Когнитивные тренировки для разных возрастных групп. Когнитивные игры

Когнитивные упражнения

Когнитивные упражнения направлены на развитие:

· схемы тела,

· ориентировки в пространстве,

· квазипространственных представлений,

· зрительных, слуховых и кинестетических представлений.

«Организация рабочего места» (формирование умения следовать правилам, контролировать свою деятельность, осуществлять перенос способа действия из одной ситуации в другую).

«Послушать тишину» (формирование произвольной регуляции собственной деятельности, развитие аудиального гнозиса). Исходная позиция - лежа на спине. Закрыть глаза и последовательно послушать звуки на улице за окном, затем в комнате, свое дыхание, биение сердца.

«Организация пространства листа» (формирование пространственных представлений). Исходная позиция - сидя на полу. Необходимо показать детям, как надо размещать рисунки на альбомном листе, сканировать строчки: следует начинать работу с верхнего левого угла, слева направо, сверху вниз. На первых этапах работы можно разлиновать альбомный лист на полосы и клетки, показать стрелками направления движения глаз. Работу следует выполнять строго внутри клетки или полосы.

Когнитивное упражнение «Шумящие коробочки» (формирование аудиальной памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктору необходимо подготовить несколько одинаковых наборов коробочек, заполненных различными материалами (песок, крупа, скрепки, бумажные шарики и др.), которые при сотрясении создают различные шумы. Дети с закрытыми глазами прислушиваются к шуму одной из коробочек, которую трясет инструктор, затем перебирают свои коробочки и находят аналогичную.

«Чаша доброты» (эмоциональное развитие). Инструктор поясняет: «Сядьте удобно, закройте глаза. Представьте перед собой свою любимую чашку. Мысленно наполните ее до краев своей добротой. Представьте рядом другую, чужую чашку, она пустая. Отлейте в нее из своей чашки доброты. Рядом еще одна пустая чашка, еще и еще. Отливайте из своей чашки доброту в пустые. Не жалейте! А сейчас посмотрите в свою чашку. Она пустая, полная? Добавьте в нее своей доброты. Вы можете делиться своей добротой с другими, но ваша чашка всегда будет оставаться полной. Откройте глаза. Спокойно и уверенно скажите: "Это я! У меня есть такая чашка доброты!"

«Моя рука, твоя рука» (формирование пространственных представлений). Дети разбиваются на пары и, сидя лицом друг к другу, определяют сначала у себя, затем у партнера левую руку, левое плечо, правое колено и т. д.

«Формирование квазипространственных представлений». Исходное положение - сидя на полу. Инструктор проводит с детьми отработку понятий: «до», «после», «раньше, «позже», «между». Он предлагает детям структурировать последовательность времени суток, года, дней недели, месяцев в году. Затем можно формировать навыки ориентировки и анализа времени на циферблате стрелочных часов.

«Холодно-горячо». Инструктор прячет в комнате предмет, а затем при помощи команд ведет игрока к цели. Команды могут быть: «шаг направо, два шага вперед, три налево и т. д.». Если ребенок хорошо ориентируется в пространстве, то можно использовать план-схему.

«Лабиринт» (формирование пространственных представлений). Ребенок должен обходить стулья с продвижением вперед: справа, слева от стула, над, под стулом. Обязательным условием является проговаривание вслух своих пространственных действий.

«Найди фигуру» (формирование тактильной памяти). Исходное положение - сидя на полу. Дети по очереди с закрытыми глазами ощупывают ряд фигур с разной фактурой поверхности: гладкие, шершавые, колючие, скользкие, бархатистые и т. д. Затем, не открывая глаз, они должны найти предметы с такой же поверхностью и выстроить их в заданном порядке. Количество фигур необходимо увеличивать постепенно. В работе участвует сначала одна рука, затем другая, обе вместе.

«Поза» (формирование тактильной памяти). Сидящим с закрытыми глазами детям по очереди придается какая-либо поза (усложненный вариант - последовательно 2-3 позы). Ребенок должен почувствовать и запомнить их, а затем воспроизвести в нужной последовательности.

«Движение» (формирование двигательной памяти). Инструктор предлагает детям несколько последовательных движений (танцевальных, гимнастических и др.). Дети должны повторить их как можно точнее и в той же последовательности.

«Ритм» (сидя на полу). Инструктор задает ритм, отстукивая его одной рукой, например, «2-2-3» (в начале освоения дается зрительное подкрепление - дети видят руки инструктора, а в процессе освоения постепенно переходят только к слуховому восприятию, т. е. с закрытыми глазами). Затем детям предлагается повторить ритмический рисунок правой, левой рукой, двумя руками одновременно (хлопки или удары перед собой), комбинированно (например, «2» - правой рукой, «2» - левой рукой, «3» - одновременно двумя руками). После освоения первой части упражнения детям предлагается воспроизвести тот же ритмический рисунок ногами.

«Шапка-невидимка» (формирование зрительной памяти). Исходное положение - сидя на полу. В течение 20 секунд детям предлагается запомнить предметы, лежащие на столе, которые инструктор закрывает шапкой. Затем детям предлагается вспомнить и перечислить все предметы. Усложнение упражнения - запомнить порядок расположения предметов, который инструктор может поменять.

«Лишнее слово» (развитие речевого звукоразличения). Исходное положение - сидя на полу Детям предлагается исключить из ряда слов то, которое не подходит к остальным словам. Например, в словесном ряду «белка, белок, отбеливатель, белый» исключается слово «белка». Детям необходимо объяснить, почему они исключили именно это слово.

«Осьминожьи» (формирование зрительной и пространственной памяти). Дети располагаются определенным образом по периметру комнаты (в углу у окна около мяча и т. д.) и запоминают свое место. Инструктор включает музыкальный фрагмент, во время которого дети свободно бегают по залу. Во время паузы они должны как можно быстрее вернуться на свое место. Усложнение упражнения - дети должны занять место, на одну позицию вперед при движении по часовой стрелке.

«Магазин» (развитие слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям «сходить в магазин» и перечисляет предметы, которые необходимо купить. Количество предметов необходимо постепенно увеличивать с одного до семи. Можно менять роли (продавец, мама, ребенок) и магазины («Молоко», «Игрушки», «Булочная» и др.). «Продавец» сначала выслушивает заказ «покупателя», затем подбирает «товар». «Покупатель» проверяет и несет «товар» домой, где «мама» проверяет правильность покупки.

«Запрещенный звук» (развитие речевого звукоразличения). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям ответить на вопрос, не употребляя какой-то определенный звук либо заменяя его хлопком в ладоши. Например, исключается звук «м». Тогда на вопрос: «Какие ягоды растут в лесу?» нельзя называть малину и землянику. Используя хлопок, ответ на вопрос будет таким: «(хлопок)-Алина, зе-(хлопок)-ляника».

«Рыба, птица, зверь» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор указывает на каждого ребенка и произносит: «Рыба, птица, зверь, рыба, птица, зверь». Тот игрок, на котором остановилась считалка, должен быстро назвать любого зверя. Если ответ правильный, инструктор продолжает игру, если ответ неверный - ребенок выбывает из игры. Игра может проводиться в разных вариантах.

«Скажи слово наоборот» (формирование речевого звукоразличения). Детям предлагается по очереди сказать предложение инструктором слово с конца. Начинать необходимо с коротких слов (кот, дом), постепенно переходя к более длинным.

«Визуализация цвета». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается «заполнить» мозг каким-либо цветом (красным, синим, зеленым) по их выбору. Необходимо сконцентрировать внимание на сохранении цвета ясным и чистым. Можно сконцентрироваться на сходстве или различии цветов. Для каждого цвета можно подобрать телесную позу, которая поможет визуализировать цвет.

«Зашифрованное предложение» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Для запоминания даются короткие предложения, например, «Дети играли во дворе». Предлагается зашифровать предложение, добавляя через каждый слог вставку «хве»: «Де(хве)ти(хве) иг(хве)-ра(хве)ли(хве) во(хве) дво(хве)ре(хве)».

«Ритм по кругу». Дети садятся полукругом. Инструктор отстукивает какой-то ритм. Дети внимательно слушают и по команде инструктора его повторяют (по отдельности или все вместе). Когда ритм освоен, дети получают команду: «Давайте прохлопаем этот ритм следующим образом. Каждый по очереди отбивает по одному хлопку из заданного ритма. Слева направо. Когда ритм закончится, следующий по кругу выжидает короткую паузу и начинает сначала. Опоздавший со своим хлопком, не выдержавший паузу, сделавший лишний хлопок, - получает штрафное очко или выбывает из игры». Возможные пути усложнения задачи: удлинение и усложнение ритма, отстукивание ритма каждым игроком обеими руками по очереди и т. д. Детям также можно предлагать для воспроизведения звуки разной громкости внутри ритмического рисунка (например, тихие и громкие).

«Колпак мой треугольный» (старинная игра). Дети садятся в круг. Все по очереди, начиная с ведущего, произносят по одному слову из фразы: «Колпак мой треугольный, треугольный мой колпак. А если не треугольный, то это не мой колпак». Затем фраза повторяется, но дети, которым выпадает говорить слово «колпак», заменяют его жестом (легкий хлопок ладошкой по голове). Затем фраза повторяется еще раз, но при этом на жесты заменяются два слова: «коляак» (легкий хлопок ладошкой по голове) и «мой» (показать рукой на себя). При повторении фразы в третий раз заменяются на жесты три слова: «колпак», «мой» и «треугольный» (треугольник изображается руками).

«Визуализация человека» (сидя на полу). Детям предлагается визуализировать знакомого человека (кого-то из присутствующих). Для этого необходимо сконцентрировать внимание на его лице и тщательно изучить каждую деталь. Затем мысленно приблизиться к человеку, отдалиться, посмотреть на него справа, слева, сзади и спереди.

«Я знаю пять» (развитие номинативных процессов). Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается одновременно с ударом по мячу называть пять имен мальчиков, девочек, названий растений, животных и др.

«Визуализация трехмерного объекта». Детям предлагается пометить любой трехмерный объект (мяч, стул, глобус) перед собой и изучать каждую часть объекта, затем представить ее целиком. Затем необходимо изменить размер, форму, цвет.

«Зеркальные движения» (развитие тела). Инструктор встает спиной к детям и выполняет движения руками, ногами, телом. Дети повторяют все движения инструктора. Усложнение упражнения заключается в том, что инструктор встает лицом к детям, которые должны повторить его движения.

«Тух-тиби-дух» (эмоциональное развитие). В этом ритуале заложен комичный парадокс. Дети произносят заклинание против плохого настроения, обид и разочарований. Они, не разговаривая, хаотично двигаются по комнате и, останавливаясь напротив одного из участников, должны сердито произнести волшебное слово «Тух-тиби-дух». Другой участник может промолчать или трижды произнести волшебное слово «Тух-тиби-дух». После этого продолжать движение по комнате, время от времени останавливаясь перед кем-нибудь и сердито произнося волшебное слово. Важно говорить его не в пустоту, а определенному человеку, стоящему напротив. Через некоторое время дети не смогут не смеяться.

«Золотая рыбка» (формирование произвольной регуляции и самоконтроля). Исходное положение - сидя на полу. Каждому участнику предлагается описать известный сюжет, например, «Сказку о рыбаке и рыбке», от лица какого-то персонажа: старика, старухи, рыбки, моря и др. При этом остальные участники должны внимательно следить за тем, чтобы в рассказе звучало именно то, в чем действительно принимал участие данный персонаж, и задавать провокационные вопросы: «А что ты при этом чувствовал?», «Откуда ты это знаешь, ведь тебя там не было?»

«Визуализация крупного объекта». Детям предлагается визуализировать дом, квартиру, улицу. Для этого необходимо представить себя открывающим дверь и входящим в квартиру. Дети могут сконцентрироваться на деталях фурнитуры, штор, картин и т. д. Затем необходимо вернуться обратно и тщательно исследовать внешний вид здания.

«Восковая фигура» (формирование произвольной регуляции и самоконтроля). Участники с закрытыми глазами «лепят» друг из друга одну и ту же скульптуру. После чего каждый возвращается в ранее приданную ему позу и сохраняет ее до тех пор, пока не будет закончена последняя копия. Затем дети открывают глаза, сравнивают полученные фигуры и обсуждают результат.

«События по порядку» (развитие причинно-следственных отношений). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям расставить события по порядку: я ложусь спать, я обедаю, я смотрю телевизор, я чищу зубы, я играю в футбол и т. д. Еще вариант: через год, позавчера, сегодня, завтра, месяц назад, послезавтра и т. д.

«Зашифрованное предложение» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Для запоминания даются короткие предложения, например, «Меня зовут Гера». Детям предлагается зашифровать предложение, добавляя перед каждым слогом вставку «фи»: «(фи)Ме(фи)ня (фи)-зо(фи)вут (фи)Ге(фи)ра».

«Время и антивремя» (развитие причинно-следственных отношений). Исходное положение сидя на полу. Каждому участнику предлагается описать какое-то событие (экскурсию, кинофильм, рассказ и т. д.) сначала правильно, а затем от конца к началу.

«Визуализация геометрических фигур». Детям предлагается представить круг (квадрат, треугольник и т. д.), затем мысленно изменить его размер, цвет, форму, вращать вокруг своей оси, отдалить и приблизить фигуру.

«Ранжирование» (развитие иерархии понятий). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор объясняет, что такое ранжирование, и предлагает проранжировать по определенному принципу следующие слова-понятия: горох - абрикос - арбуз - апельсин - вишня ; младенец - юноша - мужчина - старик - мальчик; молчать - говорить - кричать - шептать; снежинка - сосулька - айсберг - льдина - сугроб; город - квартира - страна - Земля - улица.

«Фотография» (эмоциональное развитие). Инструктор показывает детям фотографию с изображением человека с определенным настроением. Один из участников должен воспроизвести заданную ему фразу с интонацией, соответствующей эмоции на фотографии. Необходимо сопроводить высказывание соответствующей мимикой и жестами. Остальные дети должны оценить правильность выполнения задания.

«Визуализация перемещений». Детям предлагается представить себя в любом месте земного шара. Для этого необходимо почувствовать себя легко плывущим над Землей, тепло солнечных лучей и дуновение ветерка, замечать запахи и звуки...

«Визуализация волшебника». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается представить перед собой доброго и мудрого человека, которому можно задавать любые вопросы. Необходимо внимательно слушать ответы этого волшебника. Он может рассказать необычайную историю про себя.

«Визуализация волшебной восьмерки». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается представить лежащую восьмерку, которая располагается внутри головы и тянется от уха до уха. Необходимо мысленно следить глазами по траектории восьмерки.

«Лишнее слово». Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям из группы слов (можно на карточках) выбрать лишнее, не подходящее по значению:

· тарелка, чашка, стол, чайник;

· красный, синий, красивый, желтый, серый;

· много, чисто, мало, наполовину;

· вчера, сегодня, утром, послезавтра;

· запятая, точка, тире, союз;

· старый, высокий, молодой, пожилой, юный.

Список литературы

· Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста: Учебное пособие /Под ред. . - М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2001.-272 с.

· Визель нейропсихологии.- М.: АСТ Астрель.- 2005.- 384 с.

· , Балашова дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. - М.: Педагогическое общество России. - 2001. – 123 с.

· Семенович в нейропсихологию детского возраста: Учебное пособие. - М.: Генезис, 2005. - 319 с.

· Семенович коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза: Учебное пособие. - М.: Генезис, 2007. - 474 с.

· Сиротюк А. Л Психофизиологическое и нейропсихологическое сопровождение обучения. М.: ТЦ Сфера. -2-3.- 288 с.

Индивидуальная психотерапия больного шизофренией требует хорошей подготовки и высокого мастерства. Как правило, она носит трудоемкий и дорогостоящий характер.

Вследствие вышесказанного среди форм психотерапии, используемых при шизофрении, групповая форма работы всегда пользовалась популярностью и в настоящее время также считается достаточно перспективной. Терапевтические факторы групповой терапии делают ее важным методом лечения в системе оказания помощи больным шизофренией.

Групповая терапия больных шизофренией в то же время требует аккуратного отношения к подбору ее участников, усилий, направленных на мотивацию больных к различным формам участия в работе группы.

По мнению известного специалиста в области психотерапии шизофрении В.Д. Вида (2008), больной с высокой вероятностью «выпадения» из группы не должен включаться в нее, как бы на этом ни настаивали родственники или коллеги психотерапевта. Перед включением пациента в терапевтическую группу автор в качестве скрининговой процедуры рекомендует проведение «теста мнимого присутствия на занятиях группы». При этом больному предлагают прослушать вместе в врачом фоно- или видеограмму одного из занятий группы, в которую его планируют включить. Останавливая запись в определенных местах, предоставляет возможность пациенту комментировать происходящее, получать от врача разъяснения по неясным для себя вопросам механизма функционирования группы на конкретных примерах.

Нередко больного шизофренией трудно привлечь к групповой терапии в связи с его сопротивлением.

Типичные высказывания больных шизофренией, отказывающихся от групповой терапии (Вид В.Д.):

1. «Я ничего не понимаю».
2. «Мне не дали вставить слово».
3. «Мне ничего не приходит в голову».
4. «А вдруг я скажу что-нибудь не то».
5. «Я лучше посмотрю как они это делают».
6. «У других не такие проблемы как у меня».

В процессе терапии особое значение уделяется вопросам планирования реальной жизни, навыкам общения, борьбе с проявлениями негативной симптоматики (аутизм, аффективная уплощенность, погружение в мир фантазий, оторванность от действительности, социальная изоляция и др.).

Доказано, что групповая терапия способствует уходу от аутизма, предотвращает изоляцию больного. Даже если пациент просто молча присутствует на сеансе групповой психотерапии, это уже имеет позитивное значение и представляет собой существенный шаг на пути к выздоровлению больного.

Терапевтические факторы групповой терапии:

• Альтруизм;
• Групповая сплоченность;
• Социализация;
• Сопричастность;
• Имитация;
• Интерперсональное обучение.

Многие психотерапевты советуют начинать групповую терапию больных шизофренией с невербальных упражнений.

Работа в группе способствует появлению у пациентов чувства общности, безопасности; меняет их представления о неповторимости и исключительности заболевания, способствует разработке более адекватных жизненных планов (Днепровская С.В., 1975).

При наличии у больного шизофрении , и особенно суицидальных мыслей, психотерапевту нужно соблюдать особую аккуратность, поскольку обсуждение в группе суицидального поведения может индуцировать суицидальные тенденции у других участников группы.

Работа с воспоминаниями пациентов также должна быть осторожной, поскольку негативные воспоминания могут усилить проявления депрессии, а позитивные стать резким контрастом с действительностью реального времени. В то же время известно, что открытое обсуждение в группе часто способствует выявлению суицидальных мыслей.

Техники групповой терапии:

1. Поддержка;
2. Перефразировка высказываний;
3. Облегчение коммуникаций;
4. Обсуждение проблемы;
5. Идентификация эмоций;
6. Идентификация поведения;
7. Репетиция адекватного поведения;
8. Советы;
9. Подведение итогов.

Исследования вариантов социального поведения больных шизофренией при принятии группового решения свидетельствуют, что их участие в групповом процессе часто оказывается не только не эффективным, но порой деструктивным. Вклад в социальное познание столь же беспорядочен, как и мышление больного шизофренией.

Обычно психотерапевтическая группа, предназначенная для лечения больных шизофренией, включает в себя 6-14 человек, среди которых, помимо ведущего и ко-терапевта, могут быть не только пациенты, страдающие шизофренией, но также и лица с менее выраженными, пограничными психическими расстройствами и другими психозами. Последнее обстоятельство позволяет привлекать больных, не страдающих шизофренией, для активации тех, кто болен этим заболеванием. Допускается разброс группы по демографическим показателям, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту (Weise K., 1980). Отдельные психотерапевты советуют не регламентировать частоту и продолжительность сеансов групповой терапии у больных шизофренией, особенно если речь идет о детях или подростках, страдающих этим заболеванием (Каган В.Е., 1999).

Перед началом групповой терапии необходимо индивидуально оценить степень возможности включения пациента в терапию. Включение в терапевтическую группу больных, не готовых к терапии, делает малоэффективными занятия. Негативно настроенный участник группы отрицательно влияет на обстановку, «атмосферу группы», что снижает мотивацию других участников (Далныкова А.А., 2005). С другой стороны, не готовый к групповой терапии больной шизофренией может не выдержать напряженности отношений в группе и предъявляемых отдельными пациентами слишком высоких требований к окружающим.

В амбулаторных условиях групповая терапия больных шизофренией более эффективна, чем в стационарных (May P., 1968).

В ситуации амбулаторного лечения, реже в условиях стационара предпочтителен открытый характер терапевтической группы, допускающий возможность временного исключения пациента из групповой терапии при наличии обострения психического расстройства.

По мнению большинства психотерапевтов, групповая терапия больных шизофренией, находящихся в остром состоянии, негативно сказывается на динамике заболевания, поскольку ограничение контактов пациента в этот период нередко оказывает благотворное влияние на их самочувствие. Особенно это касается больных, в клинической картине которых имеют место галлюцинации и бред. Галлюцинации, как правило, усиливаются при наличии шума и разговора, а развитию бреда способствует большое количество окружающих людей. Нередко больной шизофренией с бредом пытается обсудить волнующие его переживания в группе, тем самым парализуя ее работу и индуцируя бредовые высказывания у других ее участников, особенно склонных к напряженности и подозрительности. Не рекомендуется включение в терапевтическую группу больных с проявлениями агрессии, высоким уровнем тревожности, выраженными нарушениями мышления, повышенной двигательной активностью.

Включению пациента в группу должен предшествовать этап тщательной индивидуальной , а возможно, и его проведение через так называемую «оценочную группу», уделяющую большое значение предварительной диагностике психического статуса пациента. Нередко говорится о «вестибюльной группе», подразумевающей этап пробной предварительной терапии (8-10 сеансов), причем число участников «вестибюльной группы при этом рекомендуется ограничить.

В виду пассивности больных шизофренией психотерапевт берет на себя ответственность за происходящее. Он действительно должен быть личностью, проявлять при активность, быть авторитарным, обладать способностью к четкой рефлексии, уметь дифференцировать свои эмоциональные реакции, не допускать проявления инфантилизма у участников группы, их стремление уйти от работы в группе. Декларируется, значимость психотерапии как важной составной части лечебно-реабилитационного процесса.

Групповая динамика при шизофрении существенно отличается от обычной последовательности фаз группы встреч, ранее столь популярной среди сторонников недирективной терапии. Групповая терапия может включать в себя ролевые игры, различные упражнения, как правило, проигрывающие варианты общения с окружающими людьми.

Среди групповых форм психотерапии шизофрении нашли свое применение: терапия творческим самовыражением (Бурно М.Е., 2002), арт-терапия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, библиотерапия (Миллер А.М., 1974), психодрама, групповой психоанализ (Slavson S.R., 1947; Fromm-Reichmann F., 1958; Enke H., 1966; Foulkes S., 1966; Schindler R., 1967) транзактный анализ, телесно-ориентированная терапия, рационально-эмотивная терапия и др. методы.

В.М. Воловик (1980) выделяет в групповой терапии малопрогредиентной шизофрении несколько уровней задач и соответствующих этим задачам этапов терапии. Однако автор подчеркивает, что различные формы терапии шизофрении могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, исходя из всей совокупности клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.

На первом уровне психотерапевт стимулирует проявление эмоций со стороны больного, социально активирует его, пытается наладить круг его общения. Здесь уместны терапия творческим самовыражением, использование пантомимы, активирующей моторику пациента, свободные импровизирующие диалоги с их дальнейшим обсуждением, ролевые игры, пересказ простых литературных произведений.

Задачи второго уровня включают в себя: формирование адекватных форм поведения, улучшение навыков общения, различные уверенности в себе, «методы функциональной тренировки поведения».

Третий уровень задач направлен на достижение адекватного отношения к болезни, коррекцию искаженных патологическим процессом установок и отношений с окружающими людьми. Этот уровень терапии требует привлечения сложных методов психотерапии, включающих в себя проблемно-ориентированные дискуссии.

На четвертом уровне раскрывается «содержательная сторона конфликтных переживаний, перестройка системы отношений», поиск адекватных вариантов психологической компенсации. На данном этапе терапии особое значение имеют свободные дискуссии с пациентом, активация его способности к творчеству.

В.Д. Вид (1991) предложил для лечения больных малопрогредиентной шизофренией раскрывающую реконструктивную психотерапию, в которой определил необходимые мишени и типы психотерапевтического воздействия. В.Д. Вид полагает, что данный метод терапии может применяться как в индивидуальной, так и групповой форме. Среди мишеней терапии выделяются: «искажение восприятия мотивационных структур», психологические установки нарушенной адаптации, внутренняя картина болезни. К основным типам вмешательства автор относит: эмоциональную поддержку, стимуляцию, совет, разъяснение, уточнение, конфронтацию, объективацию и интерпретацию.

Эмоциональная поддержка осуществляется с помощью высказываний, отражающих ободрение, готовность эмоционального принятия больного, оказания ему помощи. Эмоциональная поддержка не только помогает установить контакт с пациентом, облегчает преодоление сопротивления, но и регулирует его поведение за счет избирательного подкрепления определенных высказываний и действий больного шизофренией. Такие характеристики эмоциональной поддержки, как оправдание трудностей, встречаемых больным в терапии, необходимость избавления от страданий, потребность решать жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, смягчение несогласия с позицией больного юмором или частичным согласием («да, но...»), помогают преодолеть сопротивление процессу терапии.

Стимуляция больного шизофренией является неотъемлемой часть терапии по В.Д. Виду. Она представляет собой побуждение больного шизофренией к размышлениям в определенном направлении, поиску решения конкретных задач и высказываниям различного функционального значения. Здесь происходит максимальная мобилизация больного к самостоятельной когнитивной деятельности, поощряется его самораскрытие, активное участие в решении проблем. Обычно стимуляция реализуется в форме вопроса, а в его структуре программируется не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. В группе психотерапевт может непрямо стимулировать больного шизофренией, за счет привлечения высказываний других участников терапевтического процесса, включая ко-терапевта и остальных членов группы.

Совет больному представляет собой прямое руководство, предложение конкретного варианта действия, конкретного указания в директивной форме. Основной целью разъяснения или уточнения является повышение точности понимания сути получаемого от больного материала, стремление к исключению возможных параллельных толкований смысла, устранение недостаточной смысловой связи между высказываниями больного. Главной целью конфронтации является возвращение в сознание больного той информации, которая прежде исключалась или подвергалась избирательной фильтрации. Успех коррекции искаженных психологических установок достигается объективацией и зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации, вербализации и демонстрации больному их несоответствия объективной действительности. Заключительной фазой терапии по В.Д. Виду является интерпретация, заключающаяся в разъяснении значения поведения и переживаний больного.

Среди современных форм групповой терапии больных шизофренией можно отметить терапию в парках, представляющую собой активную, подвижную работу с пациентами. В процессе данной терапии пациенты должны вести себя так, чтобы окружающие не заметили у них психического расстройства.

В процессе групповой терапии важно создать такую «лечебную атмосферу», которая не давала бы страдающему шизофренией человеку, чувствовать себя из-за окружающей обстановки более больным, чем это соответствует данному психическому расстройству. Это бывает достаточно сложно из-за инфантилизма больного, его ранимости, болезненных реакций на слова и действия окружающих его людей.

В связи с вышесказанным важно определить, на каком этапе лекарственного лечения шизофрении будут особенно актуальными тот или иной метод и форма психотерапии шизофрении.

В процессе лечения шизофрении особую роль играют методы психологической коррекции состояния больного, различные тренинги: тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг, тренинг решения проблем, коммуникативный тренинг, тренинг уверенности в себе (ассертивности), тренинг эмоциональной регуляции, тренинг творческого самовыражения (тренинг креативности).

Тренинги:

• Тренинг социальных навыков;
• Когнитивный тренинг;
• Тренинг решения социальных проблем;
• Коммуникативный тренинг;
• Тренинг эмоциональной саморегуляции;
• Тренинг уверенности в себе;
• Тренинг креативности.

Тренинг социальных навыков

Больные шизофренией часто проявляют слаборазвитые социальные навыки (досуг, развлечения, гардероб, личная гигиена, решение социальных проблем и др.), отсюда следует значимость специального тренинга социальных навыков (social skills training), заметно повышающего качество жизни пациента.

Результаты 2-летних катамнестических исследований свидетельствуют, что по своей эффективности тренинг социальных навыков значительно превосходит поддерживающую групповую терапию, терапию занятостью или трудотерапию (Marder S. et al., 1996; Liberman R. et al., 1998). Оказалось, что пациенты, прошедшие курс тренинга социальных навыков, могут проживать самостоятельно, правильно распоряжаться деньгами, готовить пищу и выполнять соответствующую их интересам профессиональную деятельность. Исследования, проведенные в разных странах, продемонстрировали эффективность тренинга социальных навыков, даже в том случае если его ведут не только врачи и психологи, но и социальные работники.

В некоторых странах, например, в США принято выделять три модели тренинга социальных навыков: базисную, когнитивной ремедиации и решения социальных проблем.

Модели тренинга социальных навыков:

• Базисная модель;
• Модель когнитивной ремедиации;
• Модель решения социальных проблем.

Базисная модель предполагает постепенное, шаг за шагом обучение пациента навыкам социального поведения, вначале с помощью репетиций ролевых игр, затем с практическим подкреплением полученных знаний в ситуациях реальной жизни. В последнее время некоторые авторы считают базисную модель тренинга неэффективным инструментом, недостаточным для обучения больного шизофренией навыкам полноценной адаптации в обществе (Bustillo J. et al., 2001).

Тренинг социальных навыков имеет зоны пересечения с проблемно-ориентированной терапией, поскольку в результате тренинга больной шизофренией должен научиться идентифицировать стоящие перед ним проблемы и уметь решать их. Кроме того, тренинг направлен на структурирование времени пациента и нередко включает в себя техники, нацеленные на позитивное использование свободного времени больного («терапия занятостью» или трудотерапия).

В литературе, посвященной тренингу социальных навыков, подчеркивается значимость его сочетания с когнитивными тренингами (). Последние направлены на улучшение памяти, внимания и мышления, планирование достижения поставленных целей, причем по времени желательно, чтобы когнитивная стимуляция предшествовала и затем сопровождала тренинг социальных навыков, который впоследствии дополняется терапией, нацеленной на обучение решению проблем в реальной жизни.

При проведении тренинга решения социальных проблем внимание больного фокусируется на предполагаемых причинах недостаточности социальных навыков. Уделяется внимание так называемому менеджменту процесса лечения, навыкам идентификации и контроля за симптоматикой болезни, обучению приемам самопомощи, умению вести беседу и правильно восстанавливать свое физическое и психическое здоровье.

Необходимо отметить значимость раннего начала регулярного проведения тренинга социальных навыков, поскольку он наиболее эффективен в первые годы развития шизофрении. По сути дела, он с самого начала болезни должен быть органично интегрирован в систему социально-психологической помощи, оказываемой больному и членам его семьи. Замечено, что после тренинга социальных навыков с пациентами легче поддерживать необходимый уровень комплайенса.

Перед началом проведения тренинга необходимо провести предварительную оценку качества жизни больного, уточнить степень развития его социальных навыков, детально проанализировать поведение и способности пациента.

Этапы тренинга социальных навыков

• Предварительная индивидуальная диагностика социальных навыков (оценка: тяжести психических и соматических расстройств, когнитивных нарушений, диапазона имеющих место социальных навыков, профессионального и семейного статуса, качества жизни, стимулов социальной активности, распределения свободного времени, условий проживания)
• Когнитивная стимуляция (навыки: устойчивой концентрации внимания, выделения главных аспектов проблемы, планирования достижения поставленных целей, улучшения памяти)
• Коммуникативный тренинг (приобретение навыков эффективного общения, распознавание и дифференцированное восприятие эмоционального состояния собеседника, умение слушать, концентрация внимание на значимых стимулах)
• Создание необходимых условий для формирования социальных навыков в группе (обсуждение навыков каждого из членов терапевтической группы, выражение признательности желающим оказать помощь, дополнительное обсуждение навыков социальной активности членов группы, уклоняющихся от дискуссии)
• Наглядное обучение бытовым навыкам: самостоятельное проживание, обращение с деньгами, правильное питание, соблюдение правил личной гигиены, пользование общественным транспортом, поведение в общественных учреждениях
• Моделирование социально активного поведения (видеофильмы, ролевые игры)
• Выполнение заданий в реальной среде с помощью психотерапевта, включая позитивное подкрепление достигнутых успехов и необходимую коррекцию поведения
• Самостоятельное выполнение домашних заданий
• Тренинг решения социальных проблем

Тренинг социальных навыков формирует адекватное восприятие социальной среды, конструктивную переработку конфликтных ситуаций. Он должен быть хорошо структурирован и включать в себя последовательное освоение разных модулей. В какой-то мере социальный тренинг ориентирован на бихевиоральную терапию.

Здесь практикуется выполнение заданий в реальной среде (in vivo), домашние задания, различные ролевые игры. Большое значение придается выявлению тех социальных стимулов, которые способствуют реабилитации больного.

Продолжительный тренинг социальных навыков существенно повышает социальную компетентность больного. В процессе обучения больного и членов его семьи социальным навыкам большое внимание уделяется способности «правильно слушать», «правильно хвалить», «правильно критиковать», «правильно требовать чего-либо от других».

Тренинг социальных навыков лучше проводить в групповой форме, реже он проводится индивидуально. Здесь могут быть рекомендованы специальные техники, включающие в себя элементы бихевиоральной терапии, например, моделирование поведения с помощью видео и ролевых игр.

Программы для приобретения социальных навыков обычно являются подпрограммами комплексных стратегий оказания психотерапевтической помощи больным шизофренией, например, «Интегрированная психологическая терапевтическая программа» (Roder et al., 1997), «Social and Independent Living Skills» (Liberman, 1994), «Personal Therapy» (Hogarty et al., 1995).

Ученые из Берна разработали программу для улучшения социальных навыков (WAF), которая включает в себя изучение условий проживания больного шизофренией, особенностей его работы и проведения свободного времени. Программа WAF включает в себя элементы КБТ и рассчитана на 12 недель. Авторы считают ее более эффективной, чем обычные социальные тренинги, и рекомендуют ее использование при стандартном обслуживании семьи больного шизофренией.

Тренинг социальных навыков является частью психосоциальной работы, задача которой - достижение независимого и здорового образа жизни. Особая значимость придается возможности самообеспечения, проживания, обращения с деньгами, правильному питанию, соблюдению правил личной гигиены, пользования общественным транспортом и поведению в общественных учреждениях. Специальные указания по этим вопросам содержатся в программах «SILS» (Social and Independent Living Skills«) (Liberman, 1994), программе «Знать - Пользоваться - Лучше жить» (Amering et al., 2007), «Flexible Psychotherapy» (Fenton W., Schooler N., 2000). В последнее время в США разработана психотерапевтическая модель «In Vivo Amplifed Skills Training» (IVAST), в которой тренировка социальных навыков проводится in vivo, т.е. в повседневной жизни (Glynn et al., 2000).

Терапию социальных навыков в большинстве случаев целесообразно начинать в стационаре, сразу после купирования острой симптоматики психоза. В дальнейшем она проводится в отделениях первого эпизода психоза, в дневном стационаре, в амбулаторных условиях.

Трениг социальных навыков обычно сочетается с коммуникативным тренингом. Особое место в структуре тренинга социальных навыков занимает тренинг социального восприятия, заключающийся в выполнении различных упражнений на распознавание невербальных социальных стимулов. В процессе такого тренинга пациентам необходимо распознать и дифференцировать эмоцию исходя из выражения лица партнера или его позы. Также важно формировать у больного шизофренией умение слушать собеседника (listening skills), концентрировать внимание на значимых стимулах.

Тренинг социальных навыков может включать в себя техники, направленные на формирование контроля за своим поведением. Подобная терапия обычно проводится в небольших группах, включающих в себя несколько семей, в течение 12 сеансов на протяжении 7-8 месяцев.

Тренинг когнитивных навыков

Результаты многих исследований свидетельствуют, что когнитивные нарушения, а не выраженность определяют прогноз течения и эффективность терапии шизофрении.

По сути дела, реабилитационный потенциал пациента определяется степенью выраженности когнитивных нарушений, которые сказываются на поведении больного, его восприятии себя и окружающей действительности. В свете вышесказанного, особое место в системе оказания помощи больным шизофренией занимает новое реабилитационное направление-когнитивная ремедиация (Cognitive Remediation Therapy - CRT). Когнитивной реабилитации способствуют терапевтические программы, направленные на улучшение специфических когнитивных функций, систематически поддерживающие смысловые когнитивные процессы восприятия и переработки информации.

T. Wykes и С. Reeder (2005) образно сравнивают когнитивную ремедиацию с зонтиком, который накрывает собой различные виды психотерапевтических интервенций, используемых специалистами при оказании помощи больным шизофренией.

Когнитивная ремедиация (реабилитация, когнитивные тренинги) улучшает внимание, мышление и память пациента (Meichenbaum D., 1973), обучает его планированию, решению проблем.

Некоторые современные когнитивные тренинги строятся на основе Висконсинского Теста Сортировки карточек (WCST). (Young D. et al., 2002).

Руководство Немецкого Общества психологов, психиатров и невропатологов (DGPPN) рекомендует с целью нейропсихологической реабилитации больных шизофренией «тренинг компенсационных стратегий», «тренинг релевантных компетенций восприятия и поведения в социальных ситуациях», а также постоянное консультирование не только пациентов, но и их родственников

Тренинги, нацеленные на восстановление каких-либо изолированных когнитивных процессов, например памяти или внимания, заметно уступают по своей эффективности, тем тренингам, которые охватывают большую часть когнитивной сферы.

Более того, некоторые авторы полагают, что тренинговые программы, преимущественно нацеленные на устранение дефицита внимания при шизофрении, абсолютно неэффективны. На этом фоне своим позитивным эффектом выделяется интегрированная психосоциальная терапия, которая обычно проводится в рамках групповой терапии больных шизофренией. Подобная терапия комбинирует различные нейрокогнитивные интервенции с тренингом социальных когниций и навыков.

Актуальны работы, направленные на создание комплексных реабилитационных программ, предназначенных для «улучшения повседневной компетентности». Подобный как бы стратегически-ориентированный когнитивный тренинг, включающий в себя обучение семантически развивающим стратегиям, оказывается достаточно результативным. Еще более заметные успехи можно получить с помощью интервенций, направленных на окружение пациента, например, составление списка позитивных стимулов («указательные раздражители и их перечни») или построение индивидуальных стратегий, облегчающих поведение пациентов. При этом важно максимально структурировать окружение больного и тщательно планировать его время.

Варианты когнитивных тренингов

«Посещение магазина»

1. Составление списка необходимых товаров
2. Планирование затрат
3. Планирование последовательности действий при посещении магазина
4. Приемы лучшего запоминания информации, необходимой для посещения магазина

«Расписание движения транспорта»

1. Изучение расписания движения транспорта (отслеживание расписания по линейки с целью минимизации визуальных ошибок)
2. Концентрация внимания на отдельных деталях расписания (дата, день недели, время отправления)
3. Переключение внимания (смена листа расписания на лист отправления)
4. Контроль за эффективностью изучения и запоминания расписания (вербализация информации расписания

«Маршрут движения»

1. Вербальное описание маршрута
2. Определение значимых стимулов (знаков), облегчающих запоминание маршрута движения
3. Составление списка значимых стимулов (знаков)
4. Графическое изображение маршрута движения
5. Визуализация маршрута движения в запоминающих образах

«Статья в журнале»

1. Чтение статьи вслух
2. Общее изложения смысла статьи
3. Внимание к отдельным деталям

«Шумная комната»

1. Концентрация внимания на речи какого-либо человека в шумной комнате
2. Уточнение, повторение и перефразировка услышанных слов
3. Изложение смысла речи

«Сортировка карточек»

1. Калибровка различной степени концентрации внимания
2. Работа с когнитивными ошибками сортировки
3. Составление списка вербальных инструкций-указаний
4. Выделение закрепляющих фраз («поддерживающие инструкции»)

Для того чтобы мотивировать больного шизофренией пройти курс когнитивной реабилитации, необходимо объяснить последнему, как сказываются когнитивные нарушения на качестве его жизни. В результате предварительной беседы у пациента должно возникнуть стремление восстановить свои когнитивные способности для того, чтобы жить так же, как и другие люди: иметь интересную работу, друзей, самостоятельно готовить и принимать пищу, находиться дома, а не в стенах психиатрической больницы.

Когнитивная реабилитация включает в себя первоначальный анализ и оценку когнитивных нарушений и предполагает «когнитивную ремедиацию»-повторные прямые и косвенные вмешательства психотерапевта, направленные на восстановление когнитивной сферы больного.

Для повышения эффективности когнитивного тренинга рекомендуют использовать компьютерные методы обучения.

Когнитивные тренинги направлены на восстановление ослабленной концентрации внимания, коррекцию нарушений памяти, обусловленных избирательностью и негативным характером воспоминаний.

Для улучшения памяти больных шизофренией E. Bauman (1971) предлагал им составлять списки слов, разбивая их в дальнейшем по семантическим группам.

S. Koh et al. (1976) разработали сравнительно простой когнитивный тренинг памяти (декодирование информации), в котором основным заданием было требование к пациенту самостоятельно составить список из 50 слов и затем ранжировать их от 1 до 7 баллов, исходя из степени тех позитивных эмоций, с которыми они связаны.

Тренинги, направленные на восстановление памяти

1. Построение стратегий декодирования информации
2. Градуированное усложнение заданий на визуально-пространственную и вербальную память
3. Разработка инструкций, которыми пациент может воспользоваться в процессе когнитивного тренинга памяти
4. Работа с ошибками памяти, наиболее характерными для конкретного больного

В процессе когнитивных тренингов психолог стремится изменить мышление больного, противостоять его тенденции акцентировать внимание на латентных признаках.

Когнитивные тренинги в большей степени ориентированы на упражнения специфических когнитивных способностей. Они сфокусированы на самих когнитивных процессах, а не на подаче информации, необходимой для социальной деятельности больного.

В настоящее время не существует единого мнения в оценке эффективности когнитивных тренингов, особенно рекомендации в отношении количества, частоты и продолжительности занятий.

Чаще всего занятия проводятся в закрытых группах, численность которых не превышает 6 человек. Курс когнитивного тренинга включает 20 занятий по 60-90 минут. Занятия проводятся один раз в неделю, причем работают с пациентом обычно два психолога.

Представляет интерес фрагмент когнитивного тренинга, построенного на аналогии с телевизионным шоу «Как стать миллионером», где пациенту необходимо ответить на вопрос, выбирая один из четырех возможных ответов. Каждый из альтернативных вариантов нужно оценить с точки зрения вероятности по шкале от 0 до 100%. Затем пациенту задается вопрос, может ли он отдать предпочтение одному из предложенных вариантов, основываясь на их оценке или исключить один из вариантов ответа. Таким образом, оценка вероятности ответа и принятое решение оцениваются независимо друг от друга, позволяя определить ту точку, в которой оценка вероятности ответа становится решением. Независимая оценка вероятности ответов и решений позволяет вычислить вероятность принятия или отрицания варианта ответа, что может характеризовать уровень субъективной уверенности, необходимой для принятия решения. В процессе тренинга ведется определенный протокол. Если пациент решает, что альтернативный ответ совершенно очевиден как правильное решение или очевидно неправильное решение, этот факт регистрируется в отдельной колонке (решение - отрицание). По каждому из задаваемых вопросов участнику могут быть сделаны подсказки, касающиеся того, стоит ли оценку учитывать при положительном или отрицательном выборе.

Известно, что окончательные выводы больной шизофренией делает, опираясь на узкий круг фактов. Причем, если предоставить пациенту полную и нередко противоречащую его выводу информацию, он будет упорно придерживаться своей точки зрения. В настоящее время разработаны специальные тренинги, направленные на коррекцию мышления больных. На групповых занятиях обсуждают ситуации и события, которые по первому впечатлению допускают несколько оценок и возможных в связи с этим различных вариантов действий. На практике пациенты несколько раз убеждаются в том, что первый взгляд и стойкая приверженность предыдущему опыту являются причиной ошибочных суждений. В результате пережитого инсайта больные начинают с большой критикой относиться к своим убеждениям, уточнять информацию, корректировать свои действия в процессе решения проблемной ситуации. Отмечено, что интерактивный и увлекательный характер подобного тренинга способствует закреплению его результатов. В течение 4 недель рекомендуют проводить 2 цикла занятий по 8 в каждом.

Широко практикуются тренинги выработке навыков самооценки и самоконтроля проявлений негативной симптоматики. Так в частности, важная роль отводится формированию навыков контроля за социальными отношениями, волевой активности, планированию своего времени труда и отдыха. Подчеркнем, что успех когнитивных тренингов возможен при сочетании индивидуальной и групповой форм их проведения, а также при достаточной продолжительности тренингов, в среднем занимающей не менее одного года.

Основными целями когнитивных тренингов также становится борьба с нарушением концентрации внимания, нарушениями памяти, сложностями планирования и решения проблемных ситуаций. Замечено, что улучшение оперативной долгосрочной памяти способствует будущему трудоустройству больных шизофренией. В большинстве случаев когнитивный тренинг заметно сказывается на ранней профессиональной реабилитации больного шизофренией.

В последнее время за рубежом пользуется популярностью «тренинг когнитивного дифференцирования», направленный на улучшение способности к формированию абстрактных понятий.

В России перспективная программа тренинга когнитивных функции и социальных навыков была разработана в лаборатории клинической психологии Московского НИИ психиатрии.

Подчеркнем, что содержание и структура тренинга должны учитывать негативные стратегии поведения пациента, особенно стремление увеличить дистанцию с окружающими и тенденцию к самоизоляции.

Коммуникативный тренинг

Коммуникативный тренинг, вероятно, следует считать составной частью любой формы групповой терапии больного шизофренией. Он не может подменять собой такие высокоэффективные тренинги, как тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг и тренинг решения социальных проблем.

Коммуникативный тренинг требует когнитивной дифференциации, развитие вербальных и невербальных навыков коммуникаций и предполагает обучение эффективному решению межличностных конфликтов. Стандартным вариантом коммуникативного тренинга можно считать распознавание эмоционального состояния выражения лица или ментального состояния окружающих людей.

При проведении коммуникативного тренинга следует иметь в виду, что у больных шизофренией, как правило, нарушены семантический и синтаксический компоненты речи, поэтому ведущим тренинги особое значение следует придавать хорошо структурированным интерпретационным стратегиям.

S. Vinogradov et al. (2000) предложили компьютерные тренинги, направленные на изменение речи больных шизофренией. Компьютерная программа в данном случае тренирует переработку звуков, фонем и целостной последовательности речи, а также ее понимание собеседником.

В результате проведения коммуникативных тренингов у больных шизофренией заметно усиливается поиск эмоциональной поддержки окружающих, исчезает эмоциональная отрешенность, уменьшаются трудности общения, появляется ответственность за свои действия, навыки планирования выхода из проблемной ситуации.

Креативная терапия

Для лечения шизофрении перспективно применение различных методов креативной терапии: терапии творческого самовыражения, арт-терапии, танцевальной, музыкальной, драматической, двигательной терапии и др.

Креативная терапия предлагает пациенту своего рода мост для контакта с окружающей его действительностью, дает ему возможность получить общественное признание.

Среди основных задач креативной терапии восстановление адекватного отношения к реальности, совершенствование пространственного восприятия, улучшение когнитивных функций, облегчение выражения чувств и повышение автономной ценности человека, страдающего шизофренией.

Нередко произведения больного шизофренией представляют большую ценность в связи с необычным ракурсом восприятия, акцентом на малозаметных для других людей деталях. В процессе креативной терапии пациент освобождается от тревожащих его переживаний, глубже понимает происходящие события.

Наш опыт показал высокую эффективность креативной терапии шизофрении с помощью обучения пациента гончарному делу . Помимо творческой составляющей этого метода, к его позитивным аспектам следует отнести улучшение координации движений, совершенствование моторики, за счет необходимости согласования различных, в ряде случаев мелких, движений.

Специалистами детского отделения Московского НИИ психиатрии в процессе лечения детей, страдающих шизофренией, была отмечена эффективность сеансов арт-терапии (1 час в неделю, при общем количестве - 12). Положительные изменения у детей были заметны не только в отношении аффективных расстройств, но и в сфере социальной адаптации. Постепенно пациенты переходили от простого экспериментирования с красками и формального выполнения заданий к процессу вовлеченности в рисуночную деятельность. На первом этапе терапии дети без особой инициативы подходили к предложенным заданиям, выполняли их быстро, оценивали результат, зачастую не глядя на рисунок, а в домашних условиях рисовали одинаковые рисунки «настроения». В дальнейшем пациенты более адекватно оценивали результат своей деятельности и переделывали рисунки, если им что-то в них не нравилось. Выбор цвета для рисунка, как правило, отражал состояние эмоциональной сферы больных. По мере улучшения состояния пациентов, предлагалось рисовать ситуации, в которых учитывалось настроение других людей (Генгер М.А., 2007).

краевое государственное бюджетное учреждение

социального обслуживания

«Спасский дом-интернат для престарелых инвалидов»

Разработал: психолог

Алиева Асия Асифовна

г. Спасск-Дальний

Программа тренинговых занятий для укрепления

когнитивных и социальных навыков.

Актуальность программы:

Пожилой возраст является самым сильным и независимым фактором риска развития нарушений высших мозговых (когнитивных) функций. С увеличением численности лиц пожилого возраста возрастает число пациентов с когнитивными расстройствами. Достижения в области патофизиологии и нейрохимии когнитивных нарушений, а также новые данные нейрофармакологии позволяют сегодня рассматривать когнитивные расстройства как частично курабельное состояние. Поэтому представляются чрезвычайно важными своевременная диагностика и как можно более раннее начало терапии когнитивных нарушений у пожилых людей, так как при их поздней диагностике эти расстройства нередко достигают степени слабоумия

Оценка состояния когнитивных функций и синдромы их нарушений
Когнитивные (синонимы - высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные) функции относятся к наиболее сложным функциям головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.

К когнитивным функциям относятся:

• гнозис - восприятие информации, способность соединять элементарные сенсорные ощущения в целостные образы; нарушение гнозиса - агнозия или, при меньшей тяжести нарушений, - дисгнозия; пациент с агнозией видит предмет, может его описать, но не узнает, несмотря на отсутствие первичных сенсорных расстройств;
• память - способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию; нарушения памяти - амнезия или, при меньшей тяжести нарушений, - дисмнезия;
• интеллект - способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, способность к абстрагированию, решению задач, построению логических умозаключений;
• речь - способность понимать обращенную речь и выражать свои мысли вербальным образом; нарушения речи - афазия или, при меньшей тяжести нарушений, - дисфазия;
• праксис - способность усваивать и удерживать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат автоматизированные серии движений; нарушения пракиса - апраксия или, при меньшей тяжести нарушений, - диспраксия; больной с апраксией не может выполнить то или иное действие вследствие утраты навыка («разучился» выполнять те или иные действия), несмотря на отсутствие пареза, нарушений координации и других первичных двигательных расстройств.

Монофункциональные когнитивные нарушения, т.е. изолированные афазия, агнозия, амнезия или апраксия, обычно встречаются при локальных поражениях тех или иных отделов коры головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы, опухоли и других причин. В то же время в пожилом возрасте большинство хронических прогрессирующих заболеваний головного мозга нейродегенеративной или сосудистой природы сопровождаются полифункциональными когнитивными расстройствами, когда отмечается одновременное угнетение нескольких (или всех) когнитивных функций.

Для установления нозологического диагноза, выбора тактики ведения пациента и определения прогноза важно не только установить характер когнитивных нарушений, но и их выраженность. Согласно классификации академика РАМН Н.Н. Яхно (2005), выделяют тяжелые, умеренные и легкие когнитивные нарушения .

Тяжелыми когнитивными нарушениями (ТКН) называют моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациента, т.е. вызывают профессиональную, социальную и(или) бытовую дезадаптацию. К ТКН относится, в частности, деменция дегенеративной или сосудистой природы. Согласно эпидемиологическим данным, деменцией страдают не менее 5% лиц старше 65-70 лет. Наличие деменции или других видов ТКН свидетельствует о значительном поражении головного мозга, которое обычно развивается в результате длительно текущего патологического процесса. Прогноз в большинстве случаев - неблагоприятный, так как ТКН чаще всего носят прогрессирующий, реже - стационарный характер.

Умеренные когнитивные нарушения (УКН) представляют собой моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают дезадаптацию, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях. УКН отмечаются на начальных этапах церебральной патологии. У пожилых людей распространенность УКН составляет 11-17%. Прогноз зависит от характера основного патологического процесса и ведения пациента. За 5 лет наблюдения у 50% пациентов УКН трансформируются в тяжелые, у остальных они могут оставаться стабильными или регрессировать.

Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) констатируют в случае снижения 1 или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (индивидуальной нормой); ЛКН не влияют на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, в том числе на наиболее сложные ее формы. ЛКН могут быть обусловлены физиологическим процессом старения или отмечаются на самых ранних стадиях органического заболевания головного мозга. В большинстве случаев адекватная терапия позволяет добиться уменьшения выраженности ЛКН .

Возраст сам по себе может быть причиной только легких и не прогрессирующих нарушений когнитивных функций. При наличии умеренных или тяжелых нарушений, а также при заметном прогрессировании когнитивной недостаточности за непродолжительный период речь идет о текущем заболевании головного мозга. В таких случаях необходимо установление точного нозологического диагноза, который базируется на клиникопсихологических особенностях имеющихся нарушений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Цель программы:

1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);

2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);

3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций — мимики, позы, жестов, анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);

4) снижение интеллектуальной ангедонии (связывания интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);

5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;

6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);

7) обучения эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).

Задачи:

— развитие умственных способностей;

— помочь стать социально значимыми,

— создание благоприятного климата в группе

Структура занятия.

Занятия начинаются и заканчиваются одной и той же процедурой. Каждый участник говорит два слова о своём настроении в данный момент и том упражнении, которое ему больше всего запомнилось с прошлого занятия (в начале занятия) или с только что закончившегося занятия (в конце занятия). В конце занятия можно также выполнять какой-то двигательный ритуал окончания занятия. Один из ведущих первым отвечает на эти вопросы, задавая тем самым модель этих высказываний. Этот ритуал даёт ведущим информацию об эмоциональном состоянии участников и его динамике, заставляет участников ещё раз вспомнить все проделанные упражнения. Затем, как правило, проводится короткое упражнение, направленное на активизацию, «вхождение в работу». Это может быть «повторение пройденного» — закрепление уже проработанного этапа. Потом следуют более трудоёмкие упражнения, которые продолжают начатое или вводят новую подпрограмму тренинга. Результаты выполнения этих упражнений обычно обсуждаются. Часто после таких обсуждений, когда выявляются способы, которые позволяют улучшить выполнение упражнения, упражнение повторяется снова (в таком же или модифицированном виде) для освоения и закрепления этих способов. Более долгие, требующие сосредоточенности упражнения чередуются с короткими, часто двигательными, упражнениями. В конце занятия проводится короткое упражнение, которое должно поддержать положительную эмоциональную атмосферу, создать ощущение успеха, удовольствия. После каждого занятия участникам предлагается выполнить домашнее задание. Оно может в какой-то форме повторять то, что делалась на занятии или, наоборот, подготавливать материал для следующего занятия. Домашнее задание экономит время на занятии и заставляет участников проявлять определённую активность в промежутках между занятиями.

Последовательность выполнения упражнения участниками может быть разной. Как правило, упражнения выполняются по кругу или – в более сложном варианте — очередь определяется перекидыванием друг другу предмета (мяча, мягкой игрушки). Многие упражнения выполняются в парах.

На первом занятии ведущие ещё раз сообщают участникам всю необходимую информацию о тренинге, включая перечисление его целей, подчёркивают важность комплексного лечения, которое включает и медикаментозное лечение и психологические тренинги, перечисляют правила работы группы. Участникам выдаётся памятка с кратким перечислением целей тренинга, правилами работы группы (с небольшим комментарием) и, если нужно, расписанием занятий.

Деятельность в рамках программы:

Данная программа предполагает занятия с клиентами «ДИПИ г. Спасск» в течении трёх месяцев, по одному занятию в неделю. Продолжительность каждого занятия – 1 час. Состав группы (смешанной): мужчины и женшины близкие по возрасту, уровню интеллекта и состоянию, группа 6-8 человек.Для работы необходимо просторное помещение с мебелью, которую можно легко перемещать (стулья, столы).

Методы и приемы: ролевые игры, инсценировки, короткие театрализованные миниатюры на заданную тему, дискуссии, лекции и мини – лекции, психологические упражнения различной направленности.

Описание подпрограмм тренинга.

Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания

Задачи:

1) мотивирование, проблематизация, знакомство;

2) создание безопасной амосферы и позитивного настроя,

3) введение элементов группового взаимодействия

4)отработка на игровых моделях мнемотехнических приемов (опора на смысловые связи) и приемов концентрации внимания (выполнение упражнений, требующих отслеживания процесса, готовности к быстрому реагированию), селектирования информации (например, отвечать только на определенные стимулы, «черного и белого» не называть и т.д.) и упорядочивания информации (составление иерархии понятий и признаков понятий, выстраивание бессмысленного набора предложений в рассказ и т.д.);

5) обсуждение трудностей, а также выработанных приемов и способов их преодоления.

Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации (2-3 занятия идет как основная).

Задачи:

1) введение взаимодействия в парах на материале прошлых занятий (совместное запоминание, помощь в удержании внимания);

2) работа с понятиями (определение заданных понятий для другого, угадывание задуманных понятий, совместное вычленение наиболее информативных признаков понятий, получение обратной связи о трудностях, возникающих у партнеров);

3) взаимодействие в парах с целью совместного достижения определенного результата (совместное рисование фигур, преодоление препятствий и т.п.);

4) обсуждение трудностей и средств их преодоления.

Подпрограмма 3. Социальное восприятие (2-3 занятия идет как основная).

Задачи:

1) тренировка в интерпретации невербальной экспрессии – распознование эмоций, выражение различных эмоций, распознование эмоционального состояния по мимике и жестам;

2) тренировка в анализе социальных ситуаций на материале картинок и слайдов – сбор информации об эмоциональном состоянии персонажей, обстановке и других деталях;

3) тренировка в интерпретации собранной информации;

4)тренировка в классификации и квалификации различных межличностных ситуаций;

Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации (2-3 занятия идет как основная).

Задачи:

1) тренировка в точности воспроизведения получаемой вербальной информации, например небольшого фрагмента теста или маленького рассказа;

2) тренировка в составлении предложений, вопросов и ответов на заданную тему;

3) совместное интервьюирование одного или двух членов группы на заданную тему;

4) свободная коммуникация на заданную тему;

5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.

Подпрограмма 5. Социальные навыки (2-3 занятия идет как основная).

Задачи:

1)вычленение трудностей в повседневном быту и самообслуживании;

2) развитие навыков самостостоятельности (например, планирование сборов перед выходом; планирование действий при походе в магазин, планирование приготовления завтрака и т.п.);

3)вычленение и обсуждение реальных межличностных ситуаций, вызывающих затруднение;

4) обсуждение возможных вариантов поведения и диалога в этих ситуациях;

5) проведение ролевой игры (вначале моделью может выступить ведущий);

6) обсуждение результатов ролевой игры, вычленение способов преодоления трудностей.

Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем (завершает этап интенсивного тренинга).

Задачи:

1) развитие навыков самонаблюдения с помощью дневника для регистрации ситуаций и связанных с ними эмоций и мыслей (методика «три колонки»);

2) вычление причин, влияющих на настроение – провоцирующие ситуации (например, необходимость выхода из дома), негативные мысли (например, «у меня ничего не получится», «люди смотрят недоброжелателно» и т.п.), дисфункциональные убеждения (например, «надо все делать хорошо или вообще на делать», «люди недоброжелательны» и т.д.);

3) развитие навыков альтернативного мышления и совладающего диалога;

4) вычленение типичных проблемных ситуаций, их конкретизация и расчленение на более мелкие (пример, устройство на работу);

5) выделение этапов и обсуждение возможных способов их решения.

Занятие №1.

Упражнение №1. «Знакомство».

Упражнение на память, которое одновременно является и началом контакта между участниками группы.

Упражнение №2. «Черное – белое».

Упражнение на внимание, направлено на создание весёлой атмосферы и игрового настроя.

Упражнение 3. «Хлоп — топ».

Некий вариант «Электрического тока», не требующий тактильного контакта с другими людьми, но требующий больше сосредоточенности.

Упражнение 4. « Антивремя».

Рассказ о чём-то в обратной последовательности.

1. Рефлексия. Обратная связь.

Домашнее задание : придумать вопросы к упражнению ”Чёрное — белое”.

Занятие № 2

Упражнение 2. «Текст и счёт».

Ведущий читает текст, а участники должны слушать и параллельно считать в уме (или придумывать слова на одну букву алфавита).

Упражнение 3. «Мужские — женские имена».

Участники должны называть имена – первый и второй — мужское, третий женское, четвёртый – опять мужское и т.д. В этом упражнении важно, чтобы участники поняли всю широту предложенного им задания и не сужали её (можно называть иностранные имена, экзотические растения).

Упражнение 4. «Пишущая машинка».

Упражнение направлено на тренировку внимания и создание веселой игровой атмосферы.

Упражнение 5. «Описание картинки».

Ведущий показывает участникам картинку с достаточным количеством разнообразных объектов на ней в течение недолгого времени, потом картинка убирается, каждый участник должен написать список всех изображённых на картинке объектов.

1. Рефлексия .

Домашнее задание : подобрать слова и фразы к упражнению «Пишущая машинка».

Занятие № 3

Упражнение 1.”Приветствие”.

Каждый участник по очереди заканчивает фразу “Здравствуйте, меня зовут…..Я пришёл (шла) сюда для того, чтобы…..”

Упражнение 2. «Запоминание позы».

Один из участников принимает некую позу, в то время как другие отворачиваются или закрывают глаза. Потом несколько секунд все разглядывают эту позу, после чего поза меняется и все, кроме «автора» должны повторить максимально точно положение тела, конечностей, мимику, позиции пальцев.

Упражнение 3. «Запоминание двузначных чисел».

Вначале испытуемые должны запомнить 10 одно- и двузначных чисел, не несущих на себе явной ассоциативной окрашенности, потом ведущий предлагает запомнить числа, которые имеют некие культурные ассоциации (31 – Новый год, 18 – возраст совершеннолетия и пр.)и называет эти ассоциации. Потом обсуждается, как легче запоминать, какие ассоциации может придумать каждый.

Упражнение 4. «Запоминание слов с условием».

Участники по очереди придумывают слова (по кругу или с мячиком), соответствующие определённому условию (на некую тему, начинающиеся на одну букву и пр.).

Упражнение 5. “Прощание — пожелание”.

1. Рефлексия.

Занятие № 4

Упражнение 1. “Я умею, и это здорово!”

Каждый из участников по очереди приветствует группу по предложенному образцу: “Здравствуйте, я — ………, я умею, и это здорово!” Упражнение 2. «Определение понятий».

Упражнение 3. «Без чего не бывает?»

Надо выделить главные признаки неких предложенных ведущим понятий, без которых их невозможно точно определить.

Упражнение 4. «Цирк».

Упражнение прямо направлено на децентрацию. Участники придумывают ассоциации, которые вызывает у них какое-то общеизвестное и имеющее «культурную однозначность» понятие.

1. Рефлексия.

Участник по очереди дарят друг другу воображаемый подарок. Это может быть все что угодно т.к. подарок вымышленный.

Занятие № 5

Упражнение 1. “Я пришёл сюда, чтобы…”

Каждый участник здоровается с группой по предложенному обрзцу приветствия: “Здравствуйте, я…….. Я пришёл сюда, чтобы…….”

Упражнение 2. «Беспилотный самолёт».

Участники объединяются в пары. Каждая пара получает листок, на котором нарисованы 2 «базы» и «препятствия». Один участник берёт на себя роль «диспетчера», другой – «самолёта». Потом участники меняются ролями.

Упражнение 3. «Рисунок по частям».

Участникам предлагается нарисовать рисунок, например, человечка. Каждый рисует только часть человечка, начиная с головы и с верха листа бумаги, потом заворачивает бумагу так, чтобы следующему участнику была видна только самая нижняя часть рисунка, и передает его. Следующий участник должен догадаться, какие части человечка он должен продолжить рисовать.

Упражнение 4. «Автомат».

Один из участников загадывает понятие, другие задают ему вопросы, на которые он может отвечать только «да», «нет».

1. Рефлексия.

Упражнение 6. “Прощание — пожелание”.

Каждый из участников по очереди заканчивает фразу: “Я желаю вам сегодня, чтобы……”

Занятие № 6

Упражнение 2 «Слепой и поводырь».

Предъявляет большие требования к взаимодействию. Упражнение делается в парах. Один из участников закрывает глаза, по комнате расставляются «препятствия» (стулья, другие крупные, но не опасные предметы). Второй партнёр («поводырь») словами направляет действия «слепого» так, чтобы тот обошёл все препятствия и дошёл до «цели».

Упражнение 3. «Совместное рисование».

Участникам задается тема рисунка или какая-то его деталь. Упражнение может выполняться в парах, тогда важно направлять и обсуждать распределение ролей. Можно усложнить его требованием молчания.

Упражнение 4 «Определение по картинке».

Предлагается картинка с достаточным количеством сходных предметов (например, интерьер с разными предметами мебели) или несколько похожих картинок. Ведущий называет признаки загаданного им предмета до тех пор, пока участники не догадаются, какой предмет задуман.

Упражнение 5. «Описание половинки» .

Участникам раздаются разрезанные напополам похожие картинки, каждый должен описывать доставшуюся ему половинку так, чтобы владелец второй половинки угадал в описании недостающую половинку.

Рефлексия.

Упражнение 6. ”Прощание – добрый совет.”

Каждый из участников, прощаясь, даёт какой-то добрый совет всей группе.

Занятие № 7

Упражнение 1.”Я радуюсь, когда…”

Каждый из участников приветствует группу по предложенному ведущим образцу: “Здравствуйте! Меня зовут……..Я радуюсь, когда…….”

Упражнение 2. «Список эмоций».

Участники называют все приходящие на ум эмоции, составляется общий список, который вывешивается на всеобщее обозрение.

Упражнение 3. «Кто что переживает?».

Выбирается известное всем художественное произведение (как правило, таковыми оказываются сказки или мультфильмы), например, «Сказка о рыбаке и рыбке», «Золушка» и участники называют эмоции, которые могут чувствовать герои.

Упражнение 4. «Рисование эмоций».

Участникам предлагается изобразить на бумаге лицо или фигуру человека, испытывающего то или иное чувство. Потом эти листочки пускаются по кругу, и каждый подписывает, какое чувство видится ему в этом рисунке и заворачивает свою надпись, чтобы другие не могли её видеть.

Рефлексия.

Участники, прощаясь до следующего занятия, пожимают друг другу руки.

Занятие № 8

Упражнение 1. “Я горжусь собой, если…”

Каждый из участников приветствует группу, называя своё имя и продолжая заранее предложенную фразу: “Здравствуйте, я…….. Я горжусь собой, если………”.

Упражнение 2. «Тупая секретарша».

Задается ситуация: посетители в приёмной начальника очень хотят знать – в каком он настроении, но секретарша не может назвать ни одного эмоционального состояния («плохо знает русский язык»), может только отвечать на вопросы о внешних проявлениях эмоций. Участники задают вопросы, по которым можно догадаться об эмоциональном состоянии другого человека.

Упражнение 3. «Испорченный телефон позы».

Один участник задумывает и изображает в позе и мимике какую-то эмоцию – показывает её следующему (у остальных глаза закрыты), следующий должен предположить, что за эмоция задумана и показать ту же позу следующему участнику.

Упражнение 4. «Эмоция картины».

Ведущий показывает участникам несколько репродукций и предлагает определить, с какими чувствами ассоциируется у него каждая из них.

Рефлексия.

Упражнение “Я – смелый человек!”

Каждый из участников по очереди обращается к группе и повторяет фразу “Я смелый и уверенный в себе человек, я молодец, и я горжусь собой!” А все остальные участники отвечают: “Да, (имя)! Ты смелый и уверенный человек и мы тобой гордимся!”

Занятие № 9

Упражнение 1.“На что похоже моё настроение”.

Данное упражнение позволяет участникам осознать своё эмоциональное состояние “здесь и сейчас” и выразить его в образной, символической форме.

Упражнение 2. «Составление рассказа»

Упражнение 3. «Переименование».

Задание: дать новые названия общеизвестным произведениям (книгам, фильмам), которые бы отражали их суть и были понятны другим.

Сказка “Репка”;

Сказка “О рыбаке и рыбке”;

Сказка “Курочка Ряба” и др.

Упражнение 4. «Цирк».

Упражнение направлено на децентрацию. Вначале участники придумывают ассоциации, которые вызывает у них какое-то общеизвестное и имеющее «культурную однозначность» понятие, например, цирк. А затем они должны придумать, какие ассоциации вызывает цирк у разных людей.

Рефлексия.

Упражнение 5. “Без слов”

Участники прощаются без слов, используя только жесты, мимику и т.п.

Занятие № 10

Упражнение 1 “Здравствуй, мир!”

Участники по очереди заканчивают фразу: “Меня зовут……… Здравствуй, Мир!”

Упражнение 2. «Определение понятий».

Упражнение адресовано коммуникативному компоненту мышления.

Каждый участник определяет, описывает данное ему ведущим понятие так, чтобы все остальные участники как можно быстрее и точнее догадались, что он описывает.

Дискуссия на заданную тему.

Притча. Раввин и Бог.

Обсуждение прочитанного, высказывание своего мнения и обоснование его.

Упражнение 3. «Хлоп-топ».

Каждый участник кладёт руки себе на колени. Последовательно, как будто передавая ток, участник хлопает себя по коленке правой рукой, потом топает левой ногой. Потом хлопает себя по коленке следующий и т.д.

Рефлексия.

Упражнение 4. ”Пожелание на день.”

Каждый из участников, прощаясь, делает какое – то доброе пожелание всей группе.

Занятие № 11

Упражнение 1.”Я пришёл на занятие, чтобы…”

Каждый из участников приветствует группу по предложенному ведущим образцу: “Здравствуйте! Меня зовут……..Я пришёл на занятие, чтобы…….”

Упражнение 2. «Сборы в дорогу».

Задаётся несколько ситуаций, реальных или нереальных путешествий, участники составляют списки вещей, которые надо взять с собой в каждое из путешествий, обсуждается, что необходимо взять именно в это путешествие, чем отличается экипировка для каждой поездки и почему

Упражнение 3. «Почему пересел?».

Задаётся ситуация – человек входит в автобус, садиться на свободное место, а в этот момент сосед от него отсаживается – почему сосед пересел? Надо придумать максимум причин и важно выделить причины, не связанные с только что севшим пассажиром.

Упражнение 4.«Составление рассказа».

Участникам предлагается список слов, в котором есть слова, не слишком тесно связанные между собой. Нужно составить короткий рассказ, в котором использовать все эти слова.

Упражнение 5. “Добрый совет”.

Каждый участник, прощаясь с группой, даёт окружающим какой – то добрый совет.

Занятие № 12

Упражнение 1. “Я – подарок для человечества, потому что …..(или “так как я…..”).”

Каждый из участников приветствует группу, называя своё имя и продолжая заранее предложенную фразу: “Здравствуйте, я…….. Я – подарок для человечества, потому что я………”.

Упражнение 2. «Что случилось?»

Ведущий рассказывает возникновение и конец какой-то ситуации и просит придумать, что могло произойти в промежутке, мотивы действий героя.

Упражнение 3. «Посочувствуй товарищу».

Задаётся общеизвестная неприятная ситуация (например, «Злой гаишник»). Можно выбирать ситуацию, значимую для участников.

Упражнение 4. “Почему опоздал?”.

Рассматривается ситуация, когда человек опоздал на занятие. Нужно перечислить 10 возможных причин опоздания.

Упражнение 5. «Иностранец».

Упражнение на навыки невербального общения – нужно без слов объясниться с партнёром.

Упражнение 6. “Сегодня я узнал для себя, что…”

Каждый участник, прощаясь с группой, заканчивает фразу: “Сегодня я узнал для себя, что…”

Занятие № 13

Упражнение 1. “Я радуюсь, когда слышу…”

Каждый из участников приветствует группу, называя своё имя и продолжая заранее предложенную фразу: “Здравствуйте, я …….Я радуюсь, когда слышу………”.

Упражнение 2. Ролевая игра «Сложная ситуация».

Выясняется, какие социальные ситуации бывают сложными, неприятными для участников. Выбирается ситуация, значимая для большинства, которую можно разыграть.

Упражнение 3. «Помоги себе сам».

Рассматривается ситуация неудачи, когда невозможно конструктивным способом разрешить ситуацию, когда нет возможности повлиять на источник неприятных переживаний.

Упражнение 4. «Стигма».

Между участниками разыгрывается ситуация стигматизации. Разобраться, опасаются ли участники того, что окружающие узнают об их болезни.

Упражнение 5. “Пожмём друг другу руки”.

Каждый участник, прощаясь с группой, обменивается рукопожатиями с другими участниками тренинга.

Занятие № 14

Упражнение 1. “Мне нравиться, когда меня называют…”

Каждый из участников приветствует группу, называя своё имя и продолжая заранее предложенную фразу: “Здравствуйте, я……..Мне нравится, когда меня называют ………”.

Упражнение 2. «Кораблекрушение».

Упражнение направлено на повышение самооценки, на самосознание. Каждый должен назвать свои достоинства, благодаря которым он может оказаться полезным, ценным, достойным внимания в какой-то ситуации.

Упражнение 3. “Сходства между нами”.

Участникам группы предлагается определить, что их объединяет, несмотря на множество отличий. Характеристики и качества можно записать на листе бумаги. Например, добрые, приятные в общении, любим слушать музыку и т.д.

Упражнение 4. «Комплимент».

Упражнение направлено на повышение самооценки. Каждый участник рисует свой автопортрет и пишет качество, которое он в себе ценит, доброе пожелание самому себе.

Упражнение 5.”Воображаемый подарок”.

Участник по очереди дарят друг другу воображаемый подарок. Это может быть все что угодно, т.к. подарок вымышленный.

Наш мозг работает благодаря нейронам и синапсам. Первые воспринимают и обрабатывают информацию из внешнего мира, передают её внутренним органам. Вторые обеспечивают связь между нейронами.

То, насколько развит наш мозг, зависит от количества и разнообразия синапсов.

Примерно до 25 лет количество синапсов в мозге человека увеличивается, а когнитивные функции достигают своего пика. После этого происходит постепенная деградация. Это нормально: со временем стареет не только тело, но и мозг.

Тем не менее мы следим за своей фигурой, регулярно посещая тренажёрный зал, пользуемся антивозрастными кремами, но о старении мозга забываем. И напрасно: память, внимание, мышление можно тренировать, развивать и держать в тонусе так же, как и тело.

Это подтверждают современные научные исследования. Учёные из Центра функциональной магнитно-резонансной томографии головного мозга Оксфордского университета в 2009 году доказалиA positive-negative mode of population covariation links brain connectivity, demographics and behavior . , что в нашем мозге на протяжении всей жизни формируются новые синапсы, а также выявили взаимосвязь между количеством нейронных связей и качеством жизни человека.

Люди с большим числом нейронов и синапсов, как правило, имели высокий уровень жизни, высшее образование, старались вести здоровый образ жизни и были в целом ей удовлетворены.

Как тренировать мозг

Есть разные способы тренировки мозга: можно учить стихи, решать кроссворды, читать книги. Даже игра в «Тетрис» развивает когнитивные способности, но только до определённого уровня. Однако последние исследования нейропсихологов показывают, что самым эффективным способом развития мозга являются когнитивные тренировки - простые упражнения, которые прокачивают внимание, память и мышление.

На основании научных исследований в области нейропсихологии создан онлайн-тренажёр для мозга - «Викиум ». Он предлагает несложные задания на внимательность, память и скорость реакции.

Упражнения имеют игровую форму, чтобы полезное сделать ещё и приятным. Игры доставляют удовольствие, а то, что доставляет удовольствие, требует от человека повторения этого действия.

Задания на «Викиуме» кажутся элементарными, но по мере прохождения уровней сложность возрастает. Таким образом мы постепенно прокачиваем мозг, не прилагая особых усилий.

Как выглядят тренировки

Перед тренировкой нужно пройти вводное тестирование. Оно оценивает текущий уровень ваших когнитивных способностей и подбирает персональную программу занятий.

Тренировка длится примерно 15 минут и состоит из разминки и основных упражнений.

Тренажёры группируются парами, чтобы прокачивать конкретные способности мозга. Например, тренировка памяти включает в себя 7 упражнений: разминку (чтобы «включить» ваше внимание) и игры для развития объёма, скорости и точности запоминания. Каждая игра дополняет предыдущую и занимает строго определённое место - для лучшего эффекта от упражнений.

Вот так выглядит тренировка на развитие внимания «Найди предмет». Нужно найти на полках предмет, который вы видите в рамке, и кликнуть по нему. За 60 секунд вы должны набрать максимальное количество очков.

Ещё одно упражнение для развития памяти - «Сигнальные лампочки». Нужно запомнить и воспроизвести последовательность, в которой загораются лампочки.

Сервис работает по freemium-модели: бесплатно доступны 9 тренажёров - 2 на память, 4 на мышление и 3 на внимание. Обладатели премиум-аккаунта получают доступ ко всем упражнениям. Всего на сайте 41 упражнение.

Вы можете смотреть статистику своего прогресса и соревноваться с другими пользователями (например, с друзьями). Кроме обычных упражнений есть специальные курсы: курс на целеполагание, на развитие внимания, творческого мышления.

Заниматься можно как с компьютера, так и со смартфона - сервис поддерживает адаптивную вёрстку веб-версии для мобильных устройств.

Рыжова И.А. (Москва, Россия)

Аннотация. Статья посвящена поиску возможностей интеграции клинической психологии в практику реабилитации психических больных, в частности проблеме немедикаментозных методов коррекции когнитивных нарушений. Данная реабилитационная программа разработана и в течение 4 лет проводится на базе отдела клинико-патогенетических исследований расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии (руководитель — проф. В.Н. Краснов). Тренинг направлен на коррекцию памяти, внимания, мышления, произвольной регуляции (мотивационной и исполнительной). Психокоррекционную поддержку получили 532 пациента, страдающих теми или иными когнитивными нарушениями, клинически верифицированный диагноз которых относился к широкому кругу расстройств аффективного спектра, включая тревожные и депрессивные расстройства, субдементные формы различных вариантов психоорганического синдрома, расстройства шизофренического спектра с аффективными включениями в структуре. Эмпирически подтверждено, что негрубые когнитивные нарушения, обусловленные снижением мотивационно-волевой и контрольно-исполнительной регуляции когнитивных функций, преодолеваются в процессе когнитивного тренинга.

Ключевые слова: когнитивный тренинг; расстройства аффективного спектра; память; мышление; когнитивные нарушения; произвольная регуляция.

Актуальность работы определяется распространенностью и специфичностью когнитивных нарушений для круга психических заболеваний, обозначенного как расстройства аффективного спектра . Значительный интерес для исследования представляют пациенты с инволюционными расстройствами сосудистого или мультифакторного генеза, характеризующимися трудно поддающимися медикаментозной терапии симптомами тревожной или меланхолической депрессии, маскирующими прогредиентно представленное (от легких до субдементных форм) когнитивное снижение.

Клинически разнообразные симптомы когнитивных нарушений патогенетически связаны со снижением познавательной активности в результате сужения мотивационного поля деятельности, погруженностью в психотравмирующие переживания, дестабилизирующим воздействием тревожного аффекта . Поведенческие проявления характеризуются абулией, анергией, апатией, ангедонией, что в длительной перспективе снижает качество жизни таких больных.

В отечественной нейропсихологии представлена концепция высшей психической функции как процесса непрерывного взаимодействия энергетических, исполнительных и регуляторных блоков . Регуляторная надстройка в виде мотивационной заинтересованности, волевого побуждения и контроля исполнения обеспечивает надлежащую работу всех когнитивных функций.

Диагностике когнитивного снижения при различных психических заболеваниях до сих пор уделяется недостаточное внимание: нейропсихологические исследования применяются не всегда; диагностические тесты не чувствительны к негрубым когнитивным расстройствам; наличие когнитивных нарушений без элементов дезадаптирующего поведения игнорируется; мало изучены факторы, лежащие в основе дисфункций .

Как показали исследования, в когорте ликвидаторов последствий радиационной катастрофы на ЧАЭС когнитивные нарушения, фиксируемые в самоотчете как снижение памяти, утрата сообразительности, ограничение работоспособности, поддавались психологической коррекции за счет активации мотивационно-волевых ресурсов .

Согласно концепции научной школы Л.С. Выготского , высшая когнитивная функция опосредована по своей структуре, интерактивна по условиям формирования и развития и существует как в интерпсихической, так и в интрапсихической форме, что определяет тактику реабилитационной работы, проводимой с целью коррекции когнитивных нарушений.

Необходимость комплексного терапевтического подхода к больным с психическими расстройствами подчеркивается специалистами .

В Московском НИИ психиатрии накоплен опыт применения различных тренинговых программ для социально-психологической адаптации больных шизофренией .

Достижение высокого качества жизни в современном информационно-перенасыщенном обществе невозможно без обладания хорошей памятью, сообразительностью, гибкостью мышления, навыками самоорганизованности.

Участие в когнитивном тренинге дает возможность пациентам, используя собственные когнитивные ресурсы, вернуться к полноценной активной жизни, не требующей посторонней помощи, исполнению профессиональных обязанностей, реализации карьерных устремлений.

Цели тренинга:

	коррекция памяти путем ее переструктурирования и интеграции с другими когнитивными функциями (восприятием, мышлением), используя различные мнемотехнические приемы;
	активизация процессов непроизвольного и произвольного внимания;
	развитие и тренировка навыков логического мышления, формирующих целенаправленность, последовательность, гибкость умозаключений;
	развитие образного мышления, являющегося необходимым ресурсом ассоциативной памяти;
	вовлечение пациентов в групповую деятельность, способствующую коммуникабельности;
	преодоление социальной изоляции больных, формирование навыков социально адаптированного поведения в условиях групповой работы;
	расширение общего кругозора, определяющего возможности включения в новые формы деловой и досуговой активности;
	совершенствование вербальных навыков за счет увеличения объема активного словарного запаса;
	привлечение пациентов к творческой деятельности, стимулирующей поиск креативных когнитивных и поведенческих стратегий;
	обучение пациентов навыкам переключения внимания (вначале непроизвольно заданное) с тревожно-тоскливых воспоминаний и представлений на полезную деятельность;
	создание положительной эмоциональной атмосферы, ощущения удовлетворенности от выполненной работы для преодоления интеллектуальной и социальной ангедонии у больных;
	тренировка регуляторных функций в результате соблюдения режима умственной активности, чередующейся с отдыхом и другими формами активной деятельности;
	выработка критериев динамической оценки эффективности лечения;
	формирование мотивационной установки на самостоятельную работу вне клиники.

Состав участников и принципы формирования групп

На предварительном этапе определялись условия формирования групп когнитивного тренинга, критерии включения-исключения, алгоритм проведения тренинга, объем заданий. В течение 2013—2017 гг. в тренинге приняли участие 532 пациента. В таблице отражена частота представленности основных форм психических расстройств из круга аффективного спектра среди участников.

Таблица 1

Распределение участников тренинга (в %) по клиническим формам расстройств

Оптимальная численность тренинговых групп — 12—15 человек. Группы смешанные по гендерной представленности.

Психоэмоциональный фон группы испытывал влияние возрастного и гендерного факторов. На пожилых пациентов угнетающе действовало присутствие в группе участников противоположного пола того же возраста, в то время как молодежь воспринималась ими доброжелательно, с готовностью оказывать поддержку.

Пациентки пожилого возраста с более грубыми когнитивными нарушениями охотнее посещали занятия, если группа состояла из их сверстниц.

Молодые пациенты не зависели от выбора состава участников.

Тяжесть когнитивных расстройств учитывалась при формировании группы, однако намеренно допускалось, что тренинги одновременно будут посещать больные с различной степенью когнитивного снижения. При этом предполагаемое переживание неуспешности-несостоятельности некоторыми пациентами предупреждалось индивидуальным подходом к каждому в выборе предложенных заданий. Разный по уровню когнитивных возможностей состав участников порождал естественную конкуренцию в группе, стимулирующую к активной работе (важно было не перейти допустимый порог эмоционального напряжения).

В тренинге реализовывался принцип «открытого функционирования», предполагающий самодостаточность и законченность каждого занятия, что давало возможность участникам включаться в работу группы на любом этапе, а также единично пропускать занятия по каким-либо причинам без потери эффективности.

Работа группы

Занятия проводились в строго определенные дни недели и часы, что изначально дисциплинировало больных. Посещение тренинга предполагало желание пациентов работать над преодолением своих проблем, однако, учитывая их мотивационную недостаточность, на начальных этапах включение в группу могло носить и директивный характер с обязательной разъяснительно-мотивирующей беседой.

Занятиям отводились часы, свободные от фармакологических (капельные вливания) и диагностических процедур, что способствовало оптимизации режима работы отделения с помощью вовлечения пациентов в активную досуговую деятельность вместо пассивного отдыха, не приводящего к психическому выздоровлению. Продолжительность одного занятия составляла 75—90 минут.

Среднее число посещенных занятий — 7.5, что соответствовало средней продолжительности периода госпитализации больного (около 30 дней).

Программа тренинга, как и отдельно взятого занятия, тщательно планировалась. Материал заданий предъявлялся каждому участнику в виде распечатанных листов с четко прописанными инструкциями (если не предполагалась исключительно устная форма выполнения заданий). Ведущий одновременно проговаривал инструкции, убеждаясь, что все участники их правильно понимают.

Для поддержания устойчивого интереса к занятиям каждый раз предлагались различные и разнообразные упражнения, при выборе которых ведущим учитывались увлечения участников и динамика достигнутых результатов по определенным показателям.

Обязательно проводился анализ ошибок в группе, но с запретом на отрицательное подкрепление и с элементами положительной стимуляции, такими как похвала, подбадривание, вселение уверенности в достижимость желаемого результата.

Периодически используемые игровые формы подачи материала и всевозможные развивающие игры снимали психологическую напряженность в группе, повышали коммуникабельность, эмоциональный настрой участников.

Все пациенты во время тренинга, совпадающего с периодом их госпитализации, получали психофармакотерапию.

Структура занятия

Традиционно все занятия начинались с упражнения «Знакомство». Больные поочередно представлялись друг другу, называя имя-отчество и рассказывая о своих предпочтениях в ответ на вопрос ведущего, например «Какой цвет вам наиболее приятен?», «Вспомните название понравившегося фильма», «Назовите любимое блюдо» и т.п. Задача от участника к участнику усложнялась тем, что каждому последующему требовалось вспомнить, как зовут и что сказали предыдущие. Невольно завязывалась беседа, помимо тренировки памяти, способствовавшая созданию более непринужденной атмосферы и снятию эмоциональной напряженности, свойственной начальному этапу занятия. Далее следовали несложные двигательные упражнения, подготавливающие к работе задействованные мышечные группы.

Основной этап занятия обязательно включал упражнения по развитию и тренировке всех когнитивных функций — внимания, памяти, мышления, регуляторных процессов (см. раздел «Примеры упражнений когнитивного тренинга»). Некоторые задания отличались трудоемкостью, требовали сосредоточенности или предполагали совместное обсуждение результатов с поиском более эффективных способов решений.

В заключительной части тренинга для эмоциональной релаксации нередко использовался доступный набор развивающих игр: пациентам нравилось играть в «Русское лото», вызывающее ностальгические чувства, и «Тримино» (вариант домино, где фишки имеют треугольную форму).

Обсуждение

Когнитивный тренинг, в модели которого заложены принципы активного вовлечения участников в исследовательский поиск, аргументированное обоснование найденных решений, интерперсональное взаимодействие стимулирует раскрытие мотивационно-личностных ресурсов пациентов, способствующее восстановлению их когнитивных функций.

Анализ объемной базы эмпирических данных выявил следующие положительные тенденции:

	улучшение самоотчета у пациентов, приобретшего черты большей развернутости, структурированности, содержательной насыщенности;
	быстрое и точное выполнение заданий, требующих сосредоточенности;
	использование усвоенных мнемотехнических приемов для оптимизации процессов памяти в повседневной деятельности;
	повышение самодисциплины;
	коммуникативную направленность поведения;
	стабилизацию эмоционального фона;
	формирование поведенческих установок, поддерживающих стремление к активной профессиональной или учебной деятельности;
	желание продолжать самостоятельные занятия вне клиники.

Получены статистические доказательства редукции когнитивных нарушений в случае комплексного подхода к лечению, сочетающего наряду с традиционной фармакотерапией когнитивный тренинг .

Проявленная заинтересованность пациентов в подобного рода занятиях формирует условия для терапевтического партнерства пациента — врача — клинического психолога.

Примеры упражнений когнитивного тренинга

Развитие внимания

«Художники»

Участникам предлагается закрыть глаза и представить, что они рисуют цифры от 0 до 9 кисточкой, роль которой выполняет кончик носа.

«Фотографы»

Ведущий на несколько секунд демонстрирует участникам необычный предмет, к примеру декоративную вазу. Затем предмет убирается, а от участников требуется детально восстановить и устно или письменно описать образ увиденного. Упражнение также развивает зрительную память.

«Считалочки»

Участники считают по кругу непрерывно от 1 до определенного числа, например до 21, останавливаясь на числах, соответствующих заданным критериям, предположим, делящихся без остатка на 2 или 3, и произнося их вслух.

Вариант «Не собьюсь»

Присутствующие считают по очереди вслух от 1 до 21, как только кому-то выпадает число, содержащее цифру 2, он вместо этого числа произносит «не собьюсь» и порядковый счет возобновляется.

«Корректура»

Участникам раздаются вырезки журнальных или газетных заметок с учетом предполагаемых интересов каждого: например, участнику пожилого возраста можно предложить статью о старых кинофильмах, молодому — о современной технике. Требуется внимательно читать материал и вычеркивать слова, отвечающие заранее оговоренному условию, например, содержащие две или три буквы «а».

В конце задания ведущий неожиданно просит каждого пересказать смысл прочитанного. Это позволяет оценить, насколько конкретная целевая установка влияет на восприятие информации. В ряде случаев клинической практики больные жалуются, что не запоминают прочитанное. Возможно, одна из причин этого кроется во внутренней мотивации, когда чтение организуется лишь как процесс просматривания набора языковых знаков (слов).

«Наблюдательность»

Ведущий просит участников сидеть с закрытыми глазами и задает каждому вопрос, ответ на который предполагает наличие способности подмечать мелкие детали в процессе восприятия окружающих(-щего). Допустим, спрашивается, во что одет тот или иной участник, или кто из присутствующих носит очки, серьги, имеет короткую прическу и т.п.

Упражнение развивает зрительную память.

«Кладовые мозга»

Упражнение учит концентрировать внимание, погружаясь в проблему. Требуется закрыть глаза и, не отвлекаясь на посторонние раздражители, подумать в течение нескольких минут вначале о том, что можно запланировать сделать вечером, затем о недавно прочитанном литературном сюжете (или услышанном новостном) и, наконец, вспомнить приятное личное событие.

«Поле слов»

Ведущий раздает каждому таблицы из набора объединенных в строки и столбцы букв, среди которых можно прочитать слова (нетрудно составить сколь угодно много таких таблиц). Необходимо найти эти слова, ограниченные частью речи — существительным.

Упражнение способствует развитию вербальной памяти. ▼

Развитие памяти

Упражнения построены на использовании мнемотехнических приемов ассоциативного запоминания.

«Мой дом — моя крепость»

Участники тренинга сидят с закрытыми глазами и представляют себе комнату или квартиру, где живут. Ведущий называет 10—12 слов для запоминания, которые необходимо, соблюдая порядок предъявления, мысленно расположить в разных местах хорошо знакомого жилища. Можно дополнять воображаемые образы картинками-сценками. Метод помогает запоминать достаточно большой объем информации.

«Ассоциативная память»

Для запоминания предъявляется перечень слов, под диктовку записываемых в столбик. К каждому слову необходимо подобрать слово-ассоциацию и таким образом составить второй столбец, где, однако, соблюден другой порядок следования слов.

Возможный вариант для иллюстрации: ▼

Примечние: * — слова-ассоциации.

Закрывая левый столбец, по установленным ассоциативным связям необходимо вспомнить исходные слова.

«Образы-картинки»

Упражнение развивает воображение. Ведущий описывает ситуации, вызывающие у присутствующих яркие зрительные образы, которые помогают запомнить ключевые слова («мнестические мишени»), например: лев , лежащий на скале и греющийся на солнце; молния в темноте; кольцо с бриллиантом, сверкающим на солнце; крик ужаса в ночи; утка , переводящая утят через дорогу.

«Цифры-образы»

Вначале участники обсуждают, с образами каких предметов ассоциируются у них обычные арабские цифры. Затем ведущий составляет определенную последовательность наименований этих предметов, отражающую, положим, знакомый всем телефонный номер. Следующий шаг состоит в разгадывании логической комбинации с помощью всплывающих в памяти ассоциаций.

«Визуальное моделирование» , предполагающее зарисовку по памяти графических схем знакомых объектов, например, расположения палат в отделении, маршрутов прогулок, пути до дома и т.д.

Развитие образного и логического мышления

«Китайская грамота»

Участникам дается возможность воображаемо трансформировать китайские иероглифы в образы каких-либо предметов, людей, явлений.

«Скажи иначе»

Присутствующие делятся на две команды, сидящие друг напротив друга. Одной команде раздаются листки бумаги (или карточки) с напечатанными на них понятиями, которым нужно дать функциональные определения, при этом не произнося вслух написанных слов. «Объяснение» понятий происходит сообща всеми участниками команды. Задача другой команды — угадать слова. Затем команды меняются ролями. Упражнение способно увлечь и создать веселую игровую атмосферу.

«Выдумщик»

Требуется составить из набора букв заданного слова как можно больше новых. Здесь важно применение правильной стратегии решения, заключающейся в комбинировании небольшого количества исходных букв (3—5) для получения перечня коротких слов. Далее приводится пример того, как больная, используя верный подход, смогла быстро справиться с заданием.

Больная Т.Н. (депрессивное расстройство, 5-е занятие): из исходного слова «пирокатехин» составила следующие слова — «пир», «перо», «пора», «прок», «крот», «корт», «хек», «репа», «рота», «кипа», «техника», «хна», «карт», «пика», «порт», «пот», «пах», «пан», «пар», «пехота», «рок», «рот», «рента», «рак», «река».

Как вариант, можно заняться решением анаграмм, находя новые слова посредством перестановки букв. Задание развивает вербальное мышление.

«Математика на спичках»

На столе при помощи крупных каминных спичек выкладываются математические равенства по заданным образцам, при этом они оказываются логически верными или неверными. Задача состоит в том, чтобы, перекладывая или убирая одну или несколько спичек, получить новые верные равенства или исправить допущенные ошибки. Например,

Задание выполняется командами из 3—4 человек.

«Логические цепочки из пар слов»

Инструкция требует построить логическую цепочку, связывающую пару слов, допустим «курицу» с «омлетом», «дерево» с «книгой». Участники по очереди выполняют задание с различными парами слов.

«Шифровальщики»

Ведущий просит первые девять букв алфавита русского языка (выбор букв может производиться и по другому принципу) обозначить по порядку цифрами от 1 до 9. Затем участникам называются всевозможные комбинации цифр, в которых нужно разгадать зашифрованные слова, к примеру в цифровой последовательности 912131 читается слово «забава».

«Мини-роман»

Из набора слов различной семантической близости необходимо составить небольшой логически связанный рассказ, в который были бы включены все слова. Ниже цитируются рассказы, написанные пациентами.

Больная Л.С. (депрессивное расстройство, 4-е занятие):
«Как я люблю свое окно *, когда первый луч солнца пробивается сквозь дерево напротив. Он отражается на стекле фотографии моей дочери, стоящей на серванте . Она всегда рядом со мной».

Больной А.Н. (депрессивное расстройство, 3-е занятие):
«Из окна комнату освещал луч солнца. Яркие блики, пробивавшиеся сквозь ветви дерева , играли на серванте , полированном так гладко, что казалось, он был глянцевым, как фотография» .

Больная Н.Н. (депрессивное расстройство, 5-е занятие):
«Это был прекрасный день. Лето в самом разгаре, жара. И вдруг пролился настоящий ливень . Сидя на лавке , я любовалась, как, медленно кружась, падали листья в огромные лужи , моментально появившиеся вокруг меня».

* — выделены исходные слова.

Увлекательно разгадывание головоломок , логических цепочек, загадок, задействующее все когнитивные функции.

Пример несложного интересного упражнения: ведущий задает вопросы, составленные в форме загадок по сюжетам хорошо знакомых сказок (можно привлекать различные области знаний, создавая новые варианты задания); ответы на вопросы служат стимульным материалом филворда, представленного в виде таблицы, на первый взгляд, хаотично разбросанных букв, которые нужно собрать в слова, читаемые, помимо обычного, и справа налево, и снизу вверх. ▼

Тренировка регуляторных функций задана в любом упражнении, подчиненном четко сформулированным правилам и требующем постоянного контроля исполнения. В программу тренинга включены и специальные задания, обучающие доступным способам планирования.

_______________________

1 Диагноз устанавливался врачами — сотрудниками отдела расстройств аффективного спектра.

Литература

1. Бобров А.Е., Довженко Т.В., Кулыгина М.А. Медицинская психология в психиатрии. Методологические и клинические аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. - Т. 24, № 1. - С. 70-75.

2. Выготский Л.С. Собрание сочинений: в 6-ти томах. Т. 3. Проблемы развития психики / под ред. А.М. Матюшкина - М.: Педагогика, 1983. - 368 с.

3. Готлиб М.И., Холмогорова А.Б. Развитие коммуникации у больных с тяжелыми формами психической патологии методом обучения танцевальному движению (на основе аргентинского танго) // Консультативная психология и психотерапия. - 2015. - Т. 23, № 2. - C. 116-130.

4. Долговременное изучение психического здоровья ликвидаторов последствий Чернобыльской аварии / В.Н. Краснов, В.В. Крюков, И.Н. Емельянова [и др.] // Доктор.Ру. - 2016. - № 4(121). - C. 44-48.

5. Краснов В.Н. Диагноз и классификация психических расстройств в русскоязычной психиатрии: раздел расстройств аффективного спектра // Социальная и клиническая психиатрия. - 2010. - Т. 20, № 4. - С. 58-63.

6. Краснов В.Н. Психоорганический синдром как предмет нейропсихиатрии // Доктор.Ру. - 2011. - № 4(63). - С. 34-42.

7. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. - М.: Практическая медицина. - 2011. - 432 с.

8. Комплексный подход к социально-когнитивным вмешательствам при работе с больными шизофренией / О.О. Папсуев, Л.Г. Мовина, Н.Д. Семенова [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. - 2015. - Т. 25, № 1. - C. 36-44.

9. Лобные доли и регуляция психических процессов: нейропсихологические исследования / под ред. А.Р. Лурии, Е.Д. Хомской. - М.: Изд-во Моск. ун-та, 1966. - 740 с.

10. Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией / А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, А.А. Долныкова [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17, № 4. - С. 67-77.

11. Психиатрия в первичном звене здравоохранения: новое решение старой проблемы / В.Н. Краснов, Т.В. Довженко, А.Е. Бобров [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - Т. 23, № 4. - С. 5-13.

12. Рыжова И.А. Значение наследия А.Р. Лурии для современной нейропсихиатрии: исследование когнитивных нарушений у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика. - 2014. - № 4(6) [Электронный ресурс]. - URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 21.05.2017).

13. Рыжова И.А. Структура мнестических нарушений у лиц с психоорганическим синдромом, развившимся вследствие участия в работах по ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС // Психическое здоровье. - 2014. - Т. 12, № 6. - С. 65-71.

14. Рыжова И.А., Крюков В.В. Снижение мотивационно-волевой регуляции как деструктивный фактор мышления у больных с психоорганической патологией: взгляд в традициях отечественной психологической науки // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика. - 2015. - № 4(10) [Электронный ресурс]. - URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 21.05.2017).

15. Рыжова И.А., Самедова Э.Ф. Коррекция когнитивных нарушений при расстройствах аффективного спектра методом когнитивного тренинга // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. - 2016. - Т. 7, № 1. - C. 112-121.

16. Шмуклер А.Б. Когнитивные нарушения в структуре депрессивного синдрома // Социальная и клиническая психиатрия. - 2016. - Т. 26, № 1. - C. 72-76.

17. Early Aging in Chernobyl Clean-Up Workers: Long-Term Study / V.N. Krasnov, V.V. Kryukov, E.F. Samedova // BioMed Research International. - 2015. - Vol. 2015. - P. 5.

УДК 159.99:616.89

Рыжова И.А. Когнитивный тренинг как психокоррекционный метод в психиатрии // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2017. - T. 9, № 5(46) [Электронный ресурс]..мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

Возможно, будет полезно почитать:

• Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
• Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
• Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
• Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
• Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
• Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
• Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
• Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;