Новая шкала для прогнозирования риска кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Постоянные антикоагулянты и кровотечение: почему из-за таблеток идет нарушение Отдельные группы больных

Снижение склонности к образованию тромбов при приеме антикоагулянтов вызывает опасность кровотечений. Для того чтобы оценить их вероятность, используется своеобразный медицинский калькулятор – шкала риска HAS-BLED.

Для предупреждения нежелательных последствий нужно полное обследование больного до начала терапии, контроль показателя МНО, правильное питание и учет лекарственных взаимодействий.

📌 Читайте в этой статье

Причины возникновения кровотечения при приеме антикоагулянтов

Тромбоэмболические осложнения приводят к смертельной , развитию , гангрене нижних конечностей, острому нарушению почечного и кишечного кровообращения.

Для предотвращения этих осложнений назначается антикоагулянтная терапия пациентам после операций, особенно в травматологии и ортопедии, онкологическим больным, при наличии предсердной аритмии (), . Она показана и всем пациентам, перенесшим острую ишемию головного мозга или для предупреждения рецидива.

При длительном лечении чаще всего используют Варфарин, а также сравнительно новые медикаменты – , . Все они со временем вызывают побочные действия, самым распространенным из которых является кровотечение.

Им подвержены в большей степени пациенты, у которых имеются заболевания:

гемофилия или другая наследственная коагулопатия (сниженная свертываемость крови);
врожденная гиперчувствительность к Варфарину или другим антикоагулянтам;
нелеченная или недостаточно контролируемая гипертония;
операции, роды;
нарушения работы почек или печени с тяжелым течением;
перенесенный ;
злокачественные новообразования;
портальная гипертензия с ;
гипертиреоз;
высокая температура тела;
вирусные инфекции;
в стадии декомпенсации;
резкая потеря массы тела на фоне применения препаратов;
язвенный дефект слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит;
маточные кровотечения в климактерическом периоде;
прекращение курения.

Риски кровотечений увеличиваются с возрастом, при необходимости применения больших доз и одновременного назначения лекарственных препаратов, которые также снижают свертываемость крови.

Помимо прямых (Гепарин, Фраксипарин, Ксарелто, Эликвис, Прадакса), непрямых (Синкумар, Варфарин) антикоагулянтов, таким свойством обладают:

ферменты – Стрептокиназа, Фибринолизин;
– Кордарон, ;
антибиотики – Амоксициллин, Азитромицин, Цефалексин, Норфлоксацин, Тетрациклин;
Аспирин, Парацетамол, Индометацин, Ибупрофен;
витамины А, Е;
антиагреганты – Курантил, Тиклид, ;
противогрибковые – Дифлюкан, Орунгал;
вакцина против гриппа;
анаболики;
стероидные, мужские половые гормоны.

Нежелательные последствия могут иметь и другие фармакологические сочетания, поэтому вся комбинации медикаментов, включая и растительные препараты (гинкго, имбирь, папайя, чеснок), должны быть согласована с врачом, который назначил антитромботическую терапию.

Пациентам нежелательно радикально менять рацион питания после подбора нужной дозы. Например, включение клюквы или грейпфрутового сока, прекращение употребления листовой зелени и капусты, авокадо или зеленого чая могут изменить состояние свертывания крови. Чаще всего кровотечения появляются в первые три месяца лечения.

За каждый имеющийся фактор риска больному присваивается один балл. Вероятность потери крови оценивается как суммарные положительные оценки таких состояний:

систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст.;
больной находится на постоянном гемодиализе (искусственная почка), креатинин крови выше 200 мкмоль/л, ему была проведена пересадка почки;
имеется хроническое заболевание печени, в анализе крови билирубин в 2 раза выше нормы или/и трансферазы АЛТ, АСТ, – в 3 раза;
было острое нарушение мозговой гемодинамики, в особенности лакунарный вариант инсульта;
в прошлом было кровотечение из язвы, геморроидальных узлов, маточное, легочное, почечное, или есть анемия невыясненного происхождения;
МНО нужно поддерживать на уровне более 3;
возраст после 65 лет;
назначен длительный прием других медикаментов, снижающих свертываемость крови;
пациент злоупотребляет спиртным (больше 8 рюмок в неделю).

Если больной набрал более трех баллов, то он включается в группу высокого риска, это означает, что ему нужен постоянный и частый контроль МНО .

Можно ли избежать кровотечения при длительном приеме

Для предотвращения геморрагических осложнений противосвертывающей терапии необходимо тщательное обследование пациентов до назначения препаратов. Оно может включать:

гастродуоденоскопию и ректороманоскопию при заболеваниях пищеварительного тракта или подозрении на них;
УЗИ сосудов головы, сердца, органов брюшной полости;
ЭЭГ, с ангиографией при признаках нарушения мозгового кровообращения;
анализы крови: общий, печеночный и почечный комплекс, онкомаркеры, коагулограмма;
осмотр глазного дна;
анализы мочи, кала на скрытую кровь.

Многие из этих диагностических методов нужно применять регулярно в период терапии. Регулярное определение МНО требуется всем пациентам, но особенно при высоком риске кровотечения. Вначале исследование проводится ежедневно до стабилизации показателя. В зависимости от индивидуальной реакции для него может потребоваться от 5 до 10 дней. Затем назначают анализ раз в месяц при низком и умеренном риске и еженедельно – при повышенном.

Больным необходимо исключение нежелательных лекарственных сочетаний, алкоголя, резкой смены диеты. Помимо этого, есть и специфические меры профилактики при назначении конкретных медикаментов.

Аспирин

Для предупреждения кровотечения требуется использование минимальных доз, особенно пожилым пациентам, при наличии курения, нарушений пищеварения, язвенной болезни или гастрита, панкреатита в анамнезе. Не рекомендуется одновременно назначать другие противовоспалительные препараты с Аспирином.

Больным, у которых есть болезни желудка или кишечника, а также повышенная вероятность их появления назначают:

препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы) – Нексиум или Ланцид;
гастроскопический и микробиологический контроль излеченности при наличии язвенной болезни;
таблеткам ацетилсалициловой кислоты с кислотоустойчивой оболочкой (Аспиринкардио, Тромбо Асс) или с содержанием магния гидроксида (Кардиомагнил, Магникор).

При риске кровоизлияния в головной мозг основной акцент приходится на поддержание артериального давления в диапазоне 130-140/85-90 мм рт. ст.

Варфарин

Международное нормализованное отношение остается самым главным показателем для определения эффекта и безопасности терапии препаратом. При повышении его до 4 единиц вероятность развития геморрагического инсульта возрастает примерно в 5 раз. Второй критерий – это время, когда МНО повышен, нельзя допускать превышения терапевтического диапазона (2 — 3 единицы) большую часть курса лечения.

Одним из противопоказаний к назначению препарата является невозможность регулярного измерения МНО. При отсутствии постороннего контроля не рекомендуется Варфарин пациентам, которые могут забыть о принятой дозе (деменция, энцефалопатия) и выпить большее количество, чем требуется.

Также следует учитывать, что именно для этого медикамента крайне важно исключить замену одного торгового наименования на другое. Появились данные, что при смене Варфарина Никомед на дженерик Варфарекс или Варфарин другого производителя, а также с генерического препарата на оригинальный МНО нужно подбирать заново.

Новые препараты

Ксарелто, Эликвис и Прадакса зарекомендовали себя как достаточно безопасные медикаменты. При их применении реже возникали внутричерепные кровотечения, массивные и умеренные кровоизлияния, но при использовании высоких доз оказался выше риск желудочно-кишечной геморрагии, особенно у пациентов старческого возраста. Поэтому до 65 лет менее опасно назначать новые антикоагулянты, а позже – Варфарин.

Антикоагулянты замедляют свертывающую активность крови, поэтому одним из главных побочных действий при их применении является кровотечения. Они чаще появляются в начале терапии при подборе нужной дозы. Для оценки риска этого осложнения используют специальную шкалу. В нее включены наиболее существенные причины кровотечения. Существуют также и индивидуальные фоновые заболевания, лекарственные взаимодействия, которые нужно учитывать в ходе лечения.

Полезное видео

Смотрите на видео об антикоагулянтах:

Шкала оценки риска кровотечений has-bled

	Клиническая характеристика	Число баллов (минимум 9)
	Артериальная гипертония (систолическое АД >160 мм рт ст)
	Нарушение функции почек (диализ, трансплантация или сывороточный креатинин > 200 мкмоль/л); печени (например, цирроз или более чем двукратное увеличение билирубина, в сочетании с трехкратным увеличением АСТ, АЛТ или ЩФ.

	Кровотечение (в анамнезе, или предрасположенность, геморрагические диатезы, анемия и др.)
	Лабильное МНО (нестабильное, высокое или недавно достигнутое целевое МНО)
	Возраст более 65 лет
	Прием некоторых лекарств или алкоголя (по 1 баллу) (антитромбоцитарные, НПВС, злоупотреблениеалкоголем)

Профилактика тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии

Повышенный риск тромбоэмболий после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее неизвестна (рис. 3).

Лечение антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0) следует продолжать в течение по крайней мере 3 недели до кардиоверсии. Тромбопрофилактика рекомендуется перед электрической или медикаментозной кардиоверсией у пациентов с длительностью ФП >48 ч. Терапию антагонистами витамина К следует продолжать по крайней мере в течение 4 нед после кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией левого предсердия и его ушка (так называемое ≪оглушение предсердий≫). При наличии факторов риска инсульта или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то кардиоверсию можно выполнить в неотложном порядке под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (с последующей инфузией или подкожным введением низкомолекулярного).

У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. нефракционированный или низкомолекулярный гепарин применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). При отсутствии факторов риска тромбоэмболий назначать пероральные антикоагулянты не следует.

У пациентов с ФП >48 ч и нарушением гемодинамики (стенокардия, инфаркт миокарда, шок или отек легких) следует провести неотложную кардиоверсию. Перед восстановлением ритма назначают нефракционированный (НФГ) или низкомолекулярный (НМГ) гепарин. После кардиоверсии назначают пероральные антикоагулянты, а лечение гепарином продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). Длительность антикоагулянтной терапии (4 нед или пожизненно) зависит от наличия факторов риска инсульта.

Обязательная 3-недельная антикоагуляция перед кардиоверсией может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. С помощью этого метода можно выявить не только тромб в ушке левого предсердия или в других участках этой камеры сердца, но и спонтанные эхосигналы или

бляшку в аорте. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, когда имеются опытный персонал и технические возможности, а также тогда, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция невозможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке. Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

Шкала HAS-BLED – это простой и надежный клинический инструмент для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года. Под большим кровотечением подразумевается: любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации, или сопровождающееся снижением гемоглобина >2 г/л, или требующее гемотрансфузии. Шкала была создана на основе реальной когорты, состоящей из 3978 больных с фибрилляцией предсердий.

Шкала оценки риска кровотечения была представлена Р. Пистером и др. в 2010 г. и была названа HAS-BLED как акроним:

H ypertension — гипертония
A bnormal renal/liver function – нарушение функции почек и печени
S troke — инсульт
B leeding history or predisposition – кровотечения в анамнезе и/или предрасположенность к ним
L abile international normalized ratio – лабильное международное нормализованное отношение (МНО)
E lderly – возраст (>65 лет)
D rugs/alcohol concomitantly – совместный прием медикаментов и/или алкоголя

1 балл присваивается за каждый пункт, результат – это простая сумма баллов. Максимальное число баллов по шкале – 9.

Эффективность любого антитромботического лечения должна быть сбалансирована с риском большого кровотечения, особенно внутримозгового, которое часто является фатальным. Поэтому, риск кровотечения должен быть оценен до назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. Больные с высоким риском кровотечения (балл по шкале HAS-BLED >3) должны проходить регулярное клиническое обследование после начала пероральной антикоагулянтной терапии.

Шкала HAS-BLED включена в европейские и канадские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий с 2010 года. Шкала была валидирована на различных независимых когортах и хорошо коррелирует с риском внутримозгового кровоизлияния

Гипертония

Неконтролируемая, систолическое АД >160 мм рт.ст.)

Нет

Есть

Нарушение функции почек

Хронический диализ, либо трансплантация почки, либо креатинин сыворотки более 200 мкмоль/л (>2.26 мг/дл)

Нет

Есть

Нарушение функции печени

Хронические болезни печени (цирроз), либо значительные сдвиги в печеночных пробах (повышение билирубина> 2 раза от верхней границы нормы + повышение АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы > 3 раза от верхней границы нормы)

Нет

Есть

Инсульт

В анамнезе, особенно лакунарный

Нет

Есть

Кровотечения

Большие кровотечения в анамнезе (интракраниальное, либо требующее госпитализации, либо со снижением Hb>2 г/л, либо требующее гемотрансфузию), анемия или предрасположенность к кровотечениям

Нет

Есть

Лабильное МНО

<60% времени в терапевтическом диапазоне

Нет

Есть

Возраст

>65 лет

65 лет и младше

Лекарства

Совместный прием лекарств, усиливающих кровоточивость: антиагреганты, НПВП

Нет

Есть

Злоупотребление алкоголем

>8 стаканов в неделю

Нет

Есть

Список литературы:

Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100.
Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.
Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA.Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am CollCardiol. 2011 Jan 11;57(2):173-80.

CHA2 DS2 -VASс

Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий

Фактор риска
Инсульт, транзиторная ишемическая атака
или артериальная тромбоэмболия в анамнезе
Возраст ≥75 лет
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Застойная сердечная недостаточность/
дисфункция ЛЖ (в частности, ФВ ≤40%)
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в
анамнезе, периферический атеросклероз,
атеросклеротические бляшки в аорте)
Возраст 65-74 года

Женский пол

Сумма баллов по шкале	Ожидаемая частота
CHA2 DS2 -VASc	инсультов за год

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий



	CHA2 DS2 -		антитромботическая терапия

1 “крупный”
фактор риска
			Антагонист витамина К
клинически			(например, варфарин)
значимых “не			с целевым МНО 2,5 (2,0-3,0)*
крупных”
факторов риска
1 клинически			Пероральный антикоагулянт
значимый			(предпочтительно)
“не крупный”			или аспирин 75-325 мг в сутки
“не крупный”			или аспирин 75-325 мг в сутки
фактор риска
		Аспирин 75-325 мг в сутки или
Нет факторов			тсутствие антитромботической
			терапии (предпочтительно)
			терапии (предпочтительно)

Примечание: * при механических протезах клапанов сердца целевое МНО может быть выше.

CHADS2

Шкала оценки риска инсульта у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий

Фактор риска

Инсульт или транзиторная ишемическая атака
в анамнезе
в анамнезе
Артериальная гипертензия

Возраст ≥75 лет

Сахарный диабет

Умеренное или тяжелое снижение
сократимости ЛЖ/ недавние симптомы
сердечной недостаточности

Сумма баллов по	Ожидаемая частота инсультов
шкале CHADS2	за год (в среднем
	и 95% доверительный интервал)




	8,5 (6,3-11,1) %

	18,2 (10,5-27,4) %

Подготовлено И.С.Явеловым

Шкала оценки риска кровотечений: риск высокий при сумме баллов ≥ 3

Факторы риска

Артериальная гипертензия (систолическое АД>160
мм рт.ст.)
мм рт.ст.)

Нарушенная функция печени (тяжелое хроническое
заболевание или повышение билирубина >2 раз от
верхней границы нормы в сочетании с повышенными
верхней границы нормы в сочетании с повышенными
AcT/АлТ >3 раз от верхней границы нормы)

Нарушенная функция почек (диализ, трансплантация
или креатинин ≥200 мкмоль/л)
или креатинин ≥200 мкмоль/л)



Кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность
к кровотечениям (в т.ч. анемия)
к кровотечениям (в т.ч. анемия)

Лабильное МНО (нестабильное/высокое или в
терапевтическом диапазоне <60% времени)
терапевтическом диапазоне <60% времени)

Возраст >65 лет

Злоупотребление алкоголем

Прием лекарств, повышающих риск кровотечения
(антиагреганты, НПВС)
(антиагреганты, НПВС)

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. Published online: August 29, 2010 . doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Применение антикоагулянтов для профилактики инсульта при неклапанной ФП

Сумма баллов по шкале CHADS2 ≥2

Использовать шкалу CHA2 DS2 VASc

Возраст ≥75 лет




≥2 других факторов риска										Антагонист витамина К


										Антагонист витамина К

1 другой фактор риска
										(или аспирин)
										(или аспирин)
										Без антикоагулянтов
										Без антикоагулянтов
										(или аспирин)
										(или аспирин)

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).

Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. Published online: August 29, 2010 .

Вернуться к номеру

Шкала HAS-BLED

Шкала HAS-BLED — это простой и надежный клинический инструмент для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года. Под большим кровотечением подразумевается: любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации, или сопровождающееся снижением гемоглобина > 2 г/л, или требующее гемотрансфузии.

Шкала была создана на основе реальной когорты, состоящей из 3978 больных с фибрилляцией предсердий.

Шкала оценки риска кровотечения была представлена Р. Пистером и др. в 2010 г. и была названа HAS-BLED как акроним:

— Hypertension — гипертония (систолическое артериальное давление > 160 мм рт.ст.) ;

— Abnormal renal/liver function — нарушение функции почек — 1 балл (хронический диализ, или сывороточный креатинин > 200 мкмоль/л, или наличие в анамнезе трансплантации почки) и/или нарушение функции печени — 1 балл (хроническое заболевание печени или функциональные нарушения: билирубин > 2 × верхний предел нормы, или повышение аспартатаминотрансферазы/аланинаминотрансферазы/щелочной фосфатазы > 3 × верхний предел нормы) ;

— Stroke — инсульт;

— Bleeding history or predisposition — кровотечения в анамнезе и/или предрасположенность к ним (например, геморрагический диатез, анемия) ;

— Labile international normalized ratio (INR) — лабильное международное нормализованное отношение < 60 % (показатель системы свертывания крови, рассчитывающийся при определении протромбинового времени, показатель введен для единообразия в оценке влияния антикоагулянтов на протромбиновое время и коррекции назначения доз антикоагулянтов) ;

— Elderly — возраст (> 65 лет) ;

— Drugs/alcohol concomitantly — совместный прием медикаментов (например, антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов) — 1 балл и/или алкоголя — 1 балл.

1 балл присваивается за каждый пункт, результат — это простая сумма баллов. Максимальное число баллов по шкале — 9.

Больные с высоким риском кровотечения (балл по шкале HAS-BLED > 3) должны проходить регулярное клиническое обследование после начала пероральной антикоагулянтной терапии.

Список литературы

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey // Chest. — 2010 Nov. — 138(5). — 1093-100.

2. Authors/Task Force Members, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. — 2012 Nov. — 33(21). — 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score // J. Am. Coll. Cardiol. — 2011 Jan 11. — 57(2). — 173-80.

Возможно, будет полезно почитать:

	Сумма баллов по шкале CHA2DS2VASc
Один «большой» фактор риска или ≥ 2-х «клинически значимых небольших факторов риска»		Пероральные антикоагулянты
Один «клинически значимый небольшой фактор риска»		Пероральные антикоагулянты или ацетилсалициловая кислота в дозе 75 – 325 мг/сут, Пероральные коагулянты имеют преимущество перед ацетилсалициловой кислотой.
Нет факторов риска		Ацетилсалициловая кислота или не применять антитромботиченские средства. Предпочтительнее не использовать антитромботиченские средства.