Проекционная линия средней мозговой артерии. Классификация черепно-мозговых травм

Схема Кренлейна-Брюсовой позволяет определить положение на покровах черепа средней менингеальной артерии, ее ветвей и важнейших полушарий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом: от нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят основную (нижнюю) горизонтальную линию.
Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят вторую (среднюю) горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным линиям проводят три вертикальные линии: переднюю к середине скуловой дуги, среднюю – к суставу нижней челюсти и заднюю к задней точке основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии пересекаются с сагитальной линией, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру (рис. 52).

Рис. 52. Схема Кренлейна-Брюсовой.
1 - основная горизонтальная линия; 2 - вторая горизонтальная; 3 - передняя вертикальная линия; 4 - средняя вертикальная линия; 5 - задняя вертикальная линия; 6 - проекция ствола средней менингеальной артерии; 7 - проекция передней ветви средней менигеальной артерии; 8 - проекция задней ветви средней менингеальной артерии; 9 - проекция центральной борозды мозга; 10 - проекция глубокой латеральной борозды; 11 - проекция теменно-затылочной борозды; 12 - третья горизонтальная линия
Ствол средней менингеальной артерии (a.meningea media) определяется в месте пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, то есть тотчас над серединой скуловой дуги.
Передняя ветвь артерии проецируется на уровне пересечения передней вертикали со второй горизонталью.
Задняя ветвь артерии проецируется в точке пересечения второй горизонтали с задней вертикалью.
Центральная борозда мозга (sulcus centralis) или ролландова борозда проецируется по линии, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагитальной линией и точку пересечения передней вертикали со второй горизонталью. Центральная борозда расположена между средней и задней вертикалями.
Глубокая латеральная борозда (sulcus lateralis) или сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и второй горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалями.
Для определения проекции теменно-затылочной борозды (sulcus parietooccipitalis), которая располагается на медиальной поверхности полушария, доводят проекционную линию глубокой латеральной борозды и вторую горизонталь до пересечения с сагитальной линией. Отрезок сагитальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней ее третями.
Для определения проекций мозговых артерий проводится третья горизонтальная линия, которая проходит параллельно двум предыдущим от точки пересечения задней вертикали с направлением боковой щели мозга.
Ход передней мозговой артерии (a.cerebri anterior) соответствует положению третьей горизонтальной линии.
Направление ветвей средней мозговой артерии (a.cerebri media) в их начальном отделе совпадает с линией боковой щели мозга.
Проекция задней мозговой артерии (a.cerebri posterior) располагается над задним отрезком второй горизонтальной линии.

Травмы черепа с повреждением твердой мозговой оболочки называются проникающими.

Вены головного мозга.

1 - sinus sigmoideus; 2 - sinus transversus; 3 - confluens sinuum; 4 - sinus rectus; 5 - sinus sagittalis superior; 6 - vv. cerebri superiores.

Рис. 3. Синусы твердой мозговой оболочки, вид сверху:

1 - гипофиз; 2 - зрительный нерв; 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - глазодвигательный нерв; 5 - клиновидно-теменной синус; 6 - блоковый нерв; 7 - глазной нерв; 8 - верхнечелюстной нерв; 9 - тройничный узел; 10 - нижнечелюстной нерв; 11 - средняя менингеальная артерия; 12 - отводящий нерв; 13 - нижний каменистый синус; 14 - верхний каменистый синус, сигмовидный синус; 15 - базилярное венозное сплетение; поперечный синус; 16 - пещеристый венозный синус, сток синусов; 17 - передний и задний межпещеристые синусы; 18 - верхняя глазная вена

Билет 57

1. Топография средней оболочечной артерии: ход, глубина залегания, проекция на кожу. 2. Схема черепно – мозговой топографии Кренлейна – Брюсовой: проекция на поверхность свода черепа средней оболочечной артерии, синусов твердой мозговой оболочки, основных борозд и извилин больших полушарий головного мозга, желудочков мозга.

1. Топография средней оболочечной артерии: ход, глубина залегания, проекция на кожу.

Средняя оболочечная артерия (a meningea media) – эта ветвь верхнечелюстной артерии (a maxillaris), находящейся в глубокой (по Пирагову межчелюстной области лица). Артерия из глубокой области лица направляется в наружное основание черепа. Здесь артерия через остистое отверстие черепа (foramen spinosum) проникает в полость черепа и ложится на височной области черепа твердой мозговой оболочки. Затем здесь разветвляется на лобные и теменные ветви. Большую часть твердой оболочки головного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, а. meningea media.

Ствол средней менингеальной артерии и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки - sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости, развивается эпидуральная гематома. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале - это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки.

Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна – Брюсовой:

Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвление возможно с помощью схемы Крёнляйна - Брюсовой.

ас – нижняя горизонтальная линия (немецкая горизонтальная):

Проводится через нижний край глазницы, по скуловой дуге к верхнему краю слухового прохода,

На нее проецируется внутреннее основание черепа.

df – вторая горизонтальная линия (верхняя):

Проводится параллельно первой через верхний край глазницы,

На нее проецируется задняя ветвь средней оболочечной артерии.

gi – третья горизонтальная линия:

Проводится из точки пересечения третьей вертикали и второй косой линии параллельно второй горизонтали,

На нее проецируется передняя мозговая артерия.

ad – первая вертикаль:

Проводится через середину скуловой дуги,

На нее проецируется главный ствол средней оболочечной артерии

вe – вторая вертикаль:

Проводится через сустав нижней челюсти.

ск – третья вертикаль:

Идет через задний край сосцевидного отростка до пересечения с сагиттальным швом.

d – первая точка :

Точка пересечения первой вертикали со второй горизонталью,

На нее проецируется место деления средней оболочечной артерии на свои две главные ветви: переднюю и заднюю (лобной -2 и теменная 3). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.

f – вторая точка:

Соответствует точку пересечения второй горизонтальной линии и третьей вертикали,

На нее проецируется задняя мозговая артерия.

dA – первая косая линия :

Идет из точки пересечения первой вертикали со второй горизонталью (d) в точку пересечения третьей вертикали с сагиттальным швом,

На нее проецируется передняя ветвь средней оболочечной артерии и центральная борозда головного мозга sulcus centralis (роландовой ).

di – вторая косая линия (биссектриса первой косой):

Идет от точки пересечения первой вертикали со второй горизонталью (d) до точки I (середина угла между первой косой и второй горизонталью),

На нее проецируется боковая (сильвиева) борозда sulcus lateralis головного мозга и средняя мозговая артерия (так как она лежит в глубине боковой борозды).

Проекция на кожу боковых желудочков необходима для производства пункции боковых желудочков с диагностической целью.

Передний рог:

Проецируется с отступом кнаружи от сагиттального шва на 2 см и кпереди от венечного шва на 2 см

Рис. 6. Схема черепно-мозговой топографии (по Кренлейну-Брюсовой).

ас – нижняя горизонталь; df – средняя горизонталь; gi – верхняя горизонталь; ag – передняя вертикаль; bh – средняя вертикаль; сг – задняя вертикаль.

Рис. 8.15. Проекционная схема черепа по Кронлейну-Брюсовой (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979).

1 - нижняя горизонтальная линия; 2 - верхняя горизонтальная линия; 3 - сагиттальная линия; 4 - передняя вертикальная линия; 5 - средняя вертикальная линия; 6 - задняя вертикальная линия; 7 - линия центральной борозды; 8 - линия боковой борозды; 9 - верхняя горизонтальная линия Брюсовой

Билет 58

1. Топография артерий головного мозга: источники, ход, значение при патологии, артериальный круг основания головного мозга, особенности у долихоцефалов и брахицефалов.

Головной мозг снабжается кровью четырьмя артериями: парными внутренными сонными и позвоночными. На основании мозга они образуют артериальный круг основания головного мозга, так называемый Вилизиев круг (коллатеральный круг кровообращения), который призван демпфировать (компенсировать) недостаток поступления крови по какому – либо сосуду за счет других сосудов. Таким образом, это коллатеральный круг кровообращения и кровоток по нему перераспределяется в зависимости от функциональных потребностей головного мозга, как в норме, так и при патологии, что очень важно для восстановительных процессов при травмах, инсультах, опухолях. От Вилизиева круга отходят артерии, которые поставляют кровь в ткани головного мозга. В формировании Виллизиева круга участвуют следующие артерии: В результате слияния позвоночных артерий образуют основную артерию (базилярная артерия, а. basilaris) и внутренняя сонная артерия.

Если видны все вышеперечисленные артерии - Виллизиев круг считается замкнутым. Если какая-то из соединительных артерий, либо один из сегментов мозговых артерий не визуализируется - Виллизиев круг считается не замкнутым.

Выявлено, что у брахицефалов наиболее часто встречается замкнутый Виллизиев круг, а у долихоцефалов замкнутый Виллизиев круг встречается реже. Обычно коммуникантные артерии отсутствуют у долихоцефалов. Это нарушает восстановительные процессы при инсультах. При недостаточном поступлении крови по позвоночной (базилярной) артерии отмечается ишемия задней 1\3 головного мозга.

Рис. Сосуды артериального (виллизиева) круга большого мозга: 1 - a. cerebri anterior; 2 - a. communicans anterior; 3 - a. cerebri anterior; 4 - a. ophthalmica; 5 - a. carotis interna; 6 - a. cerebri media; 7 - a. communicans posterior; 8 - a. cerebri posterior; 9 - a. superior cerebelli; 10 - a. basilaris; 11 - a. inferior anterior cerebelli; 12 - a. vertebralis

Билет 59

1. Внутреннее основание черепа. 2. Черепные ямки: границы, отверстия передней, средней и задней черепных ямок, топография черепно – мозговых нервов. 3. Типичные места переломов основания черепа при травме (анатомическое обоснование, клинических проявлений).

Внутреннее основание черепа (basis cranii interna). Оно разделено на три хорошо отграниченные друг от друга черепные ямки (fossae): переднюю, среднюю и заднюю.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) образована глазничными частями лобной кости, решётчатой пластинкой решётчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновиднойкости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга.

В основании черепа имеются следующие отверстия:

1) По бокам от crista galli располагаются laminaе cribrosaе, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара черепномозговых нервов - чмн), из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).

2) Слепое отверстие (непостоянный венозный эмиссарий).

Перелом основания черепа в области передней черепной ямки иногда сопровождается разрывом lamina cribrosa и истечением через нос спинномозговой жидкости.

Средняя черепная ямка (fossa cranii media) глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые - височными долями полушарий. Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки - пещеристые, sinus cavеrnosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, сanalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходят II, III, IV, V, VI пары ЧМН.

3) Через зрительный канал (canalis opticus) в полость глазницы проходят зрительный нерв II пара ЧМН - n. opticus и глазная артерия (a. ophtalmica).

4) Через верхней глазничной щели (fissura orbitalis superior), проходят в полость глазницы, III пара ЧМН глазодвигательный (nn. Oculomotorius), IV ЧМН блоковой trochlearis, V пара ЧМН глазничная ветвь тройничного нерва, VI пара отводящий abducens et nervus ophthalmicus и глазные вены – vv. ophthalmicae.

Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-нёбной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие - foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna.

5) Круглое отверстие (foramen rotundum) ведет в крыло-небную ямку (fossa pterigopalatina), проходит верхнечелюстная ветвь тройничного нерва (nervus maxillaris).

6) Овальное отверстие (foramen ovale), через него покидает полость черепа n. mandibularis. Последний идет вместе с добавочной артериальной ветвью кфьгы фссуыыщкшгы фкеукшу ьутштпуфу (к твердой мозговой оболочке и полулунному узлу тройничного нерва) и с венами, связывающими крыловидное венозное сплетение с пещеристым синусом – plexus venosus foraminis ovalis.

7) Остистое отверстие (foramen spinosum) – пропускает в полость черепа среднюю менингеальную артерию и вену (arteria et venae meningea media) вместе с возвратной ветвью нижнечелюстного нерва (ramus meningealis n mandibularis), иннервирующей твердую мозговую оболочку. От этого отверстия по внутренней поверхности чешуи височной кости расходятся борозды, в которых проходят ствол и основные ветви средней менингеальной артерии.

8) Рванное отверстие (foramen lacerum) канал сонной артерии (canalis caroticus), в нем проходит внутренняя сонная артерия в сопровождении одноименного нервного сплетения.

Перелом основания черепа и повреждение твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки, в частности пирамиды височной кости выше проекции среднего уха, может сопровождаться истечением спинномозговой жидкости через ухо, если повреждена и барабанная перепонка. Истечение спинномозговой жидкости через нос или ухо могут быть первичными симптомами перелома основания черепа. И в том, и в другом случае существует опасность развития менингита вследствие проникновения инфекции к оболочкам мозга через нос или ухо.

Задняя черепная ямка (fossa cranii posterior) наиболее глубока и отделена от средней верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновидной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей. В задней черепной ямке расположены мозжечок (cerebellum), мост (pons) и продолговатый мозг (medula oblongata). В ней находятся следующие образования.

9) Внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Оно располагается на задней поверхности пирамиды. Через это отверстие проходят VII-VIII пары черепных нервов (n. facialis et n.vestibulocochlearis), промежуточный нерв (n. intermedius) и ветвь внутреннего слухового прохода (r. meatus acustici interni) с одноименной веной.

10) Яремное отверстие (for. jugulare). Через переднюю часть его из полости черепа выходят черепные нервы: языко-глоточный (n.glossopharyngeus – IX), блуждающий (n. vagus – X) и добавочный (n. accessorius Willis – XI). Более широкая задняя часть является местом начала внутренней яремной вены (v. jugularis interna). Последняя собирает венозную кровь из всех пазух полости черепа.

Большое затылочное отверстие (for. occipitale magnum) занимает центральную часть задней черепной ямки. Через него проходят продолговатый мозг с его оболочками, две позвоночные артерии (a. vertebrales), венозные сплетения, располагающиеся внутри твердой мозговой оболочки (plexus basilaris et sinus marginalis), а также спинно-мозговые корешки добавочного нерва.

11) Канал подъязычного нерва (canalis hypoglossi). Его отверстие располагается под яремным бугорком. Через канал проходит подъязычный нерв (n. hypoglossus – XII).

Череп человека (рис. 3 - наружная поверхность основания черепа; рис. 4 - внутренняя поверхность основания черепа): 1 - верхняя челюсть; 2 - скуловая кость; 3 - клиновидная кость; 4 - височная кость; 5 - теменная кость; 6 - затылочная кость; 7 - сошник; 8 - небная кость; 9 - лобная кость; 10 - решетчатая кость.

Билет 60

1. Боковая область лица, деление на области. 2. Околоушная жевательная: а) границы, б) внешние ориентиры, в) слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 3. Топография околоушной железы (слабые места капсулы) и ее выводного протока (проекция на кожу).

При проведении оперативных вмешательств

на мозговом отделе головы необходимо иметь

[ представление о расположении как сосудов, так

I и основных борозд и извилин коры головного

I мозга. Схема черепно-мозговой топографии по

Рис. 5-33. Схема Кронляйна-Брюсовой. 1 - базилярная артерия, 2 - задняя мозговая артерия, 3 - латеральная борозда, 4 - центральная борозда, 5 - передняя мозговая артерия, 6 - средняя мозговая артерия, 7 - лобная ветвь средней менингеальной артерии, 8 - затылочная ветвь средней менингеальной артерии, 9 - средняя менин-геальная артерия, 10- наружная сонная артерия, 11 - внутренняя сонная артерия, 12- общая сонная артерия, 13 - позвоночная артерия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Кронляйну позволяет построить на покровах головы проекции центральной и латеральной борозд, а также передней и задней ветвей средней менингеальной артерии (рис. 5-33).

Для построения схемы Кронляйна на бритую голову больного после обработки операционного поля наносят следующие линии.

Нижняя горизонтальная линия проходит от

нижнего края глазницы по скуловой дуге кзади.

Средняя горизонтальная линия проходит по

верхнему краю глазницы параллельно нижней.

Сагиттальная линия проходит от надперено-

сья [глабеллы (glabella)] до наружного затылочного выступа (protuberantia occipitalis externa).

Три вертикальные линии проходят перпен-

дикулярно нижней горизонтальной линии: передняя - через середину скуловой дуги, средняя - через суставной отросток нижней челюсти, задняя - по заднему краю сосцевидного отростка.

436 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 5

Для определения проекции центральной борозды (sulcus centralis) проводят линию из точки пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий к точке пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий. Центральная борозда располагается на этой линии между средней и задней вертикальными линиями.

Если угол между проекцией центральной борозды и средней горизонтальной линией разделить пополам, то биссектриса будет являться проекцией латеральной борозды и средней мозговой артерии (a. cerebri media).

Ствол средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения нижней горизонтальной и передней вертикальной линий, т.е. соответствует середине скуловой дуги. Передняя ветвь средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий, задняя ветвь средней менингеальной артерии - на место пересечения задней вертикальной и средней горизонтальной линий.

По предложению С. С. Брюсовой схему Крон-ляйна дополняют верхней горизонтальной линией, которую проводят параллельно нижней и средней горизонтальным линиям через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикальной линией. Эта линия - проекция передней мозговой артерии (a. cerebri anterior). Проекция задней мозговой артерии (a. cerebri posterior) соответствует участку средней горизонтальной

линии между средней и задней вертикальными линиями. Для доступа к средней черепной ямке трепа-] нацию черепа выполняют в пределах четырёхугольника Бергманна. Этот четырёхугольник ограничен двумя передними) вертикальными и двумя нижними горизонтальными линиями схемы Кронляйна.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ГРЫЖИ

Черепно-мозговые грыжи - порок развитии I черепа и мозга, при котором наблюдают дефект в лобной или затылочной кости и выход через него из полости черепа под кожу оболочек и вещества головного мозга (рис. 5-34). Различают следующие виды мозговых грыж: менингоцеле, энцефалоцеле и энцефалоцисто-целе.

1. Менингоцеле возникает при выходе через дефект костей черепа под кожу паутинной и мягкой оболочек головного мозга.

2. Энцефалоцеле, кроме оболочек головного мозга, содержит ткань мозга.

3. Энцефалоцистоцеле содержит, кроме оболочек головного мозга, и вещество мозга с частью желудочка.

Передние грыжи (рис. 5-35), располагающиеся у корня носа или у внутреннего края глазницы, встречаются чаще задних, располагающихся возле большого затылочного отверстия.

№ 1 Предмет и методы изучения топографической анатомии. Основные понятия топографической анатомии: область и ее границы; внешние и внутренние ориентиры; проекция сосудисто-нервных образований и органов; фасции и клетчаточные пространства.

Топографическая анатомия - наука, которая изучает взаимное расположение органов и тканей в той или иной области тела.

Области условно выделяют в пределах известных частей тела - головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную области и т.д. Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синтопия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, иннервацию и лимфоотток.

^ Для определения границ между глубоко расположенными анатомическими образованиями (сосудисто- нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их проекционных линий на поверхности тела для того, чтобы наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних ориентиров.

Внешние ориентиры - это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.).

^ Послойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем - собственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение. Так, например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей.

Далее обращают внимание на строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый характер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного процесса идет в направлении от поверхности в глубину.

^ Фасции и клетчаточные пространства.

Фасция - оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон. Будучи составной частью соединительной ткани, фасции обладают не только опорной, но и трофической функцией.

Поверхностная фасция - чаще всего рыхлая, непрочная пластинка - служит местом фиксации подкожных образований - сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки.

Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого приобретает ячеистый характер.

Собственная фасция , как и поверхностная, окружает все тело. Все образования,

Лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней - глубокими.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами . Они располагаются в пределах фасциального ложа.

№ 2 Определение и основные положения оперативной хирургии: анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность.

Оперативная хирургия – у чение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Принципы операций на голове по Н. Н. Бурденко:

Анатомическая доступность.

Физиологическая дозволенность.

^ Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия - лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа.

^ Оперативный прием - главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок). Оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

^ Завершение операции - последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

^ Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими . Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические - для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными.

При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций выполняют одномоментно. Двухмоментные операции осуществляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Многомоментные операции чаще производят в пластической и восстановительной хирургии.

Повторными называются операции, выполненные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).

По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые . Экстренные операции требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника).

Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнения диагнозаи подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

№ 3 Роль отечественных ученых в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии: Н. И. Пирогов, П. И. Дьяконов, Н. К. Лысенков, Н. И. Напалков, Ф. А. Рейн, В. Н. Шевкуненко, А. М. Геселевич, А. Н. Максименков, В. В. Кованов, Ю. М. Лопухин.

Пирогов(1810-1881) – русский хирург, занимался клинической хирургие, анатомией и экспериментальной хирургией.

В Дерптском институте впервые установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций.

Пирогов был профессором Петербургской медико-хирургической академии. Профессором госпитальной хирургической клиники, патологической и хирургической анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.

Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки - воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований.

Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.

^ П.И. Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количеством топографоанатомических препаратов. Во многом это было сделано благодаря разработанному Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохранения анатомических препаратов в парах консервирующих веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препаратов были описаны в «Кратком руководстве к приготовлению препаратов по топографической анатомии.

Под редакцией П.И. Дьяконова написан также «Курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это же время на кафедре было создано экспериментальное отделение, в котором проводились практические занятия со студентами.

В оперативной хирургии и топографической анатомии пропагандировал клиническое направление, связывал оперативные приемы с физиологическими и патологическими процессами.

С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дьяконова Федор Александрович ^ Рейн , продолживший работу по оснащению кафедры.

Профессор Владимир Васильевич Кованов (1909-1994) ученик Н.Н. Бурденко, участник Великой Отечественной войны.

Два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анатомия артерий и экспериментальная разработка проблем сердечно-сосудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела - фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях магистральных сосудов, накопленный в период Великой Отечественной войны, лег в основу анатомо- экспериментальных исследований коллатерального кровообращения при перевязке артерий.

Основатель школы советских топографоанатомов В. Н. Шевкуненко (1872-1952). Возглавлял кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Медико-хирургической академии, впоследствии названной Военно-

Медицинской академией, одновременно заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ленинградского института усовершенствования врачей.

Основное направление научной деятельности – создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой - индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков.

Результат: разработка ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. Установление В.Н. Шевкуненко возможности двух типов ветвления крупных артериальных стволов - магистрального и рассыпного.

№ 4 Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности кровоснабжения покровов свода черепа. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран свода черепа.

В своде черепа выделяют области : непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные и области сосцевидных отростков. В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну - лобно–теменно-затылочную, regio frontoparietooccipitalis.

Границы: спереди по надглазничному краю, margo supraorbitalis, сзади по верхней выйной линии, line anuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.

Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius).

Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью. С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, отделен от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем - целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа. Кровоснабжение и иннервация :

Надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, затылочная артерия, a. occipitalis, большой затылочный нерв, n. occipitalis major, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (чувствительная ветвь из шейного сплетения), a., v. Et n. supratrochleares. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов. Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области- в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области - в

Сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей - в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales. Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневротическом пространстве (в границах прикреп. сухожильного шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа.

Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины операция показана при смещении отломков внутренней пластинки. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга.

Цель операции - остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке. При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга. Иссечение краев раны производят экономно - до кости на ширину 0,3 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Кусачками Люэра скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. Удаляют осколки внутренней пластинки, которые которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. Обработку раны твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую

Оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят дренаж.

№ 5 Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепа и лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синусами твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гнойной инфекции.

Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй - серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий - намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи - синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют.

Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior , расположен в верхнем крае falx cerebri и простирается от crista galli до внутреннего височного выступа.

Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус, который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка.

В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов - confluens sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis . Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus . Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами - sinus intercavernosus anterior и posterior.

Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов . В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва - глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва - gangl. trigeminale (Gasseri).

Поперечный синус, sinus transversus , лежит в основании намета мозжечка.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus , принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса соответствует одноименной борозде на внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхностными венами свода черепа.

В парный пещеристый синус , sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов передней черепной ямки и вен глазницы. В него впадают глазные вены, w. ophthalmicae, анастомозирующие с венами лица и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus. Последнее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый и левый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами - sinus intercavernosus anterior et posterior. От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.

Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.

№ ^ 6 Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанация черепа.

Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица - скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области, менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.

Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой.

Иннервация : Чувствительная иннервация - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus - ветвь лицевого нерва. В клетчатке между пластинками поверхностной фасции проходят стволы поверхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis, а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis et zygomaticus. Фасция височной области имеет вид апоневроза. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка. Под височным апоневрозом – височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка, в промежутке между

Передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы - височный отросток жирового тела щеки. Передние и задние височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Глубокие височные артерии отходят от верхнечелюстной артерии, нервы - от n. mandibularis. Лимфа оттекает в узлы в толще околоушной слюнной железы, - nodi lymphatici parotideae profundi. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media. Под твердой мозговой оболочкой - лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами.

Схема черепно-мозговой топографии . Схема позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. Meningea media. Проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Наносится основная-нижняя-горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельнонижней проводится верхняя горизонтальная линия - через надглазничный край. К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра: передняя - к середине скуловой дуги, средняя - к середине суставного отростка нижней части и задняя - к задней границе основания сосцевидного отростка. Проекция центральной (роландовой) борозды - линия, проведенная от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью (у верхнего края скуловой дуги на 2,0-2,5

См кзади от лобного отростка скуловой кости). Лобная ветвь a. Meningea media - на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

Декомпрессивная трепанация . Производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Больной на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа . Показания: с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую область наносят схему Кренлейна. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media. По намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6-7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожномышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят 5-7

Отверстий. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи или щипцами-кусачками Дальгрена.

№ 7 Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка.

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею.

Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта : вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний - костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на задневерхний - задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.

В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis

Magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно - затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), проходит затылочная артерия, a. occipitalis. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, трепанационного треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается.

Границы треугольника Шипо – спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади - crista mastoidea, а сверху - горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость - сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью.

Трепанация сосцевидного отростка , mastoidotomia, antrotomia

Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции - удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum.

Обезболивание - наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и

Других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины).

№ 8 Топография околоушно-жевательной области. Распространение гнойных затеков при паротите. Операции при остром гнойном паротите.

Область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый ветвью нижней челюсти с m.masseter и околоушной железой. Кнутри от ветви нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды, нервы.

В поверхностном отделе внешними ориентирами являются угол и нижний край челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и передний край жевательной мышцы.

Границы : верхняя – скуловая дуга; нижняя – нижний край нижней челюсти, передняя – передний край жевательной мышцы, задняя – линия, проведенная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.

^ Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.

Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией - fascia parotideomasseterica. Фасция области образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. На наружной поверхности жевательной мышцы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. Жевательно челюстное пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную

Поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней поверхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой области лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа, gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную ямку. Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Выводной проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5- 2,0 см ниже скуловой дуги. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n. auriculotemporalis, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; околоушные лимфатические узлы - глубокие в толще железы и поверхностные на фасции. От верхней ветви лицевого нерва отходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от нижней r. Marginalis mandibulae и r. colli. В толще железы, связями между ветвями лицевого нерва образуется plexus parotideus.

Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание - наркоз. Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. После обработки операционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж.

№ 9 Топография щечной области. Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции.

Надглазничные сосуды и нерв (a., v.supraorbitales et n.supraorbitalis) – выход в мягкие ткани головы проецируются на границе средней и медиальной трети верхнеглазничного края (рис. 50).

Лобные сосуды и нерв (a., v.frontales et n.frontalis) – выход из глазницы проецируется в те же пересечения верхнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через медиальный угол глазной щели или точке, расположенной на один поперечный палец кнаружи от средней линии (рис. 50).

Рис.50. Проекции сосудисто- нервных пучков: а-лобного; б-надглазничного; в-подглазничного; г-подбородочного.

Поверхностные височные сосуды и ушновисочный нерв (a., v.temporales superficiales et n.auriculotemporalis) проецируется по вертикальной линии из точки, отстоящей на 1 см кпереди от наружного слухового прохода (рис. 51).

Рис. 51. Проекции сосудов и нервов мозгового отдела головы а-поверхностные височные сосуды и ушновисочный нерв; б- задние ушные сосуды и нерв; в- малый затылочный нерв; г- затылочная артерия; д- большой затылочный нерв.

Задние ушные сосуды и нерв (a., v.auriculares posteriores et n.auricularis posterior) проецируется по заднему краю прикрепления ушной раковины к барабанной части височной кости (рис. 51).

Затылочная артерия (a.occipitalis) проецируется в затылочной области на середине расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и затылочным бугром (рис. 51).

Большой затылочный нерв (n.occipitalis major) проецируется на уровне верхней шейной линии, на расстоянии 2 см кнаружи от срединной линии и лежит кнутри от затылочной артерии (рис. 51).

Малый затылочный нерв (n.occipitalis minor) проецируется в затылочной области на 3-3,5 см кзади от верхнего конца корня ушной раковины (рис. 51).

Теменные эмиссарные вены (vv.emissariae parietales) проецируются по бокам от сагитального шва на 2-2.5 см кпереди от его заднего края.

Сосцевидная эмиссарная вена (v.emissaria mastoidea) проецируется на уровне заднего отдела основания сосцевидного отростка (рис. 53).

Верхняя сагитальная пазуха (sinus sagittalis superior) проецируется по сагитальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным бугром.

Поперечная пазуха (sinus transversus) проецируется по линии, соединяющей наружный затылочный бугор с верхнезадней частью сосцевидного отростка. Этой проекционной линии примерно соответствует и верхняя шейная линия (рис. 53).

S-образная пазуха (sinus sigmoideus) проецируется на сосцевидный гребешок (задняя сторона треугольника Шипо) (рис. 53).

Синусный сток (confluens sinuum) проецируется на наружный затылочный бугор (рис. 53).

Черепно-мозговая топография

СХЕМА КРЕНЛЕЙНА-БРЮСОВОЙ

Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят вторую (среднюю) горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным линиям проводят три вертикальные линии: переднюю к середине скуловой дуги, среднюю – к суставу нижней челюсти и заднюю к задней точке основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии пересекаются с сагитальной линией, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру (рис. 52).

Рис. 52. Схема Кренлейна-Брюсовой.

1 - основная горизонтальная линия; 2 - вторая горизонтальная; 3 - передняя вертикальная линия; 4 - средняя вертикальная линия; 5 - задняя вертикальная линия; 6 - проекция ствола средней менингеальной артерии; 7 - проекция передней ветви средней менигеальной артерии; 8 - проекция задней ветви средней менингеальной артерии; 9 - проекция центральной борозды мозга; 10 - проекция глубокой латеральной борозды; 11 - проекция теменно-затылочной борозды; 12 - третья горизонтальная линия

Ствол средней менингеальной артерии (a.meningea media) определяется в месте пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, то есть тотчас над серединой скуловой дуги.

Передняя ветвь артерии проецируется на уровне пересечения передней вертикали со второй горизонталью.

Задняя ветвь артерии проецируется в точке пересечения второй горизонтали с задней вертикалью.

Центральная борозда мозга (sulcus centralis) или ролландова борозда проецируется по линии, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагитальной линией и точку пересечения передней вертикали со второй горизонталью. Центральная борозда расположена между средней и задней вертикалями.

Глубокая латеральная борозда (sulcus lateralis) или сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и второй горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалями.

Для определения проекции теменно-затылочной борозды (sulcus parietooccipitalis), которая располагается на медиальной поверхности полушария, доводят проекционную линию глубокой латеральной борозды и вторую горизонталь до пересечения с сагитальной линией. Отрезок сагитальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней ее третями.

Для определения проекций мозговых артерий проводится третья горизонтальная линия, которая проходит параллельно двум предыдущим от точки пересечения задней вертикали с направлением боковой щели мозга.

Ход передней мозговой артерии (a.cerebri anterior) соответствует положению третьей горизонтальной линии.

Направление ветвей средней мозговой артерии (a.cerebri media) в их начальном отделе совпадает с линией боковой щели мозга.

Проекция задней мозговой артерии (a.cerebri posterior) располагается над задним отрезком второй горизонтальной линии.

Перевязка средней оболочечной артерии (a.meningea media) и ее ветвей

Показаниями к перевязке этой артерии являются кровотечения в результате ранения ее осколками кости во внутречерепном отделе, обуславливающими быстрое сдавление вещества мозга.

Намечают линию разреза мягких тканей: основание лоскута должно находиться на линии, соединяющей место прикрепления мочки уха с бровью. От концов указанной линии проводят по плоскости височной кости дугообразный разрез, обращенный выпуклостью кверху. При татаком направлении разреза мы избегаем ранения ветвей лицевого нерва, идущего к замыкающей глаз мышце. Разрез проводится сразу до кости через все мягкие ткани.

При помощи распатора мягкие ткани, включая и надкостницу, отодвигают книзу до скуловой дуги. Скуловую дугу перепиливают проволочной пилой или просто пересекают долотом у обоих концов кожного разреза. Все лоскуты мягких тканей вместе со скуловой дугой оттягивают книзу острым крючком, мягкие ткани отделяют до подвисочного гребня (crista infratemporalis) и обнажают всю чешую височной кости.

Дальнейшая операция идет только на кости и на строго обескровленном поле. Фрезой образуют небольшое отверстиев чешуе височной кости. Обнажив твердую мозговую оболочку, это отверстие постепенно расширяют кусачками Люэра. Оттесняя твердую мозговую оболочку и скусывая кость кусочек за кусочком, идут книзу в направлении подвисочного гребня, а затем переходят на основание черепа и продвигаются далее по направлению к остистому отверстию (foramen spinosum), через которое и выходит артерия. Найдя эту артерию у места входа ее в полость черепа через отверстие между костью и твердой мозговой оболочкой, ее перевязывают между двумя лигатурами и затем перерезают.

Если нужно перевязать только одну из ветвей средней оболочечной артерии, то трепанация черепа производится в месте, соответствующем ветвлению этой ветви.

Возможно, будет полезно почитать: