Питание при полицитемии. Эритремия (болезнь Вакеза, истинная полицитемия)

Кровь человека имеет не очень сложный состав, благодаря которому функционирует организм человека. Если хоть что-то меняется, страдают многие органы и сбиваются важные функции.

Например, если увеличивается число эритроцитов, это значит, что развивается полицитемия.

Этим словом называется группа патологий, характеристика которой приведена в предыдущем предложении. Причем это слово не распространяется главным образом на описание числа тромбоцитов и лейкоцитов, ведь это, как говорится, совсем другая история, точнее, другие заболевания.

Это заболевание имеет и другое название – болезнь Вакеза. Дело в том, что ее впервые описал французский клиницист Вакез, а произошло это в 1892 году. Она считается болезнью второй половины жизни, так как в основном поражает людей, возраст которых составляет от 40 до 50 лет. Редкие случаи зафиксированы в отношении молодых пациентов, начиная с 25 лет. Мужчины больше подвержены этому состоянию, нежели женщины. Есть случаи, когда заболевание поражало несколько членов одной семьи.

Причины

Как мы выяснили, главная проблема заключается в нарастании числа эритроцитов. На это есть свои объяснения. Число эритроцитов обычно увеличивается в том случае, если кроветворение нормальное, а степень кроверазрушения при этом уменьшается. Однако при болезни Вакеза кроверазрушение не уменьшается, а увеличивается. Тогда почему становится больше красных кровяных клеток? Такое состояние наблюдается при удлиненной жизни каждого эритроцита, однако даже эта теория не имеет места при интересующем нами заболевании.

Может быть, есть еще причина изменения количества клеток? Есть. Ее можно описать как усиленное производство эритроцитов, которое превышает их разрушение, даже если оно усиленное.

Именно это и происходит при болезни Вакеза. Тогда возникает другой вопрос: почему эритроциты производятся в огромном количестве? Назвать точную причину этого состояния невозможно. В течение нескольких лет специалисты обнаруживали, что на это могут влиять различные факторы, например:

• увеличение селезенки;
• повышенное артериальное давление;
• наследственная предрасположенность.

Масса эритроцитов увеличивается лишь при одной форме заболевания – истинной полицитемии, о которой мы поговорим чуть ниже. Причем таким состоянием характеризуется как первичная, так и вторичная полицитемия.

Было сделано еще одно интересное открытие. У одного больного, который погиб при явлениях полицитемии, было найдено большое количество мегакариоцитов в легочных капиллярах. Исследовательница, выявившая это, предположила, что усиленное размножение этих частиц в костном мозге вызывает неизвестный раздражитель, как и усиленное вымывание их из него. Они, застревая в легочных капиллярах, приводят к нарушению обмена кислорода, аноксемии и стойкому увеличению эритроцитов. Однако пока такое наблюдение остается единичным.

Есть две основные формы болезни Вакеза:

• относительная форма;
• истинная полицитемия.

Последняя форма считается уже прогрессирующим хроническим заболеванием миелопролиферативного типа. Оно характеризуется абсолютным повышением массы красных кровяных клеток. Относительную форму можно также определить как ложную и стрессовую.

Истинная полицитемия считается довольно редким заболеванием. Американские ученые выяснили, что от трех до пяти случаев заболевания на один миллион человек регистрируется каждый год. Болезнь, как мы уже говорили вначале, в основном развивается у лиц среднего и пожилого возраста, причем средний возраст постепенно растет. Кроме того, исследования показали, что евреи заболевают чаще, а африканцы реже, хотя пока что эти наблюдения не доказаны научным путем.

Важно подразделять причины заболевания две группы.

1. Первичные причины. Это приобретенные или врожденные нарушения, связанные с производством эритроцитов и приводящие к болезни Вакеза. В этой группе есть два главных состояния. Первое из них – болезнь Вакеза вера, которая связана с мутацией в JAK2 гене, повышающем чувствительность в ЭПО клеток костного мозга. Это как раз и приводит к увеличению числа эритроцитов. Для этого состояние часто характерно увеличение других клеток, например, тромбоцитов. Второе – первичное врожденное или семейное состояние. В этом случае мутация происходит в гене EPOR. В ответ на ЭПО происходит увеличение эритроцитов.
2. Вторичные причины. Они основаны на образовании избыточного количества эритроцитов из-за высокого уровня ЭПО, которые циркулируют в кровяном русле. При этом конкретными причинами являются хроническая гипоксия, плохое поступление кислорода, а также опухоли, продуцирующие слишком большое количество ЭПО. Можно выделить несколько условий, приводящих к повышению эритропоэтина по причине недостаточного снабжения кислородом или гипоксии: легочная гипертензия , хронический бронхит, эмфизема легких, ХОБЛ, синдром гиповентиляции, проживание в высоких горах, апноэ, застойная сердечная недостаточность, плохой кровяной приток к почкам.

Заболевание может возникнуть из-за хронической окиси углерода. У гемоглобина отмечена более высокая способность присоединять молекулы окиси углерода, а не молекулы кислорода. Эритроцитоз может возникнуть как реакция на присоединение молекул моноксида углерода к гемоглобину. Получается, что происходит компенсация недостатка кислорода существующим гемоглобином, точнее, его молекулами.

Кстати, похожая картина наблюдается с диоксидом кислорода, когда человек обладает такой вредной привычкой, как курение. Есть и так называемые мягкие состояния, способные привести большой секреции ЭПО – это почечная обструкция и кисты почек. Все перечисленные причины в основном относятся к зрелым в отношении возраста людям.

Полицитемия у новорожденных может возникнуть из-за передачи крови матери из плаценты, а также при переливании. Если происходит внутриутробная гипоксия по причине недостаточности плаценты, также может развиться болезнь Вакеза.

Симптомы

Заболевание начинает развиваться постепенно. Сначала сложно выявить конкретные симптомы. Наблюдаются такие симптомы, как:

• потеря трудоспособности;
• нарастающая утомляемость;
• тяжесть в голове;
• приливы к голове;
• головокружения;
• одышка при сильных движениях;
• судороги в икрах;
• мурашки в ногах;
• необычно здоровый цвет лица;
• носовые кровотечения;
• зябкость.

Объективное исследование выявляет необычную окраску кожи, она становится багрово-красной и темно-красной. Она похожа на цвет лица при вдыхании амилнитрита, сильного опьянения, после парной бани и так далее. Однако не стоит путать это с цианозом.

Кожа становиться багрово-красной и темно-красной

Своеобразная окраска особенно видна на кистях рук, шее и лице, но ярче всего окрашены раковины ушей. Губы сине-красные, я зев и язык темно-красные. Если обратить внимание на дно глаза, можно увидеть, что сосуды в нем резко увеличены, то их больше, и они переполнены кровью.

Со стороны сосудов и сердца наблюдается расширение сердечных границ и отеки. Однако явления этих частей организма появляются поздно или отсутствуют вообще, потому что система кровообращения умеет удивительно приспосабливаться к медленно развивающимся изменениям, происходящим в крови.

Со стороны пищеварения присутствуют частые запоры, ощущение тяжести и боли в животе. Это объясняется увеличением селезенки. Иногда описываются нарушения психической деятельности. Например, может наблюдаться забывчивость или более глубокие изменения, такие как состояние оглушения или возбуждения. Пациент может жаловаться на преходящую слепоту и ослабление зрения, а также на шум в ушах. При давлении кости болезненны. Температура находится в пределах нормы.

Диагностика

Чаще всего истинная полицитемия обнаруживается случайно, при обследовании образцов крови, анализы которой врач назначается по различным медицинским причинам.

После того, как анализы крови выявили отклонения, связанные с болезнью Вакеза, необходимо провести дальнейшие исследования.

Важно провести диагностику легких и сердца. Характерной особенностью заболевания является увеличение селезенки, поэтому необходимо тщательно исследовать состояние брюшной полости.

Основными компонентами тестов, проводимых в лаборатории, являются:

• клинический анализ крови;
• анализ на метаболический состав крови;
• анализ на свертываемость крови.

Также проводятся:

• рентгенография грудной клетки;
• эхокардиография;
• анализ на оценку уровня окиси углерода;
• анализ на гемоглобин.

Иногда необходимо исследовать костный мозг, поэтому проводят биопсию или аспирацию костного мозга. Также рекомендуется проверить ген JAK2. Необязательно проверять уровень ЭПО, хотя иногда это может помочь в постановке диагноза. Обычно первичная форма заболевания характеризуется низким уровнем ЭПО, однако, при опухолях, выделяющих ЭПО, уровень может быть, наоборот, выше.

Интерпретировать результаты нужно осторожно, потому что высокий уровень ЭПО может являться ответом на хроническую гипоксию в том случае, если этот фактор является главной причиной болезни Вакеза.

Лечение

Лечение вторичной формы болезни Вакеза зависит от причины. Если у пациента имеется хроническая гипоксия, можно предоставит дополнительный кислород. Другие способы лечения обычно направляются на причину заболевания.

Для тех, у кого выявлена первичная форма заболевания, важно принять некоторые простые способы, которые помогут облегчить свое состояние в домашних условиях. Например, следует поддерживать достаточный баланс воды в организме, так как это поможет избежать обезвоживания и повышенной концентрации крови.

Ограничений в отношении физической активности нет. При увеличенной селезенке важно избегать контактных видов физической активности и спорта, так как нельзя допустить разрыв или повреждение селезенки. Также важно не употреблять продукты, в которых содержится железо.

Основной терапией является кровопускание, цель которого является сохранение приемлемого гематокрита, у женщин он должен составлять 42%, у мужчин 45%. Первоначально кровопускание делается каждые два или три дня, при этом удаляется 250-500 миллилитров крови, имеется в виду каждая процедура. Если цель достигнута, процедура выполняется реже для того, чтобы только поддерживать достигнутый уровень.

При лечении также используется аспирин, снижающий риск свертываемости крови, а, значит, и образования тромбов. Однако этот препарат нельзя употреблять людям, которые имели в анамнезе кровотечения.

Последствия

Течение заболевания подразделяется на три фазы.

1. Начальная фаза длится несколько лет. В это время симптомы полицитемии выражены слабо или отсутствуют вообще.
2. Эритремическая фаза. В этом периоде развиваются не только классические признаки, но и основные осложнения. Эта фаза может протекать несколько лет, в ней умирает основная часть пациентов.
3. Возникновение миелосклероза, а иногда и лейкоза.

Можно сказать, что срок выживаемости увеличился, это особенно касается более молодых пациентов. Средняя продолжительность жизни, если считать от момента постановки диагноза, – 13 лет. Основная причина смерти – сосудистые осложнения.

Профилактика

Истинная полицитемия – опасное заболевание. Некоторые причины предотвратить невозможно, хотя есть несколько потенциальных профилактических мер:

• управление заболеваниями легких, апноэ и болезными сердца;
• избегание продолжительного воздействия окиси углерода;
• отказ от курения.

Конечно, если заболевание основано на мутации генов, предотвратить последствия невозможно, однако нужно приложить все усилия, чтобы сохранять положительный настрой и постараться прожить любой жизненный срок, радуя себя и своих близких.

Перепроизводство красных клеток крови является самым драматичным при полицитемии, но производство белых кровяных клеток и тромбоцитов также в большинстве случаев повышено

Истинная полицитемия является редким, хроническим заболеванием с участием перепроизводства в костном мозге клеток крови (миелопролиферации).

Перепроизводство красных клеток крови является самым драматичным, но производство белых кровяных клеток и тромбоцитов также в большинстве случаев повышено. Избыточное производство красных клеток крови в костном мозге приводит к аномально высокому числу циркулирующих эритроцитов в крови. Следовательно, кровь густеет и увеличивается в объеме; это состояние называется гипервязкостью крови.

Полицитемия – это увеличение числа эритроцитов в крови. При полицитемии повышены уровни гемоглобина и количество красных клеток крови (эритроцитов), также повышен гематокрит (процентное соотношение эритроцитов к плазме крови). Повышенное количество эритроцитов легко может быть обнаружено при проведении полного анализа крови. Уровень гемоглобина выше 16,5 г/дл у женщин и более 18,5 г/дл у мужчин свидетельствует о полицитемии. С точки зрения гематокрита, свидетельствуют о полицитемии значения выше 48 у женщин и выше 52 у мужчин.

Производство эритроцитов (эритропоэз) происходит в костном мозге и регулируется серией определенных шагов. Одним из важных ферментов, регулирующих этот процесс, является эритропоэтин. Большинство эритропоэтина вырабатывается в почках, а меньшая часть – в печени.

Полицитемия может быть вызвана внутренними проблемами при производстве красных клеток крови. Она называется первичной полицитемией. Если полицитемия возникает из-за другой основной медицинской проблемы, ее называют вторичной полицитемией. В большинстве случаев полицитемия является вторичной и обусловлена другим заболеванием. Первичная полицитемия бывает относительно редко. Примерно у 1-5% новорожденных может быть диагностирована полицитемия (неонатальная полицитемия).

Первичные причины полицитемии

Истинная полицитемия связана с генетической мутацией в гене JAK2, которая повышает чувствительность клеток костного мозга к эритропоэтину. В результате этого увеличивается производство красных клеток крови. Уровни других типов клеток крови (лейкоцитов и тромбоцитов) также часто увеличены при этом состоянии.

Первичная семейная и врожденная полицитемия является состоянием, связанным с мутацией в гене Epor, которая вызывает увеличение производства красных клеток крови в ответ на эритропоэтин.

Вторичные причины полицитемии

Вторичная полицитемия развивается из-за высоких уровней циркулирующего эритропоэтина. Основными причинами повышения эритропоэтина являются: хроническая гипоксия (низкий уровень кислорода в крови в течение длительного периода времени), плохая доставка кислорода из-за неправильной структуры красных клеток крови и опухоли.

Некоторые из общих условий, которые могут привести к повышению эритропоэтина вследствие хронической гипоксии или плохой подачи кислорода, включают: 1) хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ, эмфизема, хронический бронхит); 2) легочная гипертензия; 3) гиповентиляции синдром; 4) застойная сердечная недостаточность; 5) обструктивное апноэ сна; 6) плохой приток крови к почкам; 7) жизнь на больших высотах.

2,3-БПГ дефицитное состояние, при котором молекула гемоглобина в красных клетках крови имеет аномальную структуру. В этом состоянии гемоглобин имеет более высокое сродство к захвату кислорода и меньше высвобождает его для тканей организма. Это приводит к большему производству эритроцитов, поскольку организм эту аномалию воспринимает как недостаточный уровень кислорода. Итогом является большее число циркулирующих эритроцитов.

Некоторые опухоли вызывают секрецию избыточного количества эритропоэтина, что приводит к полицитемии. Общие эритропоэтин-рилизинг опухоли: рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома), рак почки (почечно-клеточный рак), аденома надпочечников или аденокарцинома, рак матки. К увеличению секреции эритропоэтина могут привести и такие доброкачественные состояния, как киста в почках и почечная обструкция.

Хроническое воздействие оксида углерода может привести к полицитемии. Гемоглобин имеет более высокое сродство к окиси углерода, чем кислород. Поэтому, когда молекулы окиси углерода присоединяются к гемоглобину, может возникнуть полицитемия, позволяющая компенсировать плохую доставку кислорода к существующим молекулам гемоглобина. Подобный сценарий может также происходить с диоксидом углерода вследствие долгосрочного курения.

Причиной полицитемии новорожденных (неонатальной полицитемии) часто является передача материнской крови из плаценты или переливание крови. Длительная плохая доставка кислорода к плоду (внутриутробная гипоксия) в связи с недостаточностью плаценты также может привести к полицитемии новорожденных.

Относительная полицитемия

Относительная полицитемия описывает условия, при которых объем эритроцитов является высоким из-за повышенной концентрации в крови эритроцитов в результате обезвоживания. В этих ситуациях (рвота, диарея, чрезмерная потливость) количество красных клеток крови находится в пределах нормы, но из-за потери жидкости, влияющей на плазму крови, концентрация эритроцитов повышена.

Полицитемия вследствие стресса

Эритроцитоз вследствие стресса также известен как синдром псевдополицитемии, который проявляется у тучных мужчин среднего возраста, принимающих мочегонные препараты для лечения гипертензии. Зачастую эти же люди являются курильщиками сигарет.

Факторы риска полицитемии

Основными факторами риска полицитемии являются: хроническая гипоксия; долгосрочное курение сигарет; семейная и генетическая предрасположенность; жизнь на больших высотах; длительное воздействие оксида углерода (туннельные рабочие, обслуживающий персонал гаража, жители сильно загрязненных городов); ашкенази еврейского происхождения (возможно увеличение частоты полицитемии вследствие генетической предрасположенности).

Симптомы полицитемии

Симптомы полицитемии могут варьировать в широких пределах. У некоторых людей с полицитемией вообще отсутствуют симптомы заболевания. При средней полицитемии большинство симптомов связано с базовым состоянием, которое ответственно за полицитемию. Симптомы полицитемии могут быть расплывчатыми и довольно общими. Некоторые из важных признаков включают в себя: 1) слабость, 2) кровотечение, образование тромбов (что может привести к инфаркту, инсульту, эмболии легких), 3) боль в суставах, 4) головная боль, 5) зуд (также зуд после принятия душа или ванны), 6) усталость, 7) головокружение, 8) боли в животе.

Когда обращаться к врачу?

Люди с первичной полицитемией должны быть осведомлены о некоторых потенциально серьезных осложнениях, которые могут произойти. Формирование тромбов (инфаркт, инсульт, сгустки крови в легких или ногах) и неконтролируемое кровотечение (носовое кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение), как правило, требуют незамедлительного медицинского внимания со стороны лечащего врача.

Пациенты с первичной полицитемией должны находиться под наблюдением врача-гематолога. Заболевания, приводящие к вторичной полицитемии, может лечить терапевт или врачи других специализаций. Например, людей с хронической болезнью легких должен регулярно наблюдать врач-пульмонолог, а пациентов с хронической болезнью сердца – кардиолог.

Анализ крови при полицитемии

Диагностировать полицитемию очень легко по обычному анализу крови. При оценке пациента с полицитемией необходимо полное медицинское обследование. Особенно важно обследовать легкие и сердце. Увеличенная селезенка (спленомегалия) является характерной особенностью при полицитемии. Поэтому очень важно оценить увеличение селезенки.

Для оценки причины полицитемии важно провести полный анализ крови, определить профиль свертывания крови и метаболические панели. Другие типичные исследования, позволяющие определить возможные причины полицитемии, включают: рентген грудной клетки, электрокардиограмму, эхокардиографию, анализ гемоглобина и измерение окиси углерода.

При истинной полицитемии, как правило, другие клетки крови также представлены аномально высоким числом лейкоцитов (лейкоцитоз) и тромбоцитов (тромбоцитоз). В некоторых случаях необходимо исследовать продукцию клеток крови в костном мозге, для этого проводят аспирацию, или биопсию костного мозга. Руководящие принципы также рекомендуют проверить на мутацию гена JAK2 в качестве диагностического критерия истинной полицитемии. Проверка уровня эритропоэтина не требуется, но в некоторых случаях этот анализ может предоставить полезную информацию. В начальной стадии полицитемии, уровень эритропоэтина обычно низкий, но при секретирующей эритропоэтин опухоли уровень этого фермента может быть повышен. Результаты должны интерпретироваться, поскольку уровень эритропоэтина может быть высоким в ответ на хроническую гипоксию (если это основная причина полицитемии).

Лечение полицитемии

Лечение вторичной полицитемии зависит от ее причины. Дополнительный кислород может быть необходим для людей с хронической гипоксии. Другие методы лечения могут быть направлены на лечение причины полицитемии (например, соответствующее лечение сердечной недостаточности или хронического заболевания легких).

Лица с первичной полицитемией могут предпринять некоторые меры для лечения в домашних условиях, чтобы контролировать симптомы и избежать возможных осложнений. Важно употреблять достаточное количество жидкости, чтобы избежать дальнейшей концентрации крови и обезвоживания организма. Нет никаких ограничений в физической активности. Если у человека увеличена селезенка, следует избегать контактных видов спорта, чтобы предотвратить травму селезенки и ее разрыв. Лучше всего избегать препаратов железа, поскольку их применение может способствовать перепроизводству красных клеток крови.

Основой терапией для полицитемии остается кровопускание (донорство крови). Цель кровопускания заключается в сохранении гематокрита около 45% у мужчин и 42% у женщин. Первоначально может понадобиться проведение кровопускания каждые 2-3 дня с удалением от 250 до 500 мл крови каждый раз. После того, как цель будет достигнута, кровопускание может быть выполнено не так часто.

Широко рекомендуемым для лечения полицитемии препаратом является гидроксимочевина. Этот препарат особенно рекомендуется людям, подверженным риску образования сгустков крови. Особенно этот препарат рекомендуется лицам старше 70 лет с повышенным уровнем тромбоцитов (тромбоцитоз; больше 1,5 млн), с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Гидроксимочевина также рекомендуется пациентам, которые не в состоянии перенести кровопускание. Гидроксимочевина может снизить все повышенные показатели крови (лейкоциты, эритроциты и тромбоциты), в то время как кровопускание снижает только гематокрит.

Аспирин также применяют в лечении полицитемия, чтобы снизить риск образования тромбов. Однако, этот препарат не следует применять людям с любой историей кровотечения. Аспирин, как правило, применяют в сочетании с кровопусканием.

Осложнения при полицитемии

Частый мониторинг рекомендуется в начале лечения с кровопусканием до приемлемого гематокрита. Некоторые из осложнений первичной полицитемии, как указано ниже, часто требуют постоянного наблюдения врача. Эти осложнения включают в себя: 1) сгусток крови (тромбоз) вызывает сердечный приступ, тромбы в ногах или легких, тромбы в артериях. Эти события считаются основными причинами смерти при полицитемии; 2) тяжелая потеря крови или кровоизлияние; 3) трансформация в рак крови (например, лейкоз, миелофиброз).

Профилактика полицитемии

Многие причины вторичной полицитемии не могут быть предотвращены. Тем не менее, существуют некоторые потенциальные профилактические меры: 1) прекращение курения; 2) избегать длительного воздействия окиси углерода; 3) своевременное лечение хронических заболеваний легких, болезни сердца или апноэ сна.

Первичной полицитемии из-за мутации генов, как правило, не избежать.

Прогнозы при полицитемии. Прогноз для первичной полицитемии без лечения, как правило, плохой; с ожидаемой продолжительностью жизни около 2 лет. Тем не менее, благодаря даже одному кровопусканию многие пациенты могут вести нормальную жизнь и иметь нормальную продолжительность жизни. Перспективы для вторичной полицитемии во многом зависят от основной причины заболевания.

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) – наследственное заболевание системы крови, встречающееся преимущественно у женщин пожилого возраста.

Увеличение количества эритроцитов при истинной полицитемии

Для данной патологии характерна злокачественная гипертрофия костного мозга. Чаще всего, пациентам данная патология известна как рак крови (хотя подобное суждение ошибочно) и приводит к прогрессивному увеличению количества клеток крови, в первую очередь эритроцитов (число других элементов также возрастает). В результате повышения их количества, наблюдается увеличение гематокрита, что приводит к снижению реологических свойств крови, снижению скорости кровотока по сосудам, и как следствие, повышению тромбообразования и ухудшения снабжения тканей.

Данные причины приводят к тому, что большинство тканей испытывает кислородное голодание, которое снижает их функциональную активность (ишемический синдром). Истинная полицитемия встречается в основном у женщин. Мужчины болеют несколько реже, частота встречаемости данной патологии составляет примерно 3:2.

В среднем, болезнь Вакеза возникает в возрасте около 40 лет, а пик проявления симптомов приходится на 60 - 70-летний возраст. Прослеживается наследственная предрасположенность к заболеванию. В популяции эритремия встречается довольно редко – около 30 случаев на миллион населения.

Основные симптомы заболевания

Эритремия представляет собой чрезмерное насыщение крови эритроцитами, что приводит к различным тканевым и сосудистым нарушениям. Среди наиболее часто встречающихся симптомов, можно выделить:

1. Изменение цвета кожи. Основные причины - застой крови и восстановление гемоглобина. Из-за сниженного кровотока эритроциты дольше остаются на одном месте, что приводит к восстановлению содержащегося в них гемоглобина, и как следствие этого, изменение окраски кожных покровов. Пациенты, страдающие от данного заболевания, имеют характерный внешний вид - покрасневшее лицо и шею интенсивно вишневого цвета. Кроме того, под кожей явно видны проступающие набухшие вены. При изучении слизистых можно наблюдать характерный симптом Купермана – изменение окраски мягкого неба при неизмененном цвете твердого.
2. Зуд. Данный синдром развивается вследствие увеличения количества иммунных клеток, обладающих способностью к выделению специфических медиаторов воспаления, в частности, серотонина и гистамина. Зуд усиливается после механического контакта (чаще всего, после душа или ванны).
3. Эритромелалгия – изменение окраски дистальных фаланг пальцев с появлением боли . Данный синдром обусловлен повышенным содержанием тромбоцитов в крови, что приводит к закупориванию мелких капилляров дистальных фаланг, развитию в их тканях ишемического процесса и боли.
4. Сплено- и гепатомегалия. Увеличение данных органов наблюдается при большинстве гематологических заболеваний. Если у пациента развивается эритремия, то повышенная концентрация клеток в крови может приводить к увеличению кровотока в данных органах, и как следствие, их увеличения. Это удается определить при пальпации или при инструментальных исследованиях. Синдром мегалии самостоятельно устраняется после нормализации показателей гемограммы, то есть когда анализ крови приходит в норму.
5. Тромбозы. Из-за высокой концентрации клеток в крови и снижения кровотока, в местах поражения интимы сосудов происходит образование большого количества тромбов, которые приводят к закупорке сосудов во всех частях организма. Особенно опасно развитие тромбоза мезентериальных, легочных или мозговых сосудов. Кроме того, тромбы в мелких сосудах слизистой оболочки желудка приводят к снижению ее защитных свойств и появлению гастрита и язв. Может иметь место и синдром ДВС.
6. Боль. Может развиваться как в результате сосудистых нарушений, например, при облитерирующем эндартериите, и в результате некоторых метаболических нарушений. При полицитемии может наблюдаться увеличение уровня мочевой кислоты в крови, ее отложению в области суставов. В редких случаях наблюдается болевой синдром при перкуссии или поколачивании плоских костей, содержащих костный мозг (из-за его гиперплазии и растягивания надкостницы).

Среди общих симптомов, если имеет место эритремия, на первое место выходят головная боль, головокружение, ощущение тяжести в голове, шума в ушах, синдром общей слабости (все симптомы обусловлены снижением оксигенации тканей, нарушением кровообращения в тех или иных частях организма). При диагностировании не используются в качестве обязательных критериев, так как могут соответствовать любому системному заболеванию.

Стадии и степени полицитемии

Истинная полицитемия протекает в три стадии (этапа):

• стадия начальных проявлений . На этой стадии пациент не предъявляет конкретных жалоб. Его беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, чувство дискомфорта в голове. Все данные симптомы чаще всего списываются на переутомление, социальные и жизненные проблемы, из-за чего само заболевание достаточно поздно диагностируется;
• развернутая стадия (клинический этап) . На данной стадии характерно появление головной боли, изменения цвета кожных покровов и слизистых. Болевой синдром развивается достаточно поздно и говорит о запущенности болезни;
• терминальная стадия . В этой стадии максимально проявляются поражения внутренних органов из-за их ишемии, нарушение функции всех систем организма. Может наступить летальный исход из-за вторичной патологии.

Все стадии протекают последовательно, а диагностика заболевания (анализ крови) становится информативной со стадии клинических признаков.

Диагностика болезни Вакеза

Для постановки диагноза, решающую роль играет общий анализ крови. В нем наблюдается выраженный эритроцитоз, увеличение уровня гемоглобина и показателя гематокрита. Наиболее достоверным является анализ пунктата костного мозга, в котором выявляются признаки гиперплазии эритроидного ростка, а также подсчитывается, сколько клеток в нем присутствует и каково их морфологическое распределение.

Для уточнения характера сопутствующей патологии рекомендуется провести биохимический анализ, который дает информацию о состоянии печени и почек. При массивных тромбозах оценивается состояние факторов свертывания крови путем анализа ее на свертываемость – коагулограмму.

Другие исследования (УЗИ, КТ, МРТ) дают лишь косвенное представление о состоянии организма и не используются при постановке диагноза.

Лечение эритремии

Несмотря на разнообразие и тяжесть проявлений болезни Вакеза, существует относительно немного методов ее лечения. Оно зависит от того, что показал анализ гемограммы, развился ли цитологический синдром и какие симптомы имеются у больного.

Как упоминалось выше, причиной заболевания служит повышенная концентрация клеток крови (особенно эритроцитов), развивающаяся из-за гиперплазии костного мозга. В связи с этим, правильный анализ путей развития болезни позволяет определить основные принципы патогенетического лечения, которые включают в себя уменьшение количества клеток крови и воздействие непосредственно на места их образования. Это достигается путем следующих методов лечения:

Подобное лечение должно сопровождаться назначением антиагрегантных препаратов таких, как аспирин, курантил, клопидогрель или антикоагулянтов (гепарина). Использование названных препаратов с одной из процедур значительно повышает эффективность терапии, чем использование их по отдельности.

Рекомендуется также в схемы лечения добавлять некоторые цитостатические препараты (если причиной гиперплазии костного мозга является рак), интерфероны (при развитии вторичных вирусных осложнений) или гормонов (в основном, используются дексаметазон и преднизолон), что позволяет улучшить прогноз заболевания.

Осложнения, последствия и прогноз

Все осложнения болезни обусловлены развитием тромбозов сосудов. В результате их закупорки могут развиваться инфаркты внутренних органов (сердца, печени, селезенки, мозга), облитерирующий атеросклероз (при тромбировании пораженных атеросклеротическими бляшками сосудов нижних конечностей). Избыток гемоглобина в крови провоцирует развитие гемохроматоза, мочекаменной болезни или подагры.

Все они развиваются вторично и требуют устранения основной причины – эритроцитоза, для наиболее эффективного излечения.

Что касается прогноза заболевания, то здесь многое зависит от того, в каком возрасте было начато лечение, какие методы использовались, и были ли они эффективны.

Как упоминалось вначале, истинная полицитемия имеет тенденцию к более позднему развитию. Если же наблюдается появление основных симптомов у молодых лиц (в возрасте от 25 до 40 лет), то заболевание протекает злокачественно, то есть прогноз неблагоприятный, а вторичные осложнения развиваются значительно быстрее. Соответственно, чем позже наблюдается развитие болезни, тем более доброкачественно она протекает. В том случае, когда используются адекватно назначенные препараты, срок и жизнь пациентов значительно улучшается. Такие больные могут нормально жить со своим заболеванием еще достаточно долгое время (вплоть до нескольких десятков лет).

Отвечая на вопрос, каким может быть исход эритремии, нужно отметить, что все зависит от того:

• какие вторичные процессы получили развитие
• каковы их причины
• как долго они существуют
• своевременно ли была диагностирована истинная полицитемия и начато необходимое лечение.

Чаще всего, из-за поражения печени и селезенки наблюдается переход полицитемии в хроническую форму миелобластного лейкоза. Срок жизни при нем сохраняется практически прежний, а при правильном подборе препаратов может достигать и десятков лет (прогноз относительно

Содержание

Гематологи знают, что это заболевание трудно поддается лечению и имеет опасные осложнения. Полицитемия характеризуется изменениями в составе крови, которые влияют на здоровье пациента. Как развивается патология, какими симптомами характеризуется? Узнайте методы диагностики, способы лечения, лекарственные препараты, прогнозы жизни для больного.

Что такое полицитемия

Заболеванию больше подвержены мужчины, чем женщины, чаще болеют люди среднего возраста. Полицитемия – аутосомно-рецессивная патология, при которой по различным причинам в крови повышается количество эритроцитов – кровяных телец. Болезнь имеет другие названия – эритроцитоз, многокровие, болезнь Вакеза, эритремия, ее код по МКБ-10 – D45. Для недуга характерны:

• спленомегалия – существенное увеличение размеров селезенки;
• повышение вязкости крови;
• значительная выработка, лейкоцитов, тромбоцитов;
• нарастание объема циркулирующей крови (ОЦК).

Полицитемия относится к группе хронических лейкозов, считается редкой формой лейкемии. Истинную эритремию (polycythemia vera) подразделяют на виды:

• Первичная – злокачественная болезнь с прогрессирующей формой, связанная с гиперплазией клеточных компонентов костного мозга, – миелопролиферацией. Патология затрагивает эритробластический росток, что вызывает увеличение количества эритроцитов.
• Вторичная полицитемия – компенсаторная реакция на гипоксию, вызванную курением, высокогорным подъемом, опухолями надпочечников, легочной патологией.

Болезнь Вакеза опасна осложнениями. Из-за высокой вязкости нарушается кровообращение в периферических сосудах. В больших количествах выделяется мочевая кислота. Все это чревато:

• кровотечениями;
• тромбозами;
• кислородным голоданием тканей;
• кровоизлияниями;
• гиперемией;
• геморрагией;
• трофическими язвами;
• почечными коликами;
• язвами в органах ЖКТ;
• камнями в почках;
• спленомегалией;
• подагрой;
• миелофиброзом;
• железодефицитной анемией;
• инфарктом миокарда;
• инсультом;
• летальным исходом.

Виды заболевания

Болезнь Вакеза, в зависимости от факторов развития, подразделяется на виды. Каждый имеет свои симптомы и особенности лечения. Медики выделяют:

• истинную полицитемию, которую вызывает появление в красном костном мозге опухолевого субстрата, приводящего к повышению выработки эритроцитов;
• вторичную эритремию – ее причиной становится кислородное голодание, патологические процессы, происходящие в организме пациента и вызывающие компенсаторную реакцию.

Первичная

Болезнь характеризуется опухолевым происхождением. Первичная полицитемия – миелопролиферативный рак крови – возникает при поражении полипотентных стволовых клеток костного мозга. При заболевании в организме больного:

• повышается активность эритропоэтина, регулирующего производство кровяных телец;
• увеличивается количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
• происходит синтез мутированных клеток мозга;
• образуется пролиферация зараженных тканей;
• возникает компенсаторная реакция на гипоксию – идет дополнительное увеличение числа эритроцитов.

При этом виде патологии сложно воздействовать на мутировавшие клетки, имеющие высокую способность к делению. Появляются тромботические, геморрагические поражения. Болезнь Вакеза имеет особенности развития:

• происходят изменения в печени, селезенке;
• ткани переполняются вязкой кровью, склонной к образованию тромбов;
• развивается плеторический синдром – вишнево-красный цвет кожных покровов;
• возникает сильный зуд;
• повышается артериальное давление (АД);
• развивается гипоксия.

Истинная полицитемия опасна своим злокачественным развитием, вызывающим тяжелые осложнения. Для этой формы патологии характерны такие стадии:

• Начальная – продолжается примерно пять лет, протекает бессимптомно, размеры селезенки не изменены. ОЦК увеличен незначительно.
• Развернутая стадия – длительность до 20 лет. Отличается повышенным содержанием эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Она имеет две подстадии – без изменения селезенки и с наличием миелоидной метаплазии.

Последняя стадия заболевания – постэритремическая (анемическая) – характеризуется осложнениями:

• вторичным миелофиброзом;
• лейкопенией;
• тромбоцитопенией;
• миелоидной трансформацией печени, селезенки;
• желчнокаменной, мочекаменной болезнью;
• транзиторными ишемическими атаками;
• анемией – результатом истощения костного мозга;
• эмболией легочной артерии;
• инфарктом миокарда;
• нефросклерозом;
• лейкозом в острой, хронической форме;
• кровоизлияниями в мозг.

Вторичная полицитемия (относительная)

Эту форму болезни Вакеза провоцируют внешние и внутренние факторы. При развитии вторичной полицитемии вязкая кровь, имеющая повышенные объемы, заполняет сосуды, провоцируя образование тромбов. При кислородном голодании тканей развивается процесс компенсации:

• почки начинают усиленно вырабатывать гормон эритропоэтин;
• запускается активный синтез эритроцитов в костном мозге.

Вторичная полицитемия встречается в двух формах. Каждая из них имеет особенности. Выделяются такие разновидности:

• стрессовая – вызывается нездоровым образом жизни, длительными перенапряжениями, нервными расстройствами, неблагоприятными производственными условиями;
• ложная, при которой общее количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в анализах находится в пределах нормы, повышение СОЭ вызывает снижение объема плазмы.

Причины возникновения

Провоцирующие факторы развития недуга зависят от формы заболевания. Первичная полицитемия возникает как результат опухолевого новообразования красного костного мозга. Предопределяющими причинами возникновения истинного эритроцитоза являются:

• генетические сбои в организме – мутация фермента тирозинкиназы, когда аминокислота валин заменяется на фенилаланин;
• наследственная предрасположенность;
• раковые опухоли костного мозга;
• кислородная недостаточность – гипоксия.

Вторичную форму эритроцитоза вызывают внешние причины. Не меньшую роль в развитии играют сопутствующие болезни. Провоцирующими факторами являются:

• климатические условия;
• проживание в высокогорной местности;
• застойная сердечная недостаточность;
• раковые опухоли внутренних органов;
• гипертензия легких;
• действие токсических веществ;
• перенапряжение организма;
• рентгеновское излучение;
• недостаточное поступление кислорода к почкам;
• инфекции, вызывающие интоксикацию организма;
• курение;
• плохая экология;
• особенности генетики – чаще болеют европейцы.

Вторичную форму болезни Вакеза вызывают врожденные причины – автономная продукция эритропоэтина, высокое сродство гемоглобина к кислороду. Есть и приобретенные факторы развития недуга:

• артериальная гипоксемия;
• патологии почек – кистозные поражения, опухоли, гидронефроз, стеноз почечных артерий;
• карцинома бронхов;
• опухоли надпочечников;
• гемангиобластома мозжечка;
• гепатит;
• цирроз печени;
• туберкулез.

Симптомы болезни Вакеза

Заболевание, вызванное увеличением количества эритроцитов и объема крови, отличают характерные признаки. Они имеют свои особенности в зависимости от стадии болезни Вакеза. Наблюдаются общие симптомы патологии:

• головокружение;
• нарушение зрения;
• симптом Купермана – синюшный оттенок слизистых оболочек и кожи;
• приступы стенокардии;
• покраснение пальцев нижних и верхних конечностей, сопровождающееся болями, жжением;
• тромбозы разнообразной локализации;
• сильный зуд кожных покровов, усиливающийся при контакте с водой.

По мере прогрессирования патологии у пациента возникают болевые синдромы разнообразной локализации. Наблюдаются нарушения со стороны нервной системы. Для недуга характерными являются:

• слабость;
• утомляемость;
• повышение температуры;
• увеличение селезенки;
• шум в ушах;
• одышка;
• ощущение потери сознания;
• плеторический синдром – бордово-красный цвет кожных покровов;
• головные боли;
• рвота;
• повышение АД;
• боли в руках от прикосновений;
• зябкость конечностей;
• покраснения глаз;
• бессонница;
• боли в подреберье, костях;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Начальная стадия

Заболевание сложно диагностировать в самом начале развития. Симптомы выражены слабо, похожи на простуду или состояние пожилых людей, соответствующее преклонному возрасту. Патология выявляется случайно при проведении анализов. О начальной стадии эритроцитоза говорят симптомы:

• головокружение;
• понижение остроты зрения;
• приступы головной боли;
• бессонница;
• шум в ушах;
• болезненность пальцев от прикосновений;
• холодные конечности;
• ишемические боли;
• покраснение слизистых поверхностей, кожи.

Развернутая (эритремическая)

Развитие заболевания характеризуется появлением выраженных признаков высокой вязкости крови. Отмечается панцитоз – увеличение в анализах количества компонентов – эритроцитов, лейкоцитом, тромбоцитов. Для развернутой стадии характерно наличие:

• покраснения кожи до багровых оттенков;
• телеангиэктазии – точечных кровоизлияний;
• острых приступов боли;
• зуда, усиливающегося при взаимодействии с водой.

На этой стадии заболевания наблюдаются признаки дефицита железа – расслоение ногтей, сухость кожи. Характерный симптом – сильное увеличение размеров печени, селезенки. У больных отмечаются:

• нарушение пищеварения;
• расстройство дыхания;
• артериальная гипертензия;
• боли в суставах;
• геморрагический синдром;
• микротромбозы;
• язвы желудка, двенадцатиперстной кишки;
• кровотечения;
• кардиалгия – боль слева в груди;
• мигрени.

При развернутой стадии эритроцитоза больные жалуются на отсутствие аппетита. При исследованиях обнаруживаются камни в желчном пузыре. Болезнь отличается:

• повышенной кровоточивостью от небольших порезов;
• нарушением ритма, проводимости сердца;
• отечностью;
• признаками подагры;
• болями в сердце;
• микроцитозами;
• симптомами мочекаменной болезни;
• изменениями вкуса, обоняния;
• синяками на коже;
• трофическими язвами;
• почечными коликами.

Анемическая стадия

На этом этапе развития болезнь переходит в терминальную стадию. Организму для нормального функционирования не хватает гемоглобина. У больного наблюдаются:

• значительное увеличение печени;
• прогрессирование спленомегалии;
• уплотнение тканей селезенки;
• при аппаратном исследовании – рубцовые изменения костного мозга;
• сосудистые тромбозы глубоких вен, коронарных, церебральных артерий.

На анемической стадии опасность для жизни пациента представляет развитие лейкоза. Для этого этапа болезни Вакеза характерно возникновение апластической железодефицитной анемии, причина которой – вытеснение клеток кроветворения из костного мозга соединительной тканью. При этом наблюдаются симптомы:

• общая слабость;
• обмороки;
• ощущение нехватки воздуха.

На этом этапе при отсутствии лечения у пациента быстро наступает летальный исход. К нему приводят тромботические, геморрагические осложнения:

• ишемическая форма инсульта;
• тромбоэмболия легочных артерий;
• инфаркт миокарда;
• спонтанные кровотечения – желудочно-кишечные, вен пищевода;
• кардиосклероз;
• артериальная гипертензия;
• сердечная недостаточность.

Симптоматика заболевания у новорожденных

Если плод перенес гипоксию в период внутриутробного развития, его организм в ответ начинает усиленную выработку эритроцитов. Провоцирующим фактором появления эритроцитоза у грудничков становится врожденный порок сердца, легочные патологии. Заболевание приводит к таким последствиям:

• образованию склероза костного мозга;
• нарушению выработки лейкоцитов, отвечающих за иммунную систему новорожденного;
• развитию инфекций, приводящих к летальному исходу.

На начальной стадии заболевание обнаруживается по результатам анализов – уровню гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. При прогрессировании патологии уже на второй неделе после рождения наблюдаются ярко выраженные симптомы:

• малыш плачет от прикосновений;
• краснеет кожа;
• увеличивается размер печени, селезенки;
• появляются тромбозы;
• снижается масса тела;
• при анализах выявляется повышенное количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Диагностика полицитемии

Общение пациента с гематологом начинается с беседы, внешнего осмотра, сбора анамнеза. Врач выясняет наследственность, особенности протекания заболевания, наличие болей, частых кровотечений, признаков тромбоза. Во время приема у пациента выявляется полицитемический синдром:

• багрово-красный румянец;
• интенсивная окраска слизистых рта, носа;
• цианотический (синюшный) цвет нёба;
• изменение формы пальцев рук;
• глаза красного цвета;
• при пальпации определяется увеличение размера селезенки, печени.

Следующий этап диагностики – лабораторные исследования. Показатели, которые говорят о развитии недуга:

• увеличение общей массы эритроцитов в крови;
• повышение количества тромбоцитов, лейкоцитов;
• значительный уровень щелочной фосфатазы;
• большое количество витамина В 12 в сыворотке крови;
• повышение эритропоэтина при вторичном виде полицитемии;
• снижение ситурации (насыщения крови кислородом) – меньше 92%;
• уменьшение СОЭ;
• повышение гемоглобина до показателей 240 г/л.

Для дифференциальной диагностики патологии применяются специальные виды исследований и анализов. Проводятся консультации уролога, кардиолога, гастроэнтеролога. Врач назначает:

• биохимический анализ крови – определяет уровень мочевой кислоты, щелочной фосфатазы;
• радиологическое исследование – выявляет повышение циркулирующих эритроцитов;
• стернальную пункцию – забор для цитологического анализа костного мозга из грудины;
• трепанобиопсию – гистологию тканей из подвздошной кости, выявляющую трехростковую гиперплазию;
• молекулярно-генетический анализ.

Лабораторные исследования

Заболевание полицитемией подтверждают гематологические изменения показателей крови. Существуют параметры, характеризующие развитие патологии. Данные лабораторных исследований, говорящие о наличии полицитемии:

Показатель	Единицы измерения	Значение
Гемоглобин
Масса циркулирующих эритроцитов
Эритроцитоз	клеток/ литр
Лейкоцитоз		больше 12х109
Тромбоцитоз		свыше 400х109
Гематокрит
Уровень сывороточного витамина В 12
Щелочная фосфатаза		больше 100
Цветной показатель

Аппаратная диагностика

После проведения лабораторных исследований гематологи назначают дополнительные тесты. Чтобы оценить риск развития метаболических, тромбогеморрагических нарушений, применяется аппаратная диагностика. Пациент проходит исследования в зависимости от особенностей протекания заболевания. Больному полицитемией проводят:

• УЗИ селезенки, почек;
• исследование сердца – ЭхоКГ.

Методы аппаратной диагностики помогают оценить состояние сосудов, выявить наличие кровотечений, язв. Назначаются:

• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – инструментальное изучение слизистых оболочек желудка, двенадцатиперстной кишки;
• ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи, головы, вен конечностей;
• компьютерная томография внутренних органов.

Лечение полицитемии

Прежде чем приступить к терапевтическим мероприятиям, необходимо выяснить разновидность заболевания и его причины – от этого зависит схема лечения. Перед гематологами стоит задача:

• при первичной полицитемии предотвратить активность опухоли путем воздействия на новообразование в костном мозге;
• при вторичном виде – выявить заболевание, спровоцировавшее патологию и устранить его.

Лечение полицитемии включает составление плана реабилитации и профилактики для конкретного больного. Терапия подразумевает:

• кровопускание, снижающие количество эритроцитов до нормального, – у пациента забирают по 500 мл крови раз в два дня;
• поддержание физической активности;
• эритоцитофорез – забор крови из вены с последующей фильтрацией и возвращением пациенту;
• соблюдение диеты;
• переливание крови и ее компонентов;
• химиотерапию для предотвращения лейкоза.

В сложных ситуациях, угрожающих жизни пациента, выполняется пересадка костного мозга, спленэктомия – удаление селезенки. При лечении полицитемии большое внимание уделяется использованию медикаментозных препаратов. Схема терапии включает применение:

• кортикостероидных гормонов – при тяжелом течении недуга;
• цитостатических средств – Гидроксимочевины, Имифоса, уменьшающих разрастание злокачественных клеток;
• антиагрегантов, разжижающих кровь, – Дипиридамола, Аспирина;
• Интерферона, повышающего защитные силы, усиливающего эффективность цитостатиков.

Симптоматическое лечение предполагает использование препаратов, уменьшающих вязкость крови, препятствующих тромбообразованию, развитию кровотечений. Гематологи назначают:

• для исключения тромбоза сосудов – Гепарин;
• при сильных кровотечениях – Аминокапроновую кислоту;
• в случае эритромелалгии – болей в кончиках пальцев – нестероидные противовоспалительные средства – Вольтарен, Индометацин;
• при кожном зуде – антигистаминные препараты – Супрастин, Лоратадин;
• при инфекционном генезе болезни – антибиотики;
• при гипоксических причинах – оксигенотерапию.

Кровопускания или эритроцитоферез

Результативный способ лечения полицитемии – флеботомия. При выполнении кровопускания уменьшается объем циркулирующей крови, снижается количество красных кровяных телец (гематокрит), устраняется кожный зуд. Особенности выполнения процесса:

• перед флеботомией пациенту вводят Гепарин или Реополиглюкин для улучшения микроциркуляции, текучести крови;
• излишки удаляют при помощи пиявок или делают разрез, прокол вены;
• за один раз убирают до 500 мл крови;
• процедуру проводят с промежутком от 2 до 4 дней;
• гемоглобин снижают до 150 г/л;
• гематокрит доводят до 45%.

Результативностью отличается другой метод лечения полицитемии – эритроцитоферез. При экстракорпоральной гемокоррекции из крови пациента выводят лишние эритроциты. Это улучшает процессы кроветворения, повышает потребление костным мозгом железа. Схема выполнения цитофереза:

1. Создают замкнутый круг – у больного соединяют вены обеих рук через специальный аппарат.
2. Из одной забирают кровь.П
3. Пропускают ее через аппарат с центрифугой, сепаратором, фильтрами, где устраняют часть эритроцитов.
4. Очищенная плазма возвращается пациенту – вводится в вену на другой руке.

Миелодепрессивная терапия цитостатиками

При тяжелом течении полицитемии, когда кровопускания не дают положительных результатов, врачи назначают препараты, подавляющие формирование и размножение клеток головного мозга. Лечение цитостатиками требует постоянного проведения анализов крови для контроля эффективности терапии. Показаниями являются факторы, сопутствующие полицитемическому синдрому:

• висцеральные, сосудистые осложнения;
• кожный зуд;
• спленомегалия;
• тромбоцитоз;
• лейкоцитоз.

Гематологи назначают препараты с учетом результатов анализов, клинической картины заболевания. Противопоказаниями для терапии цитостатиками является детский возраст. Для лечения полицитемии применяют лекарственные средства:

• Миелобрамол;
• Имифос;
• Циклофосфан;
• Алкеран;
• Миелосан;
• Гидроксимочевина;
• Циклофосфамид;
• Митобронитол;
• Бусульфан.

Препараты для нормализации агрегатного состояния крови

Задачи лечения при полицитемии: нормализация кроветворения, которая включает обеспечение жидкого состояния крови, ее свертывания при кровотечениях, восстановление стенок сосудов. Перед врачами стоит серьезный выбор препаратов, чтобы не навредить больному. Назначают лекарства, способствующие остановке кровотечений – гемостатики:

• коагулянты – Тромбин, Викасол;
• ингибиторы фибринолиза – Контрикал, Амбен;
• стимуляторы агрегации сосудов – Хлористый кальций;
• препараты, снижающие проницаемость, – Рутин, Адроксон.

Большое значение в лечении полицитемии для восстановления агрегатного состояния крови имеет использование антитромботических средств:

• антикоагулянтов – Гепарин, Гирудин, Фенилин;
• фибронолитиков – Стрептолиаз, Фибринолизин;
• антиагрегантов: тромбоцитарных – Аспирин (Ацетилсалициловая кислота), Дипиридамол, Индобруфен; эритроцитарных – Реоглюмана, Реополиглюкина, Пентоксифиллина.

Прогноз выздоровления

Что ожидает пациента с диагнозом полицитемия? Прогнозы зависят от вида заболевания, своевременной диагностики и лечения, причин, появления осложнений. Болезнь Вакеза в первичной форме имеет неблагоприятный сценарий развития. Продолжительность жизни составляет до двух лет, что связано со сложностью терапии, высокими рисками образования инсультов, инфарктов, тромбоэмболическими последствиями. Выживаемость можно увеличить, применяя такие методы лечения:

• локальное облучение селезенки радиоактивным фосфором;
• пожизненные процедуры кровопускания;
• химиотерапию.

Более благоприятный прогноз при вторичной форме полицитемии, хотя заболевание может закончиться нефросклерозом, миелофиброзом, эритроцианозом. Хотя полное излечение невозможно, жизнь пациенту продлевается на значительный срок – свыше пятнадцати лет – при условии:

• постоянного наблюдения у гематолога;
• цитостатического лечения;
• регулярной гемокоррекции;
• прохождения химиотерапии;
• устранения факторов, провоцирующих развитие заболевания;
• лечение патологий, вызывавших недуг.

Видео

Стадия 1 - малосимптомная, продолжительность до 5 лет и более.

Стадия 2А - эритремическая развернутая стадия без миелоидной метаплазии селезенки – продолжительность 10-20 лет.

Стадия 2В – эритремическая с миелоидной метаплазией селезенки.

Стадия 3 – постэритемической миелоидной метаплазии с миелофиброзом или без него.

Сосудистые осложнения при истинной полицитемии .

Микрососудистые тромбофилические осложнения с клиническими проявлениями в виде эритромелалгии, головной боли, преходящих нарушений зрения, стенокардии.

Тромбозы артериальных и венозных сосудов, локальные и множественные.

Геморрагии и кровотечения, спонтанные и спровоцированные любыми, даже малыми оперативными вмешательствами.

ДВС-синдром с клиническими проявлениями в виде локальных и множественных тромбозов и кровотечений (тромбогеморрагический синдром).

Критерии диагностики истинной полицитемии (pvsc, сша).

Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг.

Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92 %).

Спленомегалия.

Лейкоцитоз свыше 12,0х10 9 /л в отсутствие инфекций и интоксикаций.

Тромбоцитоз (свыше 400,0х10 9 /л).

Показатель фосфатазной активности нейтрофилов больше 100 ед. (в отсутствие интоксикации).

Повышение ненасыщенной витамин В 12 – связывающей способности сыворотки крови (больше 2200 пг/л).

Классификация.

I. Истинная полицитемия (эритремия).

II. Вторичные абсолютные эритроцитозы (А, В, С).

А. На основе генерализованной тканевой гипоксии.

1. С артериальной гипоксемией.

Высотная болезнь,

Хронические обструктивные заболевания легких,

Врожденные (синие) пороки сердца,

Артериовенозные шунты (аневризмы) в легких,

Первичная легочная гипертония, болезнь Айерсы – Аррилаги,

Альвеолярно-капиллярные блоки другого происхождения,

Синдром Пиквика,

Карбоксигемоглобинемия (эритроцитоз курильщиков табака).

2. Без артериальной гипоксемии:

Гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду (наследственные эритроцитозы),

Врожденный дефицит 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

В. Паранеобластические эритроцитозы:

Рак почки,

Гемангибластома мозжечка,

Распространенный гемангиобластоз (синдром Хиппеля-Линдау),

Гепатома,

Фибромиома,

Миксома предсердий,

Опухоли желез внутренней секреции,

Изредка другие опухоли.

С. Нефрогенные эритроцитозы (на основе локальной гипоксии почек).

Гидронефроз,

Поликистоз,

Стеноз почечных артерий,

Аномалия развития почек и другие заболевания.

Посттранплантационный эритроцитоз.

III. Относительный (гемоконкентрационный) эритроцитоз.

IV. Первичный эритроцитоз.

Клиническая картина – В анамнезе имеются указания на кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, несколько завышенные показатели красной крови, язву ДПК, иногда первые проявления – сосудистые осложнения (эритромелалгия, тромбозы вен, некроз пальцев нижних конечностей, носовые кровотечения).

Клинические симптомы делят на:

обусловленные увеличением массы циркулирующих эритроцитов (плеторой),

вызванные пролиферацией гранулоцитов и тромбоцитов (миелопролиферативные).

Увеличение массы циркулирующих эритроцитов и показателя гематокрита приводит к повышению вязкости крови, замедлению тока крови и стазам на уровне микроциркуляции, повышению периферического сосудистого сопротивления. Характерна эритроцианотическая окраска кожи кистей и лица, видимых слизистых, особенно мягкого неба (симптом Купермана). Конечности горячи на ощупь, больные плохо переносят жару. Причина спленомегалии в стадии 2А – усиление депонирования и секвестрации форменных элементов крови, в стадии 2Б – прогрессирующее развитие миелоидной метаплазии. Увеличение печени в стадии 2А обусловлено повышенным кровенаполнением, в стадии 2Б – прогрессирующее развитие миелоидной метаплазии. Для обеих стадий характерно развитие фиброза печени, холелитиаза, характерное осложнение – цирроз печени. В момент установления диагноза у 35-40 % больных обнаруживается артериальная гипертония:

симптоматическая (плеторическая) АГ, связанная с повышением вязкости крови, хорошо корригируемая кровопусканиями,

сопутствующая эссенциальная АГ, отягощенная плеторой,

вазоренальная АГ, обусловленная склеротическим или тромбофилическим стенозом почечных артерий.

Иногда развивается нефрогенная АГ (осложнение уратовым диатезом и хроническим пиелонефритом).

У 50-55 % больных – кожный зуд, связанный с приемом водных процедур. К висцеральным осложнениям относят язву/эрозии желудка и ДПК. Нарушение обмена мочевой кислоты – почечная колика, подагра, подагрическая полиартралгия.

Одновременная склонность к геморрагическим и тромботическим осложнениям является уникальной особенность этого заболевания. Микроциркуляторные сосудистые заболевания составляют 58-80 % всех осложнений.

Микроциркуляторные тромбофилические осложнения – эритромелалгия (приступы острых жгучих болей в кончиках пальцев конечностей, сопровождающиеся их резким покраснением или посинением и отеком. Боли снимаются приемом аспирина.

Тромбозы вен нижних конечностей протекают с клиникой тромбофлебита, у нелеченных больных он склонен к рецидивированию, после чего остаются бурые пятна, нередко – меланодермия нижней трети голени, трофические язвы.

Возможны инфаркт миокарда, ТЭЛА, Тромбоз в системе воротной вены с развитием портальной гипертензии.

Геморрагический синдром проявляется спонтанной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, экхимозами, возможно развитие массивных кровотечений при малых оперативных вмешательствах. Тромбоцитоз увеличивает риск развития всех тромбофилических осложнений. У 50 % больных – спонтанная агрегация тромбоцитов в кровяном русле, очень часто при тромбоцитозе более 900 тыс.

Эритроцитоз вызывает сложности при дифференциальной диагностике с эритремией в случаях, когда нет спленомегалии, около 30 % больных не имеют лейкоцитоза и тромбоцитоза.

Дифференциальный диагноз – измерение массы циркулирующих эритроцитов (Cr 51), объема циркулирующей плазмы (сывороточный альбумин, меченый I 131) – при нормальной массе циркулирующих эритроцитов и снижении объема циркулирующей плазмы – диагноз относительного эритроцитоза. Основная причина такого эритроцитоза – прием диуретиков, курение. Обычно больные при повышенных показателях крови имеют нормальную окраску кожных покровов и слизистых оболочек.

При повышении массы циркулирующих эритроцитов – дифференциальная диагностика между эритремией и абсолютным эритроцитозом: артоксигемометрия и измерение рО 2 (несколько раз в день). При исключении артериальной гипоксемии определяется р 50 О 2 и кривая диссоциации оксигемоглобина. При ее сдвиге влево – гемоглобинопатия с повышенным сродством к кислороду или врожденный дефицит 2,3 дифосфоглицерата в эритроцитах.

У курящих исследование карбоксигемоглобина исследуют утром, днем и вечером через 5 дней после прекращения курения.

Синдром Гайсбека – эссенциальная артериальная гипертензия, избыточная масса тела, невротический склад личности, активация симпатико-адреналовой системы и эритроцитоз в крови при нормальной массе циркулирующих эритроцитов и снижении объема циркулирующей плазмы.

При исключении гипоксических эритроцитозов обследуют почки, затем другие органы и системы.

Трепанобиопсия – около 90 % информативности. Неопластическую пролиферацию отличают от реактивной (кровотечения, сепсис, рак некоторых локализаций, реноваскулярная гипертония). Редко – изменений костного мозга при эритремии может не быть – диагноз ставится в процессе длительного наблюдения.

Для дифференциального диагноза между эритремией и симптоматическим эритроцитозом определяют уровень эритропоетина в сыворотке крови и колониеобразующую способность эритроидных предшественников крови и костного мозга in vitro. При эритремии снижены уровень эндогенного эритропоетина и способность эритроидных предшественников к спонтанному образованию колоний в культуре (без добавления эритропоетина).

Эритремию подтверждают крупные формы тромбоцитов, нарушение их агрегационных свойств, повышение количества нейтрофилов более 7 тыс., повышение содержания в них щелочной фосфатазы, обнаружение высокого содержания на мембране нейтрофилов рецепторов к IgG, повышение содержания лизоцима и В 12 -связывающего протеина (продукт секреции нейтрофилов в плазму), повышение абсолютного числа базофилов (окраска акриловым синим) более 65 в 1 мкл, повышение содержания гистамина в крови и моче (продукт секреции базофилов)

Исходы ИП – постэритремическая миелоидная метаплазия и миелофиброз, трансформация в острый лейкоз.

Лечение истинной полицитемии .

Кровопускание – достигается разгрузка сосудистого русла что быстро дает симптоматический эффект, не влияют на тромбоцитоз и лейкоцитоз. Повторные кровопускания способствуют развитию железодефицита, могут быть причиной реактивного тромбоцитоза. Кровопускание проводят до уровня гематокрита менее 0, 45 % и гемоглобина 140-150 г/л и поддерживают на этом уровне. Кровопускания назначают при:

эритремии доброкачественного течения.

ее эритроцитемическом варианте.

репродуктивном возрасте больной.

рецидивы эритремии после цитостатической терапии со снижением уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Кровопускание не имеет лейкозогенного действия, быстро нормализуют массу циркулирующих клеток и вязкость крови, что предупреждает геморрагические и тромботические осложнения. Кровопускания снижают кожный зуд, уратовый диатез, висцеральные осложнения, мало влияют на величину селезенки, иногда осложняются тромбозами сосудов.

Кровопускание проводят в объеме 500 мл через день в стационаре или через 2 дня амбулаторно. В пожилом возрасте, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, плохой переносимости – по 350 мл, интервалы между процедурами увеличивают. Накануне кровопускания, в течение периода лечения и 1-2 дня после него (в зависимости от реактивного тромбоцитоза) назначают дезагреганты (аспирин или тиклид), перед кровопусканием – реополиглюкин. Перед кровопусканием – гепарин в/в 5 тыс. ед. и по 5 тыс. ед. х 2 раза в сутки п/к несколько дней после.

Затем каждые 6-8 недель контроль картины крови, при рецидиве плеторического синдрома и гемоглобине более 140 г/л – повторные кровопускания.

При эритромелалгии (особенно при наличии тромбоцитоза) – аспирин 40-80 мг ежедневно, ежегодно – осмотр окулиста, невролога. Для профилактики тромбоэмболических осложнений – тиклид, плавикс, пентоксифиллин.

Цитостатическая терапия – при эритроцитозе с лейкоцитозом и тромбоцитозом, кожным зудом, сохраняющимся на фоне кровопусканий, спленомегалии, висцеральных и сосудистых осложнениях, тяжелом состоянии больного, недостаточном эффекте кровопусканий, плохой переносимости и осложнении тромбоцитозом, возрасте старше 50 лет, невозможности организовать терапию кровопусканий и контроля за ней.

При эритремии с тромбоцитемией, больные молодого возраста – гидреа внутрь 30 мг/кг в день в два приема в течение недели, затем – 15 мг/кг ежедневно пока лейкоцитоз выше 3,5 тыс., тромбоцитоз более 100 тыс при необходимости поддерживающая доза увеличивается до 20 мг/кг в сутки.

INF -ά - 3-5 МЕ х 3 раза в неделю, особенно при гипертромбоцитозе.

При гипертромбоцитозе - анагрелид (влияет на вызревание мегакариоцитов).

Цитостатическая терапия обычно комбинируется с кровопусканием.

Контроль за лечением еженедельный, к концу лечения – каждые 5 дней. Не следует допускать снижения лейкоцитов менее 5 тыс., тромбоцитов – менее 100 тыс. Результаты оцениваются через 2-3 месяца. Поддерживающая терапия цитостатиками не рекомендуется из-за малой эффективности, лейкозогенного эффекта. Предпочтительнее своевременное курсовое лечение в полном или сокращенном объеме при склонности к рецидиву.

При уратовом диатезе назначается аллопуринол. При лечении кровопусканиями и цитостатиками назначается профилактически в суточной дозе 200-500 мг.

При остром тромбозе сосудов – дезагреганты, гепарин, СЗП.

Преднизолон назначается при подозрении на аутоиммунный генез анемии и тромбоцитопении, с целью снижения размеров селезенки:

90-120 мг/сут на 2 недели с переходом на средние и небольшие дозы при эффекте и отмене при неэффективности.

20-30 мг, затем – 15-10 мг на 2-3 месяца с обязательной отменой.

При постэритремическом миелофиброзе, нарастании лейкоцитоза (более 30 тыс.), прогрессировании спленомегалии – короткими курсами миелосан (4-2 мг/сут 2-3 недели)

В анемической стадии эритремии возможна спленэктомия:

при выраженной гемолитической анемии, не поддающейся консервативной терапии и требующей частых трансфузий.

глубокой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом при неэффективности консервативной терапии.

рецидивирующих инфарктах селезенки и механических компрессионных явлениях.

внепеченочный портальный блок.

При послеоперационном тромбоцитозе назначают дезагреганты.

Профилактика сосудистых осложнений при эритремии – аспирин 40 мг/сут. В период ремиссии нет необходимости в приеме препаратов, за исключением наличия других факторов риска сосудистых осложнений. Опасность геморрагических осложнений исчезает при нормализации уровня гематокрита.

При тромбозах сосудов – аспирин 0,5- 1 г на 5-7 дней под контролем (опасность внутреннего кровотечения), одновременно – гепарин в мини-дозах, фраксипарин, при снижении уровня АТIII при гепаринотерапии – СЗП по 400 мл в/в струйно 1 раз в 3 дня, продолжительность антикоагулянтной терапии – 1-2 недели. При инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, тромбозе глубоких вен бедра – тромболитическая терапия.

Лечение микроциркуляторных сосудистых осложнений (эритромелалгия, стенокардия, мигрень) – аспирин – 0,3-0,5 г/сут. или другие дезагреганты. Кровотечения после экстракции зуба обычно спонтанно прекращаются.

Операции при не леченной эритремии опасны (могут быть смертельные геморрагические или тромботические осложнения). При необходимости срочного оперативного вмешательства проводится подготовка больного с помощью кровопускания и трансфузии СЗП. Аспирин отменяется за 7 дней до любой операции, при высоком тромбоцитозе – гидреа 2-3 г/сут.+кровопукание. Для профилактики послеоперационных осложнений – гепарин в мини-дозах, больным с тромбоцитозом – аспирин в малых дозах.

При артериальной гипертензии плохо переносят нифедипин, хорошо реагируют на β-блокаторы, ингибиторы АПФ, арифон.

Симптоматическая терапия кожного зуда – периактин (ципрогептадин) – антигистаминный, антисеротониновый эффект, но дает сильный снотворный эффект и плохо переносится.

Железодефицитная анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина из-за развивающегося вследствие различных патологических (физиологических) процессов дефицита железа и проявляющегося симптомами анемии и сидеропении.

Наряду с развернутым симптомокомплексом железодефицитной анемии существует скрытый дефицит железа, характеризующийся уменьшением содержания железа в запасах и сыворотке крови при нормальных показателях гемоглобина. Скрытый дефицит железа является предстадией железодефицитной анемии (латентная анемия, "анемия без анемии") и манифестируется анемическим синдромом при прогрессировании и отсутствии компенсации железодефицитного состояния.

Железодефицитная анемия является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80% всех анемий. По данным ВОЗ (1979 г.), число людей с дефицитом железа во всем мире достигает 200 млн. человек. К наиболее уязвимым в отношении развития железодефицитной анемии группам относятся дети младших возрастных групп, беременные и женщины детородного возраста.

Этиология и патогенез Вопрос об этиологии железодефицитной анемии решается достаточно просто. Как говорит само название, основным этиологическим моментом болезни является дефицит железа в организме человека. Однако пути возникновения этого дефицита очень и очень различны: чаще это кровопотери (менструальные кровопотери, микрокровопотери из ЖКТ), увеличение потребности организма в железе, которая не может быть восполнена гомеостатическими механизмами.

Клинические проявления железодефицитной анемии обусловлены, с одной стороны, наличием анемического синдрома, а с другой - дефицитом железа (гипосидерозом), к которому чувствительны различные органы и ткани.

Анемический синдром проявляется неспецифическими для анемии любого происхождения симптомами. Основные жалобы больных сводятся к слабости, повышенной утомляемости, головокружениям, шуму в ушах, мельканию мушек перед глазами, сердцебиениям, одышке при физической нагрузке. Выраженность проявлений анемии зависит от темпов снижения уровня гемоглобина и физической активности больного.

Сидеропенический синдром. Клинические проявления его связаны с тканевым дефицитом железа, необходимого для функционирования органов и тканей. Основная симптоматика наблюдается со стороны кожи и слизистых оболочек. Отмечается сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса. В углах рта появляются изъязвления, трещины с воспалительным валом. Типичным клиническим проявлением являются ломкость и слоистость ногтей, появление поперечной исчерченности. Волосы выпадают и секутся. Некоторые больные отмечают чувство жжения языка. Возможны извращения вкуса в виде неуемного желания есть мел, зубную пасту, пепел и т.д., а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин).

Одним из признаков гипосидероза является затруднение глотания сухой и твердой пищи - синдром Пламмера-Винсона. У девочек, реже у взрослых женщин, возможны дизурические расстройства, иногда недержание мочи при кашле, смехе. У детей могут наблюдаться симптомы ночного энуреза. К симптомам, связанным с дефицитом железа, относится мышечная слабость, связанная не только с анемией, но и с дефицитом железосодержащих ферментов.

При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожи, часто с зеленоватым оттенком. Отсюда старое название данного вида анемии - хлороз (зелень). Часто у больных железодефицитной анемией отмечается отчетливая "синева" склер (симптом голубых склер).

Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить железодефицитный характер анемии, является низкий цветной показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците и представляющий собой расчетную величину. Поскольку при железодефицитной анемии нарушен синтез гемоглобина из-за недостатка "строительного материала", а продукция эритроцитов в костном мозгу снижается незначительно, то расчитываемый цветной показатель всегда ниже 0,85, часто 0,7 и ниже (все железодефицитные анемии являются гипохромными).

Рассчитывают следующие эритроцитарные индексы:

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC ) – представляет собой отношение содержания Нв в г/л к уровню гематокрита в %. В норме – 30-38 г/дцл.

Эти показатели являются аналогом цветового показателя.

Средний объем эритроцита (MCV ) – это отношение Нt в 1 мм3 к числу эритроцитов в 1 мм3 (мкм3 или фемтолитр – фл) или Нt в 1 мм3 х 10 и деленные на число эритроцитов (млн. Кл./ мм3).

RDW – ширина распределения эритроцитов по объему. Ее вычисляют по коэффициенту вариации эритроцитометрической кривой и выражают в процентах. В норме 11,5-14,5 %. Этот показатель точнее отражает неоднородность эритроцитов

В мазке периферической крови преобладают гипохромные эритроциты, микроциты -содержание гемоглобина в них меньше, чем в эритроцитах обычного размера. Наряду с микроцитозом отмечается анизоцитоз (неодинаковая величина) и поикилоцитоз (различные формы) эритроцитов. Количество сидероцитов (эритроциты с гранулами железа) резко снижено вплоть до полного отсутствия. Содержание ретикулоцитов в пределах нормы.

Содержание железа в сыворотке крови, исследуемого до начала терапии препаратами железа снижено, часто значительно. Наряду с определением сывороточного железа диагностическое значение имеет исследование общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), отражающей степень "голодания" сыворотки или насыщения железом трансферрина. У больных железодефицитной анемией отмечаются повышение ОЖСС, снижение коэффициента насыщения трансферрина.

Вследствие того, что запасы железа при железодефицитной анемии истощены, отмечается снижение содержания в сыворотке ферритина - железосодержащего белка, отражающего наряду с гемосидерином величину запасов железа в депо.

Оценка запасов железа может быть проведена с помощью определения содержания железа в моче после введения некоторых комплексонов, связывающих железо и выводящих его с мочой, в частности десферала, а также при окраске мазков крови и костного мозга на железо и подсчете количества сидероцитов и сидеробластов. Число этих клеток при железодефицитной анемии значительно снижено.

Лечение. Существует 3 этапа лечения железодефицитной анемии. Первый этап - купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа; второй -терапия, восстанавливающая тканевые запасы; третий - противорецидивное лечение. В настоящее время фармация предоставляет ряд отличных препаратов для перорального лечения железодефицитной анемии. К ним относятся: гемостимулин, конферон, тардиферон, фенюльс, феррамид, ферро-град-500, ферроградумент, феррофолик-500, феррокаль, ферроплекс, ферроцерон, фесовит, сорбифер-дурулес и некоторые другие. Все они выпускаются в капсулах или в виде таблеток и драже. Как правило, на купирующую терапию требуется от 20 до 30 дней. За это время восстанавливается гемоглобин, повышается уровень ЖСК, снижается ОЖСС и ЛЖСС. Однако депо железа полностью не пополняется. В связи с этим необходим второй, восполняющий запасы железа, этап лечения. Лучше всего это достигается пероральным приемом какого-либо из вышеуказанных препаратов железа в течение 3-4 месяцев. Противорецидивное лечение заключается в периодическом назначении препаратов железа больным с высоким уровнем риска рецидива железодефицитной анемии - женщинам с обильными и длительными месячными, другими источниками кровопотерь, длительно кормящим матерям и т.д.

В 12 - ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ.

В 12 -дефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий. Мегалобластные анемии - группа заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.

Этиология и патогенез. Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5,10 -метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5- метилтетрагидрофолат.

Цианокобаламин является кофактором метилтрасферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.

При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией,

Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения - печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики - около 5 мг, и если учесть/ что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней. Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором - гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками - К-факторами, присутствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от К-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В подвздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови - транскобаламинов 1/2,3.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.

Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины:

дефицит внутреннего фактора: пернициозная анемия, гастрэктомия, повреждение эпителия желудка химическими вещества, инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома), болезнь Крона, целиакия, резекция подвздошной кишки, атрофические процессы в желудке и кишке,

Повышенная утилизация витамина В-12 бактериями при их избыточном росте: состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза, дивертикулы тощей кишки, кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами,

Глистная инвазия: лентец широкий,

Патология абсорбирующего участка: туберкулез подвздошной кишки, лимфома тонкой кишки, спру, регионарный энтерит,

Другие причины: врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко), нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина.

Причинами дефицита фолатов могут быть:

1.Недостаточное поступление: скудный рацион, алкоголизм, нервно-психическая анорексия, парентеральное питание, несбалансированное питание у пожилых

2.Нарушение всасывания: мальабсорбция, изменения слизистой оболочки кишечника, целиакия и спру, болезнь Крона, регионарный илеит, лимфома кишечника, уменьшение реабсорбирукщей поверхности после резекции тощей кишки, прием антиконвульсантов 3.Увеличение потребности: беременность, гемолитическая анемия, эксфолиативный дерматит и псориаз

4.Нарушение утилизации: алкоголизм, антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат, врожденные нарушения метаболизма фолатов.

Классическим примером мегалобластной анемии является пернициозная (В 12 -дефицитная анемия) анемия. Чаще этой анемией болеют лица старше 40-50 лет.

Клиническая картина: анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита - с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с выраженностыо анемии. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов. Таким образом для В 12 -дефицитной анемии характерна триада: поражение крови, поражение ЖКТ, поражение нервной системы.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;