Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание в норме и патологии

Определœение голосового дрожания Наиболее информативна пальпация при определœении голосового дрожания. Голосовое дрожание - это ощущение вибрации грудной клетки, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ получают руки врача, наложенные на грудную клетку пациента͵ когда последний громким и низким голосом произносит слова со звуком "р" (к примеру "тридцать три", "раз, два, три" и т. д.). Колебание голосовых связок передается в грудную клетку за счёт воздуха, находящегося в трахее, бронхах и альвеолах. Для определœения голосового дрожания крайне важно, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определœении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного и лицом к нему. Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно, чтобы кончики пальцев располагались в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка прижать к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко "тридцать три". При этом врач, сосредоточив внимание на ощущениях в пальцах, должен уловить вибрацию (дрожание) под ними и определить, одинакова ли она под обеими руками. Далее врач меняет положение рук: положив правую руку на место левой, а левую - на место правой, он предлагает еще раз громко произнести "тридцать три". Он вновь оценивает свои ощущения и сравнивает характер дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах и сзади - в над-, меж- и подлопаточных областях. Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях выявляется его асимметрия (усиление или ослабление). Усиление голосового дрожания встречается при тонкой грудной клетке, синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии, пневмосклерозе, туберкулезе легких), компрессионном ателœектазе, при наличии полостей и абсцессов, окруженных уплотненной легочной тканью. Ослабление голосового дрожания бывает при синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземе легких), наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидротораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите, гемотораксе), наличии массивных спаек. Пальпацией кроме того удается определить шум трения плевры (при обильных и грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

Таблица 2. Интерпретация результатов определœения голосового дрожания

В отличие от взрослых голос у детей слабый и всегда имеет высокую тональность, вследствие чего определение голосового дрожания у них затруднительно. Кроме того, оно определяется у детей, которые уже хорошо про­износят букву «р». У детей раннего возраста голосовое дрожание определять лучше при громком крике или плаче.

Усиление голосового дрожания определяется при патологиче­ских процессах в легочной ткани, сопровождающихся уплотнени­ем ее, что бывает при пневмониях сливного характера, а также при образовании полостей в легких.

Однако ослабление голосового дрожания может зависеть от причин, не связанных с патологическими процессами в органах дыхания, а также от таких факторов, как ожирение (толстая жи­ровая подкожная клетчатка), отечность кожи, резкая физическая слабость.

С помощью пальпации грудной клетки можно иногда опреде­лить шум трения плевры. Этот феномен легче выявляется при грубых фибринозных наложениях на плевральных листках и в детском возрасте наблюдается редко.

При пальпации грудной клетки можно выявить и признаки подкожной эмфиземы в виде характерного похрустывания.

Изменения границ долей легких и подвижности легочных краев. Определение этих показателей имеет определенное диагно­стическое значение при заболеваниях легких и плевры.

По данным Ю. Ф. Домбровской (1957), граница правого лег­кого спереди проходит по подмышечной линии - IX ребро, по сосковой линии - V ребро; левого легкого - по подмышечной линии - IX ребро.

Сзади границы правого и левого легкого проводят на уровне остистого отростка X-XI грудных позвонков.

По данным кафедры пропедевтики детских болезней II Мос­ковского ордена Ленина государственного медицинского инсти­тута им. Н. И. Пирогова, верхняя граница легких зависит от воз­раста ребенка. Так, у детей до 7-8 лет она не выходит за пре­делы грудины, а следовательно, не определяется. Что касается нижней границы, то она располагается на следующем уровне: по сосковой линии справа - VI ребро; слева - левое легкое огибает сердце, отходит от грудины на уровне IV ребра и круто спуска­ется вниз; по средней подмышечной линии справа - VIII ребро, по лопаточной линии справа - IX-X ребро, слева - X ребро; по околопозвоночной линии и справа, и слева - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Для диагностики поражений легких большое значение имеет знание топографии долей легких. Как известно, левое легкое со­стоит из двух долей, правое - из трех. На переднюю поверхность грудной клетки проецируется слева верхняя доля, справа - верх­няя и средняя (условной границей между ними является IV реб­ро), на боковые поверхности грудной клетки слева проецируются две доли, справа - три доли; на заднюю поверхность проециру­ются верхняя и нижняя доли с обеих сторон (границей между ними является линия, соединяющая III грудной позвонок с точкой пересечения IV ребра с задней подмышечной линией). Диагно­стическое значение имеет опреде­ление ширины полей Кренига, т. е. полосы ясного перкуторного зву­ка шириной до 6 см, идущей от плеча к шее. Слева поле Кренига несколько шире, чем справа (рис. 24).

Изменение границ легких в основном касается положения нижней и высоты расположения верхушек легких, а следовательно, ширины полей Кренига.

Смещение нижней границы легких вниз опре­деляется расширением легких или опущением их. Опущение лег­ких наблюдается довольно редко. Оно может быть при значитель­ном энтероптозе и низком стоянии диафрагмы. Более часто встре­чается расширение легких вследствие таких заболеваний, как эмфизема легких, бронхиальная астма (особенно на высоте при­ступа), хронический застой крови в малом круге кровообраще­ния. При развитии последнего легочная ткань теряет свою эла­стичность. Нижние границы легких опускаются вниз при пара­личе диафрагмального нерва.

Ложное одностороннее смещение нижней границы легкого появляется при пневмотораксе (ложное потому, что определяе­мый при перкуссии тимпанический звук объясняется распростра­нением воздуха в нижний плевральный синус, что создает впе­чатление расширения легкого). Однако само легкое оттесняется вверх скопившимся в плевральной полости воздухом.

Смещение нижней границы легких вверх мо­жет обнаруживаться при уменьшении массы самих легких вслед­ствие сморщивания и рубцевания нижних долей (подобные про­цессы развиваются при туберкулезе легких, хронической пневмо­нии, как исход деструктивной стафилококковой пневмонии). Сме­щение происходит также при скоплении жидкости в плевральной полости, в результате которого легкое оттесняется кверху (кон­фигурация нижней границы легких при этом зависит от харак­тера плевральной жидкости), при поднятии диафрагмы вверх вследствие повышения внутрибрюшного давления (асцит, метео­ризм, ожирение, опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, спленомегалия), уплотнении нижней доли легкого в результате крупозной пневмонии или сливных бронхопневмонических очагов (в результате этого процесса создается иллюзия поднятия легоч­ного края вверх из-за тупости легочного звука над инфильтративными очагами).

Смещение верхушек легких вверх и расширение полей Кренига наблюдаются при эмфиземе легких, во время при­ступа бронхиальной астмы.

Смещение верхушек легких вниз, а следовательно, и сужение полей Кренига происходит при рубцевании ткани легких в результате туберкулезного процесса, при инфильтративных процессах в верхушках легких.

При эмфиземе легких отмечается изменение передних краев легких, так как расширение легких при этом патоло­гическом процессе способствует прикрытию области сердца ле­гочной тканью. Результатом является уменьшение сердечной ту­пости. Смещение передних краев легких кнаружи наблюдается при рубцовых изменениях в легких и оттеснении легких расши­ренным сердцем при кардиомегалии различного происхождения. Подобные изменения передних краев легких возникают при опу­холях в средостении, при выпотных перикардитах. Эти заболева­ния, как правило, сопровождаются повышением внутригрудного давления, вызывающего незначительное спадение легочной ткани.

Подвижность легочных краев при некоторых заболеваниях ограничивается, что также используется с диагностической це­лью. Однако определение этого клинического показателя практи­чески невозможно осуществить у детей раннего возраста.

Основными патологическими процессами, которые ограничи­вают или полностью прекращают подвижность легочных краев, являются эмфизема легких, бронхиальная астма, рубцевание ле­гочной ткани, вызванное туберкулезом легких или хронической пневмонией, отек легких, плевральные спайки, гидроторакс, пнев­моторакс, облитерация плевральной полости, параличи диаф­рагмы.

Пальпацию как метод исследования применяют для уточнения некоторых данных, отмеченных

при осмотре (форма грудной клетки, ее размеры, дыхательные движения), выявления локальной

или разлитой болезненности грудной клетки, исследования ее эластичности (резистентное), определения голосового дрожания, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плевральной полости.

Пальпацию проводят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев или ладони

на симметричные участки левой и правой половины грудной клетки. При таком положении рук

можно проследить и дыхательную экскурсию, и отставание одной половины грудной клетки при

дыхании. Пальпацией определяют и шиpину эпигастрального угла. При этом ладонные

поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберной дуге, а концы их упирают в мечевидный отросток.

Пальпация позволяет установить локализацию боли в грудной клетке и ее распространение. При переломе ребер, например, боль локализуется на ограниченном участке, только в месте перелома. Смещение отломков в таких случаях дает хруст. Воспаление межреберных нервов

и мышц также вызывает боль, но она при пальпации может ощущаться по всему межреберному

промежутку. Такие боли называют поверхностными. Они усиливаются при глубоком дыхании,

при наклоне туловища в больную сторону, в положении больного на больном боку.

Резистентность, или эластичность, грудной клетки определяют сдавлением ее руками спереди назад и с боков и пальпацией межреберных промежутков. Пальпация грудной клетки и межреберных промежутков здорового человека дает ощущение их эластичности, податливости.

При наличии выпотного плеврита, опухоли плевры межреберные промежутки над пораженным

участком становятся ригидными. Повышение ригидности грудной клетки в целом наблюдается у

лиц пожилого возраста вследствие окостенения реберных хрящей, развития у них эмфиземы лег-

ких, а также при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью. В таких случаях при сдавлении грудной клетки как в переднезаднем, так и боковых направлениях ощущается повышенное сопротивление.

Пальпацию применяют и для определения силы проведения голоса на поверхность грудной

на симметричные участки грудной клетки, а затем просят больного громко произнести несколько

слов, которые содержат звук «р» и дают наибольшую вибрацию голоса: «раз, два, три» или «сорок



В физиологических условиях в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках громче, а в нижних - слабее. Кроме того, оно лучше проводится у мужчин с низким голосом и у людей, имеющих тонкую грудную клетку, слабее- у женщин, детей с высоким тембром голоса и у лиц с повышенным развитием подкожной жировой клетчатки.

При патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным,

ослабленным и даже совсем не ощущаться. При очаговых процессах сила голосового дрожания становится неодинаковой над симметричными участками легких.

доля вследствие развития патологического процесса становится безвоздушной, более однородной, уплотненной. По законам физики плотные и однородные тела звук проводят лучше, чем менее плотные, неоднородные. Причина уплотнения может быть различной: крупозное воспаление легких, инфаркт легкого, туберкулез, поджатие легкого в результате скопления в плевральной полости воздуха или жидкости. Голосовое дрожание также усиливается при наличии в легочной ткани, заполненной воздухом, полости, сообщающейся с бронхом.

или газа, которые отделяют легкое от грудной стенки и поглощают распространяющиеся из голосовой щели по бронхиальному дереву звуковые колебания; 2) при полной закупорке просвета бронхов опухолью, препятствующей нормальному распространению звуковых колебаний к грудной стенке; 3) у слабых, истощенных больных вследствие значительного ослабления у них силы голоса; 4) при значительном утолщении грудной стенки, например вследствие ожирения.



Пальпация позволяет иногда также определять вибрации грудной стенки, соответствующие низ-

кочастотным звуковым колебаниям шума трения плевры при сухом плеврите, крепитирующий

хруст при подкожной эмфиземе легких, вибрации грудной стенки при сухих низкого тона (басо-

вых, жужжащих) хрипах.

Пальпация грудной клетки. Выслушивание легких. Виды дыхания.

В. Я. Плоткин Кафедра терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

Пальпация грудной клетки

Исследование легких у больных можно проводить в положении больного стоя, сидя или лежа в зависимости от общего состояния больного.
У лежачего больного переднюю и боковую поверхности грудной клетки обследуют лежа, а заднюю - сидя или на боку (больной в тяжелом состоянии).
Основное внимание при пальпации легких следует уделять голосовому дрожанию. Голосовое дрожание - это колебания, которые возникают в гортани при разговоре и передаются на поверхность грудной клетки. Исследование голосового дрожания следует проводить ладонной поверхностью пальцев одной или обеих рук, наложенных на симметричные участки грудной клетки.
Больного просят громко произнести слова, содержащие букву «р»: тридцать три; три, четыре. Определение голосового дрожания лучше проводить после перкуссии легких, чтобы получить полное представление о причинах притупления перкуторного звука или появлении тимпанического перкуторного звука над легкими. Так, притупление, сопровождающееся усилением голосового дрожания, свидетельствует об уплотнении легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез легкого). Притупление без усиления голосового дрожания или при его ослаблении указывает на жидкость в плевральной полости (реже плотные шварты плевры).

Голосовое дрожа ние Причины появления З аболевания
Не изменено Нормальная ткань легкого Нет
Усилено Уплотнение легочной ткани Пневмония
Ослаблено или отсутствует Большая полость в легком Абсцесс, каверна
Ослаблено Жидкость в полости плевры Экссудативный плеврит, транссудат
Воздух в плевральной полости Пневмоторакс
Уменьшение эластической ткани легкого Эмфизема легкого

Перкуссия легких
Перкуссия является одним из наиболее важных методов исследования, так как результаты ее часто имеют решающее значение в диагностике заболеваний легких. Поэтому вспомним еще раз основне принципы перкуссии. Не следует сильно прижимать палец-плессиметр к грудной клетке, так как такой способ наложения дает большую плоскость соприкосновения.
Перкуторный удар вызывает во всех точках соприкосновения круговые волны, замкнутая кривая которых представляет собой поперечно поставленный эллипс по отношению к поверхности тела. Результаты будут совершенно иные, если несильно прижать палец, чтобы он меньшим количеством точек своей поверхности соприкасался с поверхностью тела. Тогда сферы сотрясения принимают форму удлиненных эллипсов, направленнях вглубь органа. Ширина удлиненных эллипсов намного меньше ширины поперечных поверхностных эллипсов, что уменьшает ошибку при определении границ органа. второй момент касается действий перкутирующего пальца. Более точные результаты достигаются перкуссией c преимущественным участием плюснефалангового сустава III пальца, а не лучезапястного сустава. При этом необходимо быстро опускать палец, чтобы развивать нужную для перкуссии силу. После удара следует моментально отнять перкутирующий палец от пальца-плессиметра, не задерживаясь на нем. В этом случае также возникают преимущественно узкие, длинные, уходящие вглубь эллипсы. Чем совершеннее производится перкуссия, по возможности, «точечное» прикосновение пальца-плессиметра и быстрое отдергивание пальца-молоточка, после короткого удара, необходимое для достижения одинаковой интенсивности звука, тем безукоризненнее будут ее данные.

Напомню два «золотых» универсальных правила перкуссии для определения границ любого органа:
1. Палец-плессиметр всегда ставится параллельно искомой границе. Направление перкуссии - перпендикулярно искомой границе.
2. Перкуссию проводят от ясного звука к тупому.

Характер перкуторного звука в большей степени зависит от воздушности легочной ткани. Над нормальной легочной тканью слышен ясный (легочный) перкуторный звук, при повышении воздушности ткани легкого (эмфизема легкого) - коробочный перкуторный звук, при уплотнении (вытеснении воздуха) легочной ткани (пневмония, опухоль легкого, ателектаз легкого) - притупление звука или тупой перкуторный звук. Тупой перкуторный звук определяется также при наличии жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, транссудат при сердечной недостаточности). При образовании в легком большой поверхностно расположенной полости, заполненной воздухом (абсцесс легкого, каверна при туберкулезе) на ограниченном участке грудной клетки появляется тимпани ческий перкуторный звук (напоминает звук над газовым пузырем желудка). Определение тимпанического перкуторного звука над большой поверхностью грудной клетки свидетельствует о воздухе в плевральной полости (пневмоторакс).
В настоящем разделе мы остановимся на сравнительной перкуссии легких, так как при проведении ее встречается больше всего «подводных камней». При сравнительной перкуссии легких сравнивают перкуторный звук в симметричных участках грудной клетки. Перкуссию чаще всего осуществляют сверху вниз, палецплессиметр ставят горизонтально (параллельно нижней границе легко го). Исключение может составлять узкое межлопаточное пространство, в области которого палец-плессиметр можно рас положить вертикально. При сравнительной перкуссии легких спереди определенные трудности может создать сердце, которое при перкуссии дает притупление перкуторного звука. Поэтому нужно помнить о границах сердца слева и перкутировать легкие по межреберьям, обходя границы сердца. При этом справа остаються непарные участки легкого в IV и V межреберьях между парастернальной и среднеключичной линиями (средняя доля), которые перкутируют (несимметрично) после окончания перкуссии передней поверхности грудной клетки. Таким образом, сравнительная перкуссия легких спереди напоминает по форме расширяющуюся книзу елочку:
1 пара точек - над ключицами (палец параллельно ключицам);
2 пара точек - непосредственно пальцем (без пальца-плессиметра) по ключице. Перкуссия по ключицам очень ценна для диагностики туберкулеза верхушки;
3 пара точек - I межреберье по парастернальной линии;
4 пара точек - II межреберье по парастернальной линии;
5 пара точек - III межреберье кнаружи от парастернальной линии;
6 пара точек - IV межреберье по среднеключичной линии.
Сравнительную перкуссию боковых поверхностей грудной клетки осуществляют горизонтально расположенным пальцем-плессиметром по средней подмышечной линии в верхней части (1 пара) на границе с волосистой поверхностью, средней (2 пара) и нижній (3 пара) частях подмышечной области. Следует отметить, что при перкуссии в 3 паре точек справа близко расположена печень, что может дать притупление перкуторного звука, а слева - газовый пузырь желудка, который, в свою очередь, дает тимпанический звук. Поэтому притупление в нижних отделах левой подмышечной впадине свидетельствует о жидкости в плевральной полости, уплотнении легочной ткани или об увеличении селезенки, которые можно подтвердить или отвергнуть с помощью определения голосового дрожания (ослабление или отсутствие при жидкости в плевральной полости, усиление при уплотнении и без изменений при увеличении селезенки).

При исследовании задней поверхности грудной клетки перкуссию проводят горизонтально расположенным пальцем-плессиметром. Исключение составляют межлопаточные области, где палец ставят вертикально на середину расстояния между позвоночником и краем лопатки.
1 пара точек - выше и кнутри от верхнего внутреннего края лопатки;
2 пара точек - верхняя часть межлопаточных областей (просят больного скрестить руки на грудной клетке спереди для расширения межлопаточного пространства);
3 пара точек - нижняя часть межлопаточных областей (просят больного скрестить руки на грудной клетке спереди для расширения межлопаточного пространства);
4 пара точек - ниже угла лопатки кнутри от лопаточной линии на 2-3 см;
5 пара точек - ниже угла лопатки кнаружи от лопаточной линии на 2-3 см;
6 пара точек - на 3-4 см ниже 4 пары точек;
7 пара точек - на 3-4 см ниже 5 пары точек.

Х арактер звука над легкими Причины появления Голосовое дрожание
Легочный Нормальная ткань легкого Не изменено
Тупой Уплотнение легочной ткани: пневмония Усилено
Жидкость в полости плевры: плеврит, транссудат Ослаблено или отсутствует
Тимпанит Большая полость: абсцесс, каверна Усилено
Воздух в полости плевры: пневмоторакс Ослаблено или отсутствует
Коробочный Повышение воздушности легких:эмфизема легких Ослаблено

Выслушивание легких. Виды дыхания

Выслушивание легких, пожалуй, имеет большее значение, чем перкуссия, при распознавании активности процесса в легких. В то время как перкуссия дает нам представление о распространенности поражения, аускультация отвечает на вопрос об активности и качестве обнаруженных изменений.
При выслушивании легких не обходимо сначала определить виды дыхания, а уже затем выявлять добавочные (побочные) шумы в легких (хрипы, крепитацию, шум трения плевры). Это необходимо делать потому, что техника дыхания пациента при выслушивании характера дыхания и добавочных шумов различна. Для того чтобы установить вид дыхания, больной должен дышать глубоко носом, в то время как для выявления добавочных шумов рекомендуется дыхание открытым ртом для усиления струи воздуха в просвете бронхов. При выслушивании пациента наиболее часто над легкими встречаются три вида дыхания: везикулярное, бронхиальное и жесткое. Основное значение для идентификации вида дыхания следует придавать сравнению вдоха и выдоха: по силе (громкости) звука - акцент на вдохе или выдохе, и продолжительности - вдох продолжительнее, рамен или короче выдоха. Оценка характера звука дополняет первые основные критерии. Так, при везикулярном дыхании вдох воспринимается как буква «ф», а короткий выдох продолжительностью в одну треть как буква «в».

Бронхиальное дыхание соответствует букве «х» в обеих фазах дыхания, причем выдох удлинен и продолжается столько же (равен) или даже дольше, чем вдох. Что касается акцента, то при везикулярном дыхании вдох слышен громче, а при бронхиальном дыхании акцент приходится на выдох.
Везикулярное дыхание возникает благодаря колебанию стенок альвеол при их расправлении во время вдоха и колебаниям приводящих бронхиол и альвеол в начале выдоха. При аускультации хорошо выслушивается весь вдох (буква «ф») и менее громко (буква «в») одна треть выдоха. Везикулярное дыхание у здорового человека выслушивается над всеми легочными полями. Ослабление везикулярного дыхания над всей поверхностью легких отмечается при эмфиземе легких, а значительное ослабление или его отсутствие в ограниченных местах, где мы обычно слышим везикулярное дыхание, встречается при больших выпотах в полость плевры, закрытом пневмотораксе, над опухолями легких и плевры или при полной закупорке приводящего бронха.
Бронхиальное дыхание возникает вследствие завихрений при прохождении воздуха через голосовую щель и в меньшей степени через область бифуркации трахеи и места деления главных и долевых бронхов. Расправление многочисленных альвеол при везикулярном дыхании препятствует проводимости бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки. Для появления бронхиального дыхания должны возникнуть патологические условия, при которых дыхательные шумы, образуемые в голосовой щели, лучше проводились бы по легочной ткани к поверхности грудной клетки. Такие условия возникают, во-первых, при больших инфильтративных процессах в легких (долевой, сегментарной или сливной пневмонии, инфильтративном туберкулезе легких) и, во вторых, при образовании больших поверхностно расположенных полостей в легком (абсцессы, каверны). Полости часто окружены воспалительным инфильтратом, который также улучшает проведение звука. Этому же способствует резонанс звука (усиление) в самой полости, а в случае гладкостенной полости делает бронхиальное дыхание амфоричесим или дующим (напоминает вдувание воздуха через горлышко бутылки). Как уже указывалось, бронхиальное дыхание напоминает букву «х», выдох громче вдоха, а по продолжительности равен или несколько длиннее вдоха. Третьим видом является жесткое дыхание. Дыхательный шум теряет мягкий, дующий характер и становиться жестким. Жестким может быть вдох, выдох или оба вместе. В отличие от везикулярного дыхания выдох удлиняется и становиться примерно равным вдоху. Однако почти всегда вдох громче выдоха, что позволяет дифференцировать жесткое дыхание с бронхиальным дыханием, при котором акцент приходится на выдох. Когда жесткое дыхание определяется над всеми легочными полями, то это связывается с бронхитом, при котором воспаление с набуханием, отеком слизистой, наличием мокроты в просвете и умеренным спазмом мышц стенки бронхов приводит к увеличению скорости воздушного потока и его трению о стенки. Выслушивание жесткого дыхания над ограниченной поверхностью грудной клетки возникает при воспалительной инфильтрации легочной ткани вокруг бронхов (пневмония). В этом случае альвеолы не участвуют в дыхании, а инфильтрат лучше проводит звук. При выслушивании мы слышим везикулярный вдох за счет расправления альвеол нормального легкого, окружающих пневмонический инфильтрат, и бронхиальный выдох вследствие проведения дыхательных шумов, озникающих при прохождении воздуха в голосовой щели. Такое дыхание ряд авторов называют бронховезикулярным или неопределенным, так как при нем слышен как грубый вдох, так и грубый выдох без значительного преобладания одного из них.
Определенное диагностическое значение имеет жесткое дыхание с удлиненным выдохом, при котором вдох громче. выдоха, но выдох длиннее вдоха. Удлинение выдоха связано с сужением бронхов за счет спазма мышц бронхов, набухания слизистой, снижения эластической ткани легкого. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом отмечается при хронической обструктивной болезни легких (хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме).

Алгоритм выслушивания видов дыхания приведен в табл.. 3.

Хорошо слышу вдох, слышу начало выдоха (1/3 вдоха) Везикулярное дыхание
Слышу вдох, не слышу выдоха Везикулярное дыхание
Плохо слышу вдох, плохо слышу начало выдоха
Плохо слышу вдох, не слышу выдоха Ослабленное везикулярное дыхание
Слышу грубый вдох, слышу 2/3 или весь выдох Жесткое дыхание
Слышу грубый вдох, слышу грубый выдох Жесткое дыхание
Слышу грубый вдох, слышу длинный выдох Жесткое дыхание с удлиненным выдохом
Слышу грубый вдох, слышу очень грубыйвыдох (акцент на выдохе) Бронхиальное дыхание

Таблица 3. Алгоритм выслушивания видов дыхания.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Целью осмотра является определение статических и динамических характеристик грудной клетки, а также внешних показателей дыхания. Для характеристики грудной клетки определяют: 1) форму грудной клетки (правильная или неправильная), 2) тип грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронко-образная, ладьевидная), 3) симметричность обеих половин грудной клетки, 4) симметричность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки, 5) искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз), 6) дыхательную экскурсию грудной клетки на уровне IV ребра.

Кроме того, оценивают следующие показатели дыхания: 1) дышит больной через нос или рот, 2) тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный), 3) ритм (ритмичное или аритмичное), 4) глубину (поверхностное, средней глубины, глубокое), 5) частоту (число дыханий в 1 мин.).

ПАЛЬПАЦИЯ

Целью исследования является определение: 1) болезненности грудной клетки, 2) резистентности грудной клетки, 3) голосового дрожания.

Определение болезненности грудной клетки.

Проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят, двумя руками одновременно, накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Таким образом, пальпируют последовательно надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области. При выявлении участка болезненности, его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации), при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, мышцы захватывают в складку между большим и указательным пальцами.

Определяя болезненность остистых отростков и паравертебральных областей, лучше проводить большим пальцем правой руки.

Определение резистентности грудной клетки.

Определяется сопротивление грудной клетки при сдавливании ее. При этом больной стоит или сидит, а врач находится справа от больного.

Исследующий (врач) кладет правую руку ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку поперечно на уровне тела грудины, а левую – на заднюю грудную стенку, параллельно правой руке и на том же уровне.

Далее производится сдавливание грудной клетки. При определении резистентности грудной клетки в боковых ее частях кисти рук располагаются в правой и левой подмышечных областях на симметричных участках. Если исследующий замечает, что грудная клетка при этом сдавливается легко, то констатируется эластичность (податливость) грудной клетки. Если же грудная клетка при этом не сдавливается, то констатируется ее ригидность (неподатливость сдавливанию). Грудная клетка при сдавливании ее в боковых частях более податлива, чем при сдавливании спереди назад.

Дрожание грудной клетки над проекцией легких определяется при произнесении больным слов со звуком р. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного лицом к нему.

Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка придавить к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко тридцать три. При этом врач, сосредоточив внимание на ощущении в пальцах, должен получить вибрацию (дрожание) под ними и определить одинаково ли дрожание под обеими руками. Затем врач изменяет положение рук, положив правую руку на место левой, а левую – на место правой, предложив опять произнести громко тридцать три. Он вновь определяет ощущение под руками и сравнивает степень дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает. Смена положений рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результат исследования. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах, сзади в над-, меж- и подлопаточных областях.

Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях – выявляется асимметрия (усиление или ослабление) его.

ПЕРКУССИЯ

Целью перкуссии является определение: 1) очагов

Перкуссия разделяется на сравнительную и топографическую.

Сравнительная перкуссия.

Нанося перкуторные удары одинаковой средней силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом положение больного – сидя или стоя, а положение врача – стоя.

Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.

● Спереди : руки больного должны быть опущены, врач становится спереди справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединноключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку в такое же положение и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы – естественные плессиметры). Далее исследование продолжают, перкутируя на уровне I межреберья, II межреберья, III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье, его направление идет параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединноключичной линией, палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.

● В боковых отделах : руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине (межреберье). Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII включительно).

● Сзади : больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут нагрудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII, и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, средней силы – до 4-5 см и громкой перкуссии – до 6-7 см.


Похожая информация.


 

Возможно, будет полезно почитать: