При гэрб пониженной кислотности будет изжога. Изжога и рефлюксная болезнь

Оригинал взят у gastroscan в Почему изжога и ГЭРБ иногда не вылечиваются лучшими лекарствами?

В современных медицинских рекомендациях, принятых и в США , и в Европе, и в России главными антисекреторными препаратами для лечения ГЭРБ считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако сохранение классических симптомов ГЭРБ (изжога и регургитация) после окончания терапии ИПП является распространенным явлением. Анкетирование, проведенное Американской гастроэнтерологической ассоциацией у пациентов с симптомами ГЭРБ, получавшими терапию ИПП, продемонстрировало, что у 38% участников отмечались остаточные проявления болезни.

Причины недейственности ИПП (по-научному рефрактерности ) в отношении к проводимой терапии можно разделить на:

• связанные с поведением пациента (несоблюдение режима приема ИПП и т.п.) и
• связанные с терапией (наличие у пациента ГПОД, состав рефлюксата и другое).

Подробно причины неэффективности лечения изжоги и ГЭРБ ингибиторами протонной помпы рассматриваются в новой статье профессора В.Д. Пасечникова (на фотографии) с коллегами: Рефрактерность к проводимой терапии ГЭРБ: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных .
Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных

В.Д. Пасечников, Д.В. Пасечников, Р.К. Гогуев
В патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) кислотный компонент рефлюктата является основным фактором, ответственным за возникновение симптомов и развитие повреждения слизистой оболочки пищевода. Несмотря на то что ингибиторы протонной помпы (ИПП) в сравнении с плацебо и другими препаратами обладают выраженной эффективностью (быстрое исчезновение симптомов, высокая скорость заживления дефектов слизистой оболочки), некоторые пациенты остаются рефрактерными к адекватной кислотосупрессивной терапии .

Определение

Определение понятия «рефрактерная ГЭРБ» является предметом дискуссии, продолжающейся уже несколько лет. В настоящее время в Европе лицензированы для лечения ГЭРБ 5 стандартных доз ИПП (эзомепразол 40 мг, лансопразол 30 мг, омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг) и одна двойная (омепразол 40 мг) . Стандартные дозы ИПП лицензированы для лечения эрозивного эзофагита в течение 4-8 нед , а двойная доза - для лечения рефрактерных пациентов, которые уже были ранее пролечены стандартными дозами, назначаемыми на срок до 8 нед . Стандартные дозы назначаются однократно в день, двойная доза - дважды в сутки .

Является ли пациент рефрактерным к терапии ИПП при режиме их применения один раз в сутки? Некоторые специалисты считают, что отсутствия удовлетворительного ответа (редукция симптомов) при таком режиме достаточно для констатации несостоятельности ГЭРБ . Нужно ли рекомендовать прием ИПП дважды в день для преодоления рефрактерности, возникшей при однократном приеме препарата? Очевидно, что для суждения об этом следует учитывать не только кратность приема ИПП, но и продолжительность лечения .

Каковы же временные критерии при определении феномена неэффективности ИПП? Одни авторы считают, что для заключения о неэффективности ИПП необходимо 4-недельное назначение препарата при однократном режиме его приема. Другие предлагают использовать термин «ГЭРБ, резистентная к назначению ИПП» в тех случаях, когда назначение препаратов в течение как минимум 12 нед дважды в сутки не дает желаемого результата или же обеспечивает частичный или неполный эффект .

Следует подчеркнуть, что обсуждаемое понятие рефрактерности к терапии ИПП, как правило, не связано со специфической потерей чувствительности протонных помп к ингибиторам их активности, за исключением довольно редкой специфической мутации Н+/ К+-АТФазы, ведущей к развитию истинной рефрактерности .

Распространенность

Сохранение классических симптомов ГЭРБ (изжога и регургитация) после окончания терапии ИПП является распространенным явлением . При режиме приема препаратов один раз в сутки примерно у 20% пациентов, в основном у больных неэрозивной формой заболевания (НЭРБ), симптомы сохраняются . Недавнее анкетирование, проведенное Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA) у 1000 пациентов с симптомами ГЭРБ, получавшими терапию ИПП, продемонстрировало, что у 38% участников отмечались остаточные проявления болезни. Более половины из этого числа в целях контроля проявлений заболевания принимали дополнительные медикаментозные средства, чаще всего антациды (47%) .

Причины отсутствия клинического ответа при лечении ГЭРБ можно подразделить на две категории: связанные с пациентами и связанные с терапией .

Причины резистентности к терапии, связанные с пациентами

Как уже указывалось, несмотря на режим приема ИПП дважды в сутки, у части пациентов в просвете пищевода сохраняется высокий уровень кислотной экспозиции . Известно несколько механизмов, объясняющих данное положение. Это может быть связано, в первую очередь, с пропуском приема препарата из-за недостаточной приверженности пациента к терапии.

Отсутствие приверженности к терапии

В случае правильно установленного диагноза следует выяснить приверженность пациента к назначаемому лечению. Проведенные анкетирования показали отсутствие таковой у значительного количества больных ГЭРБ, принимающих ИПП . Многие прекращают их прием в самые ранние сроки после начала терапии, другие не следуют рекомендациям, определяющим время приема препарата и связь с приемом пищи.

Несоблюдение времени и кратности приема препарата

Эти два фактора в сочетании с отсутствием приверженности к терапии являются критическими в плане обеспечения максимальной эффективности медикаментозного лечения. Наиболее частыми причинами, приводящими к нарушению правильного режима приема препарата и соответственно к развитию резистентности к проводимой терапии, является личный выбор больным времени приема и отсутствие ясных инструкций, как принимать препарат. Gunaratnam и соавт. установили, что из 100 пациентов с персистирующими симптомами на фоне приема ИПП только 46% принимали препарат в соответствии с предписанной инструкцией (оптимальный прием). Из тех пациентов, у которых режим приема ИПП рассматривался как субоптимальный, в 39% случаев препарат принимался более чем за 1 ч до еды, в 30% - после еды, в 28% - перед сном в кровати и в 3% - при необходимости, установленной самим пациентом.

Между тем известно, что ИПП должны активироваться в каналикулах париетальной клетки для последующего связывания с Н+/К+-АТФазой . Поскольку большая часть помп находится в неактивном состоянии в препрандиальном периоде, то рекомендация принимать препарат перед завтраком или ужином обоснована именно этим обстоятельством, так как прием пищи стимулирует переход помп в активное состояние и их встраивание в мембрану каналикула париетальной клетки . Принятым режимом является прием ИПП за 30 мин до завтрака, поскольку этот подход гарантированно обеспечивает максимальный фармакодинамический эффект . Ранее было установлено, что если ИПП принимаются до приема пищи, то это обеспечивает более эффективную супрессию кислотообразования в желудке, чем после употребления их натощак без последующего приема пищи .

Среди причин, приводящих к развитию резистентности к терапии ИПП, следует назвать не только нарушение правильного режима приема препарата больными, но и отсутствие должной компетентности у врачей, не дающих порой соответствующих рекомендаций. Так, при опросе 1046 врачей первичной медицинской практики в США только 36% из них давали своим пациентам совет, когда и как принимать ИПП при лечении ГЭРБ .

Справедливости ради следует сказать, что до настоящего времени нет ясных доказательств, что восстановление адекватного режима приема препарата у пациентов с рефрактерностью к терапии ИПП ведет к редукции симптомов ГЭРБ.

Нарушение барьерной функции пищевода вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Резистентность к терапии ИПП может быть обусловлена наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). J. Fletcher и соавт. показали, что у здоровых людей в постпрандиальном периоде в области желудочного пищеводного перехода локализуется резервуар - кислотный карман («acid pocket»). У больных ГЭРБ, имеющих ГПОД, во время спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (НПС) кислотный карман мигрирует в грыжевой мешок и таким образом становится источником повторных рефлюксов («re-reflux») из резервуара, расположенного выше диафрагмы. Это существенно увеличивает величину кислотной экспозиции в просвете пищевода .

Значимым механизмом развития резистентности к терапии ИПП является увеличение числа преходящих расслаблений НПС (ПРНПС), сопровождающихся увеличением количества рефлюксов и кислотной экспозиции в пищеводе . Установлено, что, когда кислотный карман локализуется выше диафрагмы при больших ГПОД, 70-80% ПРНПС сопровождаются кислотными рефлюксами. Если он локализуется ниже диафрагмы, то таких эпизодов регистрируется только 7-20% . ИПП не оказывают влияния на частоту ПРНПС, не ингибируют рефлюкс желудочного содержимого. С терапевтической точки зрения ИПП, редуцируя размер кислотного кармана и соответственно количество кислоты в нем посредством супрессии кислотообразования в желудке, оказывают положительное действие на течение ГЭРБ . Следует помнить, что доза ИПП в случае наличия ГПОД, выявляемой при проведении эндоскопии или рентгеноскопии, должна быть более высокой, чем при отсутствии этой анатомической аномалии, в целях адекватного контроля экспозиции кислоты в просвете пищевода

Состав рефлюктата

Патофизиология ГЭРБ является многофакторной и до конца не изученной. Тем не менее известно, что симптомы и повреждение слизистой оболочки пищевода могут быть вызваны воздействием рефлюктата с различными свойствами. Рефлюктат может состоять из содержимого желудка (пепсина, соляной кислоты, компонентов пищи), а также в некоторых случаях - из дуоденального содержимого (желчи, бикарбоната и ферментов поджелудочной железы). У взрослых людей рефлюкс дуоденального содержимого в просвет желудка является физиологическим процессом, особенно в постпрандиальном периоде и в ночное время. В случае заброса дуоденального содержимого в пищевод состояние именуется дуоденогастропищеводным рефлюксом (ДГПР) .

В экспериментах на животных и исследованиях у людей установлен эффект синергизма в индукции повреждений пищевода между кислотным и дуоденогастральным рефлюксом . Симптомы ГЭРБ, сопоставляемые с данными пролонгированной рН-метрии, указывают на более частую связь их возникновения с эпизодами кислотных рефлюксов, чем некислотных. Однако симптомы, персистирующие во время проведения кислотосупрессивной терапии, чаще связаны с эпизодами некислотных рефлюксов . G. Karamanolis и соавт. , используя комбинацию внутрипищеводной рН-метрии и билиметрии у пациентов с неудовлетворительным ответом на терапию ИПП, в 62% случаев нашли у этих больных или желчный, или смешанный (желчь + кислота) рефлюкс. Рефлюкс желчи (желчных кислот) усиливает повреждения пищевода, вызванные кислотным рефлюктатом, а также вызывает развитие резистентности к ИПП, что проявляется сохранением симптомов ГЭРБ в отсутствие экспозиции кислоты в пищеводе .

До недавнего времени «золотым стандартом» диагностики рефлюксов считалось 24-часовое мониторирование рН в просвете пищевода. Эпизод рефлюкса считался патологическим и регистрировался специальной программой при внезапном снижении (провале) рН <4. Все рефлюксные эпизоды в диапазоне от 7 до 4 не рассматривались как патологические (некислотные) и не использовались для характеристики кислотной экспозиции в пищеводе у больных ГЭРБ.

С внедрением новой технологии - импеданс-рН-мониторирования - стала возможной регистрация всех эпизодов рефлюксов независимо от характера рефлюктата (газ, жидкость, смешанный рефлюктат) и его рН, что позволило различать кислотные (рН <4), слабокислотные (рН между 4 и 7) и слабощелочные (рН >7) рефлюксы.

На основании проведенных исследований было высказано предположение, что развитие рефрактерности больных ГЭРБ к терапии ИПП (сохранение типичных и атипичных симптомов) может быть связано с воздействием некислотных (слабокислотных или слабощелочных) рефлюксов. С помощью импеданс-рН-метрии сделано открытие, что некислотные рефлюксные эпизоды вызывают точно такие же симптомы, как и кислотные .

Интересно, что у пациентов, не принимающих ИПП, около половины рефлюксных эпизодов являются кислотными, другая половина - слабокислотными . Слабощелочные рефлюксы чрезвычайно редки и составляют менее 5% от общего количества рефлюксных эпизодов . Следует отметить, что слабощелочные рефлюксы не идентичны ДГПР и не являются индикаторами рефлюкса желчи. Поскольку желчь смешивается с содержимым желудка, то рН желчного рефлюкса может не отличаться или мало отличаться от кислотного эпизода рефлюкса.

Существует ли связь между развитием резистентности к проводимой терапии ИПП и слабокислотными рефлюксами? Как было показано в недавно проведенных исследованиях у части пациентов с НЭРБ (около 37%), не ответивших на терапию ИПП, персистирующие симптомы ассоциируются с продолжающимися слабокислотными рефлюксами в просвет пищевода .

Допустимо предположить, что в некоторых случаях неадекватная супрессия кислотообразования при назначении различных ИПП увеличивает пропорцию слабокислотных рефлюксов в общем пуле рефлюксных эпизодов. Действительно, M.F. Vela и соавт. , используя технологию рН-импеданса у больных с развившейся рефрактерностью к двойной дневной дозе ИПП, показали изменение характера рефлюксов до начала и во время терапии. Так, до приема ИПП у больных регистрировались преимущественно кислотные рефлюксы (рН <4), а во время терапии - в основном слабокислотные (рН >4). При этом не было отмечено различий в количестве рефлюксных эпизодов. Таким образом, ИПП, оказывая супрессивное воздействие на протонные помпы, конвертируют кислотные рефлюксы в некислотные . Более чем 90% рефлюксных эпизодов, развивающихся во время проведения терапии ИПП, являются слабокислотными .

Могут ли некислотные рефлюксы в просвет пищевода вызывать симптомы ГЭРБ, каков их механизм и отличаются ли они от симптомов, которые вызываются кислотными рефлюксами? Установлено, что персистенция типичных (регургитация) , как и атипичных симптомов (кашель) , несмотря на проводимую терапию ИПП, может быть связана с некислотными (слабокислотными или слабощелочными) рефлюксами. Отмечено, что в сравнении с периодом до начала терапии у больных с отсутствием эффекта от назначения двойной дозы ИПП доминирующим симптомом стала регургитация или кисло-горький привкус во рту, а не изжога, преобладавшая до начала приема ИПП . Исследования (24-часовая амбулаторная импеданс-рН-метрия) показали, что сохранение кислотных рефлюксов у больных ГЭРБ, рефрактерных к терапии ИПП (неполное ингибирование кислотообразования), ассоциируется с 7-28% персистирующих симптомов. Напротив, слабокислотные рефлюксы в 30-40% случаев предшествовали появлению ГЭРБ-ассоциированных симптомов .

В другом исследовании с применением импеданс-рН-метрии было установлено, что у больных ГЭРБ, рефрактерных к проводимой терапии ИПП, до 68% эпизодов изжоги было связано с воздействием слабокислотных рефлюксов . Недавно проведенные исследования показали, что слабокислотные рефлюксы могут вызывать изжогу и регургитацию, абсолютно не отличающиеся от аналогичных симптомов, вызванных кислотными рефлюксами . Хотя слабокислотные рефлюксы могут индуцировать развитие симптомов ГЭРБ, до сих пор не известно, способны ли они вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода .

Симптомы ГЭРБ, обусловленные нарушением клиренса рефлюктата и задержкой опорожнения желудка

Сохранение симптомов, несмотря на терапию ИПП, может быть следствием нарушения клиренса пищевода от повреждающих факторов (кислоты, щелочи) и увеличения времени воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода даже при небольшом объеме содержимого. Перистальтика пищевода и гравитация являются основными механизмами клиренса пищевода от рефлюктата , а нарушение его клиренса связано с развитием неэффективной моторики или отсутствием перистальтики . Нарушение моторики желудка служит одним из факторов развития рефлюксов в просвет пищевода. Задержка опорожнения желудка приводит к его растяжению и увеличению объема содержимого. Увеличение растяжения желудка является триггером ПРНПС, что в сочетании с увеличением объема содержимого способствует развитию рефлюксов в просвет пищевода .

Таким образом, задержка опорожнения желудка, обусловливая увеличение объема содержимого, способствует развитию рефлюксов, а совместно с нарушением клиренса пищевода приводит к увеличению времени контакта слизистой оболочки пищевода с агрессивным содержимым, результатом чего является повреждение слизистой оболочки желудка . В сравнении с больными ГЭРБ, отвечающими на терапию ИПП, задержка опорожнения желудка является более частым фактором, обнаруживаемым у пациентов, рефрактерных к проведению лечения . С. Scarpignato и соавт. полагают, что увеличение объема желудочного содержимого и развитие рефлюксов являются причинами развития резистентности к проводимой терапии.

Влияние Helicobacter pylori на развитие резистентности к терапии

Несмотря на то что инфекция Н. pylori может нарушать антисекреторный эффект и ответ на прием ИПП , в исследовании В.Е. Schenk и соавт. показано, что для достижения успеха терапии в этом случае не требуется корректировать дозу ИПП для больных ГЭРБ независимо от того, инфицированы они или нет.

Резистентность к терапии ИПП вследствие мутаций протонной помпы

Установлен факт редкой, специфической резистентности к омепразолу (рН<4 в желудке как минимум в течение 50% времени суток) вследствие развившихся мутаций в 813 и 822 положении цистеина в молекуле Н+/К+-АТФазы . До сих пор не известно, существует ли резистентность к действию других ИПП из-за мутаций кислотной помпы.

Причины развития резистентности, связанные с терапией

Метаболизм ИПП

Другое объяснение существования высокой кислотной экспозиции кислоты в просвете пищевода при продолжающейся терапии ИПП может быть связано с метаболизмом ИПП. В основном ИПП метаболизируются ферментами гепатоцитов - цитохромами Р450. Существует значительная вариабельность метаболизирующей активности гепатоцитов, детерминированная генетическим полиморфизмом цитохромов Р450. Небольшая часть пациентов, у которых терапия признана неудачной, может быть представлена так называемыми «быстрыми метаболизерами». Значительное разрушение ИПП изоэнзимами цитохрома Р450 при прохождении через печень обусловливает низкий уровень ИПП в сыворотке крови, не адекватный для обеспечения супрессии кислотообразования в желудке . Медленные метаболизеры, напротив, демонстрируют более высокий антисекреторный ответ и соответственно лучшую клиническую эффективность при назначении ИПП, чем быстрые метаболизеры и метаболизеры с промежуточным уровнем метаболизма . Фенотип с медленным метаболизмом ИПП является более распространенным в азиатской популяции, чем в европейской . Стоит обратить внимание на то обстоятельство, что концентрация в плазмет крови и кислотоингибирующий эффект омепразола, лансопразола и пантопразола зависит от активности подтипа фермента Р450 - CYP2C19, в то время как катаболизм рабепразола происходит в основном посредством различных неэнзиматических путей и менее зависит от функционального состояния печени. С другой стороны, метаболизм эзомепразола в печени при неоднократном режиме назначения происходит в основном с участием подтипа Р450 - CYP3A4. Пероральная биодоступность может быть существенно редуцирована в случае, если ИПП принимается вместе с пищей или антацидами .

Феномен ночного кислотного прорыва

Ночной кислотный прорыв (НКП) также связан с метаболизмом ИПП и может быть ответственен за персистенцию симптомов у некоторых пациентов . НКП определяется как патологическое состояние, развивающееся у больных, получающих терапию ИПП, и характеризующееся «провалом» рН <4 на период как минимум 1 ч в течение ночи. Была предложена гипотеза, что НКП является патофизиологическим механизмом, ответственным за развитие рефрактерной ГЭРБ. Однако НКП не всегда ассоциируется с развитием симптомов ГЭРБ, совпадающих по времени их появления с указанным феноменом. Так, у 71% пациентов, не ответивших на прием ИПП дважды в день, развился НКП, но только у 36% из них имелась корреляция между этим феноменом и симптомами ГЭРБ . Клиническая оценка НКП остается достаточно противоречивой, поскольку он является более частым явлением у пациентов с тяжелой формой рефлюкс-эзофагита или пищевода Баррета и менее часто встречается у большинства пациентов с неосложнененной ГЭРБ.

Состояние желудочной секреции

Наличие множественных язв двенадцатиперстной или тонкой кишки в сочетании с диареей и рефрактерными к терапии ИПП рефлюксами может быть ассоциировано с гиперсекреторным состоянием - синдромом Золлингера-Эллисона . Желудочная секреция и моторика - две взаимосвязанных функции, которые не должны рассматриваться изолированно друг от друга. Из физиологии известно, что многие факторы, ответственные за стимуляцию желудочной секреции, модифицируют и опорожнение желудка посредством механизма, не зависящего от их секреторного эффекта . Антисекреторные средства также изменяют моторику желудка , в то время как стимуляторы моторики редко модифицируют секреторный процесс . Появление симптомов диспепсии или их усиление при приеме ИПП не характерно для пациентов с ГЭРБ или функциональной диспепсией. Однако в некоторых случаях это может иметь место, так как задержка опорожнения желудка при назначении ИПП является описанным феноменом. В этом случае оправдано назначение прокинетиков, помогающих преодолеть побочные эффекты антисекреторных средств, редуцирующих возникновение новых симптомов, неверно рассматриваемое как проявление рефрактерности .

Симптомы ГЭРБ в отсутствие рефлюксов в просвет пищевода

Отсутствие желаемых результатов лечения у ряда больных связано с ошибочной диагностикой функциональной изжоги, не отличимой по клиническим ощущениям от проявления ГЭРБ. Возникшие вследствие растяжения мышц пищевода симптомы ГЭРБ могут не зависеть от наличия кислоты в просвете пищевода или усиливаться в ее присутствии . У некоторых больных развивается сенсибилизация механорецепторов в ответ на растяжение; в таких случаях симптомы могут появляться в ответ на продвижение болюса пищи или рефлюкс газа, т. е. формируется функциональное расстройство пищевода - «функциональная изжога» . Кроме того, стимуляция механорецепторов является триггером вагально-опосредованной рефлекторной дуги с индукцией бронхоспазма, кашля или других экстрапищеводных рецепторов . Внедрение в клиническую практику импеданс-рН-метрии показало, что в половине случаев наличие симптомов у этих больных не связано с рефлюксами любой природы, т.е. не является феноменом рефрактерности к ИПП . Хотя основа для формирования данных симптомов не известна, существует обоснованное предположение, что патофизиология процесса связана с висцеральной гиперчувствительностью и нарушениями модуляции болевых импульсов в центральной нервной системе, часто сопровождающимися развитием психологической коморбидности .

Гиперчувствительность пищевода к нормальному содержанию кислоты в его просвете

У части пациентов с отсутствием изменений при выполнении эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нормальной экспозицией кислоты в просвете пищевода отмечена строгая корреляция между физиологическими рефлюксами и наличием симптомов ГЭРБ . Феномен этот не раскрыт, предполагается участие сенсибилизированных к малому количеству кислоты рецепторов слизистой оболочки пищевода, т. е. развитие у пациентов висцеральной гиперчувствительности. В качестве кандидатов на роль таких рецепторов рассматриваются кислоточувствительный рецептор, относящийся к классу катионных каналов с меняющимся потенциалом , и ваннилоидный рецептор, локализованный в сенсорных нейронах и отвечающий на стимуляцию кислотой появлением жжения или боли, экспрессия которой увеличивается при развитии эзофагита у больных ГЭРБ .

У пациентов с резистентностью к терапии ИПП может быть повышенная чувствительность пищевода к небольшим изменениям рН в его просвете, обусловленная слабокислотными рефлюксами . В то же время в этих исследованиях обнаружен значительный перекрест между слабокислотными рефлюксными эпизодами, вызывающими и не вызывающими развитие симптомов. В частности, установлено, что у больных, резистентных к назначению ИПП дважды в день, в добавление к проксимальному продвижению рефлюктата, рефлюксы, вызвавшие развитие симптомов, были представлены комбинацией газа и жидкости . Существует несколько потенциальных объяснений связи между проксимальной миграцией рефлюктата и развитием симптомов. Они включают увеличение чувствительности проксимального отдела пищевода в сравнении с дистальным отделом и/или эффект суммации вследствие вовлечения в этот процесс большего количества сенсибилизированных болевых рецепторов при продвижении рефлюктата вдоль пищевода. Пациенты, у которых симптомы ГЭРБ обусловлены воздействием слабокислотных рефлюксов, не имеют увеличенного количества эпизодов рефлюксов, что предполагает развитие гиперчувствительности пищевода к менее кислому рефлюктату . Персистирующий кашель у больных ГЭРБ, принимающих ИПП, может быть обусловлен слабокислотными рефлюксами, как это было установлено при импеданс-рН-метрии .

Прием генериков ИПП с неудовлетворительным качеством

Во многих государствах в целях снижения затрат на терапию органы здравоохранения способствуют продвижению на рынок лекарств генериков - препаратов, содержащих те же, что и в оригинальных препаратах, активные ингредиенты . Такое активное продвижение требует соответствующего контроля стабильности, качества и эффективности генериков. Т. Shimatani и соавт. провели сравнительное исследование оригинального омепразола и трех «брендов» его генериков. Средние уровни внутригастрального рН и процентное отношение времени с рН<4 за 24 ч при назначении всех форм омепразола были выше, чем при плацебо. Однако в ночной период два из трех генериков не оказывали достоверного влияния на уровень кислотной продукции. Эти данные указывают на то, что при выборе в целях терапии конкретного ИПП следует оценивать его эффективность, снижение которой может быть связано со снижением биодоступности, разрушением препарата и другими факторами. В то же время некоторые генерики омепразола практически не отличаются от оригинального препарата и обеспечивают сходный уровень воздействия на париетальные клетки . Так, назначение омеза по 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней обусловило достоверно значимое снижение кислотообразующей функции желудка, что, в свою очередь, привело к уменьшению показателей кислотной экспозиции в пищеводе больных ГЭРБ. Использование других генериков омепразола не привело к достоверно значимому изменению кислотообразования в желудке и соответственно к снижению кислотной экспозиции в пищеводе .

Итак, ИПП, воздействуя на кислотные помпы париетальных клеток, приводят к увеличению количества некислотных рефлюксов. Комбинированная технология импеданс-рН-метрии позволяет обнаруживать эти рефлюксы (газ, жидкость, смешанный состав рефлюктата со слабокислым или слабощелочным характером), способствует выявлению пациентов, у которых, несмотря на прием ИПП и отсутствие кислотных рефлюксов при проведении традиционной рН-метрии, сохраняются или появляются новые симптомы ГЭРБ. Причиной сохранения (появления) симптомов у некоторых пациентов является рефлюкс некислотного материала (жидкого, газообразного или смешанного состава) в просвет пищевода при условии повышения висцеральной чувствительности органа. Такого рода рефлюксы вызываются ПРНПС, гипотензивным НПС, ГПОД с формированием в грыжевом мешке «кислотного кармана» или воздействием комбинации этих факторов. ИПП не препятствуют развитию рефлюксов, так как не уменьшают количество спонтанных расслаблений НПС, а лишь увеличивают рН желудочного сока. Поскольку большинство пациентов имеют нормальное висцеральное восприятие, то увеличение пропорции слабокислотных рефлюксов при назначении ИПП не вызывает развитие симптомов, что рассматривается как положительный результат терапии. У больных с нарушением висцерального восприятия и/или увеличением миграции рефлюктата в проксимальном направлении слабокислотные рефлюксы вызывают развитие симптомов, что рассматривается как проявление резистентности к терапии ИПП.

Диагностический алгоритм и ведение пациентов с рефрактерностью к ИПП

В случае персистирования симптомов ГЭРБ при проведении терапии ИПП первоначально необходимо убедиться в правильности установленного диагноза. Если диагноз ГЭРБ основывался только на выявлении симптомов, то больному следует провести обследование, включающее эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и импеданс-рН-мониторирование просвета пищевода (см. рисунок).

Пациенты с развившейся рефрактерностью к терапии должны быть подвергнуты тщательному расспросу, проведение которого должно включать выяснение режима дозирования ИПП, времени их приема и связи с приемом пищи. Если больной придерживался рекомендуемого режима (употребление ИПП один раз в день) и соблюдались остальные условия (прием препарата в зависимости от времени приема пищи), то следует предложить ему удвоить дозу и/или разделить ее на две части - перед завтраком и перед ужином . Прием ИПП дважды в день ассоциирован с лучшим фармакодинамическим эффектом, поскольку антисекреторное действие является в этих условиях более устойчивым в течение 24 ч, особенно в ночное время . Увеличение дозы ИПП дает положительный эффект у больных с рефрактерностью к терапии в 25% случаев ; этот подход особенно эффективен у больных с НЭРБ, имеющих гиперчувствительность пищевода к кислотному стимулу .

Подход к диагностике и лечению больных с симптомами ГЭРБ, рефрактерной к проводимой терапии ИПП .

После исключения патологии, не связанной с поражением пищеварительной системы, и выяснения приверженности к терапии должна быть проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией. В случае если результаты эндоскопии указывают на наличие патологии, предполагается этиология, связанная с поражением пищевода рефлюксным содержимым или не связанная с гастроэзофагеальными рефлюксами. Если результаты ЭГДС не обнаруживают никаких изменений, для исследования характера рефлюктата проводится импеданс-рН-метрия и рассматривается необходимость проведения манометрии пищевода. Если импеданс-рН-метрия пищевода подтверждает наличие избыточной продукции кислоты в просвете пищевода или наличие некислотных рефлюксов, а пациент является рефрактерным к проведению терапии ИПП, возможно или интенсифицировать медикаментозную терапию, или рассматривается необходимость хирургического лечения. В случае нормального количества кислоты в пищеводе, но строгой корреляции между симптомами и эпизодами физиологического рефлюкса, диагностируется гиперчувствительность пищевода. Если в просвете пищевода количество рефлюксов в пределах физиологической нормы и корреляция с симптомами отсутствует, у больного диагностируется функциональная изжога. В последних двух ситуациях обычно назначаются висцеральные анальгетики

Применение 24-часовой импеданс-рН-метрии позволяет идентифицировать кислотные и некислотные рефлюксы и может, таким образом, быть полезным методом диагностики причин развития рефрактерности к терапии ИПП . В этой связи слабокислотные рефлюксы, появление которых коррелирует с персистенцией симптомов у больных, получающих ИПП, ответственны за развитие феномена рефрактерности . Указанной категории пациентов рекомендуется проведение антирефлюксных хирургических операций, успешное выполнение которых обусловливает контролирование как кислотных, так и некислотных рефлюксов . Импеданс-рН-метрия дает возможность выделить среди пациентов с рефрактерностью к терапии ИПП субгруппу больных с функциональной изжогой, у которых симптомы исчезают после назначения висцеральных анальгетиков или центральных модуляторов болевой чувствительности, а также дифференцировать лиц, нуждающихся в медикаментозной терапии или хирургической коррекции .

Баклофен - агонист GABAB-рецепторов снижает количество ПРНПС и дуоденогастральных рефлюксов и соответственно редуцирует симптомы, персистирующие во время приема ИПП . К сожалению, побочные эффекты баклофена центрального происхождения ограничивают его применение у большинства пациентов.

Определенные надежды связаны с внедрением в клиническую практику агонистов GABAB-рецепторов периферического действия, практически лишенных побочных эффектов .

Сукралфат, связывая желчные кислоты и соли , улучшает состояние слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ, резистентных к проведению терапии,что позволяет рассматривать этот препарат как средство преодоления рефрактерности . Прокинетики уменьшают проявления ДГПР посредством увеличения опорожнения желудка и, следовательно, могут рассматриваться как средства для лечения больных, резистентных к терапии ИПП, у которых механизм генерации симптомов обусловлен рефлюксами желчного содержимого .

Таким образом, диагностика причин развития рефрактерности больных ГЭРБ к терапии ИПП позволяет оптимизировать подходы к ее преодолению, выбрав адекватный путь коррекции.

Дисфункция пищевода, вызывающая нарушения кислотного баланса, оказывает негативное влияние не только на верхние отделы ЖКТ. Информация о нетипичных клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) поможет избрать адекватную терапевтическую тактику и предупредить развитие осложнений.

Рефлюкс представляет собой физиологический акт попадания содержимого желудка либо затекания желудочного сока в нижний отдел пищевода. Порция жидкости или пищевой кашицы, попавшей не по назначению, называется рефлюксом. Это явление провоцирует избыточное давление, создаваемое в желудке пищевыми массами и (или) газами.

В нормальных физиологических условиях желудочное содержимое надежно удерживает особый мышечный клапан на границе с пищеводом, так называемый нижний пищеводный сфинктер (НПС). Тонус НПС регулируется колебаниями кислотности желудочного сока: ощелачивание способствует его раскрытию и наоборот.
Основными причинами рефлюкса и развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выступают:

• ослабление моторных функций пищевода;
• низкий мышечный тонус НПС;
• избыточное внутрибрюшное давление;
• нарушения желудочной перистальтики;
• повышенная кислотность желудочного сока.

Эти обстоятельства вызывают продолжительное «закисление» пищевода, особенно его нижнего отдела, и поражения слизистой. Чувство постоянной изжоги или регулярно повторяющиеся ее приступы позволяют предположить развитие ГЭРБ.

Симптомы патологии

Недостаточность НПС является первопричиной возникновения болезненных симптомов ГЭРБ: как типичных (изжога, отрыжка и поражения пищеводных стенок), явно связанных с пищеварительным трактом, так и нетипичных, связанных с нарушениями дыхательных функций - так называемые легочные симптомы ГЭРБ.

Изжога

Слизистые оболочки пищевода и желудка, хотя называются одинаково, имеют совершенно разную структуру и назначение. Попадание кислого желудочного сока на пищеводные стенки не является физиологической нормой. Напротив, оно становится резким травмирующим фактором, приводя к ожогу.

Чувство жжения в грудине - изжога - классический симптом ГЭРБ, свидетельство стойкого поражения пищеводных стенок, и чем оно обширнее, тем сильнее и длительнее приступы изжоги. В отдельных случаях течение ГЭРБ не вызывает воспалительных изменений пищеводной слизистой. Решающее значение имеет кислотность рефлюкса.

Длительное раздражение стенок пищевода, вызывающее постоянную изжогу, - тревожный симптом ГЭРБ. В перспективе оно может привести к образованию язвенных поражений, постепенному истончению пищеводных стенок и к их перфорации (разрыву). В таких случаях срочная операция - единственный шанс спасти жизнь человека.

Отрыжка

Нередко расстройства функции НПС сопровождаются выбросом из пищевода желудочных газов. Такое явление происходит при закрытой гортани и называется отрыжкой. Объем газового рефлюкса намного больше, чем жидкого, как и создаваемое им давление в желудке. Газовый рефлюкс способен вызвать раскрытие верхнего пищеводного сфинктера, достичь гортани и даже ротовой полости. Это вызывает появление симптомов ГЭРБ, на первый взгляд не имеющих отношения к пищеварительной системе.

В случае рефлюкса желудочного содержимого отрыжка имеет выраженный кислый вкус. При забросе рефлюкса из двенадцатиперстной кишки горький привкус отрыжки обусловлен присутствием желчных кислот и трипсина (секрета поджелудочной железы).

Желчный рефлюкс - свидетельство недостаточности нижнего клапана желудка (привратника), отделяющего двенадцатиперстную кишку от желудка, а также заболеваний желчевыводящих путей.

Изжога и хроническая отрыжка - типичные, но не единственные симптомы ГЭРБ. Приспособительной реакцией организма на длительное раздражение слизистой становится перерождение тканей пищеводных стенок: их утолщение, образование рубцов, приводящее к сужению просвета пищевода, клеточная метаплазия.

Нарушения проходимости пищевода

Следствием воспалительных процессов является рубцевание тканей и сужение (стриктура) пищевода, что затрудняет продвижение пищевых масс, вызывает расстройства глотания (дисфагию). С течением времени передвижение пищевого комка начинает вызывать дискомфорт и боль при глотании (одинофагию).

Причинами одинофагии, помимо ГЭРБ, могут также являться:

• эзофагит инфекционной природы (грибковые или вирусные поражения);
• опухоли пищевода;
• химические травмы пищеводных стенок.

В отдельных случаях развивается непроходимость пищевода, приводящая к летальному исходу от голодания.

Образование дивертикул

В отдельных случаях над местом сужения пищевода образуется местное расширение, где начинает скапливаться пища. Чем больше объем накопленной пищевой массы, тем больше расширяется пищевод и растягиваются его стенки. Часть стенки, состоящей из подслизистой и слизистой ткани, выпячивается в виде грыжи - дивертикулы.

Которая имеет тонкий мышечный слой, иногда полностью отсутствущий. Чаще всего дивертикулы образуются на задней стенке пищевода. В выпяченной части стенки накапливается пища и развивается воспалительный процесс, который сопровождают болевые ощущения, неприятный запах изо рта и периодические срыгивания. В случае разрыва дивертикула содержимое попадает в окружающие его ткани, грудную полость, приводя к трагическим последствиям.

Пищевод Барретта

Перерождение (метаплазия) клеток является защитной реакцией организма на регулярное поражение верхнего слоя слизистой пищевода. Чаще всего страдает нижняя треть пищеводной трубки.

Образовавшиеся в результате регенерации (восстановления) клетки слизистой не идентичны прежним клеткам, типичным для этого вида ткани. Они так и называются - атипичные клетки. Наличие таких клеток - симптом пищевода Барретта, первый шаг к возникновению злокачественных образований, таких, как аденокарцинома пищевода или желудка.

Застойные явления в желудке: причина и следствие ГЭРБ

Нарушения пищеварения в желудке вызываются расстройствами его моторной деятельности. В зависимости от характера этих расстройств освобождение желудка от пищевой массы может замедляться либо ускоряться.

Причины замедления эвакуации пищи и застойных явлений в желудке:

1. спазм привратника, вызванный нарушениями нервной регуляции его мышц;
2. спазм привратника, вызванный рефлекторными раздражениями из других органов;
3. органические изменения привратника (наличие язвы, рубцов, опухоли, сдавливаний);
4. повышение кислотности желудочного сока;
5. расслабление желудка (атония).

Застой пищевых масс вызывает их бактериальное разложение. Скопление газов и продуктов распада раздражает слизистую оболочку желудка, вызывая изжогу, чувство тяжести и распирания, явления рефлюкса. Аномально быстрое насыщение, вздутие живота, зловонная отрыжка, тошнота - желудочные симптомы ГЭРБ.

Перистальтика желудка зависит от характера пищи, ее температуры, консистенции, наличия в ней раздражающих слизистые оболочки компонентов. К примеру, жирные кислоты и жир снижают интенсивность перистальтических волн, приводя к понижению тонуса желудка.

Ахалазия

Недостаточное расслабление (стойкий спазм НПС) является хроническим заболеванием - ахалазией. Она также приводит к нарушениям проходимости пищевода и расширению определенных его участков. Прогрессирующая ахалазия приводит к развитию воспаления пищеводной слизистой (эзофагиту) и изжоге. Изжога в данном случае связана не с ГЭР, а с образованием молочной кислоты в результате разложения пищи, заблокированной в пищеводе.

Парадоксальным образом и недостаточное, и чрезмерное расслабление НПС вызывает сходные симптомы:

• изжогу;
• тухлую отрыжку;
• боли за грудиной;
• тошноту;
• дискомфорт в подложечной области;
• усиление слюноотделения.

Повышенное слюноотделение

Повышение слюноотделения (гиперсаливацию) могут вызвать воспалительные процессы в ротовой полости. Но чаще она наблюдается при рефлекторных раздражениях особых секреторных нервов продуктами рефлюкса, является спутником воспалительных процессов органов ЖКТ, особенно органов брюшной полости.

Избыточное слюноотделение оказывает влияние на образование болюса (комка пищи) и его пропитку слюнной слизью. Патологическое увеличение количества слюны нейтрализует кислую реакцию желудочного сока, снижает интенсивность желудочного пищеварения, стимулирует развитие процессов брожения, гниения и дополнительно осложняет течение ГЭРБ.

Сходные клинические симптомы: сложности диагностики

Грудная боль при нарушениях проходимости пищевода появляется примерно в половине случаев. Она связана со спазмами мышечного слоя пищевода или давлением объемных пищевых комков в его расширенной части. Порой болевые ощущения локализуются между лопатками, имитируя стенокардию. Иногда иррадиация боли происходит также в нижнюю челюсть и шею. Отличие грудных болей, связанных с ГЭРБ, от сердечных в том, что они зависят от положения тела, приема еды и копируются содой или щелочной минеральной водой.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает из-за дефицита кровоснабжения главной сердечной мышцы - миокарда. Одним из основных симптомов являются одышка и боли в груди различной интенсивности и локализации. Общая иннервация органов грудной клетки объясняет сходный характер болей при ГЭРБ и ИБС, затрудняет дифференциальную диагностику, выбор терапевтической схемы и мер профилактики.

Течение ГЭРБ может сопровождаться симптомами, на первый взгляд не связанными с ЖКТ. Хронический (так называемый желудочный) кашель, дискомфорт при вдохе, сухие хрипы в легких, одышка и другие нарушения дыхания - проявление эзофаготрахеобронхиального (для простоты назовем его кашлевым) рефлекса, вызванного попаданием желудочного содержимого в дыхательные пути.

Дополнительная информация! Вагусные рецепторы «реагируют» на раздражитель только при наличии воспалительных изменений слизистой, поэтому кашлевой рефлекс и приступы удушья не стимулируются физиологическим рефлюксом.

Для установления причины кашля и определения методики лечения ключевое значение имеет полнота анамнеза. На сегодняшний день известны две основные причины возникновения кашлевого рефлекса:

1. Раздражение желудочным содержимым особых (вагусных) рецепторов, расположенных в нижнем отделе пищевода. Кашель подобной этиологии предшествует появлению «классических» симптомов ГЭРБ, он сухой, длительный (до нескольких лет) и очень осложняет течение ОРВИ.
2. Раздражение рецепторов гортани, трахеи и бронхов при попадании на них микрочастиц рефлюкса (микроаспирация). В этом случае типичные симптомы ГЭРБ возникают чаще и предшествуют дыхательным расстройствам. В результате раздражения слизистых появляются признаки воспаления гортани, поражения голосовых связок: охриплость, слабость голоса, фальцет.

Немедленно к врачу

Поводом для визита к врачу является регулярные приступы изжоги, боли, зловонная отрыжка, длительный кашель невыясненной природы, частые пневмонии.

А также кашель, рвота с кровью, прогрессирующая слабость, потеря веса, каловые массы черного цвета.

Доброкачественную природу симптомов способен оценить только квалифицированный специалист.

Обратите внимание! Нарушения функций иммунной системы иногда провоцируют развитие эозинофильного эзофагита, схожего по симптоматике с ГЭРБ. В этих условиях терапия с использованием препаратов, регулирующих секрецию, становится неэффективной.

Положительную динамику заболевания вызывают гормональные противоаллергические средства и строгая диета.

Лечение

Диагностика ГЭРБ предполагает проведение антирефлюксной терапии. Наиболее информативным и чувствительным методом диагностики является суточная pH-метрия.

Основные направления медикаментозной терапии ГЭРБ:

• восстановление моторики пищевода (способности самоочищения);
• снижение кислотности рефлюкса;
• защита слизистой пищевода (противовоспалительная терапия);
• снижение количества и длительности рефлюксов.

Препараты под названием блокаторы гистаминовых H 2 — рецепторов предназначены не для профилактики явления рефлюкса, а для снижения кислотности пищевой массы в момент ее заброса в пищевод. До появления ингибиторов протонной помпы (ИПП) они были основным средством лечения ГЭРБ.

Наиболее используемыми блокаторами являются циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин. Эффективность препаратов снижает их избирательное воздействие на один вид рецепторов, в то время как продукция кислоты стимулируется тремя их разновидностями.

Внимание! Резкая отмена блокаторов может спровоцировать «отдачу» - скачок кислотности.

Прокинетики - это препараты, стимулирующие моторику пищевода и желудка. Домперидон, цизаприд, метоклопрамид более эффективны в начальной стадии заболевания, особенно в комбинации с блокаторами.

Продолжительное и эффективное подавление кислотности желудка обеспечивают ИПП, поэтому они являются основой терапевтической схемы: это рабепразол, лансопразол, омепразол, эзомепразол (нексиум). Схема приема и дозировка зависит от набора и выраженности симптомов, но первый суточный прием показан за полчаса до еды. Препараты этой группы сохраняют длительную терапевтическую концентрацию в крови, а максимальный лечебный эффект достигается на 2-3 день приема.

Функцию защиты слизистых выполняют антацидные препараты (маалокс, альмагель, фосфалюгель), предназначенные для быстрого снятия неприятных симптомов ГЭРБ в случае нарушения диеты или избыточных физических нагрузок, для купирования эпизодических приступов изжоги.

Для снижения частоты и длительности симптомов ГЭРБ широко используют препараты альгиновой кислоты - альгинаты. Реагируя с кислотой желудка, альгинаты образуют гелеобразную вязкую массу, делающую рефлюкс невозможным. Она обволакивает стенки желудка и имеет нейтральную реакцию. Один из самых популярных препаратов этой группы - «Гевискон форте».

Когда медикаментозные методы лечения не приносят результата, а также в случае развития осложнений, опасных для жизни пациента, применяются хирургические методы лечения - фундопликация желудка (лапароскопическая или открытая), а также устранение анатомических дефектов в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы как причины ГЭРБ.

Профилактика

Профилактика ГЭРБ, как и ее лечение, носит длительный характер и требует комплексного подхода. Длительная ремиссия заболевания возможна лишь при неукоснительном соблюдении диеты и кардинальной перемене стиля жизни: необходимы полный отказ от курения, разумные физические нагрузки. Похудение снижает риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Показана высокобелковая диета и минимальное (около 45 г в день) потребление жиров. Продукты, раздражающие слизистую желудка и стимулирующие кислотность, необходимо исключить из рациона. Это алкоголь, пряности, шоколад, кофе, газированные напитки, кислые фрукты.

Принимать пищу следует небольшими порциями и не позднее, чем за 2 ч до сна.

Тесная неудобная одежда, чрезмерная физическая активность после еды затрудняют моторику ЖКТ, снижают функцию НПС как одного из регуляторов баланса пищеварительной системы.

Практически каждый человек хотя бы раз в жизни сталкивался с таким неприятным симптомом, как изжога. Чувство жжения в пищеводе, дискомфорт, ухудшение настроения – это все она. Обычно возникает данное явление периодически из-за переедания, но если изжога постоянна, это повод задуматься о развитии каких-то патологий ЖКТ, например, ГЭРБ. Что такое ГЭРБ, какие еще симптомы, помимо изжоги, характерны для этого заболевания и как его лечить?

Аббревиатура «ГЭРБ» расшифровывается как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, также может именоваться просто рефлюксом. Это хроническое заболевание, имеющее частые рецидивы и много симптомов. Оно характеризуется регулярным забросом желудочного сока или содержимого двенадцатиперстной кишки в пищевод , из-за чего ткани последнего сильно повреждаются. Заброс происходит через нижний сфинктер пищевода (или кардиальный сфинктер), который в норме, напротив, не дает сокам попадать в пищеводную трубку.

На заметку! Иногда заброс соков в пищевод не является патологическим состоянием. Это явление может наблюдаться после переедания. Однако если заброс происходит с завидной регулярностью, это – первый сигнал развития ГЭРБ.

Соки желудка богаты соляной кислотой, которая используется организмом для переваривания пищи, в частности – белковых соединений. Это достаточно агрессивная жидкость, которая способна негативно воздействовать на большинство тканей организма человека. Для желудка кислота не опасна, так как его внутренняя оболочка имеет особую защиту. Таким образом, сам желудок с кислотой все же не контактирует. А вот если соляная кислота попадает на незащищенные слизистые, то способна вызвать очень неприятные ощущения – изжогу, отрыжку, иногда даже рвоту. Из-за заброса желудочного сока в пищевод происходит поражение его стенок. В зависимости от степени поражения слизистой выделяют несколько стадий заболевания.

Таблица. Стадии ГЭРБ.

Стадия	Характеристика
	На этой стадии видимых изменений тканей пищевода нет. Иногда врач может обнаружить при осмотре небольшие покрасневшие участки, незначительную эрозию. На данной стадии можно не ожидать появления серьезных осложнений.
	Эрозии на этой стадии появляются примерно на 20% всей площади слизистой пищевода. Однако воспалительный процесс не проникает вглубь тканей.
	Эрозии становятся глубже, появляются язвочки, происходит поражение мышц сфинктера пищевода. Симптомы заболевания пациент чувствует почти постоянно, появляется ночная изжога. Если человек лежит на правом боку, то ощущает сильную боль, которая исчезнет, если сменить положение тела и лечь на левый бок.
	Язвы на стенках пищевода занимают большую площадь, практически всю окружность органа. Нижний пищеводный сфинктер серьезно поражен. Больной постоянно мучается с отрыжкой, изжогой, ощущает боль во время приема пищи, у него проявляются различные нарушения работы пищеварительной системы.
	На этой стадии на слизистой пищевода появляются грубые рубцы, сужающие просвет пищеводной трубки. Прием пищи становится затруднительным – как правило, больной начинает употреблять только жидкую еду. Наблюдается рвота только что съеденной пищей. Данное состояние носит название пищевод Баррета и является предраковым.

Симптоматика

Самый главный первичный признак, позволяющий заподозрить у пациента ГЭРБ – это регулярно повторяющаяся изжога, которая обычно начинается после приема пищи . Также больной может жаловаться на отрыжку, то есть поступление содержимого желудка в пищевод и ротовую полость. Во рту из-за этого ощущается кислый привкус. Обычно явление отмечается ночью или после совершения наклонов тела.

Также один из основных признаков – боль и жжение в области грудины, отдающие в шею, лопатки, левую половину груди или нижнюю половину лица . Во время приема пищи насыщение происходит чересчур быстро, а после еды могут отмечаться тошнота и рвота.

На заметку! Изжога может проявиться не сразу после еды, а примерно через 1-1,5 часа либо в ночное время суток. Часто она усиливается на фоне физической нагрузки, после курения, питья газированных напитков или кофе.

При ГЭРБ глотать даже тщательно пережеванную еду сложно и больно, однако этот симптом появляется на более поздних стадиях заболевания. Иногда человек сталкивается и с часто повторяющейся икотой – симптом проявляется из-за сокращения диафрагмы на фоне поражения диафрагмального нерва.

Симптомы ГЭРБ могут быть связаны не только с ощущением дискомфорта в области органов пищеварения. Больные также отмечают у себя:

• одышку;
• кашель;
• сухость в горле;
• бронхит;
• хриплый голос.

На заметку! Все симптомы ГЭРБ усиливаются, если человек принимает горизонтальное положение, а также во время или после занятий спортом. А вот после приема молока или минеральной воды симптомы могут отступить.

Если симптомы появляются чаще, чем два раза в неделю на протяжении как минимум 2 месяцев, то имеет смысл говорить о необходимости прохождения медицинского обследования. Если все эти явления отмечаются редко, то, скорее всего, человек не болеет ГЭРБ и беспокоиться не о чем. Достаточно лишь подкорректировать свой режим питания и избавиться от вредных привычек.

На заметку! Врачи выделяют две формы заболевания. Это рефлюкс-эзофагит, который отмечается у 30% обратившихся за помощью пациентов, и эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, выявляемая в 70% случаев.

Причины

ГЭРБ может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением ряда патологий ЖКТ – например, язвы, гастрита, протекания опухолевых процессов. Спровоцировать развитие заболевания могут:

• неправильный образ жизни и вредные привычки, в том числе курение и прием алкоголя в большом количестве;
• неправильное и несбалансированное питание (употребление большого количества жареной, кислой, острой пищи, фруктовых соков, шоколада, кофе);
• стрессы;
• работа, предполагающая постоянные наклоны тела вниз;
• сдавливающая тело одежда;
• беременность;
• ожирение.

Курение — одна из причин ГЭРБ

Однако это лишь факторы, способные спровоцировать развитие заболевания. В целом, главная причина ГЭРБ – это проблема с функционированием нижнего сфинктера пищеводной трубки, расположенного на границе между желудком и пищеводом. В нормальном состоянии сфинктер закрыт и открывается только для того, чтобы впустить в желудок пищу во время еды. А вот при недостаточности, то есть ослаблении мышц этого кольца, отверстие между пищеводом и желудком остается открытым или закрыто не полностью. Таким образом, содержимое желудка легко может попасть на слизистые оболочки пищевода и спровоцировать изжогу.

С медицинской точки зрения причины развития ГЭРБ, помимо недостаточного тонуса сфинктера, следующие:

• повышенное давление в брюшной полости;
• грыжа диафрагмы;
• язва желудка;
• сужение пищевода в области сфинктера;
• снижение способности самоочищения пищевода;
• проблемы с опорожнением желудка.

Диагностика

Как правило, на первичном приеме врач уже может поставить предварительный диагноз ГЭРБ, основываясь на собранном анамнезе. Однако он все же направит пациента на дополнительные исследования. Они могут включать в себя:

• рН-мониторинг нижней трети пищевода , который позволит оценить длительность периода, когда кислотность внутри пищевода опускается ниже 4, а также выявить суточное количество и длительность рефлюксов;
• тест с ингибитором протонного насоса . В течение 14 суток больной будет принимать особый препарат, и если данное лечение окажет должный эффект, то положительный результат терапии будет являться подтверждением наличия патологии;
• манометрия сфинктера , дающая возможность оценить его тонус.

Также пациент может быть направлен на другие методы обследований с целью изучения состояния органов ЖКТ и исключения наличия других заболеваний со схожими симптомами:

• УЗИ брюшной полости;
• ФЭГДС;
• контрастная рентгенография пищевода и желудка;
• сцинтиграфия.

На заметку! Основным методом исследований является ФЭГДС, которая дает возможность осмотреть стенки пищевода и желудка, оценить их состояние. Исследование проводится в больнице. Противопоказанием к проведению ФЭГДС являются серьезные патологии печени с расширением вен пищевода, свищи в стенках пищеводной трубки, сильный рвотный рефлекс.

Как справить с заболеванием?

ГЭРБ лечится, но, как и любое хроническое заболевание, легко может снова вернуться в стадию обострения. Важно уяснить, что пациенту придется кардинально изменить свой образ жизни, принимать в течение определенного времени ряд медикаментов. В особо тяжелых случаях может быть сделана операция. Цель лечения – устранение симптомов заболевания, восстановление слизистой пищевода, снижение количества рефлюксов.

В первую очередь, больной должен настроиться на изменение образа жизни. Так, при наличии лишнего веса потребуется снизить его до приемлемых норм. Важно пересмотреть свое меню и отказаться от употребления жареной и жирной пищи, острых продуктов, крепких чая и кофе, цитрусовых, лука и чеснока. Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими порциями, перед сном есть запрещено.

На заметку! Оптимальный временной промежуток с момента последнего приема пищи и до начала сна составляет минимум 3-4 часа. Притом спать рекомендуется, чуть приподняв верхнюю половину тела, то есть на высокой подушке.

Цель приема медикаментозных препаратов – нормализация уровня рН в пищеводе, улучшение моторики желудка. Как правило, врач выписывает прокинетики, ингибиторы протонного насоса (например, Омепразол), антациды и другие средства, в том числе витамины.

Внимание! Лечение ГЭРБ, сопровождающееся наличием эрозий, может затянуться на долгие месяцы или годы.

Очень важно знать, что при наличии ГЭРБ устранять изжогу народным методом с использованием соды запрещено. Такая «терапия» может спровоцировать ухудшение состояние. Также не рекомендуется использовать и препараты, моментально понижающие кислотность желудка.

Возможные осложнения

Отсутствие лечения ГЭРБ способно привести к развитию ряда осложнений, среди которых:

• появление язв на стенках пищевода;
• сужение просвета пищевода;
• риск развития опухолей;
• развитие воспалительных процессов в носоглотке, провоцирующих ларингиты и фарингиты;
• аспирационная пневмония;
• абсцессы легких;
• рефлюкс-индуцированная астма.

Как избавиться от изжоги?

Рассмотрим, как можно справиться с таким симптомом ГЭРБ, как изжога, или вовсе предотвратить ее появление.

Шаг 1. Требуется пересмотреть свой рацион и есть минимум кислых продуктов.

Шаг 2. Острая пища содержит капсаицин, провоцирующий изжогу. Поэтому рекомендуется отказаться от таких продуктов и блюд тоже.

Шаг 3. Требуется есть как можно меньше жирных продуктов, среди которых сливочное масло, конфеты, семечки, сало и т. д.

Шаг 4. Газированные напитки нужно употреблять по минимуму, а лучше и вовсе от них отказаться. Также стоит исключить из своей жизни алкоголь и напитки с высоким содержанием кофеина.

ГЭРБ – это аббревиатура патологии с труднопроизносимым названием гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (проще – рефлюкс-эзофагит). Рефлюксом называется физиологический процесс, когда содержимое одного органа забрасывается в другой (например, из мочевого пузыря в мочеточник, из 12-перстной кишки в желудок и проч.) Нас интересует попадание кислого содержимого желудка в пищевод. Единичные случаи такого рефлюкса не представляют угрозы для здоровья и даже считаются нормой, но когда он регулярно повторяется и сопровождается определенными симптомами, речь заходит о ГЭРБ.

Почему мы связываем понятия «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «изжога»? Да потому что жжение в области груди – это первый и основной признак ГЭРБ.

Вы сейчас подумали, что вас запугивают? Отнюдь. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - самое распространенное хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта. Почти 40% людей испытывают симптомы этого заболевания ежемесячно, а 7-10% - ежедневно. Большинство из них занимаются самолечением. Только в США ежегодно на симптоматическое лечение тратят около $10 млрд, поэтому ГЭРБ на сегодняшний день является самым дорогим расстройством пищеварительной системы.

МЕХАНИЗМ

Чтобы объяснить механизм развития болезни, необходимо ввести ещё одно понятие – недостаточность кардии или нижнего пищеводного сфинктера (НПС). НПС – это по сути клапан между пищеводом и желудком. Когда человек не ест, он плотно сомкнут. Во время приема пищи – он расслаблен. За счёт этого еда продвигается по желудочно-кишечному тракту в одном направлении.

Недостаточность кардии означает, что НПС расслаблен не только во время трапезы, но и в остальное время. Пищевод фактически оказывается на острие атаки. Кислое содержимое желудка просится обратно (рефлюкс), попадает в пищевод и поражает его – орган не приспособлен к разрушительному действию соляной кислоты. Отсюда – изжога.

Недостаточность кардии, по мнению специалистов, может развиваться вследствие генетических особенностей, аномалий развития пищевода, а также факторов, связанных с образом жизни человека.

К основным факторам риска ГЭРБ относят:

• вредные привычки (курение, алкоголь);
• избыточный вес и ожирение;
• неправильное питание (обилие жирных, жареных, острых блюд, специй, кофеинсодержащих напитков);
• привычка занимать горизонтальное положение сразу после приема пищи;
• длительные наклоны туловища;
• прием лекарственных препаратов (антагонистов кальция, бета-блокаторов, антихолинергических средств);
• беременность.

Кроме того

К ГЭРБ предрасполагает ослабление моторики желудка, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода.

Частой причиной ГЭРБ является диафрагмальная грыжа, пептическая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочная функциональная диспепсия (язвенно-подобная и неязвенная диспепсия).

ИЗЖОГА И ГЭРБ

Многие пациенты недооценивают изжогу и даже в самом кошмарном сне не могут представить, что она может быть признаком такой патологии. Ещё раз подчеркнём: жжение по ходу пищевода является наиболее характерным клиническим симптомом ГЭРБ – изжога встречается у 83% больных. Пекущее ощущение за грудиной усиливается при погрешностях в диете, приеме газированных напитков, алкоголя, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Другой ведущий симптом ГЭРБ – отрыжка – обнаруживается у 52% пациентов. Рефлюкс-эзофагит также проявляется в срыгивании пищи, болях при глотании, повышенном слюноотделении, неприятном привкусе во рту (металлическом или горьком), хроническом кашле, вздутии живота, снижении аппетита и развитии кариеса (из-за попадания кислоты на зубную эмаль).

ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ

Лечение ГЭРБ начинается с устранения факторов, которые усугубляют болезнь. Ограничение потребления алкоголя, курения, кофеина и жирной пищи обязательно. Если имеется избыточный вес, пациенту необходимо его сбросить. В этом поможет лечебная диета – традиционно при ГЭРБ назначают Стол №1.

Что касается медикаментозной терапии, то наибольшую эффективность показало совместное применение прокинетиков и ингибиторов протонной помпы (ИПП). Прокинетические препараты (к примеру, итомед) восстанавливают нормальное физиологическое состояние пищевода, повышают тонус НПС, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс (показатель скорости очищения биологических жидкостей или тканей организма. – Прим. ред.) . В свою очередь, ИПП хорошо контролируют уровень рН в нижней трети пищевода. Исследования показали, что такое лечение обеспечивает 90% успеха.

Базовый курс лечения должен длиться не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающую терапию.

Если же консервативное лечение не помогает, возможно хирургическое вмешательство.

В обзоре представлены основные патогенетические механизмы развития изжоги у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и современные подходы к ее терапии. Изжога является основным симптомом ГЭРБ. Механизмами ее развития выступают: патологические кислые и некислые рефлюксы, нарушение перистальтики пищевода, повышенная висцеральная гиперчувствительность. Изжога является самым частым симптомом ГЭРБ.
Звеньями патогенеза ГЭРБ выступают: нарушение антирефлюксного барьера, замедление клиренса пищевода, наличие патологических кислых, слабокислых и слабощелочных рефлюксов, снижение резистентности слизистой пищевода к повреждающим агентам, повышенная висцеральная гиперчувствительность.
Лечение ГЭРБ должно включать в себя комбинированную терапию, основу которой составляют ингибиторы протонной помпы (ИПП) в сочетании с препаратами адъювантной терапии, в частности антацидными средствами. ИПП являются препаратами выбора в лечении ГЭРБ. Назначение антацидов в комплексном лечении ГЭРБ позволяет быстро купировать изжогу, что значительно повышает качество жизни пациентов. Антацидные препараты эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни.

Ключевые слова: изжога, ГЭРБ, рефлюкс, ИПП, антациды.

Для цитирования: Трухманов А.С., Евсютина Ю.В. Изжога при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – механизм развития и подходы к терапии // РМЖ. 2017. №10. С. 707-710

Heartburn with gastroesophageal reflux disease - the mechanism of development and approaches to therapy
Trukhmanov A.S., Evsyutina Yu.V.

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

The review presents the main pathogenetic mechanisms of heartburn in patients with gastroesophageal reflux disease and modern approaches to its therapy. Heartburn is the main symptom of gastroesophageal reflux disease. Mechanisms of its development are: pathological acid and non-acid reflux, esophageal dysperistalsis, increased visceral hypersensitivity. Heartburn is the most common symptom of gastroesophageal reflux disease.
The elements of GERD pathogenesis are: violation of the antireflux barrier, slowing of the esophagus clearance, the presence of pathological acidic, slightly acidic and slightly alkaline reflux, a decreased resistance of the esophageal mucosa to damaging agents, and increased visceral hypersensitivity.
PPIs are the drugs of choice in the treatment of GERD. Treatment of GERD should include a combination therapy, based on proton pump inhibitors in combination with adjuvant therapy, particularly antacid agents. The appointment of antacids in the complex treatment of GERD allows quickly to stop heartburn, which significantly improves the quality of life of patients. Antacid preparations are effective in treating moderately expressed and rarely occurring symptoms, especially those associated with non-compliance with the recommended lifestyle.

Key words: heartburn, GERD, reflux, PPI, antacids.
For citation: Trukhmanov A.S., Evsyutina Yu.V. Heartburn with gastroesophageal reflux disease - the mechanism of development and approaches to therapy // RMJ. 2017. № 10. P. 707–710.

Представлены основные патогенетические механизмы развития изжоги у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и современные подходы к ее терапии

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вышла на одно из первых мест по распространенности среди хронических заболеваний за последние десятилетия. Симптомы рефлюкс-эзофагита определяются у 25,9% лиц, проживающих в европейских странах . Например, в Москве такие симптомы ГЭРБ, как частая и периодическая изжога обнаруживаются у 17,6 и 22,1% индивидуумов соответственно, часто и периодически беспокоящая регургитация – у 17,5 и 21,8%. При этом частота ГЭРБ в популяции составила 15,4% среди мужчин и 29,5% среди женщин .

Клиническая картина и патогенез

Типичный рефлюксный синдром включает в себя такие симптомы, как изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу, которое пациенты ощущают как затруднение при глотании, локализованное ретростернально или у мечевидного отростка), одинофагия (боль при прохождении пищи по пищеводу во время ее проглатывания). При этом самым частым клиническим симптомом ГЭРБ является изжога. Она встречается более чем у 80% больных и усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах туловища и в горизонтальном положении .
На настоящий момент выделяют большое число патогенетических факторов ГЭРБ. Основными из них являются: нарушение антирефлюксного барьера, замедление клиренса пищевода (как объемного (клиренса болюса), так и химического (клиренса кислоты)), наличие патологических рефлюксов (как кислых, так и некислых), снижение резистентности слизистой пищевода к повреждающим агентам .
У пациентов с ГЭРБ происходит нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) за счет первичного снижения давления в нем, в результате увеличения числа преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС), а также по причине полной или частичной деструктуризации НПС, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) .
Среди причин нарушения антирефлюксного барьера ведущая роль отводится ПРНПС. ПРНПС контролируются ваго-вагальным рефлексом и осуществляются через те же проводящие пути от дорсального ядра блуждающего нерва, которые опосредуют перистальтику пищевода и расслабление НПС у здорового человека. Механорецепторы, расположенные в верхней части желудка, реагируют на растяжение стенки органа и передают сигналы в задний мозг по афферентным волокнам блуждающего нерва. В тех центрах заднего мозга, которые воспринимают данные сигналы, происходит формирование структурированных моторных программ ПРНПС, по нисходящим путям достигающих НПС. Эфферентные пути осуществляются через блуждающий нерв, где оксид азота (NO) является пост-ганглионарным нейротрансмиттером. Этот процесс в значительной мере подвержен влиянию высших центров, вследствие чего, например, ПРНПС блокируются во время глубокого сна или общего наркоза .
У подавляющего большинства пациентов с ГЭРБ эпизоды рефлюкса возникают преимущественно во время ПРНПС. В этот период антирефлюксный барьер между желудком и пищеводом исчезает обычно на 10–15 с. ПРНПС возникают вне связи с актом глотания у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), а также с умеренно выраженным эрозивным эзофагитом, которые в совокупности составляют подавляющее большинство больных ГЭРБ. Они могут быть причиной эпизодов рефлюкса почти в 85% случаев . Необходимо отметить, что у пациентов с ГЭРБ ПРНПС в 2 раза чаще ассоциированы с кислыми рефлюксами .
У пациентов с ГПОД достоверно чаще возникают изжога и другие симптомы ГЭРБ. При этом причинами возникновения рефлюксов, ассоциированных с симптомами, являются: исчезновение угла Гиса, нарушение клапанного механизма кардии и уменьшение запирательной функции ножек диафрагмы .
Согласно данным ряда авторов, первичная недостаточность НПС имеет большое значение на начальной стадии заболевания, по мере же его прогрессирования все большую и большую роль приобретают уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода и продолжительность воздействия рефлюктата на нее. Результаты исследований свидетельствуют о том, что тяжесть рефлюкс-эзофагита коррелирует с длительностью контакта агрессивного рефлюктата со слизистой и определяется нарушениями пищеводного клиренса. При этом более чем у 50% пациентов с ГЭРБ выявляется снижение пищеводного клиренса, что обусловлено ослаблением перистальтических сокращений пищевода .
Основными компонентами рефлюктата у пациентов с ГЭРБ являются: соляная кислота, желчные кислоты, пепсин, трипсин, лизолецитин. Среди них соляной кислоте отводится ключевая роль в развитии клинических симптомов (в особенности изжоги), эндоскопических и морфологических изменений. Патологические кислые рефлюксы часто являются причиной развития эрозивного эзофагита, в особенности у пациентов с часто рецидивирующей формой заболевания.
За последние годы было опубликовано большое количество исследований, в которых говорится о роли дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР) в повреждении слизистой оболочки пищевода. В частности, показано, что конъюгированные желчные кислоты (в первую очередь тауриновые конъюгаты) и лизолецитин обладают более выраженным повреждающим эффектом на слизистую пищевода при кислом рН, что определяет их синергизм с соляной кислотой в патогенезе эзофагита. Неконъюгированные желчные кислоты и трипсин более токсичны при нейтральном и слабощелочном рН, т. е. их повреждающее действие в присутствии ДГЭР усиливается на фоне медикаментозного подавления кислого рефлюкса . В связи с этим необходимо помнить, что изжога у пациентов с ГЭРБ обусловлена наличием не только кислых рефлюксов, но и ДГЭР. Именно такие больные наряду с изжогой отмечают чувство горечи во рту, отрыжку горьким .
Висцеральная гиперчувствительность играет важную роль в развитии изжоги и других симптомов у пациентов с НЭРБ. Так, в исследовании К.С. Trinble et al., в котором осуществлялось введение баллона в центральную часть пищевода с его дальнейшим раздуванием воздухом, было продемонстрировано, что болевой синдром возникал у пациентов с НЭРБ при значительно меньшем объеме баллона, чем у здоровых добровольцев . В исследовании Н. Miwa et al. показано, что боль в области мечевидного отростка в ответ на введение небольшого количества соляной кислоты возникала достоверно быстрее у пациентов с НЭРБ, по сравнению со здоровыми лицами или больными с эрозивным эзофагитом . Повышенная висцеральная гиперчувствительность у пациентов с НЭРБ является следствием нарушения барьерной функции слизистой, повышения восприятия пищеводных ноцицепторов, в частности ванилоидных (transient receptor potential vanilloid-1), а также acid-sensing ion channel 3, protease-activated receptor 2, увеличением экспрессии субстанции Р и кальцитонин ген-связанного пептида и сенситизации чувствительных нейронов спинного мозга .
Пациенты с избыточной массой тела и ожирением часто отмечают изжогу и рефлюкс кислым. Взаимосвязь между ИМТ, наличием симптомов ГЭРБ, экспозицией кислоты и осложнениями ГЭРБ на настоящий момент очень хорошо изучена. В исследовании, включавшем 80 тыс. индивидуумов, было показано, что увеличение объема талии, так же как и ИМТ, ассоциировано с высокой частотой симптомов ГЭРБ . В 2-х исследованиях, основанных на измерении висцерального жира при использовании КТ, оказалось, что количество абдоминального жира строго ассоциировано с риском развития и тяжестью эрозивного эзофагита .
Висцеральный жир может накапливаться и в месте пищеводно-желудочного соединения, что частично объясняет высокую распространенность ГЭРБ у лиц с ожирением (механическая теория). Помимо этого, у пациентов с ожирением уменьшается продукция противовоспалительного адипонектина и увеличивается экспрессия провоспалительных цитокинов, таких как лептин, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-8, что может объяснять частое развитие у них эрозивного эзофагита . Повышение уровня эстрогенов также связывают с возникновением симптомов ГЭРБ как у беременных, так и у женщин с ожирением (синтез эстрогенов происходит в жировой ткани) .
Увеличение потребления жиров животного происхождения, которое часто имеет место у лиц с избыточной массой тела, само по себе ассоциировано с усилением изжоги. M. Fox et al. показали, что рацион, богатый жирами, повышает частоту возникновения изжоги и регургитации по сравнению с рационом с низким содержанием жиров, независимо от калорийности продуктов . Именно поэтому пациентам с ГЭРБ рекомендуют ограничить употребление жирной пищи. Механизмами, объясняющими возникновение симптомов ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, являются: замедление эвакуации желудочного содержимого, низкое давление НПС, увеличение числа ПРНПС, повышение висцеральной гиперчувствительности, наличие ГПОД .
ГЭРБ относится к заболеваниям, ассоциированным со снижением качества жизни. Свидетельством этого могут служить результаты многочисленных популяционных исследований, которые с помощью опросников (EQ5D, SF-36, QolRad и др.) продемонстрировали снижение качества жизни таких больных . В недавно опубликованном исследовании M. Bjelović et al. было показано, что среди 1593 пациентов с диагностированной ГЭРБ 43,9% отмечали относительно удовлетворительное или плохое самочувствие, среднее количество дней с плохим самочувствием в течение месяца составляло 10,4 дня, из них 4,3 дня – с ограничением активности. Помимо этого, 24,8% включенных в анализ отмечали более 14 дней с неудовлетворительным самочувствием, 14,9% – 14 дней с расстройствами физического характера, 11,8% – 14 дней с расстройствами психологического характера, 9,4% – ≥14 дней с ограничением повседневной активности . Большинство авторов подчеркивают, что качество жизни пациентов с ГЭРБ снижается пропорционально тяжести симптомов . При этом ночные симптомы ГЭРБ ассоциированы со значительным нарушением качества жизни больных. Это важно учитывать, т. к. ночные рефлюксы являются более «агрессивными» по сравнению с дневными, что связано со снижением клиренса пищевода в этот период суток, выраженным уменьшением частоты глотательных движений и секреции слюны, физиологическим снижением тонуса НПС . Негативное действие ночных рефлюксов приводит к резкому повышению риска развития аденокарциномы пищевода у пациентов, у которых отмечается наличие ночных симптомов ГЭРБ ≥5 лет (отношение шансов 10,8) . Поэтому при расспросе больных необходимо обращать внимание не только на симптомы, беспокоящие в дневное время, но и на те, которые пациенты отмечают ночью. С учетом высокой распространенности заболевания нарушение качества жизни и снижение степени работоспособности, диагностика и лечение ГЭРБ принадлежат к числу социально значимых проблем современного здравоохранения.

Лечение

Согласно современным клиническим рекомендациям по медикаментозной терапии ГЭРБ (Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Американская гастроэнтерологическая ассоциация), ИПП являются препаратами выбора, т. к. они обеспечивают эффективный контроль над симптомами и способствуют заживлению повреждений слизистой оболочки. Назначение ИПП в стандартной дозе 1 р./сут необходимо для лечения эрозивного эзофагита в течение не менее 8 нед. при наличии В и большей стадии по Лос-Анджелесской классификации или 2-й и большей стадии эзофагита по классификации Savary – Miller и не менее 4 нед. при наличии эзофагита (А) 1-й стадии .
Однако применение ИПП не всегда сопровождается быстрым исчезновением симптомов, что связано с особенностью механизма их действия – препараты вступают в ковалентную связь и необратимо блокируют только активные, встроенные в мембрану секреторных канальцев париетальной клетки, протонные насосы. Динамическое равновесие наступает в среднем к 3-м сут терапии ИПП 1-го поколения, когда заблокированными оказываются примерно 70% помп . При этом необходимо помнить, что мотивация и степень соблюдения пациентами схемы назначенного лечения тем выше, чем эффективнее терапия обеспечивает купирование симптомов заболевания. При этом 70% пациентов оценивают проводимое лечение как неудовлетворительное, если у них сохраняются 2 и более умеренных приступов изжоги в неделю . Для быстрого купирования изжоги у пациентов с ГЭРБ применяются антациды.
Антацидные препараты эффективны в лечении умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни. В основном антациды используют в схемах комплексной терапии ГЭРБ .
Механизм действия современных антацидных средств состоит в нейтрализации свободной HCl в желудке; предотвращении обратной диффузии ионов водорода; адсорбции пепсина и желчных кислот; цитопротекции; спазмолитическом действии; нормализации гастродуоденальной эвакуации . Все вышеперечисленное определяет требования, предъявляемые к современным антацидным препаратам, которые должны обладать высокой способностью к связыванию HCl и поддержанию рН на уровне 3,5–5,0; иметь высокую способность к адсорбции желчных кислот, лизолецитина и пепсина; предупреждать феномен обратного пика секреции HCl; незначительно влиять на минеральный обмен, моторную активность ЖКТ и рН мочи; обладать минимальной энтеральной абсорбцией ионов алюминия и магния; иметь оптимальное соотношение Al/Mg; устранять метеоризм; быстро купировать болевой и диспепсический синдромы, иметь значительную продолжительность действия; иметь несколько лекарственных форм препарата; иметь приятный вкус .
Механизм действия антацидов, содержащих карбонат кальция и карбонат магния, основан на нейтрализации соляной кислоты в желудке и не зависит от системной абсорбции. При взаимодействии карбоната кальция и магния с HCl происходит образование воды и растворимых минеральных солей. Несмотря на то, что Ca и Mg могут быть абсорбированы из этих веществ, степень их всасывания очень мала . Если говорить о кальций-содержащих антацидах, то, по результатам исследований, примерно 15–30% пероральной дозы всасывается. У пациентов с нормальной функцией почек при использовании разрешенной суточной дозы препарата нет опасности развития гиперкальциемии . R.J. Wood оценивали абсорбцию кальция у пациентов с нормальной продукцией соляной кислоты (контроль), а также при повышении (атрофический гастрит) и снижении рН желудочного сока. Выполненный анализ продемонстрировал, что всасывание кальция в контрольной группе составило в среднем 15%, при повышенной кислотности – 19%, а при сниженном рН – 2% . Если говорить о магний-содержащих антацидах, то, по данным C. Schaefer et al., только 5–10% пероральной дозы магния может быть абсорбировано .
Отличительными свойствами растворимых в желудочном соке кальция карбоната, натрия гидрокарбоната, магния оксида, магния карбоната являются: очень быстрый обезболивающий эффект, купирование изжоги вследствие большой кислотосвязывающей способности. Кислотосвязывающая емкость 1 г антацида наибольшая у окиси магния, на втором месте – карбонат кальция, затем следуют бикарбонат натрия и гидроокись алюминия .
Характерной особенностью препарата Ренни®, содержащего кальция карбонат и магния карбонат, можно считать скорость наступления антацидного эффекта, обусловленную быстрым повышением внутрижелудочного рН. Доказательством этого служат результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, сравнивающего время наступления рН в желудке >3,0 при применении Ренни®, ранитидина, фамотидина и плацебо . Анализ показал, что целевое значение рН в желудке достигалось через 5,8, 64,9, 70,1 и 240,0 мин соответственно. Необходимо отметить, что антацидные препараты превосходят по скорости наступления эффекта любые другие классы лекарственных препаратов, использующиеся при симптоматической терапии ГЭРБ, что позволяет быстро купировать симптомы и повысить качество жизни пациентов .
При назначении антацидов, содержащих карбонат кальция, врачи часто опасаются развития «кислотного рикошета» (увеличения продукции соляной кислоты после прекращения приема препарата). Этот феномен был изучен в нескольких исследованиях. В частности, в 2-х работах, оценивающих «кислотный рикошет» после однократного приема 1 или 2 таблеток Ренни®, было продемонстрировано, что средний рН в желудке в течение 60–90 мин после применения препарата, 90–120 мин, 120–150 мин и 150–180 мин не имеет статистически значимых различий по сравнению со значениями рН после приема плацебо . Явление «кислотного рикошета» было также изучено в исследовании S. Hürlimann et al., которые оценивали изменение внутрижелудочного рН по данным 24-часовой рН-метрии на фоне 4-кратного применения Ренни®, Маалокса® в стандартной дозе и плацебо через 1 ч после основных приемов пищи и на ночь . Проведенный анализ не выявил синдрома «кислотного рикошета» в течение 60–180 мин после применения антацидных препаратов. Отсутствие «кислотного рикошета» в вышеописанных исследованиях может объясняться входящим в состав Ренни® магнием, который способен выступать антагонистом кальций-индуцированной желудочной гиперсекреции.
Препарат Ренни® продемонстрировал свою эффективность и безопасность в купировании изжоги и таких диспепсических жалоб, как отрыжка кислым, тошнота у беременных женщин. В одном отечественном исследовании было показано, что препарат быстро устранял изжогу в течение 3–5 мин после рассасывания таблетки, при этом курсовое лечение также приводило к стойкому исчезновению изжоги уже через 5–7 дней . Важно отметить, что проведенное исследование содержания кальция в сыворотке крови не выявляло превышения нормального уровня электролита после недельного курса лечения. У одной пациентки с исходно низким уровнем кальция сыворотки (1,7 ммоль/л) через 1 нед. выявлено его повышение до нормального уровня (2,04 ммоль/л). Ни у одного из обследуемых не отмечалось изменений в кислотно-щелочном равновесии, что может быть обусловлено отсутствием системного действия препарата . Все это свидетельствует о безопасности данного антацидного препарата.
Применение антацидов в составе комплексной терапии ГЭРБ ассоциировано с повышением качества жизни пациентов. Так, в работе И.В. Маева и соавт. проводилось сравнение показателей качества жизни больных ГЭРБ после 8 нед. монотерапии ИПП и комбинированной терапии ИПП и антацидным препаратом. Результаты анализа показали, что пациенты, получавшие комплексное лечение, имели не только выраженную положительную динамику в клинической картине ГЭРБ, но и достоверное улучшение эмоционального состояния (значительное уменьшение частоты плохого настроения, беспричинного уныния, плаксивости, повышенной утомляемости, нарушения сна, болезненной фиксации тревожных мыслей на состоянии своего здоровья) . Таким образом, комбинация ИПП с препаратами адъювантной терапии, в частности антацидными средствами, является более предпочтительной, чем монотерапия ИПП .

Заключение

Изжога является основным симптомом ГЭРБ. Механизмами ее развития выступают патологические кислые и некислые рефлюксы, нарушение перистальтики пищевода, повышенная висцеральная гиперчувствительность. Лечение ГЭРБ должно включать в себя комбинированную терапию, основу которой составляют ИПП. Назначение антацидов в комплексном лечении ГЭРБ позволяет быстро купировать изжогу, что значительно повышает качество жизни пациентов.

Литература

1. El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C., Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. 2014. Vol. 63. P. 871–880.
2. Bor S., Lazebnik L.B., Kitapcioglu G. et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in Moscow // Dis Esophagus. 2016. Vol. 29(2). P. 159–165.
3. Евсютина Ю.В., Трухманов А.С. Ведение пациентов с рефрактерной формой ГЭРБ // РМЖ. 2015. № 28. С. 1684–1688 .
4. Vatier J., Ramdani A., Vitre M.T., Mignon M. Antacid activity of calcium carbonate and hydrotalcite tablets. Comparison between in vitro evaluation using the «artificial stomach duodenum» model and in vivo pH metry in healthy volunteers // Arzneimittelforschung. 1994. Vol. 44(4). P. 514–518.
5. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Джахая Н.Л. Нарушения пищеводного клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и возможности их коррекции // РЖГГК. 2012. № 2. С. 14–21 .
6. Кайбышева В.О. Реакция пищевода на кислый и щелочной рефлюксы у больных ГЭРБ: Автореф. дисс. … к.м.н. М., 2015 .
7. Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Кайбышева В.О., Сторонова О.А. Новые аспекты рекомендаций по лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Гастроэнтерология и гепатология. 2013. № 1(4). С. 1–9 .
8. Tack J. Recent developments in the pathophysiology and therapy of gastroesophageal reflux disease and nonerosive reflux disease // Curr Opin Gastroenterol. 2005. Vol. 21. P. 454–460.
9. Sifrim D., Holloway R., Silny J. et al. Composition of the postprandial refluxate in patients with gastroesophageal reflux disease // Am J Gastroenterol. 2001. Vol. 96. P. 647–655.
10. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // РМЖ. 2002. № 3. С. 43–46 .
11. Буеверов А.О., Лапина Т.Л. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита // Фарматека. 2006. № 1. С. 1–5 .
12. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г. Симптом изжоги: привычный дискомфорт или серьезная проблема? // Фарматека. 2011. № 10. С. 18–25 .
13. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with symptomatic but not excess gastro-oesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in GORD // Gut. 1995. Vol. 37. P. 7–12.
14. Miwa H., Minoo T., Hojo M. et al. Oesophageal hypersensitivity in Japanese patients with non-erosive gastro-oesophageal reflux diseases // Aliment Pharmacol Ther. 2004. Vol. 20. P. 112–117.
15. Yoshida N., Kuroda M., Suzuki T. et al. Role of nociceptors/neuropeptides in the pathogenesis of visceral hypersensitivity of nonerosive reflux disease // Dig Dis Sci. 2013. Vol. 58(8). P. 2237–2243.
16. Bredenoord A.J. Mechanisms of reflux perception in gastroesophageal reflux disease: a review // Am J Gastroenterol. 2012. Vol. 107(1). P. 8–15.
17. Corley D.A., Kubo A., Zhao W. Abdominal obesity, ethnicity and gastro-oesophageal reflux symptoms // Gut. 2007. Vol. 56(6). P. 756–762.
18. Lee H.L., Eun C.S., Lee O.Y. et al. Association between erosive esophagitis and visceral fat accumulation quantified by abdominal CT scan // J Clin Gastroenterol. 2009. Vol. 43(3). P. 240–243.
19. Nam S.Y., Choi I.J., Ryu K.H. et al. Abdominal visceral adipose tissue volume is associated with increased risk of erosive esophagitis in men and women // Gastroenterology. 2010. Vol. 139(6). P. 1902–1911.
20. Tilg H., Moschen A.R. Adipocytokines: mediators linking adipose tissue, inflammation and immunity // Nat Rev Immunol. 2006. Vol. 6(10). P. 772–783.
21. Hautanen A. Synthesis and regulation of sex hormone-binding globulin in obesity // Int J Obes Relat Metab Disord. 2000. Vol. 24(Suppl. 2). P. 64–70.
22. Fox M, Barr C, Nolan S, Lomer M, Anggiansah A, Wong T. The effects of dietary fat and calorie density on esophageal acid exposure and reflux symptoms // Clin Gastroenterol Hepatol. 2007. Vol. 5(4). P. 439–444.
23. Mion F., Dargent J. Gastro-oesophageal reflux disease and obesity:Pathogenesis and response to treatment // Best Practice and Research Clinical Gastroenterology. 2014. Vol. 28. P. 611–622.
24. Min B.H., Huh K.C., Jung H.K. et al. Prevalence of Uninvestigated Dyspepsia and Gastroesophageal Reflux Disease in Korea: A Population-Based Study Using the Rome III Criteriа // Dig Dis Sci. 2014. Vol. 59(11). P. 2721–2729.
25. Niu X.P., Yu B.P., Wang Y.D. et al. Risk factors for proton pump inhibitor refractoriness in Chinese patients with non-erosive reflux disease // World J Gastroenterol. 2013. Vol. 199(20). P. 3124–3129.
26. Bjelović M., Babić T., Dragicević I. et al. The Burden of Gastroesophageal Reflux Disease on Patients" Daily Lives: A Cross-Sectional Study Conducted in a Primary Care Setting in Serbia // Srp Arh Celok Lek. 2015. Vol. 143(11-12). P. 676–680.
27. Min Y.W., Shin Y.W., Cheon G.J. et al. Recurrence and Its Impact on the Health-related Quality of Life in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease: A Prospective Follow-up Analysis // J Neurogastroenterol Motil. 2016. Vol. 22(1). P. 86–93.
28. Goh K.L., Choi K.D., Choi M.G. Factors influencing treatment outcome in patients with gastroesophageal reflux disease: outcome of a prospective pragmatic trial in Asian patients // BMC Gastroenterol. 2014. Vol. 14. P. 156.
29. Becher A., El-Serag H. Systematic review: the association between symptomatic response to proton pump inhibitors and health-related quality of life in patients with gastro-oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2011. Vol. 34. P. 618–627.
30. Fitzgerald R.C., Onwuegbusi B.A., Bajaj-Elliott M. et al. Diversity in the oesophageal phenotypic response to gastro-oesophageal reflux: immunological determinants // Gut. 2002. Vol. 50. P. 451–459.
31. Lagergren J., Bergström R., Lindgren A. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma // N Engl J Med. 1999. Vol. 340. P. 825–831.
32. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации/ М., 2014. 23 с. .
33. Sachs G., Shin J.M., Vagin O. et al. The gastric H, K ATPase as a drug target: past, present, and future // J Clin Gastroenterol. 2007. Vol. 41(2). P. 226–242.
34. Бордин Д.С., Янова О.Б., Березина О.И., Трейман Е.В. Преимущества комбинации альгината и ИПП в устранении изжоги и регургитации в первые дни терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. 2015. № 25(5). С. 39–45 .
35. Евсютина Ю.В., Трухманов А.С. Недостаточный ответ на терапию ингибиторами протонного насоса: причины и тактика ведения пациентов // Терапевтический архив. 2015. № 87(2). С. 85–89 .
36. Минушкин О.Н. Антацидные средства в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2007. № 7. С. 11–18 .
37. Трухманов А.С., Маев И.В., Самсонов А.А. Особенности назначения современных антацидных средств при кислотозависимых заболеваниях // РЖГГК. 2009. № 2. С. 85–89 .
38. Recker R.R. Calcium absorption and achlorhydria // The New England Journal of Medicine. 1985. Vol. 313(2). P. 70-73.
39. Schaefer C., Peters P., Miller R.K. Drugs During Pregnancy and Lactation (Second Edition) Treatment options and risk assessment // Elsevier. 2007. P. 95–96.
40. Wood R.J, Serfaty-Lacrosniere C. Gastric acidity, atrophic gastritis and calcium absorption // Nutrition Reviews. 1992. Vol. 50(2). P. 33–40.
41. Ивашкин В.Т. Значение радиотелеметрического исследования интрагастрального и интрадуоденального pH для оценки эффективности действия антацидов и атропина у больных хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки: Дис. … канд. мед. наук. Л., 1971 .
42. Netzer P., Brabetz-Höfliger A., Bründler R. et al. Comparison of the effect of the antacid Rennie versus low-dose H2-receptor antagonists (ranitidine, famotidine) on intragastric acidity // Aliment Pharmacol Ther. 1998. Vol. 12(4). P. 337–342.
43. Маев И.В., Андреев Н.Г., Самсонов А.А., Белявцева Е.В. Антацидные препараты как необходимый компонент современной терапии кислотозависимых заболеваний органов пищеварения // Фарматека. 2011. № 2. С. 40–46 .
44. Simoneau G. Absence of rebound effect with calcium carbonate // Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 1996. Vol. 21(4). P. 351–357.
45. Hürlimann S., Michel K., Inauen W., Halter F. Effect of Rennie Liquid versus Maalox Liquid on intragastric pH in a double-blind, randomized, placebo-controlled, triple cross-over study in healthy volunteers // Am J Gastroenterol. 1996. Vol. 91(6). P. 1173–1180.
46. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Балыкина В.В., Зарубина Е.Н., Клиническое использование препарата ренни // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. № 2. С. 10–14 .
47. Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н., Яшина А.В. Динамика показателей качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне сочетанной терапии // РМЖ. 2010. № 5. С. 283–288 .
48. Tytgat G.N., Mccoll K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro–oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 27. P. 249–256.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;