Миелолейкоз - что это такое? Хронический миелоидный лейкоз: причины, лечение, прогноз.

ХРОНИЧЕСКИЕ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания, входящие в группу ХМПЗ, возникают в результате злокачественной трансформации полипотентной гемопоэтической стволовой клетки костного мозга и последующей клональной пролиферации клеток одной или нескольких линий миелопоэза, сохраняющих способность к дифференцировке.

По классификации ВОЗ выделяют группу истинных ХМПЗ и группу миелопролиферативных/миелодиспластических заболеваний (МПЗ/МДЗ).
К ХМПЗ относятся:
1. Хронический миелолейкоз (bcr/abl положительный)
2. Хронический нейтрофильный лейкоз
3. Хронический эозинофильный лейкоз/гиперэозинофильный синдром
4.
5.
6.
7. Миелопролиферативное заболевание, неклассифицируемое.

В группу МПЗ/МДЗ входят:
1. Хронический миеломоноцитарный лейкоз
2. Атипическии хронический миелоидный лейкоз
3. Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз.

В МКБ-10 ХМПЗ рассматривается в группе опухолевых заболеваний:
D45 - Полицитемия истинная;
D47.3 - Эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия;
С92.1 - Хронический миелоидный лейкоз. Идиопатический миелофиброз.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Эпидемиология. На долю ХМЛ приходится 15-20% всех случаев лейкозов у взрослых и 5% - у детей.
Заболеваемость ХМЛ составляет 15 новых случаев на 1 млн населения в год. Заболевание встречается преимущественно у лиц 30-70 лет, пик заболеваемости - 30-50 лет.
Мужчины и женщины страдают ХМЛ одинаково часто.

Этиология неизвестна, как и для всех опухолей.
К возможным этиологическим факторам относят малые дозы ионизирующего излучения, ряд химических веществ.

Патогенез. Пусковым моментом в развитии ХМЛ является соматическая мутация плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетки крови. Основу мутации составляет перекрестная транслокация хромосомного материала между 9-й и 22-й хромосомами с образованием Ph-хромосомы и химерного онкогена bcr/abl на 22 хромосоме.
В отдельных случаях (частота их не превышает 5%) при стандартном цитогенетическом исследовании не удается обнаружить Ph-хромосому, в то время как молекулярно-генетическое исследование выявляет наличие онкогена bcr/abl.
Продуктом данного химерного гена при ХМЛ является белок р-210, являющийся тирозинкиназой с повышенной активностью, в результате чего нарушается нормальное функционирования клетки н ее злокачественная трансформация, бесконтрольная пролиферация гемопоэтических клеток.

В течении ХМЛ выделяют три фазы:
Хроническая (развернутая) - характеризуется пролиферацией клеток миелоидного ростка (гранулоцитарного, мегакарноцитарного) с сохраненной дифференцировкой клеток.
Стадия акселерации - характеризуется развитием резистентности к проводимой терапии и поя&чением нового клона злокачественных клеток с блоком дифференцировки на уровне бластных клеток.
В основе пояаления нового клона лежат вторичные мутации в опухолевых клетках.
Нарушение созревания приводит к увеличению в костном мозге и периферической крови количества незрелых клеток - бластов и промиелоцитов, бластный криз - характеризуется преобладанием клона с блоком дифференцировки над клоном клеток bcr/abl.
Костный мозг представлен большим количеством бластных клеток (эти клетки могут нести на своей цитоплазматической мембране маркеры, указывающие на их принадлежность как к миелоидному, так и к лимфоидному ростку).

Клиническая картина.
Хроническая (развернутая) стадия ХМЛ (длительность в среднем 3-5 лет).
Начало заболевания протекает бессимптомно у 30-50% пациентов, диагноз выявляется случайно при плановом обследовании.
Жалобы на слабость, потливость, субфебрильную температуру, боли в левом подреберье появляются лишь при развернутой картине заболевания. При высоком содержании лейкоцитов в периферической крови (несколько сотен тысяч в одном микролитре) могут развиваться лейкоцитарные стазы, проявляющиеся нарушением кровообращения, в первую очередь в головном мозге.
Повышенный распад клеток может приводить к увеличению содержания мочевой кислоты и появлению раздражения кожи и кожного зуда.
Гемограмма: лейкоцитоз за счет появления в периферической крови наряду с сегменто-ядерными лейкоцитами незрелых нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, единичных промиелоцитов и бластных клеток).
Часто отмечается одновременное увеличение количества базофилов и эозинофилов - «базофильно-эозинофильная ассоциация».

Количество эритроцитов и НЬ в большинстве случаев находится в пределах нормы или несколько выше нее.
Количество тромбоцитов нормальное или повышенное. Все клетки крови имеют Ph-хромосому и ген bcr/abl.

Фаза акселерации (6-8 мес): появляются признаки прогрессирования лейкоза: лихорадка, боли в костях, нарастающая спленомегалия, у 25% больных - увеличение лимфатических узлов.

Гемограмма: лейкоцитоз (50-500)х10*9/л. Количество бластных клеток в периферической крови или костном мозге от 10 до 19% (по данным некоторых авторов - до 29%), количество бластов и промиелоцитов более 30%, характерны базофилия более 20%, нормохромная или гиперхромная анемия, персистирующий тромбоцитоз или тромбоцитопения. не связанная с терапией.
Появляются дополнительные хромосомные мутации (дополнительная Ph-хромосома, трисомия 8, изохромосома 17 и др.).

Бластный криз (средняя продолжительность фазы 3-6 мес): анемия, тромбоцитопения, признаки экстрамедулярных очагов кроветворения. Нарастают проявления геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа, связанного с тромбоцитопенией.
Характерны лихорадка, упорные боли в костях, быстропрогрессирующее истощение, быстрое увеличение селезенки и печени.
Гемограмма и миелограмма: количество бластов в костном мозге и периферической крови более 30%.

Диагностика. Морфологическое исследование крови и костного мозга подтверждает наличие миелопролиферативного процесса.

Диагноз ХМЛ подтверждается цитогенетическим исследованием, выявляющим наличие филадельфийской хромосомы и гена bcr/abl.
Разрешающая способность стандартного цитогенетического исследования - 5%, метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) - 1 лейкемическая клетка на 200-500 нормальных.
Полимеразная цепная реакция используется как для диагностики, так и для мониторинга остаточной минимальной болезни.

Дифференциальная диагностика.
1. С лейкемоидными реакциями по нейтрофильному типу (нейтрофилы более 7,5x10*9/л - острые и хронические инфекции, неинфекционные хронические заболевания, ацидозы различной природы, на фоне терапии кортикостероидами, хронические гемолитические анемии).
2. Другие ХМПЗ и МПЗ/МДЗ.
3. С острыми лейкозами (в стадии бластного криза).

Критерием диагностики является наличие или отсутствие специфического для ХМЛ маркера Ph-хромосомы и bcr/abl.

Лечение. Несмотря на появление новых эффективных препаратов, таких как иматиниб, дазатиниб и нилотиниб, аллогенная трансплантация ГСК у детей и молодых больных (моложе 50 лет) по-прежнему является терапией выбора и позволяет излечить определенную группу больных.

Показатель выздоровления в группе больных с родственной аллогенной трансплантацией составляет 60%, с неродственной трансплантацией - около 50%.

При наличии у пациента потенциальных доноров необходимо решить вопрос о возможности аллогенной трансплантации, определяя уровень риска от трансплантации.
Наилучшие результаты показаны при ТГСК в хронической фазе, в первые 2 года после постановки диагноза.

Учитывая значительное снижение летальности при лечении гливеком (иматинибом), он может быть рекомендован всем больным в качестве первой линии терапии.
В хронической фазе доза гливека - 400 мг/день ежедневно, в фазе акселерации и бластного криза - 600-800 мг/день.
Гливек - ингибитор тирозинкиназы, механизм его действия заключается в блокировании активности белка р-210-bcr/abl-тирозинкиназы, играющей ключевую роль в патогенезе ХМЛ.
При назначении гливека в качестве первой линии терапии частота полных цитогенетических ответов через 12 мес лечения составляет 75-95%, в фазе акселерации - 24-17%, в фазе бластного криза - 16-7%.

Гидроксимочевина (гидреа, литалир) может назначаться в качестве первой линии терапии практически у всех больных для уменьшения массы опухоли на период обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Доза гидреа определяется с учетом количества лейкоцитов и веса больного. При лейкоцитозе более 100х10*9/л - 50 мг/кг/день, в дальнейшем при снижении количества лейкоцитов дозу уменьшают: при лейкоцитозе (40-100)х10*9/л - 40 мг/кг/день, (20-40)х10*9/л - 30 мг/кг/день, (5-20)х10*9/л - 20 мг/кг/день.

Реаферон-а (Интрон А, Роферон А, Реаферон).
Применение реаферона позволяет увеличить сроки выживаемости по сравнению с химиотерапией (гидреа, бусульфан).
Оптимальная доза 5 млн/м2/день.
Для группы низкого риска 10-летняя выживаемость больных с полным цитогенетическим ответом составляет 100%, с большим цитогенетическим ответом - 76-78%, для остальных - 45-48%.

Бусульфан - в связи с появлением более эффективных для терапии ХМЛ препаратов, применение бусульфана в настоящее время ограничено. Необходимо отметить, что применение бусульфана в качестве первой линии терапии значительно ухудшает результаты трансплантации костного мозга.

Для терапии резистентных к гливеку пациентов в настоящее время используются и проходят стадию клинических исследований антитирозинкиназные препараты нового поколения дазатиниб и нилотиниб, по своей эффективности превышающие гливек.

Критерии гематологической ремиссии (оценивается по количеству лейкоцитов в периферической крови и выраженности спленомегалии): полная - лейкоциты <9х10*9/л, нормализация формулы, отсутствие спленомегалии; частичная - лейкоциты <20х10*9/л, спленомегалия персистирует; отсутствие (ремиссии) - лейкоциты >20х10*9/л, стойкая спленомегалия.

Критерии цитогенетического ответа (определяется по проценту выявляемых Ph-позитивных клеток в костном мозге): полный - Ph-позитивные клетки отсутствуют; большой - Ph-позитивные клетки <35%; малый - Ph-позитивные клетки 35-95%; отсутствие - Ph-позитивные клетки >95%.

Прогноз.
Средняя продолжительность жизни пациентов в хронической фазе на фоне стандартной терапии составляет 5-7 лет и зависит от чувствительности к реаферону.

Трансплантация костного мозга позволяет излечить 50-60% больных, эффективность транслантации зависит от фазы заболевания.
Отдаленных результатов на терапии гливеком пока нет.

Профилактика. Эффективной профилактики ХМЛ, как и других неопластических состояний, не существует.

Миелолейкоз представляет собой злокачественное поражение кроветворной системы, вследствие чего интенсивно вырабатываются незрелые клетки, угнетая ростки зрелых форменных элементов крови. Недуг в основном развивается в возрасте 30 – 50-ти лет.

Ведущие клиники за рубежом

Причины заболевания

Чаще всего причиной болезни считается генетическая мутация, из-за которой нарушается нормальный процесс кроветворения с появлением юных форм. Несмотря на современные медицинские методики полное излечение недуга практически невозможно, однако, остановив процесс на ранней стадии, человек может еще долго жить без ухудшения качества жизни.

До сих пор не выявлены основные причины, которые провоцируют сбой кроветворения. Существуют лишь предположения, что аномалии в составе хромосомного набора играю немаловажную роль в патологическом процессе.

К предрасполагающим факторам относится:

действие канцерогенов химического происхождения, например, при приеме лекарственных препаратов группы цитостатиков или вследствие воздействия бензола;
лучевое облучение при другой локализации онкопроцесса;
некоторые ученые указывают на взаимосвязь вирусных агентов и данной болезни.

Не зависимо от провоцирующего фактора, злокачественный процесс проходит по одному пути, вызывая острый или хронический миелолейкоз.

Как проявляется миелолейкоз?

Поражая кроветворные ростки, прогрессирование болезни протекает развернутой и терминальной стадиями. На начальном этапе могут отсутствовать какие-либо клинические проявления. Лабораторно в крови обнаруживается лишь лейкоцитоз и появление юных форм. Кроме того, выявляется филадельфийская хромосома и дисбаланс между эритроцитами и белыми кровяными клетками (лейкоцитами) в костном мозге.

Данная стадия может продолжаться около 4-х лет. Диагностировав патологию на начальном этапе и начав необходимое лечение, человек долгое время не ощущает симптомов недуга.

Что касается терминальной стадии, то здесь больной жалуется на гипертермию (увеличение температуры), интенсивное снижение массы тела, выраженную слабость и боль в костях. При пальпации обнаруживается увеличение размеров селезенки и печени.

При диагностике выявляется повышенное количество бластов, регистрируется угнетение кроветворных ростков, в связи с чем снижается уровень лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов.

Миелолейкоз имеет стадийность:

Хроническая фаза – длиться до 3-х лет, на протяжении которых могут отсутствовать симптомы, однако постепенно увеличивается селезенка, лейкоцитарный и тромбоцитарный уровень. По окончании 3-х лет появляется слабость, потливость и дискомфорт в левом подреберье.

Стадия акселерации клинически практически ничем не отличается, однако лабораторно обнаруживается повышение базофилов, регистрируются миелоциты, метамиелоциты, промиелоциты и бластные клетки. Возможно появление зуда, диареи и чувства жара. Если на данном этапе после проведенного курса химиотерапии не снижается количество базофилов, это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и прогрессировании терминальной фазы.

Терминальная – характеризуется резкой слабостью, суставной, костной болью, лихорадкой до 39 градусов, ознобом, снижением массы тела, спленомегалией и гепатомегалией. Из осложнений стоит отметить инфаркт селезенки, проявляющийся острой болью в левом подреберье с распространением на спину и гипертермией до 38 градусов.

Симптомы на последней стадии обусловлены изменениями в крови. Снижение лейкоцитов сопровождается неполноценной работой иммунной системы, обостряется хроническая патология, прогрессируют инфекционные болезни и воспаляются лимфоузлы.

Тромбоцитопения проявляется нарушением работы свертывающей системы и развитием геморрагического синдрома. На коже и слизистых может появляться сыпь, увеличивается время кровоточивости при наличии раны или при менструации. При анемии возможны головокружения, слабость, бледность кожных покровов и потеря сознания, так как органы, в том числе головной мозг не получают достаточное количество питательных веществ и кислорода.

Вначале развития проявляется симптомокомплексом гриппа в виде ломоты в суставах, субфебрилитета, снижения аппетита, слабости и одышки. Данная форма стремительно прогрессирует и, несмотря на применяемое лечение, часто приводит к летальному исходу (15-70%).

Лечение миелолейкоза

Лечебная тактика зависит от стадии злокачественной патологии. Зачастую применяется медикаментозная и химиотерапия. Широко назначается общеукрепляющая терапия, гормональная, иммуностимулирующая, изменяется питательный рацион и ведется диспансерное наблюдение.

Диагностировав миелолейкоз в хронической стадии и начав лечение, у пациента есть высокие шансы на продолжительную жизнь и нормальное ее качество, что нельзя сказать о терминальной стадии и акселерации, когда риск летального исхода очень высок.

Хронический миелолейкоз определяется ростом и делением клеток крови, причем происходит это бесконтрольно. Проще говоря – это злокачественное заболевание крови, носящее клоновый характер, при котором онкологические клетки способны созревать до зрелых форм. Синоним хронического миелолейкоза – хронический миелоидный лейкоз, в народе его называют «белокровие».

Костный мозг продуцирует кровяные клетки, при миелолейкозе в крови образуются незрелые клетки, которые медики называют бласты, поэтому в некоторых случаях это заболевание именуется хронический миелобластный лейкоз. Бласты постепенно вытесняют здоровые кровяные клетки, и с током крови проникают во все органы человеческого организма.

Клетка человеческого организма содержит 46 хромосом. Каждая из них имеет участки, которые расположены в определенной последовательности – называются они генами. Каждый отрезок (ген) ответственен за выработку белков (только одного вида), которые нужны организму для жизнедеятельности.

Под воздействием провоцирующих факторов – радиационное излучение и прочие факторы, включая неизвестные, две хромосомы обмениваются между собой своими участками. В результате возникает изменённая хромосома, которую ученные назвали Филадельфийской (так как она была впервые обнаружена там). Известно, что эта хромосома регулирует выработку определенного белка, который вызывает мутационные процессы в клетке, то есть позволяет ей бесконтрольно делиться.

В здоровом организме часто возникают атипичные клетки, однако иммунная система быстро их уничтожает. Но ген филадельфийской хромосомы придает ей устойчивость, и защитные силы организма не могут ее уничтожить. В результате через некоторое время количество изменённых клеток превышает численность здоровых и неизменных, так развивается хронический миелолейкоз.

Причины развития заболевания

До конца этиология ХМЛ на сегодняшний день еще не изучена, ученые всего мира бьются над этим вопросом, как только причина заболевания будет раскрыта, от этого недуга появится исцеление. Все клетки берут свое начало из стволовых клеток, которые в основном локализуются в костном мозге, после того, как их созревание заканчивается, клетки приступают к своим функциям.

Лейкоциты – защищают от инфекции, эритроциты осуществляют доставку кислорода и прочих веществ ко всем клеткам, тромбоциты – не допускают кровотечений, образуя сгустки. Бесконтрольно делиться начинает как правило, именно лейкоцитарная клетка, однако, при этом не все клетки созревают, поэтому в кровяном русле оказывается большое количество зрелых и незрелых клеток.

В настоящее время известны лишь косвенные причины, по которым развивается болезнь:

Стволовые клетки меняют свою структуру, эта мутация постепенно прогрессирует, и в результате клетки крови становятся патологическими. Они так и называются «патологические клоны». Цитостатические препараты не могут устранить их или прекратить их деление.
Вредные химические вещества.
Радиация. Иногда у больных, которые принимали лучевую терапию для лечения других злокачественных опухолей, диагностируется хронический миелолейкоз.
Длительное воздействие на организм цитостатических препаратов, которые также применяются для лечения раковых заболеваний. Есть целый список препаратов, которые могут провоцировать хронический миелолейкоз.
Синдром Дауна.
Патологическое воздействие ароматических углеводов.
Вирусы.

Однако, все эти причины не могут дать полной картины этиологии заболевания, так как являются лишь косвенными, истинная причина науке пока не известна.

Виды лейкоза

Миелолейкоз различают по характеру течения и по типу патологических клеток. По течению болезни различают острую и хроническую форму. Хронический миелолейкоз характеризуется более медленным развитием патологии, а также при этом в крови происходят определенные изменения, чего не случается в острой форме.

По клеточному составу лейкоз делится на:

промиелоцинтарный;
миеломоноцитарный, который в свою очередь тоже делится на несколько подвидов;
миеломонобластный;
базофильный;
мегакариобластный;
эритроидные лейкозы.

Что касается хронической формы, то она подразделяется на ювенильный, миелоцинтраный, миеломоноцинтарный (ХММЛ), нейтрофильный и первичный.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз отличается от хронического миелолейкоза тем, что клонируются самые крупные лейкоциты (моноциты), которые не имеют гранул, и попадают в кровь еще незрелыми.

Стадии хронического миелолейкоза

Хронический миелолейкоз протекает в три стадии:

начальная;
развернутая;
терминальная.

Если на начальной стадии заболевания больной не получает адекватного лечения, то миелолейкоз постепенно проходит все три стадии, однако, при своевременном и правильном лечении, заболевание можно затормозить на начальной или развернутой стадии.

Хроническая (начальная) стадия может наблюдаться длительное время, при этом симптоматика практически отсутствует и определить наличие патологии можно только сдав анализ крови. Пациент может ощущать лишь некоторое недомогание, на которое как правило, внимание не обращается. Иногда после приема пищи может ощущаться перенасыщение, которое возникает из-за увеличения селезенки.

Фаза акселерации (развернутая стадия) – это следующая стадия заболевания. С ее наступлением клинические признаки становится более ярко выражены, это свидетельствует о том, что лейкемический процесс развивается. У больного появляется обильное потовыделение, упадок сил, поднимается температура, снижается вес, появляются боли в левом боку под ребрами. Кроме того, могут появиться сердечные боли, аритмия – это говорит о том, что процесс перешел на сердечно-сосудистую систему.

Финальная стадия заболевания – терминальная (бластный криз). Состояние больного резко ухудшается, температура продолжает подниматься и уже не опускается до нормальных отметок. В этой стадии организм больного уже не реагирует на медикаментозное лечение, часто к процессу присоединяются инфекции, они, как правило, и становятся причинами летального исхода.

Клиническая картина

Хроническая форма миелолейкоза диагностируется в 15% всех случаев заболевания. При диагнозе хронический миелолейкоз, симптомы сначала не выраженные, заболевание может продолжаться бессимптомно около 4-5 лет, в некоторых случаях до 10 лет. Первым ярким симптомом, на который человек может обратить внимание, является повышение температуры без видимых на то причин. Повышение температуры происходит по причине увеличения селезенки и печени, что может вызывать некоторые болевые и дискомфортные ощущения в правом и левом боку.

При пальпации органы болезненны. Если базофилы в крови значительно повышаются, у больного может появиться кожный зуд и ощущение жара, при близости терминальной стадии могут возникнуть суставные боли. В некоторых случаях существует риск инфаркта селезенки, если имеется поражение мозговых центров, то возможны параличи. Лимфоузлы увеличены.

Одной из форм хронического миелолейкоза является ювенильный миелоз. Он диагностируется у детей дошкольного возраста. Острой формы это заболевание не имеет, и симптоматика нарастает постепенно:

ребенок не активен;
часто болеет инфекционными заболеваниями;
имеет плохой аппетит и плохо набирает вес;
развитие затормаживается;
нередко наблюдаются носовые кровотечения.

Диагностика заболевания

Чаще всего заподозрить заболевание помогает анализ крови, кроме того, врача может насторожить гепатомегалия и увеличение селезенки. Гематолог может направить больного на УЗИ и на генетическое исследование.

Кровь больного подвергается следующей диагностике:

общий анализ;
биохимический;
цитогенетический;
цитохимический.

Развёрнутый анализ крови помогает проследить динамику клеточного состава. Если у больного начальная стадия заболевания, то происходит оценка здоровых, зрелых кровяных клеток и выясняется количество незрелых кровяных структур. При акселеративной стадии анализ показывает увеличение незрелых кровяных телец и резкое изменение уровня тромбоцитов. Когда бласты достигают 20%, то можно сказать, что наступила финальная стадия заболевания.

Биохимический анализ определяет уровень мочевой кислоты и другие показатели, которые характерны для хронического миелолейкоза. Цитохимия проводится для дифференциации хронической формы лейкоза от других форм заболевания.

При цитогенетическом исследовании специалисты выявляют в кровяных клетках атипичные хромосомы. Это необходимо не только для плавильного диагноза, но и для прогнозирования течения болезни.

Биопсия – нужна для выявления атипичных клеток, специалист для проведения анализа берет материал из бедренной кости. УЗИ, КТ и МРТ дают представление о размерах печени и селезенки, что также помогает отличить хроническую форму заболони от лейкозов других форм.

Лечение заболевания

При диагнозе хронический миелолейкоз, лечение определяется в соответствии со стадией заболевания. Если гематологические и симптоматические проявления выражены не ярко, то специалисты рекомендуют полноценное питание, витаминотерапию, общеукрепляющие мероприятия, а также регулярное обследование. Иными словами, выбирается тактика слежения за недугом и укрепление иммунных сил организма.

Некоторые врачи говорят о положительной динамике течения заболевания при использовании интерферона.Если больного беспокоят носовые (или другие) кровотечения или он стал чаще болеть инфекционными заболеваниями, то одних только укрепляющих мероприятий будет недостаточно, необходимо принимать более агрессивное лечение.

На более поздних этапах заболевания применяются цитостатики, которые осуществляют блокировку роста всех клеток. Это по своей сути клеточные яды, конечно они подавляют рост онкологических клеток, но и вызывают тяжелые побочные реакции организма. Это и тошнота, и плохое самочувствие, и выпадение волос, и воспалительные процессы в кишечнике и желудке. Практикуется пересадка костного мозга, переливание крови. В некоторых случаях трансплантация костного мозга может полностью излечить больного, однако, для успеха этой операции необходим абсолютно совместимый с больным донор костного мозга.

Лечить миелолейкоз самостоятельно или при помощи средств народной медицины невозможно. Лекарственные травы помогают только укреплять организм больного и повышать его иммунитет. В финальной стадии заболевания назначаются препараты, которые применяются при острых лейкозах.

Исследования, проведенные в конце прошлого века, доказали, что Иматиниб (Гливек) может привести к гематологической ремиссии. Это происходит благодаря тому, что в крови исчезает филадельфийская хромосома, которая и является причиной развития хронического миелолейкоза. На сегодняшний момент накоплен сравнительно небольшой опыт, чтобы можно было обсуждать недостатки и достоинства этого препарата. Но можно с уверенностью сказать, что он превосходит ранее известные медикаментозные средства, которые использовались для лечения хронического миелолейкоза.

В крайних случаях больному удаляют селезенку, как правило, такое вмешательство проводят при бластном кризе. После удаления кроветворного органа, течение заболевания улучшается, а также повышается эффективность медикаментозного лечения.

При условии, что уровень лейкоцитов предельно высоко возрастает, больным проводят лейкоферез. По сути эта процедура похожа на очищение плазмы. Часто эту процедуру назначают в комплексе с медикаментозным лечением.

Прогнозы для жизни

Прогноз при хроническом течении болезни неблагоприятный, так как это заболевание относится с опасным для жизни недугам. Летальный исход чаще всего наступает в акселеративной и в финальной стадии заболевания. Продолжительность жизни в среднем у больных составляет 2 года.

После бластного криза больные погибают примерно через полгода, но если удается добиться ремиссии, то срок жизни увеличивается о года. Однако, сдаваться не стоит, в какой бы стадии не протекало заболевание, шанс продлить жизнь есть всегда. Возможно в статистику не включаются единичные случаи, когда ремиссия продолжалась годы, к тому же ученые не перестают проводить исследования, и быть может очень скоро появится новая методика эффективного лечения хронического миелолейкоза.

Определение. Хронический миелолейкоз - миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до зрелых гранулоцитов преимущественно нейтрофильного ряда.

МКБ10: С92.1 – Хронический миелоидный лейкоз.

Этиология. Этиологическим фактором заболевания может являться инфекция латентным вирусом. Пусковым фактором, раскрывающим антигены латентного вируса могут быть ионизирующая радиация, токсические воздействия. Появляется хромосомная аберрация – так называемая филадельфийская хромосома. Она является результатом реципрокной транслокации части длинного плеча 22 хромосомы на 9 хромосому. В 9 хромосоме находится протоонкоген abl, а в 22 хромосоме протоонкоген c-sis, являющийся клеточным гомологом вируса саркомы обезьян (вирус-трансформирующий ген), а также ген bcr. Филадельфийская хромосома появляется во всех клетках крови за исключением макрофагов и Т-лимфоцитов.

Патогенез. В результате воздействия этиологического и запускающего факторов в костном мозге появляется опухолевый клон из клетки-предшественника, способный дифференцироваться до зрелых нейтрофилов. Опухолевый клон распространяется в костном мозге, вытесняя нормальные ростки кроветворения.

В крови появляется огромное количество нейтрофилов, сопоставимое с количеством эритроцитов – белокровие. Одной из причин гиперлейкоцитоза является выключение генов bcr и abl, относящихся к филадельфийской хромосоме, что вызывает задержку окончательного завершения развития нейтрофилов с экспрессией на их мембране антигенов апоптоза (естественной смерти). Фиксированные макрофаги селезенки должны распознавать эти антигены и удалять из крови старые, отслужившие свой срок клетки.

Селезенка не справляется с темпом разрушения нейтрофилов из опухолевого клона, в результате чего формируется вначале компенсаторная спленомегалия.

В связи с метастазированием, возникают очаги опухолевого кроветворения в коже, других тканях и органах. Лейкемическая инфильтрация селезенки способствует еще большему ее увеличению. В огромной селезенке интенсивно разрушаются и нормальные эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Это одна из ведущих причин возникновения гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуры.

Миелопролиферативная опухоль в процессе своего развития и метастазирования подвергается мутациям и превращается из моноклоновой в многоклоновую. Об этом свидетельствует появление в крови клеток с другими, кроме филадельфийской хромосомы, аберрациями в кариотипе. В итоге формируется неконтролируемый опухолевый клон бластных клеток. Возникает острый лейкоз. Лейкемическая инфильтрация сердца, легких, печени, почек, прогрессирующие анемия, тромбоцитопения оказываются не совместимыми с жизнью, и больной погибает.

Клиническая картина. Хронический миелолейкоз проходит в своем клиническом развитии 3 стадии: начальную, развернутую доброкачественную (моноклоновую) и терминальную злокачественную (поликлоновую).

Начальная стадия соответствует миелоидной гиперплазии костного мозга в сочетании с небольшими изменениями периферической крови без признаков интоксикации. Заболевание на этой стадии не проявляется какими-либо клиническими симптомами и часто остается незамеченным. Только в единичных случаях больные могут ощущать тупые, ноющие боли в костях, а иногда и в левом подреберье. Хронический миелолейкоз на начальной стадии может быть распознанным при случайном выявлении «бессимптомного» лейкоцитоза с последующим выполнением стернальной пункции.

При объективном исследовании на начальной стадии может быть обнаружено небольшое увеличение селезенки.

Развернутая стадия соответствует периоду моноклоновой пролиферации опухоли с умеренным метастазированием (лейкемической инфильтрацией) вне костного мозга. Характеризуется жалобами больных на прогрессирующую общую слабость, потливость. Теряется масса тела. Появляется склонность к затяжным простудным заболеваниям. Беспокоят боли в костях, в левом боку в области селезенки, увеличение которой больные замечают сами. В некоторых случаях возможен затяжной субфебрилитет.

При объективном исследовании обнаруживается выраженная спленомегалия. Орган может занимать до половины объема брюшной полости. Селезенка плотная, безболезненная, а при крайне выраженной спленомегалии - чувствительная. При инфаркте селезенки внезапно появляется интенсивная боль в левой половине живота, шум трения брюшины над зоной инфаркта, повышается температура тела.

При надавливании рукой на грудину больной может испытывать резкую боль.

В большинстве случаев обнаруживается умеренная гепатомегалия, обусловленная лейкемической инфильтрацией органа.

Могут появляться симптомы поражения других органов: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, миокардиодистрофия, плеврит, пневмонии, лейкозная инфильтрация и/или кровоизлияния в сетчатку глаз, нарушения менструального цикла у женщин.

Избыточное образование мочевой кислоты при распаде ядер нейтрофилов часто приводит к формированию уратных камней в мочевых путях.

Терминальная стадия соответствует периоду поликлоновой гиперплазии костного мозга с множественным метастазированием различных клонов опухоли в другие органы и ткани. Она подразделяется на фазу миелопролиферативной акселерации и бластный криз.

Фазу миелопролиферативной акселерации можно охарактеризовать как резко выраженное обострение хронического миелолейкоза. Все субъективные и объективные симптомы заболевания усугубляются. Постоянно беспокоят сильные боли в костях, суставах, в позвоночнике.

В связи с лейкемоидной инфильтрацией возникают тяжелые поражения сердца, легких, печени, почек.

Увеличенная селезенка может занимать до 2/3 объема брюшной полости. На коже появляются лейкемиды - пятна розового или коричневого цвета, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи, плотные, безболезненные. Это опухолевые инфильтраты, состоящие из бластных клеток и зрелых гранулоцитов.

Выявляются увеличенные лимфоузлы, в которых развиваются солидные опухоли типа сарком. Очаги саркоматозного роста могут возникать не только в лимфоузлах но и в любом другом органе, костях, что сопровождается соответствующей клинической симптоматикой.

Возникает склонность к подкожным кровоизлияниям – тромбоцитопеническая пурпура. Появляются признаки гемолитической анемии.

В связи резким увеличением содержания лейкоцитов в крови, нередко превышающим уровень в 1000*10 9 /л (истинное «белокровие»), может сформироваться клинический синдром гиперлейкоцитоза с одышкой, цианозом, поражением центральной нервной системы, проявляющимся психическими расстройствами, нарушениями зрения в результате отека зрительного нерва.

Бластный криз является резчайшим обострением хронического миелолейкоза и по клинико-лабораторным данным представляет собой острый лейкоз.

Больные находятся в тяжелом состоянии, истощены, с трудом поворачиваются в постели. Их беспокоят сильнейшие боли в костях, позвоночнике, изнуряющая лихорадка, проливные поты. Кожа бледно-синюшная с разноцветными кровоподтеками (тромбоцитопеническая пурпура), розовыми или коричневыми очагами лейкемид. Бывает заметной иктеричность склер. Может сформироваться синдром Свита: острый нейтрофильный дерматоз с высокой лихорадкой. Дерматоз характеризуется болезненными уплотнениями, иногда крупными узлами на коже лица, рук, туловища.

Периферические лимфоузлы увеличены, каменистой плотности. Селезенка и печень увеличены до максимально возможных размеров.

В результате лейкемической инфильтрации возникают тяжелейшие поражения сердца, почек, легких с симптомами сердечной, почечной, легочной недостаточности, что и приводит больного к гибели.

Диагностика.

В начальную стадию заболевания:

Общий анализ крови: количество эритроцитов и гемоглобина нормальное или незначительно сниженное. Лейкоцитоз до 15-30*10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов. Отмечаются базофилия, эозинофилия, умеренный тромбоцитоз.

Биохимическое исследование крови: повышенный уровень мочевой кислоты.

Стернальный пунктат: повышено содержание клеток гранулоцитарной линии с преобладанием юных форм. Количество бластов не превышает верхней границы нормы. Увеличено количество мегакариоцитов.

В развернутую стадию заболевания:

Общий анализ крови: умеренно снижено содержание эритроцитов, гемоглобина, цветной показатель около единицы. Выявляются ретикулоциты, единичные эритрокариоциты. Лейкоцитоз от 30 до 300*10 9 /л и выше. Резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и миелобластов. Увеличено количество эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация). Снижено абсолютное содержание лимфоцитов. Тромбоцитоз, достигающий 600-1000*10 9 /л.

Гистохимическое исследование лейкоцитов: в нейтрофилах резко снижено содержание щелочной фосфатазы.

Биохимическое исследование крови: повышенный уровень мочевой кислоты, кальция, снижено содержание холестерина, повышена активность ЛДГ. Может повышаться уровень билирубина вследствие гемолиза эритроцитов в селезенке.

Стернальный пунктат: мозг с большим содержанием клеток. Значительно увеличено количество клеток гранулоцитарных линий. Бластов не более 10%. Много мегакариоцитов. Количество эритрокариоцитов умеренно снижено.

Цитогенетический анализ: в миелоидных клетках крови, костного мозга, селезенки выявляется филадельфийская хромосома. Этот маркер отсутствует в Т-лимфоцитах и макрофагах.

В терминальную стадию заболевания в фазу миелопролиферативной акселерации:

Общий анализ крови: значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в сочетании с анизохромией, анизоцитозом, пойкилоцитозом. Могут выявляться единичные ретикулоциты. Нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 500-1000*10 9 /л. Резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево до бластов. Количество бластов может достигать 15%, но лейкемический провал отсутствует. Резко повышено содержание базофилов (до 20%) и эозинофилов. Снижено содержание тромбоцитов. Выявляются функционально неполноценные мегатромбоциты, фрагменты ядер мегакариоцитов.

Стернальный пунктат: более значительно чем в развернутой стадии подавлен эритроцитарный росток, увеличено содержание миелобластных клеток, эозинофилов и базофилов. Уменьшено количество мегакариоцитов.

Цитогенетический анализ: в миелоидных клетках выявляется специфический маркер хронического миелолейкоза - филадельфийская хромосома. Появляются другие хромосомные аберрации, что свидетельствует о возникновении новых клонов опухолевых клеток.

Результаты гистохимического исследования гранулоцитов, биохимические параметры крови такие же, как и в развернутую стадию заболевания.

В терминальную стадию заболевания в фазу бластного криза:

Общий анализ крови: глубокое падение содержания эритроцитов и гемоглобина с полным отсутствием ретикулоцитов. Небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Нейтропения. Иногда базофилия. Много бластов (свыше 30%). Лейкемический провал: в мазке зрелые нейтрофилы и бласты, а промежуточные созревающие формы отсутствуют. Тромбоцитопения.

Стернальный пунктат: уменьшено количество зрелых гранулоцитов, клеток эритроцитарной и мегакариоцитарной линий. Увеличено количество бластных клеток, в том числе аномальных с увеличенными, деформированными ядрами.

В гистологических препаратах лейкемид кожи выявляются бластные клетки.

Обобщенные критерии клинико-лабораторной диагностики хронического миелолейкоза:

Нейтрофильный лейкоцитоз в периферической крови свыше 20*10 9 /л.

Присутствие в лейкоцитарной формуле пролиферирующих (миелоциты, промиелоциты) и созревающих (миелоциты, метамиелоциты) гранулоцитов.

Эозинофильно-базофильная ассоциация.

Миелоидная гиперплазия костного мозга.

Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Обнаружение филадельфийской хромосомы в клетках крови.

Спленомегалия.

Калинико-лабораторные критерии оценки групп риска, необходимые для выбора оптимальной тактики лечения развернутой стадии хронического миелолейкоза.

В периферической крови: лейкоцитоз свыше 200*10 9 /л, бластов меньше 3%, сумма бластов и промиелоцитов больше 20%, базофилов больше 10%.

Тромбоцитоз больше 500*10 9 /л или тромбоцитопения меньше 100*10 9 /л.

Гемоглобин меньше 90 г/л.

Спленомегалия - нижних полюс селелезки на 10 см ниже левой реберной дуги.

Гепатомегалия – передний край печени ниже правой реберной дуги на 5 см и более.

Низкий риск – наличие одного из признаков. Промежуточный риск – 2-3 признака. Высокий риск – 4-5 признаков.

Дифференциальный диагноз. Проводится с лейкемоидными реакциями, острым лейкозом. Принципиальным отличием хронического миелолейкоза от похожих на него заболеваний является выявление в клетках крови филадельфийской хромосомы, сниженного содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах, эозинофильно-базофильная ассоциация.

План обследования.

Общий анализ крови.

Гистохимическое исследование содержание щелочной фосфатазы в нейтрофилах.

Цитогенетический анализ кариотипа клеток крови.

Биохимический анализ крови: мочевая кислота, холестерин, кальций, ЛДГ, билирубин.

Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости.

Лечение. При лечении больных хроническим миелолейкозом применяются следующие методы:

Терапия цитостатиками.

Введение альфа-2-интерферона.

Цитоферез.

Лучевая терапия.

Спленэктомия.

Пересадка костного мозга.

Терапию цитостатиками начинают в развернутую стадию заболевания. При низком и среднем риске применяют монотерапию одним цитостатиком. При высоком риске и в терминальную стадию заболевания назначается полихимиотерапия несколькими цитостатиками.

Препаратом первого выбора при лечении хронического миелолейкоза является гидроксимочевина, обладающая способностью подавлять митозы в лейкозных клетках. Начинают с 20-30 мг/кг/сутки per os за один прием. Еженедельно дозу корректируют в зависимости от изменений картины крови.

При отсутствии эффекта применяют миелосан по 2-4 мг в день. Если уровень лейкоцитов в периферической крови снижается наполовину доза препарата также уменьшается вдвое. Когда лейкоцитоз падает до 20*10^9/л миелосан временно отменяют. Затем переходят на поддерживающую дозу - 2 мг 1-2 раза в неделю.

Кроме миелосана можно применять миелобромол по 0,125-0,25 один раз в день 3 недели, затем поддерживающее лечение по 0,125-0,25 один раз в 5-7-10 дней.

Полихимиотерапия может осуществляться по программе АВАМП, включающей в себя введение цитозара, метотрексата, винкристина, 6-меркаптопурина, преднизолона. Существуют и другие схемы многокомпонентной терапии цитостатиками.

Применение альфа-интерферона (реаферон, интрон А) обосновывается его способностью стимулировать противоопухолевый и противовирусный иммунитет. Хотя цитостатическим действием препарат не обладает, он все же способствует лейкопении и тромбоцитопении. Альфа-интерферон назначают в виде подкожных инъекций по 3-4 млн. ЕД/м 2 2 раза в неделю в течение полугода.

Цитоферез позволяет уменьшить содержание лейкоцитов в периферической крови. Прямым показанием к применению этого метода является резистентность к химиотерапии. В срочном цитоферезе нуждаются больные с синдромом гиперлейкоцитоза и гипертромбоцитоза с преимущественным поражением головного мозга, сетчатки глаз. Сеансы цитофереза проводят от 4-5 раз в неделю до 4-5 раз в месяц.

Показанием для локальной лучевой терапии является гигантская спленомегалия с периспленитом, опухолеподобные лейкемиды. Доза гамма-лучевого воздействия на селезенку около 1 Грей.

Спленэктомия применяется при угрожающем разрыве селезенки, глубокой тромбоцитопении, выраженном гемолизе эритроцитов.

Хорошие результаты дает пересадка костного мозга. У 60% больных подвергшихся этой процедуре достигается полная ремиссия.

Прогноз. Средняя продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом при естественном течении без лечения 2-3,5 года. Применение цитостатиков увеличивает продолжительность жизни до 3,8-4,5 лет. Более значительное удлинение продолжительности жизни больных возможно после трансплантации костного мозга.

Хронический миелолейкоз (хронический гранулоцитарный лейкоз, хронический миелогенный лейкоз, хронический миелоидный лейкоз) развивается, когда в результате злокачественной трансформации и клональной миелопролиферации плюрипотентных стволовых клеток начинается значительная гиперпродукция незрелых гранулоцитов.

Заболевание изначально протекает бессимптомно. Прегрессирование хронического миелолейкоза протекает скрыто с неспецифической, «доброкачественной» стадией заболевания (недомогание, отсутствие аппетита, потеря веса), постепенно переходящей в фазу акселерации и властный криз с более выраженными симптомами болезни, такими какспленомегалия, бледность, кровоточивость, склонность к подкожным кровоизлияниям, лихорадка, лимфаденопатия и изменения кожи. Для установления диагноза необходимо исследование мазка периферической крови, аспирата костного мозга и определение филадельфийской хромосомы. Применение иматиниба значительно улучшило ответ на лечение и выживаемость больных. Способность иматиниба вызывать излечение в настоящее время изучается. Также для лечения применяются миелосупрессивные препараты (например, гидроксимочевина), трансплантация стволовых клеток, интерферон а.

Хронический миелолейкоз составляет приблизительно 15 % от всех лейкозов у взрослых. Он встречается в любом возрасте, но редко развивается до 10 лет, медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 45-55 лет. Он одинаково распространен у мужчин и женщин.

Код по МКБ-10

C92.1 Хронический миелоидный лейкоз

Патофизиология хронического миелолейкоза

Большинство случаев хронического миелолейкоза, по-видимому, индуцируется транслокацией, известной как филадельфийская хромосома, которая обнаруживается у 95 % больных. Она представляет собой реципрокную транслокацию t (9;22), при которой часть хромосомы 9, содержащая онкоген с-аbl, транслоцируется на хромосому 22 и соединяется с геном BCR. Объединенный ген ABL-BCR играет важную роль в патогенезе хронического миелолейкоза и приводит к продукции специфической тирозинкиназы.Хронический миелолейкоз возникает вследствие гиперпродукции гранулоцитов аномальной плюрипотентной гемопоэтической клеткой сначала в костном мозге, а затем и экстрамедуллярно (например, в печени, селезенке). Хотя доминирует продукция гранулоцитов, неопластический клон включает в себя и эритроциты, мегакариоциты, моноциты и даже некоторые Т- и В-лимфоциты. Нормальные стволовые клетки сохраняются и могут проявлять активность после лекарственного угнетения клона хронического миелолейкоза.

Хронический миелолейкоз сначала проявляется неактивной, хронической фазой, которая может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. В некоторых случаях затем развивается фаза акселерации, манифестирующая отсутствием эффекта от терапии, увеличением анемии и прогрессирующей тромбоцитопенией, за которой следует терминальная фаза, бластный криз, когда бластные опухолевые клетки развиваются в экстрамедуллярных зонах (например, костях, центральной нервной системе, лимфатических узлах, коже). Прогрессирование заболевания, как и при остром лейкозе, приводит к стремительному развитию осложнений, включая сепсис и кровоизлияния. У некоторых больных хроническая фаза непосредственно переходит в фазу бластного криза.

Симптомы хронического миелолейкоза

Заболевание вначале часто протекает скрытно с постепенным развитием неспецифических симптомов (например, утомляемость, слабость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, ночные поты, ощущение полноты в животе), что может способствовать началу обследования. Для начала болезни не характерны бледность, кровоточивость, легко образующиеся подкожные кровоизлияния и лимфаденопатия, но широко распространена умеренная или выраженная спленомегалия (встречается у 60-70 % больных). С прогрессированием заболевания спленомегалия может нарастать, появляется бледность и кровоточивость. Лихорадка, заметная лимфаденопатия и кожная сыпь являются грозными предвестниками.

Диагностика хронического миелолейкоза

Хронический миелолейкоз часто диагностируется на основании общего клинического анализа крови, проведенного случайно или при обследовании по поводу спленомегалии. Уровень гранулоцитов повышен, обычно составляет менее 50 000/мкл у бессимптомных больных, и 200 000-1 000 000/мкл у пациентов с проявлениями симптомов болезни; количество тромбоцитов нормально или несколько повышено; уровень гемоглобина обычно более 100 г/л.

Мазок периферической крови может помочь в дифференциальной диагностике хронического миелолейкоза от лейкоцитоза другой этиологии. При хроническом миелолейкозе в мазке преимущественно незрелые гранулоциты, абсолютная эозинофилия и базофилия, хотя у больных с уровнем лейкоцитов менее 50 000/мкл количество незрелых гранулоцитов может быть небольшим. Лейкоцитоз у больных с миелофиброзом обычно сопровождается наличием содержащих ядра эритроцитов, каплевидных эритроцитов, анемией и тромбоцитопенией. Лейкемоидные миелоидные реакции, вызванные раком или инфекциями, редко сопровождаются абсолютной эозинофилией и базофилией.

Уровень щелочной фосфатазы при хроническом миелолейкозе обычно низкий и повышен при лейкемоидных реакциях. Исследование костного мозга необходимо выполнить для оценки кариотипа, клеточности (как правило, повышенной) и степени выраженности миелофиброза.

Диагноз подтверждается при обнаружении Ph-хромосомы при цитогенетическом или молекулярном анализе, хотя у 5 % больных она отсутствует.

В ходе фазы акселерации обычно развиваются анемия и тромбоцитопения. Может повышаться уровень базофилов и нарушаться созревание гранулоцитов. Возрастает доля незрелых клеток и уровень щелочной фосфатазы лейкоцитов. В костном мозге может развиваться миелофиброз, и при микроскопии могут отмечаться сидеробласты. Эволюция неопластического клона может сопровождаться развитием новых аномальных кариотипов, часто определяется дополнительная хромосома 8 или изохромосома 17.

Дальнейшее прогрессирование может привести к развитию бластного криза с появлением миелобластов (у 60 % больных), лимфобластов (30 %) и мегакариобластов (10 %). У 80 % больных определяются дополнительные хромосомные аномалии.

Лечение хронического миелолейкоза

За исключением некоторых случаев, при которых успешно используется трансплантация стволовых клеток, лечение не приводит к выздоровлению, однако выживаемость может быть продлена при лечении иматинибом.

Иматиниб ингибирует специфическую тирозинкиназу, синтезируемую геном BCR-ABL Препарат высокоэффективен для достижения полной клинической и цитогенетической ремиссии при Ph-позитивном хроническом миелолейкозе и превосходит по эффективности другие режимы (например, интерферон ± цитозина арабинозид). Иматиниб также превосходит другие виды терапии в фазе акселерации и бластного криза. Комбинации химиотерапии с иматинибом при бластном кризе характеризуются более высоким ответом, чем каждый подход к лечению в отдельности. Лечение обладает прекрасной переносимостью. Высокий уровень продолжительности полной ремиссии при терапии иматинибом позволяет надеяться на возможность излечения данного заболевания.

Более старые режимы химиотерапии применяются для лечения BCR-ABL-негативных больных с рецидивами после лечения иматинибом и пациентов с властным кризом. Основными препаратами являются бусульфан, гидроксимочевина и интерферон. Терапию гидроксимочевины легче всего контролировать, и она характеризуется лишь небольшим количеством побочных эффектов. Начальная доза обычно от 500 до 1000 мг перорально 2 раза в сутки. Контроль общего клинического анализа крови производится раз в 1 или 2 недели с соответствующей корректировкой дозы. Бусульфан часто вызывает непредсказуемую общую миелосупрессию, интерферон вызывает гриппоподобный синдром, часто плохо переносимый больными. Основное достоинство этих препаратов - уменьшение спленомегалии и аденопатии и контроль опухолевой нагрузки, приводящий к снижению вероятности развития массивного лизиса опухоли и подагры. Ни один из этих препаратов не увеличивает медиану выживаемости более 1 года в сравнении с не получавшими лечения больными. Таким образом, уменьшение симптомов заболевания является главной целью терапии, и лечение не продолжается при наличии выраженной токсичности.

Возможно, будет полезно почитать: