Рецидивирующие инфекции у детей. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей: обследование и лечение Семейная история аллергических заболеваний

У детей респираторные инфекции являются основной причиной посещения врача и стационарного лечения. Чаще всего они вызваны вирусными инфекционными агентами. Считается, что в младенчестве дети страдают от 6 до 8 раз в год от вирусных инфекций верхних дыхательных путей, простуды. Однако в 10-15% случаев эта цифра может возрасти до 12. Чаще всего дети посещают учреждения по уходу за детьми, в некоторых случаях до 50% чаще, чем у домохозяек.

Про рецидивирующие респираторные инфекции у ребенка мы говорим, когда есть:

Более 6-8 респираторных инфекций в год;
Более 1 инфекции верхних дыхательных путей ежемесячно в период с сентября по апрель
Более 3 респираторных инфекций нижних дыхательных путей в год.

В большинстве случаев рецидивирующих респираторных инфекций не выявлено основной причины, будь то иммунная недостаточность или хроническое заболевание. Затем это «физиологический» процесс, который связан с незрелой иммунной системой, с одной стороны, а с другой — увеличением числа социальных контактов ребенка и неизбежной встречей с большим количеством инфекционных агентов. Обычно, однако, эта часто болезнь очень беспокоит родителей и является причиной визитов различных специалистов и поиска основной причины у ребенка.

Факторы риска частых заболеваний

Однако некоторые дети страдают гораздо чаще, чем другие. Объяснение можно искать в различных факторах.

Посещение сада

Это важный фактор риска рецидивирующих респираторных инфекций у ребенка. Около 70% случаев рецидивирующих респираторных инфекций сообщается у детей, посещающих детский сад. Это делает его основным фактором риска частых заболеваний. Более того, около 75% детей в первый год страдают от рецидивирующих респираторных инфекций. Чем раньше ребенок начинает посещать эти учреждения, тем больше риск частых заболеваний, особенно если это происходит на первом году жизни в яслях.

Факторы окружающей среды

Дети, которые подвергаются пассивному курению, включая курение матери во время беременности, чаще всего подвержены риску частого заболевания. Это напрямую влияет на развитие и созревание иммунной системы ребенка. Другими факторами, влияющими отрицательно, являются влажность и присутствие плесени в доме. Они повышают риск развития аллергических заболеваний и рецидивирующих респираторных инфекций, соответственно.

То же самое относится к загрязнителям воздуха в крупных городах. Они могут вызывать хронический кашель, уменьшать объем дыхательных путей и увеличивать количество госпитализаций из-за респираторных инфекций.

Семейная история аллергических заболеваний

Наличие члена семьи ребенка с аллергией (например, пыль, пыльца, пища и т. д.) увеличивает риск более частых обструкций бронхов у ребенка и, следовательно, развитие рецидивирующих респираторных инфекций.

Детская аллергия

Непризнанное или ненадлежащее лечение аллергических заболеваний может привести к развитию картины, напоминающей рецидивирующие респираторные инфекции. Респираторная аллергия приводит к развитию хронического воспаления в дыхательных путях. Это ослабляет местную иммунную защиту и облегчает прикрепление инфекционных агентов к респираторному эпителию. Аллергические заболевания сами по себе являются одним из основных факторов риска частых заболеваний, и, согласно некоторым исследованиям, они затрагивают 15% и 20% детей.

Рецидивирующая инфекция (РИ) нижних мочевых путей (НМП) у женщин является одной из главных и обсуждаемых проблем современной урологии . Обусловлено данное обстоятельство высокой частотой рецидивов данного заболевания . При этом РИ представляет собой осложненную инфекцию, возникающую на фоне анатомических, функциональных, гормональных и дисбиотических нарушений организма.

Конечно, немаловажное значение в развитии РИ принадлежит и различным микроорганизмам с доминированием условно-патогенной микрофлоры.

Доказанными бактериальными агентами этиологической структуры РИ являются грамотрицательные микроорганизмы, преимущественно представители семейства Enterobacteriaceae , в частности Escherichia coli , некоторые штаммы Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp. и неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОП) . В последние годы появились работы, в которых указывается на тенденцию смещения этиологической структуры в сторону грампозитивной флоры, в частности, коагулазоотрицательных стафилококков (КОС). Кроме того, выполнен ряд исследований, указывающих на причастность неклостридиально-анаэробных бактерий к генезу развития РИ .

Однако не все виды микробов в мочевых путях одинаково вирулентны. Вирулентные штаммы бактерий имеют специальные механизмы, определяющие их патогенные свойства, среди которых одним из важнейших в генезе развития РИ является адгезия.

Бактериальная адгезия по мнению многих авторов является основным моментом в колонизации тканевых поверхностей организма хозяина . Кроме того, бактериальная адгезия не только способствует колонизации микроорганизмов, но благоприятствует инвазии бактерий в стенку мочевого пузыря. Важным для адгезивной активности микроорганизмов являются: нарушения проницаемости или продукции мукополисахаридной субстанции, нарушения кровообращения стенки мочевого пузыря, наличие готовых рецепторов для взаимодействия с рецепторами микроорганизма и снижение защитных механизмов стенки мочевого пузыря. Чем больше нарушены местные и общие защитные механизмы организма человека, тем большим патогенным потенциалом могут обладать бактериальные агенты.

Таким образом, выраженность воспалительного процесса зависит от состояния местного и общего иммунитета, как специфического, так и неспецифического. Патологические изменения иммунной системы являются одной из вероятных причин, приводящих к хроническому течению и рецидивированию воспалительного процесса.

Стандартная терапия инфекций НМП обычно включает антибактериальные препараты. Но ни один из антибиотиков не обеспечивает защиты от РИ при нарушении защитных механизмов мочевых путей.

Известно, что слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактерицидной активностью. Доказано это, прежде всего, по отношению к представителям семейства Enterobacteriaceae , нарушающим выработку специфических мукополисахаридов и секреторного IgA . Кроме того, при длительно текущем воспалительном процессе страдает продукция секреторных ингибиторов бактериальной адгезии, к которым относятся низкомолекулярные олигосахариды, лактоферрин, а также Тамм-Хорсфелл-протеин (ТХП) — гликопротеин, синтезируемый клетками канальцевого эпителия восходящей части петли Генле и извитых дистальных канальцев и секретируемый в мочу. ТХП находится как на поверхности эпителиальных клеток, так и в растворимой форме в моче. ТХП ингибирует адгезию E. coli 1-го типа и E. coli , несущих S-фимбрии .

К хронизации инфекции в значительной степени приводят также факторы персистенции (ФП) уропатогенных штаммов. К ним относятся антиинтерфероновая, антилизоцимная, антикомплементарная активности.

Кроме того, многократная антибактериальная терапия способствует формированию новых клонов бактериальных штаммов за счет передачи генов, ответственных за экспрессию факторов патогенности.

Нарушать этапы иммунологической защиты, помимо ФП-бактерий, могут некоторые антибактериальные препараты, которые традиционно используются для лечения инфекций НМП. Поэтому иногда возникает необходимость при наличии РИ использовать альтернативные подходы лечения.

В частности, важнейшим звеном патогенетической терапии РИ мочевых путей, способной предотвратить хронизацию воспаления, признается иммуномодулирующая терапия . В ее задачи входит стимуляция фагоцитарной активности, нормализация баланса Т-клеточного звена иммунитета, стимуляция интерферонообразования и синтеза неспецифических факторов защиты. Поэтому в последние годы появился ряд публикаций, доказывающих преимущества иммуномодулирующей терапии . Включение интерферона в комплексное лечение инфекций мочевой системы обусловлено тем, что персистирующая бактериальная инфекция повреждает клетки уроэпителия и препятствует синтезу собственных интерферонов. Из трех идентифицированных видов интерферона человека — интерферон альфа, бета и гамма — в терапии латентных форм инфекций НМП используются препараты интерферона альфа. Среди них наиболее известен Виферон®, комплексный препарат, содержащий интерферон альфа 2b, токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Он оказывает противовирусное, антибактериальное и антипролиферативное действие. Непосредственное влияние препарата Виферон® на иммунную систему проявляется активацией естественных киллеров, Т-хелперов, увеличением числа цитотоксических Т-лимфоцитов и усилением дифференцировки В-лимфоцитов. Токоферол и аскорбиновая кислота в составе Виферона®, как известно, являются компонентами антиоксидантной системы и оказывают мембраностабилизирующее действие, способствуют регенерации тканей, улучшают тканевое дыхание. Данные обстоятельства позволяют использовать интерфероны, когда при нарушении проницаемости мукополисахаридной субстанции мочевого пузыря необходима антиоксидантная и регенеративная активность для снижения процессов воспаления в стенке мочевого пузыря. Показано, что ректальное введение интерферона альфа 2b обеспечивает более длительную циркуляцию его в крови, чем при внутримышечном и внутривенном введении.

Материалы и методы. Обследованы 64 женщины с подтвержденным хроническим бактериальным циститом без анатомо-физиологических нарушений мочевых путей. Возраст обследованных пациенток колебался от 27 до 54 лет. Обследование основывалось на данных клинического, лабораторного, бактериологического исследований, консультации гинеколога, при необходимости соскоба уретры и влагалища для проведения полимеразной цепной реакции с целью исключения инфекции, передающейся половым путем. Посевы мочи и определение степени бактериурии проводили по общепринятым методикам, используя аэробную и анаэробную техники культивирования. Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим свойствам. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли к 36 антибактериальным препаратам .

В качестве патогенетической терапии 34 женщины (1-я группа) получали антибактериальную терапию в объеме однократного приема Фосфомицин трометамола (Монурал) в дозе 3 г, а 30 женщинам (2-я группа) проводили терапию антибиотиком Фосфомицин трометамол в той же дозировке в сочетании с интерферонами (Виферон®, суппозитории ректальные 1 000 000 МЕ). Виферон® (рекомбинантный интерферон альфа 2b в сочетании с антиоксидантами) назначали по 1 000 000 МЕ per rectum 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов в течение 20 дней.

Результаты. Рандомизация групп показала их сопоставимость по возрасту, анамнезу и клиническим проявлениям.

Средняя длительность заболевания в обеих группах более 7 лет.

Все пациентки ранее неоднократно принимали антибактериальные препараты различных химических групп при очередном рецидиве инфекции мочевых путей.

40,6% женщин при первых симптомах заболевания самостоятельно принимали антибиотики без консультации врача и лабораторных исследований мочи.

Симптомы, регистрированные у пациенток в обеих группах: боль, учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, гематурия (табл. 2).

Ведущим симптомом у всех обследованных пациенток являлась боль. Для анализа интенсивности и выраженности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), предлагали оценить пациенткам интенсивность болей по 5-балльной системе: 4 — очень интенсивные боли, 3 — интенсивные, 2 — умеренные, 1 — слабо выраженные, 0 — отсутствие болей (табл. 3).

Лейкоцитурия была зарегистрирована у всех пациенток. Показатель < 50х* (менее 50 лейкоцитов в поле зрения) был выявлен в 1-й группе у 9 (26,5%) пациенток и у пациенток 2-й группы 7 (23,3%) случаев, показатель ≥ 50х* (более 50 лейкоцитов в поле зрения) был диагностирован у 12 (35,3%) в 1-й группе пациенток и у 4 (13,3%) у пациенток 2-й группы. Воспалительная реакция, при которой подсчет лейкоцитов был невозможен, отмечена у 13 (38,2%) пациенток 1-й группы и у 19 (63,4%) пациенток 2-й группы. Гематурия имела место у 26,4% женщин 1-й группы и у 40% женщин во 2-й группе.

При культуральном исследовании в 94% случаев из мочи была выделена бактериальная микст-инфекция, обусловленная как факультативно-анаэробными, так и неклостридиально-анаэробными бактериями. Средний показатель обсемененности мочи составил 10 6 КОЕ/мл.

Между первой и второй группой наблюдали статистически значимые различия после лечения. У подавляющего большинства женщин 1-й группы на фоне терапии фосфомицином был достигнут быстрый клинический эффект. Так, у 18 (53%) пациенток он характеризовался полным исчезновением основных симптомов острого цистита на 3-5 день лечения, у 5 (11,7%) пациенток — на 7-й день лечения, хотя у 7 (23,5%) пациенток сохранялась клиническая и лабораторная картина острого цистита, что требовало повторного назначения фосфомицина на 10-й день лечения. После повторного назначения препарата было достигнуто клиническое улучшение — исчезновение симптомов заболевания и отсутствие потребности в дополнительном назначении антибактериальных препаратов, что отмечено у 4 (17,6%) пациенток. Однако 3 женщинам потребовалась длительная антибактериальная терапия со сменой антибактериального препарата.

Во второй группе на фоне терапии Фосфомицин трометамол + Виферон® (суппозитории ректальные 100 000 МЕ) во всех случаях отмечали регрессию клинических и лабораторных показателей на 5-й день лечения. Но полное купирование симптомов острого цистита зафиксировано на 6-й день лечения у 27 (90%) пациенток, а у 3 (10%) пациенток к 15-му дню лечения после повторного назначения Фосфомицина трометамола.

Эффективность проведенной терапии оценивали через 1, 3, 6 и 12 месяцев.

При оценке эффективности лечения в течение 12 месяцев, рецидив инфекции отмечен через 3 месяца у 6% пациенток 1-й группы. Через 6 месяцев повторное лечение назначалось 17,1% женщин 1-й группы, против 6,6% пациенток 2-й группы соответственно. Рецидив заболевания через 12 месяцев регистрировали в 35,3% случаев у пациенток 1-й группы, тогда как во 2-й группе данный показатель составил 10%, что указывает на достоверно более высокую эффективность сочетания антибактериальных препаратов с интерферонами, в частности с препаратом Виферон®, при лечении РИ нижних мочевых путей (рис.).

Обсуждение . Традиционное лечение антибиотиками может помочь при острой инфекции НМП, но не обеспечивает длительной защиты от РИ.

Анализ анамнестических данных выявил, что все обследованные женщины на фоне проводимой антибактериальной терапии в течение года отмечали рецидив заболевания. Использование антибиотиков различных групп не снизил процент рецидива. Также было выявлено, что некоторые обследованные женщины самостоятельно принимали антибактериальные препараты без выполнения бактериологического анализа мочи, а нерациональное использование антибиотиков приводило к развитию резистентности и депрессии иммунной системы.

Кроме того, в 94% случаев была выявлена микст-инфекция, сочетающая ассоциацию микроорганизмов различных бактериальных групп, обладающих множественной антибактериальной чувствительностью.

Следовательно, оправданным является применение для лечения или профилактики РИ альтернативных подходов к лечению, среди которых более обоснованным и доказанным на сегодняшний день является иммунотерапия. Учитывая способность интерферона увеличивать продукцию иммуноглобулинов, фагоцитарную активность макрофагов, подавлять размножение бактерий, было оправданным использование интерферона в лечении РИ НМП.

При использовании интерферона в сочетании с антибиотиками при лечении РИ рецидив заболевания в течение 12 месяцев был зарегистрирован лишь у 10% обследованных пациенток.

Выводы

При РИ мочевых путей нарушаются различные иммунологические звенья защиты стенки мочевого пузыря.

Терапия, сочетающая иммуномодуляторы и антибиотики, позволяет достичь быстрого клинического и лабораторного эффекта у женщин с РИ НМП.

Полученные данные требуют дальнейшего изучения вопроса применения интерферонов для лечения РИ НМП.

Литература

Злушко Е. Н., Белозеров Е. С., Минин Ю. А. Клиническая иммунология. СПб: Питер, 2001.
Лоран О. Б., Петров С. Б., Переверзев Т. С., Синякова Л. А., Винаров А. З., Косова И. В. Эффективность применения фосфомицина триметамола в лечении больных хроническим рецидивирующим циститом // Эффективная фармакотерапия в урологии. 2008. № 4. С. 2.
Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник. М.: Медицина, 1987. 383 с.
Набока Ю. Л., Коган М. И., Гудима И. А., Ибишев Х. С., Ковалева Е. А. Оценка микробного фактора при хроническом цистите / VI Российский конгресс «Мужское здоровье» с международным участием. Материалы конгресса. М., 2010. С. 83-84.
Набока Ю. Л., Гудима И. А., Ибишев Х. С., Мирошниченко Е. А., Коган М. И., Васильева Л. И. Этиологическая структура и антибиотикочувствительность уропатогенов при хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей // Урология. 2011, № 6. С. 12-15.
Перепанова Т. С. Возможности фитотерапии при рецидивирующей инфекции мочевых путей // Эффективная фармакотерапия в урологии. 2010. № 1. С. 6- 13.
Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В. Современный взгляд на применение цефиксима в лечении инфекции мочевыводящих путей // Русский медицинский журнал. 2010. № 29.
Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В. Современные возможности иммунопрофилактики неосложненной инфекции мочевых путей.
Стрельцова О. С., Тарарова Е. А., Киселева Е. Б. Применение препарата лавомакс при хронических циститах // Урология. 2008, № 4.

Х. С. Ибишев, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, Ростов-на-Дону

По крайней мере в первые годы жизни вполне нормально переносить несколько респираторных инфекций. Эти инфекции (как и другие ранние инфекции) способствуют структурированию и тренировке иммунной системы. Определение характера патологии может происходить только в связи с тяжестью инфекции и средней частотой установленной в процессе наблюдения за когортой. Так от шести до десяти эпизодов ринофарингита является правилом в первые годы жизни с пиком частоты, приходящимся в периоде между шестью и 18 месяцами. Также и в отношении отитов, эпидемиологические исследования из Pittsburgh убедительно показали, что более двух третей детей, обратившихся к врачу в первые три года жизни, имели, по крайней мере, один эпизод отита и, что треть детей перенесла три эпизода или более.
Респираторные рецидивирующие инфекции часто плохо воспринимаются семьями и пугают практических врачей. Для многих пациентов эти рецидивирующие инфекции не представляют ничего иного как последовательность вирусных инфекций в значительной степени, определяемой возрастом, созреванием иммунной системы, факторами окружения (братья и сестры, ясли, недостаток железа и пр.) Для других они являются свидетельством первого проявления атопии. Связь между аллергией и респираторными инфекциями очень трудно установить. Обе патологии часты, совокупность пациентов и аллергична, и обращается с рецидивирующими инфекциями, а известно, что при респираторной аллергии вирусы являются наиболее частой причиной обострения заболевания; и, наоборот, атопи-ческая область объясняет тяжесть вирусных инфекций. Кроме того, если нет сомнений в отношении того, что недостаток железа увеличивают предрасположенность к инфекциям, то и рецидивирующие инфекции способны нарушать на поступление железа. Для некоторых пациентов инфекции могут оказаться первыми признаками сопутствующего более тяжелого заболевания (локального или иногда иммунного). Чрезвычайно редко, чтобы иммунный дефицит единственно проявился бы респираторными рецидивирующими инфекциями без ассоциации с другими инфекциями различной локализации. В то же время, у некоторых пациентов описаны более тонкие иммунные дефициты. Prellner et al. показали, что у детей с рецидивирующими отитами имелись более низкие уровни антител к определенным серотипам пневмококка, чем у здоровых детей контрольной группы того же возраста. Такие же результаты были получены Yamanaka et Faden в отношении протеина Р6 H. Influenzae, не поддающихся типированию. Факторы окружающей среды, очевидно, играют определенную более значимую роль, чем фактический иммунный дефицит.
Ведение таких детей никогда не должно скрывать тот факт, что само естественное течение ведет к излечению в преобладающем большинстве случаев. Также Alho et al. в Финляндии сообщили о наблюдении в течение двух лет за когортой из 222 детей соответствующих международно принятому определению рецидивирующего отита и не получавших никакого специфического лечения; только у 4% из них развился хронический отит и у 12% продолжали проявляться рецидивирующие острые средние отиты. Также и в отношении респираторных инфекций нижних дыхательных путей на сегодня известно, что у значительного большинства грудных детей с эпизодами рецидивирующего свистящего дыхания, связанного с вирусами, эволюция не происходит в сторону астматического заболевания.

Определения
Наиболее распространенное международное определение рецидивирующего отита: три эпизода в течение шести месяцев или четыре эпизода за год. Для формирования группы определение четыре раз за год не достаточно дискриминациионное, в частности, в отношении маленьких детей, находящихся в коллективе. Фактически эти определения надо интепретировать в зависимости от уверенности диагностики предшествующих эпизодов, возраста, контекста (ясли, наличие братье и сестер. . .), от локального состояния между эпизодами.
Определение рецидивирующих ангин, принятое международно - это семь или более эпизодов в течение одного года или десять в течение двух трех последних лет. Кроме того, соответствие диагностики предшествующих случаев может представить проблему. Распространенность во Франции быстрых диагностических тестов на стрептококк группы А (TDR) вероятно станет прогрессом, позволяющим проводить различие между стрептококковыми инфекциями и другими.
Для ринофарингитов не существует международно принятых определений, но для создания группы кажется приемлемым "более шести эпизодов фебрильного ринофарингита в год, начиная с возраста три года".
Синуситы создают еще более сложную проблему. Если определение рецидива синусита и существу-ет (повторное возникновение симптомов спустя свободный интервал два дня), то трудность диагностики каждого эпизода общепризнанна и нет консенсусного определения рецидиврующего синусита. Единственный обнаруженный в литературе является дериватом отита (три за шесть или четыре за год).
В отношении пневмоний нет международно принятого определения; два эпизода за год или три эпизода за неизвестно какой срок должны рассматриваться как входящие в рамки рецидиврующих пневмоний при условии, что рентгенография была нормальна между эпизодами. Рецидив паренхиматозной инфекции в той же области должен обязательно заставить заняться поиском локальной причины.
В отношении бронхиолитов три эпизода за два первых года жизни заставляют говорить об астме грудного ребенка; фактически это должно интепретироваться в зависимости от атопического личного и семейного контекста. Что касается ларингитов и бронхитов, то международно принятых определений не существует.

Что же для практики?
Итоги высказываемые в этой главе является отражением консенсусной группы экспертов. Вероятно, они будут применяться все целиком для всех пациентов, но они должны интегрирововаться поэтапно дополнительно к проведению лечения.
Почти все обследования должны включать общую формулу крови, аллергологическое обследование, то есть выявление атопии при этих заболеваниях:
· Суть общей формулы крови состоит в выявлении нейтропении или лимфопении, определении недостатка железа (уровень гемоглобина и средний объем эритроцитов);
· Алллергологическое обследование предлагается проводить в зависимости от анамнеза, возмож-ностей и привычек различных врачей; схематически в зависимости от возраста пациентов и контекста:
· До трех лет: общий IgE, специфичные или целенаправленно выявляемые IgE распределенные по наборам (Trophatop, Phadiatop, например);
· После трех лет: кожные тесты (prick тест) или поиск специфических IgE (Phadiatop).

Другие обследования показаны при различных рецидивирующих респираторных инфекциях:
· Назофаринегеальная фиброскопия: в ней нет необходимости, если имеются клинические признаки обструкции или перманенетный серозный отит между эпизодами среднего острого отита (ОМА), так как при этом показана аденоидектомия. Если таковая требуется, то ее цель состоит в уточнении состояния вегетаций и выявлении опосредованных признаков гастро-эзофагального рефлюкса;
· PH-метрия имеет своей целью выявление гастро-эзофагального рефлюкса (RGO) внешне не проявляющегося;
· Дозировку иммуноглобулинов (IgG, IgA в частности) часто трудно интерпретировать на первом году жизни;
· Оценка реакции на вакцинальные антигены (тетанус, дифтерия, Hib) могут оказаться более полезными;
· Дозировка подклассов IgG (IgG2) не должна назначаться до достижения возраста двух лет и в случае нормальных результатов предшествующих исследований.
В отношении рецидивирующих отитов изначально обследование включает полную формулу крови и аллергологическое обследование. Уже затем можно обсуждать проведение назофарингеальной фиброскопии. РН-метрия и иммунологический анализ должны рассматриваться только в качестве третьего этапа, если предшествующие обследования окажутся негативными и, если существует инфекция. В отношении рецидивирующих ринофарингитов может быть проведен тот же тип обследования, завершаемый рентгенографией грудной клетки.
В отношении рецидивирующих ангин никакие обследования не оказываются полезными. Фактически исключительно редко, чтобы эта ситуация могла бы привести к выявлению дополнительной причины.
При риносинуситах индивидуальное обследование включает кроме общей формулы крови и аллергологического обследования, рентгенографию грудной клетки и тест на пот. Затем может быть проведен иммунологическое обследование, рН-метрия и сканирование на выявление костных пороков или минимального полипоза. И наконец, негативные предшествующие обследования и непреходящий характер риносинуситов должны привести к проведению чистке щеткой (brossage) или биопсии слизистой носовой полости в целях исключения цилиарной примитивной дискинезии.
Для рецидивирующих респираторных инфекций нижних дыхательных путей выявление причины оказывается фундаментальным. Схемы 1,2 и 3 предлагают для пневмоний, бронхиолитов и рецидивирующих бронхитов древо принятия решений, включающего ведение и проведение различных обсле-дований. Нередко обследование приводит к выявлению множественных причин или различных фак-торов риска возникновения рецидивирующих респираторных инфекций.

Какое лечение?
Всякий раз как только устанавливается терапевтическая или хирургическая причина должна начи-наться специфическое лечение: специфическое лечение респираторной аллергии, гастро-эзофагального рефлюкса (RGO), иммунного дефицита с инъекцией поливалентных иммуноглобулинов … Также во всех случаях родителям должен быть предложен контроль за всеми факторами ок-ружающей среды благоприятствующие рецидиву (табак, ясли, аллергическое окружение …). Олигоэлементы, иммунностимуляторы и другие иммуномодуляторы были предложены для лечения инфекций верхних респираторных путей. Ни одно контролированное исследование, сравнивающее достаточное количество больных, не выявило их пользы.
Польза введения en spray бета-гемолитических стрептококков для стимуляции тренировки барьерного эффекта между инфекционными эпизодами была подтверждена многими клиническими исследованиями проведенными шведскими группами в отношении ангин и OMA. Эти продукты отсутствуют во Франции и не состоят на данный момент в профилактическом терапевтическом арсенале ни одной из стран. Также анти-адгезивные молекулы (препараты) (олигосахариды такие как xylitol) были предложены с противоречивыми результатами.
Для рецидивирующих ORL инфекций медицинское или хирургическое лечение были предложены да-же независимо от причины.
В отношении ангин тесты на диагностику стрептококков группы А (TDR) должны в ближайшем буду-щем провести различие между рецидивирующими ангинами, таковыми вызванными стрептококками группы А, и другими. Для первых лечение антибиотиками в частности доказало свою эффективность благоприятствуя лучшей эрадикации или снижению рецидивов (цефалоспорины второго поколения и третьего поколения amoxillin-acide clavunique, клиндамицин, рифампицин).
Кроме детей поступающих с обструктивными феноменами или осложнениями по типу аденофлегмоны, амигдалектомия должна оставаться исключением, и терпение, как основное оружие, должно вдалбливаться в головы родителей. Действительно, недавнее исследование подтвердило, что та скромная польза отмечаемая после амигдалектомии у умеренно пораженных детей не оправдывает такого типа вмешательства в сравнении с риском заболеваемости вызываемым самим хирургическим вмешательством.
При рецидивирующих ОМА наиболее широко были изучены неспецифические типы лечения: профилактическая антибиотикотерапия длительными курсами, аденоидэктомия, транстимпаническая аэра-ция, вакцины.
· Профилактическая ежедневная антибиотикотерапия малыми дозами показала в контролированных исследованиях двойных слепых versus плацебо (en double insu versus placebo) свою эффективность в предупреждении рецидивов ОМА. Эффективность скромная (снижение на 0,12 эпизода ОМА в месяц и на ребенка), но существенная. Наиболее часто применяемым препаратом был амоксицил-лин. Эволюция бактериальной резистентности, а именно, пневмококков говорит о меньшей эффективности и, прежде всего, о неблагоприятном экологическом воздействии. Поэтому поборники этого метода или отказались или ограничили показания для наиболее тяжелых случаях.
· Хирургия (аденоидектомия с или без аэраторов) показывает эффективность в случае обструкции носа или серозного перманентного отита между эпизодами OMA. При отсутствии серозного выраженного отита между ОИА, польза хирургии ограничена. Фактически, ни аденоидектомия/амигдалектомия, ни аэраторы не уменьшают существенно количество острых эпизодов в группе получавшей лечение по сравнению с контрольными группами. И наоборот, аэраторы снижают количество дней с ОМА. Скромная польза должна взвешиваться в отношении недостатков присущих этому методу: общая анестезия, кровотечение (аденоидектомия/амигдалектомия), тимпанические рубцы (аэраторы) и наконец стоимость.
· Анти-гриппозные вакцины, речь идет о инактивированных вакцинах для инъекций и живой аттенюированной (ослабленной) вакцине способны снизить частоту ОМА. Три исследования продемонстрирвоали снижение на одну треть частоты ОМА в вакцинированных группах у детей без особого антецедента ОМА, посещающих ясли или другие учреждения. И наоборот, недавнее исследование ран-домизированное en double insu включавшее почти 800 пациентов в возрасте от шести до 24 месяцев не обнаружило снижения ОМА в вакцинированной группе. В то же время следует отметить, что в течение двух последних лет проведения исследования величина поаржений гриппом была особенно низкой у детей получавших плацебо: 15,9% первый год и 3,3% второй. Итальянское исследование с использованием виросомальной (отсутствующей во Франции) вакцины обнаружило ту же эффективность у детей соответствующих критериям рецидивирующих отитов. Хотя дети, страдающие рецидивирующими отитами, не входят в популяцию детей, в отношении которых противогриппозная вакцинация рекомендована во Франции комитетом вакцинации, однако эта иммунизация является вероят-но одним из видов профилактического лечения показывающего наилучшие соотношения польза/риск/стоимость в предупреждении ОМА.
· Коньюгированная пневмококковая вакцина в теоретическом плане является одним из наиболее обещающих видов лечения детей, страдающих рецидивирующими отитами; она рекомендована для этих пациентов Американской Академией Педиатрии США. Действительно, у этих детей часто определяются антитела (типа IgA, IgG2) антипневмококковые против серотипов часто присутствующих при ОМА, на более низких уровня чем у контроля. Более того, синтез у них антител после введения анти-пневмококковой полисахаридной вакцины чувствительно менее хорош, чем у нормальных детей группы контроля. Многие крупные исследования двойного слепого контроля, где практиковалось введение коньюгированной вакцины здоровым грудным детям с возраста двух месяцев, показали существенное снижение количества пациентов страдающих рецидивирующими ОМА в группе получавшей коньюгированную вакцину (10% снижение рецидивирующих отитов и более 20% снижение установик транстимпанических аэраторов). Также многие исследования продемонстрировали, что у детей с рецидивирующими отитами, не реагирующими на полисарадные вакцины, коньюгированные вакцины оказались иммуногенными. Естественно, что иммуногеннсть была менее хорошей чем у здоровых без отита детей, но этого оказалось достаточным для большинства пациентов и совокупности серотипов (уровни антител после вакцинации возрастали в 4 или выше от 1 mgr/ml).
Недавно проведенное двойное слепое контролированное исследование у пациентов с антецедентами ОМА и вакцинированных спустя в среднем 18 месяцев (Prevenar при примовакцинации, затем для напоминания полисахаридная вакцина) не показали никакого снижения количества отитов в группе вакцинированной антипневмококковыми вакцинами. Выдвигались различные гипотезы в попытке объяснить вводящие в заблуждение результаты. Наиболее вероятно, что у этих ослабленных пациентов происходило замещение в ринофаринксе серотипов пневмококков содержащихся в вакцине другими бактериями (другими серотипами пневомококка или другими видами). Даже, если антипневмококковые вакцины не уменьшали частоты эпизодов ОМА у детей соответствующих критериям ре-циливирующих ОМА, тем не менее, можно обозначить два благотворных эффекта: снижение риска системных инфекций и снижение резистентности к антибиотикам имеющихся бактерий. Фактически серотипы содержащиеся в антипневмококковой коньюгированной вакцине во Франции представляют преобладающее большинство видов резистентных к антибиотикам. Снижая носительство и величину участия этих видов в ОМА это уменьшает риск наличия резистентного вида.
Польза от антигриппозных вакцин и антипневмококковых коньюгированых вакцин не должна ограничиваться рецидивами ОМА, но должна переносится и на детей с рецидиврующими пневмопатиями.

Заключение
Респираторыне рецидивирующие инфекции представляют собой часто встречающуюся в педиатрии проблему. Задача состоит в выявлении детей с сопутствующим заболеванием, не преумножая величину и лечения "нормальных" детей: незаменимую пользу приносят опрос, клиническое обследование и несколько дополнительных обследований. Отношения польза/риск/затраты медицинских и предлагаемых хирургических методов лечения должны сопоставляться с перспективами предоставляемыми вакцинами, а именно антигриппозными и коньгированными антипневомкокковыми.

Инфекция рецидивирующая инфекция рецидивирующая - recurrent (repeated) infection

Русско-английский словарь биологических терминов. - Новосибирск: Институт Клинической Иммунологии . В.И. Селедцов . 1993-1999 .

Смотреть что такое "инфекция рецидивирующая" в других словарях:

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ И СПИД - мед. ВИЧ инфекция инфекция, вызываемая ретровирусами, обусловленная инфицированием лимфоцитов, макрофагов и нервных клеток; проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом: от бессимптомного носительства до тяжёлых и смертельных заболеваний … Справочник по болезням

Инфекционная болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который поражает клетки иммунной системы и приводит к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Возбудитель болезни относится к ретровирусам, размножается в… … Медицинская энциклопедия

Простой герпес … Википедия

Синдром Чедиака–Хигаси - Рецидивирующая пиогенная инфекция на фоне иммунносупрессии, проявляющаяся перидентитом и прогрессирующей периферической нейропатией. Характерны нистагм, альбинизм (может быть частичным или полным), а также гипергидроз. Почти у 50% больных в… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

крапивница - мед. кожная реакция, сопровождающаяся появлением сыпи в виде волдырей. Крапивница внешне выглядит как ожог крапивой и также сильно чешется. Обычно крапивница проходит достаточно быстро, такая крапивница называется острой, но бывают и хронические… … Универсальный дополнительный практический толковый словарь И. Мостицкого

Действующее вещество ›› Интерферон альфа 2 (Interferon alpha 2) Латинское название Viferon АТХ: ›› L03AB01 Интерферон альфа, естественный Фармакологические группы: Иммуномодуляторы ›› Противовирусные средства Нозологическая классификация (МКБ 10) …

Действующее вещество ›› Темозоломид* (Temozolomide*) Латинское название Temodal АТХ: ›› L01AX03 Темозоломид Фармакологическая группа: Алкилирующие средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› C43 Злокачественная меланома кожи ›› C71… … Словарь медицинских препаратов

МАЛЬТИЙСКАЯ ЛИХОРАДКА - известна иод различными названиями, из к рых наиболее употребительно ундулирующая, или волнообразная лихорадка (febris undu lans, франц. fievre ondulante, англ. undu lant fever). Существуют еще названия: средиземноморская лихорадка, мелитококция… …

- (позднелат. infectio заражение) группа болезней, которые вызываются специфическими возбудителями, характеризуются заразительностью, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета. Термин «инфекционные болезни» был введен… … Медицинская энциклопедия

Внутриутробные инфекции инфекционные заболевания, возникающие вследствие анте или интранатального инфицирования. Содержание 1 Общие вопросы учения о внутриутробных инфекциях 1.1 … Википедия

МАТКА - (uterus), орган, являющийся источником менструальной крови (см. Менструация) и местом развития плодного яйца (см. Беременность, Роды), занимает центральное положение в половом аппарате женщины и в тазовой полости; лежит в геометрическом центре… … Большая медицинская энциклопедия

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Л.А.СИНЯКОВА, д.м.н., профессор, МЛ.ШТЕЙНБЕРГ, А.М.ПЛЕСОВСКИЙ, РМАПО, Москва

Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Проблема рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) у женщин, затрагивающая не только физическое здоровье женщины, но и сексуальную жизнь семейной пары, деторождение, в настоящее время не только приобретает социальный характер, но и является междисциплинарной. РИНМП встречаются часто (каждая 10 женщина страдает хроническим, часто рецидивирующим циститом), однако только у 40% женщин с дизурией развивается хронический цистит. Недостаточная изученность этиологии и патогенеза РИНМП, отсутствие алгоритма диагностики и лечения и единых подходов к этой серьезной проблеме у различных специалистов (урологов, гинекологов, терапевтов, дерматовенерологов) приводят к неэффективности проводимой терапии

и высокой частоте развития рецидивов.

Ключевые слова: рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей, дисбактериозы, дизурия, хронический цистит

В подавляющем большинстве случаев РИНМП являются вторичными, развиваются на фоне инфекций, передающихся половым путем, аномалий расположения наружного отверстия уретры, гипоэстрогене-мии, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), эндометриоза, тазового венозного полнокровия. К сожалению, лечение чаще всего сводится к назначению различных антибактериальных препаратов, причем врачи не учитывают роль эндометриоза, сальпингоофорита, герпеса в ге-незе жалоб больной. Неполноценное обследование больных РИНМП (в частности, терапевтами, которые и не должны заниматься обследованием и лечением данных больных) усугубляет проблему, приводит к развитию дисбактериозов, дисбио-зов влагалища. Хронический цистит с частыми рецидивами может приводить к развитию восходящего пиелонефрита, нарушению замыкательного аппарата устьев мочеточника с возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что представляет гораздо более серьезную проблему. Ошибки в лечении данных заболеваний дорого обходятся больным. Часто в клинической практике врачи, не получая эффекта от антибактериальной терапии, вместо того чтобы попытаться выяснить причину развития и рецидивов заболевания, назначают длительные непрерывные курсы лечения препаратами различных групп. На фоне неадекватного лечения сохраняется

диспареуния, заставляющая женщин отказываться от сексуальных отношений, затрудняющая планирование беременности. Еще одной проблемой является лечение только женщины и отсутствие обследования и лечения полового партнера.

В 2005 г. мы предложили алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей , согласно которому необходимо проводить обследование пациенток на наличие ИППП, аномалий расположения наружного отверстия уретры, что обусловливает необходимость дифференцированного подхода к лечению этой категории больных и проведения не только этиологической, но и патогенетической терапии (табл. 1).

В последнее время мы убедились, что указанный алгоритм является неполным. Среди 200 пациенток с дизурией, обследованных в клинике за последние 3 года, у 5 больных был диагностирован интерстициальный цистит, подтвержденный данными цистоскопии и морфологически. При этом некоторые из этих больных до поступления в клинику никогда не заполняли дневники мочеиспускания, и им была назначена антибактериальная терапия по поводу хронического цистита. Это свидетельствует о незнании врачами алгоритмов обследования больных при определенных заболеваниях. Еще одной проблемой является то, что при наличии явных клинических признаков интерстициального цистита цистоскопия выполняется без адекватного (общего) обезболивания из-за незнания врачами рекомендаций Европейской ассоциации урологов, рекомендаций, разработанных Национальным институтом здоровья США, а также непонимания сути проблемы.

■ Хронический цистит с частыми рецидивами может приводить к развитию восходящего пиелонефрита, нарушению замыкательного аппарата устьев мочеточника с возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что представляет проблему.

И медицинский

совет №7-8 2011

В последнее время все чаще встречаются больные хроническим уретритом и рецидивирующим циститом, которые развиваются на фоне вирусных инфекций. Поражение органов мочевой системы является вторичным, а нарушения мочеиспускания в ряде случаев возникают на фоне выраженного нарушения нормальной микрофлоры влагалища. Поэтому мы считаем, что в алгоритм обследования пациенток с дизурией необходимо включить заполнение дневников мочеиспускания (как минимум за двое суток), мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, посев из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с обязательным количественным определением лактобактерий, иммуноферментный анализ (ИФА) с определением иммуноглобулинов G и М к герпесу 1 и 2 типа и цитомегаловирусу.

Распространенной ошибкой является то, что врачи амбулаторной практики выполняют цистоскопию и при обнаружении лейкоплакии не производят биопсию.

Больной ставят диагноз «лейкоплакия мочевого пузыря» и этим ограничиваются. Однако в зависимости от результатов морфологического исследования принципиально меняется тактика, т.к. и плоскоклеточная папиллома, требующая выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря, и истинная лейкоплакия мочевого пузыря (плоскоклеточная метаплазия с ороговением - пред-рак) внешне выглядят одинаково. Для плоскоклеточной метаплазии эпителия мочевого пузыря без ороговения, которая является результатом хронического воспаления, чаще всего на фоне урогенитальных инфекций, характерно разрушение гликозаминогликанового слоя слизистой мочевого пузыря. Патогенетическая терапия в данном слу-

чае, как и при интерстициальном цистите, должна быть направлена на восстановление мукополисахаридного слоя . Учитывая вышеизложенное, мы предлагаем следующий алгоритм диагностики рецидивирующего цистита (табл. 2).

Существуют две субъективные причины увеличения дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий:

1. Нерациональное, зачастую необоснованное проти-вомикробное лечение несуществующих заболеваний, обусловленное неправильной трактовкой результатов лабораторных исследований врачами, в частности качественной ПЦР.

2. Самолечение различными безрецептурными и рецептурными препаратами с антимикробным действием.

Препаратами выбора для лечения острого цистита, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2010 г., являются фосфомицина трометамол, нит-рофурантоин, триметоприм-суль-фаметоксазол (только в регионах, где резистентность <20%) (табл.

В данных рекомендациях фторхинолоны отнесены к альтернативным препаратам, не рекомендуется назначение препаратов при остром неосложненном цистите, т.к. во всем мире отмечается прогрессирующее нарастание резистентности к фтор-хинолонам. Антибактериальная терапия рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей не может быть эмпирической, поэтому показано целенаправленное применение антибиотиков с учетом результатов бактериологического исследования мочи. Назначение уроан-тисептиков не эффективно, что обусловлено низкими

■ В алгоритм обследования пациенток с дизурией необходимо включить заполнение дневников мочеиспускания (как минимум за двое суток), мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, посев из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с обязательным количественным определением лактобактерий, иммуноферментный анализ (ИФА) с определением иммуноглобулинов G и M к герпесу 1 и 2 типа и цито-мегаловирусу.

Таблица 1. Алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей

Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов

Алгоритм диагностики необструктивного пиелонефрита

Тщательный сбор анамнеза! Выявление факторов риска: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, наличие инвазивных манипуляций, сопутствующие хронические гинекологические заболевания, дисбиозы влагалища

Влагалищный осмотр

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови

Посев мочи

Обследование на наличие ИППП

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи

Ультразвуковое исследование почек с использованием ЦДК, энергетического допплера, мочевого пузыря

Цистоскопия с биопсией

Рентгенологические исследования

Осмотр гинекологом

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Таблица 2. Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов

Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов Анализ жалоб больной

(герпес, цитомегаловирус), дисбиозы влагалища Заполнение дневников мочеиспускания Влагалищный осмотр Общий анализ мочи Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам Мазок: уретра, влагалище, цервикальный канал Обследование на наличие ИППП (ПЦР - уретра, цервикальный канал)

ИФА с определением иммуноглобулинов G и M к герпесу 1 и 2 типа и цитомегаловирусу Посев отделяемого из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с количественным определением лактобактерий Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, матки, придатков, допплерография сосудов малого таза Цистоскопия с биопсией Осмотр гинекологом

Диагноз Наиболее частый возбудитель Инициальная эмпирическая терапия (2003 г.) Инициальная эмпирическая терапия (2010 г.)

Цистит острый, неосложненный Е. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococci Фторхинолоны Триметоприм-сульфаметокса-зол* (только в регионах, где резистентность <20% для E. т1л)

Фосфомицина трометамол Нитрофурантоин

Ампициллин Фосфомицина трометамол

Нитрофурантоин Фторхинолон (альтерн.) (избегать назначения при неосложненном цистите всякий раз, когда возможно)

Таблица 4. Условно-патогенная микрофлора биоптатов мочевого пузыря

103-105 РИНМП (n=34) Способность к формированию биопленок(п=12)

Staphylococcus spp. 6 4

Kocuria spp. 5 4

Acinetobacter spp. 4 2

Klebsiella pneumoniae 4

Proteus mirabilis 4

Pseudomonas spp. 3

Burkholderia cepacia 3 2

Flavimonas oryzihabitans 2

Brevundimonas vesicularis 3

тканевыми концентрациями препаратов и высокой резистентностью к ним основных возбудителей РИНМП.

И РОЛЬ БИОПЛЕНОК В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ РИНМП

В настоящее время во всем мире признано, что основной формой существования бактерий в естественных условиях является биопленка. Их обнаруживают более чем в 80% случаев хронических инфекционных и воспалительных заболеваний, что позволяет выдвинуть концепцию хронических болезней как болезней биопленок.

До 60% инфекций (инфекции дыхательных и мочевых путей, остеомиелиты, эндокардиты, инфекционные осложнения при муковисцидозе и др.) вызваны сессильными фор-

мами бактерий . Формирование биопленок в очаге воспаления ведет к хронизации инфекционного процесса и сопровождается неудовлетворительными результатами анти-биотикотерапии. Наиболее актуальными видами бактерий,

И медицинский

СОВеТ №7-i 2011

образующих биопленки при инфекциях, являются стафилококки, представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., а также микоплазмы различных видов .

Еще одним доказательством является наблюдение при бактериологическом исследовании биоптатов слизистой мочевого пузыря, полученных в нашей клинике при цистоскопии у больных РИНМП.

При исследовании 38 биоптатов мочевого пузыря в 89% случаев (n=34) получен рост условно-патогенной микрофлоры 103-105 КоЕ (табл. 4).

Биопленка - это структурированное сообщество бактериальных клеток, заключенное в продуцируемый им самим полимерный матрикс и адгезированное к инертным или живым поверхностям. Она содержит большое количество бактерий, погруженных в межклеточный матрикс, покрыта оболочкой, состоящей из би-липидного компонента, полисахаридов и белков. Били-пидный слой поверхностной оболочки сообществ содержит больше кардиолипина и меньше лизофосфо-липидов, чем мембраны бактериальных клеток, что придает этой структуре повышенную прочность.

Образование биопленок - это сложный комплексный динамический процесс, состоящий из нескольких этапов: первый - фиксация планктонических бактериальных клеток к поверхности - адгезия, второй - пролиферация адгезировавших клеток с образованием первичных колоний, а также абсорбция в пленку планктони-ческих клеток и третий - колонизация биотопа и образование матрикса с отделением бактериальных клеток от биопленки с последующим их распространением.

Адгезия к биологическим поверхностям (клеткам тканей, стенкам сосудов) обусловлена специфическим взаимодействием белков-адгезинов или лектинов фимбрий экзоплазматического компартмента бактериальной клетки с рецепторами или определенными доменами поверхности мембран хозяйских клеток.

Матрикс биопленки способен препятствовать скорости диффузии некоторых антибиотиков и других био-цидных препаратов, это зависит от его биохимического состава и метаболической активности популяции. Например, аминогликозиды достаточно длительно диффундируют через матрикс, а фторхинолоны легко проникают через этот барьер . Проблема повышенной резистентности биопленок к действию антимикробных препаратов имеет несколько аспектов: диффузионный барьер; способность бактерий накапливать в матриксе внеклеточные ферменты, разрушающие антибиотики; агрегационная природа биопленок, связанная с уменьшением площади открытой поверхности клеток, - физическая недоступность молекул; резистентный фенотип клеток. Сниженный метаболизм микроорганизмов в биопленке ведет к появлению антибиотикотолерантно-сти .

Формирование, рост, миграция планктонных форм клеток для колонизации в биопленках регулируются на

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

уровне популяции посредством механизмов межклеточной коммуникации. «Quorum sensing» (QS) - это процесс коллективной координации экспрессии генов в популяции бактерий, опосредующий специфическое поведение клеток. Коммуникативные механизмы передачи мобильных генетических элементов при инфекционных поражениях позволяют с максимальной скоростью распространять гены антибиотикорезистент-ности, вирулентности, дополнительные физиологические возможности .

Все факторы иммунной защиты способствуют элиминации бактериальных клеток вне биопленок (планктонных форм), но антитела, белки комплемента и фагоцитирующие клетки не способны проникать через экзополисахаридный слой. Антибиотики способны проникать сквозь этот барьер и уничтожать микроорганизмы внутри самой биопленки, но выжившие клетки-персистеры с их высокой толерантностью и способностью к выживанию остаются интактными.

Через некоторое время после прекращения антибиотико-терапии начинается синтез и накопление в клетках-перси-стерах антитоксинов, цитотоксины нейтрализуются, активируются все биологические процессы. Для макроорганизма этот процесс сопровождается хронизацией инфекции, появлением манифестирующих признаков заболевания, связанных с повторной активацией иммунной системы и действием вирулентных факторов клеток бактерий.

Полученные данные отчасти объясняют причины неэффективности антибактериальной терапии, т.к. большинство антибактериальных препаратов, применяемых для лечения РИНМП, не проникают внутрь биопленок, а действуют

только на планктонные формы бактерий. Доказанной способностью проникать внутрь биопленок обладают системные фторхинолоны и фосфомицина трометамол. Рост резистентности основных возбудителей РИНМП к фторхино-лонам вынуждает ограничивать их применение, в связи с чем расширяются показания к применению фосфомицина трометамола длительными курсами (1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев).

Лечение РИНМП должно быть патогенетически обоснованным и включать в себя:

■ коррекцию анатомических нарушений;

■ лечение ИППП;

■ коррекцию гормональных нарушений;

■ посткоитальную профилактику;

■ лечение воспалительных и дис-биотических гинекологических заболеваний;

■ коррекцию гигиенических и сексуальных факторов;

■ коррекцию иммунных нарушений;

■ местное лечение.

Соблюдение принципов патогенетической терапии доказало свою эффективность. Однако необходимо помнить и предупреждать больных, что транспозиция наружного отверстия уретры у пациенток с влагалищной эктопией уретры не избавляет от уретрита, а лишь создает анатомические условия, способствующие более эффективному лечению.

Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев у пациенток молодого возраста, длительное время страдающих РИНМП, особенно на фоне урогенитальных инфекций, выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия без ороговения при биопсии, в алгоритм патогенетической терапии необходимо включать методы лечения, направленные на восстановление гликозаминогликанового слоя слизистой мочевого пузыря: инстилляции гепарина в мочевой пузырь длительными курсами (3 месяца), внутрипузырное введение Уро-Гиала, применение Лонгидазы. Инстилляции целесообразно выполнять на фоне приема больными Канефрона®Н, который, обладая разнонаправленным действием (антибактериальным, противовоспалительным, спазмолитическим, диуретическим), доказал свою эффективность и хорошую переносимость в качестве лечебного и противорецидивного средства. Продолжительность применения Канефрона®Н при РИНМП должна составлять 3 месяца. Одним их важных достоинств препарата является его высокая безопасность, подтвержденная экспериментальными и клиническими данными, в т.ч. и во время беременности (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).

После адекватно проведенного лечения РИНМП необходима длительная, индивидуально подобранная профи-

■ Формирование биопленок в очаге воспаления ведет к хронизации инфекционного процесса и сопровождается неудовлетворительными результатами антибиоти-котерапии. Наиболее актуальными видами бактерий, образующих биопленки при инфекциях, являются стафилококки, представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., а также микоплазмы различных видов.

И медицинский

СОВЄТ №7-i 2011

менение разработанных алгоритмов позволяет с успехом применять их в клинической практике, уменьшает количество диагностических ошибок и улучшает результаты лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2005.

2. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. - М., МИА. - 2008, С. 29.

3. Blango M.G. Persistence of uropathogenic Escherichia coli in the face of multiple antibiotics / M.G.Blango, M.A.Mulvey // Antimicrob. Agents Chemother. - 2010. - Vol. 54, №5. - P. 855-1863.

4. Kirov S.M. Biofilm differentiation and dispersal in mucoid Pseudomonas aeruginosa isolates from patients with cystic fibrosis / S.M.Kirov, // Microbiology. - 2007. - №153. - P. 3264-3274.

5. McAuliffe L. Biofilm formation by mycoplasma species and its role in environmental persistence and survival / L. McAuliffe, // Microbiology. - 2006. - №152. - P. 913-922.

6. Biofilms, Infection and Antimicrobial Therapy / ed. J.L. Pace, . - Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2006. - 495 p.

7. Donlan R.M. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms / R.M. Donlan, J.W. Costerton // CLIN. MIC. REV. - 2002. - Vol. 15, №2. - P. 167-193.

8. Lewis K. Riddle of Biofilm Resistance / K. Lewis // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - Vol. 45, №4. - P. 999-1007.

9. H.ibya N. Antibiotic resistance of bacterial biofilms / Niels H.ibya, // Int. J. of Antimic. Agents. - 2010. - №35. - P. 322-332.

10. Jian L. Bacterial Resistance to Antimicrobials: Mechanisms, Genetics, Medical Practice and Public Healt / L. Jian, // Biot. Let. - 2002. - Vol.24, №10. - P. 801-805.

11. Moker N. Pseudomonas aeruginosa Increases Formation of Multidrug-Tolerant Persister Cells in Response to Quorum-Sensing Signaling Molecules / N. Moker, // J. of Bact. - 2010. - Vol. 192, №7. - P. 1946-1955.

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Возможно, будет полезно почитать: