Нестабильная стенокардия: причины и симптомы, насколько опасна и возможно ли полное излечение. Что такое нестабильная стенокардия? Нестабильная стенокардия терапия

Нестабильная стенокардия считается прединфарктным состоянием, поэтому должно проводиться своевременное лечение, которое поможет предотвратить грозные осложнения. Обязательно выполняется полное обследование больного, после чего назначается подобранная в индивидуальном порядке терапия.


Нестабильная стенокардия (НС) - относится к острому коронарному синдрому (ОКС), который также включает инфаркт миокарда с повышением уровня ST и без повышения ST-сегмента. Нестабильная стенокардия характеризуется образованием ишемии миокарда, которая не завершается его некрозом (т.е. сердечные биомаркеры некроза миокарда, такие как изозим креатинкиназы, изопропилен, тропонин, миоглобин, в кровотоке отсутствуют).

При нестабильной стенокардии требуется экстренное лечение, поскольку высок риск развития инфаркта миокарда.

В ходе диагностики НС первым делом используют оценку клинической картины, после чего задействуют инструментальные и лабораторные методы исследования. Во время лечения НС усилия направлены на восстановление кровотока по коронарным сосудам и предупреждение повторных случаев их блокирования.

Видео: Что такое стенокардия?

Определение нестабильной стенокардии

Термин “неустойчивая стенокардия” впервые был использован в начале 1970-х годов для определения состояния, упомянутого в более ранних публикациях, как прединфарктная стенокардия, крещендовая стенокардия, острая коронарная недостаточность или промежуточный коронарный синдром.

Существовало несколько классификаций нестабильной стенокардии. В широко используемой классификации Браунвальда нестабильная стенокардия разделялась на три класса, соответствующих степенях тяжести:

  • Класс I - включает первичные случаи тяжелой или ускоренной стенокардии менее 2 месяцев без остаточной боли.
  • Класс II - включает болезненные состояния в покое в течение предыдущего месяца, но не на протяжении последних 48 часов.
  • Класс III - включает стенокардию в состоянии покоя в течение последних 48 часов.

На сегодня предполагается, что нестабильная стенокардия является промежуточным состоянием между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ). Нередко нестабильная стенокардия является обычным предвестником ИМ; в некоторых исследованиях пациенты сообщали, что за неделю до сердечного приступа у них наблюдался дискомфорт в грудной клетке, соответствующий клинике НС.

Распространенность нестабильной стенокардии

Каждый год примерно один миллион американцев госпитализируется по причине развития нестабильной стенокардии. Аналогичное количество больных не попадает в больницу из-за того, что не признают себя больными или проходят лечение в амбулаторных условиях. Несмотря на достижения в медицине и повышение выживаемости после инфаркта миокарда (ИМ), частота стенокардии, как ранее ожидалось, возрастает, при это активно проводятся различные профилактические меры.

В соответствии с Глобальной регистрацией и оценкой лечения нестабильной стенокардии (GUARANTEE) средний возраст пациентов с НС составляет 62 года, у 44% из этих пациентов определяется возраст старше 65 лет. Также у пациентов с нестабильной стенокардией определяется гипертензия (60 %), гиперхолестеринемия (43%), сахарный диабет (26%).

В среднем, у женщин развивается НС на пять лет позже, чем у мужчин, причем приблизительно половине из всех женщин ставят диагноз после 65 лет.

Патогенез

Считается, что образование интракоронарного тромба объясняет патогенез у большинства пациентов с нестабильной стенокардией. В отличие от ИМ с повышением уровня ST-сегмента, при котором тромб обычно был окклюзионным, тромб при нестабильной стенокардии не приводил к полной окклюзии коронарных артерий, по крайней мере у 80%-90% больных.

Формирование тромбов при нестабильной стенокардии

Основные механизмы развития нестабильной стенокардии - интракоронарное тромбообразование.и комплексное поражение (изъязвленная или разрушенная бляшка), которые обнаруживаются у 50%-80% случаев заболевания.

Результаты ангиоскопических исследований указывают на то, что внутрикоронарный тромб или желтый налет обнаруживается у большинства больных с нестабильной стенокардией, тогда как подобные случаи со стабильной стенокардией довольно редки.

Тромб при нестабильной стенокардии характеризуется серовато-белым окрасом и предположительно насыщен тромбоцитами, тогда как при ИМ он чаще бывает красным и в нем преобладают эритроциты. Также образование тромбов на трещинной или эрозированной бляшке является наиболее распространенным патофизиологическим механизмом при нестабильной стенокардии, особенно когда речь идет об острых болевых ощущениях. При отсутствии болей должны проводится дополнительные исследования, позволяющие выявить достоверную причину развития НС.

Другие патогенные механизмы развития нестабильной стенокардии

Воспаление играет важную роль в разрыве атеросклеротических бляшек, и оно способствует дестабилизации волокнистой структуры так называемых уязвимых бляшек путем секреции матричных металлопротеиназ. Одной из трудностей с пониманием роли воспаления является взаимосвязь между образованием тромбов и воспалением. Тканевой фактор чаще встречается у нестабильных против стабильных бляшек, при этом гистологические исследования доказывают сильную связь между инфильтрацией макрофагов и локализацией тканевого фактора. Локальное выражение тканевого фактора макрофагами может привести к активации каскада коагуляции. Кроме того, активация тромбоцитов может привести к воспалительным реакциям в месте поражения сосудов.

Еще одним связующим звеном между воспалением и тромбозом может быть липопротеин (а). Недавние исследования показывают, что липопротеин (а), который считается атеросклеротическим и тромбогенным фактором, локализуется в богатых макрофагами областях, а также в нестабильных бляшках.

В общем, патогенез коронарного заболевания напрямую связан с медленным или быстрым прогрессированием атеросклероза. С другой стороны, ишемические механизмы отражают дисбаланс между миокардиальным кровоснабжением и потреблением кислорода. При нестабильной стенокардии кратковременное снижение кровоснабжения или даже небольшое увеличение потребности в миокарде в присутствии нового значительного поражения могут ускорить ишемические проявления заболевания, а именно НС, путем изменения этого баланса. Переходное снижение питания, связанное с образованием внутрикоронарного тромба со спонтанным лизисом или эмболизацией, также может привести к появлению загрудинной боли в покое. Активированные тромбоциты высвобождают несколько вазоактивных веществ, которые при наличии эндотелиальной дисфункции (нарушенной вазодилатации) могут приводить к вазоконстрикции на дистальном участке и кратковременному снижению кровотока. Хотя тромб в таких случаях обычно присутствует, любой процесс (тромботический или иной), который значительно нарушает этот баланс, может привести к нестабильной стенокардии.

Причины и факторы риска

Основной причиной нестабильной стенокардии является ишемическая болезнь сердца, вызванная накоплением на стенках коронарных артерий атеросклеротических отложений. В результате подобных патологических изменений артерии сужаются и становятся более жесткими. Это уменьшает приток крови к сердечной мышце, далее миокарду не хватает питательных веществ и кислорода, в результате чего чувствуется боль в груди.

При нестабильной стенокардии принимаются во внимание факторы риска, являющиеся общими для всех сердечно-сосудистых заболеваний:

  • Сахарный диабет
  • Повышенный вес тела
  • Семейная история болезней сердца
  • Высокое артериальное давление
  • Высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности
  • Низкий уровень липопротеинов высокой плотности
  • Ведение сидячего образа жизни
  • Наличие вредных привычек
  • Хроническое недосыпание

Если у больного определяется стабильная стенокардия, то под воздействием вышеприведенных факторов воздействия она может перейти в нестабильную форму.

Мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет с большей вероятностью заболевают нестабильной стенокардией.

Признаки и симптомы

При нестабильной стенокардии симптомы могут возникать в состоянии покоя; затем становятся более выраженными, тяжелыми и длительными, чем обычная картина стенокардии. Также может наблюдаться изменение обычной картины стенокардии; или отсутствие улучшения после отдыха или приема нитроглицерина.

Симптомы нестабильной стенокардии аналогичны признакам инфаркта миокарда (ИМ) и включают следующее:

  • Боль в груди
  • Чувство давления в области сердца
  • Боль или давление в спине, шее, челюсти, животе, плечах или руках
  • Усиленное потение
  • Одышку
  • Тошноту, рвоту
  • Головокружение или внезапную слабость
  • Усталость

Важное значение имеет история болезни и диагностическое обследование больного, которые обычно более чувствительны и специфичны для нестабильной стенокардии, чем физиологическое обследование, которое может не дать существенной информации.

Объективное обследование больного с нестабильной стенокардией может привести к следующим результатам:

  • Повышенное потоотделение
  • Тахикардия или брадикардия
  • Нестабильная дисфункция миокарда (например, систолическое артериальное давление

Диагностика

Проводятся различные лабораторные исследования, среди которых чаще всего используются для определения нестабильной стенокардии следующие:

  • Стандартная в 12 отведениях электрокардиография
  • Последовательный анализ сердечных биомаркеров (например, креатинкиназы, тропонина, миоглобина и пр.)
  • Полный анализ крови с определением уровня гемоглобина
  • Биохимический анализ сыворотки крови (включая магний и калий)
  • Липидная панель

Коронарная ангиография помогает визуализировать суженные артерии или места закупорки. Это один из самых распространенных тестов, который используют для диагностики нестабильной стенокардии.

Другие методы, которые могут быть полезны в оценке больных с предположительной НС, включают следующее:

  • Уровень креатинина
  • Физическое тестирование больного в стабильном состоянии
  • Рентгенография грудной клетки
  • Эхокардиография
  • Компьютерная томографическая ангиография
  • Магнитно-резонансная ангиография
  • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография
  • Перфузионная визуализация миокарда

Лечение

Лечение нестабильной стенокардии зависит от тяжести состояния. Чаще всего при терапии НС подбирают тактику воздействия с целью:

  • Снижения потребности миокарда в кислороде
  • Улучшения кровоснабжения миокарда
  • Оценки риска развития прогрессирования заболевания миокарда или осложнений, связанных с лечением.

Больные с нестабильной стенокардией должны проходить лечение в больнице с непрерывным контролем телеметрии. Делается внутривенный доступ и обеспечивается дополнительное поступление кислорода, особенно если отмечаются признаки десатурации.

В критических случаях, когда крайне выражены клинические симптомы НС, используется метод первичного лечения инвазивным (хирургическим) или консервативным (медицинским) способом.

В лечении нестабильной стенокардии используют следующие препараты:

  • Антиагреганты (аспирин, клопидогрель)
  • Липидоснижающие статиновые препараты (симвастатин, аторвастатин, питавастатин и правастатин)
  • Сердечно-сосудистые антиагреганты (тирофибан, эптифибатид и абциксимаб)
  • Бета-блокаторы (атенолол, метопролол, эсмолол, надолол и пропранолол)
  • Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярный гепарин или эноксапарин, далтепарин и тинзапарин)
  • Ингибиторы тромбина (бивалирудин, лепирудин, десирудин и аргатробан)
  • Нитраты (нитроглицерин IV)
  • Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил или нифедипин)
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, лизиноприл, эналаприл и рамиприл)

Видео: Как вылечить стенокардию

Хирургическое лечение при нестабильной стенокардии может включать следующее:

  • Установка шунта в коронарную артерию - часть кровеносного сосуда берется из другой части тела и используется для перенаправления крови в обход заблокированной или суженной части артерии.
  • Чрескожное коронарное вмешательство - суженный участок артерии расширяется с помощью крошечного устройства, называемого стентом.

Обе эти операции одинаково эффективны. Наиболее оптимальный метод лечения подбирается врачом с учетом индивидуальных обстоятельств. Иногда даже после операции приходится продолжать принимать лекарства.

Профилактика

Независимо от тяжести состояния, больному может потребоваться изменить свой образ жизни, причем с нацеленностью на длительную перспективу, что одновременно является профилактикой повторных приступов нестабильной стенокардии. Основными рекомендациями из этой области улучшения здоровья сердца являются:

  • Практикование здорового питания
  • Снижение стрессовых ситуаций
  • Уменьшение веса, особенно если отмечается его избыток
  • Отказ от курения, если имеется эта привычка

Коррекция образа жизни в большинстве случаев позволяет уменьшить риск развития стенокардии и сердечного приступа. При необходимости можно обсудить с врачом подходящие варианты физических упражнений во избежание гиподинамии.

Прогноз

Течение болезни во многом зависит от тяжести заболевания. Чем сильнее патологические проявления, тем выше риск развития различных осложнений, которые ухудшают прогностическое заключение. Если дополнительно у больного определяются сопутствующие заболевания по типу артериальной гипертонии или сахарного диабета, тогда также дается неблагоприятный прогноз.

Исследования показали, что существуют следующие значимые прогностические факторы для плохого исхода у пациентов с нестабильной стенокардией:

  • Присутствие в истории болезни плохой фракции выброса левого желудочка
  • Гемодинамическая нестабильность
  • Рецидивирующая стенокардия, несмотря на интенсивную антиишемическую терапию
  • Впервые возникшая или повторяющаяся митральная регургитация
  • Устойчивая желудочковая тахикардия

При своевременно начатом лечении нередко прогноз улучшается, особенно на фоне успешно выполненной реваскуляризации или катетеризации коронарных артерий.

Видео: ИБС. Нестабильная стенокардия

Стенокардия – это патологическое состояние, при котором человек испытывает сильные боли в груди, отдающиеся в область шеи, плеч, иногда – верхних конечностей.

Такая проблема обусловлена недостаточным кровоснабжением сердца и называется стабильной стенокардией.

В отличие от стабильной нестабильная форма стенокардии – крайне непредсказуемое в развитии заболевание. Оно может спровоцировать сердечный приступ даже без специфических внешних факторов, поэтому представляет особую опасность для человеческой жизни.

Узнайте все о симптомах нестабильной стенокардии, ее диагностике и тактике лечения из этой статьи.

Основным условием развития ишемической болезни сердца является наличие атеросклероза, при котором на стенках артериальных сосудов откладывается холестерин и прочие вредные липиды. От атеросклероза страдают почти все кровеносные сосуды организма, но именно коронарные артерии, расположенные в сердце, в наибольшей степени подвержены негативному влиянию этой патологии.

Со временем холестериновые бляшки разрастаются, уменьшая просвет сосудов и препятствуя нормальному кровотоку. Если человек спокоен, нарушение кровообращения почти не проявляет себя, но при нервной или физической нагрузке сердце увеличивает свой ритм , а кровь начинает быстрее пробегать по сосудам.

Поскольку сосуды сужены, передвижение крови затрудняется, в результате чего миокард испытывает недостаток кислорода. Гипоксические процессы препятствуют выведению непереработанных продуктов обмена веществ, а это приводит к появлению болевых ощущений в сердце . Такое состояние называется приступом стенокардии.

Стабильный тип заболевания можно успешно контролировать – не перенагружать себя физически, избегать стрессов, во время приступа принимать нитроглицерин. Нестабильная же форма болезни проявляется по-другому.

Эта патология возникает при внезапной дестабилизации коронарного кровообращения – сосуды на короткое время сильно сужаются, что и вызывает приступ.

Нестабильную стенокардию можно считать пограничным состоянием между обычным сбоем в работе сердца и таким угрожающим явлением, как инфарктом миокарда. Данная патология, без своевременного оказания медицинской помощи, может привести к развитию острого инфаркта, поэтому требует срочной госпитализации и постоянного врачебного наблюдения.

Какие лекарства используются от ишемической болезни сердца? Выясните это .

Причины и факторы риска

Стенокардия принимает нестабильную форму в том случае, когда в коронарной артерии происходит разрыв фиброзной бляшки с последующим образованием тромба, препятствующего нормальному кровоснабжению миокарда.

Фиброзная бляшка может разрушиться вследствие воспалительных процессов, избытка жировых отложений, нарушений гемодинамики или недостатка коллагена.

Основной причиной возникновения нестабильной стенокардии является ИБС . Она появляется при скоплении жировых отложений на стенках артерий. При этом просвет сосудов сужается, сердце перестает получать достаточно кислорода, что и приводит к болевой .

Другими причинами, способными вызвать развитие патологии, являются:

  • разрыв капилляров с последующим кровоизлиянием в бляшку;
  • повышенная способность тромбоцитов к склеиванию;
  • выброс серотонина или другого вазоактивного агента в кровь, при котором происходит резкое сужение просвета коронарных сосудов;
  • уменьшение антитромботических свойств клеток эндотелия.

Существует также ряд факторов, которые могут спровоцировать формирование данной патологии: повышенный уровень холестерина, диабет, гипертония, генетическая предрасположенность, избыточный вес, курение, малоподвижный образ жизни.

Классификация видов

Существует 4 основные разновидности нестабильной стенокардии:

  1. Первичная , при которой болезнь вызывает беспокойство в течение месяца.
  2. Постинфарктная , проявляющаяся приступами в первые 2 дня после перенесенного инфаркта миокарды, либо в течение острого периода, который обычно длится около восьми недель.
  3. Прогрессирующая , при которой ухудшается самочувствие и увеличивается частота приступов по нарастающей, на протяжении месяца.
  4. , при которой сосуды сужаются в результате спазмов, а не из-за атеросклероза.

Также ее разделяют по давности и степени тяжести:

  • 1 степень . Болезнь началась меньше 2 месяцев назад, протекает тяжело, быстро прогрессирует, проявляется в состоянии покоя.
  • 2 степень . Относится к подострой фазе заболевания, при этом симптомы возникают впервые, а боли могут длиться больше двух дней.
  • 3 степень . Болевые ощущения возникают последние 2 дня.

В зависимости от факторов появления и клинической картины делится на три класса:

  • 1 класс . Болевой синдром сначала появляется при высокой нагрузке, в дальнейшем – при минимальной. Число приступов со временем увеличивается. Первый приступ – не ранее, чем 2 месяца назад. В спокойном состоянии приступы могут не проявляться 2 месяца.
  • 2 класс . Характеризуется постоянными болями в спокойном состоянии. Первый случай приступа зарегистрирован не ранее 2 месяцев назад.
  • 3 класс . К нему относится острая стенокардия в состоянии покоя, которая возникла за последние двое суток.

По причинам формирования болезнь классифицируют на три группы:

  • Группа А – приступы возникают из-за болезней, которые не имеют отношения к сердцу – тиреотоксикоз, гипоксия, малокровие, острая инфекция.
  • Группа В – стенокардия развивается на фоне других сердечных проблем.
  • Группа С – происхождение болезни связано с перенесенным инфарктом.

Диагноз нестабильной стенокардии выставляется именно на основе ее классификации и выглядит примерно так: «нестабильная стенокардия, 1 А класс». По этой характеристике можно определить, что приступы появляются при небольшой нагрузке уже на протяжении 2 месяцев, а у пациента имеется заболевание, провоцирующее сужение коронарных сосудов.

Опасность и осложнения

При отсутствии лечения нестабильная стенокардия может вызвать следующие проблемы :

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия легочных артерий;
  • резкая фибрилляция желудочков сердца с последующим летальным исходом;
  • острая сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких.

При повышении частоты болевых приступов и возникновении несвойственных ранее симптомов следует как можно быстрее обратиться к врачу. Если пациенту было выписано направление на лечение в стационаре, при отказе он полностью принимает на себя ответственность за свою жизнь.

Клиника: признаки и симптоматика

Выявить болезнь иногда достаточно сложно, поскольку симптомы этого недуга можно отнести и ко многим другим сердечным патологиям.

Определяют нестабильную стенокардию, если наблюдаются следующие признаки:

  • Изменение симптоматики: увеличилась частота и продолжительность болевых приступов, нитроглицерин помогает уже меньше, боль усиливается и распространяется на близлежащие части тела, приступы возникают уже при меньших нагрузках, чем ранее.
  • Приступ боли, который длится более 10 минут, не купирующийся нитроглицерином.
  • Приступы начали беспокоить месяц назад или позже.
  • Болевые ощущения в груди во время лечения постинфарктного состояния – такой признак свидетельствует о формировании нового тромба в пораженном сосуде.
  • Приступы начали возникать в состоянии покоя.
  • Появление симптомов после операции по аортокоронарному шунтированию, проведенной меньше трех месяцев назад.

Стенокардия Принцметала обладает своими специфическими симптомами:

  • чаще всего приступу подвержены молодые мужчины;
  • болевые ощущения не связаны с физической нагрузкой;
  • приступы чаще бывают по утрам, чем в другое время суток;
  • высокая эффективность лечения при помощи антагонистов кальция и препаратов из группы нитратов.

Стенокардия Принцметала имеет крайне неблагоприятный прогноз. Такая форма заболевания во многих случаях приводит к быстрому развитию инфаркта миокарда.

Поскольку данная патология представляет большую опасность для жизни человека, при появлении первых симптомов следует незамедлительно обращаться к кардиологу . Людям, страдающим от ишемической болезни сердца и стенокардии напряжения, необходимо регулярно наблюдаться у врача и проходить обследования.

Диагностика

Для постановки диагноза применяются следующие виды диагностических процедур:

  • общий осмотр пациента , прослушивание тонов сердца, изучение симптоматики и анамнеза;
  • анализ крови , позволяющий выявить воспалительные процессы;
  • анализ мочи – необходим, чтобы исключить другие патологии;
  • ЭКГ – для выявления осложнений ишемической болезни;
  • Холтеровское ЭКГ – применяют для определения условий, частоты и продолжительности присутпов;
  • Эхо-ЭКГ – требуется для изучения структуры и размеров сердца, а также состояния клапанов и кровообращения;
  • коронарная ангиография , которая позволяет исследовать кровоток в сердечных сосудах;
  • Стресс-эхо-ЭКГ – проводят для выявления областей гипоксии миокарда при условиях физической нагрузки;
  • сцинтиграфия , позволяющая изучить состояние стенок и полостей сердца.

Только собрав полные данные всех обследований, ставят соответствующий диагноз.

Какие бывают виды тонометров для измерения артериального давления в домашних условиях? Вы можете прочесть о них .

Тактика терапии

При обнаружении нестабильной стенокардии назначается экстренная госпитализация со строгим постельным режимом, а также медикаментозная терапия. В лечении применяют следующие средства:

  • болеутоляющие средства – нейролептаналгезия, нитроглицерин;
  • препараты, позволяющие улучшить текучесть крови – дезагреганты и прямые антикоагулянты (клопидогрел, прасугрел, аспирин и другие);
  • препараты, понижающие потребность миокарда в кислороде – антагонисты кальция, бета-блокаторы.

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии, могут быть показаны хирургические пути лечения недуга:

  1. Ангиопластика . В суженный сосуд вводят стент (металлическую трубку), который удерживает стенки сосудов от слипания и обеспечивает нормальный кровоток.
  2. Аорто-коронарное шунтирование . Такая операция применяется, если была поражена главная коронарная артерия, либо большая часть коронарных сосудов. В этом случае создается дополнительное русло в обход пораженных сосудов, которое обеспечивает доставку крови к сердцу.

После проведенного лечения и улучшения состояния пациента, обычно назначают санаторную кардиореабилитацию, которая необходима для полноценной стабилизации коронарного кровотока.

Прогнозы и меры профилактики

Прогноз болезни зависит от степени ее тяжести, продолжительности развития и сопутствующих патологий. Чтобы предотвратить приступы стенокардии, рекомендуется соблюдать профилактические меры:

  • отказ от курения;
  • борьба с лишним весом;
  • занятия спортом;
  • умеренное употребление спиртного;
  • большое количество фруктов, рыбы, овощей, цельного зерна и постного мяса в рационе.

Кроме того, следует своевременно лечить заболевания, вызывающие повышенное давление и сужение артериальных сосудов . Прием таблетки аспирина в день может сократить число болевых приступов и снизить вероятность развития острого инфаркта миокарда.

  • Главным симптомом нестабильной стенокардии является боль:
    • по характеру боли довольно сильные, сжимающие или давящие, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
    • локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
    • длительность – более 10 минут.
  • Факторы, провоцирующие боль:
    • нельзя определить четкую связь боли с определенной физической нагрузкой или другими условиями (например, боль появляется в ветреную погоду или после еды), болевой приступ нередко возникает в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке (наклон, ходьба по квартире);
    • окончание болевого приступа – часто после неоднократного приема нитроглицерина;
    • приступы возникают чаще, чем раньше.
  • Постепенно развиваются нарушения ритма сердца:
    • учащение сердечного ритма, ощущение сердцебиения;
    • сердцебиения становятся нерегулярными, с перебоями.
  • Присоединяются одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке и даже в состоянии покоя, ощущение нехватки воздуха.

Формы

  • Выделяют несколько форм нестабильной стенокардии:
    • впервые возникшая стенокардия (заболевание, проявляющееся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную (« под ложечку») область);
    • прогрессирующая стенокардия (увеличение интенсивности и/или продолжительности болевых приступов, возникновение их при значительно меньшей физической нагрузке или в покое, присоединение одышки, чувства нехватки воздуха);
    • постинфарктная стенокардия (возникшая через 24 часа и до 8 недель после развития инфаркта миокарда (отмирание части сердечной мышцы вследствие прекращения кровотока на этом участке)) или послеоперационная стенокардия (в течение одного-двух месяцев после успешного операции по восстановлению кровотока).
  • ​На практике часто применяют классификацию Браунвальда (1989 г.), подразделяющую нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений:
    • I класс - впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца;
    • II класс - стенокардия покоя в течение предшествующего месяца;
    • III класс - стенокардия покоя в течение последних 48 часов.
  • В зависимости от условий возникновения также выделяют:
    • класс А - вторичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия (малокровие), повышение температуры тела, инфекция, пониженное артериальное давление, неконтролируемая гипертензия, нарушения ритма сердца, эмоциональный стресс и других);
    • класс В - первичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается без экстра-кардиальных условий, усиливающих ишемию;
    • класс С - постинфарктная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых стенокардия развивается в первые 2 недели инфаркта миокарда.

Причины

  • Основной причиной нестабильной стенокардии служит разрыв так называемой нестабильной атеросклеротической бляшки (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция), что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда.
  • Наличие тромба (сгустка крови) в артерии, питающей сердце, препятствует адекватному кровоснабжению сердечной мышцы, что приводит к появлению болевого синдрома и развернутой клиники (совокупность симптомов) нестабильной стенокардии.
  • Разрыву бляшки способствуют:
    • накопление большого количества жиров и недостаточное содержание в ней коллагена (белок, составляющий основу соединительной ткани);
    • воспаление и факторы « текучести» крови.

Лечение нестабильной стенокардии

  • Немедикаментозное лечение:
    • экстренная госпитализация;
    • резкое ограничение физической активности – строгий постельный режим.
  • Лекарственная терапия.
    • Купирование (прекращение) болевого синдрома:
      • нитраты (группа препаратов, снимающих болевой сердечный приступ, но не влияющих при этом на пульс и артериальное давление);
      • нейролептаналгезия (метод внутривенного общего обезболивания, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций).
    • Лекарственные средства для снижения потребности миокарда в кислороде - бета-блокаторы (расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца): антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений).
    • Препараты для разжижения крови:
      • дезагреганты (препараты, снижающие способность тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за свертывание крови) к склеиванию);
      • прямые антикоагулянты (лекарственные вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов).
  • Хирургическое лечение:
    • коронарная ангиопластика со стентированием – установка в суженный сосуд специального каркас-стента (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающего достаточный для нормального кровотока просвет сосуда;
    • аорто-коронарное шунтирование - хирургическое восстановление кровоснабжения сердечной мышцы, при котором создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии (пониженного кровоснабжения). Проводится при неэффективности лекарственной терапии и при поражении главной коронарной артерии или всех коронарных сосудов одновременно.

Осложнения и последствия

  • Развитие инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения на этом участке).
  • Развитие различных нарушений ритма сердца (тахиаритмии (ускорение ритма сердца), брадиаритмии (замедление ритма сердца), экстрасистолии (появление внеочередных сердечных сокращений) и другие).
  • Изменения миокарда (сердечной мышцы) при нестабильной стенокардии также приводят к развитию сердечной недостаточности - состоянию организма, при котором сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) становится слабой, в итоге сердце не может в полном объеме обеспечивать организм нужным количеством крови, что проявляется выраженной слабостью и быстрой утомляемостью.
  • Повышается вероятность внезапной смерти.

Профилактика нестабильной стенокардии

Самой эффективной профилактикой ишемической болезни сердца является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы.

  • Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя (допустимая доза не более 30 г спирта в день).
  • Исключение психоэмоциональных стрессов.
  • Поддержание оптимальной массы тела (для этого рассчитывается Индекс массы тела: вес (в килограммах) разделить на возведенный в квадрат рост (в метрах), нормальным является показатель 20-25).
  • Регулярная физическая активность:
    • ежедневные динамические кардиотренировки - быстрая ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде и другое;
    • каждое занятие должно быть по 25-40 минут (разминка (5 минут), основная часть (15-30 минут) и заключительный период (5 минут), когда темп выполнения физических упражнений постепенно замедляется);
    • не рекомендуется заниматься физическими упражнениями в течение 2 часов после приема пищи; после окончания занятий желательно также 20-30 минут пищу не принимать.
  • Контроль артериального давления.
  • Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
  • Контроль уровня холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма).

Н естабильная стенокардия - это разновидность коронарного синдрома, при котором происходит сужение просвета одноименной артерии, питающей мышечные волокна. Итогом оказывается так называемый сердечный приступ, который может закончиться инфарктом.

Согласно наименованию, данная разновидность патологического процесса характеризуется быстрым или медленным, но неуклонным прогрессированием в течение нескольких лет или даже их десятков. Кому повезет.

Перспективы излечения различны. Нестабильная форма стенокардии рано или поздно заканчивается отмиранием мышечных тканей, собственно инфарктом и летальным исходом.

Суть становления болезнетворного явления кроется в нарушении обеспечения кардиальных структур, в частности миокарда кровью, а значит кислородом и питательными веществами.

Длительность развития проблемы - от нескольких месяцев до пары лет, затем стенокардия выходит на постоянно прогрессирующую прямую с отложенной перспективой инфаркта. Возможность сохраняется даже на фоне терапии.

Один или два фактора вызывают начало нестабильной стенокардии:

  1. Коронарная артерия сужается (стенозируется).
  2. Реже происходит закупорка просвета сосуда холестериновой бляшкой или тромбом.

В первом случае более вероятна нарастающая клиническая картина, с хроническим или латентным течением. Во втором - острая разновидность.

Как только кровоснабжающая структура сужается до 70%, возникают типичные симптомы. Среди которых боли в груди и прочие.

В отсутствии срочной помощи возможна острая ишемия миокарда, инфаркт и смерть от недостаточности работы мышечного органа.

Перспектива восстановления напрямую зависит от скорости первой помощи, ее характера и грамотности, адекватности основной терапии в стационаре.

Отличия от стабильной формы

Типичные черты классической, стабильной разновидности патологического процесса:

  • Медленное развитие. Продолжительность становления - несколько лет.
  • Относительная предсказуемость. Как только болезненные признаки и сами анатомические изменения достигают некоторой критической массы, явление останавливается, прогрессирования больше нет, что дает надежды на полное восстановление при грамотном лечении.
  • Хороший прогноз. Эффективность терапии варьируется в пределах 80-90%, что делает курацию необходимым элементом выведения пациента из патологического состояния.
  • Слабость симптомов. Проявления по сравнению с иной формой характеризуются мягкостью, сердечные приступы редкие, это скорее исключение. Возникает на фоне длительного течения процесса, при запущенной разновидности.

Нестабильная стенокардия - полная противоположность: прогрессирует быстро, отличается яркой клинической картиной, объективные признаки тяжелы и снижают качество жизни в разы, риск инфаркта зависит от длительности и характера процесса, в целом находится в пределах 60%, даже лечение не избавляет от такой вероятности.

Зачастую и этиология болезнетворного процесса отличается:

  • стабильная разновидность определяется холестеринемией и формированием бляшек;
  • нестабильный тип - тромбоэмболией, кардиальными органическими проблемами, запущенным атеросклерозом при кальцификации липидных отложений.

Лечение дифференцированное, требует тщательной диагностики кардиологического плана. Как правило, хирургическое.

Классификация нестабильной стенокардии

Типизация проводится по двум основаниям: характерный момент выявления, течение, также степень выраженности и анатомических отклонений. В соответствии с основным критерием выделяют:

  • Первичная или недавно возникшая форма . Характеризуется развившимися только что симптомами нестабильной стенокардии, при этом проявления должны начаться менее 2-х месяцев назад. Симптомокомплекс нарастает постепенно или резко, скачкообразно, восстановление все еще возможно, потенциально обратимое явление. На фоне сердечного приступа прогноз существенно ухудшается.
  • Постинфарктный тип . Как и определяется из названия, возникает как итог некроза кардиомиоцитов. Чем больше площадь, тем серьезнее последствия. Приступы стенокардии могут возникать до нескольких раз в неделю, каждый тяжелее предыдущего. Вне медицинской помощи срочного рода вероятно развития рецидива, на сей раз летального.
  • Стенокардия покоя . В основном связана с неврогенными или гормональными факторами, реже с сугубо кардиальными. Процесс сопровождается стенозом коронарных артерий. Приступы частые. До нескольких раз в краткосрочной перспективе, длительность каждого эпизода около 10-20 минут. Выявить подобное явление трудно, поскольку в моменты ремиссии объективных признаков нет. Состояние опасно инфарктом. Риск почти 80%, перспективы развития - 3-6 месяцев, бывает и быстрее.
  • Прогрессирующая разновидность. Соответствует любой представленной выше форме. Характеризует течение патологического процесса. В данном случае наблюдается учащение приступов, до 6-10 раз в неделю. Восстановление проблематично, поскольку имеют место органические патологии. Инфаркт почти неминуем, лечение радикальное, эффективность его предсказать сложно.

Стадии патологического процесса

Второй критерий определяется следующими стадиями болезнетворного явления:

  • Первая или легкая. Приступов нет, симптомов соответственно тоже. Характеризуется объективными отклонениями, и то не всегда. Поскольку типичные признаки возникают только по ходу спазма коронарных артерий. Органических нарушений еще нет, процесс полностью обратимый. На этом этапе нестабильная стенокардия долго не задерживается, продолжительность благоприятного периода - около 1 года или чуть более того.
  • Вторая. Умеренная. Определяется легкими приступами, длятся они не свыше 30 минут, при этом дефектов со стороны кардиальных структур не остается. Восстановление все еще вероятно, но помощь зачастую хирургическая. Происхождение процесса кардиальное, реже неврогенное или гормональное.
  • Третья. Выраженная. Тяжелые органические изменения со стороны сердца и коронарных сосудов, недостаточность прогрессирующего типа, гемодинамические нарушения и дисфункции органов. Восстановление маловероятно, однако есть шансы продлить жизнь пациенту и насколько можно отсрочить инфаркт. В этот момент излечение вероятно только путем трансплантации донорского сердца.
  • Четвертая фаза. Терминальная. Риск некроза кардиомиоцитов максимальный, при этом после первого эпизода неминуем и второй. Терапия, даже радикальная имеет мало смысла. Единственный шанс на спасение - срочная трансплантация сердца.

Классификации требуются для стадирования клинической формы патологического процесса с одной стороны, с другой же для определения путей курации и перспектив действенности лечения.

Причины

Факторы, как уже понятно, гормональные, кардиальные или же неврогенные.

  • Сахарный диабет. Системное, хорошо изученное заболевание. Влечет генерализованные нарушения со стороны органов. Восстановление невозможно, лечение пожизненное, поддерживающее и экстренное на фоне приступов. Стенокардия возникает как позднее следствие, предсказать, когда этот момент даст знать о себе сложно.
  • Гипертиреоз. Избыточная выработка гормонов щитовидной железы. Т3, Т4, также ТТГ (гипофизарного вещества). Суть лечения заключается в нормализации фона специфических соединений, что требует комплексной помощи со стороны эндокринолога. Необходима диета и применение препаратов йода для нормализации состояния. Изменение не носят терминального характера, если не запускать явление. Учитывая, что симптомы достаточно развиты, не заметить их трудно.
  • Ожирение. Основная причина - нарушение липидного обмена и метаболизма в целом. Как итог - развитие сахарного диабета и отложение холестериновых бляшек на стенках сосудов. Собственно повышение массы тела - это не фактор становления. Все куда сложнее.
  • Злоупотребление алкоголем. Как ни странно, лица, постоянно выпивающие в больших количествах, менее подвержены развитию патологий кардиального рода, до тех пор, пока поддерживают тело спиртным. Абстинентный синдром заканчивается стенокардией в 100% случаев, если речь о давней, тяжелой форме алкоголизма.
  • Использование наркотиков. В особенности сажают сердце классические вещества - кокаин и героин. Не говоря об уличных разновидностях непонятного строения - дезоморфине и прочих. Лица, потребляющие такие соединения, долго не живут. Стенокардия провоцирует инфаркт почти сразу, восстановление смысла не имеет, слишком тяжелы органические отклонения.
  • Курение. Обладает отсроченным действием. Сначала пациент вряд ли что-то почувствует. Не возникнет симптомов и после первого года потребления табака. Все проблемы появятся позднее. К тому моменту встать на ноги будет очень непросто. Возникает комплекс проблем. Классическое сочетание - ХОБЛ + коронарная недостаточность. Смерть наступает в результате инфаркта, инсульта или же тромбоэмболии. Бонусом идет закупорка артерий нижних конечностей или стойкий стеноз структур. Результат - гангрена, необходимость ампутации.
  • Недавно перенесенный инфаркт. Сказывается генерализованное нарушение гемодинамики. Когда возникло острое отмирание тканей, рецидив почти неминуем. Если повезет - можно отсрочить его на многие годы, порой смерть наступает вообще от другого фактора, пациент не успевает дожить до второго инфаркта.

  • Спазм коронарных артерий . Возникает под воздействием ангиотензина-II, и альдостерона. Также в результате нарушения процессов торможения в нервной системе. Лечение срочное, с применением медикаментов снижающих давление.
  • Гипертоническая болезнь 2-3 стадий , без профильной терапии или по причине недостаточных мер восстановления.
  • Атеросклероз. Самый вероятный патологический процесс со стороны кровоснабжающих структур организма, приводящий к ИБС (), которая является причиной приступов нестабильной стенокардии. Характеризуется стенозом коронарных артерий или, чаще, отложением холестериновых бляшек в сосудах.

Чтобы начался приступ нестабильной стенокардии, необходим триггерный фактор:

  • Потребление напитка с кофеином.
  • Курение.
  • Стресс.
  • Усталость и недосыпание.
  • Длительное применение лекарственных средств кардиального свойства.

    • Симптомы

    Проявления возникают при перекрывании просвета артерии на 70% и более. Кровоснабжение существенно падает, гемодинамика нарушается. Приступ сложно спутать с прочими процессами.

    Симптомы нестабильной стенокардии определяются со стороны нервной и сердечнососудистой систем:

    • Интенсивная боль в грудной клетке с левой стороны. Отдает в руку, лопатку, спину или поясницу. Длительность соответствует продолжительности эпизода. Купирование проводится препаратами анальгетического свойства.
    • Одышка. На фоне физической нагрузке. А если патологический процесс течет давно, то даже в состоянии полного покоя.
    • Диспепсические явления. Изжога, тошнота, рвота, боли в животе. Возникают как следствие.

    Нестабильная стенокардия в редких случаях может быть ошибочно принята за язву или прочие процессы гастроэнтерологического плана.

    Продолжительность эпизода - около 10-30 минут или чуть более. Проходит самостоятельно, если не возникло инфаркта.

    Первая доврачебная помощь

    Начальные методы догоспитальной помощи требуют обязательного соблюдения четкого алгоритма:

    • Вызвать бригаду докторов.
    • Измерить артериального давления, скорости сокращений сердца (ЧСС).
    • Усадить пациента. Под спину положить валик. Можно использовать одеяло или же одежду. Подобная поза позволит обеспечить адекватное кровообращение в кардиальных структурах, предотвратит развитие инфаркта.
    • Дать прописанные препараты. Если пациент посещал кардиолога ранее, наверняка есть рекомендации по мерам доврачебной помощи.

    При впервые возникшей стенокардии самостоятельно использовать препараты нельзя, неизвестна реакция организма и можно сделать только хуже. Смерть - наиболее вероятный исход самолечения в период приступа.

    • Открыть окно или форточку для обеспечения притока свежего воздуха в помещение. Кислород необходим для купирования наиболее грозных последствия нестабильной стенокардии: гипоксии и отклонений гемодинамики.
    • Снова измерить уровень артериального давления, высчитать ПД (систолический показатель минут нижний), оценить частоту сердечных сокращений.

    При потере сознания развернуть голову в сторону, освободить язык, попытаться привести больного в чувства с помощью нашатырного спирта (раствора аммиака).

    Действовать нужно быстро, но первичные мероприятия не заменяют квалифицированного восстановления в стационаре.

    Диагностика

    Ведение больных с (частная разновидность - нестабильная стенокардия) - задача профильного врача.

    При подозрениях есть смысл госпитализировать человека на короткое время, это наиболее верное решение, потому как на кону жизнь больного. Очередной эпизод может стать последний.

    Схема мероприятий:

    • Устный опрос пациента. Жалобы типичны, что позволяет сделать выводы почти сразу.
    • Сбор анамнеза. Данные за органические патологии также на поверхности. Это путь к выявлению происхождения процесса.
    • Измерение артериального давления, ЧСС.
    • Выслушивание сердечного звука. Тоны глухие, неритмичные. Нарушения усугубляют прогноз.
    • Суточное мониторирование с помощью автоматического аппарата холтера.
    • Электрокардиография. Специфические функциональные признаки на ЭКГ включают в себя уширение комплекса QRS, преждевременное появление зубца P, куполообразный подъем сегмента ST и многие иные. Расшифровка проводится кардиологом и специалистом по диагностике. Возможны ошибки.
    • Эхокардиография. Для определения органических изменений, пороков.
    • МРТ или КТ.
    • Ангиография коронарных артерий.

    В системе этого хватит. Возможно привлечение сторонних специалистов, в рамках расширенной диагностики, если данных за сердечные источники проблемы нет.

    Лечение

    Терапия смешанная, превалирующая методика зависит от стадии и характера явления.

    Медикаментозные способы включают в себя применение таких средств:

    • Противогипертонические. Антагонисты кальция, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Все они направлены на решение одной задачи - снижение АД, расширение сосудов.
    • Статины. На фоне атеросклероза ранних степеней. Устраняет холестериновые отложения. Наименования многочисленные, подбор проводится врачом. Побочных эффектов масса, самостоятельный прием исключен.
    • Противотромбические. Восстанавливают реологические свойства крови. Текучесть в основном. Аспирин предпочтителен.

    Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии действенно на 1-2 стадиях патологического процесса. Позже - это уже поддерживающая терапия на фоне основной методики оперативного плана. Также препараты могут применяться в рамках подготовительного периода, для снижения рисков.

    Хирургическая помощь требуется в большинстве запущенных случаев. Проводится коронарное шунтирование (создание обходного пути кровообращения), также пластика сосудов, если еще есть шансы восстановить нормальную работу артерии.

    Эффективность того или иного способа зависит от конкретной ситуации, универсальных рецептов нет. Потому велика роль квалификации лечащего кардиохирурга.

    Все описанные способы действенны, если нет существенных нарушений со стороны самого сердца. Органические трансформации ухудшают исход.

    Также имеет смысл изменить образ жизни. Особенно важно это на ранних этапах есть шансы полного устранения процесса нерадикальными методами.

    Среди мер:

    • Отказ от пагубных привычек. Нельзя ни капли алкоголя, сигареты полностью исключаются.
    • Коррекция рациона. Лечебные столы №3 и №10, далее по собственному усмотрению.
    • Здоровый сон 8 часов за ночь.
    • Физическая активность на минимальном уровне (прогулки, плавание, велоспорт, ЛФК).

    Лечебные меры сложны, восстановление требует усилий со стороны врачей и самого пациента. Шансы неочевидны даже при комплексном подходе.

    Прогноз и вероятные осложнения

    Возможные последствия таковы:

    • Инфаркт миокарда. Самый частый вариант и основная причина смерти больных с коронарной недостаточностью.
    • Остановка сердца.
    • Кардиогенный шок. Падение АД и кровяного выброса.
    • Инсульт. Острое нарушение питания церебральных структур с развитием дефицитарных явлений по части головного мозга. Несет большую опасность для жизни, а с другой стороны даже полное восстановление функций не гарантирует отсутствия дефектов высшей нервной деятельности.

    Прогностические оценки определяются степенью тяжести процесса и его характером. Также запущенностью.

    Благоприятные моменты:

    • Раннее начало лечения.
    • Хороший отклик на терапию.
    • Молодые годы.
    • Отсутствие вредных привычек, отягощенного семейного анамнеза, также ожирения.
    • Минимум соматических патологий.

    Вероятность инфаркта и смерти в перспективе 1-3 лет без лечения составляет 60-80%, при условии курации - 20%. Радикальное устранение процесса ассоциировано с лучшим исходом, возможно полное восстановление.

    В заключение

    Нестабильная стенокардия - разновидность гемодинамического нарушения, возникает дистрофия сердца, как итог - растет риск некроза мышечных волокон.

    Избежать летальных осложнений можно, при условии начала раннего лечения. Меры превенции заключаются в коррекции образа жизни и регулярном посещении врача (однократно за год как минимум).

    Российский кардиологический журнал № 4"98

    НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (клиника, диагностика, лечение)

    Чернов С.А., Чернов А.П.

    Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко. Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ.

    Нестабильная стенокардия (НСК) - наиболее тяжелый период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), урожающий развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. НСК - по клиническим проявлениям и прогностическому значению занимает промежуточное положение между основными клинико-морфологическими формами ИБС - стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. К настоящему времени стало очевидным, что причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями со стороны атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов. При этом размер бляшек имеет относительное значение для развития критических состояний. Необходимо наличие "ранимой" бляшки, особенностями которой являются большое липидное ядро и тонкая покрышка . Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки можно разделить на внешние и внутренние. К первым могут быть отнесены: артериальная гипертензия, повышение активности симпатоадреналовой системы, вазоконстрикция (спазм коронарных артерий), наличие градиента давления до и после стеноза, что на ряду с периодами "разгибания - сжатия" в местах ветвления и изгибов сосудов приводит к ослаблению структуры бляшки, высокий уровень ЛПНП, триглициридов, молекул типа фибриногена, фибронектина, фактоpa Фон Виллебранда . Внутренние факторы, способствующие ослаблению структуры бляшки: преобладание липидного ядра, снижение количества гладко-мышечных клеток и синтеза коллагена, повышение активности макрофагов внутри бляшки и их апоптоз, воспаление внутри бляшки, сопровождающееся инфильтрацией ее покрышки макрофагами . Патологоанатомические исследования , ангиографические данные , результаты прижизненной ангиоскопии показали, что при НСК в большинстве случаев имеют место надрывы, дефекты поверхности и, наконец, разрывы атеросклеротических бляшек с выходом крайне тромбогенного содержимого, активация тромбоцитов, выделение вазоактивных субстанций и образование тромбов . В одних случаях тромб формируется на поверхности, т.е. располагается над разрывом (трещиной, дефектом) атеросклеротической бляшки. Чаще он проникает внутрь бляшки, приводя к быстрому увеличению ее размеров . Тромбоз может развиваться внезапно или постепенно в течение нескольких дней и представляет собой динамичный процесс. Тромбы могут полностью закрывать свет артерии на длительное время, приводя к развитию инфаркта миокарда. В других случаях наступает интермиттирующая окклюзия, в следующих вариантах тромб, выступая в просвет сосуда, не вызывает полной его окклюзии, кровоток снижается, что будет проявляться клиникой НСК. Тромбы как пристеночные, так и окклюзионные - динамичны, поэтому кровоток в соответствующем сосуде может повторно возобновляться и прекращаться в течение короткого времени.

    Непрочные тромбоцитарные тромбы могут быть источником микроэмболий дистальных участков коронароных сосудов, в соответствующих участках сердечной мышцы образуются некрозы. Таким образом, при этом варианте клинические проявления будут также соответствовать НСК или инфаркту миокарда без зубца Q (мелкоочаговому инфаркту миокарда). Поскольку в подобных случаях имеется некроз, чем и можно объяснить повышение уровня тропонина Т, а иногда и креатинфосфокиназы.

    Тромб, который не растворился, замещается рубцовой тканью, продуцируемой гладкомышечными клетками. Результатами этого процесса может быть широкая гамма изменений от полной хронической окклюзии сосуда до полного или частичного восстановления его проходимости. Последнее, по-видимому, определяет переход НСК в стабильное состояние, но нередко с возрастанием функционального класса.

    Наличие неокклюзирующих тромбов при коронарографии выявляется у 85% больных НСК . Следовательно, в происхождении НСК ключевое значение имеет нарушение целостности атеросклеротической бляшки, развитие тромба. Это положение определяет тактику лечения НСК, а также открывает пути для предупреждения тромбообразования. Несомненно, в патогенезе НСК, как и ИБС, играет важную роль спазм коронарных сосудов , а также нейрогуморальные и метаболические факторы. Придается большое значение генетической предрасположенности, которая может проявляться как в особенностях строения коронарных сосудов, так и в характере рецепции.

    Клинические варианты нестабильной стенокардии

    1. Впервые возникшая стенокардия в течение месяца с момента ее появления. Характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни или после длительного безприступного периода, особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект нитроглицерина. Дебют болезни имеет несколько вариантов. Первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными. В следующем варианте приступы нагрузочной стенокардии быстро нарастают по частоте, интенсивности, зачастую сочетаются с болями за грудиной в покое. Третий вариант появления стенокардии характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, которые, как правило, более длительны от 5 до 15 мин., могут рецидивировать, иногда сочетаются с приступами стенокардии при нагрузке. Прогностическая значимость различных вариантов дебюта стенокардии неодинакова. Прогноз наиболее неблагоприятен в тех случаях, когда имеется прогрессирующее течение с частыми и затяжными приступами стенокардии с изменениями на ЭКГ .

    2. Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения. Обычно больные указывают день (дату) увеличения частоты, интенсивности загрудинных болей, отмечают снижение эффекта нитроглицерина, увеличение потребности в нем. К этому варианту следует относить и случаи, когда к стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии в покое. Нередко появляются изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения сердечного ритма, элементы левожелудочковой недостаточности.

    3. Спонтанная стенокардия - возникновение одного или нескольких длительных (более 15 мин.) приступов коронарной боли в покое, устойчивых к приему нитроглицерина, сопровождающихся изменениями ЭКГ типа кратковременного повреждения или ишемии миокарда, но без признаков его некроза.

    4. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) - для нее типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся преходящими изменениями ЭКГ. Характерным является тяжесть и продолжительность приступа 10-15 и более минут, появление их в одно и тоже время суток, нередко их сопровождают желудочковые нарушения сердечного ритма. Важнейшим диагностическим признаком стенокардии Принцметала является подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа боли, что отражает распространенную трансмуральную ишемию миокарда. Изменения ЭКГ исчезают после прекращения болевого синдрома. В межприступном периоде больные могут выполнять значительные нагрузки. В основе этого типа стенокардии лежит спазм как измененных, так и в значительной степени пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Прогноз неблагоприятный. У большинства больных в ближайшие 2-3 месяца может развиться трансмуральный ИМ.

    5. Постинфарктная (возвратная, перинфарктная) стенокардия (ПСК) - возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ . Часто ее разделяют на раннюю и позднюю постинфарктную стенокардию. В первом случае сроки ее возникновения условно ограничены 2 неделями от момента развития ИМ , во втором - более поздним периодом заболевания. Клинические наблюдения свидетельствуюто том, что ранняя постинфарктная стенокардия протекает по типу спонтанной стенокардии, в то время как поздняя постинфарктная стенокардия, как правило, выявляется при активизации больного. Частота постинфарктной стенокардии колеблется от 20 до 60% у пациентов различных групп . При наличии ранней ПСК летальность больных; перенесших ИМ, в течение 1 года повышается с 2 до 17-50% . Основным осложнением прямо связанным с ПСК, является расширение зоны некроза, наблюдающееся у 20-40% таких больных. Как правило, расширение зоны некроза происходит в бассейне инфарктобуславливающей коронарной артерии (т.е., вероятно, чаще один сосуд ответственен за развитие некроза миокарда и расширение зоны инфарцирования). Увеличение ИМ ведет к дальнейшему нарушению функции левого желудочка и ухудшению ближайшего и отдаленного прогноза.

    6. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). Диагноз в этих случаях основывается на наличии типичного болевого синдрома, умеренного повышения активности КФК, снижении или повышении сегмента ST выше изолинии и инверсии зубца Т. У больных с ИМ без зубца Q менее выражены болевой синдром и нарушения функции левого желудочка, реже наблюдаются тяжелые нарушения ритма, сердечная недостаточность, чем у больных ИМ с зубцом Q на ЭКГ. Ближайший прогноз у больных с ИМ без зубца Q благоприятнее, чем у больных с зубцом Q. Однако эволюция ИМ без Q-зубца более нестабильна и характеризуется возможностью распространения некроза, что существенно может ухудшить прогноз. За рубежом давно признано, что ИМ без зубца Q стоит ближе к нестабильной стенокардии, чем к трансмуральному ИМ. В нашей стране есть и сторонники относить мелкоочаговый ИМ к НСК, и противники этого мнения.

    7. Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

    В 1989 году Е. Braunwald предложил классификациюнестабильной стенокардии (табл. 1). В настоящее время она широко распространена в нашей стране, имея большое клиническое значение и многими кардиологами используется в практической деятельности.

    Таблица 1. Классификация нестабильной стенокардии* (Е. Braunwald, 1989)

    Класс тяжести нестабильной стенокардии

    Клинические обстоятельства

    Класс А (вторичная)

    Класс В (первичная)

    Класс С (постинфарктная)

    I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии; в покое стенокардии нет.

    II. Стенокардия покоя в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов (стенокардия покоя, подострая).

    III. Стенокардия покоя в течение предшествующих 48 часов (стенокардия покоя, острая).

    IIIС

    * Если возможно, следует указать также наличие или отсутствие преходящих изменений сегмента ST и (или) зубца Т на ЭКГ, снятой во время ангинозного приступа.

    Предложенная классификация основана на слудующих положениях: 1. На тяжести клинических проявлений. 2. Учитывается наличие или отсутствие внекоронарных условий для ее развития. 3. Выделяются варианты с изменениями ЭКГ (преходящие) и отсутствием их. 4. Предусматривает интенсивную терапию в зависимости от тяжести НСК, первичности или вторичности ее происхождения.

    Выделяются классы НСК: класс А - вторичная нестабильная стенокардия, возникшая вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда (см. табл.); класс В - первичная НСК - больные, у которых НСК развилась при отсутствии внекоронарных обстоятельств; класс С - постинфарктная НСК - больные, у которых НСК возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ. Предложенная классификация позволяет разделить больных НСК на отдельные подгруппы в зависимости от риска развития острого ИМ. Так, часть больных с НСК класса I могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II и III нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении больных с НСК класса А важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию миокарда. Напротив, у больных с НСК класса В и С в первую очередь требуется интенсивная антиангинальная терапия.

    В последние годы в США предложен новый термин - острый коронарный синдром. Он включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q. По существу он представляет собой обострение коронарной болезни с тромботической окклюзией коронарной артерии, иначе говоря, начальный период острого ИМ. В конечном итоге, при встрече с больным не важна его трактовка, а принципиально важно раннее применение тромболитической терапии, с целью реканализации заинтересованного коронарного сосуда и предупреждение развития данного синдрома.

    Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии. Больным с недавним началом (менее 2 мес.) стенокардии напряжения, у которых ангинозные приступы тяжелые или частые (>3 в сутки) или больные с хронической стабильной стенокардией, у которых возникла прогрессирующая стенокардия (т.е. приступы внезапно стали более частыми, продолжительными или стали возникать в ответ на меньшую, чем раньше, нагрузку), но у которых в течение предшествующих 2 месяцев не было приступов в покое.

    Класс II. Стенокардия покоя, подострая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов.

    Класс III. Стенокардия покоя, острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 часов. Диагноз нестабильной стенокардии не используется, когда больной становится бессимптомным или стенокардия остается стабильной на протяжении 2 месяцев или более.

    Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда. Это - обстоятельства, которые уменьшают доставку О 2 к миокарду или увеличивают потребность миокарда в О 2 , (анемия, лихорадка, инфекция, гипотония, неконтролируемая гипертония, тахиаритмия, необычный эмоциональный стресс, тиреотоксикоз или гипоксемия, связанная с дыхательной недостаточностью).

    Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развилась при отсутствии внесердечных обстоятельств, которые усиливают ишемию миокарда (таких, что перечислены в классе А).

    Класс С. Постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.

    ИМ. В тех случаях когда у больных наряду с коронарной болью имеется подъем сегмента ST, или острая (свежая) блокада левой ножки пучка Гиса, показано незамедлительное применение тромболитической терапии. Больным с депрессией сегмента ST тромболитики не показаны. Таким образом, НСК включает неоднородную группу ишемических синдромов, для большинства ее вариантов характерно нарастание частоты, интенсивности коронарных болей, высокий риск развития острого ИМ. В тоже время НСК является непродолжительной фазой в течение ИБС. Если в 70-80-е годы считалось, что ее длительность достаточно велика и колеблется от 4 до 8 недель, то в настоящее время, благодаря современному лечению, в большинстве случаев удается достигнуть стабилизации в течение 7-10 дней. Вероятность же развития острого ИМ наиболее высока в течение 48 ч. после начала "острой нестабильной стенокардии", по определению E. Braunwald. В дальнейшем риск развития ИМ снижается.

    Диагностические критерии НСК

    А. Клинические: в диагностике НСК определяющее значение имеет правильный и детальный опрос больного, выяснение анамнеза и причинной связи заболевания, раскрывающих синдром стенокардии. Характер боли, ее локализация, частота в течение суток, продолжительность, иррадиация, условия (причины), при которых возникает боль, эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов.

    Следует помнить, что при стенокардии боли носят сжимающий, давящий, жгучий характер, локализуются за грудиной, реже в прекардиальной области, иррадиируют в левую руку, обе руки, шею, нижнюю челюсть, возникают при физической нагрузке, прекращаются в покое или через 2-3 мин. после приема нитроглицерина. У части больных приступы стенокардии могут провоцироваться холодной погодой (особенно после еды), или возникать только при первых нагрузках (бритье, умывание, выход на работу), а в течение дня они не появляются. Следует подчеркнуть, что для типичной стенокардии характерен определенный стереотип приступов, небольшая их продолжительность (3-5 мин.), быстрая положительная реакция на нитроглицерин. Важно помнить об эквивалентах стенокардии в виде приступообразной одышки, чувства нехватки воздуха, теснения за грудиной, ощущения "комка" в горле, атипичной локализации боли, но типичных остальных условиях возникновения и купирования приступа. Важным дифференциальным критерием при этом являются связь с физической нагрузкой, четкая положительная реакция на нитроглицерин.

    При НСК приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Для купирования боли необходим повторный его прием. У некоторых больных к обычной боли присоединяется учащение сердечных сокращений, удушье, испарина. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они начинают беспокоить больного в покое, ночью, некоторые из них продолжаются 15 и более минут, сопровождаются удушьем и устраняются только с помощью наркотических аналгетиков. НСК не бывает без коронарных болей. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, которых ранее не отмечалось. Все это указывает на прогрессирование коронарной недостаточности.

    Таким образом, главным диагностическим критерием НСК являются изменения характера болевого синдрома, его прогрессирующее течение.

    Б. Электрокардиографические: наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда, появляющихся во время приступа боли и сохраняющихся в межприступный период. Они заключаются в депрессии сегмента ST или реже в его подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях, их инверсии или сочетание указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. Нередко ЭКГ остается в пределах нормы.

    Суточное мониторирование ЭКГ позволяет зарегистрировать эпизоды преходящей ишемии, как связанной с болью, так и безболевой, установить их число, распределение в течение суток, направленность смещения сегмента ST, величину этого смещения, продолжительность каждого ишемического эпизода, выявить нарушения сердечного ритма.

    В. Лабораторные. В периферической крови у пациентов с НСК иногда peгистрируется лейкоцитоз не более 10000 в 1 мм 3 .

    Уровень активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) остается нормальным или не превышает 50% от верхней границы нормы. Тропонин Т является маркером повреждения сердечной мышцы у больных с нестабильной стенокардией . Повышение уровня тропоннна Т (0,55-3,1 мкг/л) может быть длительным или кратковременным. Чаще всего он определяется в крови у тех больных, у которых последний приступ в покое развился в течение ближайших 48 часов или у пациентов при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, особенно преходящих изменений сегмента ST . Повышение уровня тропонина Т по прогностической значимости у больных НСК равнозначно регистрации изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ . При отсутствии изменений ЭКГ или когда желудочковый комплекс изменен исходно, повышение уровня тропонина Т является независимым предиктором неблагоприятного исхода .

    Г. Эхокардиография: нередко выявляет нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением сегментарной сократимости, причем степень этих изменений впрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. По мере стабилизации течения ИБС нарушения сократимости исчезают или уменьшается их выраженность.

    Д. Радионуклидные исследования: сцинтиграфия миокарда с Тс99m пирофосфатом дает возможность отдифференцировать острый инфаркт миокарда и НСК, особенно при неубедительных данных ЭКГ и активности ферментов. Тс99m - пирофосфат, избирательно накапливаясь в очаге некроза, делает видимым его на сцинтиграммах, что позволяет определить его локализацию и размеры. Различают два типа включения радионуклида: очаговое и диффузное. Очаговое - патогномонично для инфаркта миокарда. Диффузное - регистрируется при НСК с одинаковой частотой, как после ангинозного приступа, так и во внеприступный период более, чем у 80% пациентов.

    Е. Коронарная ангиография: позволяет оценить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла, документировать спазм, тромбоз венечных артерий, определить нарушение функции левого желудочка (вентрикулография).

    Распространенность, характер атеросклеротических изменений, число пораженных коронарных артерий у больных НСК не отличается от такового при стабильной стенокардии, за исключением больных с впервые возникшей стенокардией, у которых чаще обнаруживают однососудистые поражения с преимущественной локализацией в передней нисходящей артерии. Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане поражения ствола левой коронарной артерии и многососудистые поражения . Особенностями ренгеноморфологии коронарных артерий при НСК является большое число осложненных сужений , к которым относятся эксцентрические стенозы с неровными и/или подрытыми контурами, интралюминальные дефекты контрастирования, протяженные поражения с чедованием участков сужения и патологического расширения сосуда, а также признаки внутрикоронарного тромбоза: пристеночная задержка контрастного вещества, ячеистый рисунок стенозированного отдела артерии или неравномерность заполнения артерии, при наличии окклюзии, плохое вымывание контрастного вещества с места окклюзии . Эти признаки осложненного поражения обнаруживаются тем чаще, чем ближе к моменту обострения коронарной недостаточности выполнено ангиографическое исследование . Обычно коронарная ангиография проводится после стабилизации состояния, с учетом согласия больного, при необходимости проведения чрезкожной транслюминальной ангиопластики (ЧТКА) или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

    Лечебная тактика при нестабильной стенокардии

    Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.

    Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. В этой связи лечебная тактика при НСК определяется основными патогенетическими механизмами ее развития. Как уже говорилось, основным механизмом в большинстве случаев является нарушение целостности атеросклеротической бляшки, приводящее к активации тромбоцитов, их агрегации и формированию тромба, что приводит к частичной или полной закупорке коронарного сосуда. Поэтому лечение следует начинать с приема аспирина. Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшается возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба.

    Аспирин дается в первоначальной разовой дозе 325 мг, таблетка разжевывается с целью быстрого всасывания и получения раннего антитромбоцитарного эффекта, который наступает через 10-15 минут. В последующие дни аспирин принимается по 160 мг/сут. после еды, запивается достаточным количеством воды. При раннем его применении число развившихся ИМ снижается более чем на 50% по сравнению с плацебо . Аспирин используется у всех больных НСК при отсутствии противопоказаний. Известно, что наиболее широкое использование аспирина ограничивается его существенным недостатком - он способен вызывать поражение слизистой желудка с воспалительной ее реакцией, образование эрозий и язв. Эту проблему положительно решает новая форма препарата - аспирин-кардио, компании "Байер". Он покрыт энтеросолюбильной оболочкой (аспирин ЭС), которая растворяется в кишечнике, поэтому слизистая желудка защищена от действия активного вещества. При использовании аспирина ЭС, максимальное действие наступает через 3-4 часа после приема внутрь. Первоначальная доза составляет 300 мг (3 таблетки по 100 мг или 1 таблетка - 300 мг); первую дозу следует разжевать с целью быстрого всасывания в полости рта, при этом антитромбоцитарный эффект наступает через 15 мин. Последующие дни осуществляется обычный прием внутрь по 100-200 мг/сут.

    При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. прием его можно повторить. При недостаточном эффекте проводится нейролептаналгезия, как при ИМ. Одновременно назначаются внутривенные инфузии нитроглицерина и гепарина. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст. При исходной гипертонии снижение систолического АД проводится в пределах 15-20%. Инфузии нитроглицерина проводятся в течение 1-2 суток. Непрерывная инфузия гепарина проводится в течение 48-72 часов с постепенной отменой. В начале вводится болюсом 5000 ЕД гепарина, затем из расчета 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), увеличивая его в 1,5-2,5 раза от исходного. АЧТВ определяют через 6 часов от начала введения гепарина, до получения удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза в двух последовательных анализах, далее 1 раз в сутки. При невозможности использовать непрерывную инфузию гепарина, допустимо введение под кожу живота по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Следует отметить, что комбинация аспирина с гепарином дает более благоприятные результаты.

     

    Возможно, будет полезно почитать: