необходимо параллельно произвести ирригоскопию и контрастную гистерографию в сочетании с пневмопель-виографией. Однако и эти исследования могут не разре­шить проблему, если имеется прорастание опухоли яични­ка в ректосигмоидный отдел или наоборот.

Многие сомнения в дифференциальной диагностике позволяет разрешить лапароскопическое исследование. Особенно это касается опухолей брыжейки тонкой кишки, кистозных образований брюшины и других заболеваний. Опухоли ободочной кишки, располагающиеся на обозри­мой для лапароскопа стенке, тоже могут быть диагности­рованы, особенно при прорастании серозной оболочки, Кроме того, при этом исследовании могут быть выявлены отдаленные метастазы. При лапароскопии можно увидеть характерное втяжение стенки кишки с извитыми и расши­ренными сосудами на месте прорастания опухоли и усиле­ние сосудистого рисунка. В этом же месте серозная обо­лочка становится не гладкой, а приобретает едва заметную мелкую зернистость, отмечается утолщение и инфильтрация кишечной стенки. Так выглядит диффузная или инфильт-ративная форма опухоли.

При узловой форме видно бугристое образование беле­соватого цвета, а вокруг него иногда видна тоненькая по­лоска гиперемии. Всегда следует помнить, что недоступны­ми для осмотра являются опухоли, расположенные на зад­ней стенке кишки. В этих случаях лапароскопическое исследование оказывается недоказательным. Наличие ме-тастазов в печени (белесые плотные бугорки различных размеров, неравномерная бугристость печени, крупные вы-бухания в отдельных местах печени), обсеменение мелки­ми белесыми бугорками париетальной и висцеральной брюшины, сращения отдельных петель и сальника плотны­ми бугристыми спайками позволит предположить наличие у больного рака и выявить степень его распространения. По внешнему виду воспалительные опухоли ободочной кишки очень похожи на раковые опухоли, особенно на. диффузно-инфильтративную форму. При наличии узловой формы рака, а также метастазов опухоли диагноз не представляет затруднений. Независимо от этого во время лапароскопии нужно пользоваться дополнительными мето­дами диагностики (цитологическое исследование, биопсия).

В случаях наличия спаечного процесса и при прораста­нии опухоли в соседние органы не все участки ободочной кишки могут быть доступны визуальному осмотру и тогда только по

косвенным признакам врач, проводящий иссле­дование, может высказать предположение о характере имеющегося поражения. В связи с этим только сочетание клинической картины, рентгенологического исследования с колоноскопией и лапароскопией позволит установить ха­рактер и локализацию патологического процесса.

 

Возможно, будет полезно почитать: