Психологические факторы и методы психической реабилитации. Психологическая реабилитация больных с последствиями инсульта в условиях восстановительного лечения: этапы и методы

«В настоящее время реабилитация занимает весьма значительное место в сфере здравоохранения. Несмотря на то что появляются все новые определения значения реабилитации, наиболее точным до сих пор остается определение, данное Экспертным комитетом по медицинской реабилитации при ВОЗ в 1958г.: «Реабилитация - это процесс, цель которого - предупредить развитие предотвратимой инвалидности в период лечения заболеваний и помочь инвалидам в достижении максимальной физической полноценности, на которую они годны в рамках существующего заболевания или телесного недуга». 1

В сущности, реабилитация схожа с лечением. Но в отличие от лечения, целью которого является медико-биологическое восстановление организма, реабилитация предполагает медико-социальное восстановление, где не теряются связи с трудовой, учебной и другой деятельностью» [К.С. Бахарева. Психологическая реабилитация в детском возрасте, С.6 ].

Отрывок из книги: Зборовский, К.Э. Группы самопомощи в технологии социальной реабилитации инвалидов. / К.Э.Зборовский. – МН.: Общественная организация «белорусская ассоциация социальных работников, 2008 – 156 с.

Болезнь не всегда проходит бесследно. Нередко остаются остаточные явления в виде болей, астении, опасений возврата заболевания-Могут быть социальные последствия: снижение физической активности, перемена профессии и др. Для того, чтобы восстановить доболезненное состояние здоровья, и существует система реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление физического (биологического), психического и социального статуса перенесшего болезнь человека, на выработку у него качеств, помогающих оптимальной адаптации к окружающей среде.

Вся реабилитационная работа строится на основополагающих принципах. Приведем во многом пересекающиеся и дополняющие друг друга перечни принципов, предположенных как зарубежными (Wright, й 1981), так и отечественными (Кабанов М.М., 1976) исследователями. К принципам, предложенным американскими авторами, относятся:

1) совершенствование компетентности перенесших болезнь;

2) оптимизация проведения пострадавших в необходимом для них окружении;

3) эклектичность в использовании различных методов;

4) повышение трудоспособности лиц с инвалидизирующими расстройствами;

5) существенно составной частью процесса реабилитации является надежда на лучшее;

6) продуманное повышение зависимости пациента может привести, в конечном счете, к увеличению степени его независимого функционирования в другом окружении и в другое время;

7) два основных типа реабилитационных вмешательств – это выработка умений и навыков пациента и организация поддержки со стороны окружения;

8) продолжительное медикаментозное лечение часто является необходимым, но редко оказывается достаточным компонентом реабилитационного вмешательства.

К принципам реабилитации, разработанным в Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, относятся:

Принцип партнерства. Больной является равноправным и активным партнером в восстановлении нарушенных болезнью функций и социальных связей;

Принцип разносторонности (разноплановости) усилий. В различных сферах жизнедеятельности: профессиональной, семейной, общественной, учебе, досуге и т.д.;

Принцип единства психосоциальных и биологических методов лечения;

Принцип ступенчатости прилагаемых усилий. От простой терапии занятостью, выполнения отдельных операций до сложных навыков и интеграции в общество.

М-М. Кабанов выделяет также этапы реабилитации:

восстановительной терапии - предупреждение развития нежелательных последствий с помощью терапии средой, стимуляции активности;

Реадаптации - приспособление к жизни во внебольничных условиях с учетом изъянов, нанесенных болезнью. Включает в себя:

Учение новой специальности, терапию занятостью и развлечениями, воспитательную работу с больными и их родственниками, поддерживающую лекарственную терапию;

Реабилитации или ресоциализации - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного через рациональные быто- и трудоустройство, расширение общественных контактов.

Как видно из вышеизложекнного, психологический аспект реабилитации на всем ее протяжении предусматривает не только предупреждение или преодоление отрицательных реакций личности, возникающих в связи с болезнью и ее последствиями в различных сферах существования, но и увеличение способности личности успешно справляться с трудностями. Реабилитационные программы направлены на восстановление личного и социального статуса с помощью раскрытия, обогащения и использования психологического потенциала личности пациента, лечебной среды и его микросоциального окружения. Реализация этих целей осуществляется с помощью различных психотерапевтических подходов.

Поэтапные задачи психологического воздействия при реабилитации сводятся к следующим:

1) нормализация понимания здоровья и болезни, адекватное к ним

отношение;

2) достижение «истинного» желания лечиться;

3) психотерапевтическое объяснение методов лечения;

4) поддерживающее психотерапевтическое воздействие для полной стабилизации на всех этапах лечебно-восстановительного процесса.

5) подготовка больного к возможностям сосуществования с отдельными проявлениями своей болезни.

Необходимо обеспечить человеку с ограничениями жизнедеятельности сознание своей полноценности как члена общества вне зависимости от наличия тех или иных болеззненных проявлений и даже дефекта, восстановить чувство собственного достоинства и полезности для других, устранить пониженную самооценку и повышенную зависимость.

Врачу (психологу), специалисту по социальной работе важно знать, каким образом личность в ситуации болезни, в реальных социальных условиях способна воспринимать свою позицию и каким образом она эффективно воздействует на социальную среду. Это входит в понятие социальной компетентности (H. Schroder, М. Vоrwerg, 1978),

Существенными для социальной компетенции свойствами личности служат: коммуникабельность, способность к самоутверждению, к принятию решений и формированию правильного представления о себе самой. В ситуации болезни могут проявиться особенности межличностного общения больного, затрудняя или облегчая сотрудничество с ним медицинских и социальных работников в процессе реабилитации (контакт с экстравертами легче, чем с интровертами). Важным для сотрудничества с больным является учет в коммуникативных свойствах личности, тенденции к независимости или доминированию, к зависимости или стремлению быть опекаемым. В первом случае больные, инвалиды бывают недоверчивы, критичны и претенциозны к проводимым лечебным мероприятиям, занимают защитную позицию относительно предъявляемой им помощи, отрицательно реагируют на руководящее отношение со стороны специалиста. Некоторые из них убеждены. болезнь освобождает их от всех прежних обязанностей, ставит в привилегированное положение. Реабилитационная работа с такими больными достаточно трудна, требует огромных усилий по вовлечению их в трудовые процессы и активное взаимодействие с социальной средой. Для больных со склонностью к зависимости и потребности в опеке может быть характерна другая крайность - перекладывание на специалиста по социальной работе, врача, психолога решения всех своих проблем, упрочение роли больного. Этому надо противодействовать путем повышения самостоятельности пациента в принятии жизненных решений.

Другим, более глубоким уровнем решения психологических задач

реабилитации является учет потребностей и мотивов больных. Болезнь

или инвалидность и ее последствия активируют (иногда снижают) такие потребности, как потребность в безопасности, признании, эмоциональных контактах, нужности другим людям, самоутверждении и самореализации. Знание этих потребностей позволяет специалисту по социальной работе, врачу или психологу решать конкретные психологические цели реабилитации, добиваясь повышения пониженной самооценки больного, углубление познания больным самого себя и окружающих его людей, уважения к себе и другим, интереса к работе и духовным ценностям, активности и ответственности, укрепления и развития в больном устойчивой веры в выздоровление.

Большое значение для психологической реабилитации больных и инвалидов имеет терапевтическая среда - рационально направляемая система отношений больных с окружением (по М.М. Кабанову, 1977). Поведение обслуживающего персонала, его взаимоотношения с человеком, имеющим ограничения жизнедеятельности, должны строиться на основе двух важных принципов:

Во-первых, не поддерживать неадекватных стереотипов поведения пациента (зависимости, необщительности или агрессивности);

Во-вторых, способствовать оптимальному самовыражению реабилитанта, адекватным формам его поведения, его активности и ответственности в процессе реабилитации.

Один из принципов реабилитации - принцип разносторонности усилий - требует объединенного участия в реабилитационной программе различных специалистов (врача, психолога, специалиста по социальной работе и др.), которые координируют свои действия по единому, согласованному плану реабилитации клиента. Каждый специалист обладает профессиональными знаниями в своей области и наилучшим образом может их применять. Без психолога невозможно правильно оценить психологические отклонения пациента, выяснить мотивы поведения, особенности взаимоотношений и др., без специалиста по социальной работе будет затруднен поиск адекватной для больного работы, отстаивание его интересов, тренинг социальных навыков и др.

Микросоциальное окружение при правильном подходе к пациенту тоже может играть роль терапевтической среды, а при неправильном - мешать реабилитационному процессу. Из сказанного вытекает необходимость повышения уровня знаний членов семьи о болезни, ее последствиях, как вести себя с заболевшим родственником. Специалисту по социальной работе, психологу следует по возможности руководить взаимоотношениями в семье больного, направлять их в русло, наиболее благоприятствующее выздоровлению, в частности, чтобы не было ни невнимания (безразличия) ни сверхопеки. Важна также подготовка больного или инвалида к правильному пониманию интересов других членов семьи, их чаяний, потребностей, требований к его положению. Человек, имеющий ограничения жизнедеятельности, должен чувствовать себя полноценным членом семьи, а это достигается поддержкой в нем родственниками чувства собственного достоинства, необходимости в нем, веры в выздоровление. Создание благоприятного климата в семье нередко является решающим в достижении устойчивого социального и трудового восстановления инвалида или человека с высоким риском развития инвалидности.

В процессе реабилитации важнейшей задачей является восстановление трудоспособности пациента. Необходима психологическая подготовка к возвращению в трудовую жизнь. При этом важно учесть социально-психологические характеристики человека с ограничениями жизнедеятельности, его ценностные ориентации, семейную ситуацию, обоснованность и сроки возвращения к труду, а при необходимости изменение профессии. Не все люди с хорошим функциональным восстановлением вследствие болезни стремятся вернуться к труду. У некоторых отмечается фиксация на вопросах здоровья, у других рентные установки на получение инвалидности. При возможности у человека с дефектами здоровья трудиться от специалиста по социальной работе, психолога требуется настойчивая работа по созданию установки на труд как деятельности, улучшающей физическое самочувствие, психологическую устойчивость и социальный престиж.

Нельзя обойти стороной сложную проблему эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий оценивается, во-первых, в трех плоскостях.

1) соматической;

2) психологической;

3)социальной.

Во-вторых, они должны позволять производить оценку не только с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъектную оценку с позиций самого пациента.

В-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Если в соматической сфере терапевтический результат налицо (например, снижение артериального давления, подвижность сустава и д в социальной - тоже ощутим (например, возвращение трудоспособности, профессиональный рост и др.), то в психологической определить эффективность реабилитационных мероприятий сложно. Различные исследователи вводят различные критерии, зависящие от теоретических установок авторов. Так, еще З. Фрейд (1923) считал, что главными критериями выздоровления являлись «способность наслаждаться» и работоспособность.

R. Knight (1941)„ выделял три основных психологических критерия:

1. Критерий симптоматического улучшения;

2. Критерий улучшения интеллектуального функционирования, включающий в себя:

приобретение инсайта, касающихся детских источников конфликта, роли психотравмирующих факторов, способов защиты, вызвавших определенные изменения личности и специфический характер болезни;

Выработку контроля своих влечений, не сопровождающегося тревогой;

Развитие способности понимать себя таким, как есть, со слабостями и достоинствами;

Приобретение относительной свободы в напряженных ситуациях и ситуациях фрустрации;

Управление агрессивной энергией, необходимой для самосохранения, успеха, соревнования и защиты прав.

3. Критерий улучшения приспособления к окружающему, который включает:

Более константные и лояльные интерперсональные отношения с людьми;

Более свободное развитие своих продуктивных способностей;

Улучшение сублимации;

Нормальное гетеросексуальное функционирование.

По Н. Miles с соавторами (1951) в рубрику « выздоровление » относят больных, у которых исчезли симптомы, изменился стереотип поведения в сферах, в которых ранее отмечались затруднения, и выявляется меньше непродуктивных реакций при столкновении с трудными ситуациями.

Б.Д. Карсарским (1975) разработана система из четырех критериев:

оценки эффективности лечения и глубины лечебно-реабилитационных воздействий:

Субъективно переживаемое клиентом симптоматическое улучшение;

Степень понимания пациентом психологических механизмов болезни;

Степень реконструкции нарушенных отношений личности;

Степень восстановления социального функционирования больного на работе, в семье, в обществе.

Внимательно присмотревшись к перечисленным критериям эффективности лечебно – реабилитационных воздействий, можно заметить, что устранение заболевания или адекватное приспособление к его последствиям, приобретение пациентом способности к компетентному поведению в семье, на работе, в обществе осуществляется в полной мере лишь при реализации стержневого принципа реабилитации – апелляции к личности человека.

Проблема помощи больным и инвалидам в их социализации, возращении или доступном приближении к образу жизни и труду здоровых граждан является сложной, требует междисциплинарного подхода, увязывающего компетенции и знания специалистов в области медицины, педагогики, психологии, социальной работы. Рассмотрим те аспекты этой проблемной области, разработка которых соприкасается с опытом, накопленным в психологии труда.

Инвалид - человек с хроническими дефектами трудоспособности.

Такого рода дефекты могут быть обратимыми, временными, в таком случае общество устанавливает для человека статус инвалида на определенный срок, достаточный для восстановления здоровья и трудоспособности. Статус инвалидности присваивается врачами в процессе врачебно-трудовой экспертизы:

первая группа инвалидности предполагает, что человек не способен даже к труду по самообслуживанию;

вторая группа инвалидности устанавливается для лиц, имеющих серьезные заболевания, но способных передвигаться, выполнять несложные трудовые действия, но неспособных к профессиональному труду;

третья группа инвалидности позволяет работать в доступных видах труда, если заболевание или травма, приведшие к потери трудоспособности, затрагивают частные функции организма, не снижающие общую трудоспособность.

Например, в результате длительного труда с нарушениями правил гигиены и охраны труда у работника развивается профессиональное заболевание (вибрационная болезнь). В порядке профилактики дальнейшего развития болезненных проявлений заболевшему рекомендуют освоить другую профессию и сменить вид труда и во время переобучения выплачивают пенсию. Психологи, занимающиеся консультированием в области профессионального самоопределения, могут столкнуться с такого рода ситуациями, поэтому им полезна осведомленность в области профессиональной патологии, они должны знать о социальных службах, компетенции врачей профпатологов для объединения усилий и успешной совместной деятельности.

В 30 - 80-е гг. XX в. в нашей стране сложилась система социального обеспечения: дома престарелых, дома инвалидов, психоневрологические интернаты. Здесь живут и люди с нулевой трудоспособностью, кстати, самыми тяжелыми среди инвалидов, страдающих психическими заболеваниями, оказываются больные шизофренией.

По оценкам экспертов ООН, инвалиды в настоящее время составляют 10 % от общей численности населения. В России отмечается тенденция к увеличению числа инвалидов. Так, на 1 января 1998 г. на учете в органах социальной защиты населения состояло 8,9 млн. инвалидов, на 1 января 1999 г. – более 9,6 млн. Растет число детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста. Показателем реабилитации инвалидов является улучшение их статуса (отмена инвалидности или снижение степени инвалидности) при повторном медицинском освидетельствовании, но уровень реабилитации пока низок – 2,3 %. Первые места среди инвалидов занимают люди, страдающие болезнями сердечно-сосудистой системы, злокачественными новообразованиями, а также пострадавшие от несчастных случаев. Повышается уровень инвалидности в связи с психическими расстройствами, туберкулезом. В целях совершенствования социальной помощи больным и инвалидам в России разрабатываются федеральные программы социальной поддержки инвалидов (1995 - 1999, 2000 - 2005 гг.), определяющие государственную политику в этой области. Так, в стране действуют службы медико-социальной экспертизы, но необходимо развертывание и совершенствование не только диагностики, но и мероприятий по преодолению дефектов здоровья, реабилитационных программ. В нашей стране имеется 42 учебных заведения, осуществляющих профессиональное обучение инвалидов, но им предлагаются обычно профессии, по которым трудно найти работу, или уровень подготовки не обеспечивает конкурентоспособности выпускников на рынке труда. В стране принят Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», согласно которому в 1996 г. было разработано и утверждено Примерное положение об индивидуальной программе реабилитации инвалидов. Такого рода программу подготавливают работники медико-социальных центров на основе медицинского освидетельствования больного, и программа реализуется при его согласии.

РЕАБИЛИТАЦИЯ(позднелат. rehabilitatio) – 1) восстановление в правах; 2) восстановление доброго имени, прежней репутации; 3) мед. р. инвалидов – восстановление трудоспособности инвалидов, достигаемое различными методами лечения, а также применением специальных приспособлений.

РЕАБИЛИТАЦИЯпроцесс, цель которого – предупредить развитие инвалидности в период лечения заболеваний и помочь инвалидам в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности в рамках существующего заболевания или телесного недуга.

Таким образом, целями реабилитации являются:

1. Предупреждение развития инвалидности в период лечения заболеваний.

2. Помощь инвалидам в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности в рамках существующего заболевания или телесного недуга.

Выделяют три основных вида реабилитации соматически, психически больных индивидов и инвалидов.

Медицинская реабилитация связана с восстановлением трудоспособности человека посредством лечебных воздействий.

предполагает возвращение больного к трудовой деятельности с учетом последствий заболевания и сохранившейся трудоспособности. В ряде случаев профессиональная реабилитация включает профессиональную ориентацию личности, принимающую во внимание образовавшиеся в результате заболевания или инвалидности ограничения, и переквалификацию в случае вынужденной смены вида профессиональной деятельности.

Социальная реабилитация позволяет адаптировать индивида к изменившимся в результате заболевания условиям его семейной и общественной жизни, предотвратить социальную изоляцию и связанные с ней формы девиантного поведения. В случае длительного пребывания человека в условиях клиники социальная адаптация означает ресоциализацию личности, восстановление контактов с окружающими людьми, формирование активной социальной позиции.

Социально-трудовая реабилитация основывается на следующих основных принципах:

Психолог опирается на сохраненные сенсорные и моторные функции и задействует компенсаторные механизмы и возможности индивида;

Организм человека понимается как соматопсихологичес-кое единство, учитываются целостная реакция личности на болезнь или инвалидизацию и индивидуальные способы совладания с болезнью;

Тяжелое соматическое или психическое заболевание, приводящее к снижению или потере трудоспособности и ограничению социальных взаимодействий, субъективно переживается как психологический кризис, связанный с невозможностью реализацией личностью своего жизненного замысла. Психологическая реабилитация призвана помочь индивидууму найти или построить новые жизненные смыслы и раскрыть возможности и перспективы их реализации.

Задачей любого вида реабилитации, а в особенности психологической, является создание равновесия между психикой человека и окружающей средой, повышение уровня адаптивности личности.

При отсутствии возможности проводить реабилитацию нередко развиваются дополнительные психические расстройства, не связанные непосредственно с основным заболеванием и представляющие собой форму психологической дезадаптации. Эти вторичные нарушения усугубляют профессиональную и социальную ограниченность и изоляцию больного. Наиболее распространенными являются следующие ТИПы ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ дезадаптации :

ü формирование комплекса неполноценности, связанного с переживанием больным своей отличности от других, обусловленной заболеванием или инвалидностью, что приводит к социальной изоляции и поведенческим девиациям;

ü формирование психопатологических проявлений невротического уровня возможно на любом этапе соматического заболевания, однако чаще всего эти проявления определяют состояние человека после стабилизации или редукции основных симптомов. От 13% до 50% всех соматических больных и инвалидов страдают вторичной невротической патологией. Наиболее распространены невротические расстройства с неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой. При длительном течении соматического заболевания или стойкой инвалидизации наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов и невротических развитии личности;

ü развитие депрессивных проявлений и суицидальное поведение при тяжелых соматических заболеваниях и необратимой инвалидности связано с переживанием личностью потери трудоспособности, социальной изоляцией, невозможностью реализации жизненных планов и замыслов. Большое значение в развитии депрессивных проявлений имеют личностные, и в первую очередь характерологические, особенности больного. При наличии склонности к депрессивным реакциям психологу, осуществляющему реабилитирующие мероприятия, следует уделить особое внимание профилактике суицидального поведения.

Программа индивидуальной реабилитации инвалидов включает среди прочего оценку реабилитационного потенциала личности, характеризующего состояние физического развития, психофизиологическую выносливость, эмоциональную устойчивость; оценивается уровень развития профессионально важных знаний, навыков и умений; особенности личности (социально-экономический и социально-психологический статус, направленность личности, круг интересов, уровень притязаний).

Медики и психологи составляют реабилитационно-экспертное заключение , в котором определяется реабилитационный потенциал личности (высокий, удовлетворительный или низкий) и намечается план и направление реабилитационных воздействий по развитию/восстановлению способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации в пространстве, общению, самоконтролю поведения, обучению, трудовой деятельности. При этом отмечаются ограниченные формы активности личности, сохранные или компенсированные, и подлежащие развитию/восстановлению.

Индивидуальная программа содержит три направления реабилитации:

Вид реабилитации	Направления
Медицинская реабилитация	- изготовление протезов; - информирование по вопросам медицинской помощи; - восстановительная терапия нарушенных функций (массаж, лечебная физкультура, трудотерапия и психотерапия)
Социальная реабилитация	- помощь в социально-бытовой адаптации (оснащение техническими средствами ориентировки в пространстве); - психологическая помощь семье инвалида; - мероприятия в области психотерапии, психокоррекции и консультировании
Профессиональная реабилитация	- профориентация (информирование о видах труда, профконсультирование); - профотбор и профподбор; - обучение и переобучение; - организационная помощь в создании рабочего места для инвалида; - помощь в производственной адаптации

Ермакова Н.Г.

Кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии и психологической помощи Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ: ЭТАПЫ И МЕТОДЫ

Аннотация

На основании теоретического и экспериментального исследования разработана модель (принципы, этапы, методы) психологической реабилитации. Этапы психологической реабилитации больного отражают динамику изменений системы отношений личности (к самому себе, к заболеванию, к социуму). В исследование выявлены ведущие психологические проблемы личности больного на каждом этапе психологической реабилитации и обозначены мишени воздействия в процессе психологической помощи. Исследовано 1200 больных после инсульта.

Ключевые слова : инсульт, восстановительное лечение, психологическая реабилитация.

Ermakova N.G.

Herzen State Pedagogical University of Russia; Associate professort of the Chair of Klinical psychology and Psyhological Care, PhD in Psychology

PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH STROKE IN THE PROCESS OF REHABILITATION TREATMENT: STAGES AND METHODS

Abstract

On the basis of theoretical and experimental study developed a model (principles, stages, methods), psychological rehabilitation. Stages of psychological rehabilitation of the patient reflect the dynamics of subjective measurement system of the individual relationships (to himself, to disease, to society). The study identified major psychological problems of the patient person at every stage of psychological rehabilitation and designated target effects in the process of psychological care. Studied 1200 patients after stroke.

Keywords : stroke, rehabilitation treatment, psychological rehabilitation.

Инсульт оказывает негативное психосоциальное воздействие на больного, резко изменяя стиль жизни и нормальный контроль над окружающей средой .

После перенесенного мозгового инсульта 75-80 % из выживших больных полностью утрачивают работоспособность и лишь 13 % остаются на прежней работе. Тяжесть последствий заболеваний нервной системы показала необходимость длительного целенаправленного восстановления нарушенных функций, при невозможности полноценного восстановления –приспособление к дефекту и обеспечение максимально возможного уровня социальной и психологической адаптации больных.

Лечение и реабилитация инсульта является сложной общебиологической и психосоциальной проблемой, решение которой предполагает наличие биопсихосоциального подхода .

Комплексность, поэтапность, непрерывность и индивидуализация лечебных воздействий являются главными условиями полноценной реабилитации и включают в себя биологические методы воздействия (лекарственную терапию, лечебную физкультуру, механотерапию, физиотерапию, эрготерапию) и психосоциальные методы воздействия(трудотерапию, терапию занятости, и психологическую помощь).(Демиденко Т.Д.,Ермакова Н.Г.,2004;)

Факторами затрудняющими реабилитацию, наряду с соматическими заболеваниями и осложнениями являются, когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства, патологические реакции личности на болезнь, что делает актуальным изучение психологического аспекта реабилитации; организацию обоснованной психологической помощи и создание программ психологической реабилитации Теоретические обоснования программ реабилитации больных после инсульта в отечественной литературе носят преимущественно общебиологический (клинический)характер; психосоциальный аспект проблемы представлен недостаточно .

В литературе доминирует синдромоцентрированный подход к лечению больных после инсульта и ориентирован, преимущественно на биологические (физические)методы лечения.

Теоретико-методологические обоснования психологического аспекта реабилитации больных после инсульта в литературе представлено недостаточно, не существует единой модели восстановления личности (самоотношения, ценностных ориентаций, установок личности, эмоциональной сферы) больного после инсульта, что делает исследования в этом направление актуальным.

Исследование психологических особенностей больных после инсульта позволяет выявить степень когнитивных нарушений и ресурсы восстановления нарушенных функций; .выявить эмоциональные и личностные проблемы, препятствующие адаптации; выявить возможные психотерапевтические мишени воздействий для формирования программ психологической помощи;

На основании анализа литературы по проблемам реабилитации больных после инсульта и экспериментально-психологического исследования (исследовано 1200 больных после инсульта в процессе реабилитации в стационарном центре городской больницы №40 Санкт-Петербурга) нами разработана концепция психологической реабилитации. Концепция психологической реабилитации включает принципы, модель, этапы психологической реабилитации больных после инсульта.

Психологическая реабилитация определяется нами, как система многокомпонентных психологических воздействий, направленных с одной стороны на больного, с целью достижения психологической адаптации больного после инсульта; с другой стороны направленных на микросоциум больного, с целью создания психотерапевтической среды в его окружении.

Психологическая реабилитация, как система психологических воздействий на больного на разных этапах реабилитации направлена на формирование у больного психологических установок реабилитации: приверженности к лечению, сотрудничества с персоналом, активности в лечении, установок здорового образа жизни; целью которых является достижение психологической адаптации больного после инсульта к условиям жизни.

Концепция психологической реабилитации больных с последствиями инсульта представляет собой согласованную систему психологических личностно-ориентированных воздействий на больного(программ психологической помощи), ориентированных на коррекцию проблем адаптации больных на каждом этапе психологической реабилитации в системе биопсихосоциального подхода.

Наряду с психологической помощью больному в процессе психологической реабилитации необходима психологическая поддержка микросоциума, гуманистически ориентированной реабилитационной среды (родственников, медперсонала и сообщества больных),которая составляет терапию средой(milieu therapy).

Программа психологической реабилитации включает помощь больному, находящемуся на определенном этапе психологической реабилитации, и помощь в организации психотерапевтической среды больного (работа с родственниками, с медперсоналом,с сообществом больных).

Принципы концепции психологической реабилитации образуют научно-методическое обеспечение построения программ психологического воздействия.

Принципы психологической реабилитации:

1.Ведущая роль личности в построение программ психологической помощи в реабилитации: выявление проблем личности на каждом этапе реабилитации, и их коррекция.

2.Поэтапность психологической реабилитации. Этапы психологической реабилитации отражают динамику изменений системы отношений личности больного (к самому себе, к заболеванию и лечению, к микро- и макросоциуму) после перенесенного заболевания. На каждом этапе происходит приспособительная изменчивость системы отношений личности: самопринятие и самопомощь; формирование приверженности к лечению,и сотрудничество с персоналом; принятие новой социальной роли, принятие нового смысла жизни.

3.Информирование(осведомленность) больного о необходимости выполнения психологических условий реабилитации, способствующих эффективному лечению: приверженность к лечению(комплайентность); сотрудничество с персоналом; активность в самостоятельных занятиях; формирование установок здорового образа жизни; и готовность больного к выполнению психологических условий реабилитации.

4.Ориентирование больного на формирование установок здорового образа жизни, как условие психологической профилактики повторного инсульта.

5.Индивидуальность –учет индивидуальных особенностей больного (соматических, двигательных, когнитивных, эмоциональных, личностных)при построение индивидуальной программы психологической реабилитации.

6.Разноуровневость воздействий, одновременно на разных уровнях психической регуляции: биологической (психофизиологической), внутриличностной и межличностной.

7.Непрерывность психологических воздействий на разных этапах психологической реабилитации(на стационарном и амбулаторном этапе.) .

8.Осведомленность и заинтересованность больного в выполнение назначений и реабилитационных рекомендаций специалистов после выписки из стационара, в домашних условиях, как фактор непрерывности выполнения реабилитационных режимов нервно-психической и физической нагрузки,направленной на закрепление результатов лечения и профилактику повторного инсульта.

9.Ориентация родственников больного на создание щадящей, гуманистической среды в домашних условиях.

Этапы медицинской реабилитации выделяются на основании биологически обусловленных возможностей организма больного к восстановлению (нейропластичность,) и к перестройке нарушенных функций.Этапы разделяются на временные периоды, в зависимости от возможностей организма к восстановлению нарушенных функций.

Наибольшие возможности мозга к восстановлению в острейший период-в период терапевтического окна (до 4-6 часов от начала заболевания). Наиболее ранние медицинские вмешательства в остром периоде способствуют профилактике тяжелых осложнений после инсульта.

В восстановительном лечении выделяют ранний реабилитационный период (от2- до6 месяцев после инсульта), поздний реабилитационный период (от 6 до 12 месяцев) и резидуальный период после инсульта (более 12 месяцев), когда возможности восстановления значительно снижены. .Ведущим критерием эффективности реабилитации является достижение самообслуживания и физической независимости больного(шкальные оценки по шкале Бартела,ФИМ и др).

Ведущими механизмами реабилитации являются восстановление нарушенных функций и компенсация (замещение функции, приспособление с помощью различных средств(биологических, ортопедических средств, помощи персонала и родственников).Восстановление и компенсация дополняют друг друга и способствуют адаптации больного к окружающей среде .

Этапы психологической реабилитации больного отражаются в динамике субъективных изменений системы отношений личности больного (к самому себе, к заболеванию и лечению, к микро и макросоциуму)(Ермакова Н.Г.,2014)..

В процессе теоретического и эмпирического исследования нами выявлены ведущие психологические проблемы личности больного на каждом этапе психологической реабилитации и обозначены мишени воздействия в процессе психологической помощи.

Этапы психологической реабилитации имеют личностно-обусловленные ориентиры.

1 этап психологической реабилитации (от2-6 мес). На первом этапе последствия перенесенного инсульта приводят к изменению психических процессов и личности больного; сопровождаются двигательными и чувствительными расстройствами, в связи с нарушением адекватной афферентации, нарушением активирующего влияния ретикулярной формации, что также приводит к искажению самовосприятия и личности больного.

Медицинская реабилитация на первом этапе направлена на восстановление нарушенных функций с применением биологических методов (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура, механотерапия).

Психологическая реабилитация на первом этапе направлена на восстановление интегративного образа. «Я»

Нарушения суставно-мышечного чувства, тактильной, болевой, вестибулярной, перцептивной чувствительности, препятствуют в раннем восстановительном периоде формированию адекватного интегративного образа «Я». Наряду с этим происходит децентрация образа «Я», свеобразное изменение схемы тела с ориентацией на нарушенные функции тела.

На этапе ранней реабилитации затруднена психологическая адаптация больного к изменившемуся образу «Я», принятие себя таким, какой есть после заболевания; возникают трудности принятия нарушенных двигательных и когнитивных функций, самопринятия. Осознание трудоемкости и длительности восстановительного периода; сопровождаются переоценкой тяжести состояния и недооценкой собственных возможностей; ипохондрическими и депрессивными реакциями на болезнь, снижением самооценки, что затрудняет включение больного в реабилитационный процесс. Нарушение когнитивных функций также в значительной степени снижают возможности самообслуживания и восстановления независимости в повседневной жизни, а также снижают самооценку больного и качество жизни.

Психологическая помощь на первом этапе направлена на коррекцию самоотношения, на помощь в принятие нарушенных двигательных и когнитивных функций, на выявление внутренних ресурсов, сохранных сторон организма и личности. Самопринятие происходило через принятие другими(психологом, группой),через принятие микросоциумом (родственниками, медперсоналом, соседями по палате).

На первом этапе с больным со значительными двигательными и когнитивными нарушениями проводилась индивидуальная психологическая коррекция, направленная на восстановление целостности «Я», формирование приверженности к лечению и готовности к сотрудничеству с персоналом, самопомощи. Больные включались также в малогрупповые занятия(5-6человек), носящие невербальный характер (арттерапия, видеотерапия), направленные на снижение сенсорной, эмоциональной и социальной депривации больных; оказание эмоциональной поддержки..

С больными с двигательными и когнитивными нарушениями средней тяжести психологическая помощь проводилась в группе, направленной на принятие своих когнитивных нарушений в группе коррекции высших психических функций; а также в процессе освоения приемов терапии занятостью, арттерапии.

Индивидуальная и групповая коррекция с применением приемов гуманистической психотерапии способствуют принятию и осознанию болезни, принятию своего нового физического и психического облика, а также принятию ответственности за свое выздоровление и восстановление нарушенных функций, и направлена на формирование приверженности к лечению(комплайенса.).

Критерием адаптированности(клиническим) на первом этапе является восстановление самообслуживания(достижение физической независимости в перемещении в кровати, в приеме пищи, в посещении туалета, самостоятельной ходьбы на небольшое расстояние(в палате, по квартире).-частичная зависимость(шкала Бартела- 85 баллов).

Критерием адаптированности (психологическим) на первом этапе является достижение позитивного самоотношения: физическое и когнитивное самопринятие; формирование приверженности к лечению; и сотрудничеству с персоналом и самопомощи; наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника).(средний балл по шкале качества жизни, средние баллы по шкале депрессии и тревожностиHADS;Спилбергера -Ханина)

Таким образом, первый этап психологической реабилитации направлен на коррекцию самоотношения личности и самопринятия – этап интраперсональной коррекции . Первый этап психологической реабилитации самый трудоемкий.Одни больные проходят его за 3-4 месяца, а у других этап может затянуться на более длительный срок(год и более),в зависимости от тяжести последствий инсульта.

2 этап психологической реабилитации (от 6 до 12 месяцев)

На втором этапе психологической реабилитации ведущей проблемой явились проблемы межличностных отношений в семье и в ближайшем окружение; связанные с утратой и изменением социальных ролей; дефицитом социальной поддержки. Задача второго этапа психологической реабилитации –исследование и коррекция межличностных отношений. Программа психологической помощи была направлена на помощь в осознание и коррекции межличностных взаимоотношений, на осознание и принятие личностью новой социальной роли; проводился психологический тренинг в группе. В процессе общения с другими людьми происходит интериоризация социальных норм и отношений психотерапевтической среды, укрепляющей и утверждающей в правах самооценку, самоотношение больного, путем приятия его.

Медицинская реабилитация на втором этапе направлена на продолжение восстановления нарушенных функций с применением биологических методов: лекарственная терапия, физиотерапия(массаж, электролечение, ванны), лечебная физкультура(индивидуально и в группе),механотерапия; и направлена на профилактику вторичного инсульта.

Критерием адаптированности (клиническим) является расширение возможностей самообслуживания: больной самостоятельно выходит на улицу, может приготовить еду. Необходимая помощь в приеме ванны,оплаты счетов,оформление документов; покупке лекарств, продуктов: .частичная зависимость-90 баллов по шкале Бартела.

Критерием адаптированности (психологическим) является принятие больным изменившегося социального статуса, готовность к межличностным коммуникациям, восстановление когнитивных функций(норма по шкале MMSE) восстановление коммуникативной функции речи, низкий уровень депрессии и тревоги(Спилбергера-Ханина,HADS),. наличие социальной поддержки (родственников,близких,социального работника).

Таким образом, второй этап психологической реабилитации– этап интерперсональной коррекции личности

3 этап психологической реабилитации(больше 12 месяцев от начала заболевания.). На третьем этапе ведущей психологической проблемой у больных являлась проблема формирования новых жизненных ценностей и смысла жизни.

Для многих больных последствия заболевания приводили к значительному снижению работоспособности, вследствие двигательных, когнитивных нарушений; возникала необходимость завершения трудовой деятельности или продолжения её в измененных условиях. Снижение трудовых возможностей, препятствия в реализации профессиональных навыков, нередко приводило к фрустрации, невротическим, астено-депрессивным реакциям на заболевание и его последствия. У больных возникала необходимость пересмотра жизненных ценностей и выработки новых целей жизни; а также освоение приемов совладания со стрессом

Медицинская реабилитация на третьем этапе направлена на продолжение восстановления остаточных проявлений нарушений функций с применением биологических методов (лекарственная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура(в группе,в зале, терренкуры),механотерапия;) и вторичной профилактике инсульта.

Критерием адаптированности (клиническим) на третьем этапе –восстановление физической независимости(шкала Бартела -100 баллов),когнитивной независимости (восстановление когнитивных и регуляторных функций) и возвращение к посильной трудовой деятельности.

Критерием адаптированности (психологическим) формирование установок здорового образа жизни, как осознанная профилактика рецидива:(выполнение гипохолестериновой диеты, контроль АД, регулярный прием необходимых лекарственных средств, дозированность физичесокой и нервно-психической нагрузки).Уважение к своему организму и забота о здоровье;осознание первостепенной ценности здоровья, реализация нового смысла жизни.

Программа психологической помощи на третьем этапе психологической реабилитации была направлена на стабилизацию системы отношений личности; формирование новой концепции жизни, овладение приемов совладания со стрессом.Проводилась психологическая коррекция в группе.направленная на коррекцию ценностных ориентаций; обучение навыкам аутогенной тренировки, медитации, арттерапии.

Третий этап решает задачи стабилизации образа «Я», формирование нового смысла жизни.

3 этап психологической реабилитации– этап стабилизации отношений и роста личности .-экзистенциально-психологический.

На основании выявленных психологических проблем,мишеней психологического воздействия, были сформированы программы психологической помощи в процессе психологической реабилитации со специально разработанными и адаптированными к данной категории больных методами.

Программы психологической помощи на каждом этапе психологической реабилитации направлены на коррекцию отношений личности (к самому себе, к болезни и к лечению, к социуму) и направлены на адаптацию больных после инсульта к изменившимся условиям жизни.

Другим направлением психологической помощи были мероприятия по формированию психотерапевтической среды отделения(центра).Система мероприятий по формированию терапевтической среды состояла в работе с родственниками больных, с медперсоналом и с сообществом больных по специально разработанным программам.

При работе с родственниками использовалось информирование и семейное консультирование. Родственникам предоставлялась информация об особенностях когнитивных нарушений больного, эмоционального состояния, реакций личности на заболевание; о необходимой помощи больному со стороны родственников по восстановлению нарушенных двигательных и когнитивных функций в зависимости от выраженности клинических нарушений больного, локализации очага поражения.

Семейное консультирование. Проводилось консультирование родственников, принимающих непосредственное участие в восстановительном лечение; и консультирование больного, направленное на улучшение их взаимодействия и сотрудничества, и на формирование общей цели деятельности. Запрос на семейное консультирование мог поступать от больного или от его родственника.

Работа с медперсоналом. Весь медицинский и вспомогательный персонал клиники (врачи, медсестры, методисты ЛФК, массажисты, трудотерапевты и библиотерапевты, и др.) являются проводниками норм психотерапевтической среды в процессе лечебного воздействия на больного;ориентированной на эмоциональную поддержку и формирование у больного позитивной лечебной перспективы. При работе с персоналом проводилось чтение лекций, проведение семинаров по основам медико-психологических знаний, тренингов.

Работа с сообществом больных. В работе с сообществом больных проводилась просветительская работа, направленная на формирование установок здорового образа жизни, оптимистической жизненной перспективы. Осуществлялась организация чтения лекций в «Школе здоровья» силами врачей центра. Проводились занятия в клубе « Мир вокруг нас», организованном психологом. Больные рассказывали о своих профессиях и о возвращении в профессию; проводилась культуротерапия; кинотерапия. Работа была направлена на создание оптимистичной лечебной и жизненной перспективы.

Вывод . Психологическая помощь при реабилитации больных после инсульта способствует восстановлению нарушенных функций, адаптации больного в окружающей среде, профилактике повторного инсульта.

Психотерапевтически ориентированная лечебная среда способствует созданию позитивной лечебной и жизненной перспективы у больных, повышение собственной ответственности больного за исход лечения.

Литература

Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. – 420 с.
Гусев Е.И.,Боголепова А.Н.Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях(3 изд.)М.,2013,176с.
Гусев Е.И.,Чуканова А.С. Современные патогенетические аспекты формирования хронической ишемии мозга.//Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова /2015,№3;С.4-9.
Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(2):С.4–12
Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л..:1989.-208с.
Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных.СПб.:Фолиант,2004.-304с.
Ермакова Н.Г. Психологическая коррекция самоотношения у больных с когнитивными нарушениями после инсульта // Известия РГПУ им. А.И. Герцена. – 2014. – № 167. – С. 90–104.
Кадыков А.С.,Черникова Л.А.,Шахпаранова Н.В.Реабилитация неврологических больных.-М.:Медпресс-информ,2008.-560с.
Кадыков А.С.,Шахпаранова Н.В.Ранняя реабилитация больных,перенесших инсульт. Роль медикаментозной терапии..//Нервные болезни,2014,№1,с.22-25.
Незнанов Н.Г.,Акименко Н.А.Холистический подход В.М.Бехтерева в современной неврологии и психиатрии//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В.М.Бехтерева/2012,№1,С.3-7.
. Парфенов В.А.,Вербицкая С.В. Вторичная профилактика ишемического инсульта; международные рекомендации и клиническая практика // Неврологический журнал/2014,№2.С.4-11.
Попп А.Д.,ДэшайеЭ.М.Руководство по неврологии (пер.с англ.) М.:Гэотар-Медиа,2014.-688с.
Путилина М.В. Тревожно-депрессивные расстройства и инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. – 2014. – № 6. – С. 86–93.
Суслина З.А.,Пирадов М.А.,Домашенко М.А.Инсульт:оценка проблемы(15 лет спустя).//Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2014,т.114, №11, с.5-14.
Стаховская Л.В.,Котов С.В.(ред.)Инсульт.Руководство для врачей.М.,Медицинское информационное агенство,2014.400с.

References

Grigor’eva V.N. Psikhosomaticheskie aspekty neiroreabilitatsii. Khronicheskie boli .Nizhnii Novgorod, 2004. 420 p. (In Russ.)
Gusev E.I, Bogolepova A.N. Kognitivnye narusheniya pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh . Moskva, 2013. 176 p. (In Russ.)
Gusev E.I.,Chukanova A.S. Sovremennye patogeneticheskie aspekty formirovanija hronicheskoj ishemii [ Modern pathogenetic aspects of the formation of chronic brain ischemia.]//Zhurnal nevrologii i psihiatrii im S.S.Korsakova /2015,№3;S.4-9.
Danilov D.S. Terapevticheskoe sotrudnichestvo (komplaens): soderzhanie ponyatiya, mekhanizmy formirovaniya i metody optimizatsii//Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika ,2014;(2):p.4–12.
Demidenko T.D. Reabilitatsiya pri tserebrovaskulyarnoi patologii.[ Rehabilitation in cerebrovascular disease],Leningrad.,1989,208p. (In Russ.)
Demidenko T.D., Ermakova N.G. Osnovy reabilitatsii nevrologicheskikh bol’nykh [ Basics of the rehabilitation of neurological patients], Sankt-Peterburg, 2004. 304 p. (In Russ.)
Ermakova N.G. Psihologicheskaja korrekcija samootnoshenija u bol’nyh s kognitivnymi narushenijami posle insul’ta // Izvestiya Rossiiskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta imeni A.I. Gertsena – 2014. – № 167. – S. 90–104. (In Russ.)
Kadykov A.S., Chernikova L.A., Shakhparanova N.V. Reabilitatsiya nevrologicheskikh bol’nykh . Moskva: 2008,- 560p.(In Russ.)
Kadykov S.,Shahparanova N.V.Rannjaja reabilitacija bol’nyh ,perenesshih insul’t. Rol’ medikamentoznoj terapii.[ Early rehabilitation of stroke patients. The role of drug therapy].//Nervnye bolezni[ Nervous Diseases],2014, №1,p.22-25. (In Russ.)
Neznanov N.G.,Akimenko N.A.Holisticheskij podhod V.M.Behtereva v sovremennoj nevrologii i psihiatrii //Obozrenie psihiatrii i medicinskoj psihologii im V.M.Behtereva ,2012,№1,S.3-7. (In Russ.)
Parfenov V.A.Verbitskaya V.Vtorichnaya profilaktika ishemicheskogo insul’ta; mezhdunarodnye rekomendatsii i klinicheskaya praktika // Nevrologicheskij zhurnal /2014,№2,p.4-11. (In Russ.)
Popp A.D.,DehshajeEH.M.Rukovodstvo po nevrologii (per.s angl.) Moskva:Gehotar-Media,2014.-688s. (In Russ.)
Putilina M.V. Trevozhno-depressivnye rasstroistva i insul’t . Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova , 2014. N 6. Pp. 86–93. (In Russ.)
Suslina Z.A.,Piradov M.A.,Domashenko M.A.Insul’t:ocenka problemy(15 let spustja).[ Stroke: assessment of the problem (15 years later).]//Zhurnal nevrologii i psihiatrii im.S.S.Korsakova, ,2014,т.114, №11, p.5-14. (In Russ.)
Stahovskaja L.V.,Kotov S.V.(red.)Insul’t.Rukovodstvo dlja vrachej.[ Guidelines for doctors.],Moskva,Medicinskoe informacionnoe agenstvo,2014.400с. .(In Russ.)
Barton J.Stroke and Rehabilitation:Psychological Perspectives//In: Oxford Handbook of Rehabilitation Psychology(Oxford Library of Psychology)/ Kennedy P.(Ed.) ,N.Y.,2012,Oxf.Univ.press.-576p./ 235-248p
Elliot T.R.,Rath J.F. Rehabilitation Psychology.//In:Oxford Handbook of Counseling Psychology./Altmaier E.M., HansenJ.C (Ed.), N.Y., 2012.Oxf.Univ.Press.,960s./ 679-702p.
Wrighte B.C. Physical Disability:Psychological Approach.(2 nd), N.Y.,Harper,1983

Тема: ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ

Психологические факторы и методы психической реабилитации

Психологический аспект реабилитации имеет у многих больных и инвалидов не меньшее значение, чем физический. Так, например, почти в половине случаев психические изменения и психические факторы являются основной причиной, препятствующей возвращению человека к труду после перенесенного инфаркта миокарда.

Это вызвано, прежде всего, тем, что течение инфаркта миокарда часто сопровождается психическими нарушениями. Депрессия, «уход в болезнь», страх перед физическим напряжением, уверенность в том, что возвращение на работу может причинить вред сердцу, - все эти психические изменения могут свести на нет усилия кардиолога и методиста по лечебной физкультуре, стать непреодолимым препятствием для восстановления трудоспособности и решения вопросов трудоустройства.

Однако и при нормальном психическом состоянии особенности личности больного (инвалида), ее установка, характер психологической реакции па болезнь (инвалидность) существенным образом влияют на отношение к врачебным рекомендациям и во многом определяют уровень социальной активности после болезни или инвалидности.

В свою очередь, психические нарушения оказывают неблагоприятное воздействие на течение основного заболевания, нарушают функционирование различных органов.

Основные психологические факторы, определяющие психическое состояние больных (инвалидов):

· характер динамики основного болезненного процесса;

· длительность постельного режима и сроков пребывания в стационаре;

· характер инвалидности;

· психогенное влияние медицинского персонала, семьи, других больных или инвалидов, друзей, родственников;

· начало возвращения к трудовой деятельности.

Учет этих факторов и устранение тех из них, которые оказывают отрицательное воздействие, могут оказаться действенным средством психогигиены и психопрофилактики.

Основные методы психической реабилитации:

· различные психотерапевтические воздействия (аутотренинг, гипноз и др.);

· психогигиена;

· психопрофилактика;

· в некоторых случаях – лекарственные препараты психотропного действия;

· благожелательная обстановка в семье и коллективе;

· эстетотерапия;

· физические тренировки;

· лечение трудом (трудотерапия).

Трудовая деятельность имеет важное значение для сохранения и укрепления психики больного (инвалида). Так, изучались показатели психического состояния неработающих и работающих инвалидов, у которых до инфаркта миокарда психические нарушения не выявлялись. Разница оказалась разительной. Если среди неработающих инвалидов число лиц с психическими нарушениями составило 90,3%, то среди работающих инвалидов - лишь 13,3%.

Большое значение в психической реабилитации имеет благожелательная обстановка в семье и коллективе, в том числе и юмор, живительные свойства которого всегда высоко ценились.

2. Психологические аспекты реабилитации лиц с ограниченными возможностями и пожилых

Процесс инвалидизации, как результат хронического заболевания, или приобретение статуса инвалида, как итог чрезвычайной ситуации, ставят человека в особые жизненные обстоятельства, создают особую объективную социальную ситуацию и определяют качество его жизни. При этом особенности социальной ситуации развития, в которой оказывается инвалид, могут менять весь стиль его жизни: его жизненные установки, планы на будущее, его жизненную позицию по отношению к различным важным для больного обстоятельствам и к самому себе. Немаловажным условием компенсации является стабильное психоэмоциональное состояние человека и его ближайшего окружения. А в условиях социально-экономического кризиса в нашей стране высока частота отказа родственников от ухода за инвалидами, что создает угрозу их социальной депривации*.

Эта ситуация нередко требует реализации длительного восстановительного лечения с применением современных реабилитационных технологий. Реабилитация - это комплекс медицинских, социальных, психологических, педагогических и правовых мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности пациентов. Понятие «реабилитация» применительно к инвалидам и пожилым гражданам основывается на решении проблем, связанных с проведением восстановительного лечения, которые становятся ведущими, первичными в едином реабилитационном процессе. За ними далее следуют психологические, педагогические и социальные проблемы. Учитывая то, что восстановительное лечение - это единый медико-психолого-социально-педагогический процесс, который включает в себя, помимо комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, психологическую коррекцию и социальную адаптацию, направленные на формирование у клиента адекватного осознания себя в ситуации болезни, активное привлечение семьи, всех ее членов к процессу реабилитации. И это, прежде всего, - обучение родственников проведению отдельных мероприятий медико-психологического характера и социализации больного.

Несмотря на многочисленные исследования по проблеме старения и инвалидности, недостаточно полно изучены принципы комплексного подхода в реабилитации граждан с ограниченными возможностями и пожилых, оценки ее эффективности, с учетом основного диагноза, возраста и пола гражданина, психологических характеристик личности больного, особенностей семейных, культурологических и бытовых характеристик, а также социального статуса семьи.

Известно, что смена социального статуса человека в процессе инвалидизации способна негативно влиять на процесс формирования личностного комфорта клиента и успешность коррекционной работы с ним в рамках комплексной реабилитации. Вследствие болезни и инвалидности у человека возможно формирование психологических и эмоциональных расстройств, которые способны оказывать негативное влияние на течение заболевания. Возникает так называемый «замкнутый круг» патологических взаимовлияний.

Известно, что наиболее слабое звено в длительном реабилитационном процессе инвалидов – сложность реализации должного контроля состояния больного и эффективности терапии. Вместе с тем хронический характер заболеваний, постоянная угроза обострений диктуют необходимость регулярного контроля эффективности проводимого восстановительного лечения.

Клиническая картина хронического заболевания с ее постоянными приступами, ограничениями, страхом является для больных мощным психологическим воздействием, которое вторично способно вызывать высокую тревожность, выраженные элементы депрессии. Последнее проявляется пассивностью, отсутствием интереса к окружающему миру, нежеланием активно влиять на формирование установок с целью мотивации на успешность, в том числе и контролировать течение болезни, нежелание что-либо делать по самореабилитации.

По данным ряда исследователей (Grant MacEwan Colledge (Канада) в редакции проф. Перфильевой Г.М., 2001) согласно Stuart и Laraia (1998), тревога представляет собой смутные опасения, связанные с ощущением неуверенности и беспомощности. Это эмоциональное состояние не направлено на конкретный объект, оно субъективно и выражается в отношениях человека с окружающими. Тревога появляется при возникновении угрозы индивидуальности, самооценке или идентичности личности.

Тревога может быть обусловлена проблемами, связанными с самой личностью (внутренние конфликты, столкновение противоречивых ценностей, разочарование) или с окружающей ее обстановкой (угроза войны, инфляция).

Тревога - это смутное чувство неуверенности и беззащитности. Она может быть связана со страхом наказания, осуждения, потери любви, дружбы, изоляции или физической немощи.

Выделяют 4 уровня тревоги:

Что вызывает тревогу?

Тревога может возникнуть при постановке нового или неожиданного диагноза, а также, если гражданин недостаточно информирован о своей болезни и ее проявлениях; испытывает неудобство или боль при проведении лечебных и диагностических процедур или операций; не может оплатить стоимость лечения или беспокоится из-за неразрешенных семейных проблем. Одного только ожидания результатов исследования или болезненной процедуры достаточно, чтобы вызвать тревогу у большинства людей.

На фоне тревоги у человека учащаются пульс, дыхание, повышается артериальное давление (АД), сужаются периферические сосуды и появляется сухость во рту. Специалисту по социальной работе следует знать, что, несмотря на тревогу, некоторые люди могут казаться хладнокровными, спокойными, выдержанными. Другие же становятся раздраженными, агрессивными, угрожают персоналу или отказываются сотрудничать.

Похожая информация.

психологическая реабилитация

Психологическая реабилитация – комплекс мер коррекционно-диагностического и восстановительного характера, целью которых является восстановление психического здоровья и коррекция отклонений личности клиентов. Психологическая реабилитация в центре осуществляется по следующим направлениям:

восстановление и развитие отдельных интеллектуальных функций (психомоторики, памяти, мышления и т.д.);

сглаживание (ликвидация) локальных эмоциональных расстройств (возбудимость, тревога, страхи, эмоциональная неустойчивость);

развитие коммуникативных навыков и оптимизация уровня коммуникативной готовности в целом;

формирование адекватного отношения к собственному «Я», своим возможностям, заболеванию (дефекту);

формирование адекватных представлений о межличностных взаимоотношениях;

развитие навыков психической саморегуляции, способности к волевым усилиям;

развитие склонностей и способностей, формирование адекватной самооценки;

развитие навыков креативности, творческого самовыражения.

Все мероприятия по психологической реабилитации базируются на результатах психодиагностики, которые предопределяют их содержательную сторону и направленность, выступают в качестве объективных показателей необходимости их проведения и оценки достигнутых результатов (эффективности). Основываясь на результаты психодиагностики, на каждого клиента заполняется индивидуальная карта психологической реабилитации, в которой отражается весь комплекс коррекционных и развивающих мероприятий. Основными методами психологической реабилитации являются: психологическая консультация (беседа), психологический тренинг, психокоррекционные занятия в сенсорной комнате.

1.Психологическая консультация (беседа) – это способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента. Психокоррекционные беседы позволяют конструктивно разрешить всевозможные психологические коллизии, препятствующие устанавливать нормальные отношения со своим социальным окружением. Беседы играют важнейшую роль в плане психопрофилактики возможных отклонений в поведении клиентов.

2. Психокореккционные занятия в сенсорной комнате.

Сенсорная комната – это организованная особым образом окружающая среда, состоящая из множества различного рода стимуляторов, которые воздействуют на органы зрения, слуха, обоняния, осязания и вестибулярные рецепторы. В условиях этой комнаты можно снимать страхи, невротические состояния, проводить коррекцию поведения. В ней можно проводить специальные занятия или просто использовать для релаксации. Сеансы в сенсорной комнате включены в комплексную систему реабилитации пациентов с опорно-двигательной патологией, умственной отсталостью, задержками психомоторного и эмоционального развития, неврозами, нарушениями зрения, слуха, речи, что значительно повышает эффективность проводимого лечения.

3. Психологические тренинги - это целенаправленное восстановление, развитие, формирование отдельных психических функций, умений, навыков и качеств личности, утраченных или «ослабленных» в силу заболевания, несформированность которых препятствует успешной и эффективной самореализации в различных социальных условиях, жизненных ситуациях. Тренинги направлены на решение проблем познавательного, психомоторного, социального, личностного развития клиентов.

На завершающем и обобщающем этапе психокоррекционных мероприятий происходит оценка эффективности проведенной работы, составляются психолого-педагогические рекомендации для воспитателей, обсуждение итогов проведенной работы с врачами-психиатрами и педагогами.

Оценка эффективности проведенной работы с клиентами может быть разной, в зависимости от того, кто производит эту оценку: клиент, то есть непосредственно тот, на кого была направлена работа; педагог или другое заинтересованное лицо (врачи, администрация учреждения), кто обратился с запросом о помощи к психологу; сам психолог.

С точки зрения клиента работа будет успешной и эффективной, если он во время занятий получит эмоциональное удовлетворение и в целом, как в ходе работы, так и по окончании ее, будет переживать положительные эмоции по поводу своего участия в групповых и индивидуальных занятиях. Для педагогов проведенная работа эффективна, если в результате ее удовлетворен запрос. Для психолога критерием результативности проведенной работы и эффективности коррекционной программы является степень достижения цели коррекции и решения поставленных задач. Оценка результативности произведенного воздействия осуществляется психологом повторной диагностикой тех сторон психики и личности клиентов, которые явились предметом коррекции. Для оценки устойчивости полученного эффекта необходимо произвести наблюдение за поведением клиента и ретестирование.

Пример: группа девушек 24 человека. В ходе первоначальной диагностики было выявлено, что 5 человек страдают расстройством сна, у 8 человек отмечаются признаки нервного возбуждения и тревожности, у 5 человек выявляются признаки агрессивности, и только лишь у 6 человек показатели по вышеперечисленным критериям находятся в пределах нормы.

Основываясь на полученных в ходе психодиагностического исследования данных, был составлен индивидуальный план психококоррекционных мероприятий для каждой клиентки, который включал в себя такие мероприятия:

1. Расслабляющая музыкотерапия, ароматерапия, светотерапия в сенсорной комнате;

2. Тренинги на коррекцию эмоциональной сферы, трудностей поведения (агрессия и тревожность) и характера.

3. Упражнения на релаксацию.

По итогам проведения психокоррекционной работы было проведено повторное тестирование клиентов, в ходе которого были получены следующие результаты:

расстройства сна – 1 человек;

признаки нервного возбуждения и тревожности – 3 человека;

признаки агрессивности – 3 человека;

норма – 17 человек.

Вывод: полученные данные свидетельствуют о результативности и эффективности психокоррекционных мероприятий.

Возможно, будет полезно почитать: