Значение наружного и внутреннего измерения таза. Строение женского таза

Не внушает никаких опасений, то есть частота, ритм и звучность - нормальные, акушерка с помощью тазомера приступает к измерению таза.

1) размер sрinarum будет между верхними передними остями подвздошных костей (в нормальном тазу оно должно быть равно 25-26 сантиметров);

2) размер ciistaram будет между отдаленными точками гребешков подвздошных костей (или 28-29 сантиметров);

3) размер trоchanterica будет между большими вертелами бедренных костей (или 30-31 сантиметр);

4) conjugate eхterna - эт конъюгата наружная, то есть расстояние от верхнего края симфиза до пояснично-крестцовой ямки (или 20-21 сантиметр).

По наружной конъюгате можно судить об настоящей конъюгате, то есть о прямом размере входа таза. Для этого от величины наружной конъюгаты отнимают 9 сантиметров. Таким образом, настоящая конъюгата у нормального таза будет 11 сантиметров.

Как измеряют диагональную конъюгату.

Настоящую конъюгату несколько точнее возможно вычислить по размеру диагональной конъюгаты, но для определения последней необходимо влагалищное исследование. Это измерение производится так: после того как роженица помочится, обмывают ее наружные половые органы раствором лизола (2%). Затем обрабатывают свои руки, как для приема родов, и двумя пальцами производят влагалищное исследование, стараясь достигнуть концом среднего (более длинного) пальца мыса крестца, промонтория.

Когда это удалось, конец среднего пальца плотно прижимают к мысу, а основание указательного пальца - к нижнему краю симфиза и делают здесь отметку ногтем указательного пальца левой руки. Затем, вынув руку из влагалища, измеряют тазомером расстояние между названными пунктами на пальцах. Диагональная конъюгата у нормального таза должна быть 12,5-13 сантиметров.

Чтобы определить настоящую конъюгату от размера диагональной конъюгаты отнимают 2 сантиметра. Получается, что истинная конъюгата в нормальном тазу будет равна 11 сантиметров.

Суженный таз. Если размеры таза ниже приведенных выше цифр, говорят о суженном тазе.

Суженные тазы разделяются на две группы:

1) равномерно суженные

2) плоские тазы

Последние так же подразделяются в зависимости от формы на: а) простой плоский, б) плоско-рахитический и в) общесуженный плоский таз. Из приводимой таблицы видно, какими размерами характеризуются основные формы суженных тазов (ориентировочно).

Решая вопрос о возможности самопроизвольных родов, главное значение придают величине истинной конъюгаты, по которой и судят о степени сужения таза. Если истинная конъюгата укорочена от 11 до 9 см, - это первая степень сужения; от 9 до 7,5 см - вторая степень; от 7,5 до 6 см -третья степень и при истинной конъюгате ниже 6 см - четвертая степень сужения.

При первой степени сужения роды обычно проходят и заканчиваются нормально. Однако рожениц с суженным тазом акушерка должна направлять в больницу, так как возможны серьезные осложнения родов. При второй степени сужения нередки тяжелые осложнения при родах, а при третьей и тем более при четвертой степени сужения требуется оперативное родоразрешение, чаще всего кесарево сечение.

Определение размеров большого таза производят специальным инструментом – тазомером. Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Сидя или стоя лицом к обследуемой, врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Обычно измеряют три поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине и один прямой размер большого таза в положении на боку.

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон.

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей.

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей.

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.

4. Conjugata externa (диаметр Боделока) - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз).

Также при кососуженных и ассиметричных тазах измеряют боковую конъюгату (conjugata lateralis) - расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей.

Размеры женского таза.

а) размеры входа в малый таз
1. Прямой размер = акушерская коньюгата = истинная коньюгата (c.verae) – от мыса до наиболее выдающейся точки внутренней поверхности симфиза
2. Анатомическая конъюгата – от мыса до середины верхнего края симфиза
3. Поперечный размер – между наиболее удаленными точками дугообразных линий
4. Правый и левый косые размеры – от кресцово-подвздошного сочленения одной стороны до подвздошно-лобкового возвышения другой
5. Диагональная коньюгата – кратчайшее расстояние между нижним краем лобкового сочленения и серединой мыса
б) размеры плоскости широкой части полости малого таза
1. Прямой размер – от соединения SII-SIII до середины внутренней поверхности симфиза
2. Поперечный размер – между серединами вертлужных впадин
в) размеры плоскости узкой части полости малого таза
1. Прямой размер – от кресцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза (вершины лобковой дуги)
2. Поперечный размер – между остями седалищных костей
г) размеры плоскости выхода малого таза
1. Прямой размер – от верхушки копчика до нижнего края симфиза	9,5 см (в родах до 11,5 см)
2. Поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных бугров
д) дополнительные размеры таза при наружном акушерском исследовании
1. Distantia spinarum – между передне-верхними остями подвздошных костей
2. Distantia cristarum – между самыми отдаленными точками гребней подвздошных костей
3. Distantia trochanterica – между большими вертелами бедренных костей
4. Conjugata externa – от середины верхнего края симфиза до пояснично-кресцовой ямки
Истинная коньюгата = наружная коньюгата – 9 см
5. Conjugata lateralis – между передневерхней и задневерхней остями одной стороны

Размеры таза

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25 - 26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, это расстояние и будет distantia cristarum, оно в среднем равняется 28 - 29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30 - 31 см. По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см, если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugata externa - наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза , другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Наружная конъюгата в норме равна 20 - 21 см. Верхненаружный край симфиза определяется легко, для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу, ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка.

Наружная конъюгата имеет важное значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате длиной 18 см истинная равна 9 см и т. д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза.

После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 - 2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую-к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного.

Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 - 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла.

При нормальных размерах таза он равен 90 - 100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей, соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе.

Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты . Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis ) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

- Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

18. Фетоплацентарный комплекс. Методы определения его функционального состояния.

Основными компонентами Ф. с. являются кровеносные системы матери и плода и объединяющая их Плацента. + надпочечники матери и плода, в которых синтезируются предшественники стероидных гормонов плаценты, печень плода и печень матери, участвующие в метаболизме гормонов плаценты; почки матери, выводящие продукты метаболизма плаценты. Одним из основных факторов, определяющих функцию Ф. с., является проницаемость плаценты, обеспечивающая все виды обмена между матерью и плодом. Нарушение проницаемости плаценты является основной причиной повреждений плода при осложнениях беременности. Проницаемость плаценты зависит от строения ее ворсин, химических свойств веществ и величины перфузии плаценты. Проницаемость облегчается за счет наличия в местах расположения трофобласта над капиллярами плодовой части плаценты особых синцитиокапиллярных мембран, лишенных микроворсин. Вещества с молекулярной массой менее 100 легко проникают через плаценту, переход через нее веществ с молекулярной массой более 1000 затруднен. Вещества, растворимые в жирах (например, стероиды), легче проходят через плаценту, чем водорастворимые вещества той же молекулярной массы. В последнем триместре беременности кровоток в матке увеличивается до 750 мл/мин , давление крови в спиральных артериях матки составляет 80 мм рт. ст ., в венах - 10 мм рт. ст ., перфузионное давление (разница между давлением в артериях и венах матки), обеспечивающее обмен крови матери и плода в межворсинчатом пространстве, достигает 70 мм рт. ст ., т.е. примерно такое же, как в капиллярах органов матки. Молекулы воды, кислорода и двуокиси углерода свободно проходят через плаценту. Переход кислорода через плаценту к плоду обеспечивается более высокой концентрацией гемоглобина в крови плода и большой способностью гемоглобина плода поглощать кислород. Концентрация кислорода в крови плода выше, чем у матери. Давление его в тканях плода составляет 7,6 мм рт. ст ., во внеклеточной жидкости - 2,3 мм рт. ст . Двуокись углерода в крови матери и плода диссоциирует одинаково. Глюкоза легко проникает через плаценту благодаря образованию с белком комплекса, легко растворимого в жирах. Плацента поглощает много глюкозы, в ранние сроки беременности она используется для синтеза гликогена, в поздние сроки основное количество глюкозы идет на процессы гликолиза и образование энергии. Обмен белка у плода происходит в 10 раз активнее, чем у матери, и плацента выводит аминокислоты значительно быстрее, чем материнская печень. Высокий уровень свободных аминокислот у плода является свидетельством анаболического метаболизма, концентрация аминокислот в крови плода примерно в 5 раз выше, чем в крови матери. Свободные жирные кислоты легко проникают через плаценту, и уровень их у плода и матери примерно одинаков. Высока проницаемость плаценты для железа, поэтому уровень гемоглобина у плода может быть нормальным даже при железодефицитной анемии у матери. Легко переходят через плаценту также кальций и йод. Важное значение имеет эндокринная функция Ф. с. Основными гормонами этой системы являются эстрогены, прогестерон, плацентарный лактоген и α-фетопротеин. Среди них ведущая роль принадлежит стероидным гормонам - эстрогенам и прогестерону. От них зависят интенсивность кровотока в Ф. с., рост матки, накопление в миометрии гликогена и ДТФ, необходимых для активизации анаболических процессов у плода, его роста и развития, разрыхление тканей влагалища и лобкового симфиза; гиперплазия секреторной ткани молочных желез и подготовка их к лактации; подавление сократительной активности мышц матки; определенные изменения метаболизма и иммунодепрессия, необходимые для нормального развития плода. Источником образования эстрогенов и прогестерона является прегненолон, синтезирующийся из холестерина в печени матери и с током крови поступающий в плаценту. Большая часть прегненолона переходит через плаценту в надпочечники плода, где превращается в дегидроэпиандростеронсульфат: меньшая часть прегненолона под влиянием определенных ферментов превращается в прогестерон, поступающий обратно в организм матери. Дегидроэпиандростеронсульфат из надпочечников плода поступает в его печень, где превращается в 16 α-дегидроэпиандростерон-сульфат. Это вещество с током крови попадает в плаценту и превращается в ней в эстриол. Затем эстриол переходит в кровь матери, инактивируется в ее печени, соединяясь с глюкуроновой и серной кислотами, в виде эфиров этих кислот экскретируется с мочой. 90% эстриола, синтезирующегося в плаценте, образуется из предшественников, поступающих в нее из надпочечников плода, лишь 10% этого гормона имеет материнское происхождение, поэтому содержание эстриола в крови и моче беременной, начиная со II триместра беременности (когда заканчивается созревание плаценты) является одним из показателей состояния плода. Часть дегидроэпиандростерона-сульфата поступает из надпочечников плода обратно в плаценту и превращается под влиянием ее ферментных систем в эстрадиол и эстрон, которые переходят в кровь матери. Содержание эстрогенов в крови и моче беременной резко повышается по мере увеличения срока беременности. Так, количество свободного (не связанного с белками плазмы крови) эстриола возрастает с 2,5 нг/мл на 10-й неделе беременности до 15 нг/мл на 38-й неделе, суточная экскреция эстриола с мочой - с 1 мг на 10-й неделе беременности до 45 мг к 39- 40-й неделе. С мочой у беременных выделяется эстриола в 1000 раз больше, эстрадиола и эстрона в сотни раз больше, чем вне беременности. Образование значительного количества эстрогенов, являющихся протекторами беременности и обеспечивающих подготовку организма к родам, возможно только благодаря участию в их синтезе надпочечников плода и ферментных систем плаценты. Прогестерон секретируется плацентой в значительном количестве (к концу беременности до 250 мг в сутки). На 6-й неделе беременности уровень прогестерона в крови беременной составляет примерно 25 нг/мл , на 38-й неделе достигает 250 нг/мл . Образующийся в плаценте белковый гормон плацентарный лактоген по своим свойствам сходен с соматотропином (гормоном роста) и пролактином. Содержание его увеличивается во II триместре беременности, достигает максимума к 36-й неделе и снижается к родам. Уровень плацентарного лактогена в крови беременной четко коррелирует с массой плода и плаценты, числом плодов. Этот гормон способствует обеспечению плода глюкозой (так называемое диабетогенное действие беременности), увеличению содержания в крови беременной холестерина - основного предшественника прогестерона и эстрогенов, секретируемых плацентой. Плацентарный лактоген выводится почками беременной, нарушение их функции может привести к понижению его уровня в моче. Продуктом жизнедеятельности плода является α-фетопротеин, синтезирующийся до 12 нед. беременности в желточном мешке плода, а после 12 нед. в его печени. Считают, что α-фетопротеин является белковым носителем стероидных гормонов в крови плода. Его содержание в крови плода достигает максимума к 14-16 нед. беременности, после чего постепенно снижается. По мере увеличения срока беременности трансплацентарный переход α-фетопротеина в кровь беременной возрастает, наиболее высокий уровень его в крови беременной определяется в 32-34 нед. беременности. Повышение уровня α-фетопротеина в крови беременной и околоплодных водах наблюдается при пороках развития плода, особенно часто при нарушении развития центральной нервной системы.С первых недель беременности в ворсинах хориона начинает синтезироваться хорионический гонадотропин. Секреция его быстро увеличивается, достигая максимума к 12 нед. беременности, а затем снижается и остается на низком уровне до ее окончания.Методы исследования функционального состояния фетоплацентарной системы в современной акушерской клинике многообразны. Наиболее информативно комплексное обследование и сравнение показателей, полученных разными методами.Важное значение имеет определение концентрации гормонов Ф. с. в крови и моче беременной. Уровни эстриола и α-фетопротеина расценивают как показатели состояния плода плацентарного лактогена и прогестерона - как показатели функции плаценты. Наибольшее распространение получило определение количества эстриола в крови и моче беременной, снижение его является ранним показателем нарушения состояния плода, обнаруживается за 2-3 нед. до клинических проявлений. Содержание хорионического гонадотропина, строго говоря, не является показателем функции Ф. с., поскольку к моменту формирования плаценты (12-14 нед. беременности) секреция его резко снижается. Уровень этого гормона в крови и моче позволяет судить о развитии плаценты на ранних этапах беременности. В современном акушерстве иммунологический метод определения хорионического гонадотропина используют для ранней диагностики беременности, а также при динамическом наблюдении за результатами терапии трофобластической болезни.Для изучения маточно-плацентарного кровотока после 32 нед. беременности можно проводить динамическую сцинтиграфию плаценты с использованием короткоживущих радионуклидов. При этом оценивают время заполнения радионуклидом сосудов матки и межворсинчатого пространства, объемную скорость кровотока в межворсинчатом пространстве и маточно-плацентарном бассейне, емкость различных отделов этого бассейна.Исследовать кровоток в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях позволяет допплерография.Важная информация о состоянии плаценты и плода может быть получена с помощью ультразвукового исследования. На основании исследования величины и структуры плаценты могут быть выявлены ее гипо- и гиперплазия, несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, кисты, отложения фибрина и кальция, воспалительные изменения. Определение размеров плода с помощью ультразвука лежит в основе диагностики гипотрофии плода. Изучение двигательной активности и дыхательных движений плода помогает судить о его функциональном состоянии. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет обнаружить пороки развития плода, оценить количество околоплодных вод и др. Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить не менее трех раз на протяжении беременности (в I, II и III триместрах) с внесением его результатов в обменную карту. После 32 нед. беременности необходимым элементом исследования Ф. с. является оценка сердечной деятельности плода с помощью электрокардиографии, фонокардиографии и кардиотокографии. Большое значение для выявления хронической гипоксии плода имеют бесстрессовый тест и функциональные пробы - стрессовые тесты.

19. Объективные методы оценки жизнедеятельности внутриутробного плода. Периоды жизнеспособности плода. С 28 до 37 недель - антенатальный период - период жизни плода при беременности.

Интранатальный период - период жизни плода в родах.

Постнатальный период делится на:

Ранний - неонатальный (первые 7 суток)

Поздний - до месяца жизни. Роды. Преждевременные - наступают с 28 по 37 недель включительно.

Срочные роды - 37 - 42 недели. Запоздалые роды - 43 и более недель.

Новые критерии живорождения.

Срок гестации 22 - 27 недель.

Масса плода 500 - 1000 г.

Длина плода - 25 см и более.

Имеется один из признаков: "сердцебиение", "спонтанное дыхание", "рефлексы", "пульсация пуповины".

Если прожил 7 суток жизни.

Методы оценки:

1) Неинвазивные: определение уровня фетопротеина. Исслед-е проводят в 15-18 нед. Уровень фетопротеина определяют при пороках развити, патологич. течении беременности.

УЗИ - 3-х кратное - первое обращение женщины - диаг-ка беременности. 2 - в 16-18 нед. оценка темпов роста, выявл-е аномалийразвития. 3- 32-35 нед. - состояние, темпы роста, срок, членорасполож., масса плода. КТГ, гистерография - непрерывн. одновремен. регистр-я ЧСС плода и тонуса матки.

2) Инвазивные: амниоцентез - пункция амниотической жидкости. Цель - культивирование, кариотипирование. Хорионбиопсия - проводится для кариотипирования. Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови.

20. Гормональная функция плаценты.

Плацента (П.) - «детское место», железа внутренней секреции, кот. объед-ет функц. системы женщины и плода. К концу беременности М = 500гр., d= 15-18см. В плаценте различают детское место, материнскую сторону, плодовую сторону. Пл. - дольчатый орган (50-70 долек). Ф-ии: газообмен, эндокринная функция, защитная, выделительная. Материнский и плод, кровоток не сообщаются друг с другом. Гормональная ф-я: Пл. вместе с плодом образ, единую эндокринную систему (фетоплацентарная система). В Пл. осущ. пр. синтеза, секреции, превращения гормонов белковой и стероидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Гормоны Пл.: - плацентарный лактоген (ПЛ) - синтезируется только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает ф-ю плаценты. - хорионический гонадотропин (ХГ) - синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. - пролактин - синтез, плацентой и децидульной тк. - играет роль в образ-и сурфактанта. Из холестерина, содерж. в крови матери, в плаценте образ. прегненолон и прогестерон. К стероидным гормонам относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Они вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия. Кроме этих, Пл. способна продуц. тестостерон, КС, тироксин, паратгормон, кальцитонин, серотонин и др.

21. Перинатология: определение понятия, задачи. Взаимосвязь с другими дисциплинами.

Перинатология - наука, которая изучает перинатальный период (от греческого слова «peri» – вокруг, и латинского «natus» – рождение). Перинатальный период - период от 28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения (7 дней). По мере развития перинатологии временные параметры перинатального периода расширились - стали выделять пренаталъное (дородовое) развитие зародыша и плода, начиная с процессов оплодотворения до 28 нед беременности. Таким образом, перинатология стала включать все периоды внутриутробного развития человека. В настоящее время начало антенатального (дородового) периода относится к 22-23-й неделе гестации (масса плода 500 г), так как начиная с этого срока беременности возможно выживание родившегося плода в условиях адекватной терапии Задачи: 1. Профилактика патологии в родах. 2. Профилактика пороков развития. 3. Диагностика пороков развития. 4. Диагностика и лечение дистресса плода.

22. Антенатальная охрана плода. Влияние профессиональных вредностей и алкоголизма на развитие плода. Эмбрио- и фетопатии.

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА (лат. ante перед + natus рождение) - комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. А. о. п. направлена на устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности (смертность плодов и новорожденных в период с 28-й недели беременности по 7-е сутки жизни).

А. о. п. включает раннее начало наблюдения за беременной, раннее выявление, лечение и профилактику инфекционных, сердечно-сосудистых и других заболеваний, токсикозов беременности, рациональное питание, запрещение приёма лекарств и рентгенооблучение без назначения врача, запрещение употребления алкоголя и табака, достаточное кислородное насыщение организма матери, пребывание её в специальном санатории или доме отдыха для беременных, правильный режим труда и отдыха, лечебную физкультуру, психопрофилактическую подготовку к родам, посещение будущей матерью школы материнства. Большое значение имеет квалифицированная помощь при родах и др. У беременной заблаговременно производят исследование группы крови, выявление резус-фактора и т. п.

А. о. п. осуществляется всей системой здравоохранения, охраной материнства и детства с их профилактической направленностью. А. о. п. обусловлена также специальным законодательством по охране женского труда вообще и беременных в частности - отпуском и пособием по беременности и родам и другими мероприятиями. Контроль за выполнением всех мероприятий и непосредственное проведение их обеспечивают женские консультации, социально-правовые кабинеты при них, родильные дома и медико-генетические консультации, осуществляющие профилактику и лечение наследственных болезней.

Эмбрио- и фетопатии - это аномалии развития эмбриона и плода. Периоды: До 12 недель - эмбриональный. С 12 до 40 неделю - фетальный. По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды: -бластогенез-с 1 по 15 день. -эмбриогенез 16 - 75 дней (эмбрион). -фетогенез 76 - 280 дней (плод).

Алкогольный синдром плода (60-80 гр/сут). - микроцефалия, микрофтальмия, птоз век, дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, гипертрофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная грыжа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом периоде: - неврозы, эпилепсия, олигофрения.

Курение - хронические заболевания легких, наротики - плод плохо набирает вес; неполноценное белковое питание и т.д.

Медикогенетическая консультация: 1я половина беременности -1 раз в месяц 2я половина беременности -1 раз в 2 недели 37-38 недель - 1 раз в неделю. Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий (зеленый цвет), резус конфликт - билирубин / желтый цвет /. Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig. Хорион-биопсия на ранних сроках. Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, билирубин, креатинин, белковые фракции. Ф-ры социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин освобождают от вредного производства, запрет на нек. профессии для женщин.

На производстве на беременных может воздействовать множество химических соединений. Из них наиболее выраженной эмбриотоксичностью обладают свинец, ртуть, фосфор, бензол и его производные, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид, сероуглероды, никотин и др.

При воздействии ионизирующей радиации нарушение эмбриогенеза зависит от стадии внутриутробного развития и дозы облучения. Воздействие радиации в ранние сроки беременности вызывает внутриутробную гибель зародыша (эмбриотоксический эффект) и часто обусловливает самопроизвольный аборт (60-70%). Ионизирующая радиация в период органогенеза и плацентации может явиться причиной аномалий развития плода. У плода наиболее радиочувствительны ЦНС, органы зрения и система гемопоэза. При лучевых воздействиях в период фетогенеза (после 12 нед беременности) обычно наблюдаются общая задержка развития плода и типичные симптомы лучевой болезни, присущие взрослому организму.

хим агенты оказывают поврежд действие:

o Косвенно- вызывая поврежд в орг-ме матери

o Прямо- при проникновении ч/з плаценту

Наиб выраж эмбриотоксичность: свинец, ртуть, фосфор, бензол, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид, сероуглероды, никотин.

Ионизир радиация вызывает наруш в зависимости от дозы и стадии внутр развития:

· В ранние сроки- гибель плода(эмбриотоксичность)

· В п-д органогенеза и плацентации – аномалии развития (ЦНС, орг зрения, гемопоэза)

· В п-д фетогенеза(после 12 нед)- общая задержка развития и общие симптомы лучевой болезни

Пестициды - могут вызвать наследственные и ненаследственные изменения. Наследств измен-я проявляются во втором и третьем поколенье.

Алкоголь- обладает выраженным тератогенным и эмбриотоксич действием. В организме плода нет алкогольдегидрогеназы. Возникает алкогольный синдром плода - наруш-я физ и псих развит, множ-е врожден пороки (микроцефалия, аномолии лицевого черепа, пороки сердца, почек, непр развит конечностей, гемангиомы)

23. Интранатальная охрана плода. Причины внутриутробной гипоксии и гибели плода в родах.

Влияние родов на состояние плода: плод испытывает нарастающее д-е гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Схватка сопровожд. снижением маточой гемодинамики. Осложненный родовой акт усугубляет внутриутробную гипоксию. В родах состояние плода ухудшается параллельно увел-ю фармакологической нагрузки, причем некоторые пр-ты оказ. не прямое токсич. д-е, а опосредованное. Значение полож-я тела роженицы: положение беремен. на спине предъявл. дополнит. нагрузку на ССС и дыхат. систему женщины. Для исхода родов и состояния плода, а затем для н/р. полож-е матери имеет немаловажное значение. Наиболе физиологич. во вр. потуг - полусидячее или сидячее полож-е, а также полож-е на боку. Роды в горизонтальн. полож-и чаще сопровожд. травматизацией плода и большей физиологич. кровопотерей. Оперативное родоразрешение: Все операции характ. t травматичн-тью для плода. В тоже время они помогают снизить перинатальную смертность. Налож-е А. щипцов -может привести к родовой травме н/р. Кесарево сечение - позволяет сущ. снизить перинатальную смертность. Решающее значение имеет своевременность проведения операции, когда удается избежать затяжных родов, длительного безводного промежутка и начавшейся гипоксии плода. Отрицательное влияние п\на плод могут оказать неправильно выбранная анестезия, технические погрешности. Особенности ухода: после извлечения из матки ребенку проделывается обычный круг реанимционных мероприятий, назначается аэрозоль терапия, нередко -стимуляторы дых. и серддеч. деят-ти. Частота осложнений - достигает 10,9% (операция в родах) и 1,7% (плановая). Прогноз зависит от характера А. патологии. Прогноз улучшается, если операция была произведена в плановом порядке. Родовая травма: различают родовую травму, родовые повреждения и акушерсткую травму. Первые возник. под д-ем физич. нагрузок, свойств, осложн. родам. Вторые чаще легче возник там, где имеется фон неблагоприятного внутриутроб. развития, усугубленный гипоксией в родах. При острых или хронич. заб-ях женщины, отравлениях, патологич. течении беременности, многоводии, многоплодии, перенашивании/недонашивании беременности, быстрых/затяжных родах, создаются условия для возникновения родовой травмы. ПРИЧИНЫ внутриутробной гипоксии и гибели плода в родах: Различают острую и хронич. гипоксию плода: Хроническая - 1. Заб-я матери (декомпенс. пороки сердца, СД, анемия, бронхолегоч. патология, интоксикации, инф-я). 2. Осложнения беременности: поздний гестоз, перенашивание, многоводие. 3. Заб-я плода: гемолитич. болезнь, генерализов. ВУИ, пороки развития. Острая - 1. Неадекватная перфузия крови к плоду из материнской части плаценты. 2. Отслойка плаценты. 3. Пережатие пуповины. 4. Неспособность переносить изменения оксигенации, связ. с сокращением матки. Причины гибели плода в родах: 1. Асфиксия плода. 2. Гемолитич. болезнь. 2. Родовые травмы. 3. Внутриутробные инфекции. 4. Пороки развития плода.

24. Основные функции плаценты, плодных оболочек и пуповины. Методы определения локализации плаценты.

Функции плаценты: барьерная - регулирует переход химических соединений от плода к матери, дыхательная - заключ-ся в доставке О 2 от матери к плоду и выведении из его организма СО 2 (путём диффузии),трофическая - участие в белковом, липидном, электролитном, витаминном обмене, эндокринная - синтезируются эстрогены, прогестерон, ХГ, кортизол, тестостерон, тироксин, серотонин, иммунная - предотвращает при физиологической беременности возникновение иммунного конфликта м/у матерью и плодом. Функции амниона(водная оболочка)- механического амартизатора, участие в обменных процессах плода, обладает бактерицидностью и иммунологической активностью. Функции пуповины - состоит из двух артерий и одной вены, по артериям течёт венозная кровь от плода к плаценте, по венам артериальная от плаценты к плоду. Методы: УЗИ.

25. Диагностика пороков развития плода в разные сроки беременности. Лабораторная диагностика пороков развития во время беременности.

К ней относится определение биохимических маркёров (БМ) в сыворотке крови матери:

В первом триместре: связанный с беременностью плазменный протеин А (ПАПП-А) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), исследование производится с 8 до 12-13 недель беременности (ранний пренатальный скрининг).

Во втором триместре: альфа-фетопротеин (АФП), ХГЧ и эстриол, исследование производится с 16 до 20 недель беременности (поздний пренатальный скрининг или тройной тест).

Ультразвуковая диагностика.

Обладает высокой информативностью и безопасностью. В качестве скринингового его следует использовать в 10-14 и в 20-24 недели беременности. В 10-14 недель можно выявить грубые пороки развития плода и измерить толщину воротникового пространства (ТВП). При ТВП 3 мм и более, в 30% случаев обнаруживаются хромосомные поломки и пороки развития плода. УЗИ в 20-24 недели беременности позволяет исключить более мелкие пороки развития и отклонения в строении тех или иных органов.

Инвазивные методы диагностики пороков развития во время беременности

К ним относятся биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез. Все эти методы позволяют исключить (или подтвердить) хромосомные заболевания плода.

Биопсия хориона - это забор части клеток хориона (оболочки плодного яйца). Проводится на сроке 11-12 недель беременности.

Плацентоцентез - это взятие для исследования частиц плаценты. Проводится в более поздние сроки - с 12 до 22-х недель беременности.

Амниоцентез - это прокол передней брюшной стенки, матки и забор околоплодной жидкости. Проводится в 15-16 недель беременности.

Кордоцентез - забор крови плода из пуповины. Это исследование проводится после 20 недель беременности.

26. Внутриутробное инфицирование плода.

Внутриутробные инфекции – это заболевания, при котором источником заражения плода является организм инфицированной матери, и которое имеет разнообразное проявление у новорожденного в виде пиодермии, гастроэнтерита, пневмонии, отита, менингоэнцефалита, вплоть до сепсиса. Во время беременности характерных клинических проявлений внутриутробные инфекции чаще всего не дают, но они приводят к осложненному течению беременности: угрозе выкидыша, преждевременным родам, развитию гестоза, многоводию, неразвивающейся беременности, хронической гипоксии плода, аномальному развитию плода и даже его гибели. Внутриутробное инфицирование возможно при нарушении барьерной функции плаценты. Риск проникновения к плоду возрастает с 22-23 недели и затем неуклонно увеличивается к третьему триместру беременности, становится особенно высоким за 1-2 недели до родов. Инфицирование ребенка возможно как внутриутробное, так и во время родов, при прохождении ребенка по родовому каналу. В этот момент он может заглатывать слизь, содержащую патогенные микроорганизмы.

Инфекционные заболевания - ТОКСОПЛАЗМОЗ. Анэцефалы, микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия, хориоретинит, менингит, энцефалит. О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь, эпидемический паротит, краснуха - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота, микрофтальмия, поражение ЦНС. Цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие. Герпес-вирусы - поражение ЦНС. Гепатит В, туберкулез, парагрипп, аденовирусы - плод отстает в развитии от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность.

Вирус краснухи: пороки развития нервной системы - микроцефалия, двигательная и умственная отсталость, менингоэнцефалит; пороки ССС - незаращение артериального протока, стеноз легочной артерии, дефекты предсердно-желудочковой перегородки; дефекты зрения - катаракта, микрофтальмия, патология сетчатки, слепота; дефекты внутреннего уха вплоть до нейросенсорной глухоты; внутриутробная задержка развития плода.

Distantia spinarum - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, составляет 25-26 см.
Distantia cristarum - расстояние между отдалёнными точками гребней подвздошных костей, составляет 28-29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме 30-31 см.
Conjugata externa (наружная конъюгата, прямой размер таза) - расстояние от середины верхне-наружного края симфиза до надкрестцовои ямки, находящейся между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса), составляет 20-21 см.

Размеры малого таза

1. Плоскость входа в таз ограничена верхним краем симфиза, верхне-внутренним краем лобковых костей (спереди), дугообразными линиями подвздошных костей (с боков), крестцовым мысом (сзади). Эта граница между большим и малым тазом носит название пограничной (безымянной) линии.

Conjugata vera (истинная конъюгата, прямой размер входа в малый таз) - расстояние от внутренней поверхности симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см. Нормально истинная конъюгата составляет 11 см.
Анатомическая конъюгата - расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза (11,5 см).
Поперечный размер - расстояние между наиболее отдалёнными точками дугообразных линий (13-13,5 см).
Косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер - расстояние от правого крестцово-подвздошного соединения до левого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica). Левый косой размер - расстояние от левого крестцово-подвздошного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica).

2. Плоскость широкой части полости таза ограничена серединой внутренней поверхности симфиза (спереди), серединой вертлужных впадин (с боков) и местом соединения II и III крестцовых позвонков (сзади).

Прямой размер - расстояние от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза, равен 12,5 см.
Поперечный размер - расстояние между серединами вертлужных впадин (12,5 см).

3. Плоскость узкой части полости таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), остями седалищных костей (с боков) и крестцово-копчиковым соединением (сзади),

Прямой размер - расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза (11-11,5 см).
Поперечный размер - расстояние между остями седалищных костей (10,5 см).

4. Плоскость выхода таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), седалищными буграми (с боков) и верхушкой копчика (сзади).

Прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза (9,5 см). При отхождении копчика кзади во время родов - 11,5 см.
Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (11 см).

Крестцовый ромб

При обследовании таза обращают внимание на крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) - площадку на задней поверхности крестца. Границы: верхний угол - углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы - задневерхние ости подвздошных костей; нижний - верхушка крестца. Сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц.

Возможно, будет полезно почитать: