Основные принципы терапии острых отравлений фармакологическими веществами. Принципы лечения острых отравлений

Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными и связанные с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами. основная задача лечения острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациента этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненноважных систем – дыхания и кровообращения. Принципы детоксикации заключаются в следующем:
1) Задержка всасывания токсического вещества в кровь.
2) Удаления токсического вещества из организма.
3) Устранение действия всосавшегося токсического вещества.
4) Симптоматическая терапия острых отравлений.
1) Наиболее часто острые отравления вызваны приемом вещества внутрь, поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства (апоморфина). При отравлении вещетсвами, повреждающими слизистые оболочки, рвоту не следует вызывать, так как произойдет повторное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ (синдром Мандельсона) и ожог жыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка при помощи зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим NaCl, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (вазелиновое масло, касторовое масло). Кроме того проводят промывание кишечника. Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки необходимо тщательно промыть. при попадании веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию.
2) Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, то основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют: форсированный диурез, перетонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови. Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание и подкисление мочи в зависимости от свойств вещества способствует более быстрому выведения вещества. Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, несвязанные с белками и липидами крови. Нужно поддерживать электролитный балланс, который может быть нарушен в следствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечной недостаточности, нарушении функции почек этот метод противопоказан.
· Перетонеальный диализ заключается в «промывании» полости брюшины раствором электролита. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики. Этот метод не универсален, так как не все химические соединения хорошо диализируются.
· При гемодиализе (искуственная почка) кровь проходит через диализатор, имеющие полупроницаемую мембрану, в значительной степени освобождается от несвязанной с белками токсических веществ. Гемодиализ противопоказан при резком снижении АД.
· Гемосорбция. В данном случае токсические вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). Гемосорбция позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях антипсихотическими средствами, анксиолитиками, фосфороорганическими соединениями. Метод эффективен и в тех случаях, когда препарат плохо диализируется.
· При лечении острых отравлений используется замещение крови. В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Использование метода показано при отравлении метгемоглобинобразующими веществами, высокомолекулярными соединениями, прочно связывающимися с белками плазмы.
· Плазмоферез. Производится удаление плазмы без потери форменых элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой и раствором электролита с альбумином
3) Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов. Антидотами называются средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды либо посредтсвом химического или физического взаимодействия, либо за счет фармакологического антагонизма. Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксические комплексы. Известны антидоты, которые вступают в реакцию с веществом и высвобождают субстрат (оксимы – реактиваторы холинэстеразы). Используются при острых отравлениях фармакологические антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами; налоксон при отравлении морфином).
4) Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Прежде всего необходимо поддержать жизненноважные функции – кровообращение и дыхание. С этой целью применяют сердечные гликозиды; вещества регулирующие уровень АД; средства, улучшающие микроциркуляцию в переферических тканях. Судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин). Большое внимание уделяют КОС. При лечении ацидоза применяют растворы натрий гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе – аммония хлорид.

Глава V. ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ ВОЕННОГО ТРУДА

Основные принципы и методы лечения острых отравлений

Количество веществ, способных вызвать острые отравления, невероятно велико. В их число входят промышленные яды и яды, применяемые в сельском хозяйстве (например, инсектициды, фунгициды и др.), вещества бытового назначения, медикаменты и многие другие. В связи с бурным развитием химии число токсических соединений непрерывно растет, а вместе с этим увеличивается количество случаев острых отравлений.

Несмотря на разнообразие ядовитых веществ и различие в их действии на организм, можно наметить общие принципы лечения острых отравлений. Особенно велико значение знания этих принципов в лечении отравлений неизвестным ядом.

В общих принципах лечения острых отравлений предусматривается воздействие на организм с учетом этиологической, патогенетической и симптоматической терапии. Исходя из этого, при лечении острых отравлений предусматриваются следующие цели:

1. Быстрейшее удаление яда из организма.
2. Обезвреживание яда или продуктов его превращения в организме. Антидотная терапия.
3. Устранение отдельных патологических явлений, вызванных ядом:
   • восстановление и поддержание жизненно важных функций организма - ЦНС, кровообращения, дыхания;
   • восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма;
   • профилактика и лечение поражений отдельных органов и систем;
   • устранение отдельных синдромов, вызванных действием яда.
4. Профилактика и лечение осложнений.

Выполнение всего комплекса перечисленных мероприятий при отравлениях дает лучший терапевтический эффект. Однако следует иметь в виду, что в каждом отдельном случае значение каждого принципа в лечении интоксикации неодинаково. В одних случаях главным мероприятием (а иногда оно может быть и единственным) является удаление яда из организма, в других - антидотная терапия, в третьих - поддержание жизненно важных функций организма. Выбор главного направления в лечении во многом определяет исход интоксикации. Оно определяется многими факторами. Здесь имеет значение характер самого яда и время, прошедшее с момента отравления до оказания помощи, состояние отравленного и многое другое. Кроме того, необходимо обращать внимание на целый ряд особенностей в терапии интоксикации в зависимости от путей поступления яда в организм. Существенное влияние на исход интоксикации оказывает также своевременное проведение профилактики и лечения осложнений, часто возникающих при отравлениях.

Общие мероприятия при поступлении яда через рот

В комплексном лечении пероральных отравлений большое значение придается удалению яда из организма. Схематично оно может быть разделено на:

• удаление из организма невсосавшегося яда (удаление из желудочно-кишечного тракта) и
• удаление из организма всосавшегося яда (удаление яда из крови и тканей).

Удаление из организма невсосавшегося яда. Удаление яда из желудка достигается промыванием желудка (зондовым и беззондовым способами) и вызыванием рвоты. Промывание желудка - простая и в то же время высокоэффективная лечебная процедура. В ранние сроки отравления при помощи промывания желудка можно удалить большую часть принятого яда и, таким образом, предотвратить развитие тяжелой интоксикации. Исход отравлений часто зависит не столько от токсичности и количества принятого яда, сколько от того, как своевременно и полноценно было проведено промывание желудка. Промывание желудка обычно осуществляется при помощи систем: желудочный зонд - воронка или желудочный зонд (2), воронка (1), соединительная резиновая (3) и стеклянная (4) трубки (рис. 16, а и б). Выполнение процедуры основано на принципе сифона. Промывные воды вытекают из желудка лишь в том случае, если воронка с жидкостью располагается ниже его расположения. С помощью указанных систем промывание осуществляется довольно легко, если в желудке нет остатков принятой пищи и слизи.

В противном случае они, поступая в зонд, закрывают его просвет в виде пробки или клапана. Чтобы восстановить просвет в зонде, требуется дополнительное введение жидкости в желудок. Это в значительной степени удлиняет время проведения процедуры и нередко приводит к переполнению желудка водой и к рвоте. При бессознательном состоянии отравленного промывные воды могут аспирироваться и вызвать тяжелые осложнения. Нами (Е.А. Мошкин) предложен третий вариант системы для промывания желудка, а также и аппарат для промывания желудка. В систему (рис. 16, в) вместо стеклянной соединительной трубки включен тройник (4), на свободный конец которого надевается упругая резиновая груша (5). Если во время процедуры в системе образуется "пробка", то она легко удаляется. Достаточно лишь пережать пальцами одной руки трубку (3), а второй сжимать и разжимать резиновую грушу (5). При этом создается дополнительное положительное и отрицательное давление и вместе со струей воды "пробка" удаляется из системы. Аппарат нашей конструкции для промывания желудка применяется в стационарных условиях. Принцип действия аппарата основан на активном отсасывании желудочного содержимого и промывных вод при помощи вакуум-насоса.

Для промывания желудка пользуются теплой водой. В отдельных случаях применяются также растворы марганцовокислого калия (0,01-0,1%), растворы слабых кислот и щелочей и др.

Промывание должно быть обильным (8-20 л и более). Оно прекращается по мере появления чистых промывных вод и исчезновения запаха яда. Промывание желудка особенно эффективно, если проводится в первые часы после отравления. Однако целесообразно его проводить и в более поздние сроки (6-12 и даже 24 ч).

При промывании желудка больному, находящемуся в коматозном состоянии, нужно помнить о возможности аспирации промывных вод и введении зонда в дыхательные пути.

Во избежание этих осложнений отравленный должен находиться в положении на боку; зонд вводится через нижний носовой ход или через рот. Перед введением жидкости в желудок необходимо убедиться в правильности введения зонда (при введении его в дыхательные пути у наружного отверстия зонда слышны дыхательные шумы).

При резком ослаблении внешнего дыхания целесообразно перед проведением процедуры интубировать отравленного.

Беззондовое промывание желудка менее эффективно. Оно может найти применение в порядке самопомощи и при одномоментном отравлении большой группы лиц. Пострадавший выпивает 1-2-3 стакана теплой воды, вызывая рвоту.

Удаление яда из кишечника достигается введением солевых слабительных - сернокислых солей натрия и магния (25-30 г в 400-800 мл воды), а также назначением очистительных и высоких сифонных клизм.

Адсорбция и нейтрализация яда. Лучшим адсорбирующим средством является активированный уголь (карболен). Он хорошо адсорбирует алкалоиды, глюкозиды, токсины, бактерии и некоторые яды. Адсорбирующими свойствами (но в меньшей степени, чем уголь) обладают также белая глина и жженая магнезия. Адсорбенты применяются в виде взвеси в воде (по 2-4 столовых ложки на 200-400 мл воды) сразу же после промывания желудка.

Жженая магнезия обладает также и послабляющим действием. Кроме того, она находит применение и как нейтрализатор при отравлении кислотами.

Для удаления из кишечника адсорбированного яда вместе с адсорбентом или после его приема назначают солевое слабительное.

С целью образования труднорастворимых соединений назначают танин. Его применение показано при отравлении алколоидами и некоторыми ядами. Для промывания желудка пользуются 0,2-0,5% раствором танина; внутрь применяется 1-2% раствор по столовой ложке через 5-10-15 мин.

Обволакивающие вещества задерживают всасывание и защищают слизистую желудка от ядов прижигающего и раздражающего действия. В качестве обволакивающих веществ применяют яичный белок, белковую воду (1-3 яичных белка на 7г - 1 л воды, молоко, слизистые отвары, кисели, жидкий крахмальный клейстер, желе, растительные масла).

Удаление из организма всосавшегося яда достигается применением методов, способствующих естественному выведению яда из организма (почками, легкими), а также при помощи некоторых вспомогательных приемов внепочечного очищения организма (методами замещения крови, диализа и др.).

Ускорение выведения яда почками осуществляется применением метода форсированного диуреза. Последний может быть осуществлен при помощи

• водной нагрузки [показать] При относительно легких интоксикациях назначается питье щелочных минеральных вод, чая и др. (до 3-5 л в сутки). При тяжелых интоксикациях, а также при наличии у отравленного поноса и рвоты показано парентеральное введение изотонических растворов глюкозы и хлористого натрия до 3-5 л в сутки. Для поддержания электролитного баланса целесообразно на каждый литр раствора добавлять 1 г хлористого калия.

  Водная нагрузка дает относительно небольшое увеличение диуреза. Для его усиления могут быть назначены мочегонные средства (новурит, лазикс и др.).

• ощелачиванием плазмы [показать]

  Ощелачивание плазмы производится введением в организм бикарбоната или лактата натрия. Оба вещества вводятся в виде 3-5% растворов до 500-1000, иногда и более мл в сутки. Бикарбонат натрия можно принимать внутрь по 3-5 г каждые 15 мин в первый час и затем каждые 2 ч в течение 1-2 суток и более.

  Ощелачивание плазмы должно проводиться под контролем кислотно-щелочного равновесия. Щелочная терапия особенно показана при интоксикациях, сопровождаемых ацидозом. Наиболее значительное ускорение диуреза достигается применением осмотически активных веществ.

• назначением мочегонных и веществ, вызывающих осмотический диурез [показать]

  Осмотический диурез. К веществам этой группы относятся мочевина, маннитол и др. Одновременно вместе с указанными веществами вводятся и растворы электролитов. Они могут быть следующего состава: бикарбоната натрия - 7,2; хлористого натрия - 2,16; хлористого калия - 2,16; глюкозы - 18,0; воды дистиллированной - 1000 мл.

  С целью увеличения диуреза применяется также и лиофилизированная мочевина - уроглюк (30% раствор мочевины на 10% растворе глюкозы). Раствор вводится в течение 15-20 мин из расчета 0,5-1,0 г мочевины на 1 кг веса больного. Перед лечением уроглюком проводится премедикация (в течение 2 ч вводится 1000-1500 мл 4% раствора бикарбоната натрия). В последующем после введения уроглюка назначается раствор электролитов в количестве, равном выделенной моче за предшествующий час.

  Маннитол применяется в виде 20% раствора, внутривенно, до 100 мл на лечение в сочетании с введением раствора электролитов.

  Лечение осмотическими активными веществами проводится под контролем диуреза, состояния электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

  Для ускорения выведения яда из организма могут быть также использованы и низкомолекулярные синтетические препараты - полиглюкин, поливинол и др.

  Применение метода форсированного диуреза противопоказано при сердечной и почечной недостаточности, при отеке легких и отеке мозга.

За последние годы для ускорения выведения яда из организма с успехом стали применять методы внепочечного очищения. К ним относятся различные виды диализа: гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестициальный, а также обменно-замещающее переливание крови и применение ионообменных смол.

Наиболее эффективным методом по удалению всосавшегося яда из организма является гемодиализ, осуществляемый при помощи аппарата "искусственная почка". Несколько уступает ему перитонеальный диализ.

Указанными приемами можно удалить из организма диализирующие яды (барбитураты, спирты, хлорированные углеводороды, тяжелые металлы и др.). Чем раньше проводится операция диализа, тем больше можно рассчитывать на лучший эффект лечения.

В более поздние сроки указанные методы находят применение при острой почечной недостаточности.

Противопоказаниями для применения "искусственной почки" является сердечно-сосудистая недостаточность; для перитонеального - наличие инфекционного очага в брюшной полости.

Метод гастроинтестинального диализа осуществляется орошением слизистой желудка и толстого кишечника. По своему выполнению эти методы просты, однако лечебная эффективность их относительно невелика. Заметное положительное действие на выделение яда из организма они могут оказать лишь в тех случаях, когда яд активно выделяется слизистой желудка из кишечника (отравление морфином, метанолом и др.). Гастроинтестинальный диализ может быть применен также при острой и хронической почечной недостаточности.

Орошение слизистой желудка (гастральная ирригация) осуществляется либо при помощи спаренных дуоденальных зондов (Н. А. Букатко), спаренного дуоденального и тонкого желудочного зонда, либо одинарного двухканального зонда.

Для выполнения процедуры используются изотонические растворы поваренной соли, соды (1-2%) и др.

При многих отравлениях, особенно при интоксикациях солями тяжелых металлов, существенное влияние на выведение яда из организма может оказать орошение слизистой толстого кишечника (метод интестинальной ирригации).

Для выполнения этой процедуры нами (Е. А. Мошкин) предложена специальная система (рис. 17). Диализирующая жидкость в толстый кишечник поступает по трубке (1), а выходит через толстый желудочный зонд (2), тройник (3) и трубку (4).

Перед интестинальной ирригацией делается очистительная или сифонная клизма.

Операция замещения крови. Может быть частичной или полной. При частичном обменном переливании крови делается кровопускание в объеме 500-1000-2000 мл и больше. Кровопускание и введение крови могут проводиться одномоментно или последовательно.

При операции полного замещения крови требуется 8-10 и более литров донорской крови.

К операции замещения крови служат следующие показания: тяжелая интоксикация (наличие в крови того или иного количества яда или продуктов его превращения), внутрисосудистый гемолиз, острые анурии нефрогенного происхождения (отравления дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, этиленгликолем, сулемой и др.). Для ускорения выведения из организма летучих веществ прибегают к приемам, усиливающим вентиляцию легких (искусственная гипервентиляция легких, вспомогательное дыхание и др.).

Общие мероприятия при ингаляционных отравлениях

Отравления могут возникать при вдыхании ядовитых паров, газов, пыли, тумана.

Независимо от вдыхаемого яда при оказании первой помощи и лечении необходимо произвести следующие мероприятия:

1. Вынести пострадавшего из отравленной зоны.
2. Освободить от одежды (помнить об адсорбции одеждой яда).
3. При возможном попадании яда на кожу произвести частичную, а затем полную санитарную обработку.
4. При явлениях раздражения слизистых глаз произвести промывание глаз 2% раствором соды, изотоническим раствором хлористого натрия или водой; при болях в глазах вводят в конъюнктивальный мешок 1-2% раствор дикаина или новокаина. Надевают очки-консервы.

   При раздражении ядами слизистых дыхательных путей рекомендуется полоскание носоглотки раствором соды (1-2%) или водой, а также вдыхание противодымной смеси, ингаляция аэрозолями новокаина (0,5-2% раствор), паровые щелочные ингаляции. Внутрь назначаются - кодеин, дионин. При бронхоспазме к растворам для аэрозольной терапии добавляют вещества спазмолитического действия (эуфиллин, изадрин, эфедрин и др.).

5. При наличии ларингоспазма - подкожно назначаются атропин (0,1%-0,5-1 мл) щелочно-паровые ингаляции; при отсутствии эффекта производится интубация или трахеотомия.
6. При резком раздражении слизистых дыхательных путей могут быть применены наркотики (промедол, пантопон, морфин).
7. При остановке дыхания - искусственное дыхание.

Обезвреживание яда и продуктов его превращения
Антидотная терапия

При некоторых отравлениях положительный лечебный эффект наступает в результате специфического дезинтоксикационного действия лекарственных веществ. Механизм дезинтоксикационного действия этих веществ различен. В одних случаях дезинтоксикация наступает в результате физико-химической реакции между ядом и вводимым веществом (например, адсорбция яда активированным углем), в других - химической (нейтрализация кислот щелочами и, наоборот, перевод яда в труднорастворимые и малотоксичные соединения и др.), в третьих - вследствие физиологического антагонизма (например, при отравлении барбитуратами вводятся аналептики, и наоборот).

В терапии отравлений большое значение придается антидотам специфического действия. Их лечебный эффект связывают с конкурирующим действием яда в биохимических системах организма, борьбой за "точки приложения яда" и др.

В комплексном лечении некоторых отравлений (отравления ФОС, цианидами и др.) антидотная терапия занимает ведущую роль. Только с ее применением можно рассчитывать на благоприятный исход при лечении подобного рода интоксикаций.

Восстановление и поддержание жизненно важных функций

Нарушения дыхания

Патогенез расстройства дыхания при интоксикациях сложен и разнообразен. По этой причине различна и терапия этих расстройств.

Нарушение функций органов дыхания может возникать в результате прямого или косвенного воздействия яда на нервную систему (яды угнетающего действия, нервно-паралитические, судорожные и др.), либо на органы дыхания (ядовитые вещества удушающего и раздражающего действия).

При воздействии ядов, угнетающих нервную систему (отравления снотворными, наркотическими и др.), расстройство дыхания связано с параличом (парезом) дыхательного центра. В таких случаях восстановление дыхания при относительно легкой степени интоксикации может быть достигнуто следующими средствами:

1. рефлекторным воздействием, путем вдыхания паров нашатырного спирта, энергичного растирания кожи, раздражения задней стенки глотки, вытягивания языка;
2. применением аналептиков - кордиазола, кордиамина, кофеина, лобелина, цититона, бемегрида и др.

При отравлениях снотворными кордиамин, коразол и кофеин вводятся в дозах, превышающих разовые фармакопейные в 2-3 раза, а суточные - в 10 и более раз. Лучший эффект от лечения наблюдается при внутривенном введении аналептиков. Лобелин и цититон вводятся только внутривенно, струйно. Следует иметь в виду, что действие двух последних препаратов на организм непродолжительно, часто мало эффективно, а в отдельных случаях и не безопасно (вслед за возбуждением может наступить паралич дыхательного центра).

За последнее время при отравлениях снотворными с успехом применяется бемегрид, который вводится внутривенно, медленно (но не капельно) в виде 0,5% раствора по 10 мл. Инъекции повторяются (3-6 раз) через каждые 3-5 мин до наступления положительной реакции (улучшения дыхания, появления рефлексов, а в легких случаях интоксикации - до пробуждения).

Следует отметить, что аналептики могут оказать заметное положительное действие только при относительно нетяжелых интоксикациях. При тяжелых формах отравления, сопровождающихся значительным угнетением дыхательного центра, их введение небезопасно (может наступить паралич дыхания). В этом случае отдается предпочтение поддерживающей терапии - искусственной вентиляции легких.

При отравлении морфином и его производными наряду с развитием коматозного состояния довольно быстро наступает и расстройство дыхания. В лечении этой группы ядов большое значение имеет новый препарат N-аллилнорморфин (анторфин). Он применяется внутривенно, внутримышечно или подкожно по 10 мг.

После введения анторфина заметно улучшается дыхание и проясняется сознание. При недостаточной эффективности - через 10-15 мин доза повторяется. Общая дозировка не должна превышать 40 мг.

Восстановление и поддержание дыхания возможно только при условии сохранения достаточной проходимости воздухоносных путей. При отравлениях нарушение проходимости может быть обусловлено западением языка, скоплением секрета, ларинго- и бронхоспазмом, отеком гортани, а также аспирацией рвотных масс, инородных тел и т. д.

Нарушение проходимости дыхательных путей быстро приводит к гипоксии, значительно ухудшает течение интоксикации и может быть непосредственной причиной смерти. Вот почему необходимо быстро установить причину нарушения проходимости воздухоносных путей и устранить ее.

Западение языка чаще всего наблюдается у отравленных, находящихся в коматозном состоянии. Если такому пострадавшему максимально запрокинуть голову назад, то устраняется возможность западания языка и создаются лучшие условия для проходимости воздухоносных путей. Возможность западания языка уменьшается также и при положении больного на боку.

Наиболее надежным способом предотвращения этого явления будет применение воздуховода (ротового или носового). В отдельных случаях приходится пользоваться и интубацией, особенно если дыхание резко ослаблено и может наступить необходимость в искусственной вентиляции легких, отсасывании секрета из дыхательных путей и т. д.

Скопление секрета в дыхательных путях возникает также при коматозных состояниях. Этому способствует нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева и гиперсекреция его желез. Отсасывание осуществляют катетерами или специальными трубками при помощи вакуумнасоса. Наиболее совершенно отсасывание слизи достигается через интубационную трубку или трахеостому. При необходимости процедура повторяется через каждые 30-60 мин.

Ларингоспазм может возникнуть рефлекторно при воздействии на органы дыхания раздражающих ядов или механических раздражителей (инородные тела, рвотные массы и т. д.), при рефлекторном раздражении, поступающем с других органов, а также в результате расстройств нервной системы (ларингоспазм фармакодинамический и от гипоксии).

Лечение заключается в устранении причин, вызывающих ларингоспазм в блокаде рефлексогенных зон (ингаляция аэрозолями 1-2% раствора новокаина), введении внутримышечно атропина (0,1% раствор 0,5-1 мл). При полном и стойком ларингоспазме показано применение миорелаксаптов, интубация и переход на искусственное дыхание. В отдельных случаях производится трахеотомия.

При бронхоспазме применяются спазмолитические вещества (эуфиллин, эфедрин, мезатон, атропин и др.) парентерально или ингаляционно в виде аэрозолей. Если бронхоспазм вызван веществами раздражающего действия, то целесообразно одновременно осуществлять ингаляцию аэрозолями новокаина (0,5-2% раствор).

Отек гортани возникает либо в результате прямого действия яда, либо как следствие аллергической реакции (идиосинкразии) на то или иное вещество (антибиотики, новокаин, белковые препараты и др.). В первом случае чаще всего приходится прибегать к трахеотомии, во втором - к введению атропина, димедрола подкожно и хлористого кальция (или глюконата кальция), преднизолона внутривенно.

При отеке гортани инфекционной природы дополнительно назначаются антибиотики. Могут оказаться полезными ингаляции аэрозолями растворов адреналина (0,1 %), эфедрина (5%) или введение этих веществ внутримышечно.

При резком ослаблении или остановке дыхания (независимо от причины, ее вызывающей) проводится искусственное дыхание.

Нарушения кровообращения

Проявляются такие нарушения либо в виде преимущественно острой сосудистой недостаточности (коллапса, шока, обмороков), либо - острой сердечной недостаточности. Оказание помощи проводится по общим принципам.

Острая сосудистая недостаточность чаще всего возникает вследствие расстройства центральной (реже периферической) регуляции сосудистого тонуса. В основе ее патогенеза лежит несоответствие между уменьшенным количеством циркулирующей крови и увеличенным объемом сосудистого русла. Это приводит к уменьшению притока крови к сердцу и соответственно к уменьшению минутного объема.

В тяжелых случаях к указанным механизмам присоединяется так называемая капилляропатия, сопровождающаяся повышением проницаемости сосудистой стенки, плазмореей, стазом и сгущением крови.

Для восстановления нарушенного равновесия в системе кровообращения необходимо добиться уменьшения объема сосудистого русла и увеличения массы циркулирующей крови. Первое достигается применением средств, повышающих тонус сосудов, второе - введением жидкостей в сосудистое русло.

Для повышения тонуса сосудов используют тонизирующие средства (норадреналин, мезатон и эфедрин) и аналептики (кордиамин, коразол, кофеин и др.). В последнее время с успехом назначают стероидные гормоны (преднизолон 60-120 мг внутривенно, гидрокортизон до 120 мг внутримышечно и внутривенно).

Для увеличения массы циркулирующей крови вводятся физиологические растворы поваренной соли и глюкозы, плазма, плазмозаменители, кровь и др. Целесообразно периодически вводить также внутривенно и гипертонические растворы поваренной соли (10% 10 мл), хлористого кальция (10% 10 мл) и глюкозы (20-40% 20-40 мл). Эти растворы способствуют задержке жидкостей в кровяном русле. Хорошо удерживаются в кровяном русле и крупномолекулярные синтетические плазмозаменители (полиглюкин, поливинил и др.).

Для уплотнения сосудистой стенки и уменьшения ее проницаемости применяются аскорбиновая кислота, серотонин, хлористый кальций и др.

При шоке (например, при отравлениях кислотами, щелочами), помимо указанных выше мероприятий, лечение должно быть направлено на понижение возбуждения центральной нервной системы, устранение или уменьшение импульсов, исходящих из поврежденных участков.

Острая сердечная недостаточность развивается при многих отравлениях либо в результате прямого действия яда на мышцу сердца, либо косвенно (например, вследствие развития гипоксии). В основе патогенеза сердечной недостаточности лежит понижение сократительной способности миокарда, что приводит к уменьшению минутного объема крови, замедлению кровотока, увеличению массы циркулирующей крови и развитию гипоксии.

В лечении острой сердечной недостаточности большое значение имеют быстродействующие гликозиды: строфантин, коргликон. В отдельных случаях существенную помощь при сердечной недостаточности могут оказать быстродействующие мочегонные (новурит, лазикс и др.), кровопускания и пр. Широко применяется и оксигенотерапия.

При метаболических расстройствах в мышце сердца может оказать благоприятное влияние кокарбоксилаза, а также препараты типа АТФ, МАП и др.

Основные принципы детоксикации при наступлении отравления лекарственными средствами заключаются в следующем:

1. Необходимо обеспечить пациенту задержку всасывания в кровь поступившего в организм токсического вещества.

2. Следует попытаться удалить токсическое вещество из организма пациента.

3. Необходимо устранить воздействие уже всосавшегося отравляющего организм вещества.

4. И конечно необходима будет адекватная симптоматическая терапия любых проявлений острого отравления.

1) Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем, приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства и слабительные. Кроме того, проводят промывание кишечника.

Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).

При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию

При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут,

2) Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови

При гемодиализе (искусственная почка ) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.

Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов

Гемосорбция . В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови).

Замещение крови . В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь,

3) Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.

Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.)

4) Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов. Так, судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.). Большое внимание следует уделять кислотноосновному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе - аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.

6. ЗАВИСИМОСТЬ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ОТ СВОЙСТВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И УСЛОВИЙ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ

7. ЗНАЧЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ОРГАНИЗМА И ЕГО СОСТОЯНИЯ ДЛЯ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

9. ОСНОВНОЕ И ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. ИДИОСИНКРАЗИЯ. ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

А. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ (ГЛАВЫ 1, 2)

ГЛАВА 1 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОКОНЧАНИЙ АФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ ИЛИ ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ИХ ВОЗБУЖДЕНИЮ

ГЛАВА 2 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОКОНЧАНИЯ АФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ

Б. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ (ГЛАВЫ 3, 4)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ГЛАВЫ 5-12)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ГЛАВЫ 13-19) ГЛАВА 13 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ГЛАВА 14 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

ГЛАВА 15 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ГЛАВА 18 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ

ГЛАВА 19 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ, СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (ГЛАВЫ 20-25) ГЛАВА 20 ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ГЛАВА 22 СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ (ПРОТИВОАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)

ГЛАВА 24 СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЕ И ВЛИЯЮЩИЕ НА ИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ (ГЛАВЫ 26-27) ГЛАВА 26 ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ И ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА (ГЛАВЫ 28-33)

ГЛАВА 29 АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 1

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ГЛАВА 34 ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ (ПРОТИВОБЛАСТОМНЫЕ) СРЕДСТВА 1

10. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ1

10. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ1

Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными (суицидальные 2) и связанными с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами, опиоидными и неопиоидными анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и другими соединениями.

Для лечения отравлений химическими веществами созданы специальные токсикологические центры и отделения. Основная задача при лечении острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациентов этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненно важных систем - дыхания и кровообращения.

Принципы детоксикации заключаются в следующем. Прежде всего необходимо задержать всасывание вещества на путях введения. Если вещество частично или полностью всосалось, следует ускорить его выведение из организма, а также воспользоваться антидотами для его обезвреживания и устранения неблагоприятных эффектов.

А) ЗАДЕРЖКА ВСАСЫВАНИЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВЬ

Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ и ожог дыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия перманганата, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Промывают желудок несколько раз (через 3-4 ч) до полного очищения его от вещества.

Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (солевые слабительные, вазелиновое масло). Кроме того, проводят промывание кишечника.

Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).

При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы или надеть на него противогаз).

При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения

1 Этот раздел относится к общей токсикологии.

2 От лат. suicidum - самоубийство (sui - себя, caedo - убиваю).

вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут, затрудняющий отток крови и создающий венозный застой в области введения вещества. Все эти мероприятия уменьшают системное токсическое действие вещества.

Б) УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ ОРГАНИЗМА

Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание или подкисление мочи (в зависимости от свойств вещества) способствует более быстрому выведению вещества (за счет уменьшения его реабсорбции в почечных канальцах). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. При использовании этого метода следует поддерживать электролитный баланс, который может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан.

Помимо форсированного диуреза, используют гемодиализ или перитонеальный диализ 1 . При гемодиализе (искусственная почка) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.

Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики. Несмотря на высокую эффективность этих методов, они не универсальны, так как не все химические соединения хорошо диализируются (т.е. не проходят через полупроницаемую мембрану диализатора при гемодиализе или через брюшину при перитонеальном диализе).

Одним из методов детоксикации является гемосорбция. В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях антипсихотическими средствами, анксиолитиками, фосфорорганическими соединениями и др. Важно, что метод эффективен и в тех случаях, когда препараты плохо диализируются (в том числе вещества, связанные с белками плазмы) и гемодиализ не дает положительного результата.

При лечении острых отравлений используется также замещение крови. В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь, например вызывающими метгемоглобинообразо-

1 Диализ (от греч. dialysis - отделение) - отделение коллоидных частиц от растворенного вещества.

вание (так действуют нитриты, нитробензолы и др.). Кроме того, метод весьма эффективен при отравлении высокомолекулярными соединениями, прочно связывающимися с белками плазмы. Операция замещения крови противопоказана при резких нарушениях кровообращения, тромбофлебите.

За последние годы при лечении отравлений некоторыми веществами получил распространение плазмаферез 1 , при котором производится удаление плазмы без потери форменных элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой или раствором электролитов с альбумином.

Иногда с целью детоксикации через грудной лимфатический проток удаляют лимфу (лимфорея). Возможны лимфодиализ, лимфосорбция. Большого значения эти методы при лечении острых отравлений лекарственными веществами не имеют.

Если отравление произошло веществами, выделяющимися легкими, то форсированное дыхание является одним из важных способов лечения такой интоксикации (например, средствами для ингаляционного наркоза). Гипервентиляцию можно вызвать стимулятором дыхания карбогеном, а также искусственным дыханием.

Усиление биотрансформации токсичных веществ в организме при лечении острых отравлений существенной роли не играет.

В) УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ВСОСАВШЕГОСЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА

Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов 2 .

Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.) 3 . Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксичные комплексы (например, унитиол, D-пеницилламин, СаNа 2 ЭДТА). Известны антидоты, которые вступают в реакцию с веществом и высвобождают субстрат (например, оксимы - реактиваторы холинэстеразы; аналогичным образом действуют антидоты, применяемые при отравлении метгемоглобинобразующими веществами). Широко используют при острых отравлениях фармакологические антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами, налоксон при отравлении морфином и т.д.). Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и вещества, вызвавшие отравление. Перспективно создание специфических антител в отношении веществ, которые особенно часто являются причиной острых отравлений.

Чем раньше начато лечение острого отравления антидотами, тем оно эффективнее. При развившихся поражениях тканей, органов и систем организма и в терминальных стадиях отравления результативность терапии антидотами невелика.

1 От греч. plasma - плазма, aphairesis - отнятие, взятие.

2 От греч. antidoton - противоядие.

3 Более точно антидотами называют только те противоядия, которые взаимодействуют с ядами по физико-химическому принципу (адсорбция, образование осадков или неактивных комплексов). Противоядия, действие которых основано на физиологических механизмах (например, антагонис- тическое взаимодействие на уровне субстрата-«мишени»), по этой номенклатуре обозначают антагонистами. Однако при практическом применении все противоядия независимо от принципа их действия обычно называют антидотами.

Г) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Особенно большое значение она приобретает при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.

Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов. Так, судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.). Большое внимание следует уделять кислотноосновному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе - аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.

Д) ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Главная задача - предупреждение острых отравлений. Для этого необходимо обоснованно выписывать лекарственные средства и правильно хранить их в медицинских учреждениях и в домашних условиях. Так, не следует держать медикаменты в шкафах, холодильнике, где находится пища. Места хранения лекарственных средств должны быть недоступны для детей. Нецелесообразно сохранять дома препараты, в которых нет надобности. Нельзя применять лекарственные средства, срок годности которых истек. Используемые препараты обязательно должны иметь соответствующие этикетки с названиями. Естественно, что принимать большинство лекарственных средств следует только по рекомендации врача, строго соблюдая их дозировку. Это особенно важно для ядовитых и сильнодействующих препаратов. Самолечение, как правило, недопустимо, так как оно нередко бывает причиной острых отравлений и других неблагоприятных эффектов. Важное значение имеет соблюдение правил хранения химических веществ и работы с ними на химико-фармацевтических предприятиях и в лабораториях, занимающихся изготовлением лекарственных препаратов. Выполнение всех этих требований может значительно уменьшить частоту острых отравлений лекарственными средствами.

Фармакология: учебник. - 10-е изд., испр., перераб. и доп. - Харкевич Д. А. 2010. - 752 с.

I. ВВЕДЕНИЕ 1. СОДЕРЖАНИЕ ФАРМАКОЛОГИИ И ЕЕ ЗАДАЧИ. ПОЛОЖЕНИЕ СРЕДИ ДРУГИХ МЕДИЦИНСКИХ ДИСЦИПЛИН. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ФАРМАКОЛОГИИ

4. ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ ФАРМАКОЛОГИИ. ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ОРГАНИЗМЕ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ БАРЬЕРЫ. ДЕПОНИРОВАНИЕ

3. ХИМИЧЕСКИЕ ПРЕВРАЩЕНИЯ (БИОТРАНСФОРМАЦИЯ, МЕТАБОЛИЗМ) ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ОРГАНИЗМЕ

5. МЕСТНОЕ И РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. ПРЯМОЕ И РЕФЛЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ. «МИШЕНИ» ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. ОБРАТИМОЕ И НЕОБРАТИМОЕ ДЕЙСТВИЕ. ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматичес­кая терапия, особенно при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.

Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функ­ции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют сер­дечные гликозиды; вещества, регулирующие артериальное давле­ние; средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях; часто используют оксигенотерапию. Большое внимание следует уделять кислотно-основному состоянию и при его наруше­ниях проводить соответствующую коррекцию.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в

;(От греч. antidoton - противоядие.

сочетании с симптоматической и, если необходимо, с интенсивной терапией.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Для предупреждения острых отравлений следует обоснованно вы­писывать лекарственные средства и правильно хранить их в меди­цинских учреждениях и в домашних условиях. Так, нельзя держать медикаменты в шкафах, холодильнике, где находится пища. Места хранения лекарственных средств должны быть недоступны для де­тей. Хранить препараты, в которых нет надобности или срок год­ности которых истек, не нужно. Используемые лекарства обяза­тельно должны иметь соответствующие этикетки с названиями. Естественно, принимать лекарственные средства следует только по рекомендации врача, строго соблюдая дозы. Это особенно важ­но для ядовитых и сильнодействующих препаратов. Самолечение нежелательно, так как нередко оно становится причиной острых отравлений и других неблагоприятных последствий. Важное значе­ние имеют правильное хранение химических веществ и выполнение правил работы с ними на химико-фармацевтических предприятиях и в лабораториях, занимающихся изготовлением лекарственных препаратов. Соблюдение всех этих требований может значительно уменьшить частоту острых отравлений лекарственными средствами.

Тура

оказывающего тормозное влияние на нейроны неостриатума. На этом фоне превалирует стимулирующее влияние глутаматергичес-ких нейронов, что приводит к нарушению двигательной и психи­ческой функций. Возникают акинезия, тремор, ригидность и бра-дифрения 4 . В связи с этим терапия болезни Паркинсона направле­на на восстановление динамического равновесия между разными медиаторными системами, вовлеченными в регуляцию функций базальпых ядер. Один из основных путей фармакотерапии паркин­сонизма заключается в устранении дефицита дофамина в соответ­ствующих ядрах. Воспользоваться для этой цели самим дофамином не представляется возможным, так как он практически не прони­кает через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не попадает при обычных путях введения в ткани мозга. При паркин­сонизме используют предшественник дофамина - L-ДОФА, кото­рый проходит через тканевые барьеры и затем в нейронах под вли­янием фермента ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин. Повысить активность дофаминергической системы можно и веще­ствами, оказывающими прямое стимулирующее влияние на дофа­миновые рецепторы. Несомненный интерес представляют ингиби­торы фермента моноаминоксидазы (МАО)-В, инактивирующей до­фамин в тканях мозга.

Весьма перспективны также вещества, блокирующие глутамат-ергические влияния. К числу таких препаратов относятся антаго­нисты глутаматных (NMDA)-penenTopoB, устраняющие стимулиру­ющее влияние глутаматергических нейронов на базальные ядра и задерживающие дегенеративные изменения дофаминергических нейронов.

В функции ядер экстрапирамидной системы участвуют также холинергические нейроны. При недостатке дофамина преоблада­ют стимулирующие холинергические влияния. Для устранения создавшегося при этом дисбаланса дофаминергических и холин-ергических влияний можно использовать центральные холино-блокаторы. Препараты этой группы восстанавливают нарушенное равновесие путем подавления холинеррической передачи.

По принципу действия противопаркинсонические вещества раз­деляются на следующие основные группы.

1 Брадифрения (от греч. bradys - медленный и phren - ум, разум) - замедление психических процессов (мышления, эмоций, речи).

Фармакология с общей рецептурой

I. ВЕЩЕСТВА, АКТИВИРУЮЩИЕ ДОФАМИНЕР1ИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ:

Предшественник дофамина

Леводопа.

2. Средства, стимулирующие дофаминовые рецепторы (дофа-
миномиметики)

Бромокриптин.

Ингибиторы МАО-В

Селегилин.

П. ВЕЩЕСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ГЛУТАМАТЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ:

Мидантан.

III. ВЕЩЕСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ:

Циклодол.

Леводопа (Levodopa) является предшественником дофами­на. Проникает через гематоэнцефалический барьер и затем в ней­роны, где превращается в дофамин. Накапливаясь в базальных яд­рах, дофамин устраняет или ослабляет проявления паркинсониз­ма Особенно заметно леводопа влияет на гипокинезию, менее - на ригидность, еще меньше - на тремор.

Леводопа относится к наиболее эффективным средствам для лечения болезни Паркинсона и симптоматического паркинсониз­ма (исключая паркинсонизм, вызванный лекарственными препа­ратами, в частности антипсихотическими средствами). В желу­дочно-кишечном тракте препарат всасывается быстро. Побочные эффекты наблюдаются довольно часто. Многие из них связаны с образованием дофамина из леводопы в периферических тканях. Это можно уменьшить, комбинируя леводопу с ингибиторами пе­риферической ДОФА-декарбоксилазы, не проникающими через гематоэнцефалический барьер (например, с карбидопой). Выпускают препараты, содержащие леводопу с карбидопой (с и -немет - Sinemet и др.). Эти сочетания увеличивают количе­ство леводопы, поступающей в ЦНС 5 .

Леводопа наиболее эффективна в течение 2-5 лет. Постепенно развивается привыкание, возникают дискинезия и другие побоч­ные эффекты.

5 Обычно (без ингибитора ДОФА-декарбоксилазы) в ЦНС поступает менее 1 % всосавшегося количества леводопы.

Часть 3 Частная фармакология Глава 9

К стимуляторам дофаминовых рецепторов, используемым при лечении паркинсонизма, относится бромокриптин (Bromo­criptine). Обладает отчетливой противопаркинсонической актив­ностью, тормозит продукцию пролактина и гормона роста.

Как отмечалось, один из путей усиления дофаминергических влияний заключается в подавлении процессов инактивации дофа­мина. 11о такому принципу действуют ингибиторы МАО-В. Избира­тельным ингибитором этого фермента является с с л е г и л и и (Selegiline). Его действие необратимо, обычно его применяют в сочетании с леводопой.

К противопаркинсоническим веществам, угнетающим глутама-тергические влияния, относится мидантан (Midantanum). По современным представлениям, мидантан блокирует глутаматные (ММОА)-рецепторы и тем самым снижает чрезмерное стимулирую­щее влияние глутаматергических нейронов коры большого мозга на неостриатум, развивающееся на фоне недостаточности дофамина.

Последняя группа противопаркинсонических средств представ­лена так называемыми центральными холиноблокаторами. Они подав­ляют стимулирующие холинергические влияния на базальные ядра благодаря блокаде центральных холинорецепторов. Из этих препаратов широкое применение получил циклодол (Cyclodo-lum). Он оказывает как центральное, так и периферическое м-хо-линоблокирующее действие. Центральное действие способствует уменьшению или устранению двигательных нарушений, связанных с поражением экстрапирамидной системы. Циклодол наиболее эффективно уменьшает тремор, в меньшей степени ригидность, мало влияет на гипокинезию.

Циклодол применяют при болезни Паркинсона, паркинсонизме, в том числе вызванном антипсихотическими средствами.

Все перечисленные противопаркинсонические препараты не относятся к средствам этиотроиной терапии. Они лишь устраня­ют или ослабляют синдром паркинсонизма, поэтому лечебный эффект сохраняется только во время их применения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА»

(отметить правильные ответы)

I. Активируют дофамииергическую систему:

1. Леводопа. 2. Циклодол. 3. Бромокриптин.

Фармакология с общей рецептурой

II. Обладает противопаркинсонической активностью в результате
центрального холиноблокирующего действия:

1. Леводопа. 2. Мидантан. 3. Циклодол.

III. Терапевтический эффект леводопы при паркинсонизме связывают а

1. Угнетением глутаматергических процессов в ЦНС. 2. Угнете­нием холинергических процессов в ЦНС. 3. Стимуляцией дофами­нергических процессов в ЦНС. 4. Угнетением дофаминергических процессов в ЦНС.

IV. Для усиления терапевтического действия и уменьшения побочных
эффектов леводопы применяют:

1. Антихолинэстеразные вещества. 2. Ингибиторы МАО. 3. Ин­гибиторы периферической ДОФА-декарбоксилазы.

V. Комбинированный препарат леводопы с ингибитором периферичес­
кой ДОФА-декарбоксилазы.

1. Мидантан. 2. Циклодол. 3. Синемет. 4. Бромокриптин.

Правильные ответы

1(1, 3). II (3). III (3). IV (3). V (3).

Глава Ю

ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

I Грепараты этой группы применяют при нарушениях психической деятельности, психозах, а также при невротических и неврозопо-добных расстройствах, сопровождающихся напряжением, беспо­койством, страхом, тревогой и другими симптомами.

Широкое внедрение в медицинскую практику психотропных средств началось с середины XX века. Появилось множество препа­ратов, эффективных при различных психических расстройствах.

Открытие и внедрение в практику активных психотропных средств принципиально изменило лечение психических заболева­ний. До появления этих препаратов возможности лечения таких больных были более чем ограничены (в основном использовали электрошок и инсулиновую кому). Кроме того, психотропные пре­параты существенно пополнили арсенал лекарственных средств, применяемых в других областях медицины - в терапии, анестези­ологии, неврологии и др.

10.1. АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (НЕЙРОЛЕПТИКИ) 1

I Грепараты этой группы оказывают антиисихотическое и в той или иной степени выраженное седативное (успокаивающее) действие. Антипсихотический эффект проявляется в устранении продуктив­ной симптоматики психозов (бреда, галлюцинаций) и замедлении развития заболевания. Психоседативное действие характеризуется общим успокоением - устранением аффективных реакций, сниже­нием беспокойства, тревоги, двигательной активности.

Механизм антипсихотического действия недостаточно выяснен. Предполагают, что эффект большинства препаратов данной группы связан с блоком дофаминовых рецепторов лимбической системы.

1 От греч. neuron - нерв, kptos - нежный, тонкий.

Фармакология с общей рецептурой

Влиянием на дофаминергическую систему объясняется также способность антинсихотических средств давать столь типичный для них побочный эффект, как экстрапирамидные нарушения. В этом случае все события разыгрываются в неостриатуме, где ло­кализуется множество рецепторов, чувствительных к дофамину, ко­торые блокируют антипсихотические средства.

С блокадой дофаминовых рецепторов связан также ряд других эффектов антипсихотических средств (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Некоторые эффекты, связанные с блокирующим действием антипсихотических средств на дофаминовые рецепторы головного мозга

Локализация дофаминовых р^епторш

::::ОСН:;6ЙЙ&»;||^ЩЯК

Антипсихотические препараты подразделяют на так называемые «типичные» и «атипичные». «Типичные» препараты нарушают функ­ции экстрапирамидной системы (возникают паркинсонизм и другие двигательные нарушения). При применении «атипичных» нейро­лептиков этот крайне отрицательный эффект наблюдается отно­сительно редко и нерезко выражен. Основой этих различий яв­ляется несколько иной спектр рецепторного действия, в частности, в отношении разных подтипов дофаминовых рецепторов. К указан­ным группам относятся следующие препараты.

I. «ТИПИЧНЫЕ» АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Аминазин, трифтазин, галоперидол.

II. «АТИПИЧНЫЕ» АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Сулышрид, клозапин. " "

Один из основных представителей группы А - аминазин (Aminazinum). Он оказывает антипсихотическое и седативное дей­ствие, а также может вызывать экстрапирамидные расстройства (при длительном применении). В больших дозах аминазин вызыва-

ст гипнотический эффект: наступает поверхностный сон, легко прерываемый внешним раздражением. Кроме того, аминазин по­нижает двигательную активность (миорелаксирующее действие).

Аминазин оказывает угнетающее действие на центр теплорегуля-ции. Сочетание аминазина с физическим охлаждением обусловли­вает выраженное снижение температуры тела.

Аминазин оказывает отчетливое противорвотное действие (см. разд. 32.1). Он способен потенцировать действие ряда нейротроп-ных средств - средств для наркоза, опиоидных анальгетиков.

Аминазин влияет и на периферическую иннервацию. Наиболее выражено его а-адреноблокирующее действие, приводящее к сни­жению артериального давления. Кроме того, у него имеются неко­торые м-холиноблокирующие (атропиноиодобные) свойства.

При местном действии он вызывает выраженное раздражение, которое сменяется анестезией. У аминазина имеется отчетливая иротивогистаминная активность (блокирует гистаминовые Hj-pe-цепторы; см. гл. 25). Он является также спазмолитиком миотроп-ного действия.

Аминазин назначают внутрь и парентерально.

Трифтазин (Triftazinum) по сравнению с аминазином ока­зывает более избирательное антипсихотическое и менее выражен­ное седативное действие. По противорвотной активности превос­ходит аминазин, но его гипотензивное, адреноблокирующее и мио­релаксирующее действие выражено в меньшей степени. Чаще возникают экстраиирамидные расстройства.

Большой интерес в качестве антипсихотического средства пред­ставляет галоперидол (Haloperidole). Его действие наступает относительно быстро и продолжается долго. Высокая антипсихоти­ческая активность галоперидола сочетается с умеренным седатив-ным эффектом. Галоперидол в небольших дозах обладает противо­рвотной активностью. Потенцирует действие средств для наркоза и опиоидных анальгетиков. Из побочных эффектов галоперидол наи­более часто вызывает нарушения экстрапирамидпой системы.

К «атипичным» антипсихотическим средствам относятся с у л ь -п и р и д (Sulpiride) иклозапин (Clozapine). Они обладают вы­сокой психотропной активностью и по сравнению с «типичными» антипсихотическими средствами значительно реже вызывают эк­страпирамидные расстройства.

Антипсихотические средства назначают при психозах (особенно с выраженным возбуждением, аффективными реакциями, агрес-

Фармакология с общей рецептурой

сивностью, бредом, галлюцинациями). Кроме того, они могут быть полезны в комплексном лечении лекарственной зависимости, выз­ванной опиоидными анальгетиками и этиловым спиртом. Их при­меняют также как противорвотные средства и при стойкой икоте. Практическое значение имеет способность антипсихотических средств потенцировать действие средств для наркоза, опиоидных анальгетиков.

При длительном использовании большинства антипсихотичес­ких средств к ним развивается привыкание. Лекарственной зависи­мости не возникает.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Антидепрессантами называют вещества, применяемые для лече­ния депрессий.

Они представлены следующими группами.

I. СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ НЕЙРОНАЛЬНЫЙ ЗАХВАТ МОНО­
АМИНОВ

1. Неизбирательного действия, блокирующие обратный ней-
рональный захват серотонина и норадреналина:

Имизин, амитриптшшн.

2. Избирательного действия:

А. Блокирующие обратный нейрональный захват серотонина

Флуоксетин.

Б. Блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина

Мапротилин.

II. ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ (МАО)

1. Неизбирательного действия (ингибиторы МАО-А и МАО-В):

Ниаламид, трансамии.

2. Избирательного действия (ингибиторы МАО-А):

Моклобемид.

Большое распространение в медицинской практике получили препараты группы 1.1. Одним из их представителей является ими-з и н (Imi/inum). Он оказывает выраженное антидепрессивное дей­ствие, которое сочетается со слабым седативным эффектом. Вмес­те с тем при определенных состояниях выявляется и психостиму­лирующий компонент (некоторая возбужденность, эйфоричность, может быть бессонница).

Часть 3 Частная фармакология Глава 10

Антидепрессивный эффект имизина связывают с его способнос­тью угнетать нейрональный захват норадреналина и серотонина. Это приводит к тому, что в области рецепторов накапливаются большие концентрации медиаторов.

Амитриптилин (Amitriptyline) по своим свойствам сходен с имизином. Наряду с антидепрессивной активностью у амитрип­тилина имеются выраженные психоседативные свойства. Стимули­рующее действие у него отсутствует. Амитриптилин относится к наиболее активным антидепрессивным средствам.

Отмеченные препараты действуют неизбирательно на нейро­нальный захват серотонина и норадреналина. Созданы препара­ты избирательного действия. Так, синтезированы соединения, преимущественно угнетающие нейрональный захват серотонина. Один из таких препаратов флуоксетин (Fluoxetine), облада­ет высокой антидепрессивной активностью, аналогичной тако­вой амитриптилина. От амитриптилина отличается незначитель­ным седативным действием. Обычно наблюдается некоторый психостимулирующий эффект. Флуоксетин получил широкое при­менение при лечении депрессивных состояний.

Синтезирован препарат, избирательно блокирующий нейрональ­ный захват норадреналина - мапротилин (Maprotiline). По фармакологическим свойствам и показаниям сходен с имизином.

Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО подразделяются на препараты неизбирательного и избирательного действия

Неизбирательные ингибиторы МАО (влияют на МАО-А и МАО-В) применяют относительно редко вследствие довольно вы­сокой токсичности.

Ингибиторы МАО угнетают процесс инактивации норадренали­на и серотонина, что приводит к их накоплению в мозговой ткани в значительных количествах. Большинство препаратов этой груп­пы необратимо блокируют МАО. В связи с этим для восстановле­ния МАО она должна быть синтезирована заново, что требует зна­чительного времени (до 2 нед.).

На фоне действия ингибиторов МАО резко усиливается прессор-иый эффект симпатомиметиков (эфедрина, тирамина), в том чис­ле содержащихся в пищевых продуктах (например, в сыре имеют­ся существенные количества тирамина 2). Эти вещества способству­ют выбросу из адренергических окончаний избыточных количеств

2 В обычных условиях тирамин в значительной степени инактивирустся МАО, которая находится также в стенке кишечника и в печени,

Фармакология с общей рецептурой

норадреналина, который накапливается в них в результате угнете­ния МАО. При этом возникает гипертензивный криз 3 .

Неизбирательные ингибиторы МАО обладают относительно вы­сокой токсичностью. Это проявляется главным образом в отноше­нии печени (могут вызывать тяжелые гепатиты). Кроме того, они возбуждают ЦНС, что становится причиной бессонницы и иногда тремора и судорог. Применение этих веществ может сопровождать­ся ортостатической гипотензией.

Из ингибиторов МАО неизбирательного действия применяют ниаламид, трансамин. Ниаламид (Nialamidum) обладает низ­кой антидепрессивной активностью. Однако его токсическое влия­ние на печень и другие побочные эффекты выражены в небольшой степени, что составляет несомненное достоинство препарата. К другому классу химических соединений относится трансамин (Transaminum). Трансамин - сильный обратимый ингибитор МАО.

В последние годы привлекли внимание препараты, обратимо ин-гибирующие преимущественно МАСУА. К ним относятся м о к л о б е -мид (Moclobemide). Он действует более кратковременно, чем необратимые ингибиторы МАО. Кроме того, при его применении снижается вероятность развития гипертензивного криза при взаи­модействии с симпатомиметиками пищевого происхождения (на­пример, с тирамином).

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАНИЙ

При лечении маний 4 можно использовать антипсихотические сред­ства и соли лития. Антипсихотические средства эффективны не только при маниях, но и вообще при ажитированных 3 состояниях различного происхождения. Действие этих препаратов проявляет­ся в общем угнетении, апатичности и сонливости. Соли лития дей­ствуют более специфично. При маниях они в той или иной степе­ни нормализуют психическое состояние, но не вызывают общей заторможенности.

Одно из важнейших показаний к применению солей лития - лечение маний. От антипсихотических средств соли лития отлича-

3 Такое взаимодействие неизбирательных ингибиторов МАО с симпатомиметиками пищевого происхождения нередко называют «эффектом сыра» (англ. - cheese effect). 1 Мания - болезненно повышенное возбужденное состояние; одна из фаз маниа­кально-депрессивного психоза (от греч. mania - безумие). "" Ажитация (от франц. agitation) - сильное волнение, возбужденное состояние.

Часть 3 Частная фармакология Глава 10

ются более медленным развитием эффекта и более избиратель­ным действием в отношении маний, отсутствием выраженного седативного эффекта (не вызывают вялости, апатичности).

Большое значение имеет эффективность солей лития для про­филактики маний, а также депрессий (при маниакально-депрессив­ном психозе).

Следует учитывать малую терапевтическую широту солей лития (терапевтический индекс соответствует 2-3). При применении со­лей лития необходим регулярный контроль их содержания в крови.

В медицинской практике применяют различные соли лития, наиболее распространен лития карбонат (Lithii carbonas). Его назначают только внутрь.

10.4. АНКСИОЛИТИКИ 6 (ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ 7)

Основной эффект этих веществ - анксиолитический (транквили­зирующий). Он проявляется в уменьшении внутреннего напряже­ния, устранении беспокойства, тревоги, страха. Кроме того, боль­шинство анксиолитиков оказывают седативное (успокаивающее) действие. Анксиолитики применяют главным образом при невро­тических и неврозоподобных (реактивных) состояниях. На вегета­тивную иннервацию большинство этих препаратов не влияют; ан­ксиолитики не вызывают экстрапирамидных нарушений. Анксиолитики представлены следующими группами препаратов.

1. Агонисты бензодиазепиповых рецепторов (диазепам, феназепам и

2. Агонисты серотониновых рецепторов (буспирон).

Наиболее широко применяется 1-я группа веществ. По хими­ческому строению это производные бензодиазепина. Поэтому и появились такие обозначения как «бензодиазепиновые анксиоли­тики», «беизодиазепины», «бензодиазепиновые рецепторы».

Бензодиазепины обладают выраженными анксиолитическим (противотревожным) и седативным свойствами. Уменьшая эмоци­ональное напряжение, они также способствуют наступлению сна 8 .

"" От лат. anxius - тревожный, полный боязни, охваченный страхом; грсч. lysis - растворение.

7 От лат. Iranquillium - спокойствие, покой.

ъ У нитразепама седативные свойства настолько сильно выражены, что его при­меняют в основном при нарушениях сна (см. гл. 6).

Фармакология с общей рецептурой

Психотропное действие этих препаратов объясняют в основном их влиянием на лимбическую систему.

Механизм действия бензодиазепинов связан с тем, что они явля­ются агонистами бензодиазепиновых рецепторов, которые активи­руют связанные с ними ГАМК А -рецеиторы (см. рис. 6.1). Это про­является в угнетении нейрональной активности.

Один из наиболее эффективных бензодиазепиновых анксиоли-тиков - феназепам (Phenazepamum). По анксиолитическому и снотворному действию он превосходит диазепам (Diazepam).

Выделяют бензодиазепины с выраженным анксиолитическим действием и отсутствием или минимальным седативно-гипнотичес-ким эффектом. Такие препараты иногда обозначают как «дневные анксиолитики (транквилизаторы)». К их числу можно отнести ме-запам (Mezapamum).

Бензодиазепины вызывают миорелаксацию в результате угнете­ния спинальных полисинаптических рефлексов (такие вещества относят к центральным миорелаксантам). Бензодиазепины облада­ют противосудорожной активностью, потенцируют угнетающее влияние на ЦНС веществ наркотического типа действия, в боль­ших дозах могут вызывать амнезию.

Бензодиазепины хорошо проникают через гематоэнцефаличес-кий и другие биологические барьеры, хорошо всасываются из же­лудочно-кишечного тракта.

При длительном приеме бензодиазепинов (около 6 мес.) разви­вается привыкание, возможно возникновение лекарственной зави­симости (психической и физической).

Специфическим антагонистом бензодиазепинов является флума-зенил (Flumazenil). Он блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет или ослабляет большинство центральных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков.

К агонистам серотониновых рецепторов относится б у с п и -р о н (Buspirone). Обладает высоким сродством к серотониновым рецепторам головного мозга. Анксиолитическая активность близ­ка к таковой диазепама. Эффект развивается медленно. Седатив-ное, противосудорожное и мышечно-расслабляющее действие отсутствуют. У буспирона мало выражена способность вызывать привыкание и лекарственную зависимость.

Анксиолитики применяют главным образом при неврозах и не-врозоиодобных состояниях, для премедикации перед хирургичес­кими вмешательствами, широко используют при бессоннице. Бен-

Часть 3 Частная фармакология Глава 10

зодиазепины эффективны при эпилептическом статусе (вводят внутривенно), неврологических нарушениях, сопровождающихся гипертонусом скелетных мышц. Лицам, профессии которых требу­ют особого внимания и быстрых реакций (например, водителям транспорта), принимать бензодиазепины в течение дня не следует.

СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА

К седативным средствам относятся соли брома (бромиды), препа­раты валерианы, пустырника. Все они оказывают умеренное успо­каивающее действие.

Из солей брома наиболее часто применяют натрия бро­мид (Natrii bromidum). Основное действие связывают с усилением процессов торможения в коре головного мозга. Эффект бромидов зависит от типа и функционального состояния нервной системы. Бромиды применяют при неврозах, повышенной раздражительно­сти, бессоннице. В связи с медленным выведением из организма бромиды кумулируют и могут быть причиной хронического отрав­ления - бромизма.

В качестве успокаивающих средств широко используют препа­раты валерианы (например, настойку валерианы - Tinctura Valerianae) из корневища и корней валерианы лекарственной.

Седативными свойствами обладают также препараты пустыр­ника (Tinctura Leonuri и др.). Показания к применению препара­тов пустырника аналогичны таковым для препаратов валерианы.

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ

Психостимуляторы 9 повышают настроение, способность к воспри­ятию внешних раздражений, психомоторную активность. Они уменьшают чувство усталости, повышают физическую и умствен­ную работоспособность (особенно при утомлении), временно сни­жают потребность в спе 10 .

Активным психостимулирующим средством является с и д н о -к а р б (Sydnocarbum). Его эффект развивается постепенно и со­храняется длительное время. Механизм психостимулирующего действия, очевидно, связан с активацией порадренергической

" Синонимы: психотоники, психоаналептики, психомоторные стимуляторы.

"" Средства, взбадривающие утомленный организм, получили название «допинг»

(от англ. to dope - давать наркотики).

Фармакология с общей рецептурой

системы. Сиднокарб переносится хорошо. При передозировке возможны возбуждение, беспокойство, бессонница, небольшое повышение артериального давления. В вечерние часы сиднокарб принимать не следует, так как это может нарушить сон.

К группе психостимуляторов относится также кофеин (Cof-feinum). Это алкалоид, содержащийся в листьях чая, в семенах кофе, какао, колы и в других растениях. Кофеин сочетает в себе психостимулирующие и аналеитические свойства. Особенно выра­жено прямое возбуждающее влияние на кору головного мозга. Ко­феин стимулирует психическую деятельность, повышает умствен­ную и физическую работоспособность, двигательную активность, ускоряет реакции. После его приема появляется бодрость, времен­но устраняются или уменьшаются утомление, сонливость.

Аналеитическая активность (см. гл. 11) связана с влиянием кофеи-па на центры продолговатого мозга. Он прямо стимулирует дыха­тельный и сосудодвигательный центры. Учащение и углубление ды­хания особенно отчетливо проявляется при угнетении центра дыха­ния. Кроме того, кофеин возбуждает центры блуждающих нервов.

Значительное место в фармакодинамике кофеина занимает его влияние на сердечно-сосудистую систему. Оно складывается из пери­ферических и центральных эффектов. Так, кофеин оказывает пря­мое стимулирующее влияние на миокард. Однако одновременно воз­буждаются центры блуждающих нервов, поэтому конечный эффект будет зависеть от преобладания того или иного влияния. Обычно изменения в деятельности сердца (если они вообще возникают) невелики. В больших дозах кофеин вызывает тахикардию (т. е. преобладает его периферическое действие) и иногда аритмию.

Центральный и периферический компоненты действия кофеи­на проявляются и в отношении сосудистого тонуса. Стимулируя сосудодвигательный центр, кофеин повышает тонус сосудов, а при непосредственном влиянии на гладкие мышцы сосудов снижает их тонус.

Кофеин неоднозначно воздействует на разные сосудистые обла­сти. Так, например, коронарные сосуды чаще расширяются (осо­бенно если сердечный выброс увеличен), а мозговые сосуды не­сколько тонизируются. Последнее, по-видимому, объясняет благо­приятное влияние кофеина при мигрени.

Еще более сложно изменяется артериальное давление, так как оно зависит от кардиотропных и сосудистых эффектов кофеина. Обычно если исходное артериальное давление было нормальным, кофеин не изменяет или очень незначительно повышает его. Если

Часть 3 Частная фармакология Глава 10

препарат был введен на фоне гинотензии, то артериальное давле­ние повышается (нормализуется).

Кофеин повышает основной обмен, увеличивает гликогенолиз, вызывая гипергликемию, повышает липолиз (содержание свобод­ных жирных кислот в плазме увеличивается).

Наблюдаемые при применении кофеина центральные эффек­ты, влияние на гладкие и поперечнополосатые мышцы, измене­ние обмена веществ, очевидно, являются результатом его антаго­низма с эндогенным веществом аденозином.

Под влиянием кофеина повышается секреция желез желудка.

Кофеин несколько повышает диурез, что связано с угнетением рсабсорбции ионов натрия и воды в почечных канальцах. Кроме того, кофеин расширяет сосуды почек и увеличивает фильтрацию в почечных клубочках. Кофеин хороню всасывается из кишечника (в том числе из толстой кишки). При длительном применении ко­феина развивается маловыраженное привыкание. Возможно воз­никновение психической зависимости (теизм).

Кофеин применяют для стимуляции психической деятельности, при утомлении, мигрени, гипотензии. Он входит в состав многих комбинированных препаратов.

10.7. Н00ТР0ПНЫЕ СРЕДСТВА 11

К этой группе относят вещества, которые активируют высшие интегративиые функции головного мозга. Ноотропы благоприятно влияют на обучение и память при их нарушении. Ноотропные сред­ства применяют с целью восстановления указанных функций при их недостаточности в результате дегенеративных поражений головно­го мозга, гипоксии, травмы головного мозга, инсульта, интоксика­ции, при неврологическом дефиците у умственно отсталых детей, 11ри болезни Альцгеймера и т. д. Многие ноотропные средства обла­дают выраженной противогипоксической активностью.

На высшую нервную деятельность здоровых животных и психи­ку здорового человека эти препараты не влияют.

В условиях патологии ноотропы благоприятно влияют на обмен­ные (энергетические) процессы мозга.

Ноотропные средства дают лечебный эффект при умственной недостаточности только при длительном применении, т. е. их дей­ствие имеет значительный латентный период.

1 От греч. noos - душа, мысль; tropos - направление.

Фармакология с общей рецептурой

Большинство известных ноотропных средств обладают также антигипоксической и некоторой противосудорожной активностью.

К группе ноотропных средств относятся пирацетам, аминалон и др. Наиболее широкое распространение получил пирацетам.

Пирацетам (Piracetam) стимулирует умственную деятель­ность (мышление, обучение, память) при ее недостаточности, вы­зывает аптигипоксический эффект. Устойчивость тканей мозга к гипоксии при этом возрастает. Пирацетам легко проникает через тканевые барьеры. Быстро всасывается в кишечнике, проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Пирацетам применяют при умственной недостаточности, свя­занной с хроническими сосудистыми и дегенеративными пора­жениями головного мозга (при старческом слабоумии, атеро­склерозе, алкоголизме, травме черепа и т. п.), у умственно отста­лых детей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА»

(отметить правильные ответы)

I. Антипсихотические средства:

I. Аминазин. 2. Ниаламид. 3. Галоперидол. 4. Амитриптилин.
5. Трифтазин. 6. Имизии. 7. Лития карбонат.

II. Эффекты антипсихотических средств {аминазина, галопери-
дола):

1. Антиисихотический. 2. Седативный. 3. Повышение двигатель­ной активности. 4. Снижение двигательной активности. 5. Проти-ворвотное действие. 6. Потенцирование действия средств для нар­коза и опиоидных анальгетиков. 7. Антагонизм со средствами для наркоза и опиоидными анальгетиками.

III. Основной механизм нарушения дофаминергических процессов в
ЦНС под влиянием антипсихотических средств:

1. Истощение запасов медиатора в окончаниях дофаминергичес­ких волокон. 2. Блокада дофаминовых рецепторов.

IV. Возможный побочный эффект при длительном применении анти­
психотических средств (аминазин, галоперидол):

Часть 3 Частная фармакология Глава 10

1. Лекарственная зависимость (физическая). 2. Экстрапирамид­ные расстройства.

V. Для коррекции экстрапирамидных нарушений, вызываемых анти­
психотическими средствами, применяют:

1. Леводопа. 2. Циклодол. 3. Бромокриптин. 4. Депренил.

VI. Редко вызывают нарушения функции экстрапирамидной системы:

1. Аминазин. 2. Сульпирид. 3. Трифтазин. 4. Клозапин.

VII. Антидепрессанты:

1. Сульпирид. 2. Амитриитилин. 3. Аминазин.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;