Консультации онлайн. Серорезистентность после лечения сифилиса Иммунологическое исследование крови

Понятие серорезистентности

В международной практике эффективность лечения сифилиса оценивают по результатам серологических реакций, причем анализируют не сам титр, а динамику снижения титра. Такой метод оценки называется полуколичественным, то есть проводимым не в абсолютных цифрах, а в категориях "больше-меньше", "мало-много".

Лечение признается безусловно эффективным, если в течение года после окончания лечения титр антител в реакции микропреципитации (РМП) снижается в 4 раза и более. В этом случае наблюдение за больным прекращается.

Специфическая терапия, проведенная регламентированными методами, не всегда обеспечивает негативацию серологических реакций. В ряде случаев, наблюдается феномен серорезистентности (СР) - положительные серологические реакции у больных, леченных по поводу сифилиса.

Серорезистентность (serum+ resistentia; «сопротивление сыворотки») - это определенное состояние организма, при котором сохраняется стойкая позитивность комплекса серореакций КСР (РСК с трепонемным антигеном + РМП с кардиолипиновым антигеном) или титры реагинов (антикардиолипиновых антител) в РМП не снижаются в 4 раза и более в течение 1 года после окончания полноценного специфического лечения ранних стадий сифилиса (ранние стадии сифилиса - это когда заболевание длится менее двух лет). Вопрос о СР после проведенного лечения поздних форм сифилиса в настоящее время не ставится.

Ранее использовался термин “серорезистентный сифилис”, который нельзя считать корректным. Более приемлемым будет определение – “серорезистентность после лечения сифилиса”.

Серорезистентность не является самостоятельной болезнью. Она отражает состояние взаимоотношений возбудителя и конкретного организма больного. Серорезистентность рассматривается как лабораторный признак неполной микробиологической санации, или как состояние, когда возбудитель остался в организме в неактивном состоянии без клинических проявлений после комплексного полноценного лечения раннего сифилиса. При СР лабораторные тесты (КСР) у взрослых спустя 1 год и более остаются стойко положительными.

Кроме того, определяется понятие замедленной негативации серологических реакций (ЗСНР). В тех случаях, когда в течение года после окончания лечения результаты тестов (КСР) остаются стойко положительными, без тенденции к снижению титра реагинов, следует говорить о серорезистентности. Если отмечается снижение титра реагинов в 4 раза и более, но полной негативации КСР не происходит, такие случаи следует рассматривать как замедленую негативацию серологических реакций.

Отсутствие или замедление негативации серологических реакций у части больных после адекватной терапии не является чем-то новым. С этой проблемой сифилидологи сталкивались на протяжении десятков лет, применяя самые различные лекарственные препараты. Серорезистентность была отмечена уже в допенициллиновую эру, в первые годы после внедрения серореакций в диагностику сифилиса.

В настоящее время серорезистентность и замедленная негативация серореакций наблюдаются всё чаще. Это объясняют, во-первых, необычайно высокой заболеваемостью в период эпидемии конца ХХ века, во-вторых, широким использованием в 90-х годах прошлого века методик лечения сифилиса дюрантными препаратами пенициллина, а также укорочением продолжительности лечения. По данным разных авторов СР встречается в настоящее время с частотой от 1,5 до 20%. В последние годы все чаще стали отмечаться неудачи в лечении больных сифилисом, приводящие к увеличению случаев серорезистентности.

Проблема серорезистентности при сифилисе очень значима. Она остро стоит как перед врачами венерологами, так и перед учеными, которые безуспешно пытаются найти пути ее решения, а также предлагают модификации методов лечения. Данный феномен является актуальной проблемой не только современной сифилидологии, но и иммунологии. На сегодняшний день отсутствует единая теория возникновения серорезистентности при сифилисе.

Причины развития серорезистентности активно изучаются. Исследователи пытаются выяснить, почему возникает серезистентность при сифилисе, однако среди них нет единого мнения по этой проблеме. Вопрос о причинах серорезистентности после лечения сифилиса остается одним из наиболее сложных как в практической, так и теоретической медицине. Доказано, однако, что чем позже начато лечение, тем чаще развивается серорезистентность.

Сифилис - это не только медицинская, но и социальная проблема, представляющая угрозу здоровью нации. Кроме этого, на диагностику и повторное лечение пациентов с серорезистентностью при сифилисе требуются дополнительные материальные затраты. Поэтому необходима разработка более эффективных методов лечения сифилиса при которых снижался бы риск развития серорезистентности, а также проведение надлежащих эпидемиологических и терапевтических мероприятий.

История термина и изучение серорезистентности

Впервые понятие серологической резистентности ввёл в венерологию Milian G., который в 1912 г. обратил внимание на возможность отсутствия негативации реакции Вассермана с кардиолипиновым антигеном у некоторых больных, достаточно леченных по поводу сифилиса.

Изучением феномена серорезистентности занимались многие отечественные исследователи. Их научно-прикладные исследования касались как диагностики, так и разработки новых патогенетически обоснованных подходов к терапии сифилиса. Исследования этого вопроса весьма затруднены в связи с невозможностью культивирования бледной трепонемы in vitro.

Классификация Милича

Представляет интерес классификация серологической резистентности, предложенная Миличем М.В. в 1987 г. Милич предложил подразделить серорезистентность на истинную, относительную и псевдосерорезистентность. Это разделение предполагает различный подход к терапевтическим и эпидемиологическим мероприятиям в отношении разных категориями пациентов. Границы между типами очерчены недостаточно четко из-за неоднозначности представлений об их причинах и отсутствия надежных диагностических критериев. Это, скорее, теоретические размышления, расширяющие наши представления о серорезистентности при сифилисе.

Истинная серорезистентность развивается у больных после проведения терапии при малой продолжительности нахождения трепонемы в организме (срок заражения не более 6 месяцев). Она возникает после достаточного лечения у больных, имевющих свежие формы сифилиса - ранний, вторичный рецидивный или скрытый сифилис со сроком болезни до 6 мес. У этих больных отмечаются колебания титра антител в процессе лечения, однако полная негативация серореакций не наступает.

Основными факторами для развития истинной серорезистентности являются:

недостаточная специфическая терапия, полученная больными по различным причинам,

хроническая алкогольная интоксикация и

соматическая отягощенность.

Истинная серорезистентность формируется у лиц с клинической излеченностью и обусловлена сохранением в организме бледной трепонемы, не утратившей своих антигенных свойств. Положительные результаты высокочувствительных трепонемных тестов (РИФ-абс-IgM, ИФА - абс) свидетельствуют об истинной серорезистентности, требующей дополнительного обследования и специфического лечения пациентов.

Истинная серорезистентность совпадает с проградиентным течением сифилитической инфекции, когда болезнь прогрессирует с нарастанием симптоматики. Тщательное обследование позволяет выявить специфические изменения внутренних органов и нервной системы (необходимо исследование ликвора). Именно истинная серорезистентность свидетельствует о необходимости дополнительного специфического лечения. Больные подлежат этиотропной и иммунокоррегирующей терапии.

Для лечения истинной серорезистентности дополнительно применяют антибиотики по схемам лечения вторичного рецидивного сифилиса. Кроме того, показаны иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы. Сроки наблюдения при истинной серорезистентности – 5 лет.

Относительная серорезистентность развивается у лиц, начавших лечение по поводу скрытого раннего сифилиса (реже вторичного рецидивного) спустя шесть и более месяцев от момента заражения. Об относительной серорезистентности можно говорить в тех случаях, когда больные с ранними формами сифилиса получили адекватную терапию при сроке заражения более 6 месяцев, но не произошло снижения титров в серологических тестах. Дополнительное лечение не изменяет показатели серореакций.

Основной причиной относительной серорезистентности является длительное (чаще латентное) течение сифилиса. Возникновение относительной серорезистентности объясняют различными теориями. Одна из них предполагает, что относительная серорезистентность поддерживается наличием в организме мало- и авирулентных цист и L-форм.

Другая теория предполагает иммунологические механизмы формирования серорезистентности при сифилисе. Теория связана с концепцией антиидиотипических антител (вторичных), образующихся в ответ на появление противотрепонемных антител.

Предполагается, что при латентном течении сифилиса могут развертываться различные иммунологические реакции, включающие синтез антиидиотипических антител. Одним из важнейших свойств таких антител является способность воспроизводить структурные и некоторые функциональные свойства антигенов бледной трепонемы и вызывать специфический иммунный ответ, регистрируемый трепонемными тестами (КСР, РИФ, IgM-РИФ-абс, ИФА-абс, РИБТ) после проведения лечения в течении длительного времени. Эти антитела сохраняются после исчезновения инфекционного фактора (“иммунная память”) и не реагируют на терапию антибиотиками. О наличии антиидиотипических антител сообщали учёные в ряде публикаций (Т.М.Бахметьева и др., 1988; С.И.Данилов, 1996).

При этом, поскольку антиген (T. pallidum) в организме отсутствует, то необходимость в дополнительном лечении отпадает. При таком понимании относительной серорезистентности нет необходимости в дополнительней специфической терапии, а достаточно лишь иммунокоррекции пациентов. До настоящего времени выделение и идентификация антиидиотипических антител затруднены и объяснение серорезистентности их присутствием остается под сомнением.

Псевдорезистентность - это полное отсутствие возбудителя болезни в организме при сохраняющихся положительных серореакциях, обусловленных нарушениями в иммунной системе. Эти нарушения приводят к постоянной активации иммунокомпетентных клеток, вследствие чего антитела продолжают продуцироваться и определяются при постановке различных серологических реакций («серологический рубец»).

При псевдосерорезистентности трепонемы отсутствуют в организме человека, а результаты тестов можно считать биологическими ложноположительными реакциями. Понятие псевдорезистентности получило гораздо менее широкое распространения, чем остальные два термина. Сущность псевдорезистентности предстоит еще изучить, т.к. непонятно, как её дифференцировать с истинной резистентностью.

Одним из примеров является беременность, при которой возможны не только ложно-положительные результаты КСР, но и в ряде случаев позитивность высокочувствительных серологических реакций (РИФ и РИБТ), что способствует гипердиагностике сифилиса.

Методы тестирования

М.В.Милич (1987) писал: "Вопрос значительно упростится, когда будет разработана реакция (тест), которая при положительных серологических реакциях позволит достоверно судить о природе этой позитивности".

Несмотря на многолетние усилия отечественных и зарубежных ученых, разработчиков и производителей диагностических систем, до сих пор не удалось создать надежных методологий, позволяющих диагностировать наличие (отсутствие) трепонем в организме человека после адекватной и полноценной терапии.

Доказать полное отсутствие трепонем при наличии антител технически почти невозможно, т.к. практически все используемые непрямые методики основаны на антительном ответе. Отрицательный результат прямых тестов не доказывает отсутствие бледной трепонемы в организме, вне зависимости от наличия специфических или реагиновых антител. Кроме того, при тестировании существуют проблемы с биологическими ложноположительными реакциями, эффектом «прозоны» (отрицательными результатами тестов вследствие наличия огромного количества антител), «перекреста» с боррелиями и непатогенными спирохетами, а также с проблемы с реакцией экспресс-тестов на другие трепонематозы (фрамбезию, пинту и беджель).

Результаты серологических реакций не могут иметь самостоятельного диагностического значения, они лишь позволяют в сочетании с клиникой правильно ориентироваться в постановке диагноза и верно оценить качество лечения у конкретного больного. “Серологическое зеркало” – один из важнейших критериев излеченности у лиц, перенесших сифилис.

Дифференцировка видов серорезистентности основывается, как правило, на анамнестических и серологических данных. Установление серорезистентности базируется на результатах комплекса серореакций (КСР, РИБТ и РИФ).

Большое значение придается регистрации специфических IgM-ИФА- антител в реакциях Ig М -SPHA, 19S - Ig И - РИФ-абс. и Ig М ИФА (Ляхов В.Р.. Борисенко К.К. и соавт.. 1990; Рассказов H.H. и соавт.. 1990; Holzmann Н.Р.. 1987; Cschnait F.. 1989). Однако, трудоемкость указанных способов, отсутствие надлежащей материально-технической базы во многих медицинских учреждениях не позволяет широко внедрить их в практической венерологии.

Оценка результатов серореакций свидетельствует о том, что одним из наиболее ранних признаков первичного периода сифилиса является возникновение антител против бледной трепонемы, определяемое в РИФ, в то время как КСР остается еще негативным. В дальнейшем, через 6 нед после заражения, по мере развития сифилитической инфекции остальные реакции (КСР, РИБТ) постепенно становятся позитивными. Если при клинически выраженных формах активного сифилиса серореакции позволяют подтвердить и уточнить диагноз, то при латентных формах они являются основным и нередко единственным критерием.

Динамика серореакций в процессе лечения, проявляющаяся в снижении титра реагинов в КСР, и последующая негативация реакций, свидетельствуют о благоприятном результате лечения. Скорость негативации РСК весьма вариабельна у разных больных. У большинства больных свежими формами сифилиса стандартные серореакции становятся отрицательными в первые 4 – 6 мес после пенициллинотерапии: при первичном серопозитивном периоде сифилиса у 1/3 больных – через 2 – 3 мес, при свежем вторичном – через 7 – 8 мес, при вторичном рецидивном раннем латентном – через 10 – 12 мес и позже. РИФ и РИБТ негативируются значительно медленнее (через 3 – 4 года).

По окончании лечения больных поздними формами сифилиса (поздний скрытый, висцеральный, нейросифилис, поздний врожденный сифилис) КСР и особенно РИФ и РИБТ могут оставаться позитивными всю жизнь. В тех случаях, когда после полноценного лечения сохраняются позитивные реакции РИБТ при наступившей негативации КСР, по мнению некоторых авторов, имеет место так называемая следовая реакция или “серологический рубец”. Наличие инфекционного процесса отрицается.

Выставляя диагноз "серорезистентный сифилис", мы тем самым утверждаем, что у пациента имеется инфекционный процесс, а это далеко не всегда соответствует действительности, считает Н.И.Ильин и соавт. (1984), расценивая в ряде случаев положительные серологические реакции на сифилис, как следовые.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможной задержке или наличии стойко положительных серореакций даже у больных, энергично лечившихся по поводу ранних форм сифилиса (первичный серопозитивный, вторичный и латентный сифилис). Количество таких случаев возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания, т. е. срока от момента заражения до начала специфической терапии. Это обстоятельство выдвигает чрезвычайно важную проблему, касающуюся развития серорезистентности сифилиса, интерпретация которой весьма противоречива.

Ложноположительные результаты тестирования

Проблема серорезистентности тесно связана с диагностикой латентных форм сифилиса и стойких “хронических” ложноположительных реакций у здоровых лиц или больных другими заболеваниями (злокачественные новообразования, лейкозы, болезни соединительной ткани, цирроз печени, лепра, малярия и др.).

При установлении диагноза СР необходимо в первую очередь исключить возможность наличия неспецифических (ложноположительных) серореакций. Ложноположительные результаты могут быть связаны с некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как гепатиты, туберкулез, массивные очаги воспаления и регенерации, новообразования, коллагенозы и др. Эти заболевания приводят к поликлональной активации лимфоидных клеток и, как следствие, образованию антикардиолипиновых антител (реагинов), взаимодействующих с кардиолипиновым антигеном.

Неправильная трактовка результатов серореакций приводит нередко к грубым диагностическим ошибкам, влекущим за собой драматические и даже трагические ситуации. В этом отношении важную роль играет своевременное тщательное и всестороннее обследование до лечения, чтобы избежать часто встречающуюся гипердиагностику (особенно неведомого сифилиса, lues ignorata). Все ошибки и неточности могут быть устранены при тесном контакте клиницистов и лаборантов.

Дифференциально-диагностическое значение серологических реакций особенно отчетливо выявляется при титровании исследуемых сывороток крови. Повышенные титры реагинов и антител более характерны для сифилитической инфекции, в то время как титры ложноположительных реакций чаще низкие (1: 40) и нестабильные, хотя у 3 – 5% могут быть и более высокими (от 1: 160 до 1: 640).

Причины формирования серорезистентности у пациентов

Несмотря на многочисленные исследования серорезистентного сифилиса, причины и механизмы развития данного состояния остаются невыясненными. Единая теория развития серорезистентности отсутствует. До сих пор нет чёткого ответа на вопрос: почему у одних больных развивается серорезистентность, а у других - нет.

Остается актуальным изучение эпидемиологических особенностей, сопутствующей патологии, особенностей серологических реакций у больных с серологической устойчивостью после лечения сифилиса. Важно с практической точки зрения определить критерии, позволяющие прогнозировать развитие серорезистентности и, по возможности, предотвратить ее.

Существуют различные данные литературы о причинах возникновения серорезистентности. Однозначного ответа на вопрос о причинах данного состояния современная наука не дает. Серорезистентность с равной долей вероятности может быть как результатом персистенции в организме L- и цист-форм бледных трепонем (недоступных действию антибиотиков и сохраняющих жизнеспособность благодаря незавершенному фагоцитозу), так вследствие иммунопатологических изменений после перенесенного сифилиса. Эти факторы могут иметь различное значение для каждого конкретного больного и встречаться в разнообразных комбинациях. В настоящее время актуально изучение факторов развития серорезистентности и оценка вклада того или иного из них в формировании серорезистентности.

Часть причин, связанная с тем, что полного уничтожения трепонем не происходит (т.наз. персистенцией бледных тренонем в организме). Это

поздно начатое специфическое лечение (на поздних стадиях сифилиса)

неполноценное, недостаточно качественное лечение

прерванное лечение

неверно выбранные схемы лечения,

лечение дюрантными препаратами;

повышение резистентности трепонем к препаратам пенициллина

частое применение антибиотиков по поводу сопутствующих заболеваний

сопутствующие инфекции и патологии, тяжелые соматические заболевания внутренних органов и нервной системы (Бухарович H.H.. 1971: Винокуров И.Н. и соавт.. 1985).

сочетание сифилиса с другими инфекциями, передаваемыми половым путем,

трансформация трепонем в L-формы, цисты или сохранение трепонем, заключенных в полимембранные фагосомы и находящихся в состоянии сосуществования с организмом хозяина. Работами Н.М.Овчинникова и В.В.Делекаторского (1976) доказана возможность биологического превращение бледной трепонемы с образованием цист- и L-форм возбудителя заболевания с сохранением их до окончания лечения в интактном состоянии в эндотелии капилляров, что позволяет объяснить причины неудач лечения и замедление негативации серологических реакций.

Изменение (снижение) реактивности организма больного:

профессиональные отравления и другие хронические интоксикации,

плохие условия жизни, питания,

хроническая алкогольная интоксикация,

ВИЧ-инфекция,

гепатиты,

токсикомания,

употребление наркотиков;

фоновая иммунодепрессия - нарушение иммунитета под влиянием внешних или генетических факторов

Современная серологическая диагностика сифилиса не раскрывает конкретную причину позитивности специфических и неспецифических серологических реакций при отсутствии клинических данных. По мнению И.П. Масеткина и соавт. , при проведении специфического этиотропного лечения сифилиса, как и других инфекционных заболеваний, первоначально исчезает из организма больного возбудитель (антиген), в то время как изменения в организме, вызванные болезнью (в том числе и антитела), исчезают значительно позднее (персистенция антител) или не исчезают вовсе. Изучаемый спектр иммуноглобулинов не дает полной информации о том, что лежит в основе антителообразования: присутствие в организме антигенов бледной трепонемы (т.е. наличие активного или скрытого инфекционного процесса) или «внутреннего образа» антигена.

Согласно другой концепции замедление негативации серологических реакций связывают с патологическими изменениями иммунологического состояния макроорганизма. На аутоиммунный, аллергический характер серорезистентности указывают ряд исследователей (Буданова Н.В., 1982: Главинская Т.А. и соавт., 1984: Максудов Ф.М.. 1984, Глозман В.Н. и соавт. 1991, Соколовский Е.В., 1995). Иммунологические сдвиги в организме при серорезистентности имеют важное значение не только для изучения ее патогенеза, но и для разработки рациональных способов терапии. В последние годы доказана высокая значимость иммунорегуляторных нарушениий в формировании СР и ЗНСР.

Причиной серорезистентности могут быть аутоиммунные процессы в организме. Например, серорезистентность может быть связана в том числе и с антифосфолипидным синдромом - развитием аутоиммунной реакции и появлением антител к широко распространенным фосфолипидным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клетках эндотелия, нервной ткани.

Феномен серорезистентности может быть связан со многими причинами:

1) начало лечения в поздних стадиях сифилиса. Так как при длительном существовании трепонемы в организме больного скорость ее деления замедляется, что снижает эффективность пенициллинотерапии. (Соколовский Е.В., 1995, Чимитова И.А. атореферат);

3) наличие сопутствующих инфекций и соматических заболеваний, персистенция хронической инфекции в организме - туберкулез, лепра, малярия, лептоспироз (Глозман В.Н. 1991, Овчинников Н.М. 1987)); Так, системные заболевания, массивные очаги воспаления и регенерации, опухолевый рост могут привести к поликлональной активации лимфоидных клеток и, как следствие, образованию реагинов, взаимодействующих с кардиолипиновым антигеном (Нестеренко В.Г., Аковбян В.А, 2005г.).

4) хроническая алкогольная интоксикация (Соколовский Е.В., 1995, Завьялов А.И. 2001, Вислобоков А.В. 2005);

5) употребление наркотиков (Завьялов А.И. 2001);

6) «фоновая» иммунодепрессия - нарушение иммунитета под влиянием внешних или генетических факторов, а также при ВИЧ-инфекции (Соколовский Е.В., 1995);

7) Возможно, состояние серорезистентности при сифилисе обусловлено генетической предрасположенностью, так как у данных пациентов выявлено повышение частоты антигенов HLA B8, DR3, B18.

8)Острые и хронические гепатиты различной этиологии, сопровождаемые, как правило, цитолитическим синдромом, протекающие с нарушением глобулинового и липидного обмена. (Вирусные гепатиты 1998, Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. 2001, ШерлокШ, Дули Дж. 1999)

Индикаторами цитолитическиого синдрома при повреждении гепатоцитов, в первую очередь их цитоплазмы и органоидов, являются ферменты сыворотки крови, прежде всего АсАТ и АлАТ. АлАТ определяется в основном в митохондриях и в небольшой степени в цитоплазме гепатоцитов. Наибольшая гиперферментемия наблюдается при остром гепатите, в меньшей степени при хронических гепатитах различной этиологии и циррозе. (Шерлок Ш, Дули Дж. 1999)

В работе Афонина А.В и соавт. при исследовании 486 пациентов с различными формами вирусного гепатита и 91 больного с серорезистентностью после проведенной полноценной терапии сифилиса сделаны следующие выводы: в 5,1 % случаев определялись биологические ложноположительные реакции на сифилис, а у 7,7 % больных сифилисом результаты серологического исследования оставались положительными, что, помимо прочего, может быть обусловлено и наличием гепатитов различной этиологии, в том числе вирусной.

Кроме того, развитию серорезистентности при сифилисе благоприятствуют следующие условия:

1. наличие сопутствующей микрофлоры, вырабатывающей пенициллиназу, нейтрализующую введенный в организм пенициллин (Чеботарев В.В.. Гаевская О.В. 2001);

2. трансформация бледных трепонем в L-формы, цисты, трудно поддающиеся действию пенициллина; (Данилов С.И., Назаров П.Г.2000, Кубанова А.А., Фриго Н.В., Китаева Н.В., Ротанов С.В., 2006)

3. нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, недоступных для антибиотика; (Данилов С.И., Назаров П.Г.2000)

4. общее нарушение обмена веществ (изменения глобулинового и липидного обмена (Фриго Н.В. 2001);

5. наличие трепонем в инкапсулированных очагах;

6. снижение чувствительности бледной трепонемы к антибиотикам (так Нестеренко В.Г., Аковбян В.А 2005г. говорят о штамме Treponema pallidum слабочуствительном к эритромицину)

Н.М. Овчинников и соавт. полагают, что серорезистентности благоприятствуют следующие условия:

наличие сопутствующей флоры, вырабатывающей пенициллиназу, нейтрализующей введенный в организм пенициллин;

переход бледных трепонем в L-формы, цисты, гранулы, трудно поддающиеся действию пенициллина;

нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, недоступных для антибиотика;

нарушение обмена веществ;

наличие трепонем в инкапсулированных очагах.

Причина развития серорезистентности остается неизученной, однако доказано, что чем позже начато лечение, тем чаще развивается серорезистентность. У этих больных обнаружено повышение уровня INF-γ, что отражает преобладание иммунорегуляции по Th-1 типу.

Замедленная негативация серологических реакций

В случае, если через год после полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса негативация РСК или РМП не наступает, но отмечается снижение титра реагинов (не менее, чем в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, данное состояние получило название замедленная негативация серологических реакций (ЗНСР). По данным разных авторов, ЗНСР после терапии сифилиса с использованием различных методик составляет от 15% до 30%.

Вопрос о замедлении негативации серологических реакций после полноценного лечения сифилиса остается одним из важных в сифилидологии, так же, как и проблема серорезистентности. Замедленная негативация серореакций часто принимается за СР, т.к. временные рамки этого явления достаточно размыты. Разночтения отчасти вызваны и тем, что оценивается степень позитивности серореакций (от + до 4+), т.е. сам способ оценки достаточно субъективный.

Считается, что причины возникновения ЗНСР те же, что и для СР - персистенция бледных тренонем в организме и иммунные нарушения.

Проблема изучения причин ЗНСР сохраняет свою актуальность, привлекая внимание многих исследователей. Сведения о механизмах ЗНСР после лечения ранних форм сифилиса нередко носят противоречивый характер и требуют дополнительного изучения.

Сохранение бледных трепонем в организме как причина серорезистентности

Бледная трепонема имеет особые свойства, которые позволяют ей «ускользать» от иммунной системы человека и от воздействия антибиотиков. Изучение морфологии бледной трепонемы с помощью электронного микроскопа позволило установить неизвестные ранее звенья патогенеза заболевания, возможность трансформации ее в L-формы, цисты, гранулы, трудно поддающиеся действию пенициллина, нахождение спиралевидных форм трепонем в полимембранных фагосомах, в инкапсулированных очагах клеток организма, недоступных для антибиотика.

Многие учёные считают фактором возникновения сероустойчивости наличие скрытых очагов бледных трепонем, осумковавшихся глубоко в тканях, где они недоступны воздействию лекарственных препаратов. Это положение достаточно убедительно продемонстрировано в работах Collart P. и соавторов. Экспериментальные исследования P. Collart et al. показали, что поздно начатое лечение, даже качественное, не способно полностью ликвидировать в организме больного все бледные трепонемы, которые сохраняются в осумкованных очагах в виде маловирулентных или невирулентных форм. Этим исследователям удалось создать экспериментальный сифилис у кроликов, зараженных материалом, взятым из лимфоузлов больных серорезистентным сифилисом, сформировавшимся после поздно начатого (от 6 месяцев до 2 лет) лечения вторичного рецидивного сифилиса.

Доказано, что при состоянии серологической резистентности, бледные трепонемы проникают в маловаскуляризированные ткани (ткани с малым количеством кровеносных сосудов и капилляров), малодоступные для иммунокомпетентных клеток и антибиотиков. ДНК бледной трепонемы обнаружена в лимфоузлах, сухожилиях, костях у лиц с положительными серологическими реакциями крови. Бледные трепонемы в организме сосуществуют с организмом хозяина, трансформировавшись в L-формы, цисты или заключенные в полимембранные фагосомы, обеспечивая в то же время антигенную стимуляцию. Присутствие бледной трепонемы в тканях поддерживает гуморальный иммунный ответ, что и проявляется положительными серологическими реакциями крови на сифилис.

Таким образом, формирование серорезистентности после лечения сифилиса может быть связано с сохранением в организме больного бледных трепонем. При этом предположенииперсистенция возбудителя в организме объясняется как результат нарушений регуляции функционирования макрофагального звена иммунитета, развивающихся под действием инфекционного агента и/или связанными с генетической предрасположенностью.

L-формы и цист-формы бледной трепонемы, как возможная причина формирования серорезистентности

Ряд исследователей связывают развитие СР с появлением в организме инфицированного сифилисом человека цист-формы устойчивого выживания и размножения бледной трепонемы с персистенцией ее в период латентного течения сифилиса. Описаны L-формы Т. pallidum, представляющие собой шаровидные или округлые образования разной величины и электронной плотности, являющиеся эволюционными формами возбудителя сифилиса со сниженной антигенностью, которые обеспечивают сохранение его в неблагоприятных условиях выживания, и развития так называемой тахифилаксии (устойчивость возбудителя к повторным курсам специфического лечения), причем одним из факторов появления таких форм выживания является проведение неадекватного лечения.

Еще в 1951г. E. Klieneberger-Nobel, основоположник учения о L-формах микроорганизмов, на основании литературных данных предположила, что гранулярные формы возбудителя сифилиса являются наиболее устойчивыми регенеративными формами и одной из фаз L-форм бледной трепонемы, ответственной за период латенции инфекции. В.Д. Тимаков также придавал L-формам основное значение в патогенезе инфекций, протекающих хронически, латентно, имеющих рецидивирующий характер (туберкулез, сифилис, бруцеллез). Общепринято мнение, что L-формы представляют собой приспособительную изменчивость микробов под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (В.Д. Тимаков, В. Я. Каган, 1961, 1967, 1973).

Л.М. Устименко (1964-1983) впервые разработала методику получения L-форм бледной трепонемы, детально изучила их свойства и особенности как в культуре, так и в эксперименте на животных. Основные положения ее исследований заключаются в следующем. L-формы возбудителя сифилиса имеют 4 фазы развития, первой из которых являются гранулярные формы, наиболее устойчивые к внешним воздействиям, в частности - к пенициллину. Выяснено, что L-формы трепонемы и культуры - ревертантны более, чем в 20 раз устойчивее к пенициллину, чем исходные спиралевидные формы. Выявлена способность бледных трепонем превращаться в L-формы в зависимости от фазы роста популяции и концентрации пенициллина. Л.М. Устименко впервые установила в эксперименте на кроликах, что бледная трепонема в латентном периоде заболевания превращается в гранулярные и L-формы и персистирует в организме животных, являясь определенным звеном в естественном цикле развития трепонемы в организме. Важное теоретическое и практическое значение имеет наблюдение Л.М. Устименко о L-трансформирующем влиянии на возбудителя сифилиса соответствующих иммунных сывороток, особенно если помимо антител в сыворотке крови содержится пенициллин, а на L-формы губительно действуют только дозы пенициллина в десятки раз превышающие дозы, принятые для извитых форм.

Беднова В.Н. (1956) изучала антигенные свойства гранулярных форм культуральной бледной трепонемы путем иммунизации ими кроликов и морских свинок с последующим исследованием крови в реакциях лизиса и агглютинации, контролем служила иммунизация лабораторных животных извитыми формами бледных трепонем. Полученные результаты показали, что гранулярные и извитые формы обладают аналогичными антигенными свойствами, но у гранулярных форм они слабее. Также обращают на себя внимание наблюдения Бедновой В.Н., полученные в 60-х годах прошлого века при исследовании в РИФ сывороток крови пациентов, имевших сифилис в анамнезе. При этом в ряде случаев при отрицательных результатах всех серологических реакций, в том числе и РИФ, на протяжении несветящихся теней трепонем выявлялись яркие (4+) зерна - гранулы, что указывало на наличие у этих пациентов в крови большого количества антител только к гранулярным формам трепонемы, обладающих сильным специфическим антигенным свойством.

Скрытый сифилис как причина серорезистентности

Многочисленные данные свидетельствуют о преимущественном развитии CP из скрытых форм сифилиса. Увеличение количества больных скрытым сифилисом является общемировой проблемой. Скрытое течение сифилитической инфекции можно рассматривать как предрасполагающий фактор к развитию CP и замедленной негативации серологических реакций.

Генетические причины возникновения серорезистентности

В формировании серорезистентности и замедленной негативации серореакций, по данным некоторых исследователей, могут играть роль генетически обусловленные особенности реагирования иммунной системы отдельных больных на внедрение бледной трепонемы.

В настоящее время установлено, что различная видовая и индивидуальная чувствительность к инфекциям в значительной степени обусловлена наследственными механизмами. Кроме того, известно, что высота иммунного ответа также генетически детерминирована. Установлено, что гены, контролирующие силу иммунного ответа, находятся в тесной связи с главным комплексом гистосовместимости.

Возможно, что развитие серорезистентности связано с генетическим дефектом макрофагов, так как существует корреляция между распределением гистосовместимости в разных группах больных сифилисом, в частности, у больных серорезистентным сифилисом отмечено повышение частоты носительства антигенов HLA-B8, DR-3, B-18.

Недостаточное, ненадлежащее или позднее лечение как фактор возникновения серорезистентности

Современная антибиотическая терапия окончательно решила вопрос об излечимости сифилиса. Однако, методы специфического лечения сифилиса не всегда обеспечивают негативацию стандартных серологических реакций (КСР, РИБТ и РИФ) и могут привести к формированию серорезистентности при сифилисе. К началу 2000-ных серорезистентность при сифилисе при лечении различными методиками, по данным разных авторов, составляла 15-30%.

Увеличение процента развития серорезистентности пациентов после проведенного полноценного специфического лечения сифилиса специалисты объясняют высокой заболеваемостью сифилиса в период эпидемии 90-х гг., широкое применение дюрантных препаратов пенициллина, укорочение продолжительности лечения, несоответсвие длительности основного и дополнительного лечения принятым схемам. Все это необходимо учитывать при решении вопроса о причинах серорезистентности после лечения.

1. Неполноценное или поздно начатое лечение является одной из главнейших причин развития серорезистентности.

2. Известно появление резистентных форм возбудителя к макролидам. Сообщения о случаях резистентности клинических проявлений сифилиса к традиционным антибактериальным препаратам (пенициллину и макролидам) вызывают серьезную обеспокоенность специалистов.

Макролиды – это группа лекарственных препаратов, большей частью антибиотиков (производящихся, главным образом, в форме таблеток) со сложной циклической структурой, являющаяся наиболее безопасной группой антимикробных средств.

3. Применение дюрантных препаратов пенициллина

С 1993 г. в России для лечения сифилиса, в том числе его скрытых и поздних форм, стали применяться пролонгированные препараты пенициллина. Широкое применение для лечения ранних форм сифилиса нашли такие препараты пенициллина пролонгированного действия, как экстенциллин, ретарпен (действующее вещество бензатин-бензилпенициллин G). Широкому внедрению этих препаратов сопутствовал рост числа неудач в терапии сифилиса - серологической резистентности, замедленной негативации серологических реакций и даже клинических рецидивов, - что свидетельствует о недостаточной эффективности дюрантных препаратов пенициллина при некоторых формах заболевания. За годы использования этих препаратов по западной модели, которая предполагает создание и поддержание определенной концентрации антибиотика в крови и тканях только за счет немногочисленных инъекций пролонгированных препаратов пенициллина, число случаев развития СР после лечения вторичного свежего сифилиса заметно увеличилось. Копирование с 1995 года зарубежных схем лечения и отсутствие собственных исследований, обосновывающих их целесообразность с позиций доказательной медицины, привело к тому, что появились пациенты с серорезистентностью (20-30 %), преимущественно пролеченные бензатин-бензилпенициллином.

По данным разных авторов, частота возникновения СР после лечения бензатин бензилпенициллином вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса с продолжительностью заболевания свыше 6 месяцев достигает 25 – 35% и даже более. Эти цифры, невозможные в прошлом, в эпоху курсового и хронически перемежающегося лечения водорастворимым пенициллином, неоспоримо свидетельствуют о снижении качества терапии больных сифилисом, когда заболевание не излечивается, а переводится в латентную форму. Нельзя пренебрегать значительным ростом числа случаев СР (в 2,3 – 2,8 раза), зарегистрированным после повсеместного внедрения в практику бензатин бензилпенициллина, поскольку за этим состоянием с высокой долей вероятности скрывается персистенция в организме активных трепонем.

В ранее проводимых исследованиях на базе ГКБ №14 и ГУ ЦНИКВИ (В.С. Мыскин, О.К. Лосева, Г.Л. Катунин, 2003г.), было доказано, что самый высокий риск развития серорезистентности отмечается у пациентов получавших лечение по поводу ранних форм сифилиса такими препаратами пенициллина, как бициллины-1, -3, -5, экстенциллин, ретарпен. А также по схеме использования на начальных этапах растворимых форм пенициллина, которые дают высокую концентрацию антибиотика в крови и тканях пациентов, с последующим переходом на дюрантные пенициллины, что приводит к резкому снижению распределения антибиотика в организме. Эти же исследования показали, что самым неэффективным препаратом резерва оказался сумамед (риск возникновения серорезистентности составил 25%).

Применение массивных доз пенициллина и его пролонгированных препаратов оказывает существенное влияние на снижение иммунитета больных, к тому же дюрантные препараты (ретарпен, экстенциллин и др.) в лечебных дозах не проникают через гематоэнцефалический барьер. Применение дюрантных препаратов пенициллина не позволяет достичь адекватных концентраций антибиотика во всех тканях организма, в частности нервной. Эти препараты могут оказаться недостаточно эффективными при лечении больных с признаками поражения нервной системы даже в ранних стадиях сифилиса.

Известны случаи развития манифестного нейросифилиса спустя несколько месяцев после окончания специфической терапии вторичного свежего сифилиса пролонгированными препаратами пенициллина в соответствии с рекомендованными методиками. В публикациях нередко приводятся описания случаев развития нейросифилиса, особенно у больных, лечившихся экстенциллином и ретарпеном по поводу раннего скрытого и вторичного рецидивного сифилиса, чаще при лечении поздних рецидивов. При исследовании спинномозговой жидкости больных с СР патологические изменения ликвора выявляются в 23 – 27% и даже в 47,7% случаев. Таким образом, за состоянием СР часто стоит сифилис нервной системы, не только бессимптомный, но и манифестный, не диагностированный своевременно из-за отказа пациентов от люмбальной пункции и неадекватно леченный ввиду применения пролонгированных препаратов, плохо проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Как свидетельствует накопленный за это время опыт применения данных препаратов, частота серорезистентности после лечения больных ранними формами сифилиса экстенциллином варьирует от 1,7 до 10 %, ретарпеном – от 2 до 5 %. Оба эти препарата оказались достаточно эффективными при лечении первичного и вторичного свежего сифилиса. Серорезистентность после их применения отмечалась исключительно редко (1,5 %) или отсутствовала.

Лечение вторичного рецидивного сифилиса экстенциллином заканчивалось формированием серорезистентности в 49,2 % случаев, а скрытого раннего сифилиса – в (42,3 – 57,4) % случаев. Негативация серологических реакций у пациентов, лечившихся экстенциллином по поводу вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса, произошла лишь в 70 % и 77 % через 1,5 и 2,5 года соответственно.

Наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что эти препараты следует использовать для лечения только первичного и вторичного сифилиса с длительностью болезни не более 6 месяцев. При лечении пролонгированными препаратами больных вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом частота случаев серологической резистентности достигает 32-38%, а замедленная негативация наблюдается почти всегда, что делает применение этих препаратов нецелесообразным.

Если при лечении натриевой солью бензилпенициллина больных не произошло четырёхкратного снижения титров нетрепонемных тестов к шести месяцам после окончания терапии, а к году реакция микропреципитации остаётся положительной, то серорезистентность надо устанавливать через 1 год. При четырёхкратном снижении титра нетрепонемных тестов к 6 месяцам, но отсутствии негативации комплекса серологических реакций в дальнейшем серорезистентность необходимо устанавливать к 1,5 годам.

Поиск новых методов лечения с использованием как специфических, так и не специфических препаратов у пациентов с серорезистентностью после лечения сифилиса продолжается. При этом, препараты средней дюрантности обладают рядом преимуществ по сравнению с бензатин бензилпенициллином и могут быть рекомендованы для более широкого применения в амбулаторной практике.

ЗНСР и дополнительное лечение

Если через год после полноценного лечения негативация нетрепонемных тестов (НТТ) не наступила, но отме- чается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитив- ности от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серологических реакций и наблюдение продолжают еще 6 меся- цев. Если в течение этого времени продолжается снижение степени позитивности НТТ, то наблюдение можно продолжить еще 6 месяцев. В отсутствие дальнейшего снижения степе- ни позитивности НТТ проводят дополнительное лечение. В этих случаях назначается дополнительное лечение.

Смешанные инфекции как причина серорезистентности

Смешанное инфицирование играет важную роль в формировании серологической устойчивости. Сифилис и уретрогенные инфекции, передающиеся половым путём (ИППП) – хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, герпес и др., имеют общие социальные и поведенческие факторы риска и, в связи с этим, часто присутствуют в одной и той же популяции. Уретрогенные ИППП выявляются у 60-70 % больных ранними формами сифилиса.

Сифилис протекает в сочетании не только с другими ИППП, но и вирусными гепатитами, туберкулезом, что может существенно влиять на ход лечения сифилиса, т.к. организм больных с сочетанной инфекцией совершенно по-другому реагирует на атибиотики. В результате смешанного инфицирования не только происходит изменение механизмов инфекционного процесса, но и может возникать резистентность к лечению.

Особая роль отводится хламидиям C. trachomatis – уникальным бактериям с внутриклеточным циклом развития, поражающим не только клетки эпителия мочеполовых органов, но и иммунной системы, в частности лимфоциты и макрофаги.

Поэтому, можно предполагать, что ассоциация сифилиса с другими ИППП и, прежде всего, с урогенитальным хламидиозом может быть важным фактором формирования серорезистентности и что причины последней обусловлены имеющимися у этих больных иммунологическими нарушениями.

Другие соматические заболевания и их роль в формировании серорезистентности

В литературе описана реакция обострения (интоксикация, усиление воспалительных явлений в пораженных тканях, токсический шок), развивающаяся в начале специфической терапии больных сифилисом, с формированием в дальнейшем серологической устойчивости. Показано, что ни реакция обострения, ни степень её выраженности не имеют прогностической значимости в отношении формирования серорезистентности.

Вместе с тем отмечается значимость таких факторов, как перенесенные и сопутствующие соматические заболевания, хроническая алкогольная интоксикация, длительность сифилитической инфекции. В то же время, в литературе существует мнение, что наличие различных соматических заболеваний у больных сифилисом на современном этапе не является существенным фактором, влияющим на развитие серорезистентности, а формирование данного состояния обусловлено сроками от момента заражения до начала специфического лечения, а также недостаточностью лечения, назначаемого без учёта давности инфекционного процесса.

Опасность серорезистентности как предвестника нейросифилиса

Серорезистентность опасна своими последствиями. По данным отечественной литературы, среди пациентов с серорезистентностью высок удельный вес лиц с патологией ликвора (до 30%), что служит основой для формирования в будущем манифестных форм нейросифилиса. При проведении спинномозговой пункции лиц с СР, изменения в спинномозговой жидкости (положительные серологические реакции, повышенное содержание белка, цитоз), в сочетании с неврологической симптоматикой позволяют установить нейросифилис примерно у половины пациентов.

Психологические проблемы серорезистентности

За последние годы тысячи людей, переболевших сифилисом, стали сероположительными. Очень важно понимать, связаны ли положительные результаты серологических реакций с замедленной негативацией или с развитием устойчивой серопозитивности т.е. серорезистентности.

Сохраняясь после проведения дополнительного лечения, серорезистентность является причиной морального дискомфорта больных, когда у них при обследовании в случаях поступления на работу, периодических медицинских осмотров, беременности, госпитализации и т.д. выявляются положительные результаты тестов на сифилис. Помимо психоэмоциональной травмы, связанной с необходимостью признания перенесенной инфекции и постоянных объяснений причин положительных реакций, эти люди могут действительно испытывать нужду в дополнительном или профилактическогом лечении.

Иммунная система при серорезистентности

Течение и исход инфекции в значительной степени зависят от иммунологического состояния макроорганизма. Серорезистентность не всегда является показателем незавершенного лечения, но она указывает на стойкие иммунобиологические сдвиги в организме больного, перенесшего сифилис. Понимание иммунологических сдвигов в организме при серорезистентности важно не только для изучения патогенеза этого состояния, но и, в первую очередь, для разработки оптимальных методов лечения пациентов с серорезистентностью при сифилисе.

Несмотря на многолетние усилия как отечественных, так и зарубежных ученых, в настоящее время нет единого мнения о состоянии иммунологических реакций при серорезистентном сифилисе, а представленные результаты исследований весьма неоднозначны. Данные исследователей разноречивы и недостаточны для формирования полной картины иммунорегуляторных особенностей у больных с CP и ЗНСР. Только комплексная оценка иммунного статуса с использованием современных методов иммунологических исследований и анализа анамнестических данных в сочетании с соматическим обследованием, может привести к формированию единой концепции развития CP и ЗНСР.

Исследования показали, что при серорезистентности в организме больных имеются признаки неполной элиминации трепонемного антигена. Этому в значительной мере способствуют дисбаланс и дисфункция клеток иммунной системы. Изменения более существенные обнаруживаются у лиц, лечившихся по поводу рецидивного и раннего скрытого сифилиса. Эти сдвиги иммунитета характеризуются увеличением уровня IgG и специфических IgM, а также повышением продукции ИЛ-1 и ИЛ-2, что свидетельствует о наличии специфической антигенной стимуляции. В ряде случаев нарушается функция Т-клеточного звена иммунитета за счет активации Т-супрессоров и снижения хелперной функции.

******** или когда приводятся достаточно убедительные, но все же косвенные доказательства, к примеру, обнаружение трепонемспецифического IgM.

Соколовским Е.В. и соавторами доказано, что уровни содержания специфического Ig M в сыворотке крови при серорезистентном сифилисе соответствуют таковым при манифестных формах сифилиса. Кроме того, повышение выработки специфического Ig G, а также повышенный нейтрофильный фагоцитоз у больных с серорезистентным сифилисом связывают с присутствием инфекционного агента в организме.

Имунные нарушения при серорезистетности

Серорезистентность возникает на фоне существенных нарушений иммунной системы, роль которых при сифилисе активно исследуется. Исследования показали, что при серорезистентности в организме больных наблюдается дисбаланс и дисфункция клеток иммунной системы. С целью совершенствования схем терапии и определения иммуногенеза CP и ЗНСР многие авторы, как у нас в стране, так и за рубежом пытаются исследовать и трактовать отдельные иммунологические сдвиги у пациентов с CP и ЗНСР, отдавая предпочтение углубленному анализу динамики отдельных показателей или звеньев иммунитета.

Серорезистентность сопровождается нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Данные проведённых ранее исследований показывают, что у больных ранними формами сифилиса со стойко положительными серологическими реакциями после лечения, по сравнению с пациентами со своевременной негативацией серологических реакций, имеются изначально более глубокие нарушения клеточного иммунитета и факторов естественной резистентности (значительное снижение количества Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов, низкий индекс иммунорегуляции, более высокий уровень активированных Т-лимфоцитов, снижение количества естественных киллеров).

Эти изменения, возможно, имеют компенсаторное значение и свидетельствуют о наличии антигенной стимуляции, приводящей к более интенсивной выработке антитрепонемных антител. Снижение числа естественных клеток-киллеров у пациентов данной группы может быть свидетельством хронизации инфекционного процесса и низкой функциональной активности Т-хелперных лимфоцитов (в частности, Тh-1, продуцирующих гамма-интерферон).

Напротив, у пациентов со своевременной негативацией серологических реакций имеет место более низкий уровень активированных Т-лимфоцитов (даже их значительное снижение) и существенное увеличение количества естественных киллеров

При серорезистентном сифилисе иммунограмма имеет следующие особенности: повышение активности цитолитических Т-клеток и натуральных киллеров, что типично для хронического течения инфекции. В то же время отмечаются признаки декомпенсации иммунной защиты. Цитолитический потенциал NK уменьшен вследствие снижения содержания CD16+NK-клеток, обладающих самой высокой среди NK-клеток цитолитической активностью [Баткаев Э.А., Шапаренко М.В., Щербаков М.А., 2000, Щербаков М.А., 2001]. Количество моноцитов значительно превышает норму. Абсолютное и относительное содержание нейтрофилов в крови больных вторичным сифилисом также повышено. Что, вероятно является результатом компенсаторной реакции, вследствие выраженного снижения функции этих клеток. Несмотря на то, что интенсивность и активность фагоцитоза соответствует уровню нормальных значений, отмечается снижение показателей индуцированного НСТ-теста, низкий уровень фагоцитарного числа. Все эти изменения в сочетании с существенным снижением функционального резерва нейтрофилов у больных свидетельствуют об истощении бактерицидных кислородозависимых механизмов и показывают, что система фагоцитоза работает на пределе своих возможностей. (Фаст, 2006)

При изучении гуморального звена иммунитета были выявлены следующие особенности: увеличение содержания β-глобулинов и α-глобулинов, начиная со стадии вторичного сифилиса. На ранних стадиях инфекции достоверно увеличивается только количество IgM, позднее происходит также нарастание уровня и IgG. В то же время, усиленный синтез иммуноглобулинов при ранних формах сифилиса сочетается со снижением гемолитической активности сыворотки.

Изменения уровней цитокинов у больных с серорезистентностью имеет разнонаправленный характер. Исходно отмечается снижение концентрации IL-2, IL-10 и γ-IFN, некоторое повышение IL-lβ, IL-4, IL-6 и TNFα. Повышение уровня IL-4 у больных с серорезистентностью при сифилисе может указывать на преобладание реакций гуморального иммунитета, которые, в отличие от клеточно-опосредованных реакций, приводят не к элиминации трепонем, а к длительной персиситенции возбудителя в макроорганизме.

Иммунные нарушения как фактор возникновения серорезистентности

Важная роль в формировании серорезистентности отводится иммунологическим нарушениям при сифилисе, состоянию реактивности макроорганизма. Ряд авторов считают, что у больных серорезистентным сифилисом снижается количество Т-лимфоцитов на 50 %, а В-лимфоцитов на 20 % ниже нормы и под действием пенициллинотерапии данные показатели нормализуются.

В то же время, другие авторы отмечают незначительное отличие содержания Т-лимфоцитов от среднестатистического уровня у больных серорезистентным сифилисом, а количество В-лимфоцитов достоверно повышено, что коррелировало с повышенным содержанием Ig G и Ig M в крови больных.

Установлены достоверные иммунные отклонения у больных с серорезистентным сифилисом:

снижение Т-супрессоров,

снижение количества В-лимфоцитов,

увеличение содержания Ig A и Ig G,

снижение пролиферативной активности лимфоцитов периферической крови

отсутствие восстановления пролиферативного ответа экзогенным интерлейкином-2 лимфоцитов, обработанных циклоспорином А.

Серорезистентность может иметь место и при отсутствии признаков иммунодефицита, однако её частота наиболее высока именно у больных с иммуносупрессией. Наиболее наглядно это проявляется у ВИЧ- инфицированных больных сифилисом, у которых иммунодефицит вследствие ВИЧ - инфекции приводит к изменению клинических проявлений сифилиса и отрицательно влияет на эффективность лечения

В работе Семенухи К.В. (1996 г.) показано, что в формировании серологической резистентности важную роль играют заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, вредные привычки (алкоголизм, наркомания). Автор установил, также, следующие иммунологические нарушения – выраженное количественное и качествен- ное угнетение Т и В - звеньев иммунитета, неспецифических факторов защиты (фагоцитарной активности лейкоцитов, титра комплемента), нарушение биоэнергетического обмена в иммунокомпетентных клетках, заключающиеся в снижении содержания адениловых нуклеотидов, энергоза- ряда, креатинин фосфата.

Иммуногенетические причины серорезистентности

Важную роль в восприимчивости к сифилису, а также в развитии серорезистентности играют иммуногенетические механизмы. В частности наличие антигенов главного комплекса гистосовместимости (major histocompatibility complex, MHC).

Главный комплекс гистосовместимости – комплекс тесно сцепленных генетических локусов и кодируемых ими молекул, ответственных за развитие и регулирование иммунного ответа и тканевую совместимость. Это главный фактор, определяющий иммунологическую индивидуальность. Такая система существует у каждого вида млекопитающих. Синонимом MHC человека является система HLA (human leukocyte antigens).

Человеческие антигены MHC носят название человеческие лейкоцитарные антигены (HLA). Антигены HLA играют важнейшую роль в регуляции иммунного ответа на чужеродные антигены и сами являются сильными антигенами. На сегодняшний день эти антигены обнаружены практически во всех клетках, имеющих ядро. Система HLA характеризуется чрезвычайно высоким уровнем полиморфизма, то есть содержит гены, которые проявляются более чем в одной фенотипической форме и наследуются в связи с законами Менделя. Этот полиморфизм приводит к существованию необычайно сложной системы презентации антигена. У человека гены MHC расположены на коротком плече 6-й хромосомы.

Антигены HLA подразделяются на две группы: антигены класса I и класса II. Атигены класса I образуют комплексы антигенов, расположенных в трех смежных локусах (HLA-А, HLA-В, HLA-C). Антигены HLA-D организованы в комплексы, содержащие антигены HLA-DR (D-родственный), HLA-DQ и HLA-DP. В пределах комплекса HLA расположены и другие важные гены, кодирующие, например, ФНО-α и ФНО-β, родственный им лимфотоксин LTB. До того как антигенспецифичная CD4+ T-клетка сможет узнать экзогенные антигены, в том числе чужеродные молекулы или микроорганизмы, они должны быть подвергнуты интернализации, расщеплению на пептидные фрагменты (в процессе опосредованного рецепторами эндоцитоза или фагоцитоза) и связаны с пептидсвязывающей щелью молекулы MHC. Молекулы MHC могут активировать CD4+ T-клетки, индуцировать их пролиферацию и секрецию различных цитокинов. В этом процессе важную роль играет фактор некроза опухолей альфа, выделяемый антигенпрезентирующими клетками. Он приводит к образованию радикалов кислорода, способных уничтожать внутриклеточные микроорганизмы. Более того, активированные CD4+ T-клетки могут стимулировать образование антител В-клетками. Оба механизма направлены на уничтожение внеклеточных патогенов, в том числе и на Treponema pallidum. (Бурместер Г.-Р., Пецутто А. 2007)

Так, в результате HLA-типирования у больных разными формами сифилиса различные авторы обнаруживали снижение частоты антигена HLA-А9, HLA-CW4 и повышение антигенов HLA-В группы. Так по данным Мажникова А.Т., HLA-В7 антиген при раннем сифилисе встречается чаще, чем у здоровых лиц и при позднем сифилисе, HLA-В18 антиген повышен при всех видах сифилиса (ранних, поздних формах), а при серорезистентности его уровень значительно выше, чем при других видах сифилиса. При типировании лимфоцитов больных сифилисом по локусу HLA-DR у них чаще. Чем у здоровых, встречается антиген HLA- DR2. У больных серорезистентным сифилисом была повышена частота антигена HLA-DR3 по сравнению как с больными другими формами сифилиса, так и со здоровыми лицами. С антигенами HLA-B7 и HLA-DR2 связывают низкую Т-клеточную иммунореактивность, при сохраненной активности В-клеточного иммунитета. (Мажников А.Т., 1993)

По данным Обухова А.П. у всех больных сифилисом повышена частота встречаемости антигенов HLA-А1, HLA-В17, HLA-В40. в то же время частота встречаемости антигена HLA-В5 у больных ниже по сравнению со здоровыми донорами. (Обухова А.П., 2007) По данным Вязминой Е.С. и соавт у больных с серорезистентностью при сифилисе уровень sHLA-I имеет пониженное значение, по сравнению с уровнем данного антигена у здоровых людей. Уровень растворимого sCD50 антигена (sCD50 - антиген адгезии) в сыворотках крови больных серорезистентностью также значительно ниже уровня sCD50 в группе здоровых доноров. Механизм ассоциации аллелей HLA с предрасоложенностью к заболеваниям и уровнем иммунореактивности выяснен не полностью и до сих пор служит предметом многочисленных исследований.

Гипотеза о существовании входящих в систему HLAIr-генов, аллели которые находятся в неравновесном сцеплении с аллелями других локусов HLA (вероятнее всего В-D), в настоящее время является наиболее правдоподобной по данным Авербаха М.М. и соавт.(1985г). Есть исследования, подтверждающие связь HLA с силой иммунного ответа человека против антигенов ряда возбудителей инфекционных заболеваний (Сочнев А.М., и соавт., 1967)

Антиидиотипические антитела и их роль в формировании серорезистентности

В формировании серорезистентности и замедленной негативации серореакций, по данным некоторых исследователей, могут играть роль антиидиотипические антитела, генетически обусловленные особенности реагирования иммунной системы отдельных больных на внедрение бледной трепонемы.

Заслуживает внимания работа Данилова С.И., в которой показано, что одной из причин относительной серорезистентности являются сетевые идиотипические взаимоотношения в иммунной системе с выработкой антиидиотипических аутоантител, направленных на антитела к бледной трепонеме. Они способны вызывать специфический иммунный ответ и сохраняются после исчезновения инфекционного агента. Так же, автор предложил определять степень активности процесса с помощью тестов РИФ-абс Ig М и ИФА Ig М, IgG, что позволяет провести дифференциальную диагностику истинной серологической резистентности от других её вариантов.

Иоффе В.И. (1974), Канкель и Лосс (1975), Данилов С.И. и соавт. (2000) пытались объяснить формирование относительной серорезистентности наличием иммуноглобулинов идиотипов. Они писали, что идиотип является уникальной характеристикой антител определенной специфичности, а также клона. Продуцирующего эти антитела. Появление в организме антител новой специфичности сопровождается появлением нового идиотипа. Который, в свою очередь, расценивается иммунной системой как антиген, вызывая формирование антиидиотипических антител.

Известны антиидиотипические антитела альфа- и бета-типа, направленные, соответственно, на детерминанты перекрестно-реагирующих идиотипов и сайт- ассоциированных идиотипов (связанных с активным центром антитела). Антиидиотипические антитела бета- типа, в свою очередь, индуцируют образование антител, сходных по специфичности с антителами к антигену, запустившему первичный иммунный ответ, при отсутствии этого антигена. (Erne N.K.1985) Таким образом, внешний антиген вызывает каскад последовательных иммунологических реакций, состоящий в образовании антител, анти-антител, анти-анти-антител., которые могут продолжаться неограниченно долго (Paul W.E. 1984) и составляют так называемую идиотипическую сеть.

Факторами, предрасполагающими к формированию антиидиотипических антител, могут быть длительное скрытое течение сифилиса при отсутствии специфической терапии и индивидуальные, генетически обусловленные особенности иммунологического реагирования.

Длительное течение инфекционного процесса предрасполагает естественное развитие всего спектра иммунологических реакций, включая образование антиидиотипических антител, которые способны воспроизводить структурные и функциональные свойства номинального антигена. Хорошо известно, что присутствие в организме антигена - основное условие не только для начала, но и для поддержания иммунного ответа. Элиминация антигена прерывает иммунный ответ, предотвращая его развитие и приводя к отмене формирования всех его последующих этапов, в том числе иммунологической памяти. (Gray D., Matzinger P. 1991)

Можно предполагать, что при манифестном начале сифилитического процесса назначение антибиотиков прерывает как развитие инфекции, так и развертывание всего каскада иммунологических реакций, что, как известно, приводит в конечном итоге к выздоровлению больного и негативации серологических реакций. В отличие от этого, у больных с длительным скрытым течением инфекции создаются условия продвижения к более поздним стадиям иммунного ответа с формированием идиотип-антиидиотипических сетевых реакций, которые, по-видимому, отличаются от иммунологических реакций начального периода меньшей зависимостью от патогенного микроорганизма и, следовательно, относительной чувствительностью к терапевтическому воздействию (применение антибиотиков).

Совокупность этих факторов создает у таких больных условия для активации сетевых идиотип- антиидиотипических взаимодействий, приводя к формированию и длительной персистенции относительно замкнутого иммунологического цикла, не реагирующего на проводимое лечение даже после исчезновения инфекционного начала. Функционирование такого «стерильного» иммунологического цикла будет проявляться длительным поддержанием продукции антител к антигенам бледной трепонемы за счет индуцирующего влияния антиидиотипических антител на соответствующие идиотип-позитивные Т- и В- клетки, составляющие клеточный банк иммунологической памяти.

Серорезистентность удовлетворяет этим условиям и может формироваться на основе описанных патогенетических механизмов.

Данилов С.И., Назаров П.Г. 2000 в своей работе на 30 сыворотках больных серорезистентным сифилисом показали, что в 60% выявлялись антиидиотипические антитела, что свидетельствовало о наличии механизма сетевых антиидиотипических взаимодействий, а не присутствием антигена бледной трепонемы. В работе Мажникова А.Т. предлагается выявлять причину серорезистентности по тестированию лимфоцитов различными антигенами.

Так, если положительный ответ возникает на стимуляцию лимфоцитов трепонемным антигеном и митогеном лаконоса, то это расценивается, как индивидуальную способность организма реагировать ни стимуляторы. Такие пациенты, по мнению автора, не нуждаются в дополнительном лечении. Напротив, у больных с положительной реакцией микропреципитации дающих высокий уровень лимфобласттрансформации только на трепонемный антиген, но не митоген лаконоса, необходимо не только наблюдать, но и проводить дополнительное лечение. Таким образом, по мнению Мажникова А.Т., одним из возможных механизмов развития серорезистентности при сифилисе при прочих равных условиях (форма заболевания, качество лечения) является генетически детерминированный высокий уровень гуморального иммунного ответа.

Антифосфолипидный синдром (АФС) как причина серорезистентности

Серорезистентность может быть связана с разными причинами, в том числе с антифосфолипидным синдромом. Антифосфолипидный синдром (АФС) также может являться одной из причин развития ложноположительных реакций на сифилис. АФС - это симптомокомплекс, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции и появление антител к широко распространенным фосфолипидным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клетках эндотелия, нервной ткани.

Существует несколько классов мембранных фосфолипидов, различающихся по структуре и иммуногенности. Наиболее распространены в организме «нейтральные» фосфолипиды - фосфатидилэтаноламин и фосфатидилхолин. «Отрицательно заряженные» (анионные) фосфолипиды - фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол и кардиолипин (дифосфатидилглицерол) локализуются на внутренней поверхности биомембран и экспонируются в процессе клеточной активации.

Антитела к фосфолипидам - это гетерогенная популяция антител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже - нейтральными фосфолипидами. К антифосфолипидным антителам относятся различные разновидности антител, в том числе: антитела к кардиолипину - иммунологически гетерогенная популяция антител, реагирующих с иммобилизованным отрицательно заряженным фосфолипидом - кардиолипином, являющимся основным антигеном реакции Вассермана; антитела к кардиолипину могут относится к различным изотипам иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA; антитела, реагирующие со смесью кардиолипина, холестерина, фосфатидилхолина, определяемые с помощью реакции агглютинации (ложноположительная реакция Вассермана). Существует генетическая предрасположенность к гиперпродукции антифосфолипидов (АФЛ), которая связана с носительством антигенов HLA DR7, DQBj, DR4, а также нулевого аллеля Сф.

Причины формирования аутоантител точно не установлены. Полагают, что большинство вирусов человека тропны к эндотелию сосудов. Персистируя в них, вирусы вызывают морфологические и функциональные изменения клеток; происходящее при этом разрушение основной мембраны стенок сосудов, обусловленное повреждением эндотелия, ведет к активации XII фактора Хагемана свертывающей системы крови и развитию гиперкоагуляции, а также выработке аутоантител. Аутоантитела блокируют белки мембраны эндотелия (протеин С, S, аннексины, тромбомодулин), которые препятствуют тромбообразованию, подавляют активацию компонентов коагуляционного каскада, ингибируют продукцию антитромбина III и простациклина, оказывают непосредственное повреждающее действие на эндотелиальные клетки сосудов. Взаимодействие антител с фосфолипидами клеточных мембран приводит к конформационным и метаболическим изменениям в мембранах, нарушению функции клеток, стазу крови в капиллярах и венулах, тромбозу.

Наличие в крови антител к фосфолипидам является одной из причин получения ложноположительных результатов исследований на сифилис в микрореакции преципитации с кардиолипиновым антигеном (VDRL- тест - Venereal Disease Research Laboratory). Посредством VDRL-теста определяют агглютинацию (склеивание) липидных частиц, которые содержат холестерин и кардиолипин, отрицательно заряженный фосфолипид. Антитела к фосфолипидам присоединяются к кардиолипину этих частиц и вызывают их агглютинацию. Аналогичная реакция наблюдается у больных сифилисом, у которых ложноположительный характер VDRL-теста должен быть доказан отрицательными результатами специфических методов исследования на сифилис, которые выявляют непосредственно антитела к трепонемным антигенами. Соотношение различных типов антител к фосфолипидам, выявляемых с помощью антикардиолипинового теста, теста на волчаночный антикоагулянт и ложноположительного VDRL-теста. (Hughes GRV, 1993, Duhaut P., Berruyer M., Pinede L., 1998, Уфимцева М.А., Герасимова Н.М., Сурганова В.И. 2003, Макацария А.Д. 2004; Уфимцева М.А., Герасимова Н.М. и соавт., 2005)

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР "На Самотечной"

Прием по предварительной записи! Суббота, воскресенье.

В статье обсуждаются вопросы, касающиеся механизма возникновения серорезистентности, ее диагностики и тактики врача при сохранении позитивных реакций после лечения.

The current specific treatments for syphilis do not always lead to negative serological tests. The seroresistance is due to many reasons. The paper deals with issues pertinent to the mechanism responsible for the occurrence of seroresistance, to its diagnosis, and management when posttreatment positive tests are retained.

С.И. Довжанский — проф., доктор мед. наук, консультант-дерматовенеролог Саратовского медицинского центра “Здоровье” РАО “Газпром”
S.I.Dovzhansky — prof., MD, Consulting Dermatovenereologist, Saratov Medical Center “Zdorovye”, Gazprom Russian Joint Stock Company

В связи со значительным ростом заболеваемости сифилисом в настоящее время возрастает внимание к диагностике и лечению болезни не только венерологов, но и специалистов многих отраслей медицины (невропатологов, терапевтов, педиатров, офтальмологов и др.).
Сифилис весьма многолик, характеризуется богатой палитрой манифестных и латентных форм, полисиндромностью поражений, распознавание которых основывается на комплексном клинико-лабораторном обследовании больного. При этом серологические исследования, дающие объективную информацию, приобретают особое значение, обеспечивая своевременную и качественную диагностику заболевания. В нашей стране серодиагностика сифилиса унифицирована и обязательна при установлении этиологического диагноза, динамики болезни, планирования лечебных мероприятий и контроле за качеством лечения.
Историческая справка. В 1906 г. A. Wasserman и соавт. впервые использовали реакцию связывания комплемента (РСК) для диагностики сифилиса. В качестве антигена авторы применили водную вытяжку из печени плода, пораженного сифилитической инфекцией. В настоящее время для РСК используют кардилипиновый и трепонемный антигены. В 1949 г. R. Nelson и M. Mayer предложили реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), в основе которой лежит феномен прекращения подвижности трепонем при смешивании их с сывороткой больного. Реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) для выявления противотрепонемных антител впервые применили W. Deacon и соавт. в 1957 г. В дальнейшем были предложены модификации (РИФ-200, РИФ-абс), для выявления антигенов и антител - иммуноферментный анализ (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция микропреципитации (РМП). Не потеряли своего значения осадочные реакции (Кана и цитохолевая).
На практике для диагностики сифилиса и сероконтроля в процессе и конце лечения применяют стандартный комплекс серологических реакций (КСР): РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и микрореакцию преципитации с кардиолипиновым антигеном. Кроме того, для уточнения диагноза, выявления ложноположительных результатов, при установлении излеченности и при снятии с учета также используют РИБТ и РИФ.
Необходимо отметить, что результаты серологических реакций не могут иметь самостоятельного диагностического значения, они лишь позволяют в сочетании с клиникой правильно ориентироваться в постановке диагноза и верно оценить качество лечения у конкретного больного. “Серологическое зеркало” - один из важнейших критериев излеченности у лиц, перенесших сифилис.
Оценка результатов серореакций свидетельствует о том, что одним из наиболее ранних признаков первичного периода сифилиса является возникновение антител против бледной трепонемы, определяемое в РИФ, в то время как КСР остается еще негативным. В дальнейшем, через 6 нед после заражения, по мере развития сифилитической инфекции остальные реакции (КСР, РИБТ) постепенно становятся позитивными. Если при клинически выраженных формах активного сифилиса серореакции позволяют подтвердить и уточнить диагноз, то при латентных формах они являются основным и нередко единственным критерием. Динамика серореакций в процессе лечения, проявляющаяся в снижении титра реагинов в КСР, и последующая негативация реакций, свидетельствуют о благоприятном результате лечения. Скорость негативации РСК весьма вариабельна у разных больных. У большинства больных свежими формами сифилиса стандартные серореакции становятся отрицательными в первые 4 - 6 мес после пенициллинотерапии: при первичном серопозитивном периоде сифилиса у 1/3 больных - через 2 - 3 мес, при свежем вторичном - через 7 - 8 мес, при вторичном рецидивном раннем латентном - через 10 - 12 мес и позже. РИФ и РИБТ негативируются значительно медленнее (через 3 - 4 года).
По окончании лечения больных поздними формами сифилиса (поздний скрытый, висцеральный, нейросифилис, поздний врожденный сифилис) КСР и особенно РИФ и РИБТ могут оставаться позитивными всю жизнь.
Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможной задержке или наличии стойко положительных серореакций даже у больных, энергично лечившихся по поводу ранних форм сифилиса (первичный серопозитивный, вторичный и латентный сифилис). Количество таких случаев возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания, т. е. срока от момента заражения до начала специфической терапии. Это обстоятельство выдвигает чрезвычайно важную проблему, касающуюся развития серорезистентности сифилиса, интерпретация которой весьма противоречива.
Серорезистентность указывает на стойкие иммунобиологические сдвиги в организме больного, перенесшего сифилис, и не всегда является показателем незавершенного лечения. Поэтому диагноз “серорезистентный сифилис” нельзя считать правильным. Мы присоединяемся к мнению других авторов, считающих более приемлемым определение - “серорезистентность после лечения сифилиса”.
Серорезистентность была отмечена уже в первые годы после внедрения в диагностику сифилиса серореакций в допенициллиновую эру и встречается в настоящее время с частотой от 1,5 до 20% (по данным разных авторов). Установление серорезистентности базируется на результатах всего комплекса серореакций (КСР, РИБТ и РИФ). В тех случаях, когда после полноценного лечения сохраняются позитивные реакции РИБТ при наступившей негативации КСР, по мнению некоторых авторов , имеет место так называемая следовая реакция или “серологический рубец”. Наличие инфекционного процесса отрицается. Между тем экспериментальные исследования P. Collart и соавт. показали, что поздно начатое лечение, даже качественное, не способно полностью ликвидировать в организме больного все бледные трепонемы, которые сохраняются в осумкованных очагах в виде маловирулентных или невирулентных форм. Однако существует точка зрения, согласно которой серорезистентность может быть вызвана аутоиммунными процессами в организме . По мнению И.П. Масеткина и соавт. , при проведении специфического этиотропного лечения сифилиса, как и других инфекционных заболеваний, первоначально исчезает из организма больного возбудитель (антиген), в то время как изменения в организме, вызванные болезнью (в том числе и антитела), исчезают значительно позднее (персистенция антител) или не исчезают вовсе.
Среди причин серорезистентности можно выделить: 1) начало лечения в поздних стадиях сифилиса; 2) неполноценное лечение (недостаточные суточные и курсовые дозы противосифилитических средств; 3) наличие сопутствующих инфекций и соматических заболеваний; 4) хроническая алкогольная интоксикация; 5) употребление наркотиков; 6) “фоновая” иммунодепрессия - нарушение иммунитета под влиянием внешних или генетических факторов.
Н.М. Овчинников и соавт. полагают, что серорезистентности благоприятствуют следующие условия: наличие сопутствующей флоры, вырабатывающей пенициллиназу, нейтрализующей введенный в организм пенициллин; переход бледных трепонем в L-формы, цисты, гранулы, трудно поддающиеся действию пенициллина; нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, недоступных для антибиотика; нарушение обмена веществ; наличие трепонем в инкапсулированных очагах. Следовательно, нет оснований считать, что серорезистентность является своеобразным “косметическим дефектом” крови, она возникает на фоне существенных нарушений иммунной системы. Исследования показали, что при серорезистентности в организме больных имеются признаки неполной элиминации трепонемного антигена. Этому в значительной мере способствуют дисбаланс и дисфункция клеток иммунной системы. Изменения более существенные обнаруживаются у лиц, лечившихся по поводу рецидивного и раннего скрытого сифилиса. Эти сдвиги иммунитета характеризуются увеличением уровня IgG и специфических IgM, а также повышением продукции ИЛ-1 и ИЛ-2, что свидетельствует о наличии специфической антигенной стимуляции . В ряде случаев нарушается функция Т-клеточного звена иммунитета за счет активации Т-супрессоров и снижения хелперной функции.
Согласно инструкции, серорезистентность устанавливается, если КСР сохраняются позитивными в течение 12 мес и более после лечения.
Анализ многочисленных данных позволил выделить три варианта серорезистентности после лечения: истинную, относительную и псевдорезистентность . Истинная резистентность обычно возникает у больных, лечившихся по поводу свежих форм сифилиса, преимущественно вторичного рецидивного и скрытого сифилиса (срок болезни до 6 мес). У этих больных отмечаются колебания титра антител в процессе лечения, однако полная негативация серореакций не наступает. Тщательное обследование позволяет выявить специфические изменения внутренних органов и нервной системы (необходимо исследование ликвора). Серорезистентность у них обусловлена сохранением в организме бледной трепонемы, обладающей антигенными свойствами. При этом имеет место прогрессирующее течение сифилитической инфекции. Такие больные подлежат этиотропной и иммунокоррегирующей терапии . Для лечения истинной серорезистентности дополнительно применяют антибиотики по схемам лечения вторичного рецидивного сифилиса. Кроме того, показаны иммуномодуляторы (декарис, метилурацил, пирроксан, Т-активин и др.), пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан), витамины, биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело). По данным клиник Санкт-Петербурга, эффективно лечение массивными дозами пенициллина, вводимого внутривенно капельно . Сроки наблюдения при истинной серорезистентности - 5 лет.
Относительная серорезистентность устанавливается у лечившихся больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом (продолжительность болезни более 6 мес). Полагают, что этот вариант серорезистентности связан с наличием в организме мало- и авирулентных цист и L-форм. Дополнительное лечение не изменяет показатели серореакций. Если серопозитив сохраняется после лечения больных поздним скрытым или поздним врожденным сифилисом, то нередко это можно рассматривать как признак относительной серорезистентности, при которой показана лишь иммунокорригирующая терапия.
Наконец, псевдорезистентность отличается полным отсутствием возбудителя болезни в организме. Сущность ее предстоит еще изучить. В связи с этим заслуживает внимания работа С.И. Данилова , в которой показано значение иммунологических механизмов в формировании серорезистентности при сифилисе. Автор предложил определять степень активности процесса с помощью тестов IgM-РИФ-абс и ИФА-абс, что позволяет отдифференцировать истинную серорезистентность от других ее вариантов. Показано, что одной из причин относительной серорезистентности являются сетевые идиотипические взаимоотношения в иммунной системе с выработкой аутоантиидиотипических антител, направленных на антитела к бледной трепонеме, которые не реагируют на терапию антибиотиками. Они способны вызвать специфический иммунный ответ и сохраняются после исчезновения инфекционного фактора (“иммунная память”).
Проблема серорезистентности тесно связана с диагностикой латентных форм сифилиса и стойких “хронических” ложноположительных реакций у здоровых лиц или больных другими заболеваниями (злокачественные новообразования, лейкозы, болезни соединительной ткани, цирроз печени, лепра, малярия и др.). Неправильная трактовка результатов серореакций приводит нередко к грубым диагностическим ошибкам, влекущим за собой драматические и даже трагические ситуации. В этом отношении важную роль играет своевременное тщательное и всестороннее обследование до лечения, чтобы избежать часто встречающуюся гипердиагностику (особенно неведомого сифилиса, lues ignorata). Все ошибки и неточности могут быть устранены при тесном контакте клиницистов и лаборантов. При этом дифференциально-диагностическое значение серологических реакций особенно отчетливо выявляется при титровании исследуемых сывороток крови. Повышенные титры реагинов и антител более характерны для сифилитической инфекции, в то время как титры ложноположительных реакций чаще низкие (1: 40) и нестабильные, хотя у 3 - 5% могут быть и более высокими (от 1: 160 до 1: 640).
В заключение считаем необходимым отметить, что современная антибиотическая терапия окончательно решила вопрос об излечимости сифилиса. Между тем применение массивных доз пенициллина и его пролонгированных препаратов оказывает существенное влияние на снижение иммунитета больных, к тому же дюрантные препараты (ретарпен, экстенциллин и др.) в лечебных дозах не проникают через гематоэнцефалический барьер. Они могут оказаться недостаточно эффективными при лечении больных с признаками поражения нервной системы даже в ранних стадиях сифилиса. Кроме того, известно появление резистентных форм возбудителя к макролидам. Все это необходимо учитывать при решении вопроса о причинах серорезистентности после лечения.

Литература:

1. Фришман М.П. О серологической устойчивости после лечения больных сифилисом. Вестн. дерматол. 1984. - 7. - С. 32-4.
2. Ильин И.И., Яровинский Б.Г., Галеева А.С. Тактика врача при сохранении положительных серореакций после лечения ранних форм сифилиса. Вестн. дерматол. - 1984. - II. - С. 57-61.
3. Collart P, Borel L, Durel P. Significance of spiral organisms found, after treatment in latt human and experimental syphilis. Brit J Vener Dis 1964;40(2):81 - 9.
4. Соколовский Е.В. Серологическая резистентность после лечения сифилиса (причины и факторы развития, профилактика и лечение). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. - 1995. - C. 40.
5. Масеткин И.П., Резникова Л.С., Лучникова Т.А., Елькин В.Д. Серодиагностика сифилиса. Пермь. - 1977. - С. 195.
6. Овчинников Н.М., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. М., Медицина. - 1987. - С. 303.
7. Милич М.В. Серологическая резистентность при сифилисе. Москва. - 1984. - C. 48.
8. Милич М.В. Эволюция сифилиса. М., Медицина. - 1987. - С. 158.
9. Довжанский С.И. Сифилис. Саратов. - 1993. - С. 68.
10. Данилов С.И. Критерии диагностики, иммунокоррекция и реабилитация больных с серорезистентностью после лечения сифилиса. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. - 1996. - С. 38.

В настоящее время под серорезистентностью после полноценного проведенного лечения сифилиса понимают определенное состояние организма, которое характеризуется отсутствием снижения титров реагинов в РМ (микрореакция преципитации) в 4 раза и более в течение года после окончания специфического лечения или сохранением положительных (слабоположительных) результатов более 2 лет при ранних и 3 лет при поздних формах сифилиса.
Проще говоря это стойкие положительные серореакции (нетрепонемные тесты) на сифилис после проведенного адекватного и полноценного лечения.
Если в течении года произошло снижение снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций.
Такова официальная точка зрения МинЗдрава РФ (Инструкция по профилактики и лечению сифилиса 1999 г.,Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций,передаваемых половым путем (ИППП) и заболеваний кожи,2000г.)

Таким образом,перейдя на мировые стандарты лечения сифилисом дюрантными пенициллинами русская медицина не отказалась от норм клинико-серологического контроля после лечения,принятых в советской венерологии.

Какие причины развития серорезистентности

Так как вопросы серорезистентности после полноценного проведенного лечения сифилиса в мировой медицинской практике не обсуждаются,рассмотрим основные точки зрения на механизмы развития серорезистентности в России.

Персистенция бледных трепонем

Наиболее вероятной причины возникновения серорезистентности считается персистенция (длительное сохранение) бледных трепонем в организме.Среди возможных причин называются

• поздно начатое лечение
• введение низких дозировок препаратов
• прерванное лечение
• повышение резистентности трепонем к препаратам пенициллина

При этом происходит превращение части трепонем в своеобразные формы, так называемые цисты, L-формы или сохранение в виде полимембранных фагосом. Обладая устойчивостью к действию антибиотиков, они способны персистировать в организме больного в течение неопределенно длительного времени,вызывая иммунный ответ в виде выработки специфических антител.
Другой точкой зрения является проникновение спирохет через гематоэнцефалический барьер,и вследствии того что применяемые для лечения дюрантные препараты пенициллина способностью проникать через него не обладают,происходит персистенция трепонем в структурах головного и спинного мозга.
В последнее время появились теории о том,что бледная трепонема может быть переносчиком вирусов гепатита,которые изменяя структурно-функциональные характеристики трепонем меняют ее чувствительность к методам терапевтического воздействия.
Нахождение персистируемых трепонем в организме и вызываемый ими иммунный ответ в виде положительный серореакций после лечения в отечественной литературе получило название истинной серорезистентности.

Извращенный иммунологический ответ

Это другое мнение,при котором серорезистентность при сифилисе связывают с формированием так называемых антиидиотипических антител, т.е. вторичных антител, образующихся в ответ на появление противотрепонемных. При данном варианте серорезистентности возбудитель инфекции в организме отсутствует.

Рассмотрим этот механизм на примере классической иммунологической реакции:

При попадании возбудителя (чужеродного антигена) он атакуется различными классами Т-лимфоцитов,одни из которых уничтожают возбудителя(киллеры) другие (хелперы) "изучают" его структуру и передают иформацию В-лимфоцитам,которые начинают выработку специфических антител(иммуноглобулинов),вначале классов А и М (ранних) а затем класса G (поздних).После ликвидации возбудителя (либо самим организмом либо с помощью терапевтического воздействия) организм посредством Т-лимфоцитов - супрессоров,перестает вырабатывать уже ненужные антитела,оставляя однако некоторую часть (IgG) в организме на неопределеное время - так называемые "дежурные" антитела,задача которых обеспечить защиту организма при повторном контакте с возбудителем.При ряде инфекций организм продуцирует эти антитела постоянно - такое состояние называется приобретенный иммунитет(возникает после перенесенной болезни),при других инфекциях выработка антител носит временный характер (несколько месяцев - лет).К таким инфекциям относят и сифилис (как известно он не вызывает приобретенного иммунитета).Под влиянием пока неизвестных факторов организм не прекращает продукцию антител (хотя в этом можно усмотреть и положительный момент - при наличии их реинфекции(повторного заражения) не происходит.
Возможны и другие варианты извращенного иммунологического ответа.Упоминаемые выше Т-хелперы,распознающие возбудителя,передают полученную информацию своим потомкам - так называемая "иммунологическая память" - при повторном контакте с возбудителем хелперам не надо уже тратить время для определения возбудителя и В-лимфоцитам начать немедленную выработку специфических антител.Под влиянием пока неизвестных факторов Т-хелперы неадекватно распознают нового возбудителя(антиген) (т.е. принимают за трепонему) и дают команду на выработку противотрепонемных,а не специфических антител.Этим можно объяснить сероколебания у больных перенесших десятки лет назад сифилис при стрептококковой ангине,беременности (плод также является отчасти антигеном).

Как ставится диагноз серорезистентности

Исходя из вышеизложенного черезвычайно важно определить - имеется ли в организме измененная трепонема,или серореакции связаны с извращенным иммунологическим ответом,потому что в первом случае назначенное дополнительное лечение даст положительный эффект - произойдет негативация,во втором случае - оно будет лишним,так как в организме отсутствует возбудитель.
Хотя по большому счету наличие персистирующей трепонемы в большинстве случаев не приносит вреда здоровью человека,в эпидемиологическом плане он не опасен(половые партнеры не заражаются сифилисом),у женщин рождаются здоровые дети.Единственное - при резком снижении сопротивляемости организма(например ВИЧ-инфекция,туберкулез) может произойти активизация измененных трепонем и болезнь перейдет в активную форму.

Для определения наличия персистирующих трепонем в настоящее время в основном используются 2 метода:

• Определение иммуноглобулинов класса А. Обнаружение противотрепонемных IgA y лиц со стойко положительными серологическими реакциями весьма ценно, так как позволяет определить активность инфекционного процесса
• Обнаружение участков ДНК трепонем в крови больного методом ПЦР

К сожалению эти методы не всегда информативны(например часто Ig M уже не обнаруживаются в крови даже у больных с манифестными формами вторичного сифилиса,а так как трепонема является лимфотропным возбудителем,в крови в достаточной концентрации она определяется у больных только с активным процессом.)
Косвенно можно определить наличие персистирующих трепонем путем сравнения титров реагинов в плазме крови и в ликворе,но это также имеет имеет относительную ценность так как иммуноглобулины легко проходят через гемоэнцефалический барьер.

Анализ включает несколько показателей, которые отражают состояние иммунной системы в клеточном и гуморальном плане.

Назначение на иммунологическое исследование крови

Иммунологический анализ крови позволяет оценить состояние общего иммунитета

Иммунологический анализ необходимо делать пациентам, которые страдают инфекционными заболеваниями в хронической форме. К таким патологическим состояниям относятся герпетическая инфекция, гепатиты, ВИЧ.

Поэтому для контроля иммунной защиты организма и дальнейшего прогноза болезни этим больным требуется периодически сдавать кровь для исследования.

Показаниями к проведению диагностики являются также следующие заболевания:

• Ревматоидный артрит
• Аллергия
• Патологии органов ЖКТ
• Болезни, которые передаются половым путем
• Злокачественные новообразования
• Миокардит
• Гломерулонефрит
• Остеомиелит
• Сахарный диабет второго и первого типа
• Кандидоз
• Тиреоидиты
• Затяжные депрессивные состояния
• Анорексия
• Бронхиальная астма
• Миеломная болезнь
• Пиодермия
• Послеродовая депрессия
• Цитомегаловирусная инфекция
• Токсоплазмоз
• Анализ делают для проверки иммунной системы после оперативных вмешательств

Кроме того, специалисты назначают иммунологического исследования при таких условиях:

1. Перед операцией по пересадке органов.
2. При использовании для лечения медикаментозных препаратов, которые воздействуют на иммунитет (иммуномодуляторы, иммунодепрессанты).
3. Для определения первичных и вторичных иммунодефицитных состояний.
4. При аллергических явлениях и болезнях, которые связаны с нарушенными функциями иммунной системы.

Такой показатель, как аллоиммунные антитела, который можно получить после проведения иммунологического исследования, необходимо знать при таких условиях:

• Частые выкидыши, замирания плода, внематочные беременности.
• Для подготовки к переливанию крови.
• При гемолитическом заболевании у младенцев.
• В период беременности (в качестве контроля за течением вынашивания ребенка у женщин при отрицательном резус-факторе).
• При бесплодии.

Таким образом, показаний, при которых назначают иммунологический анализ, большой перечень. Именно поэтому данная диагностика является одной из основных для подтверждения или опровержения диагноза.

Как подготовится к процедуре, выполнение анализа

Правильная подготовка – достоверный результат!

Для достоверности результатов исследования пациентам следует знать, как правильно подготовиться к диагностике.

Подготовка включает в себя соблюдение следующих условий:

1. Отказ от приема пищи и питья за двенадцать часов до сдачи биологического материала (пить можно только обычную воду).
2. Не разрешается курить за тридцать минут до проведения процедуры.
3. За несколько суток до анализа нельзя употреблять алкоголесодержащие напитки.
4. За полчаса до диагностики пациенту необходимо посидеть в спокойной обстановке, чтобы исключить влияние эмоционального состояния и физического напряжения на результат анализа.
5. Не желательно делать процедуру после физиотерапевтических процедур, рентгенологической диагностики, ректального обследования.
6. За пару суток до сдачи крови не следует употреблять соленую, жареную и жирную еду.
7. Женщинам кровь во время менструации сдавать не рекомендуется.
8. Если пациент принимает лекарственные средства, об этом также важно сообщить специалисту, ведь некоторые из медикаментов могут влиять на результаты анализа.

Кровь для исследования берут венозную. Это делают в утренние часы. После процедуры кровь проходит центрифугирование, после чего полученную сыворотку исследуют.

Расшифровка основных показателей

Исследование базируется на специфическом взаимодействии антител и антигенов

При расшифровке анализа определяют показатели иммуноглобулинов различных групп. Эти антитела являются особенными молекулами, которые находятся на слизистых поверхностях и в крови, основная функция их состоит в обезвреживании токсических веществ и возбудителей инфекций.

Нормами этих иммуноглобулинов считаются следующие показатели в г/л:

• Иммуноглобулин Е – от 30 до 240
• Антитела класса А – от 0,9 до 4,5
• Иммуноглобулин М – от 0,5 до 3,5
• Ig класса G – от 7 до 17.
• Нормальным считается результат, в расшифровке которого не обнаружены антинуклеарный фактор и аллоиммунные антитела. Также нормой является отсутствие HLA.
• Показатель АТ-ТПО (антитела к тиреоидной пероксидазе) в норме при уровне меньше 5,6, а нормальный уровень АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину) составляет результат – не более 1,1.

Также учитывают следующие параметры иммунологического анализа и их нормы:

• ИФА – не больше 60
• Антистрептолизин – от 100 до 200 ЕД /мл
• MAR-тест – до 50 процентов

Патологией является отклонения этих характеристик крови. При повышенном уровне определенных параметров специалист может заподозрить следующие заболевания:

Подробнее о том, как правильно подготовиться к анализам крови можно узнать из видео:

Также позволяют определить патологию и снижение уровня показателей:

1. Иммуноглобулины класса А, М, G: лучевая болезнь, отравление, цирроз печени, отравление организма
2. Класс Е: расширение сосудов, нарушение моторики

Физиологическое снижение иммуноглобулинов наблюдается у детей до полугодовалого возраста. Кроме того, иммуноглобулины понижаются в результате лечения цитостатиками и иммунодепрессантами.

Иногда пониженные показатели могут быть обусловлены стрессовыми ситуациями и физическим перенапряжением.

У женщин на расшифровку может влиять менструальный цикл. Расшифровкой исследования занимается специалист – иммунолог, который в бланке анализа делает заключение о состоянии иммунной защиты организма.

Преимущества диагностического метода

Иммунологический анализ является методом, который помогает устанавливать возможность человеческого организма противостоять различным вирусным и бактериальным заболеваниям. Это исследование определяет показатели иммунных сил за счет установления количества и качеств клеток, а также наличия антител в крови.

Специалисты утверждают, что иммунологическая диагностика имеет ряд преимуществ. К таким плюсам относятся:

• Высокая точность и достоверность результатов.
• Получение расшифровки в краткие сроки.
• Возможность диагностировать патологическое состояние на начальных этапах развития.
• Важным преимуществом иммунологического анализа крови является использование его как дополнительного метода при затруднении определения диагноза.

Этот анализ крови считается очень важным, поскольку позволяет диагностировать различные патологические процессы, протекающие в организме. Это особенно важно для диагностирования тяжелых инфекций, аутоиммунных болезней, интоксикаций, развития опухолевых процессов, различных аллергических состояний, проблем с репродуктивной функцией.

Кроме того, данное исследование позволяет корректировать медикаментозное лечение, предотвращать развитие побочных реакции после их применения, а также совершать контроль за эффективностью использования в терапии иммуномодуляторов.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Иммунологический рубец крови

Мартыненко Александр Васильевич

Киев, Оптима Фарм

Хламидиоз, микоплазмоза, уреаплазмоза

Нарушения влечения и эрекции

Заболеваний мочевыводящих путей

клиники Оптима Фарм

клиники Оптима Фарм

Основные причины ложноположительных результатов нетрепонемных тестов

Онкологические заболевания (например лимфома до 10%)

Туберкулез,особенно внелегочные формы (до 3%)

Болезнь Лайма (боррелиоз)

Алкоголизм и наркомании

Некоторые заболевания кожи (например при псориазе до 1.1%)

Недавно (до 2-3 недель) проведенная вакцинация

Инфекции - малярия,ветряная оспа,корь

Эндо и миокардиты

Сахарный диабет (особенно на фоне парентеральной инсулинокомпенсации)

Возраст старше 70 лет.

клиники Оптима Фарм

клиники Оптима Фарм

Что это значит? Я болею сифилисом. Но этого не может быть. Мой врач-гинеколог говорит, что я больна и нужно лечиться, так ли это? А венеролог ушел в отпуск. Я вся извелась. Может ли у меня быть ложноположит результат? Нужно ли мне лечение? Может ли на фоне перенесенного заболевания, последующей операции и плазмафареза у меня быть положительный результат на сифилис? Заранее огромное спасибо. Пожалуйста, разъясните ситуацию.

клиники Оптима Фарм

клиники Оптима Фарм

клиники Оптима Фарм

1. Вы ранее болели и лечились, тогда lgG могут долго оставаться положительными по типу иммунологического рубца;

2. Вы болели и пропустили начальные фазы заболевания и у Вас скрытый процесс.

В любом случае с учётом беременности решение о дальнейших действиях будет принималь Ваш врач гинеколог, ведущий беременность.

Исследование защиты организма по иммунологическому анализу крови

Иммунологический анализ крови - это исследование уровня иммунной защиты организма.

В него входит около десятка характеристик, отражающих состояние и количество клеток иммунной защиты, продуктов ее деятельности.

Иммунитет уберегает от проникновения извне микробов и ядов. Благодаря иммунитету любая инородная клетка, проникшая в организм, уничтожается.

Каждый человек имеет иммунитет уже при рождении, с возрастом это защита укрепляется, а к старости несколько снижается.

Однако в этом механизме случаются поломки. Если они произошли еще до рождения, то у человека будет врожденный иммунодефицит, а если позже, то приобретенный.

Звенья иммунной защиты

С самого рождения человека окружают бактерии, вирусы, грибки и микробы. Тело человека постоянно окружено множеством невидимых для глаз, но живых патогенов.

Иммунная система человека состоит из нескольких триллионов единиц, это самая организованная и многочисленная армия в мире.

Макрофаги - свободно передвигающиеся между клетками организма частицы, умеющие отличать собственные клетки организма от чужеродных, в том числе вирусов.

Эти «чистильщики» следят, чтобы к клеткам не приближались враги. Любое чужеродное тело макрофаг проглатывает и переваривает.

Однако если инфекции слишком много, то макрофаги не успевают с ней справляться. Тогда они выделяют фермент пироген, приводящий к повышению температуры.

Высокая температура - это сигнал тревоги для иммунной системы.

• Информационные т-клетки - небольшая, но активная группа. Это разведчики, способные расшифровать, какой именно вирус атаковал организм, и предупредить остальные клетки, в первую очередь лимфоциты.
• b-лимфоциты вырабатывают антитела, обездвиживающие микробы. Антитела разрушают «оккупантов», не успевших проникнуть внутрь клетки.
• Т-киллеры - клетки-убийцы, способные разглядеть зараженные клетки, в которых спрятался вирус, и уничтожить их.
• Т-супрессоры - успокаивают иммунную систему, когда опасность миновала.

Некоторые b-лимфоциты живут очень долго и сохраняют данные о том, какой вирус атаковал организм, чтобы в следующий раз инфекция была побеждена быстрее. На этом принципе основано действие прививок.

Иммунитет ухудшается из-за неблагоприятной экологической обстановки и стрессовых социально-экономических условий.

Следствием нарушения иммунитета будут хронические и острые заболевания. Выяснить, какое звено иммунной защиты нарушено, помогает иммунологический анализ.

Когда нужен иммунологический анализ? Оценить иммунный статус наиболее важно тем, кто часто простужается, у кого диагностированы хронические инфекционные недуги: гепатит, герпес, ВИЧ.

ВИЧ-инфицированные регулярно сдают кровь на иммунологический анализ, так как только его данные дают достоверную информацию о текущем состоянии иммунитета и позволяют прогнозировать исход болезни.

Иммунологический анализ очень важен для людей, страдающих аллергиями, ревматизмом, недугами ЖКТ.

Иммунологический анализ назначают:

• при диагностике аллергических реакций и заболеваний, связанных с нарушением иммунитета;
• для обнаружения первичного и вторичного иммунодефицита, в том числе ВИЧ;
• при лечении некоторыми препаратами, влияющими на иммунитет (иммунодепрессанты, иммуномодуляторы);
• перед трансплантацией какого-либо органа.

Основные показатели

В ходе иммунологического анализа кровь исследуют на следующие параметры.

Диагностика и результаты иммунологического анализа

Расшифровка иммунологического анализа крови состоит в интерпретации ряда цифр, обозначающих количество лейкоцитов, лимфоцитов и их популяций, моноцитов и другие показатели.

Иммуноглобулины (антитела) - это молекулы, находящиеся в крови и на поверхности слизистых оболочек, способные обезвреживать различные инфекционные возбудители и токсины, проникшие в организм.

Главной характеристикой антител является их специфичность, то есть каждый вид антител способен нейтрализовать только определенные вещества.

Известно пять классов иммуноглобулинов, три из них (А, М, G) наиболее изучены.

Расшифровка иммунологического анализа крови или иммунограмма дает полную картину состояния иммунитета конкретного человека.

В крови можно обнаружить 3 класса белков: А, М и G, по которым определяют, в какой стадии находится инфекционная болезнь (острой или хронической).

Иммунологический анализ направлен, в том числе, на их выявление.

Они позволяют определить стадию заболевания:

• А-глобулины появляются в первые 14 дней болезни;
• А и М-глобулины можно найти в крови со второй по третью неделю болезни;
• после 21 дня от начала заболевания в крови определяются все три типа;
• когда в крови пропали М-глобулины, а количество А и G снизилось более чем 2 раза, можно говорить о начале выздоровления;
• при хроническом процессе обязательно будет глобулин G, М отсутствует, А-глобулин может быть или не быть.

Расшифровка иммунологического анализа находится в компетенции врача-иммунолога, который даст заключение о состоянии иммунной системы.

Отклонение показателей в сторону уменьшения можно объяснить физическими нагрузками и стрессами, но если показатели увеличены, то это весьма тревожный симптом, который может стать поводом для проведения дополнительных исследований.

После расшифровки иммунологического анализа и постановки диагноза врач пропишет витамины или лекарственные средства, даст рекомендации по поводу режима дня и диеты.

Для иммунологического анализа используют не саму кровь, а ее сыворотку, полученную в результате центрифугирования.

Перед сдачей крови на протяжении 12 часов нельзя ничего есть и пить, минимум час перед сдачей крови на иммунологический анализ нужно воздерживаться от курения, накануне нельзя принимать алкогольные напитки.

Перед самой сдачей крови нужно спокойно посидеть 10 – 15 минут, чтобы физическое и эмоциональное напряжение не повлияло на результат.

Итак, иммунологический анализ делают с целью определения количества в крови клеток, отвечающих за иммунитет, и иммунных комплексов.

Обследование предоставляет информацию о том, в каком состоянии находятся различные части иммунной защиты.

После получения результатов иммунологического анализа крови врач может скорректировать лечение, снизить или увеличить длительность приема антибиотиков, предвидеть появление аллергических реакций.

Серологический шрам

Серологический шрам - рубец прямо в твоей крови.

Шрам - это антитела в крови к микробам, которыми человек когда-то болел, а теперь остался просто иммунитет в виде этих антител.

Наука об инфекциях содержит запредельное количество матана и жутких терминов для простых смертных: есть такое понятие, как серологические пробы, а в них антитела, титры итэдэ – это всё из анализов на инфекции; иногда, после пролеченной инфекции (например, хламидиоза) человек видит в анализе эти самые титры и начинает доставать врачей, мол, антибиотик не сработал. Не сработал первый доктор, потому что сам по себе титр (без нарастания) антител говорит только о том, что человек болел когда-то, возможно годы назад – может, конечно, и сейчас, но не факт.

Такая штука и называется «серологический шрам» и грамотный врач по ней сможет вычислив свежую/старую инфекцию, лишь посмотрев на антитела - IgG там или IgM.

Венеролог - консультации онлайн

Это наличие сифилиса или рубец в крови?

№Венеролог 17.07.2015

Здравствуйте, подскажите мне пожалуйста, в 2009 году прошла лечение от сифилиса, меня сняли с учета, в 2013 году во время беременности прошла проф. Лечение, вчера сдала анализы, вот такой результат Анти-Tr. Pallidum(IgG+IgM)-положительные, может ли это значить что анализ показал оставшийся рубец в крови. Врач взял дополнительные анализы, сказал если они будут положительные, то у меня сифилис.

Здравствуйте! У меня критическая ситуация. Более 10 лет назад был выявлен сифилис. 4+. Прошла лечение пенициллином 3 укола. Повторные анализы показали лучший результат. Каждые 3 месяца сдавала кровь на КСР, но кресты то увеличивались, то уменьшались (но не исчезали). Сдавала anti-Trpanema LgM-отр, anti-Trpanema pallidum суммарный LgM+LgG - полож, КП 12.89; 1: 640. ЭДС РМП отр. Периодически проходила доп. Лечение (цефтриаксон). В 2012 году забеременела, прошла проф. Лечение для себя и для ребенка.

Лечилась от сифилиса в 2011, плохая серрорезистентность 3 года, прошла еще раз лечение в 2014. Сейчас беременность 24 нед. Прошла профлечение бензилпеницилиномр/д, вчера последний укол. Результаты анализов хуже, чем были РМП слабо-пол, РПГА полож. 4+ 1 на 5120(было 2500), ИФА Yg M отр, YG G 1 на 320. Я все еще болею сифилисом? Как отразится на ребенке, заразится ли он? Спасибо!

Здравствуйте, помогите мне пожалуйста разобраться! Когда я забеременила в 2010 г сдала анализы на RW показал положител, отправили в КВД сдала повторно тоже самое, мужа проверили у него все хорошо RW отрицател, до этого был парень и RW от него такой, меня пролечили уколами на дневном стационаре 1 укол был 1 раз в день! После лечения пересдала кровь все хорошо, родила ребенка взяли и у него кровь все хорошо! Мне дали справку, что я на учете в КВД больше не стою! После этого сдавала анализы на RW в.

Добрый день, у меня беременность 34 недели. На 12 неделе был показатель РВ +, направили в квд, там сдала ращвернутые анализы - все показатели отрицательны, дали справку, что не больна и в лечении не нуждаюсь. На 32 неделе сдаю снова в жк - рв ++. Снова в квд на пересдачу. (Пере сдавала дважды), в письмо прикреплЯю файл с выпиской от венеролога. Врач говорит, заражение произошло недавно (месяца 1.5-2 назад), но у меня контактов с мужем нет давно, да и он обслеловался вместе со мной в квд - у него.

Здравствуйте. В 2013 году прошла лечение от сифилиса в течение 20 дней, в стационаре. В 2015 году забеременела и прошла профлечение на 20 неделе бер-сти. Ребёнку 3 месяца, сдали кровь на анализ рпга-положительно, кср- положительно, ифа оп крит=0.232 оп сыв=0.081. Это плацентарная кровь? Очистится ли кровь у ребёнка? Требуется ли лечение или просто сдать кровь в полгода и посмотреть в динамике уменьшается ли значение? Мои результаты также положительны, оп крит=0.292, оп сыв=2.780

18+ Онлайн-консультации носят информационный характер и не заменяют очной консультации врача. Пользовательское соглашение

Ваши персональные даннные надежно защищены. Платежи и работа сайта осуществляются c использованием защищенного протокола SSL.

Как долго RW дает положительную реакцию на сифилис после лечения?

Также не забывайте благодарить врачей.

венеролог1 18:11

венеролог6 19:40

Syphylis RPR -не обнаружены

РПГА Льюис: 640

ИФА Syphylis сумм. IgG+IgM--ОБНАРУЖЕНО

Помогите пожалуйста, разъяснение мой анализ, мне уже в роддом надо, а я не знаю где взять объяснения!

Спасибо заранее вам!

венеролог1 22:05

венеролог0 09:12

В 2003 Вы получили достаточное лечение и сняты с учета?

Партнер обследовался сейчас?

венеролог6 10:37

Скорее всего, это - ложноположительная реакция.

Но, необходима справка с КВД.

Хронические заболевания: Гипотериоз, пиелонефрит. В данный момент увеличена печень. Болит поджелудочная и печень. Здравствуйте, в ноябре анализ рмп показал 1: 32. РИБТ - 31%. были сильные простреливающие боли по всему позвоночнику 2-3 дня перед сном. Затем боли в копчике, и в промежности сильные снова перед сном. Жидки стул под сильным напором с зеленью. При осмотре невролога брюшных рефлексов нет, сухожильные ослаблены. Зрительно вызванные потенциалы - миелонопатия зрительных анализаторов. Пропала чувствительность кожи на руке (предплечье, и ниже локтя). электронейромиография показала миелонопатию на уровне спинного мозга явно выраженную. Мрт головного мозга - гидроцефалия, энцефолапатия. Мрт позвоночника - спондилоартроз, спондилез, остеохандроз. Рентген суставов- склероз суставов. Спустя пол года после этих симптомов анализы алт- 200, аст-190. изменения в миакарде, ГЛЖ, гастрит, два месяца находилась под наблюдением психотерапевта - сдекабря 2016 назначены лекарства - сераквель. СМЖ - белок -0,5, реакция панди слабоположительная. Ифа и рпга-отрицательны. На теле начали появляться маленькие папиломы. Сильная потливость (особенно ночью). по ночам болят суставы. Язык стал большим по середине трещина. Двадцать лет назад я родила дочь. Во время беременности отец моего ребенка меня оставил одну. Рожала я в деревне. Анализ крови не сдавала. После рождения дочери родственница отца моего ребенка сказала, что он лечился от сифилиса после того как ы с ним расстались. Помогите пожалуйста мне. Вторая дочь родилась 8 лет назад. В этом году переболела пневмонией без температуры, через месяц минингитом (ликвор- белок 0,5, цитоз 51, нейтрофилы 5, мононуклеары 46. во время лечения температура была две недели 39. доктора не понимали почему так. До минингита у нее были галюцинации (мой голос ей казался голосом мультяшных героев, странный запах на улице, все вокруг иногда было черно-белым, потом нарушился сон. Это все было до минингита. 4 года назад у нее на спине появился бугорок, потом он превратился в круглую темно красную коричневую корочку с серобелым налетом. После этого по телу стали появляться розовые пятна не зудели. Молодой фельдшер в деревне незнал что это такое. Мазали мазью от лишая. Появлялись они на протяжении полутора месяцев и именно на животе под мышками. Сейчас стали появляться папулы на теле мелкие. У меня 4 года назад на половых органах появлялись корочки. Нашла фото в интернете точно такое же написано что это третичный. У мужа в это же время на половом члене появилась корочка. Прашивал меня что это такое. Ая незнала тогда про сифилис ничего. У старшей дочери появляются приступы рвоты не зависимо от приема пищи. Целый день может тошнить водой. Стреляло в нижние конечности и немели ступни одновременно с этим. Челюсть сводило. Энцефолапатия у нее уже 2 степени. Помогите разобраться нам.

Вопросы

Вопрос: вылечивается ли сифилис азитромицином и потом нет ни одного крестика в крови?

Мне 43 года. В прошлом году у меня обнаружили скрытый «старый» сифилис, а у мужа все чисто (сдавали в нескольких КВД). Причем муж любитель женщин, а я типичная домоседка (никогда ему не изменяла). Начала сопоставлять события: по больницам я не хожу, поэтому там меня заразить не могли. И тут всплывает такой случай: пять лет назад муж загулял с «медичкой» и она прописала нам АЗИТРОМИЦИН-2курса, якобы от микоплазмоза. И мы пили. Так вот может быть у нее был сифилис и она заразила моего мужа и решила быстренько пролечить. Только вот муж вылечился, а я НЕТ (может меньше выпила или еще чего-нибудь). Ответите может быть такое, что у мужа сифилис был тогда, но в крови нет иммунологического рубца? У меня то теперь он есть на всю жизнь (как я понимаю), а он чистенький.

В данной ситуации не исключено, что заражение произошло ранее, а проведенное лечение было недостаточно эффективным. Иммунологический след после перенесенного сифилиса, как правило, сохраняется на всю жизнь. Рекомендуем Вам лично посетить врача дерматовенеролога для проведения осмотра, изучения результатов анализов и определения дальнейшей тактики обследования и лечения, если в этом есть необходимость.

Врача то мы посещаем уже больше года и теперь уже один крестик у меня остался. Вопрос был в другом: почему у мужа нет ни одного крестика? Заразиться мне кроме него негде. В больнице была в 28 лет по беременности-анализы были хорошие. После этого, повторюсь, никаких медиц. Манипуляций НЕ БЫЛО.

Вполне вероятно, что лечение мужа прошло удачно, а иммунологический след может не определяться. Учитывая Ваши результаты анализов, есть необходимость продолжить обследование, лечение и наблюдение в динамике у лечащего врача дерматовенеролога.

Иммунологическое исследование крови

Иммунологический анализ крови позволяет определить иммунодефицит организма, состояние иммунных клеток и звеньев. Расшифровка анализа позволяет определить наличие инфекционных заболеваний и выбрать метод лечения. Область лечения может носить различный характер: аутоимунный, гематологический, лимфопролиферактивный или инфекционный.

Иммунологический лабораторный анализ крови целесообразно проводить при:

• первичной диагностике иммунодефицита (новорожденных детей);
• вторичной диагностике иммунодефицита (при лечении цирроза печени или ВИЧ инфицированных);
• аллергических реакциях;
• лечении инфекций, передающихся половым путем;
• длительном течении хронических заболеваний;
• возникновении злокачественных опухолей;
• восстановлении организма в послеоперационный период;
• врожденном или приобретенном иммунодефиците;
• контроле принятия медикаментов, обладающих стимулирующим или угнетающим воздействием на иммунную систему пациента.

Методы проведения анализа

Для определения состояния иммунных клеток и звеньев делают забор крови из вены натощак. Больному категорически запрещаются физические нагрузки, курение и принятие алкогольных напитков. При исследовании результатов анализа, производят оценку действия иммуноглобулинов:

• в процессе лизиса растворять антигены;
• в процессе аглютинации склеивать антигены;
• в процесс преципитации создавать новые антигенные комплексы.

Антигены являются чужеродными для организма веществами, которые способны вызывать реакции, нарушающие работу иммунной системы. При попадании антигенов в кровеносную систему, организм вырабатывает белок в виде иммуноглобулинов - в результате их взаимодействия образуется соединение «антиген-антитело». Главная задача антитела – вывести вредоносный антиген из организма. Иммуноглобулины в организме подразделяются на пять классов и каждый из них используют в лабораторных исследованиях в соответствии с выполняемыми функциями.

Классификация антител

Иммуноглобулины типа IgG являются самыми многочисленными – их количество составляет около 75% от общего числа антител. Антитела класса IgG способны преодолеть плацентарный барьер и проникнуть в кровеносную систему плода для его иммунной защиты. Формирование иммунной системы ребенка происходит в результате синтеза иммуноглобулина. Начинается оно от рождения и заканчивается в возрасте 14 – 16 лет.

Низкое содержание антител IgG в крови может свидетельствовать о злокачественном заболевании лимфосистемы или об отставании в развитии. Увеличенный уровень иммуноглобулинов IgG при анализе крови, может быть признаком болезни печени, аутоиммунного или инфекционного заболевания. Антитела класса IgG активно ведут борьбу за повышение иммунитета организма: убивают вирусы и грибки, обезвреживают токсины, которые вырабатывают инфекционные возбудители.

Иммуноглобулины класса IgM составляют около 10%, и также функционируют в кровеносной системе организма - они появляются при первых признаках заболевания. В результате анализа установлено, что повышенное количество антител класса IgM при заболевании циррозом печени или гепатитом. В класс IgM входят противоинфекционные иммуноглобулины групп крови и ревматоидного фактора.

Антитела типа IgA составляют 15% от общего числа. Они защищают слизистые оболочки. Появление иммуноглобулина IgA могут вызвать заболевания печени и почек, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и кожи. Заболевание организма красной волчанкой, ревматоидным артритом, миеломой и алкогольным отравлением, вызывают увеличение иммуноглобулина IgA. Иммунологический анализ крови определяет класс антител, что позволяет произвести диагностику заболевания организма и назначить необходимый курс медикаментозного лечения.

Первыми (в течение 2-х недель) появляются иммуноглобулины группы IgA для защиты слизистых оболочек организма. Антитела класса А и М появляются в кровеносной системе на 3-й неделе. К концу 4-й недели можно зафиксировать наличие антител класса А, М и G в кровеносной системе организма. По мере выздоровления пациента, результаты исследований показывают наличие иммуноглобулина класса А и G, уровень которых снижается от 2 до 4-х раз.

Присутствие в крови антител особенно важно при наличии антигена отрицательного резус-фактора и наблюдении динамики развития плода.

При проведении иммунологического анализа крови, на уровень антител (от 20 до 40%) могут повлиять стрессы, уровень физической нагрузки и наличие менструального цикла у женщин.

Преимущества иммунологического анализа

При проведении иммунологического анализа основными преимуществами являются:

• получение точного результата в короткие сроки;
• высокая степень точности проведенных исследований;
• возможность провести диагностику на ранней стадии заболевания;
• при установлении класса иммуноглобулина, появляется возможность коррекции медикаментозного лечения.

Проводя исследование состояний иммунных клеток пациента, необходимо установить конкретные показания и область патологического заболевания. Полный (развернутый) анализ крови займет больше времени – возникает необходимость комплексного обследования работы всей иммунной системы организма. Развернутый иммунологический анализ назначают при затруднениях в проведении диагностики заболевания. Расшифровка результатов иммунологического исследования должна производиться врачом-иммунологом.

Когда человек заболевает хламидиозом, то это сопровождается целым рядом различных проявлений. Появляются различные жалобы, характерные для воспалительного процесса.

Возбудитель хламидиоза - Chlamydia trachomatis - обнаруживается в очаге инфекции (чаще мочеполовой системе, хотя возможны варианты), что можно выявить, сдав мазок (обычно это ПЦР).
Примерно через 7-10 дней в крови можно обнаружить антитела класса IgM (которые через 2-4 недели могут исчезнуть). Через 20-40 дней уже появляются IgA и IgG. После соответствующего лечения Chlamydia trachomatis погибает и больше не обнаруживается в мазке. Постепенно исчезают острофазовые антитела (IgM и IgA). А вот титр IgG сохраняется долгое время.

У кого-то сохраняется год, у кого-то 5-10 лет, у некоторых до 20-30 лет после перенесенной инфекции. Одно из простонародных названий - "серологический рубец". Единственное о чем свидетельствует "серологический рубец" - организм сталкивался с хламидийной инфекцией.

Разумеется титр IgG не постоянен. Он может колебаться в некоторых пределах, что зависит от самых разных факторов. (Наверняка некоторые задумывались: почему анализы сдают на голодный желудок?).

Разные лаборатории могут давать отличающиеся цифры. Он может повышаться при ОРВИ, применение некоторых иммуномодуляторов и т.д.
Аналогичная ситуация наблюдается и с другими инфекциями. Например, большинство людей инфицированны вирусом герпеса, то есть имеют "серологический рубец" - определенный титр IgG к герпесу.

Есть один ньюанс, о котором иногда забывают. Важно не абсолютное значение - большой титр или маленький (не в размере счастье), а динамика изменения титра (во сколько раз он изменился за месяц).

Иногда бывает, что переболев и благополучно излечившись от хламидиоза, человек вдруг начинает "погоню за призраком". А как же иначе - ведь в анализе красным цветом написанно, что обнаружен титр IgG ("серологический рубец") к хламидиям. И вроде бы нужно обратить внимание, что жалобы, которые были при хламидиозе, уже исчезли. Что в мазке хламидия уже не обнаруживается. Да и обнаруженный титр IgG длительное время остается постоянным (а IgA и IgM отсутствуют). Но нет, хочется чтобы IgG исчезли совсем и в анализе было все отрицательным.

Однако это все вовсе не означает, что определять уровень IgG не нужно. По титру IgG можно сделать вывод о активном хламидиозе. Однако важно помнить, что клинически значимым является нарастание титра антител (метод "парных сывороток") в 3-4 раза. То есть, если антитела класса IgG увеличились в 3-4 раза (как правило за месяц), то это говорит об активной инфекции. Но по титру IgG нельзя оценивать эффективность лечения. Да, после исчезновения инфекции IgG могут снизится. А могут и не снизится. Отсутствие снижения IgG ни о чем не говорит.

Помимо этого, повышение уровня антител (как IgG, так и IgM) может быть связанно с формирование синдрома поликлональной активации

Воспроизведение это текста или его фрагментов
разрешается только при наличии рабочей
ссылки на сайт сайт

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;