Треугольники шеи: ознакомление, общие сведения, составные элементы, сруктура и значения фасция. Топография шеи Составные элементы переднего треугольника

Верхнюю границу шеи проводят (справа и слева) от подбородка по основанию и заднему краю ветви нижней челюсти до височно-нижнечелюстного сустава, продолжают кзади через вершину сосцевидного отростка височной кости по верхней выйной линии к наружному выступу затылочной кости.

Нижняя граница шеи проходит с каждой стороны от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до вершины акромиона и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.

С учетом рельефа кожных покровов на шее, обусловленного положением лежащих глубже мышц, внутренних органов, в передних отделах выделяют следующие области шеи: переднюю, грудино-ключично-сосцевидную (правую и левую) и латеральные (правую и левую), а также заднюю.

Передняя область шеи, или передний треугольник шеи (regio cervicаlis anterior, s. trigonum cervicale anterius), по бокам ограничен грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Вверху основание треугольника образует нижняя челюсть, а его вершина достигает яремной вырезки рукоятки грудины.

В передней области шеи, в свою очередь, различают с каждой стороны медиальный треугольник шеи , ограниченный спереди срединной линией, сверху - нижней челюстью и сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Условная горизонтальная плоскость, проведенная через тело и большие рога подъязычной кости, делит срединную область шеи (передний треугольник) на две области: верхнюю надподъязычную (regio suprahyoidea) и нижнюю подподъязычную (regio unfrahyoidea). В подподъязычной области шеи с каждой стороны различают два треугольника: сонный и мышечный (лопаточно-трахеальный).

Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди и снизу - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах этого треугольника над поверхностной пластинкой шейной фасции находятся шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь поперечного нерва шеи, передняя яремная вена. Глубже, под поверхностной пластинкой шейной фасции, располагаются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и позади их - блуждающий нерв, заключенные в общее для них влагалище сосудисто-нервного пучка. Здесь же лежат глубокие латеральные шейные лимфатические узлы. В пределах сонного треугольника на уровне подъязычной кости общая сонная артерия делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. От последней отходят ее ветви: верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочная, задняя ушная, восходящая глоточная артерии и грудиноключично-сосцевидные ветви, направляющиеся к соответствующим органам. Здесь же, кпереди от влагалища сосудистонервного пучка, находится верхний корешок подъязычного нерва, глубже и ниже - гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва), а еще глубже на пред позвоночной пластине шейной фасции, - симпатический ствол.

Мышечный (лопаточно-трахеальный) треугольник (trigonum musculаre, s. omotracheаle) ограничен сзади и снизу передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху и латерально - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и медиально - передней срединной линией. В пределах этого треугольника непосредственно над яремной вырезкой рукоятки грудины трахея прикрыта только кожей и сросшимися поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции. Примерно на 1 см в сторону от срединной линии находится передняя яремная вена, уходящая в надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

В надподъязычной области выделяют три треугольника: подподбородочный (непарный) и парные - поднижнечелюстной и язычный.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentаle) ограничен по бокам передними брюшками двубрюшных мышц, а основанием его служит подъязычная кость. Вершина треугольника обращена вверх, к подбородочной ости. Дном треугольника служат соединяющиеся швом правая и левая челюстно-подъязычные мышцы. В области этого треугольника находятся подбородочные лимфатические узлы.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulаre) образован вверху телом нижней челюсти, внизу - передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Здесь расположена одноименная (поднижнечелюстная) слюнная железа. В этот треугольник проникают шейная ветвь лицевого нерва и разветвление поперечного нерва шеи. Здесь же поверхностно располагаются лицевые артерия и вена, а позади подчелюстной железы - занижнечелюстная вена. В пределах подчелюстного треугольника под нижней челюстью находятся одноименные лимфатические узлы.

Язычный треугольник (треугольник Пирогова) небольшой, но очень важный для хирургии, находится в пределах поднижнече- люстного треугольника. В пределах язычного треугольника располагается язычная артерия, доступ к которой возможен в этом месте шеи. Спереди язычный треугольник органичен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади и снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху - подъязычным нервом.

В латеральной области шеи выделяют лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники.

Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculаre) расположен над средней третью ключицы. Снизу он ограничен ключицей, сверху - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В области этого треугольника определяются конечная (третья) часть подключичной артерии, подключичная часть плечевого сплетения, между стволами которого проходит поперечная артерия шеи, а над сплетением - надлопаточная и поверхностная шейная артерии. Кпереди от подключичной артерии, впереди передней лестничной мышцы (в предлестничном промежутке), лежит подключичная вена, прочно сращенная с фасцией подключичной мышцы и пластинками шейной фасции.

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) образован передним краем трапециевидной мышцы, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь проходит добавочный нерв, между лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, от шейного сплетения отходят малый затылочный, большой затылочный и другие нервы.

Рис. Треугольники шеи:

1 - поднижнечелюстной; 2 - сонный; 3 - лопаточно-трахейный; 4 - лопаточно-трапециевидный; 5 - лопаточно-ключичный

Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 - лопаточно-ключичный треугольник; 2 - лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 - сонный треугольник; 4 - лопаточно-трахеальный треугольник; 5 - подчелюстной треугольник; 6 - позадинижнечелюстная ямка; 7 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 - лопаточно-подъязычная мышца; 9 - двубрюшная мышца; 10 - трапециевидная мышца.

Входит в состав медиального (внутреннего) треугольника шеи

Сонный ограничен передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, задним брюшком двубрюшной мышцы

При флегмоне сосудисто-нервного влагалища в сонном треугольнике -разрез вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Сонный треугольник: сверху - заднее брюшко двубрюшной мышцы, сзади - передний край гр.кл.сосц. м, спереди - верхнее брюшко лопаточно - подъяз мышцы.

Вагосимп. блокада по Вишневскому.

Производится при различных видах патологии (плевро-пульмональный шок,. сострясение головного мозга, острый отек легких...),. при этом используют топографоанатомическую близость блуждающего нерва и симпатического ствола.. Точка вкола располагается в месте перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены,. при этом голова больного повернута в противоположную сторону,. а рука оттянута книзу,. указательный палец хирурга надавливает в зоне перекреста вены и мышцы,. ощутив сонный бугорок у верхушки пальца проводится игла по ходу продвижения которой вводят 30-60мл 0,25% раствора новокаина.

На спине с валиком под плечи, голова в др. сторону, руку на стороне блокады оттянуть книзу. Определить место перекреста зад. края киват. мышцы с нар. ярем. веной, указ. пальцем надавить сверху, до перед. пов-ти шей. части позвоночника. СНП смещ-ся мед-но. Не ослабляя давления, образовать кожный новокаин. желвачок, затем 0,25% новокаин продвигать шприцем вглубь, Инфильтрат контактирует с эпиневрием вагуса и симп., диафрагм. нерва. Показатель – синдром Бернара-Горнера (сужение зрачка, глаз. щели, западение глаз. яблока).

34 Топография наружного треугольника шеи

Латеральный треугольник делится на 2 треугольника:.

Лопаточно-трапециевидный, он ограничен сзади трапециевидной мышцей, спереди и сверху - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы..

Лопаточно-ключичный, он ограничен снизу - ключицей, сзади - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди - грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

При флегмонах латерального треугольника шеи - разрезы в пределах лопаточно-трапециевидного треугольника проводят вдоль надключичных нервов под углом к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрезы в лопаточно-ключичном треугольнике проводят параллельно ключице - тотчас над ней.

35 Топография гортани и шейного отдела трахеи

Гортань расп спереди от тел 5го и 6го гр позв-в, хотя надгортанник достигает 3го гр позв-ка. Вверху гортань достигает корня языка, снизу - трахея, с боков - доли щит желез и общие сонные артерии, спереди - подподъяз мм, сзади - глотка.

Трахея: сверху - межпозв диск между 6 и 7 позв-ми, шейный отдел трахеи переходит в грудной на уровне яремной врезки, т.е. на уровне 3 гр позв-ка, с боков - доли щит железы и общие сонные артерии, сзади - пищевод. Сзади и с боков от трахеи ежат паращит железы и возвратные гортаные нервы.

Топографо-анатомически на шее выделяют четыре области: переднюю, груднинно-ключично-сосковой, латеральную и заднюю [выйную]. В пределах этих участков различают ряд мышечных треугольников, которые являются важными ориентирами при оперативных вмешательствах на органах шеи.

Участки шеи

Передний участок шеи , regio cerviccalis anterior - имеет вид треугольника, основание которого обращено кверху. Этот участок ограничен: сверху - основой нижней челюсти; снизу - яремной вырезкой грудины, а по бокам - передними краями правой и левой груднинно-ключично-сосцевидной мышцы. Передняя срединная линия делит эту область шеи на правый и левый медиальные треугольники шеи.
Груднинно-ключично-сосковая область , regio stemocleidomastoidea - простирается в виде полосы от сосцевидного отростка (вверху и сзади) до грудинного конца ключицы (снизу и спереди).
Латеральная область шеи , regio cervicis lateralis - имеет вид треугольника, самый острый угол которого обращен вверх. Этот участок расположен между задним краем груднинно-ключично-сосцевидной мышцы спереди и латеральным краем трапециевидной мышцы сзади, снизу ограничен ключицей.
Задняя область шеи [выйная область], regio cervicis posterior - по бокам ограничена латеральными краями трапециевидных мышц; сверху - верхней выйной линией; снизу - поперечной линией, соединяющей правый и левый акромион и проходит через остистый отросток VII . Задняя срединная линия делит эту область шеи на правую и левую части.

Треугольники шеи

Срединная линия, которую проводят от подбородка до яремной вырезки, разделяет переднюю область шеи на правую и левую части, в которых выделяют: передний шейный треугольник и задний шейный треугольник.
Передний шейный треугольник , trigonum colli anterius - парный, находится в передней области шеи. Он ограничен нижним краем нижней челюсти, передним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. Верхнее брюшко m. omohyoideus разделяет его на несколько треугольников меньших по размерам.
1. Сонный треугольник , trigonum caroticum - ограничен задним брюшком m. digastricus и верхним брюшком m. omohyoideus и передним краем m. sternocleidomastoideus. В нем проходит совместная сонная артерия, которая здесь подразделяется на внешнюю и внутреннюю сонные артерии, а также внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. В пределах этого треугольника осуществляют перевязку наружной сонной артерии для предотвращения кровотечения во время оперативных вмешательств на лице и языке (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, I960).
2. Лопаточно-трахейный треугольник , trigonum omotracheale - ограничен верхним брюшком m. omohyoideus, передне-нижним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. В пределах этого треугольника расположены жизненно важные органы: , сонная артерия и яремная вена. Здесь осуществляют оперативные вмешательства (трахеотомию, струмэктомии, лярингэктомию, перевязку общей сонной артерии и внутренней яремной вены).
3. Поднижнечелюстной треугольник , trigonum submandibular (fossa submandibularis) - ограниченный передним и задним брюшком m. digastricus и нижним краем нижней челюсти. В нем расположены подчелюстные слюнные железы и проходит лицевая артерия и вена, языковый и подъязычный нервы. В пределах этого треугольника осуществляют разрезы при флегмонах дна полости рта , удаляют подчелюстные слюнные железы при новообразованиях и экстирпацию лимфатических узлов при раке языка и губы (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
4. Треугольник Пирогова , trigonum Pirogowi (языковый треугольник, trigonum linguale) - находится в подчелюстном треугольнике. Он ограничен: снизу - сухожилием (заднее брюшко), m. digastricus, спереди - задним краем m. mylohyoideus; сверху - отрезком подъязычного нерва. В его пределах проектируется языковая вена и артерия, что необходимо учитывать в клинической практике. Доступ к языковой артерии осуществляют в этом треугольнике путем разреза волокон подъязычно-языковой мышцы, которые направлены косо-продольно.
Задний шейный треугольник , trigonum cervicale posterius - парный, расположен между задним краем m. stemocleidomastoideus и передним краем трапециевидной мышцы и ключицей. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы разделяет его на меньшие треугольники.
1. Лопаточно-ключичный треугольник , trigonum omoclaviculare - образован: спереди - задним краем m. sternocleidomastoideus-, снизу - ключицей; сзади - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: наружная яремная вена, надлопатковые артерия и вена, слева - грудной проток, а справа - правый лимфатический проток. В этом треугольнике осуществляют надключичную перевязку подключичной артерии и вены, также анестезию плечевого сплетения при операциях на верхней конечности (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
2. Лопаточно-трапециевидный треугольник , trigonum omotrapezoideum, - ограничен: сзади - m. trapezius; спереди - задним краем m. sternocleido-mastoideus; снизу - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: подключичная артерия и ее ветви, поверхностная шейная артерия и поперечная артерия шеи, добавочный нерв, n. accessorius, три длинных пучка и короткие ветви плечевого сплетения и кожные ветви шейного сплетения.
3. Внечелюстная ямка , fossa retromandibular - ограничена: сзади - сосцевидным отростком и m. sternocleidomastoideus; сверху - наружным слуховым проходом, спереди - задним краем ramus mandibulae; присредне - шиловидным отростком и мышцами, которые от него берут начало (mm. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus). Зачелюстная ямка заполнена задним отделом околоушной железы, лицевым и ушно-височным нервом, внешней сонной артерией и зачелюстной веной, v. retromandibular. На шее между лестничными мышцами находятся два промежутка треугольной формы: межлестнечный и передлестнечный:
1) Межлестнечное пространство , spatium interscalenum - ограничено передней и средней лестничной мышцой, а снизу - II ребром. В нем проходит подключичная артерия и плечевое сплетение;
2) Передлестнечное пространство , spatium antesc.alenum - расположено между передней лестничной мышцой сзади и грудинно-щитовидной и груднинно-подъязычными мышцами - спереди. В нем проходят: подключичная вена, надлопаткова артерия и диафрагмальный нерв.

(вне лечебного учреждения)

Массаж сердца – это механическое воздействие на сердце после его остановки с целью восстановления его деятельности и поддержания непрерывного кровотока до возобновления работы сердца.

Цель:

· восстановление кровообращения.

Показания:

· клиническая смерть.

Противопоказания:

· признаки биологической смерти;

· проникающие ранения грудной клетки;

· массивная воздушная эмболия;

· пневмоторакс;

· тампонада сердца.

Необходимые условия:

· положение пострадавшего на твердой поверхности, так как проведение массажа на мягкой, пружинящей поверхности неэффективно;

· пострадавший должен находится на уровне колен спасателя; плечи спасателя располагаются параллельно грудине пострадавшего;

Осложнения:

· при нарушении правильной техники массажа возможны переломы ребер и грудины с повреждением легких, плевры, перикарда;

· кровоизлияния в подкожную и перикардиальную клетчатку;

· разрыв внутренних органов (печени, селезенки и желудка, переполненного воздухом или жидким содержимым).

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
1. Установить отсутствие сознания – осторожно потрясти или окликнуть пострадавшего.
2. Одну руку поместить на сонную артерию, а другой приподнять верхнее веко, проверив, таким образом, одновременно состояние зрачка и наличие /отсутствие пульса.
3. Через посредника вызвать на себя «Скорую помощь» и начать НМС.	Нельзя оставлять пациента без медицинского внимания.
4. Засечь время начала реанимационных мероприятий.
5. Расстегнуть у пострадавшего ворот рубашки, пояс (ремень), снять галстук.	Необходимое условие для эффективного проведения НМС.
6. Пострадавшего уложить на твердое основание (пол, землю и т.д.).
7. Встать сбоку от пациента, расположить ладони на нижней трети грудины на 2 поперечных пальца (1,5-2,5 см) выше мечевидного отростка. Ладонь одной руки расположить перпендикулярно оси грудины, ладонь другой руки – на тыльную поверхность перпендикулярно первой.
8. Обе кисти привести в положение максимального разгибания, пальцы не должны прикасаться к грудной клетке. Пальцы руки, расположенной внизу, должны быть направлены вверх (к голове пострадавшего).
9. Усилием всего тела с помощью рук (руки во время массажа должны оставаться прямыми) толчкообразно, ритмично надавливать на грудину, чтобы она прогнулась на 4-5 см. В положении максимального прогиба ее нужно удерживать чуть меньше 1 секунды. Затем нажим прекратить, но ладони от грудины не отрывать.	Суть метода состоит в ритмичных компрессиях сердца между грудиной и позвоночником, приводящих к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в организм, а из правого – в легкие, где происходит оксигенация при условиях одновременной ИВЛ (это искусственная систола). Когда надавливание прекращается, то сжатие сердца тоже прекращается и кровь засасывается в него (это искусственная диастола).
10. Частота компрессий у взрослого 80-90 в минуту. Сила давления должна быть такой, чтобы на сонной или бедренной артерии один из спасателей мог отчетливо определить искусственную пульсовую волну.
11. Реанимация одним спасателем: обеспечив проходимость дыхательных путей, производят 2 вдувания в легкие и затем 30 надавливаний на грудину (соотношение 2:30).
12. Реанимация двумя спасателями: - один проводит ИВЛ, другой – НМС в соотношении 2 вдоха – 30 надавливаний на грудину (соотношение 2:30).	Обязательным условием эффективности реанимации является прекращение вдуваний в момент надавливаний на грудину, и наоборот, не нужно проводить массаж, когда проводят вдувание.
13. Каждые 2-3 минуты необходимо оценивать эффективность СЛР.	При эффективности СЛР проводят до полного восстановления сердечной деятельности и дыхания или до прибытия «Скорой помощи».
Критерии эффективности
1. Изменение цвета кожных покровов (они становятся менее бледными, серыми и цианотичными). 2. Сужение зрачков с появлением реакции на свет. 3. Появление пульса на крупных артериях (сонных, бедренных). 4. Появление АД на уровне 60-80 мм рт. ст. 5. Последующее восстановление самостоятельного дыхания.	Восстановление пульсации на сонных артериях свидетельствует о восстановлении самостоятельной сердечной деятельности. Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной кислородом, в мозг пострадавшего. При наличии выше перечисленных симптомов ИВЛ и массаж сердца прекратить, дать увлажненный кислород, обеспечить доступ к вене.

Особенности непрямого массажа сердца детям

Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину 1-2 пальцами. Детям старше 1 года до 7 лет массаж сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более старшим – обеими кистями рук (как взрослым).

Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1-1,5 см у новорожденных, на 2-2,5 см у детей 1-12 месяцев, на 3-4 см у детей старше года.

Число надавливаний на грудину в течение 1 минуты должно соответствовать средней возрастной частоте пульса, которое составляет:

· у новорожденных – 140 уд/мин;

· у детей 1 года – 120 – 125уд/мин;

· у детей 6 лет – 90-95уд/мин;

· у детей 10-12 лет – 80уд/мин;

· у детей 13-15 лет – 75уд/мин.

Запомните! СЛР необходимо начинать немедленно в любых условиях, где бы ни произошла остановка дыхания и сердцебиения. Главное условие успешного оживления пострадавшего – правильное сочетание свободной проходимости дыхательных путей, ИВЛ и массажа сердца. Только совместное применение 3-х действий обеспечивает достаточное поступление кислорода в кровь и доставку его к органам, в первую очередь к головному мозгу.

При условии, если через 30 минут от начала массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, следует считать, что в организме наступили необратимые изменения, и произошла гибель мозга. В этом случае реанимацию целесообразно прекратить.

При отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (ИВЛ, массаж сердца, введение лекарственных препаратов) реанимацию целесообразно прекратить.

Правила обращения с трупом

Цель:

· подготовить труп к отправке в патологоанатомическое отделение.

Показания:

· биологическая смерть пациента.

Оснащение:

· мыло жидкое;

· одноразовые полотенца для рук персонала;

· нестерильные перчатки;

· простынь;

· шариковая ручка;

· бланки направления в патологоанатомическое отделение;

· емкость с дезинфицирующим раствором.

Необходимое условие:

· факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления.

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
1. Провест гигиеническую обработку рук с мылом. Надеть нестерильные перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Снять с тела одежду и уложить его на спину без подушки с разогнутыми конечностями.
3. Подвязать бинтом нижнюю челюсть и опустить веки умершего.
4. Если есть, снять с умершего ценности в отделении в присутствии лечащего или дежурного врача, о чем составляется акт и делается запись в истории болезни. Ценности хранят в сейфе у старшей медсестры отделения.	Регистрация ценностей для исключения их пропажи и последующей передачи родственникам умершего пациента.
5. Если стояли, удалить катетеры, зонды, инфузионные системы и т.д.
6. Написать на бедре умершего его фамилию, инициалы, номер истории болезни.	Для идентификации тела умершего пациента.
7. Накрыть тело простыней и оставить на 2 часа в отдельной палате.	Для выявления явных признаков биологической смерти.
8. Снять перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки.
9.Заполнить сопроводительный лист в патологоанатомическое отделение с указанием фамилии, имени, отчества умершего, номера истории болезни, диагноза, даты наступления смерти.	Обеспечение преемственности в действиях медработников.
10. Сообщить родственникам о смерти пациента.
11.Спустя два часа доставить тело в патологоанатомическое отделение.
12. Постельные принадлежности (матрац, подушку, одеяло) отправить в дезкамеру на обработку. В палате провести генеральную уборку.	Обеспечение инфекционной безопасности.
13.Снять использованные перчатки, подвергнуть их дезинфекции	Обеспечение инфекционной безопасности.
14. Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены медсестры.

Топография сонного треугольника

Границами этого треугольника являются: медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца, вверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сонный треугольник составляется частично за счет грудино-ключично-сосцевидной области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино-ключично-сосцевидная мышца оттянута кнаружи.

^ Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе угла, который образуют грудино-ключично-сосцевидная мышца и покрытое третьей фасцией верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (рис. 4).

По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом направлении верхняя ветвь шейной петли – ramus superior ansae cervicalis (r.descendens n.hypoglossi – BNA), образованной ветвями I-III шейных нервов. Ramus superior соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена выпуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные артерии. Затем, проникая под заднее брюшко m.digastricus и m.stylohyoideus, подъязычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника.

На уровне верхнего края щитовидного хряща a.carotis communis делится на две ветви. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a.carotis interna лежит глубже и кнаружи, a.carotis externa – поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н.И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху.

^ Чтобы отличить один сосуд от другого , можно пользоваться тем, что наружная сонная артерия отдает ряд ветвей :

Верхнюю щитовидную артерию, a.thyroidea superior;

Язычную артерию, a.lingualis;

Лицевую артерию, a.facialis;

Затылочную артерию, a.occipitalis;

Восходящую глоточную артерию, a.pharingea ascendens.

Внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает (рис. 5).

Рис. 4. Сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи.

1 – надлопаточная артерия, 2 – подключичная артерия, 3 – поперечная артерия шеи, 4 – стволы плечевого сплетения, 5 – диафрагмальный нерв, 6 – шейная петля, 7 – внутренняя сонная артерия, 8 – шейное сплетение, 9 – малый затылочный нерв, 10 – добавочный нерв, 11 – лицевая артерия, 12 – язычный нерв, 13 – язычная вена, 14 – подъязычный нерв, 15 – язычная артерия, 16 – верхний гортанный нерв, 17 – наружная сонная артерия, 18 – щитовидная железа, 19 – позвоночная вена, 20 – подключичная вена, 21 – поперечная вена шеи. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. – М., 1967.)

Рис. 5. Артерии головы и шеи (схема).

1 – поперечная артерия шеи, 2 – рёберно-шейный ствол, 3 – глубокая шейная артерия, 4 – позвоночная артерия, 5 – верхнечелюстная артерия, 6 – наружная сонная артерия, 7 – лицевая артерия, 8 – язычная артерия, 9 – верхняя щитовидная артерия, 10 – общая сонная артерия, 11 – нижняя щитовидная артерия, 12 – плечеголовной ствол, 13 – щито-шейный ствол. (Из: Золотко Ю.Л.. Атлас топографической анатомии человека. – М., 1967.)

Первой ветвью наружной сонной артерии является верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовидной железе. Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой вены. Поскольку впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треугольника образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н.И.Пирогов).

Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косопоперечном направлении верхний гортанный нерв – n.laryngeus superior (ветвь блуждающего нерва). Отдав позади сосудов ramus externus (к нижнему сжимателю глотки и к m.cricothyreoideus), нерв продолжает свой путь кпереди (под названием ramus internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верхней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязычной кости щитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболочке гортани. Наружная ветвь или ствол верхнего гортанного нерва участвует также в образовании так называемого депрессорного нерва – n.depressor cordis. Депрессорный нерв, идущий вдоль внутренней стенки общей сонной артерии, в толще ее влагалища, образует связи с ветвями симпатического нерва на шее и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.

Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелетотопически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные концы поперечных отростков шейных позвонков.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва. В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

Изнутри к общей сонной артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верхняя щитовидная артерия, а выше железы – глотка.

В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из nn.glossopharyngeus, vagus, sympathicus).

Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв.
Топография симпатического нерва

По современным данным, пограничный ствол симпатического нерва на шее состоит примерно в 2 / 3 случаев из четырех узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего), примерно в 1 / 3 случаев – из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный – непостоянны (И.А. Агеенко).

Шейный симпатический ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ними ветвей позволяет легко распознать симпатический ствол. В связи с возможностью принять блуждающий нерв за симпатический следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

Верхний шейный узел симпатического нерва лежит обычно впереди предпозвоночной фасции, медиально от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков.

Средний узел лежит на уровне VI шейного позвонка, примыкает к дуге нижней щитовидной артерии, располагаясь чаще кверху от нее.

Промежуточный узел располагается на передневнутренней поверхности позвоночной артерии. Положение его соответствует VII шейному позвонку. Типичным для топографии узла является отхождение от него двух ветвей, огибающих позвоночную артерию спереди и сзади и связывающих промежуточный узел с нижним, а также петли, огибающей подключичную артерию (ansa subclavia).

Нижний шейный узел (ganglion cervicale inferius) симпатического нерва обычно сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел – ganglion stellatum (ganglion cervicothoracicum – BNA). Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах trigonum scalenovertebrale. Скелетотопически положение звездчатого узла соответствует поперечному отростку VII шейного позвонка и головке I ребра. На большей части своего протяжения звездчатый узел прикрыт подключичной артерией, а верхний его полюс – позвоночной артерией. Нижний полюс узла соприкасается с куполом плевры. К последнему тянутся отроги предпозвоночной фасции, носящие название связок – lig.costopleurale и lig.vertebropleurale; они отделяют звездчатый узел от подключичной и позвоночной артерий. Типичным для топографии звездчатого узла является отхождение от него обычно хорошо развитого позвоночного нерва, располагающегося на задней стенке позвоночной артерии и проникающего вместе с ней в канал поперечных отростков шейных позвонков.

Узлы симпатического нерва связаны посредством rami communicantes с шейными нервами.

От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и к внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву; непостоянные соединительные ветви имеются между шейным симпатическим стволом и нервами – языкоглоточным и диафрагмальным; от II-IV шейных узлов отходят ветви к легким. От верхнего узла кверху отходит n.caroticus, сопровождающий внутреннюю сонную артерию и ее внутричерепные ветви.

Шейный отдел симпатического нерва участвует в снабжении гладкой мускулатуры глазного яблока (m.dilatator pupillae), век (mm.tarsales) и глазницы (m.orbitalis).

Сердечные ветви симпатического нерва возникают главным образом от среднего и промежуточного узлов. Эти ветви обмениваются между собой многочисленными связями и соединяются с сердечными ветвями блуждающего нерва, образуя поверхностное и глубокое сердечно-аортальные сплетения.

Глубокие межмышечные промежутки

В нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кнаружи от шейных внутренностей находятся два щелевидных промежутка. Тот, который лежит ближе к поверхности, называется spatium antescalenum, лежащий глубже – trigonum scalenovertebrale.

Предлестничный промежуток (spatium antescalenum). Его образуют m.scalenus anterior сзади, mm.sternohyoideus и sternothyreoideus спереди и изнутри, m.sternocleidomastoideus спереди и снаружи. Между передней и средней лестничной мышцей находится spatium interscalenum, который расположен уже в пределах наружного шейного треугольника.

В spatium antescalenum располагаются (снаружи внутрь) bulbus v.jugularis inferior, n.vagus и начальный отдел a.carotis communis. В самом нижнем отделе промежутка находится v.subclavia, сливающаяся с v.jugularis interna; место слияния обозначается как angulus venosus (венозный угол Пирогова).

В предлестничном промежутке находится также n.phrenicus, топографию его см. ниже.

В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена, кроме того, в венозный угол на левой стороне впадает ductus thoracicus, на правой – ductus lymphaticus dexter.

Диафрагмальный нерв (n.phrenicus) возникает главным образом из IV шейного нерва, иногда еще из III и V шейных нервов. Нерв лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией. Спереди от нерва нередко располагается внутренняя яремная вена; чаще вена лежит кнутри от нерва, а впереди нерва располагается клетчатка, заключенная между второй шейной фасцией, образующей здесь влагалище m.sternocleidomastoideus, и пятой фасцией. Вблизи ключицы непосредственно впереди нерва находится m.omohyoideus и третья фасция, а еще ближе кпереди – вторая фасция и m.sternocleidomastoideus. Нерв имеет косое направление – сверху вниз и снаружи кнутри – и переходит в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной, кнаружи от блуждающего нерва. Выше ключицы нерв пересекает поперек аа.transversa colli и suprascapularis.
Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale).

Ему соответствует наиболее глубокий медиальный отдел нижней части грудино-ключично-сосцевидной области.

Латеральной стороной trigonum scalenovertebrale является передняя лестничная мышца, медиальной – длинная мышца шеи, а основанием служит купол плевры, над которым проходит подключичная артерия. Вершиной треугольника является сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка.

В треугольнике находятся: начальный отдел подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного лимфатического протока, нижний и промежуточный узлы симпатического нерва. Все эти образования располагаются под пятой шейной фасцией.

Первым отделом подключичная артерия сзади и снизу прилежит к куполу плевры. Спереди правую и левую подключичные артерии покрывают сосуды, нервы и мышцы (грудино-ключично-сосцевидная, грудино-подъязычная и грудино-щитовидная). Взаимоотношения подключичной артерии с этими сосудами и нервами на правой и левой стороне различны.

Впереди правой подключичной артерии располагается венозный угол. Между венозным углом и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. Оба пересекают артерию сверху вниз: блуждающий нерв – ближе к срединной линии, диафрагмальный – кнаружи то него (между обоими нервами находится ansa subclavia n.sympathici). Позади артерии проходит петля правого возвратного нерва. Кнутри от подключичной артерии проходит общая сонная артерия.

Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n.vagus – кнутри, n.phrenicus – снаружи, ansa subclavia – между ними). Левый возвратный нерв проходит кнутри от артерии. Дуга грудного протока перекрещивает подключичную артерию спереди, как раз у места отхождения от нее щитошейного артериального ствола (Н.И. Пирогов).

От подключичной артерии в первом отделе отходят следующие ветви. Ближе всего к срединной линии от выпуклой поверхности дуги подключичной артерии отходит a.vertebralis. Она располагается вертикально кверху в борозде между m.scalenus anterior и m.longus colli, а затем вступает в foramen transversarium VI шейного позвонка.

Кнаружи от позвоночной артерии, у внутреннего края передней лестничной мышцы от подключичной артерии отходит truncus thyreocervicalis, разделяющийся на 4 ветви: аа.thyreoidea inferior, cervicalis ascendes, cervicalis superficialis и suprascapularis. Из них a.tryreoidea inferior поднимается кверху и несколько ниже поперечного отростка VI шейного позвонка образует дугу, пересекая расположенную кзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. A.cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m.scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него. Остальные две артерии идут назад в косопоперечном направлении.

От вогнутой части дуги подключичной артерии отходит книзу a.thoracica interna.
Топография шейной части грудного протока

Грудной проток поднимается из заднего средостения на левую половину шеи, проходя между пищеводом и начальным отделом левой подключичной артерии. На уровне VII шейного позвонка ductus thoracicus образует направленную кпереди и кнаружи, а затем книзу дугу, лежащую в пределах лестнично-позвоночного треугольника. Здесь грудной проток прилегает к куполу левой плевры и проходит кпереди от начальной части подключичной артерии, звездчатого узла, позвоночной артерии и вены (кпереди также от нижней щитовидной артерии, поперечной артерии шеи и надлопаточной). Сосудисто-нервный пучок внутреннего шейного треугольника (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus) остается кпереди от грудного протока, a n.phrenicus располагается, как правило, позади дуги протока или его устья.

Конечный отдел грудного протока чаще всего разделяется на несколько русел, что имеет практическое значение, поскольку этим обеспечивается движение лимфы в случае сдавления части русел грудного протока. Несмотря на наличие нескольких русел, грудной проток в большинстве случаев впадает в вену одним устьем, чаще всего – в левую внутреннюю яремную вену, реже – в левый венозный угол.
Наружный шейный треугольник (trigonum colli laterale)

Область отграничена спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы, снизу – ключицей.

Кожа области тонкая и подвижная. За ней следует первая фасция и в нижнепереднем отделе области – подкожная мышца шеи. Между первой и второй фасцией в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проходит v.jugularis externa. В этом же случае находятся кожные ветви шейного сплетения, nn.supraclaviculares, направляющиеся к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляются и другие кожные нервы шейного сплетения (nn.occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli).

Вторая фасция в пределах треугольника располагается в виде одного листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы у ее верхнего края.

Третья фасция в trigonum colli laterale занимает нижнепередний его угол, т.е. имеется лишь в пределах trigonum omoclaviculare.

В пределах trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет, там под второй фасцией находится пятая фасция, покрывающая mm.scaleni, levator scapulae и др.В клетчаточном пространстве между второй и пятой фасцией расположен добавочный нерв. Вдоль нерва располагается несколько лимфатических узлов.

Позади третьей фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы, и глубже –пятая фасция. Глубже последней находится сосудисто-нервный пучок.

^ Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника составляет подключичная артерия (ее третий отдел) и плечевое сплетение. Они выходят сюда через межлестничный промежуток (spatium interscalenum). Плечевое сплетение располагается здесь выше и кнаружи, подключичная артерия – ниже и кнутри. Артерия и плечевое сплетение окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагается несколько лимфатических узлов. Подключичная артерия лежит на ребре в углу, образованном латеральным краем передней лестничной мышцы и I ребром, кзади и кнаружи от лисфранкова бугорка, к которому прикрепляется эта мышца (при обнажении артерии лисфранков бугорок легко определяется у латерального края мышцы). От подключичной артерии здесь отходит последняя ветвь – a.transversa colli, вдоль которой располагается цепь лимфатических узлов.

В пределах наружного шейного треугольника проходят в косопоперечном направлении три ветви подключичной артерии:

1) a.cervicalis superficialis, идущая кпереди от плечевого сплетения;

2) a.transversa colli, проходящая между стволами сплетения;

3) a.suprascapularis, располагающаяся вначале позади и параллельно ключице.

A.subclavia покидает область шеи, спускаясь вниз по передней поверхности I ребра; она располагается, таким образом, между ключицей и I ребром; проекция ее отвечает здесь середине ключицы.

Подключичная вена тоже располагается на I ребре, но кпереди и ниже подключичной артерии, позади ключицы и далее переходит в spatium antescalenum, где отделена от артерии передней лестничной мышцей.
Лимфатические узлы шеи, абсцессы и флегмоны шеи

Различают следующие пять групп шейных лимфатических узлов:

1) подчелюстные;

2) подподбородочные;

3) передние шейные (поверхностные и глубокие);

4) латеральные шейные (поверхностные);

5) глубокие шейные.

^ Подчелюстные узлы – nodi lymphatici submandibulares (lyrnphoglandulae submaxillares – BNA) – в количестве 4-6 (иногда и больше) располагаются в фасциальном ложе подчелюстной слюнной железы и в толще самой железы. Они собирают лимфу от мягких тканей лица, медиальной части век, от губ, слизистой преддверия носа и рта, верхних и нижних зубов и десен (за исключением передних нижних зубов и соответствующего участка десны), от средней части языка и дна ротовой полости. Их относящие сосуды впадают в верхнюю группу глубоких шейных узлов.

^ Подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales) в количестве 2-3 лежат под второй фасцией, между передними брюшками двубрюшных мышц, нижней челюстью и подъязычной костью. В них вливается лимфа с подбородка, кончика языка, передних нижних зубов и частично с нижней губы. Их относящие сосуды впадают либо в подчелюстные, либо в глубокие верхние шейные узлы. В подподбородочные узлы возможно метастазирование опухолевых клеток при раке нижней поверхности языка и нижней губы.

^ Передние шейные узлы располагаются в среднем отделе шеи, regio infrahyoidea. Различают поверхностные узлы, расположенные по ходу передней яремной вены (обычно 2 узла) и глубокие, так называемые юкстависцеральные узлы. Последняя группа составляется из узлов, лежащих впереди гортани, впереди перешейка щитовидной железы (непостоянный узелок), впереди трахеи (претрахеальные – лежат в spatium pretracheale между перешейком щитовидной железы и левой безымянной веной), с боков от трахеи (паратрахеальные – лежат по ходу возвратных нервов). Перечисленные узлы получают лимфу от органов шеи, а отводящие их сосуды направляются либо к узлам внутренней яремной цепи, либо к яремным лимфатическим стволам (или к грудному протоку).

Латеральную группу образуют несколько поверхностных узелков, располагающихся по ходу наружной яремной вены (их приносящие сосуды связаны с околоушными узлами, относящие – с глубокими шейными узлами).

Основную массу шейных лимфатических узлов составляют глубокие узлы, располагающиеся в виде трех цепочек: вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва и по ходу поперечной артерии шеи, в общем образующих фигуру треугольника.

Цепь вдоль поперечной артерии шеи нередко называется надключичной группой узлов; крупный узел этой группы, ближайший к левому венозному углу (узел Трауазье-Вирхова), нередко поражается одним из первых при раке желудка и нижнего отдела пищевода. В этих случаях он может быть прощупан в углу между левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей.

Глубокие шейные узлы принимают в себя выносящие лимфатические сосуды всех лимфатических узлов головы и шеи, включая заглоточные узлы. Таким образом, глубокие шейные узлы являются коллектором для лимфы от всех внутренних органов шеи и местом соединения всех лимфатических путей головы и шеи. Кроме того, часть лимфатических сосудов некоторых органов впадает непосредственно в глубокие шейные узлы (язык, глотка, нёбная миндалина, гортань, щитовидная железа, мышцы шеи).

Из глубоких шейных узлов важны в практическом отношении узлы, лежащие на уровне бифуркации общей сонной артерии, причем один узел (nodus lymphaticus jugulodigastricus) располагается в углу между v.jugularis interna и v.facialis (на; уровне большого рожка подъязычной кости). Он поражается одним из первых при раке органов ротовой полости, в частности заднего отдела языка, а также является чаще всего источником аденофлегмон при воспалительных заболеваниях зева. Узел, лежащий у места перекреста сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной (nodus lymphaticus juguloomohyoidus), часто поражается при раке языка.

От глубоких шейных узлов лимфа направляется дальше в truncus lymphaticus jugularis. Последний на левой половине шеи в большинстве случаев впадает в duсtus thoracicus. Что же касается главных лимфатических путей правой половины головы и шеи, правой верхней конечности и правой половины грудной полости, то эти пути чаще заканчиваются двумя лимфатическими устьями (truncus jugularis dexter и truncus subclavius dexter). Оба они впадают в вены самостоятельно, не образуя обычно общего лимфатического протока.

В ложе подчелюстной слюнной железы имеется клетчатка, окружающая эту железу и находящиеся здесь лимфатические узлы. Подчелюстные аденофлегмоны чаще всего развиваются вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей в подчелюстные лимфатические узлы. Подподбородочные флегмоны развиваются на почве перехода инфекции со стороны нижней губы или подбородка на подподборочные лимфатические узлы. Подчелюстные и подподбородочные узлы с окружающей их клетчаткой вовлекаются в гнойный процесс также при флегмонах дна ротовой полости. Гной при этих флегмонах может переходить из дна ротовой полости в подчелюстную область через щель между m.hyoglossus и mylohyoideus, где проходит проток подчелюстной железы с окружающей его клетчаткой.

Флегмоны сосудистой щели являются чаще всего последствием дальнейшего распространения подчелюстной флегмоны. Это распространение обычно происходит по лимфатическим сосудам, связывающим подчелюстные лимфатические узлы с верхней группой глубоких шейных узлов. По клетчатке сосудистой щели гной может распространиться в переднее средостение, а по лимфатическим сосудам инфекция может перейти на клетчатку надключичной ямки. Сюда же гной может проникнуть и в результате разрушения сосудистого влагалища. Кверху гной может распространиться (по ходу сосудов и нервов) на клетчатку позадичелюстной ямки и парафарингеального пространства.

При развитии гнойного процесса в spatium pretracheale может быть разрушена гноем фасциальная перегородка, отделяющая это пространство от переднего средостения. Флегмоны превисцерального пространства чаще всего наблюдаются в результате повреждения гортани и трахеи, а также гнойного воспаления щитовидной железы (гнойный тиреоидит).

Флегмоны ретровисцерального пространства чаще развиваются как осложнение при инородных телах и ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий, легко может распространиться на клетчатку заднего средостения. К этой же группе гнойных процессов на шеи следует отнести и заглоточный абсцесс, чаше наблюдаемый у маленьких детей и возникающий у них на почве поражения заглоточных лимфатических узлов. Гной, скопляющийся в spatium pre- и retroviscerale, может расплавить стенки трахеи, глотки, пищевода.

Абсцессы, развивающиеся позади предпозвоночной фасции, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы), разрушив листки предпозвоночной фасции, эти абсцессы могут достигать наружного шейного треугольника, а затем по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения они достигают иногда подмышечной впадины. Возможен переход их в заднее средостение.

Кисты и свищи шеи наблюдаются как у новорожденных, так и у взрослых людей и развиваются из остатков эмбриональных образований. Различают срединные и боковые кисты и свищи. Первые располагаются по срединной линии шеи, ниже подъязычной кости или на уровне ее, и возникают в результате задержанной облитерации ductus thyreoglossus, т.е. протока, связывающего корень языка с зачатком средней доли щитовидной железы. Р.И. Венгловский считает, что это – не проток в истинном смысле, а тяж, tractus thyreoglossus, возникающий в процессе развития средней доли из эпителия дна ротовой полости: он обычно редуцируется в начале 2-го месяца внутриутробной жизни. В корне языка остается на всю жизнь слепое отверстие – foramen caecum, которое соответствует верхнему концу tractus thyreoglossus.

Боковые кисты и свищи шеи, называемые бронхогенными, т.е. имеющими жаберное происхождение, возникают при неполном обратном развитии жаберных карманов и борозд, существовавших в раннем периоде эмбриональной жизни, и располагаются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эти образования относят к остаткам так называемого канала зобной железы (ductus thymopharyngeus), идущего от боковой стенки глотки до грудины. Внутреннее отверстие бронхогенных свищей чаще находится в толще задней нёбной дужки или позади нее. Содержимым срединных кист чаще бывает слизисто-серозная жидкость, а бронхогенных кист – кашицеобразная масса (иногда с примесью волос). Кисты могут нагнаиваться и вскрываться, в результате чего образуются вторичные свищи, выделяющие гной.
Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи показаны на рис. 6.

Рис. 6. Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи.

1 – подподбородочная флегмона, 2 – поднижнечелюстная флегмона, 3 – окологлоточный абсцесс, 4, 5 – флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах, 6 – разрез по Кютнеру, 7 - разрез по де Кервену, 8 – флегмона бокового треугольника шеи, 9 – предтрахейная флегмона и гнойный струмит, 10 – надгрудинная межапоневротическая флегмона. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – М., 1996.)
Разрезы при абсцессах и флегмонах шеи
Флегмона подчелюстной области

Разрез ведётся параллеьно краю нижней челюсти, отступя от него на 2см.
^ Флегмона дна полости рта

Вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости.
Флегмона сосудистой щели

Вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели, в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы.
^ Флегмона превисцерального пространства

Вскрывают поперечным разрезом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи, париетальный листок 4-ой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи, обязательно производят трахеостомию.

^ Флегмона ретровисцерального пространства

Вскрывают разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, а заглоточный абсцесс вскрывают через рот скальпелем.
Перевязка a.lingualis

Показания: ранения языка, удаление злокачественных опухолей его (рис. 7).

^ Положение больного при операции: на спине, под плечи подкладывают валик, голову запрокидывают кзади и сильно отклоняют в противоположную сторону, т.к. при этом лучше всего выявляется треугольник Пирогова.

Разрез проводят в поперечном направлении по середине расстояния между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости на 1 см кпереди от переднего края m.sternocleidomastoideus, длиной 4 см (рис. 8). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и m.platysma, затем по желобоватому зонду – листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы gl.submandibularis, Последнюю высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутреннюю часть капсулы разъединяют тупым путем и выявляют пироговский треугольник, который нередко приходится создавать искусственно оттягиванием сухожилия m.digastricus книзу, m.hypoglossus – кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна m.hyoglossus (т.к. мышца тонка, то при недостаточной осторожности можно проникнуть глубже и вскрыть глотку). Артерию изолируют и проводят иглу Дешана сверху вниз (во избежание повреждения подъязычного нерва).

Рис. 7. Лицевая артерия в поднижнечелюстном треугольнике.

1 – шилоподъязычная мышца, 2 – шилоглоточная мышца, 3 – шилоязычная мышца, 4 – язычный нерв, 5 – лицевая артерия, 6 – челюстно-подъязычная мышца, 7 – проток поднижнечелюстной железы, 8 – подбородочно-подъязычная мышца, 9 – челюстно-подъязычная мышца, 10 – двубрюшная мышца, 11 – тело подъязычной кости, 12 – большой рог подъязычной кости, 13 – общая сонная артерия и нисходящая ветвь подъязычного нерва, 14 – лицевая артерия, 15 – внутренняя сонная артерия, 16 – затылочная артерия, 17 – дуга подъязычного нерва. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. - Берлин, 1923.)
Вместо операции перевязки язычной артерии в пироговском треугольнике в последнее время пользуются более простой по технике методикой – перевязкой a.lingualis y места отхождения ее от наружной сонной артерии. Оперативный доступ в таких случаях аналогичен доступу к наружной сонной артерии.

Рис. 8. Проекционная линия обнажения язычной артерии.

(Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М., 1987.)
Перевязка a.carotis communis

Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артериовенозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a.carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).

^ Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m.оmоhyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m.sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m.sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видна m.omohyoideus, образующая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутреннюю яремную вену, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П.А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a.carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).

после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:

1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа.faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);

2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг;

3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis, a.thyreoidea superior и a.thyreoidea inferior);

4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг; ветвями a.ophthalmica (из a.carotis interna) и a.carotis externa на стороне операции.

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения ответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности. Расстройства мозгового кровообращеня зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotis communis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме, как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).
Перевязка a. carotis externa (рис. 9)

Показания. Ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице (например, резекция верхней челюсти, удаление опухолей околоушной железы).

^ Положение больного такое же, как при перевязке общей сонной артерии.

Разрез проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus, от уровня нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platysma, после чего в верхнем углу раны обычно обнажается наружная яремная вена, которую следует щадить. Разъединив затем по желобоватому зонду вторую фасцию, обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят его кнаружи. Теперь остается рассечь (с осторожностью во избежание повреждения вен) заднюю стенку влагалища этой мышцы, чтобы выявить рыхлую клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами и венами, образующими сплетение и покрывающими артерию (v.facialis, v.lingualis нередко v.thyreoidea superior и др.).

Рис. 9. Обнажение наружной сонной артерии.

а: 1 – проекционная линия артерии; 6 – лигирование и пересечение лицевой вены; в – внутренняя яремная вена отведена кнаружи: 1 – общая сонная артерия, 2 – наружная сонная артерия, 3 – внутренняя сонная артерия, 4 – внутренняя яремная вена, 5 – блуждающий нерв. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. – Горький, 1982.)
Разъединив тупым крючком клетчатку и удалив часть ее вместе с лимфатическими узлами, обнажают конечный отдел лицевой вены и подъязычный нерв. Наружную сонную артерию отыскивают в глубине раны, в углу между лицевой веной и подъязычным нервом. Если отысканию артерии препятствуют вены, впадающие в лицевую, и их не удается сместить, то эти вены пересекают между двумя лигатурами (лицевую вену следует по возможности щадить). Отодвинув вены (внутреннюю яремную, лицевую) и n.superior ansae cervicalis, тщательно изолируют наружную сонную артерию (чтобы отличить наружную сонную артерию от внутренней, обращают внимание на отходящие от наружной сонной артерии ветви). Лигатурную иглу проводят снаружи внутрь.

^ Коллатеральное кровообращение после перевязки a.carotis externa развивается за счет анастомозов между:

1) ветвями правой и левой наружных сонных артерий;

2) системами a.subclavia и a.carotis externa на стороне перевязки;

3) ветвями a.ophthalmica и аа.temporalis superficialis и facialis.

Осложнения при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходят от тромбоза a.carotis interna. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной. Во избежание подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от нее a.thyreoidea superior и a.lingualis.
Теоретические вопросы к занятию:

1.
Границы шеи, деление на области и треугольники.

2.
Наружные ориентиры, проекции (основной сосудисто-нервный пучок шеи, кожные ветви шейного сплетения).

3.
Фасции и клетчаточные пространства шеи.

4.
Содержимое треугольников шеи

5.
Обнажение и перевязка наружной и общей сонных артерий: показания, анатомическое обоснование, техника.

Практическая часть занятия:

1.
Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.

2.
Определение границ треугольников шеи.

3.
Определение проекции основного сосудисто-нервного пучка шеи.

4.
Пальцевое прижатие общей сонной артерии.

5.
Послойное препарирование переднего отдела шеи.

Вопросы для самоконтроля знаний

1.
Назовите треугольники шеи.

2.
Что является границой между передним и задним отделами шеи.

3.
Назовите классификацию фасций шеи по В.Н.Шевкуненко.

4.
Что представляет собой «белая линия» шеи.

5.
Какие элементы входят в состав основного сосудисто-нервного пучка шеи.

6.
Назовите ветви наружной сонной артерии на шее.

7.
Перечислите клетчаточные пространства шеи и их содержимое.

8.
Какие оперативные доступы применяются при обнажении наружной и общей сонных артерий.

Задачи для самоконтроля

Задача 1

Во время препаровки в подчелюстном треугольнике студент обнажил треугольник Н.И. Пирогова, в котором очень четко видна язычная вена, язычную артерию студент не смог отыскать. Как найти артерию?
Задача 2

Во время резекции нижней челюсти, на этапе гемостаза, хирург обнажил бифуркацию общей сонной артерии сонном треугольнике. Как убедиться в том, что выбранная для перевязки ветвь является наружной сонной артерией?
Задача 3

Во время занятия студент утверждал, что в сонном треугольнике на шее имеется пять фасций. Правильно ли ответил студент? Если нет, то, как можно доказать ошибку?
Задача 4

Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до места отхождения верхней щитовидной артерии и произвел перевязку. Правильно ли хирург выбрал место перевязки?
Задача 5

Во время препаровки в лестнично-позвоночном треугольнике студент нашел участок подключичной артерии, от которого берут начало две ветви: одна из них направляется к поперечному отростку VI шейного позвонка и входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка, вторая – напротив, вниз в грудную полость. На вопрос какая артерия направляется вверх, студент ответил, что он видит щито-шейный ствол. Правильно ли ответил студент?
Эталоны правильных ответов

Задача 1

Дном треугольника Н.И. Пирогова является подъязычно-язычная мышца. Для обнажения язычной артерии волокна этой мышцы следует разъединить, т.к. язычная артерия проходит под подъязычно-язычной мышцей, а вена над этой мышцей.
Задача 2

Для того, чтобы убедиться в правильности перевязки наружной сонной артерии необходимо обратить внимание на отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий, а они следующие:

1) от наружной сонной артерии отходят ветви к органам и другим участкам шеи и лица;

2) если подвести шелковую лигатуру под сосуд и подтянуть до пережатия его так, чтобы отсутствовал кровоток в периферической его части, то при наложении лигатуры на наружную сонную артерию исчезнет пульсация ее ветвей в височной области, что можно ощутить пальпаторно;

3) внутренняя сонная артерия в шейном отделе не отдает ветвей.
Задача 3

В сонном треугольнике имеются четыре фасции: 1, 2, 4 и 5. Необходимо помнить, что наружными границами третей фасции является лопаточно-подъязычная мышца, верхний край которой является нижней границей сонного треугольника. Следовательно, в сонном треугольнике третья фасция отсутствует.
Задача 4

Место перевязки выбрано неудачно: после перевязки артерии в данном месте имеется угроза образования в ее культе тромба, который может закупорить внутреннюю сонную артерию («тромб-наездник»). Оптимальным местом перевязки является участок наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, т.е. между верхней щитовидной и язычной артериями.

; trigonum ornohyoideum; .: , сонная ямка)

участок передней области шеи, ограниченный сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцей, снизу лопаточно-подъязычной мышцей, сверху - задним брюшком двубрюшной ; место расположения сосудисто-нервного пучка шеи, удобное для сонных артерий.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Сонный треугольник" в других словарях:

- (trigonum caroticum, PNA, JNA; fossa carotica, BNA; trigonum omohyoideum; син.: Жерди подъязычная ямка, сонная ямка) участок передней области шеи, ограниченный сзади грудино ключично сосцевидной мышцей, снизу лопаточно подъязычной мышцей, сверху… … Большой медицинский словарь

треугольник сонный - (trigonum caroticum) расположен на шее, ограничен сзади краем грудино ключично сосцевидной мышцы, вверху задним брюшком двубрюшной мышцы, внизу верхним брюшком лопаточно подъязычной мышцы. В нем проходит общая сонная артерия … Словарь терминов и понятий по анатомии человека

I Шея (collum) Часть тела, верхней границей которой является линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, нижнему краю наружного слухового прохода, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу; нижняя… … Медицинская энциклопедия

Мышцы шеи,вид сбоку: Двубрюшная выделена красным цветом … Википедия

- (P. N. Gerdy) см. Сонный треугольник … Большой медицинский словарь

См. Сонный треугольник … Большой медицинский словарь

- (fossa carotica, BNA) см. Сонный треугольник … Большой медицинский словарь

Возможно, будет полезно почитать: