Поворот по часовой стрелке. Выраженный поворот против часовой стрелки результат экг
ЭКГ при поворотах сердца вокруг продольной оси. Пример продольного поворота сердца
Вращение сердца вокруг его продольной оси, проведенной через основание и верхушку сердца, по мнению Grant, не превышает 30°.
Это вращение рассматривается со стороны верхушки сердца. Начальные (Q) и конечные (S) векторы проецируются на отрицательную половину оси отведения V. поэтому комплекс QRSV6 имеет форму qRs (основная часть петли QRS k+V6). Такую же форму имеет комплекс QRS в отведениях I,II, III.
Повороту сердца по часовой стрелке соответствует положение правого желудочка несколько более кпереди, а левого желудочка несколько более кзади, чем обычное положение этих камер сердца. При этом межжелудочковая перегородка располагается почти параллельно фронтальной плоскости, а начальный вектор QRS, отражающий электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки, ориентирован почти перпендикулярно к фронтальной плоскости и к осям отведений I,V5 и V6. Он также слегка отклоняется вверх и влево. Таким образом, при повороте сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси во всех грудных отведениях регистрируется комплекс RS, а в стандартных отведениях - комплексы RSI и QRIII.
ЭКГ здорового мужчины М, 34 лет. Ритм синусовый, правильный; частота сердечных сокращений - 78 в 1 мин.(R-R=0,77ceK.). Интервал Р - Q = 0,14 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,07 сек. (QIII=0,025 сек.), д -Т= 0,34 сек. RIII RII RI SOI. AQRS=+76°. AT=+20°. AP=+43°. ZQRS - Т = 56°. Зубец РI-III, V2-V6, aVL, aVF положительный, не выше 2 мм (II отведение). Зубец PV1 двухфазный +-) с большей положительной фазой. Комплекс QRSr типа RS, QRSIII типа QR (Q выраженный, но не расширенный). Комплекс QRSV| _„ типа rS. QRSV4V6 типа RS или Rs. Переходная зона комплекса QRS в отведении V4 (норма). Сегмент RS - TV1 _ V3 смещен вверх не более чем на 1 мм, в остальных отведениях он на уровне изоэлектрической линии.
Зубец ТI отрицательный. неглубокий. Зубец TaVF положительный. TV1 сглажен. TV2-V6 положительный, невысокий увеличивается несколько к отведению V3,V4.
Векторный анализ. Отсутствие QIV6 (тип RSI,V6) указывает на ориентацию начального вектора QRS вперед и влево. Такая его ориентация может быть связана с расположением межжелудочковой перегородки параллельно грудной стенке, что наблюдается при повороте сердца по часовой стрелке вокруг его продольной оси. Нормальное расположение переходной зоны QRS показывает, что в этом случае почасовой поворот является одним из вариантов нормальной ЭКГ. Слабо отрицательный зубец ТIII при положительном TaVF также может быть расценен как норма.
Заключение. Вариант нормальной ЭКГ. Вертикальное положение электрической оси сердца с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке.
Межжелудочковая перегородка при этом почти перпендикулярна фронтальной плоскости. Начальный вектор QRS ориентирован вправо и слегка вниз, что определяет наличие выраженного зубца QI,V5V6. В этих отведениях отсутствует зубец S (форма QRI,V5,V6, так как основание желудочков занимает более заднее левое положение и конечный вектор ориентирован назад и влево.
ЭКГ здоровой женщины З. 36 лет. Синусовая (дыхательная) аритмия. Число сокращений 60 - 75 в 1 мин. Интервал Р-Q=0,12 сек. Р=0,08 сек. QRS=0,07 сек. Q-Т=0,35 сек. R, R1 R1II. AQRS=+44°. Ат=+30°. Угол QRS - Т=14°. Ар = +56°. Комплекс QRS1,V5,V6 типа qR. QRSIII типа rR’s. Зубец RV1 несколько увеличен (6,5 мм), но RV1 SV1, и RV2 SV2.
Описанные изменения комплекса QRS связаны с поворотом начального вектора вправо и конечных векторов влево, вверх и назад. Такое положение векторов обусловлено поворотом сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси.
Другие зубцы и сегменты ЭКГ без отклонения от нормы. Зубец Рп (1,8 мм) Р1 Рпг Вектор Р направлен вниз, влево по оси II отведения. Средний вектор QRS в горизонтальной плоскости (грудные отведения) параллелен оси отведения V4 (наиболее высокий R в отведении V4). ТIII сглажен, TaVF положительный.
Заключение. Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки).
В протоколе анализа ЭКГ сведения о поворотах вокруг продольной (а также и поперечной) оси сердца по данным ЭКГ отмечаются в описании. Их нецелесообразно включать в заключение ЭКГ, т. к. они либо составляют вариант нормы, либо являются симптом гипертрофии желудочка, о чем и следует писать в заключении.
При оценке ЭКГ выделяют также повороты сердца вокруг продольной оси, проходящей от основания к его верхушке. Поворот правым желудочком вперед смещает переходную зону влево, углубляются зубцы S в отведениях V 3 . V 4 . V 5 . V 6 . в отведении V 1 может быть зарегистрирован комплекс QS. Этот поворот сопровождается более вертикальным расположением электрической оси, что вызывает появление qR I и S III .
Поворот левым желудочком вперед смещает переходную зону вправо, что вызывает увеличение зубцов R в отведениях V 3 . V 2 . V 1 исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях. Этот поворот сопровождается более горизонтальным расположением электрической оси и регистрацией qR I и S III в отведениях от конечностей.
Третий вариант поворотов сердца связан с его вращением вокруг поперечной оси и обозначается как поворот верхушкой сердца вперед или назад.
Поворот верхушкой сердца вперед определяется по регистрации зубцов q в стандартных отведениях и отведении aVF. что связывают с выходом вектора деполяризации межжелудочковой перегородки во фронтальную плоскость и ориентацией его вверх и вправо.
Поворот верхушкой сердца назад определяется по появлению зубцов S в стандартных отведениях и отведении aVF. что связывают с выходом вектора деполяризации заднебазальных отделов во фронтальную плоскость и ориентацией его вверх и вправо. Пространственное расположение векторов начальных и конечных сил деполяризации желудочков имеет противоположное направление, и одновременная их регистрация во фронтальной плоскости невозможна. При синдроме трех (или четырех) q отсутствуют зубцы S в этих отведениях. При синдроме трех (или четырех) S становится невозможной регистрация зубцов q в этих же отведениях.
Сочетание вышеуказанных поворотов и отклонений электрической оси сердца вызывает возможность определения электрической позиции сердца как нормальной, вертикальной и полувертикальной, горизонтальной и полугоризонтальной. Следует отметить, что определение электрической позиции сердца имеет больше исторический, чем практический интерес, в то время как определение направления электрической оси сердца делает возможной диагностику нарушений внутрижелудочковой проводимости и косвенно определяет диагностику других патологических изменений ЭКГ.
Вас интересует проведение детских праздников в уфе. Наше агентство поможет сделать любой праздник волшебным и незабываемым для Вашего ребенка.
Электрокардиограмма при поворотах сердца вокруг продольной оси
При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый – назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка.
Одновременно в отведениях I и aVL выявляется выраженный зубец S (так называемый синдром Q III S I). В отведениях I, V 5 и V 6 отсутствует зубец q. Переходная зона может смещаться влево. Эти изменения бывают также при остром и хроническом увеличении правого желудочка, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.
На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины 35 лет астенического телосложения. Жалоб на нарушение функций сердца и легких нет. В анамнезе заболеваний, способных обусловить гипертрофию правого сердца, нет. При физикальном и рентгенологическом обследовании патологических изменений сердца и легких не выявлено.
На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75 . Â QRS = +80 . Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL. Переходная зона в V 4 -V 5 . Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.
Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (т. е. левым желудочком вперед и вверх), как правило, сочетается с отклонением верхушки влево и является довольно редким вариантом горизонтального положения сердца. Для этого варианта характерен выраженный зубец Q в отведениях I, aVL и левых грудных наряду с выраженными зубцами S в отведениях III и aVF. Глубокие зубцы Q могут имитировать признаки очаговых изменений в боковой или передней стенке левого желудочка. Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо.
Типичным примером этого варианта нормы может служить представленная на рисункеЭКГ больной 50 лет с диагнозом: хронический гастрит. На данной кривой зарегистрирован выраженный зубец Q в отведениях I и aVL и глубокий зубец S в отведении III.
Практическая электрокардиография, В.Л.Дощицин
Нормальную ЭКГ при горизонтальном положении электрической оси сердца нужно отличать от признаков гипертрофии левого желудочка. При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R имеет максимальную амплитуду в отведениях aVF, II и III, в отведениях aVL и I регистрируется выраженный зубец S, который возможен и в левых грудных отведениях. ÂQRS = + 70 – +90 . Такая#8230;
Поворот сердца верхушкой кзади сопровождается появлением глубокого зубца S1 в отведениях I, II и III, а также в отведении aVF. Может наблюдаться также выраженный зубец S во всех грудных отведениях со сдвигом переходной зоны влево. Этот вариант нормальной ЭКГ требует дифференциальной диагностики с одним из вариантов ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (S-тип). На рисунке приведена#8230;
Синдром преждевременной, или ранней, реполяризации относится к сравнительно редким вариантам нормальной ЭКГ. Главным признаком этого синдрома является подъем сегмента ST, который имеет своеобразную форму выпуклой книзу дуги и начинается с высоко расположенной точки J на нисходящем колене зубца R или на конечной части зубца S. Зазубрина в месте перехода комплекса QRS в нисходящий сегмент ST#8230;
Своеобразные изменения ЭКГ наблюдаются у лиц с декстрокардией. Они характеризуются противоположным по сравнению с обычным направлением основных зубцов. Так, в отведении I выявляются отрицательные зубцы Р и Т, главный зубец комплекса QRS отрицательный, нередко регистрируется комплекс типа QS. Могут отмечаться глубокие зубцы Q в грудных отведениях, что может дать повод для ошибочной диагностики крупноочаговых изменений#8230;
Вариантом нормы может быть ЭКГ с неглубокими отрицательными зубцами Т в отведениях V1-V3, у молодых людей до 25 лет (редко старше) при отсутствии у них динамики по сравнению с ранее записанными ЭКГ. Такие зубцы Т известны под названием ювенильных. Иногда у здоровых людей на ЭКГ в отведениях V2 #8212; V4 отмечаются высокие зубцы Т, которые#8230;
Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ
Новости:
С сентября возобновляются консультации детского кардиолога на нашем форуме.
- Форум для родителей о детском здоровье на ЧАДО.РУ »
- Консультации детских врачей и специалистов »
- Консультация детского кардиолога (Модераторы: Irushka, Наташа 53, Mariotta, Ю-Ки-Ба) »
Автор Тема: ЭКГ (Прочитанораз)
0 Пользователей и 1 Гость просматривают эту тему.
Электрокардиограмма сердца
Деятельность сердца. Кардиограмма. Механокардиограмма. Электрокардиограмма (ЭКГ). Электроды экг.
Запись сокращений сердца, выполненная каким-либо инструментальным способом, называется кардиограммой.
При сокращении сердце изменяет свое положение в грудной клетке. Оно несколько поворачивается вокруг своей оси слева направо, плотнее прижимаясь изнутри к грудной стенке. Регистрация сердечного толчка определяет механокардиограмму (апекс-кардиограмму), которая находит весьма ограниченное использование на практике.
Более широко в клинике и в научных исследованиях используются различные модификации электрокардиографии. Последняя представляет собой метод исследования сердца, основанный на регистрации и анализе электрических потенциалов, возникающих при деятельности сердца.
Электрокардиограмма. Метод электрокардиографии основан на том, что в процессе распространения возбуждения по миокарду поверхность невозбужденных (поляризованных) кардиомиоцитов несет положительный заряд, а возбужденных (деполяризованных) - отрицательный. При этом возникает электрическое поле, которое можно зарегистрировать с поверхности тела. Поскольку между различными тканями тела создается в этом случае разность потенциалов, изменяющаяся в соответствии с колебаниями величины и направления электрического поля сердца, регистрируемые изменения разности потенциала во времени и составляют суть метода электрокардиографии. Кривая изменений этой разницы потенциалов, определяемая с помощью высокочувствительного вольтметра, называется электрокардиограммой (ЭКГ), а соответствующий прибор для записи этой кривой - электрокардиофафом. Важно подчеркнуть, что ЭКГ отражает возбуждение сердца, но не его сокращение.
Для регистрации ЭКГ используют различные схемы наложения электродов - отведения ЭКГ. К обязательно регистрируемым в клинике относятся следующие 12 отведений: 3 стандартных (двухполюсные от конечностей), 3 усиленных (однополюсные от конечностей), 6 фудных (однополюсные от фудной клетки).
При использовании двухполюсных (биполярных) отведений электроды регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела, потенциал каждой из которых меняется в течение сердечного цикла. При этом не надо держать электроды электрокардиографа, как сварочное электроды. - их надо держать обычно и клеить как липучки. Электроды по этой схеме накладываются на обе руки и левую ногу, образуя три так называемых стандартных отведения, обозначаемых римскими цифрами I, II, III (рис. 9.12).
I отведение. правая рука (-) - левая рука (+);
II отведение. правая рука (-) - левая нога (+);
III отведение. левая рука (-) -левая нога (+).
Рис. 9.12. Двухполюсные (стандартные) отведения электрокардиограммы. Концы стрелок соответствуют конечностям, соединяемым с кардиографом в I (вверху), II (посредине) и III (внизу) отведениях. Справа -левые конечности, слева - правые. В правой части - схематическое изображение электрокардиограммы в каждом из этих отведений.
Правую руку всегда соединяют с отрицательным, а левую ногу - с положительным полюсом прибора. Левую руку в I стандартном отведении соединяют с положительным полюсом, а в III стандартном - с отрицательным.
При регистрации ЭКГ в однополюсных (униполярных) отведениях один из электродов - активный - накладывают на участок тела с меняющимся электрическим потенциалом и подключают к положительному полюсу измерительного прибора. Потенциал второго электрода, называемого индифферентным, остается практически постоянным и условно принимается за нулевой. Этот электрод подключают к отрицательному полюсу измерительного прибора.
На теле человека трудно найти участок с постоянным электрическим потенциалом, поэтому для получения индифферентного электрода используют искусственные приемы. Один из них состоит в том, что соединяются вместе провода от трех электродов, наложенных на обе руки и левую ногу. Полученный таким способом условный электрод называют объединенным, а производимые с его помощью однополюсные отведения обозначают латинской буквой V (от англ. Voltage). Этот электрод применяют для регистрации однополюсных грудных отведений (V1-V6).
Другой способ получения индифферентного электрода используется при регистрации однополюсных отведений от конечностей. В этом случае его получают, соединяя электроды только от двух конечностей - тех, на которых не находится активный электрод, и присоединяют к отрицательному полюсу прибора. Амплитуда ЭКГ при этом способе в 1,5 раза больше, чем в предыдущем случае. Поэтому эти однополюсные отведения от конечностей получили название «усиленных» и обозначаются символами aVR, aVL, aVF (от англ. augmented - усиленный, right - правый, left - левый, foot - нога).
При графической записи электрокардиограммы в любом отведении в каждом цикле отмечается совокупность характерных зубцов, которые принято обозначать буквами Р, Q, R, S и T (см. рис. 9.12). Считается, что зубец Р отражает процессы деполяризации в области предсердия, интервал P-Q характеризует процесс распространения возбуждения в предсердиях и атриовентрикулярном узле, комплекс зубцов QRS - процессы деполяризации в желудочках, а сегмент S- Т и зубец T-процессы реполяризации в желудочках. Таким образом, комплекс зубцов QRST характеризует распространение электрических процессов в миокарде или электрическую систолу. Важное диагностическое значение имеют временные и амплитудные характеристики составляющих электрокардиограммы. Во втором стандартном отведении в норме амплитуда зубца R составляет 0,8-1,2 мВ, а амплитуда Q не должна превышать 1/4 этой величины. Длительность интервала P-Q в норме составляет 0,12-0,20 с, комплекса QRS- не более 0,08 с, а сегмент S-T- 0,36-0,44 с.
Варианты нормальной электрокардиограммы. Норма ЭКГ с отклонением электрической оси сердца
Различные варианты формы комплекса QRS нормальной ЭКГ могут быть обусловлены вариантами последовательности внутрижелудочковой проводимости или анатомического расположения сердца в грудной клетке. Последние определяют варианты направления и величины начального, среднего и конечного вектора QRS. Все эти варианты отнесены к поворотам сердца вокруг переднезадней (сагиттальной - z) оси тела человека, продольной (у) и поперечной (х) условных осей сердца.
Нормальное положение электрической оси. вертикальное положение и горизонтальное положение ее могут определяться при анализе ЭКГ людей со здоровым сердцем. Это, конечно, не значит, что при нормальном или, например, вертикальном положении электрической оси не могут иметь место значительные изменения в миокарде желудочков. О них можно чаще судить по другим изменениями ЭКГ.
Но само по себе горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца и даже небольшое отклонение ее влево (до - 20°) и вправо (до +100°) не указывает на поражение миокарда желудочков. Эти умеренные отклонения встречаются и у здоровых людей.
При горизонтальном и вертикальном положении электрической оси несколько изменяются те взаимоотношения зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей, на которые мы выше обратили внимание.
При горизонтальном положении электрической оси на ЭКГ регистрируется высокий зубец RI>RII, SIII хотя и неглубок, но больше, чем RIII. Большая амплитуда зубца R, обусловлена направлением ЭДС сердца горизонтально, параллельно положительной половине оси I отведения. Несколько ниже, чем зубец R, но также несколько выше обычного зубец RaVL. Зубцам RI и RaVL часто предшествует небольшой зубец qI, aVL.
Однако при сочетании с выраженным поворотом против часовой стрелки вокруг продольной оси сердца (см. ниже) зубец QaVL может быть более глубоким и записываться в течении до 0,04 сек. В отведении aVF зубец R обычно невысокий, он приблизительно равен или несколько больше зубца SaVF (RaVF>SaVF). При RaVF=SaVF угол a = 0°, т. е. AQRS на границе горизонтального положения и отклонения влево. Зубцы ТIII и РIII низкие, а иногда отрицательные или изоэлектричные.
При вертикальном положении электрической оси на ЭКГ RIII>RI. Зубец RIII равен или немного меньше зубца RII. Довольно высоким становится и зубец RaVF. Зубец S, выражен, он равен или несколько меньше невысокого зубца R. При R,=SI угол а= +90°, т. е. AQRS на границе вертикального положения и отклонения вправо.
Отмечается глубокий SaVL и маленький raVL, в редких случаях даже QSaVL. Такое изменение зубцов связано с отклонением ЭДС сердца вниз. Вектор электрической оси расположен между положительными половинами осей II и III отведений (ближе к оси aVF), поэтому наиболее высокими являются зубцы RII, III, aVF. Они перпендикулярны к оси I отведения, и петля QRS большей частью проецируется на отрицательную половину оси отведения aVL. В связи с этим в I отведении и aVL регистрируется низкий зубец R и выраженный зубец S.
Зубцы TaVL и PaVL низкие положительные, а нередко изоэлектричные или неглубокие отрицательные.
Электрокардиография (от греческого “cardia” - сердце и “grapho” – записывать) - это метод графической регистрации изменения разности потенциалов сердца в течение процессов возбуждения миокарда.
МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ КЛЕТКИ
И МЫШЕЧНОГО ВОЛОКНА.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.
Возникновение потенциала живой ткани обусловлено движением катионов и анионов через клеточную мембрану. В состоянии покоя положительно заряженные ионы расположены на наружной стороне клеточной мембране, а отрицательно заряженные – на внутренней стороне. Такое состояние мембраны невозбужденной клетки называется ее статической поляризацией. Если взять отдельное мышечное волокно, то гальванометр, соединенный с двумя электродами, расположенными на разных участках поверхности, не дает отклонение стрелки от нулевого положения. Регистрирующее устройство записывает прямую линию.
В период возбуждения волокна мембрана становится проницаемой для ионов натрия, которые и переносят свой положительный заряд на внутреннюю поверхность клетки. Возбужденный участок волокна заряжается отрицательно. Появляется разность потенциалов между ним и положительным невозбужденным участком поверхности мембраны. Гальванометр дает отклонение от 0. Регистратор фиксирует направление линии вверх. Процесс перезарядки клеточной мембраны называется деполяризацией. Распределение ионов изменяется, и наружная сторона мембраны становится заряженной отрицательно, а внутренняя – положительно (период реверсии). Кривая опустится к изолинии. Обратное восстановление полярности клетки называется реполяризацией, во время которого ионы перераспределяются по клеточной мембране, возвращаясь в состояние, характерное для фазы покоя. Регистрирующее устройство зафиксирует разности потенциалов отклонением кривой вниз. Затем клетка вновь возвращается в состояние статической поляризации.
Во время деполяризации и начального периода реполяризации сердечная мышца невосприимчива к стимуляции (абсолютный рефрактерный период). В течение последующей фазы реполяризации миокард обладает повышенной возбудимостью, поэтому стимул меньший, чем обычной интенсивности, может вызвать деполяризацию и таким образом привести к аритмии. В течение третьего периода реполяризации, соответствующего нисходящей части зубца Т, в сердце постепенно восстанавливается нормальная возбудимость и проводимость.
В тот период, когда часть миокарда становится заряженной отрицательно, а остальные участки положительно, сердце подобно диполю. Сердце-диполь создает электрическое поле в жидких средах организма. Если поместить электрод в две любые точки внутри этого электрического поля, можно измерить разность потенциалов между ними.
Обычная электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой графическое изображение колебаний электрических потенциалов, снятых с поверхности тела.
При возбуждении миокарда создается электродвижущая сила (ЭДС), которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.
ЭДС является векторной величиной, т.е. характеризуется величиной и направлением. Она может быть изображена в виде отрезка прямой со стрелкой или вектора.
Рис.2. Изображение ЭДС.
Длина вектора в определенном масштабе отражает размеры ЭДС, например, 2мВ (рис.2). Стрелка вектора показывает направление ЭДС. При обозначении ЭДС начало вектора соответствует минусу, конец – плюсу. Векторные величины могут быть направлены в одну или в разные стороны.
Рис.3. Векторные величины.
Правила сложения векторов дают возможность определить суммарный вектор. Векторы складываются как алгебраические величины (рис.3).
Если два вектора (а и b) расположены параллельно и направлены в противоположные стороны, суммарный вектор будет направлен в сторону большего вектора и представлять собой разность между двумя векторами: из большего вектора (а) вычитается меньший (b).
Если два вектора равны по величине и направлены в противоположные стороны, суммарный вектор будет равен нулю.
ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА.
Мышца сердца состоит из клеток двух видов: клеток проводящей системы и сократительного миокарда. Проводящая система сердца начинается синусовым узлом (узлом Киса-Флака), который расположен в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. В узле находятся два вида клеток: Р – клетки, которые генерируют электрические импульсы для возбуждения сердца, и Т – клетки, которые преимущественно осуществляют проведение импульсов от синусового узла к предсердиям. Импульсы вырабатываются с частотойв 1’. Возбуждение охватывает всю толщу миокарда со скоростью 1 м/c. (В предсердиях имеется небольшое количество клеток, способных вырабатывать импульсы для возбуждения сердца, однако в обычных условиях эти клетки не функционируют).
Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел (узел Ашофф-Таварра). Он расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки рядом с устьем коронарного синуса (вдаваясь в перегородку между предсердиями и желудочками). В нем также имеются два вида клеток Р и Т. От узла волокна направляются во все стороны. Нижняя часть узла, утончаясь, переходит в пучок Гиса. Скорость проведения возбуждения в узле Ашофф-Тавара от 5 до 20 см/с. Задержка проведения импульса создает возможность для окончания возбуждения и сокращения предсердия до того, как начнется возбуждение желудочков. Импульсы вырабатываются с частотойв 1’. Скорость проведения импульса в пучке Гиса 1м/c.
Пучок Гиса разделяется на 2 ножки – правую и 2 ветви левой, которые спускаются вниз по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Скорость распространения в них 3-4 м/с.
Конечные разветвления ножек переходят в волокна Пуркинье, пронизывая всю мышцу желудочков. Скорость распространения в них 4-5 м/с. В миокарде желудочков волна возбуждения в начале охватывает межжелудочковую перегородку, а затем оба желудочка. Возбуждение идет от эндокарда к эпикарду.
Проводящая система сердца обладает функциями автоматизма, возбудимости, и проводимости.
1. Автоматизм – способность сердца вырабатывать электрические импульсы, вызывающие возбуждение. В норме наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел.
2. Проводимость – способность проводить импульсы от места их возникновения до миокарда. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышце предсердий и желудочков.
3. Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда.
Важными электрофизиологическими процессами являются рефрактерность и аберрантность.
Рефрактерность – это невозможность клеток миокарда снова активизироваться при возникновении дополнительного импульса. Различают абсолютную и относительную рефрактерность. Во время относительного рефрактерного периода сердце сохраняет способность к возбуждению, если сила поступающего импульса сильнее, чем обычно. Абсолютный рефрактерный период соответствует комплексу QRS и сегменту RS-T, относительный – зубцу Т.
Во время диастолы рефрактерность отсутствует.
Аберрантность – это патологическое проведение импульса по предсердиям и желудочкам. Аберрантное проведение возникает в тех случаях, когда импульс, чаще поступающий в желудочки, застает проводящую систему в состоянии рефрактерности.
Таким образом, электрокардиография позволяет изучать функции автоматизма, возбудимости, проводимости, рефрактерности и аберрантности.
О сократительной функции по ЭКГ можно получить лишь косвенное представление.
Для снятия ЭКГ пользуются электрическими пластинами (электродами), которые укладывают на те или иные участки поверхности тела и присоединяют к чувствительному гальванометру. Для накладывания электродов выбирают точки, дающие наибольшую разницу потенциалов и наиболее удобные.
Участки тела, от которых отводится разность потенциалов, и графическая кривая этой разности обозначают термином электрокардиографическое отведение или простое отведение.
В настоящее время в практической работе используют 12 обязательных отведений: три двухполюсных отведения от конечностей, три однополюсных отведения от конечностей и шесть грудных отведений.
Три стандартные или классические отведения были предложены в 1913 году В.Эйнтховеном и обозначены римскими цифрами I, II, III.
Они регистрируются при следующем положении электродов:
I. левая рука (+) и правая рука (-)
II. левая нога (+) и правая рука (-)
III. левая нога (+) и левая рука (-)
Рис.1. Стандартные отведения.
В 1936 году Вильсон предложил однополюсные отведения. К отрицательному полюсу гальванометра электрокардиографа подводится объединенный потенциал от трех конечностей. При этом провода, идущие от трех конечностей, соединены в один, индифферентный или неактивный электрод, потенциал которого близок к нулю. Второй, активный электрод, помещают поочередно на правую, левую руку и левую ногу и соединяют с положительным полюсом гальванометра.
В связи с тем, что получаемая разность потенциалов не велика, Гольдберг в 1942 году предложил усиленные однополюсные отведения от конечностей. Для этого он изменил потенциал объединенного электрода, соединив провода только для двух электродов, расположенных на тех конечностях, где нет активного электрода. Их обозначают буквами: aVR, aVL, aVF (a - начальная буква augmented - усиленный, V - Вильсон, right - правый, left - левый, foot - нога). Однополюсные отведения служат для подтверждения изменений, найденных в стандартных отведениях. Так aVR - зеркальное отражение I отведения, aVL повторяет изменения I отведения, aVF повторяет III. Кроме того, они помогают определить электрическую позицию сердца.
При регистрации грудных отведений к отрицательному полюсу гальванометра подводится провод, объединяющий потенциалы трех конечностей, а к положительному - поочередно подводится потенциал от одной из 6 точек передней поверхности грудной клетки. Отведения обозначают буквой V (от Wilson).
Электроды располагаются следующим образом:
V 1 - четвертое межреберье у правого края грудины.
V 2 - четвертое межреберье у левого края грудины.
V 3 - на середине линии, соединяющей точки 2 и 4.
V 4 - пятое межреберье по срединно-ключичной линии.
V 5 - левая передняя подмышечная линия на уровне V 4 .
V 6 - левая средняя подмышечная линия на уровне V 4 .
Патология правого желудочка отражается в отведениях V 1 - V 2 . поэтому эти отведения нередко называют правыми грудными, соответственно отведения V 5 - V 6 - левыми грудными отведениями. Отведение V 3 соответствует переходной зоне.
АНАЛИЗ НОРМАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ.
ЭКГ состоит из зубцов и горизонтально расположенных между ними сегментов. Временные расстояния называются интервалами. Зубец обозначается как положительный, если он идет вверх от изолинии и как отрицательный, если он направлен вниз от нее.
Эйнтховен обозначил зубцы ЭКГ взятыми подряд буквами латинского алфавита: P,Q,R,S,T.
Зубец Р отражает электрическую активность (деполяризацию) предсердий. Он, как правило, положительный, т.е. направлен вверх, кроме aVR, где он всегда в норме отрицателен. Р 1,2 всегда положителен, величина его
0,5 - 2 мм, причем Р 2 > P 1 приблизительно в 1,5 - 2 раза. Р 3 чаще положительный, по может отсутствовать, быть двухфазным или отрицательным при горизонтальном положении электрической оси (ЭО)
Рис.4. Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ.
сердца. Р может быть отрицательным в aVL, aVF при вертикальном положении ЭО сердца. РV 1 . V 2 может быть отрицательным. Продолжительность зубца Р во II отведении не превышает 0,1 секунды. Зубец Р имеет ровную округлую форму. Зубец Р может стать уширенным (свыше 0,1 сек.), высоким, остроконечным (выше 2 мм), раздвоенным, зазубренным, двухфазным (+ - или - +), отрицательным (рис.4).
Интервал PQ отражает время, необходимое для деполяризации предсердий и проведения импульса по атриовентрикулярному (АВ) соединению, его называют предсердно-желудочковый интервал. Его измеряют от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса – зубца Q или зубца R при его отсутствии. В норме продолжительность интервала Р-Q колеблется от 0,12 до 0,20 сек. и зависит от частоты сердечных сокращений, пола и возраста исследуемого. Увеличение интервала P-Q характеризуется как нарушение AВ проводимости.
Комплекс QRS, или желудочковый комплекс, отражает деполяризацию желудочков. Продолжительность его от начала зубца Q до начала зубца S не превышает 0,1 сек. и чаще всего он равен 0,06 или 0,08 сек. Измерение его производится в том отведении, где ширина его наибольшая.
Первый направленный вниз зубец желудочкового комплекса обозначают буквой Q. Он всегда отрицательный и предшествует зубцу R. Зубец Q наименее постоянен, часто отсутствует, что не является патологией. Его продолжительность не превышает 0,03 сек. Его глубина в стандартных отведениях I и II не должна превышать 15% величины соответствующего зубца R. В III стандартном отведении он может быть до 25% величины зубца R. В правых грудных отведениях зубец Q отсутствует, в V 4 небольшой, в V 5 и V 6 чуть больше. Появление широкого и/или более глубокого зубца Q является патологией. Осторожно надо подходить к оценке зубца Q в III отведении. Патологический характер зубца Q вероятен, если он сопровождается выраженным Q II и Q в aVF, превышающем 25% зубца R. При задержке дыхания на вдохе зубец Q III, связанный с поперечным расположением сердца, исчезает или уменьшается. Появление зубца Q в правых грудных отведениях всегда патология. Если зубец R отсутствует, а деполяризация желудочков представлена лишь одним отрицательным комплексом, то говорят о комплексе QS, что, как правило, является патологией.
Направленный вверх зубец комплекса QRS обозначают буквой R. Зубец S представляет собой конечную часть фазы деполяризации желудочков и является отрицательным. При наличии расщепления добавочные обозначают с помощью апострофа (R, R`, R«, S, S`, S«, или r`, s`). Размеры зубцов R и S, точнее их соотношение, широко варьируются у здоровых лиц в зависимости от положения ЭО сердца. В норме зубец R всегда имеется и является наиболее выраженным из всех зубцов ЭКГ. Высота зубца колеблется от 1 до 24 мм. Если высота зубца R не превышает 5 мм во всех отведениях, то такая ЭКГ является низковольтной. В патологии зубе R может быть зазубренным, расщепленным, раздвоенным, полифазным.
Зубец S следует за зубцом R и всегда направлен вниз. Он считается глубоким, если превышает 1/4 зубца R. В патологии зубец S может быть уширенным, зазубренным, расщепленным, раздвоенным. Величина его, как и зубца R зависит от направления ЭО сердца.
В грудных отведениях соотношение зубцов следующее: в отведении V 1 зубец r мал или совсем отсутствует, в V 2 он несколько выше и последовательно нарастает справа налево, достигая максимума в V 4 . иногда в V 5 . Зубец становится ниже в отведениях V 5 и V 6 .
Зубец S V I . как правило, глубокий, обычно большой амплитуды, глубже, чем в V 2 затем он уменьшается в V 3 . V 4 . В V 5 . V 6 часто отсутствует. В том отведении, где амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S определяется так называемая “переходная зона”. В норме она располагается в V 2 и V 3 . Таким образом, амплитуда зубца S постепенно убывает в направлении справа налево, достигая минимума или исчезая совсем в левых позициях.
Сегмент S-T отражает период от начала угасания возбуждения желудочков, т.е. раннюю реполяризацию. В стандартных, однополюсных усиленных отведениях от конечностей и левых грудных отведениях сегмент S-T располагается обычно на уровне изоэлектрической линии, но иногда он может быть смещен вверх, не более 1 мм или слегка смещен вниз - не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях V 1-3 он может быть смещен вверх на 2,5 мм. Сегмент S-T в патологии может быть приподнят над изолинией, снижен в виде угла, отлого направлен вниз, снижен в виде дуги, выгнутой вниз, может быть горизонтальное снижение S-T. Зубец Т характеризует период угасания возбуждения, т.е. реполяризацию. В стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей он направлен в ту же сторону, что и наибольший зубец комплекса QRS в I и II отведениях, в aVL, aVF он также всегда положителен, не ниже 1/4 зубца R, в aVR он всегда отрицателен. В III зубец Т может быть отрицательным при горизонтальном положении ЭО сердца. В грудных отведениях зубец Т может быть отрицательным в V 1 изоэлектричным, двухфазным +-, невысоким, положительным. Т в V 2 чаще положительный, реже отрицательный, но не глубже TV 1 . TV 3 всегда +, выше чем TV 2 . Зубец Т в V 4 всегда положительный, чаще всего максимальный по амплитуде. Т в V 5 положительный, но не ниже чем Т в V 4 . а ТV 6 всегда в норме выше TV 1 . Таким образом, в грудных отведениях высота зубца Т нарастает от правых отделов к левым и достигает максимума в V 4 . в отведениях V 5 и V 6 высота зубца Т снижается, т.е. отмечается та же закономерность, что и для зубца R. В патологии зубец Т может стать высоким, заостренным, симметричным; отрицательным, глубоким, симметричным; отрицательным, асимметричным, двухфазным, низким.
После зубца Т в некоторых случаях удается зарегистрировать зубец U. Происхождение его до сих пор не совсем выяснено. Есть основание считать, что он связан с реполяризацией волокон проводящей системы. Он возникает через 0,04 сек. После зубца Т, лучше регистрируется в V 2 -V 4 .
Интервал Q-T - это электрическая систола желудочков, которая отражает процессы распространения и угасания возбуждения желудочков и измеряется от начала зубца Q до окончания зубца Т (деполяризация и реполяризация желудочков). Продолжительность электрической систолы зависит от частоты сердечных сокращений и от пола исследуемого. Она вычисляется по формуле Bazett (1918): Q-T=K* Ö RR, где К - константа, равная для мужчин 0,37, для женщин 0,39. RR - величина сердечного цикла, выраженного в секундах. Существует и специальная таблица Bazett, которая указывает продолжительность Q-T при определенной частоте пульса в зависимости от пола.
Вычисляется фактическая величина СП и по таблице сопоставляется с должной. Отклонение от нормы не должно превышать 5% в обе стороны.
Интервал Т-Р. Это изоэлектрическая линия, которая служит исходным пунктом для определения интервала P-Q. И сегмента S-T.
Интервал R-R. Продолжительность сердечного цикла измеряется между вершинами R в двух соседних комплексах. Ритм считается правильным, если колебания интервала R-R в различных циклах не превышает 10%. Обычно измеряют 3-4 интервала, из которых записывают среднее значение. Среднюю частоту сердечных сокращений определяют путем деления 60 секунд на величину интервала R-R в сек.
Существует специальная таблица, где указывается продолжительность R-R и соответственно этому частота сердечных сокращений.
ПОНЯТИЕ ОБ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА.
Сердце имеет так называемую электрическую ось, представляющая собой направление распространения процесса деполяризации в сердце. Она может быть лучше всего представлена вектором во фронтальной плоскости, построенным на основе амплитуды комплекса QRS в первом и втором стандартных отведениях.
Расчет электрической оси сердца проводится следующим образом:
1. алгебраическую сумму зубцов R и S в первом стандартном отведении наносят на ось L 1 треугольника Эйнтховена;
2. алгебраическую сумму зубцов R и S в третьем стандартном отведении наносят на ось L 3 треугольника Эйнтховена;
3. из полученных точек проводят перпендикуляры;
4. линия, проведенная из центра треугольника к точке пересечения перпендикуляров, представляет собой электрическую ось сердца; ее направление определяют по кругу, разделенному на градусы.
Электрическая ось сердца определяется состоянием пучка Гиса и мышцы желудочка и до некоторой степени анатомической позицией сердца. Последнее особенно важно для определения электрической оси здорового сердца.
Нормальная электрическая ось сердца лежит между +30 о и +90 о. однако она может находиться в промежутке между –30 о и +110 о. В норме существуют три разновидности электрической оси – горизонтальная, промежуточная и вертикальная, которые часто соответствуют трем различным положениям сердца.
Горизонтальная электрическая ось . часто являющаяся результатом горизонтального положения сердца, лежит между +15 о и –30 о и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVF.
Промежуточная электрическая ось . часто являющаяся результатом срединного положения сердца, лежит между +15 о и +60 о и характеризуется преимущественно положительным комплексом QRS в отведениях aVL и aVF.
Вертикальная электрическая ось . часто являющаяся результатом вертикального положения сердца, лежит между +60 о и +110 о и характеризуется преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении aVL и преимущественно положительным комплексом QRS в отведении aVF.
Отклонение оси влево относится к среднему вектору, находящийся между 0 и –90 о. Незначительное отклонение оси влево, что часто является нормой, колеблется в пределах от 0 до –30 о; заметное отклонение оси влево, что обычно бывает при патологии, колеблется в пределах от –30 до –90 о. Отклонение оси влево характеризуется глубоким зубцом S во втором и третьем стандартных отведениях и невысоким зубцом S или его отсутствием в первом стандартном. Отклонение оси влево может быть результатом горизонтального положения сердца, блокады левой ножки пучка Гиса синдрома преждевременного возбуждения желудочков, гипертрофии левого желудочка, верхушечного инфаркта миокарда, кардиомиопатии, некоторых врожденных заболеваний сердца, смещения вверх диафрагмы (при беременности, асцитах, внутрибрюшных опухолях).
Отклонение оси вправо относится к QRS, расположенному между +90 и + 180 о. Незначительное отклонение оси вправо, что часто является нормой, колеблется в пределах от +90 о до 130 о. Значительное отклонение оси вправо, обычно встречающееся при патологии, обнаруживается при патологии, обнаруживается в пределах от +120 о до 180 о. Отклонение оси вправо характеризуется небольшим зубцом S или его отсутствием во втором и третьем стандартных отведениях, а также глубоким зубцом S в первом стандартном. Отклонение оси вправо может наблюдаться при вертикальном положении сердца, блокаде правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, инфаркте передней стенки, декстрокардии, смещении вниз диафрагмы (при эмфиземе легких, инспирации).
нормальное положение ЭОС:
ЭОС параллельна оси II стандартного отведения, регистрируется:
Горизонтальное положение ЭОС:
ЭОС перпендикулярна I стандартному отведению и одинаково параллельна II и III стандартному отведениям.
Отклонение ЭОС влево:
Отклонение ЭОС влево или вправо является одним из признаков гипертрофий левого или правого желудочков.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТРОФИЯХ ОСНОВНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА.
Основу изменений ЭКГ при гипертрофии миокарда составляет 3 патогенетических механизма. При гиперфункции предсердий или желудочков развивается их гипертрофия.
1. Гипертрофия миокарда сопровождается увеличением мышечной массы за счет утолщения волокон и увеличения их числа. Это приводит к увеличения ЭДС гипертрофированного отдела сердца и, следовательно, вольтажа зубцов ЭКГ.
2. Увеличивается время распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду при той же скорости распространения возбуждения. Этому способствует и развитие одновременно с гипертрофией дистрофических процессов.
3. Возникает асинхронизм реполяризации гипертрофированного и не гипертрофированного миокарда. В зоне гипертрофированного миокарда реполяризация протекает значительно медленнее не только из-за большей мышечной массы, но, главным образом, вследствие отставания роста капилляров от роста гипертрофированных мышц.
Асинхронизм реполяризации приводит к смещению сегмента RS-T от изолинии и инверсии зубца Т.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ.
Эти изменения сводятся к следующему:
1. Высокий вольтаж комплекса QRS.
2. Отклонение электрической оси.
3. Смещение сегмента RS-T книзу от изолинии в заинтересованных отведениях.
4. Инверсия зубца Т, вызываемая смещением RS-T; он становится низким, сглаженным, двухфазным (-+) или отрицательным.
Указанные ниже ЭКГ признаки рассматриваются в отведениях: I, II, aVL, V 5,6 .
В стандартных отведениях:
I признак: (R I > 22 мм) соотношение между зубцами R следующее:
II признак вытекает из первого: отношение зубцов R I > R II > R III . S III > R III указывает на отклонение электрической оси сердца влево.
III признак: сегмент RS-T смещается книзу от изолинии в I, II, aVL, причем RS-T дугообразно изогнут выпуклостью кверху.
IV признак: вследствие смещения сегмента RS-T книзу происходит инверсия зубца Т; при небольшом смещении зубец Т становится сниженным, при большем снижении – сглаженным (изоэлектричным), или двухфазным (- +), или отрицательным – при значительном смещении.
Общие критерии проявляют себя и в грудных отведениях.
I признак: в V 5,6 . гд е RV 6 >RV 5 >RV 4 при этом S`V 1 . S`V 2 становится более глубоким, а зубец RV 1,2 уменьшается, иногда до исчезновения; тогда в V 1,2 - комплекс QRS будет в виде Q-S
III и IV признаки: В V 5,6 - происходит так же смещение сегмента RS-T книзу и инверсия зубца Т, который обычно асимметричный с наибольшим снижением у конца зубца Т.
Снижение сегмента RS-T и (-)Т в V 5 ,V 6 свидетельствует о развитии дистрофических и склеротических процессов в миокарде левого желудочка.
Количественные критерии гипертрофии левого желудочка:
2. Зубец RaVL>= 11мм
Следует учитывать, что гипертрофия левого желудочка бывает при гипертензии, аортальных пороках сердца, митральной недостаточности, кардиосклерозе и др.
Электрокардиографические заключения при гипертрофии левого желудочка:
1. Если высокий зубец R в V 5 ,V 6 сочетается со снижением сегмента RS-T и отрицательным или сглаженным зубцом Т, в этих отведениях, то в заключении говорят о гипертрофии левого желудочка с его перегрузкой.
2. Если при высоком RV 5 , 6 изменения со стороны сегмента RS-T и зубца Т отсутствуют, то говорят только о гипертрофии левого желудочка.
3. При снижении сегмента RS-T и наличии отрицательных зубцов Т при гипертрофии левого желудочка не только в V 5 , 6 . но и в других грудных отведениях в заключении пишут о гипертрофии левого желудочка с выраженной его перегрузкой.
4. При умеренной гипертрофии левого желудочка может регистрироваться высокий RV 5 . когда RV 5 =RV 4 . или RV 5 >RV 4 . но RV 6 Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка. Общие ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка рассматриваются в отведениях III, II, aVF V 1 , 2 . В стандартных отведениях: 1 признак: R III >22мм, или соотношение между зубцами R следующее: 2 признак: вытекает из первого: соотношение зубцов R III >R II >R I указывает на отклонение электрической оси сердца вправо, при этом S I >r I (r) I . 3 признак: снижение сегмента RS-T наблюдается в III,II, aVF. 4 признак: при снижении RS-T происходит инверсия зубца T. Общие критерии проявляют себя и в грудных отведениях: 1 признак: характерно наличие высокого зубца RV I V 2 . когда RV 1 >=SV 1 . В отведениях V 5 ,V 6 специфично появление глубокого зубца S. 2 признак: при резко выраженной гипертрофии правого желудочка ЭКГ в V 1 ,V 2 имеет вид qR, при выраженной - r, SR`, или rSR`, или rR`, при умеренной - RS,Rs. 4 признак: со снижением происходит инверсия зубца Т в V 1 , 2 иногда до V 4-6 . ЭКГ в V 5 , 6 при выраженной гипертрофии правого желудочка может иметь вид rS, когда sV 5 , 6 >rV 5 , 6 . или RS, когда SV 6 =RV 6 ; при выраженной - RS; при умеренной - qRs, qRS. Переходная зона смещается к левым грудным отведениям. Четким признаком гипертрофии правого желудочка является S-шип ЭКГ в грудных отведениях, при которых выраженный зубец S наблюдается с V 1 по V 6 . ЭКГ имеет вид S, RS, или Rs. S-шип сочетается с электрической осью шипа S I -S II -S III . чаще он бывает у больных эмфиземой легких, легочным сердцем, митральным стенозом, легочной гипертензией. Количественные критерии гипертрофии правого желудочка:
В случае сочетания гипертрофии левого желудочка и гипертрофии правого желудочка признаки ее на ЭКГ могут быть менее выражены. Здесь можно видеть в V 5 , 6 высокий R со сниженным сегментом RS - T и (-) зубцом Т, а в V 1 , 2 - увеличение зубца R до 5-7 мм. ОБЩИЕ ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ. Электрокадиографические признаки гипертрофии левого предсердия. 1 признак: увеличение амплитуды зубца Р в I. II. aVL отведениях. 2 признак (из первого): P I > P II > P III - отклонение электрической оси зубца Р влево. 3 признак: изменяется форма зубца Р в I. II. aVL. V 5 . V 6 отведениях - ширина его превышает 0,1’’. он становится двугорбым (вторая вершина превышает первую) В V 1 зубец Р двухфазный (+-) с резким преобладанием второй (-)-ой фазы. Индекс Макруза больше 1,6. При комбинированной гипертрофии обоих предсердий имеет место сочетание признаков того и другого предсердия. Электрокадиографические признаки гипертрофии правого предсердия. 1 признак: высота зубца Р> 2,5 мм и регистрируется в III. II и aVF отведениях. 2 признак: (на основании первого): электрическая ось зубца Р отклоняется вправо - P III > P II > P I . 3 признак: зубец Р остроконечный в III. II. aVF. V 1 , 2 может быть двухфазным (+-) с преобладанием первой (+)-ой фазы. Индекс Макруза меньше 1,1. Это связывают с нарушением атриовентрикулярной проводимости и удлинением в результате этого сегмента P - Q. 1. Оценка вольтажа. 2. Определение ритма (синусовый, правильный). 3. Расчет зубцов и интервалов (обычно во II стандартном отведении) и их характеристики. В книге «Око Откровения» полковник Брэдфорд
указывает на вращение по часовой стрелке: "Первый Ритуал, - говорил полковник, - достаточно прост. Он предназначен для ускорения движения Вихрей. В детстве мы использовали это в наших играх. Ваши действия: станьте прямо, с вытянутыми горизонтально вдоль плеч руками. Начинайте кружиться вокруг своей оси, пока не почувствуете легкое головокружение. Есть одно предупреждение: необходимо вращаться слева направо. Другими словами, если Вы положите на пол часы циферблатом вверх, Ваши руки должны двигаться в направлении стрелок" Обратите внимание, что полковник Брэдфорд определяет направление «часовой стрелки» как направление, в котором человек вращается слева направо, независимо от его расположения на планете
. Учитывая, что Брэдфорд находился в северном полушарии, когда писал, что вращаться нужно слева направо (по часовой стрелке), некоторые люди задаются вопросом, стоит ли адаптировать его инструкции и вращаться против часовой стрелки, находясь в южном полушарии. Когда я спрашиваю их: "Почему Вы думаете, что мы должны менять направление вращения?
" Их ответ обычно в духе того, что "Вода в южном полушарии закручивается против часовой стрелки, а в северном – по часовой
". Однако, само по себе это понятие основано на популярном заблуждении, и следовательно, причина смены направления вращения также не является убедительной. Алистер Б. Фрейзер,
кандидат технических наук, почётный профессор метеорологии, Университет штата Пенн, США, детально объясняет: "По сравнению с вращениями, которые мы наблюдаем каждый день (автомобильные шины, компакт-диски, слив раковины) вращение Земли практически незаметно – лишь оборот в сутки. Вода в раковине делает оборот за несколько секунд, таким образом, скорость ее вращения в десять тысяч раз выше, чем у Земли. Это неудивительно, учитывая, что сила Кориолиса на несколько порядков меньше любой из сил, участвующих в этих повседневных примерах вращения. Сила Кориолиса настолько мала, что влияет на направление вращения воды не больше, чем на направление вращения компакт-диска.
Направление вращения воды в сливе раковины определяется тем, как она была наполнена, или какие завихрения в ней создались во время мытья. Размер этих вращений невелик, но по сравнению с вращением Земли – просто огромен". Сложно описать эффект Кориолиса подробнее, не прибегая к математическим уравнениям или таким сложным понятиям, как угловая механика. Прежде всего, наша система отсчета такова: «То, что мы видим, зависит от того, где мы находимся
». Это означает, что мы стоим на твердой поверхности, когда на самом деле это не так – ведь земля представляет собой вращающийся шар. В физике эффект Кориолиса
– это очевидное отклонение движущихся объектов при рассмотрении их из вращающейся системы отсчета. Для примера рассмотрим двоих детей на противоположных сторонах вращающейся карусели, которые бросают друг другу мяч (рис. 1). С точки зрения этих детей, путь мяча изогнут в сторону эффектом Кориолиса. С точки зрения бросающего, это отклонение направлено вправо при вращении карусели против часовой стрелки (если смотреть сверху). Соответственно, при движении по часовой стрелке отклонение направлено влево. Если Вам действительно интересно подробное пояснение эффекта Кориолиса, введите в поисковике "Эффект Кориолиса" и изучите данный вопрос досконально. Питер Кэлдер не описывал направление движения вихрей (чакр): «Тело имеет семь центров, которые можно назвать Вихрями. Они являются своего рода магнитными центрами. В здоровом теле они вращаются с большой скоростью, а когда их вращение замедляется – это можно назвать старостью, болезнью или угасанием. Самый быстрый способ вернуть молодость, здоровье и жизнеспособность – заставить эти вихри снова вращаться с прежней скоростью. Существуют пять простых упражнений для достижения этой цели. Любое из них полезно само по себе, но для получения наилучших результатов необходимы все пять. Ламы называют их ритуалами, и я буду относиться к ним так же.» - Питер Кэлдер под редакцией Алины и Михаила Титовых «Око Откровения», 2012. Интересно, неужели Кэлдер сознательно избегал упоминания направления против часовой стрелки? По слова Барбары Энн Бреннан, бывшего научного сотрудника НАСА и авторитетного специалиста по энергетике человека, здоровые чакры должны вращаться по часовой стрелке; а закрытые, несбалансированные – против часовой. В своей успешной книге, «Руки Света», она говорит: "Когда чакры функционируют нормально, каждая из них будет открыта и будет вращаться по часовой стрелке, чтобы усвоить определенную необходимую энергию из всемирного поля. Вращение по часовой стрелке для получения энергии из Глобального Энергетического Поля в чакры напоминает правило правой руки в электромагнетизме, где говорится, что изменение магнитного поля вокруг провода будет вызывать ток в этом проводе.
Когда чакры вращаются против часовой стрелки, происходит отток энергии от тела, провоцирующий нарушение обмена веществ. Другими словами, когда чакра вращается против часовой стрелки, мы не получаем необходимой нам энергии, воспринимаемой нами как психологическая реальность. Такая чакра считается закрытой для входящей энергии" Чогал Намхай Норбу
, один из великих мастеров Дзогчен и Тантры, родился в Тибете в 1938 году. Его книга «Янтра-йога: тибетская йога движения
» выпущена издательством «Снежный Лев». «Трул-хор» означает «магическое колесо»
, - говорит Алехандро Чаул-Рейх, преподаватель института Лигминча и доцент медицинской школы Университета Техаса. Он говорит: "Характерные движения «трул-хор» возникли в результате практики глубокой медитации адептов тибетской йоги. Традиционно практиковавшиеся в отдаленных гималайский пещерах и монастырях, «трул-хор» - движения в настоящее время доступны для серьезных западных студентов. Они представляют собой мощный инструмент очистки, балансировки и гармонизации тонких аспектов своего энергетического измерения". Райан Паркер,
специалист по Пяти Тибетским Ритуалам
, в настоящее время проводит исследование по сравнению Пяти Ритуалов и «трул-хор». По словам Питера Келдера в «Оке Откровения», ритуалы, как и «трул-хор», насчитывают около 2500 лет. В последней своей «Сравнительной таблице» он утверждает: "Буддистский «трул-хор» предполагает существование энергетических центров, вращающихся по часовой стрелке. «Трул-хор» иногда называют стимулом для вращения энергетических центров. Более того, они начинают вращаться в унисон. Хотя это вращение можно вызвать многими способами, вращение тела особым образом связано со стимуляцией центров. Вращение по часовой стрелке считается полезным, и оно является предполагаемым направлением вращения в буддистском «трул-хор»". В ходе истории Тибет и Индия обменивались древними знаниями, и возможно – но не доказано – что на Первый Ритуал могла повлиять практика Прадакшина. В индуизме Прадакшина
означает акт поклонения – обхода по часовой стрелке вокруг святого места, храма, святыни. Дакшина означает право, так что Вы идете налево, при этом духовный объект всегда находится справа от Вас. В процессе выполнения Прадакшины Вы идете по часовой стрелке вокруг храма, святыни, человека, горы, места или даже самого себя. В индуистских храмах даже предусмотрены специальные проходы, чтобы люди могли выполнять эти передвижения вокруг них по часовой стрелке. Цель таких круговых движений – сосредоточиться или очистить себя, или почтить объект поклонения.
Круговой обход настолько распространен, что встречается в культуре греков, римлян, друидов и индуистов. Обычно это связано с жертвоприношением или процессом очищения. Интересно то, что у всех этих культур направление движения всегда одно – по часовой стрелке! Во время одного из моих занятий учитель танцев сказал мне, что детей изначально учат кружиться по часовой стрелке. Очевидно, для них это легче (хотя есть и исключения). Он сказал, что это хорошо известно среди учителей танцев – если нужно успокоить детей, заставьте их кружиться против часовой стрелки
. А чтобы активизировать их – пусть кружатся по часовой!
Этот энергетический эффект – именно то, что люди испытывают, выполняя Ритуал № 1, по описаниям полковника Брэдфорда. Мне кажется, если ламы дали указание вращаться по часовой стрелке – то это так и должно быть! Тем не менее, я знаком с некой Мариной, которая вращается против часовой стрелки, в связи с имеющимся у нее опасным для жизни состоянием здоровья, которое она пытается исправить. Она очень устремлена к удовлетворению потребностей своего тела, как Вы можете прочесть ниже: "Согласно ци-гун и традиционной китайской медицине, движение по часовой стрелке ускоряет жизненные процессы путем повышения скорости движения чакр до первоначальной. Движение против часовой стрелки замедляет чакры. Большинство тех, кто практикует ритуалы, хотят ускорить чакры, замедлившиеся из-за возраста, веса и прочего, потому логично, что они вращаются по часовой стрелке. Тем не менее, однажды, во время утренней молитвы я поняла, что в моем случае ускорение чакр будет иметь только негативные последствия, так как чакра, влияющая на мои легкие, неспособна к ускорению! Таким образом, я начала вращаться против часовой стрелки, и вскоре заметила, что выполнять другие ритуалы стало легче!" Подводя итог – пока не будут найдены документы или учителя, все попытки понять мотивы Ритуала № 1 будут только теоретическими. Следовательно, Вы должны делать то, что по личным ощущениям полезно для Вас! Всякое изменение положения сердца обусловлено вращением его вокруг трех осей: передне-задней (сагиттальной), продольной (длинной) и поперечной (горизонтальной). Величина и направление зубцов ЭКГ в различных отведениях определяют электрические положения сердца (рис. 16). Рис. 16. Схема поворота сердца вокруг различных осей. Стрелки показывают направление поворота сердца: а - вокруг передне-задней оси; б - вокруг длинной оси; в - вокруг поперечной оси. При повороте сердца вокруг передне-задней оси (рис. 16, а) сердце принимает либо горизонтальное, либо вертикальное положение, что получает наиболее четкое отображение в стандартных отведениях. Горизонтальное положение сердца вызывает отклонение его электрической оси влево, а вертикальное положение - вправо. Горизонтальное и вертикальное положение сердца получает отражение и в однополюсных отведениях от конечностей (см. выше). Поворот сердца по длинной (продольной) оси (рис. 16, б) происходит как по часовой стрелке, так и в обратном направлении и также вызывает изменения ЭКГ во всех отведениях. Такой поворот наблюдается при ряде физиологических процессов: перемене положения тела, акте дыхания, физическом напряжении и т. д. При вращении сердца вокруг поперечной (горизонтальной) оси происходит смещение
верхушки сердца либо кпереди, либо кзади (рис. 16, в). Поворот сердца вокруг поперечной оси получает отражение в однополюсных отведениях от конечностей. Уилсон предложил определять электрическую позицию сердца по зубцам однополюсных грудных отведений и отведений от конечностей. При электрокардиографии различают 5 положений сердца: вертикальное, полувертикальное, промежуточное, полугоризонтальное и горизонтальное. При вертикальном электрическом положении сердца (угол а равен +90°) форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой руки сходна с наблюдаемой в правых позициях грудных отведений, а форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой ноги - с наблюдаемой в левых позициях грудных отведений (рис. 17). При полувертикальном положении (угол α равен +60°) форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой ноги сходна с наблюдаемой в левых позициях грудных отведений. В промежуточном положении сердца (угол а равен 4-30°) форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой руки и левой ноги сходна с наблюдаемой в левых позициях грудных отведений. При полугоризонтальном положении сердца (угол а равен 0°) форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой руки сходна с наблюдаемой в левых позициях грудных отведений. При горизонтальном положении сердца (угол α равен -30°) форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой руки сходна с наблюдаемой в левых позициях грудных отведений, а форма комплекса QRS в однополюсном отведении от левой ноги - с наблюдаемой в правых позициях грудных отведений (рис. 18). В случаях, когда нет сходства между однополюсными грудными отведениями и однополюсными отведениями от конечностей, электрическое положение сердца неопределимо. Данные рентгенологического исследования показали, что ЭКГ не всегда точно отражает положение сердца. ЭКГ регистрируется обычно в лежачем положении на спине. Различные положения обследуемого (вертикальное, горизонтальное, на правом или левом боку), изменяя положение сердца, вызывают изменение зубцов ЭКГ. В вертикальном положении число сердечных сокращений увеличивается, электрическая ось сердца отклоняется вправо. Это вызывает соответствующие изменения величины и направления зубцов ЭКГ в стандартных и грудных отведениях. Длительность комплекса QRS уменьшается. Величина зубца Т уменьшается, особенно во II и III отведениях. Сегмент RS-T в этих отведениях несколько смещается книзу. При положении на правом боку происходит вращение электрической оси сердца вокруг длинной оси против часовой стрелки, а при положении на левом боку - по часовой стрелке с соответствующими изменениями ЭКГ. Форма и направление зубцов ЭКГ у детей отличается от ЭКГ взрослого человека. В старческом возрасте зубцы Р и Т часто снижены. Длительность интервала Р-Q и комплекса QRS обычно на верхней границе нормы. С возрастом значительно чаше наблюдается отклонение электрической оси сердца влево. Систолический показатель часто слегка увеличен по сравнению с должным. У женщин амплитуда зубцов Р, Т и комплекса QRS несколько меньше в стандартных и грудных отведениях. Чаще наблюдается смещение сегмента RS-T и отрицательный зубец Т в III отведении. Площадь зубцов комплекса QRS меньше. Желудочковый градиент меньше и отклонен больше влево, зубец U больше. Длительность интервала Р-Q и комплекса QRS в среднем меньше. Длительность электрической систолы и систолического показателя больше. При преобладающем воздействии на сердце парасимпатического отдела вегетативной нервной системы число сердечных сокращений уменьшается. Зубец Р уменьшается, изредка нерезко увеличивается. Длительность интервала Р-Q слегка увеличивается. Вопрос о воздействии парасимпатического отдела на зубец Т нельзя считать окончательно выясненным. По одним данным, зубец Т уменьшается, по другим - увеличивается. Отрезок Q-Т часто уменьшается. При преобладающем воздействии на сердце симпатического отдела вегетативной
нервной системы число сердечных сокращений увеличивается. Зубец Р обычно увеличивается, иногда уменьшается. Длительность интервала Р-Q уменьшается. Зубец Т, по одним данным, увеличивается, по другим,- уменьшается. Положительные эмоции мало сказываются на ЭКГ. Отрицательные эмоции (страх, испуг и др.) вызывают учащение сердечных сокращений, большей частью увеличение, а иногда уменьшение зубцов. Во время глубокого вдоха вследствие смещения вниз диафрагмы сердце принимает вертикальное положение. Электрическая ось его отклоняется вправо, что вызывает соответствующие изменения ЭКГ. Влияет на форму зубцов ЭКГ и усиление воздействия на сердце во время вдоха симпатического отдела вегетативной нервной системы. Во время глубокого выдоха изменения ЭКГ обусловлены приподниманием диафрагмы, отклонением электрической оси сердца влево и преобладающим воздействием на сердце парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При обычном дыхании эти изменения ЭКГ выражены незначительно. Физическое напряжение может вызывать изменения ЭКГ различными путями: воздействовать рефлекторно на деполяризацию и реполяризацию сердца, рефлекторно и непосредственно - на проводниковую систему и сократительный миокард. Обычно эти пути комбинируются. Изменения ЭКГ зависят от степени и длительности действия этих факторов. Выраженные изменения зубцов ЭКГ наблюдаются после значительного физического напряжения: увеличение, а иногда нерезкое уширение зубца Р; уменьшение длительности интервала Р-Q, а иногда смещение вниз за счет наслоения сегмента Р-Та; незначительное уменьшение длительности комплекса QRS и нередко отклонение электрической оси сердца вправо, а также смещение вниз сегмента RS-Т; увеличение зубца Т; уменьшение отрезка Q-Т пропорционально учащению сердечных сокращений; появление увеличенного зубца U. Прием большого количества пищи вызывает учащение сердечных сокращений и уменьшение зубца Т (изредка значительное, вплоть до перехода в отрицательный) во II и III отведениях. Иногда наблюдается незначительное увеличение зубца Р, увеличение отрезка Q-Т и систолического показателя. Эти изменения ЭКГ достигают максимума через 30-60 мин. после приема пищи и через 2 часа исчезают. Изменения ЭКГ в течение суток у здоровых людей незначительны и касаются в основном зубца Т. Зубец Т достигает максимальной величины рано утром, а после завтрака величина его наименьшая. Вращение — основное движение вселенной: вращаются планеты, Солнечная система, галактика и всё, что заполняет космическое пространство. Основные энергетические центры человека, которые в ведической традиции именуют чакрами, а в даосской — даньтянями, тоже характеризуются так называемыми "вихрями", то есть вращениями энергии. Само слово "чакра" в переводе с санскрита означает "колесо" или "диск". Вращение может происходить и вправо, и влево, то есть, по часовой стрелке и в противоположную сторону. Поворот по часовой стрелке условно можно назвать мужским или янским. Поскольку энергия "ян" — активная, то активизация процессов стимулируется поворотами вправо. Энергия "инь" — спокойная, женская, и повороты против часовой стрелки могут компенсировать "янские" повороты или успокоить, уменьшить активность процессов. Самые известные сакральные практики, использующие принцип вращения — это тибетская практика "Око Возрождения. Пять тибетцев." , цель которой — омоложение организма и усиление энергетического потенциала человека, и знаменитое суфийское кружение, "королевская" медитация для достижения состояния транса, которая состоит во вращении людей вокруг собственной оси от получаса до нескольких часов. Любопытно, что тибетские практики рекомендуют в основном вращение по часовой стрелке, а суфии кружатся строго против часовой стрелки. Что касается космических объектов, то, например, Земля вращается с запада на восток, а при наблюдении с Полярной звезды или северного полюса эклиптики, вращение происходит против часовой стрелки. Самое удивительное, что все планеты солнечной системы, кроме Венеры, вращаются в одну сторону. Значит, и во вселенной вращение происходит в разные стороны. Практики, работающие с энергией чакр, считают, что вращение энергии чакры по часовой стрелке "всасывает" внешнюю энергию в тело, а обратное вращение — вытягивает энергию, то есть, позволяет ей излучаться. Это свойство вращения последователи некоторых восточных эзотерических школ используют для закачки энергии и для очищения чакр — если в области расположения чакры начать вращательное движение ладонью против часовой стрелки, то происходит выход энергии, и таким образом гармонизируется работа энергетического центра. Соответственно, чтобы восполнить энергетический потенциал чакры, вращать ладонью нужно по часовой стрелке. Если вам плохо на душе, у вас нет сил, вы устали, вам не хватает энергии или хочется привлечь в собственную жизнь что-то новое, то попробуйте эту древнюю гималайскую энергетическую практику. Она позволит снять все имеющиеся внутренние блоки, освободить застоявшуюся отрицательную энергию, улучшить физическое состояние, привлечь в вашу жизнь какие-либо приятные перемены. ✨ Лучше всего выполнять это упражнение на улице, во дворе, в парке, в лесу, на полянке. Но можно и дома в просторной комнате или тренировочном зале. Главное - вам должно нравиться это место. Встаньте прямо, глядите на небо, руки раскиньте в стороны. Этими действиями вы приветствуете энергию, идущую к вам из космоса и из земли. Теперь начинайте кружиться так быстро, как вам позволяет здоровье. ✨ Но перед этим правильно выберите направление вращения. Если вы испытываете недомогание и хотите оздоровить свой организм, то кружитесь в левую сторону, этим вы сможете очистить своё тело от блокирующей его энергии. ✨ Если же хотите накопить созидательную энергию, настроиться на какие-либо перемены и новый опыт, то кружитесь в правую сторону, впитывая своим телом необходимую вам энергию. Кружитесь и повторяйте фразы, которые помогут вам получить желаемое от этой практики. К примеру: "Я открыт космической энергии", "Я готов к новому опыту" и т. п. Их можно повторять мысленно, шептать или даже кричать. Когда вы почувствуете, что кружение уже пора заканчивать, то остановитесь, скрестите свои руки в области сердца и постойте так в течение нескольких секунд. ✨ В основе данной практики лежит раскрытие 7-ой чакры головы. Она наполнит необходимой силой ваши связующие каналы меж небом и землёй, которые смогут раскрыть ваши тонкоматериальные центры и притянуть к вам энергию. Выполняйте эту практику так часто, как вам этого захочется. Помните, что сразу чудо произойдёт далеко не у всех, нужно набраться терпения и продолжать данную практику. Будьте открыты всему новому! Оригинал взят у Электрокардиография (ЭКГ) остается одним из самых распространенных методов обследования сердечно-сосудистой системы и продолжает развиваться и совершенствоваться. На основе стандартной электрокардиограммы предложены и широко используются различные модификации ЭКГ: холтеровское мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, пробы с дозированной физической нагрузкой, лекарственные пробы . Понятие «отведение электрокардиограммы» означает регистрацию ЭКГ при наложении электродов на определенные участки тела, обладающие разными потенциалами. В практической работе в большинстве случаев ограничиваются регистрацией 12 отведений: 6 от конечностей (3 стандартных и 3 «однополюсных усиленных») и 6 грудных - однополюсных. Классическим методом отведений, предложенным Эйнтховеном, является регистрация стандартных отведений от конечностей, обозначаемых римскими цифрами I, II, III . Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. Данные отведения обозначаются следующим образом: aVR, aVL, aVF. Обозначения усиленных отведений от конечностей происходят от первых букв английских слов: а - augmented (усиленный), V - voltage (потенциал), R - right (правый), L - left (левый), F - foot (нога). Однополюсные грудные отведения обозначают латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами: отведение V 1 - активный электрод, расположенный в четвертом межреберье по правому краю грудины; V 2 - в четвертом межреберье по левому краю грудины; V 3 - между V 2 и V 4 ; V 4 - в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии; V 5 - в пятом межреберье по передней подмышечной линии; V 6 - в пятом межреберье по средней подмышечной линии. С помощью грудных отведений можно судить о состоянии (величине) камер сердца. Если обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию либо требуется уточнение некоторых количественных параметров, используют дополнительные отведения. Это могут быть отведения V 7 - V 9 , правые грудные отведения - V 3R -V 6R . ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех. Исследование проводится после 15-минутного отдыха натощак или не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Пациент должен быть раздет до пояса, голени следует освободить от одежды. Необходимо использовать электродную пасту для обеспечения хорошего контакта кожи с электродами. Плохой контакт или появление мышечной дрожи в прохладном помещении может исказить электрокардиограмму. Исследование, как правило, проводится в горизонтальном положении, хотя в настоящее время стали также осуществлять обследование в вертикальном положении, так как при этом изменение вегетативного обеспечения приводит к изменению некоторых электрокардиографических параметров . Необходимо регистрировать не менее 6-10 сердечных циклов, а при наличии аритмии значительно больше - на длинную ленту. На нормальной ЭКГ различают 6 зубцов, обозначаемых буквами латинского алфавита: P, Q, R, S, T, U. Кривая электрокардиограммы (рис. 1) отражает следующие процессы: систолу предсердий (зубец Р), артиовентрикулярное проведение (интервал P-R или, как его раньше обозначали - интервал Р-Q), систолу желудочков (комплекс QRST) и диастолу - интервал от конца зубца Т до начала зубца Р. Все зубцы и интервалы характеризуются морфологически: зубцы - высотой (амплитудой), а интервалы - временной продолжительностью, выражаемой в миллисекундах. Все интервалы - частотозависимые величины. Соотношение между частотой сердечных сокращений и продолжительностью того или другого интервала приводится в соответствующих таблицах. Все элементы стандартной электрокардиограммы имеют клиническую интерпретацию. Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники ее регистрации: исключить наличие разнообразных помех, искажающих кривую ЭКГ (мышечный тремор, плохой контакт электродов с кожей), необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта (она должна соответствовать 10 мм). Расстояние между вертикальными линиями равно 1 мм, что при движении ленты со скоростью 50 мм/с соответствует 0,02 с, а при скорости 25 мм/с - 0,04 с. В педиатрической практике предпочтительна скорость 50 мм/с, поскольку на фоне физиологической возрастной тахикардии возможны ошибки при подсчете интервалов при скорости движения ленты 25 мм/с. Кроме того, целесообразно проводить съемку ЭКГ со сменой положения пациента: в клино- и ортоположении, так как при этом изменение характера вегетативного обеспечения может способствовать изменению некоторых параметров электрокардиограммы - изменение характеристики водителя ритма, изменение характера нарушения ритма, изменение частоты сердечных сокращений, изменение характеристик проводимости . Общая схема анализа ЭКГ включает несколько составляющих. Определение источника возбуждения производится по определению полярности зубца Р и по его положению относительно комплекса QRS. Синусовый ритм характеризуется наличием во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому комплексу QRS. При отсутствии этих признаков диагностируется несинусовый ритм: предсердный, ритм из АВ-соединения, желудочковые ритмы (идиовентрикулярные), мерцательная аритмия. Подсчет числа сердечных сокращений проводится с помощью различных методов. Самый современный и простой метод - подсчет с помощью специальной линейки. При отсутствии таковой можно воспользоваться следующей формулой: ЧСС = 60 R-R,
где 60 - число секунд в минуте, R-R - длительность интервала, выраженная в секундах. При неправильном ритме можно ограничиться определением минимальной и максимальной ЧСС, указав этот разброс в «Заключении». Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R (или S). Разброс полученных величин не должен превышать 10% от средней продолжительности интервала R-R. Показано, что синусовая аритмия той или иной степени выраженности наблюдается у 94% детей. Условно выделены V степеней выраженности синусовой аритмии: I степень - синусовая аритмия отсутствует или колебания частоты сердечных сокращений в перечислении на 1 мин не превышают 5 сокращений; II степень - слабо выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 6-10 сокращений в 1 мин; III степень - умеренно выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 11-20 сокращений в 1 мин; IV степень - выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 21-29 сокращений в 1 мин; V степень - резко выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 30 и более сокращений в 1 мин. Синусовая аритмия - явление, присущее здоровым детям всех возрастов . Кроме физиологически наблюдаемой синусовой аритмии, неправильный (нерегулярный) ритм сердца может наблюдаться при различных вариантах аритмий: экстрасистолии, мерцательной аритмии и других. Оценка функции проводимости требует измерения продолжительности зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительности интервала P-Q (P-R) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). Увеличение длительности интервалов и зубцов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца. Интервал P-Q (P-R) соответствует времени прохождения импульса из синусового узла к желудочкам и колеблется в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q, а при отсутствии зубца Q - до начала зубца R. Нормальные колебания интервала P-R находятся между 0,11-0,18 с. У новорожденных интервал P-R равен 0,08 с, у грудных - 0,08- 0,16 с, у более старших - 0,10-0,18 с. Замедление атриовентрикулярной проводимости может быть обусловлено вагусным влиянием . Интервал P-R может быть укороченным (менее 0,10 с) в результате ускоренного проведения импульса, нарушений иннервации, из-за наличия дополнительного пути быстрого проведения между предсердиями и желудочками. На рисунке 3 представлен один из вариантов укорочения интервала P-R. На данной электрокардиограмме (см. рис. 2) определяются признаки феномена Вольффа-Паркинсона-Уайта, включающего: укорочение интервала P-R менее 0,10 с, появление дельта-волны на восходящем колене комплекса QRS, отклонение электрической оси сердца влево. Кроме того, могут наблюдаться вторичные ST-T-изменения. Клиническое значение представленного феномена заключается в возможности формирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии по механизму re-entry (повторного входа импульса), так как дополнительные проводящие пути обладают укороченным рефрактерным периодом и восстанавливаются для проведения импульса быстрее, чем основной путь . Повороты сердца вокруг переднезадней оси. Принято различать три условные оси сердца, как органа, находящегося в трехмерном пространстве (в грудной клетке). Сагиттальная ось - переднезадняя, перпендикулярная фронтальной плоскости, проходит спереди назад через центр массы сердца. Поворот против часовой стрелки по этой оси приводит сердце в горизонтальное положение (смещение электрической оси комплекса QRS влево). Поворот по часовой стрелке - в вертикальное положение (смещение электрической оси QRS вправо). Продольная ось анатомически проходит от верхушки сердца к правому венозному отверстию. При повороте по часовой стрелке по этой оси (с обзором со стороны верхушки сердца) большую часть передней поверхности сердца занимает правый желудочек, при повороте против часовой стрелки - левый. Поперечная ось проходит через середину основания желудочков перпендикулярно продольной оси. При повороте вокруг этой оси наблюдается смещение сердца верхушкой вперед или верхушкой назад. Основное направление электродвижущей силы сердца представляет собой электрическую ось сердца (ЭОС). Повороты сердца вокруг условной переднезадней (сагиттальной) оси сопровождаются отклонением ЭОС и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. Повороты сердца вокруг поперечной или продольной осей относятся к так называемым позиционным изменениям. Определение ЭОС проводится по таблицам. Для этого сопоставляют алгебраическую сумму зубцов R и S в I и III стандартных отведениях. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца: Характер расположения сердца в грудной клетке, а соответственно, и основное направление его электрической оси во многом определяются особенностями телосложения. У детей, отличающихся астеническим телосложением, имеет место вертикальное расположение сердца. У детей гиперстенической конституции, а также при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит) - горизонтальное, с отклонением верхушки влево. Более значительные повороты ЭОС вокруг переднезадней оси как вправо (более +90°), так и влево (менее 0°), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце. Классическим примером отклонения электрической оси вправо может явиться ситуация при дефекте межжелудочковой перегородки или при тетраде Фалло. Примером гемодинамических изменений, приводящих к отклонению электрической оси сердца влево, является недостаточность аортального клапана. Более простой способ ориентировочного определения направления ЭОС - найти отведение от конечностей, в котором самый высокий зубец R (без зубца S или с минимальным зубцом S). Если максимальный зубец R в I отведении - горизонтальное положение ЭОС, если во II отведении - нормальное положение, если в aVF - вертикальное. Регистрация максимального зубца R в отведении aVL свидетельствует об отклонении ЭОС влево, в III отведении - об отклонении ЭОС вправо, если же максимальный зубец R в отведении aVR - положение ЭОС определить невозможно. Анализ зубца Р включает: изменение амплитуды зубца Р; измерение длительности зубца Р; определение полярности зубца Р; определение формы зубца Р. Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его длительность - от начала до окончания зубца. В норме амплитуда зубца Р не превышает 2,5 мм, а его длительность - 0,10 с. Поскольку синусовый узел расположен в верхней части правого предсердия между устьями верхней и нижней полых вен, то восходящая часть синусового узла отражает состояние возбуждения правого предсердия, а нисходящая - состояние возбуждения левого предсердия, при этом показано, что возбуждение правого предсердия происходит раньше левого на 0,02-0,03 с. Нормальный зубец Р по форме закругленный, пологий, с симметричным подъемом и спуском (см. рис. 1). Прекращение возбуждения предсердий (реполяризации предсердий) не находит отражения на электрокардиограмме, так как сливается с комплексом QRS. При синусовом ритме направление зубца Р положительное. У нормостеников зубец Р положителен во всех отведениях, кроме отведения aVR, где все зубцы электрокардиограммы отрицательные. Наибольшая величина зубца Р - во II стандартном отведении. У лиц астенического телосложения величина зубца Р увеличивается в III стандартном и aVF-отведениях, при этом в отведении aVL зубец Р может даже стать отрицательным. При более горизонтальном положении сердца в грудной клетке, например у гиперстеников, зубец Р увеличивается в отведениях I и aVL и уменьшается в отведениях III и aVF, а в III стандартном отведении зубец Р может стать отрицательным. Таким образом, у здорового человека зубец Р в отведениях I, II, aVF всегда положительный, в отведениях III, aVL - может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR - всегда отрицательный. Комплекс QRST соответствует электрической систоле желудочков и рассчитывается от начала зубца Q до конца зубца Т. Составляющие электрической систолы желудочков: собственно комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т. Ширина начального желудочкового комплекса QRS характеризует продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков. У детей продолжительность комплекса QRS колеблется от 0,04 до 0,09 с, у детей грудного возраста - не шире 0,07 с. Зубец Q - это отрицательный зубец перед первым положительным в комплексе QRS. Положительным зубец Q может быть только в одной ситуации: врожденной декстракардии, когда он в I стандартном отведении обращен кверху. Зубец Q обусловлен распространением возбуждения из АВ-соединения на межжелудочковую перегородку и сосочковые мышцы. Этот наиболее непостоянный зубец ЭКГ может отсутствовать во всех стандартных отведениях. Зубец Q должен отвечать следующим требованиям: в отведениях I, aVL, V 5 , V 6 , не превышать 4 мм по глубине, или 1/4 своего R, а также не превышать 0,03 с по продолжительности. Если зубец Q не отвечает этим требованиям, необходимо исключить состояния, обусловленные дефицитом коронарного кровотока . В частности, у детей нередко в качестве врожденной патологии коронарных сосудов выступает аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (АОЛКА от ЛА или синдром Блантда-Уайта-Гарланда) . При этой патологии «коронарный» зубец Q чаще всего стойко выявляется в отведении aVL (рис. 3). На представленной электрокардиограмме (см. рис. 3) выявляется отклонение электрической оси сердца влево. В отведении aVL зубец Q составляет 9 мм, при высоте своего R = 15 мм, продолжительность зубца Q - 0,04 с. При этом в I стандартном отведении продолжительность зубца Q составляет также 0,04 с, в этом же отведении - выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии интервала S-T. Предполагаемый диагноз - аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии - был подтвержден эхокардиографически, а затем при коронарографии. В то же время у детей грудного возраста глубокий зубец Q может быть в отведении III, aVF, а в отведении aVR весь желудочковый комплекс может иметь вид QS. Зубец R состоит из восходящего и нисходящего колен, всегда направлен кверху (кроме случаев врожденной декстракардии), отражает биопотенциалы свободных стенок левого и правого желудочков и верхушки сердца. Большое диагностическое значение имеют соотношение зубцов R и S и изменение зубца R в грудных отведениях. У здоровых детей в отдельных случаях отмечается разная величина зубца R в одном и том же отведении - электрическая альтернация. Зубец S, так же как и зубец Q, - непостоянный отрицательный зубец ЭКГ. Он отражает несколько поздний охват возбуждением отдаленных, базальных участков миокарда, наджелудочковых гребешков, артериального конуса, субэпикардиальных слоев миокарда. Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков, т. е. процесс восстановления миокарда или прекращения возбуждения миокарда желудочков. Состояние зубца Т, наряду с характеристиками сегмента RS-T, - маркер обменных процессов в миокарде желудочков. У здорового ребенка зубец Т - положительный во всех отведениях, кроме aVR и V 1 . При этом в отведениях V 5 , V 6 зубец Т должен составлять 1/3-1/4 своего R. Сегмент RS-T - отрезок от конца QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т - соответствует периоду полного охвата возбуждением желудочков. В норме смещение сегмента RS-T вверх или вниз допустимо в отведениях V 1 -V 3 не более 2 мм . В отведениях, наиболее отдаленных от сердца (в стандартных и однополюсных от конечностей), сегмент RS-T должен находиться на изолинии, возможное смещение вверх или вниз не более 0,5 мм. В левых грудных отведениях сегмент RS-T регистрируется на изолинии. Точка перехода QRS в сегмент RS-T обозначается как точка RS-T - соединения j (junction - соединение). За зубцом Т следует горизонтальный интервал Т-Р, соответствующий периоду, когда сердце находится в состоянии покоя (период диастолы). Зубец U появляется через 0,01-0,04 с после зубца Т, имеет ту же полярность и составляет от 5 до 50% высоты зубца Т. До настоящего времени четко не определено клиническое значение зубца U. Интервал Q-T.
Продолжительность электрической систолы желудочков имеет важное клиническое значение, поскольку патологическое увеличение электрической систолы желудочков может быть одним из маркеров появления угрожающих жизни аритмий. Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы . Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку при наличии приобретенных или врожденных пороков сердца либо при повышении давления в малом или большом круге кровообращения. Электрокардиографические изменения при этом обусловлены: увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца; замедлением проведения по нему электрического импульса; ишемическими, дистрофическими и склеротическими изменениями в измененной мышце сердца. Однако следует отметить, что широко используемый в литературе термин «гипертрофия» не всегда строго отражает морфологическую сущность изменений. Нередко дилатация камер сердца имеет те же электрокардиографические признаки, что и гипертрофия, при морфологической верификации изменений. При анализе ЭКГ следует учитывать переходную зону (рис. 4) в грудных отведениях. Переходная зона определяется отведением, в котором зубцы R и S, т. е. их амплитуда по обе стороны изоэлектрической линии, равны (см. рис. 4). У здоровых детей старшего возраста переходная зона QRS , как правило, определяется в отведениях V 3 , V 4 . При изменении соотношения векторных сил переходная зона перемещается в сторону их преобладания. Например, при гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных отведений и наоборот. Электрокардиографические признаки перегрузки левого предсердия формируют электрокардиографический комплекс признаков, называемый в литературе Р-mitrale. Увеличение левого предсердия является следствием митральной регургитации при врожденной, приобретенной (вследствие ревмокардита или инфекционного эндокардита), относительной митральной недостаточности или митрального стеноза. Признаки перегрузки левого предсердия представлены на рисунке 5. Увеличение левого предсердия (см. рис. 5) характеризуется: Поскольку удлинение зубца Р может быть обусловлено не только увеличением левого предсердия, но и внутрипредсердной блокадой, то наличие выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении V 1 более важно при оценке перегрузки (гипертрофии) левого предсердия. В то же время выраженность отрицательной фазы зубца Р в отведении V 1 зависит от частоты сердечных сокращений и от общих характеристик вольтажа зубцов. Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) правого предсердия формируют комплекс признаков, называемый Р-pulmonale, поскольку развивается он при легочной патологии, а также при хроническом легочном сердце. Однако у детей эти состояния встречаются нечасто. Поэтому основными причинами увеличения правого предсердия являются врожденные пороки сердца, например аномалия трехстворчатого клапана Эбштейна, а также первичные изменения легочной артерии - первичная легочная гипертензия. Признаки увеличения правого предсердия представлены на рисунке 6. Увеличение правого предсердия (см. рис. 6) характеризуется: На рисунке 6 кроме признаков перегрузки правого предсердия отмечаются также признаки перегрузки правого желудочка. Поскольку в норме ЭКГ отражает активность только левого желудочка, электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка подчеркивают (утрируют) норму. Там, где в норме высокий зубец R (в отведении V 4 , положение которого совпадает с левой границей сердца), он становится еще выше; где в норме глубокий зубец S (в отведении V 2), он становится еще глубже. Предложено много вольтажных критериев перегрузки (гипетрофии) левого желудочка - более 30. К наиболее известным относится индекс Соколова-Лайона: сумма амплитуд зубца R в отведении V 5 или V 6 (там, где больше) и S в отведении V 1 или V 2 (там, где больше) более 35 мм. Однако на амплитуду зубцов в грудных отведениях влияют пол, возраст и конституция пациента. Так, увеличение вольтажа зубцов может наблюдаться у худощавых людей молодого возраста. Поэтому большое значение имеют вторичные изменения конечной части желудочкового комплекса: смещение интервала S-T и зубца Т. Как признак относительного дефицита коронарного кровотока, возможно углубление зубца Q в отведениях V 5 , V 6 . Но при этом зубец Q не должен превышать более 1/4 своего R и 4 мм по глубине, поскольку данный признак указывает на первичную коронарную патологию . Преобладающая дилатация левого желудочка имеет следующие признаки: R в V 6 больше, чем R в V 5 , больше, чем R в V 4 и больше 25 мм; внезапный переход от глубоких зубцов S к высоким зубцам R в грудных отведениях; смещение переходной зоны влево (к V 4) (рис. 7). Признаками преоблающей гипертрофии миокарда левого желудочка является депрессия (смещение ниже изолинии) сегмента S-T в отведении V 6 , возможно, и в V 5 (рис. 8) . Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) правого желудочка появляются, когда его масса увеличивается в 2-3 раза. Самый надежный признак гипертрофии правого желудочка - комплекс qR в отведении V 1 . Дополнительными признаками являются вторичные изменения в виде смещения сегмента S-T и изменения зубца Т. При некоторых патологических состояниях, в частности при дефекте межпредсердной перегородки, гипертрофия правого желудочка демонстрируется также неполной блокадой правой ножки пучка Гиса в виде rsR в отведении V 1 (рис. 9) . В заключение следует отметить, что стандартная электрокардиограмма очень важна для адекватной диагностики при соблюдении нескольких правил. Это, во-первых, проведение съемки электрокардиограммы со сменой положения тела, что позволяет первично дифференцировать органическое и неорганическое повреждение сердца. Во-вторых, это выбор оптимальной скорости съемки - у детей 50 мм/с. И наконец, следует проводить анализ электрокардиограммы с учетом индивидуальных особенностей ребенка, в том числе его конституции. По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
В выходных данных статьи «Ящур», № 8 2004, следует читать:
А. Е. Кудрявцев, кандидат медицинских наук, доцент, В статье И. Ю. Фофановой «Некоторые вопросы патогенеза внутриутробных инфекций», № 10.2004. На странице 33 во 2-й колонке слева направо следует читать:
«Во II триместре (после уточнения диагноза) показано применение антибактериальной терапии с учетом чувствительности антибиотиков (пенициллинового ряда или макролидов). Назначение амоксиклава, аугментина, ранклава, азитрокса, сумамеда при беременности возможно, только когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка. Несмотря на то, что в экспериментальных исследованиях тератогенного действия этих препаратов выявлено не было, применения их во время беременности следует избегать».
Е. В. Мурашко,
кандидат медицинских наук, доцент РГМУ, Москва
Возможно, будет полезно почитать:
Эффект Кориолиса
Направление вращения чакр
Возможные влияния традиций
(a) Традиционная Тибетская «трул-хор» янтра-йога
(б) Прадакшина
Другие интересные сведения о вращении по часовой стрелке
Кто практикует вращение против часовой стрелки
Рис. 17. Электрокардиограмма человека со здоровым сердцем в стандартных грудных и увеличенных однополюсных отведениях от конечностей при вертикальном положении сердца в грудной клетке (обозначения те же, что на рис. 11): 1 - правый желудочек; 2 -левый желудочек.
Рис. 18. Электрокардиограмма человека со здоровым сердцем в стандартных, грудных и увеличенных однополюсных отведениях от конечностей при горизонтальном положении сердца (обозначения те же, что на рис. 11): 1 - правое предсердие; 2 - правый желудочек; 3 - левый желудочек.Отведения в электрокардиографии
Техника регистрации электрокардиограммы
Нормальная электрокардиограмма
Анализ электрокардиограммы
- определение источника возбуждения;
- подсчет числа сердечных сокращений;
- оценка регулярности сердечных сокращений;
- оценка функции проводимости.
- положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости (повороты вокруг переднезадней оси, сагиттальной);
- поворотов сердца вокруг продольной оси;
- поворотов сердца вокруг поперечной оси.
- анализ комплекса QRS;
- анализ сегмента RS-T;
- анализ зубца Т;
- анализ интервала Q-T.Анализ сердечного ритма и проводимости
Определение положения электрической оси сердца
Анализ предсердного зубца Р
Анализ желудочкового комплекса QRST
Электро кардиограф ические признаки гипертрофии и перегрузок полостей сердца
Признаки перегрузок предсердий
Признаки перегрузок(гипертрофии) желудочков
Редакция приносит свои извинения за опечатки
Т. Е. Лисукова, кандидат медицинских наук, доцент,
Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук
ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, Москва