Дислокация интраокулярной линзы в послеоперационном периоде. Репозиция иол после операции

Небольшие степени послеоперационного смещения имплантированной интраокулярной линзы (ИОЛ) могут быть связаны с неточным ее расположением в процессе операции, ассиметричным размещением опорных элементов гаптики ИОЛ или операционным повреждением в связочно-капсулярном аппарате хрусталика (СКАХ). Как правило, такие смещения не могут влиять на остроту зрения или вызывать дискомфорт у пациентов, поэтому и хирургического лечения не требуют.

Частота выраженного смещения (дислокации) ИОЛ, требующего хирургического вмешательства, составляет примерно 0.2-2.8% и, по мнению некоторых специалистов, имеет тенденцию увеличиваться вследствие более широкого внедрения метода факоэмульсификации. Кроме того, отмечаются случаи смещения искусственных хрусталиков после Nd: YAG-лазерной дисцизии (капсулотомии).

Причины дислокации ИОЛ и возможные осложнения

Основная причина выраженной дислокации ИОЛ - это повреждение СКАХ в процессе операции и в послеоперационном периоде вследствие травмы. Частота операционных повреждений СКАХ составляет около 1-2%. Почти во всех случаях при этом, удается имплантировать в капсульный мешок либо цилиарную борозду заднекамерные модели ИОЛ, используя оставшиеся фрагменты мешка капсулы хрусталика, как опору и проведя предварительно манипуляцию передней витрэктомии или реже, имплантации внутрикапсульных колец.

Неправильная оценка хирургом оставшихся фрагментов СКАХ в качестве опоры либо невыполнение отмеченных выше манипуляций, способны привести к смещению хрусталика в стекловидное тело или на глазное дно. Также это может привести к развитию серьезных осложнений - гемофтальма, пролиферирующей витреоретинопатии, вялотекущего увеита, хронического отека макулы, отслойки сетчатки.

Методы лечения

При выборе хирургического доступа к смещенной ИОЛ принимается в расчет степень дислокации ИОЛ, наличие сопутствующих осложнений (хрусталиковые фрагменты в стекловидном теле или на глазном дне, имеющийся отек макулы, отслойка сетчатки и пр.). Принято различать два вида хирургического доступа: передний (роговичный), а также задний (сквозь плоскую зону цилиарного тела). Передний доступ используют в случаях, когда смещенный хрусталик или его опорные элементы (гаптика) находятся в области видимости хирурга и существует возможность для их транспупиллярного захвата. Задний доступ применяется в случае полного смещения ИОЛ в зону стекловидного тела или на глазное дно. Подобный доступ относится к витреоретинальной хирургии и позволяет выполнять при необходимости более широкие витреоретинальные манипуляции.

Хирургические технологии, применяемые для доступа к дислоцированной ИОЛ включают: замену заднекамерной модели искусственного хрусталика на переднекамерную модель, репозицию заднекамерной модели и удаление интраокулярной линзы без последующей имплантации.

Технология замены заднекамерной ИОЛ на переднекамерную применяется при конструктивных особенностях заднекамерной интраокулярной линзы или ее гаптики, затрудняющих репозицию линзы и ее шовную фиксацию. Сегодня доступны определенные модели переднекамерных ИОЛ, которые с успехом используются для замены заднекамерных линз, не нуждающиеся в шовной фиксации. Их имплантация безопасна и имеет весьма малый риск возникновения специфических осложнений. При этом, конечная острота зрения не уступает остроте зрения пациентов с реимплантированными заднекамерными ИОЛ, а в ряде случаев бывает даже выше.

Технологии репозиции смещенной заднекамерной ИОЛ включают:

Размещение заднекамерной ИОЛ в цилиарной борозде и проведение транссклеральной шовной фиксации по abexterno и abinterno, при необходимости с эндоскопическим контролем;
Размещение заднекамерной ИОЛ в цилиарной борозде с использованием оставшихся фрагментов капсульного мешка без проведения шовной фиксации;
Шовную фиксацию интраокулярной линзы к радужной оболочке;
В редких случаях - размещение заднекамерной ИОЛ в передней камере.

Особенно широко принято использовать технологию размещения заднекамерной ИОЛ в цилиарной борозде и проведение дополнительной транссклеральной шовной фиксации. В тоже время, фиксация заднекамерных линз транссклеральными швами в цилиарной борозде, является технически более сложной процедурой и потенциально опасна развитием следующих осложнений: ущемление стекловидного тела, хронический вялотекущий увеит, склеральные свищи, гемофтальм, эндофталмит, а также повторные дислокации или наклоны интраокулярной линзы, отслойка сетчатой оболочки. Вместе с тем, ультразвуковая биомикроскопия глаз после операции, показывает, что правильно локализовать гаптическую часть линзы в цилиарной борозде и правильно подшить ее, удается только в 40% случаев. В остальных 60% случаев, гаптическая часть может смещаться относительно цилиарной борозды: в 24% случаев кпереди и в 36% случаев кзади.+

Таким образом, смещение искусственного хрусталика глаза, является относительно редким, но тяжелым осложнением хирургии катаракты и требует от офтальмохирурга высокой квалификации для выработки правильной тактики доступа, с учетом модели смещенной ИОЛ, а также адекватной оценки остаточных фрагментов капсульного мешка и сопутствующих осложнений. Адекватная хирургическая тактика при возникновении дислокации интраокулярной линзы позволяет получать хорошие анатомические результаты и высокую остроту зрения пациента в дальнейшем.

Один из ведущих офтальмологических центров Москвы в котором доступны все современные методы хирургического лечения катаракты. Новейшее оборудование и признанные специалисты являются гарантией высоких результатов.

"МНТК им.Святослава Фёдорова" - крупный офтальмологический комплекс "Микохирургия глаза" с 10 филиалами в различных городах Российской Федерации, основанный Святославом Николаевичем Федоровым. За годы своей работы помощь получили более 5 млн. человек.

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к ультразвуковому исследованию глаза методом высокочастотной иммерсионной биомикроскопии переднего отдела глаза, и может быть использовано для определения положения интраокулярной линзы (ИОЛ). Проводят меридианальное сканирование в интервале 5-15 угловых градусов при частоте 35 МГц и определяют ориентацию продольной оси ИОЛ по расположению плоскости сканирования, в которой опорные элементы максимально удалены друг от друга. Оценивают взаиморасположение оптической оси глаза и параллельной ей линии, проходящей через центр ИОЛ, определяют взаиморасположение фронтальной плоскости, проходящей через цилиарную борозду, и горизонтальной плоскости оптического элемента ИОЛ. Способ позволяет быстро и точно определить локализацию ИОЛ, пространственные соотношения между ИОЛ и структурами переднего отдела глаза, что повышает диагностическую информативность ультразвуковой биомикроскопии.

(56) (продолжение):

CLASS="b560m"LIU YZ et al., Clinical applications of ultrasound biomicroscopy in diagnosis and treatment of lens subluxation, Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2004 Mar; vol.40(3), р.186-189(реферат), [он-лайн], [найдено 30.08.2007], найдено из базы данных PubMed.

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к ультразвуковому исследованию глаза методом высокочастотной иммерсионной биомикроскопии переднего отрезка глаза, и может быть использовано для определения положения интраокулярной линзы (ИОЛ).

Известен способ определения степени децентрации искусственного хрусталика глаза (ИХГ), основанный на биомикроскопическом наблюдении за рефлексами Пуркинье от передней поверхности роговицы и передней поверхности искусственного хрусталика глаза. Измерив расстояние между этими двумя световыми метками с помощью измерительной сетки, помещенной в оптическую систему биомикроскопа, определяют степень децентрации ИХГ (RU 2004100947, 2004).

К недостаткам этого метода следует отнести то, что его применение возможно только при сохранении прозрачности оптических сред и при небольших степенях децентрации в пределах зрачка (т.е. когда оптический элемент виден в зрачке). Кроме того, способ не позволяет определить отклонение ИОЛ относительно фронтальной оси (т.е. наклон ИОЛ), а также не позволяет определить взаимодействие гаптических элементов ИОЛ с анатомическими структурами переднего отрезка глаза (капсула, цилиарное тело, сетчатка).

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ оценки положения ИОЛ, в частности гаптических элементов ИОЛ (Pavlin C.J., Rootman D., Arshinoff S., Harasiewicz K., Foster F.S. Determination of haptic position of transsclerally fixated posterior chamber intraocular lenses by ultrasound biomicroscopy, J.Cataract Refract Surg, 1993; 19; p.573-577), включающий ультразвуковую биомикроскопию при частоте 50 МГц. Проводят радиальное сканирование в проекциях предполагаемой ориентации гаптических элементов ИОЛ и при обнаружении на скане сечения каждого гаптического элемента определяют его взаимодействие с анатомическими структурами переднего отрезка глаза (капсула, радужка, цилиарное тело).

Однако ограничение зоны сканирования параметрами 4×4 мм не позволяет одномоментно визуализировать весь передний отрезок глаза, не дает возможности оценить расположение оптического элемента ИОЛ по отношению к гаптическим, а также взаиморасположение всей ИОЛ с осями и плоскостями глаза, следовательно, не дает полного представления о расположении ИОЛ. Кроме того, при значительных дислокациях с частичным смещением ИОЛ в стекловидное тело значительная часть линзы располагается вне зоны сканирования и не доступна обзору.

Задачей изобретения является создание информативного способа определения положения ИОЛ на основе отработки принципов и параметров визуализации ИОЛ и переднего отрезка глаза методом ультразвуковой биомикроскопии.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность быстрого и точного определения локализации ИОЛ в целом, с установлением пространственных соотношений между ИОЛ и структурами, осями и плоскостями переднего отрезка глаза с соответствующим повышением диагностической информативности ультразвуковой биомикроскопии, что позволяет оценить вид и степень дислокации ИОЛ для выбора тактики ведения больного.

Технический результат согласно изобретению достигается за счет применения предлагаемого алгоритма сканирования при артифакии, заключающегося в оценке взаиморасположения ИОЛ с анатомическими структурами, осями и плоскостями переднего отдела глаза.

Способ осуществляется следующим образом. Первоначально с помощью ультразвукового биомикроскопа (например, OTI Scan 1000, производства Канады) проводят меридиональное сканирование переднего отдела глаза в интервале 5-15 угловых градусов при частоте 35 МГц, что обеспечивает зону одномоментного сканирования 12×14 мм и точность измерений около 40 мкм. В полученных сечениях идентифицируют изображение оптического и гаптических элементов ИОЛ. Измеряют расстояние между гаптическими элементами и определяют ориентацию продольной оси ИОЛ по расположению плоскости сканирования, в которой опорные элементы максимально удалены друг от друга. Далее в двух взаимоперпендикулярных меридианах проводят измерения, а именно через центр роговицы и центр зрачка проводят линию, соответствующую оптической оси глаза, а через центр оптического элемента проводят линию, параллельную первой. Расстояние между этими двумя линиями в микронах или миллиметрах характеризует центрацию ИОЛ. Если одновременно в двух взаимоперпендикулярных меридианах это расстояние равно 0, это с очевидностью говорит о правильной центрации ИОЛ. Если оно >0, оценивают линейную величину дислокации (или децентрации) ИОЛ в двух взаимоперпендикулярных меридианах. Затем определяют расположение фронтальной плоскости, проходящей через цилиарную борозду, проведя линию между двумя диаметрально противоположными точками цилиарной борозды, а вдоль оптического элемента ИОЛ по ее горизонтальной плоскости проводят вторую линию до пересечения с первой, оценивают угол между этими двумя линиями в градусах, который характеризует взаиморасположение фронтальной плоскости, проходящей через цилиарную борозду и плоскости оптического элемента ИОЛ. Если одновременно в двух взаимоперпендикулярных меридианах эти линии параллельны и величина угла равна 0, судят о правильном фронтальном положении ИОЛ. Если угол >0, делают вывод о дислокации ИОЛ с наклоном и фиксируют угол наклона в градусах.

Клинические примеры

Пример 1. Пациентка З., 55 лет.

Диагноз: Правый глаз - артифакия.

Острота зрения 1,0.

Три месяца назад на правом глазу произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.

Результаты ультразвуковой биомикроскопии переднего отдела глаза: роговица, радужка, угол передней камеры, склера, цилиарное тело и отростки, периферия сетчатки имеют нормальную акустическую плотность и правильную анатомическую форму, глубина передней камеры - 4,27 мм. Артифакия, ИОЛ размещена в капсульном мешке, продольная ось ИОЛ ориентирована в меридиане от 13 к 7 часам. ИОЛ занимает правильное положение, так как при сканировании в двух взаимоперпендикулярных меридианах имеет фронтальное положение (а именно, горизонтальная плоскость ИОЛ параллельна фронтальной плоскости глаза, проходящей через цилиарную борозду) и правильно центрирована (так как оптическая ось глаза совпадает с линией, проходящей через центр ИОЛ).

Пример 2. Пациентка Н., 79 лет.

Диагноз: Правый глаз - ЭЭД роговицы, артифакия.

Острота зрения: счет пальцев у лица

Из анамнеза: 9 лет назад произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в переднюю камеру глаза, с фиксацией опорных элементов в углу передней камеры.

При традиционной биомикроскопии: роговица отечна, содержимое передней камеры визуализировать не удается.

Результаты ультразвуковой биомикроскопии: Роговица повышенной эхогенности, утолщена, толщина в центре 680-700 мкм, на периферии - 810-890 мкм. В передней камере визуализируется ИОЛ, ориентированная в горизонтальном меридиане. Опорные элементы упираются в угол передней камеры.

ИОЛ правильно центрирована относительно оптической оси глаза и занимает фронтальное положение. В задней камере в оптической зоне элементы капсулы отсутствуют, визуализируются остатки хрусталиковых масс экваториальной зоны.

Пример 3. Пациент Р., 69 лет.

Диагноз: Правый глаз - артифакия, дислокация ИОЛ.

Острота зрения: 0,08 с коррекцией sph -0,5 cyl -3,5 ax 167° = 0,3 н/к.

Три года назад на правом глазу произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.

За месяц до обращения пациент получил травму головы, после которой заметил ухудшение зрения. При традиционной биомикроскопии выявлено смещение ИОЛ, в проекции верхне-носового зрачкового края виден край оптического элемента ИОЛ.

Для точного определения расположения и характера дислокации ИОЛ проведена ультразвуковая биомикроскопия. Результаты ультразвуковой биомикроскопии переднего отдела глаза: роговица, радужка, угол передней камеры, склера, цилиарное тело и отростки, периферия сетчатки имеют нормальную акустическую плотность и правильную анатомическую форму, глубина передней камеры - 4,63 мм. Артифакия, продольная ось ИОЛ ориентирована в меридиане от 2 к 8 часам. ИОЛ децентрирована относительно оптической оси глаза по горизонтальному меридиану кнаружи на 0,5 мм и по вертикальному меридиану книзу на 1,9 мм. Кроме того, нижне-наружный конец ИОЛ отклонен от фронтальной плоскости, а именно: в меридиане от 2 к 8 часам горизонтальная плоскость ИОЛ и фронтальная плоскость глаза, проходящая через цилиарную борозду, образуют угол 9 градусов, а в перпендикулярном меридиане от 10 к 4 часам - эти плоскости параллельны. Гаптический элемент в верхне-носовом квадранте расположен в задней камере и касается задней поверхности радужки в секторе 1-2 часов на расстоянии 1,5 мм от корня радужки, гаптический элемент в нижне-височном квадранте расположен в стекловидном теле в секторе 7-8 часов в проекции границы отростчатой и плоской частей цилиарного тела на расстоянии 2,8 мм дистальнее лимба.

Пример 4. Пациент Н., 64 года.

Диагноз: Левый глаз - артифакия, дислокация ИОЛ.

Острота зрения: 0,5 н/к.

Семь дней назад на левом глазу произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. В ходе операции произошел разрыв задней капсулы хрусталика. После частичной передней витректомии ИОЛ была имплантирована на дупликатуру периферической части листков капсулы.

Результаты ультразвуковой биомикроскопии переднего отдела глаза: в секторе 13-14 часов на периферии роговицы визуализируется локальное утолщение в месте операционного разреза, на остальном протяжении роговица, а также радужка, угол передней камеры, склера, цилиарное тело и отростки, периферия сетчатки имеют нормальную акустическую плотность и правильную анатомическую форму, глубина передней камеры - 3,89 мм. Артифакия, продольная ось ИОЛ ориентирована в меридиане от 9 к 3 часам. ИОЛ правильно центрирована относительно оптической оси глаза, так как последняя в двух взаимоперпендикулярных меридианах совпадает с линией, проходящей через центр ИОЛ. Однако ИОЛ ориентирована наклонно, а именно: гаптический элемент в меридиане 3 часов отклонен в направлении заднего полюса глаза. В горизонтальном меридиане горизонтальная плоскость ИОЛ и фронтальная плоскость глаза, проходящая через цилиарную борозду, образуют угол 5 градусов, а в перпендикулярном вертикальном меридиане эти плоскости параллельны. Причина такого наклона заключается в смешанной фиксации ИОЛ, а именно: в меридиане 9 часов гаптический элемент расположен в цилиарной борозде у корня радужки, а в меридиане 3 часов - примыкает к задней поверхности цилиарных отростков на расстоянии 1,55 мм дистальнее лимба.

Пример 5. Пациент Ш., 68 лет.

Диагноз: Левый глаз - артифакия, посттравматическая дислокация ИОЛ.

Острота зрения: 0,08 с коррекцией sph +9,5=0,3 н/к.

Три с половиной года назад на левом глазу произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.

Неделю назад пациент получил контузию глаза, в результате которой резко ухудшилось зрение. При традиционной биомикроскопии выявлена грыжа стекловидного тела, дислокация ИОЛ, а именно в проекции зрачка виден верхний гаптический элемент ИОЛ.

Для точного определения расположения и характера дислокации ИОЛ проведена ультразвуковая биомикроскопия переднего отдела глаза. Результаты: роговица, радужка, угол передней камеры, склера, цилиарное тело и отростки, периферия сетчатки имеют нормальную акустическую плотность и правильную анатомическую форму. В передней камере визуализируется профиль грыжи стекловидного тела с закругленными очертаниями, расстояние от роговицы до передней поверхности грыжи - 1,7 мм. Артифакия, продольная ось ИОЛ ориентирована в меридиане от 13 к 6 часам. ИОЛ децентрирована относительно оптической оси глаза по горизонтальному меридиану кнаружи на 1,5 мм и по вертикальному меридиану книзу на 3,6 мм. Кроме того, на нижневисочной стороне ИОЛ отклонена от фронтальной плоскости в направлении заднего полюса глаза: в горизонтальном меридиане угол наклона равен 4,5 градусам, а в вертикальном - 14,6 градусам. Верхний гаптический элемент расположен за радужкой и касается ее в проекции средней периферии, дистальный конец верхнего элемента расположен в плоскости зрачка. Нижний гаптический элемент смещен в стекловидное тело и касается внутренней стенки глазного яблока, точка касания проецируется на склеру в меридиане 6 часов на расстоянии 15 мм дистальнее лимба.

Таким образом, предложенный способ позволяет оценить положение ИОЛ в глазу с высокой степенью точности для выбора тактики ведения больного.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ оценки положения интраокулярной линзы (ИОЛ) в переднем отделе глаза, включающий ультразвуковую биомикроскопию, отличающийся тем, что проводят меридиональное сканирование переднего отдела глаза в интервале 5-15 угловых градусов при частоте 35 МГц и оценку положения ИОЛ осуществляют по определению ориентации продольной оси ИОЛ по расположению плоскости сканирования, в которой опорные элементы максимально удалены друг от друга, по оценке взаиморасположения оптической оси глаза и параллельной ей линии, проходящей через центр ИОЛ, по определению взаиморасположения фронтальной плоскости, проходящей через цилиарную борозду, и горизонтальной плоскости оптического элемента ИОЛ.

Многие проблемы, возникающие при имплантации интраокулярных линз (ИОЛ), можно эффективно устранить с помощью . Иногда нормально функционирующие интраокулярные линзы (ИОЛ) должны быть удалены для выполнения витреоретинального хирургического вмешательства в заднем сегменте глаза. Важно, чтобы хирург, осуществляющий имплантацию, был знаком с основными способами устранения проблем, возникающих в послеоперационном периоде витреоретинальных хирургических вмешательств.

Ретролентальные интраокулярные мембраны . Большинство ретролентальных мембран можно удалить с помощью YAG-лазера. Мембранотомия через плоскую часть цилиарного тела или транслимбальная мембранотомия (рассечение) редко бывают показаны. Выполнение мембранотомии через плоскую часть цилиарного тела с помощью витреоретинальных инструментов требуется при наличии плотных мембран. Можно использовать инфузионный рукав, но при этом необходимо увеличить диаметр зонда, что уменьшает доступ к мембране. Для поддержания адекватного ВГД во время операции лучше использовать стандартную инфузионную канюлю.

Мембранотомия с помощью ножниц, иглы или МВР-лезвия выполняется до мембранэктомии, чтобы сформировать свободный край. Иногда при наличии плотных мембран нужно ножницами выполнить их радиальную сегментацию и диссекцию по окружности от цилиарного тела и радужки.

Репозиция дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) . Имплантация заднекамерной ИОЛ иногда заканчивается дислокацией ее в витреальную полость. В очень редких случаях позиционирование интраокулярной линзы (ИОЛ) и применение миотиков может привести к возвращению линзы в надлежащее положение без хирургического вмешательства. Если этот метод не привел к нужному результату, требуется выполнение витрэктомии. Хирургические манипуляции с дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) без предварительной витрэктомии становятся причиной витреоретинальных тракций, и поэтому их следует избегать.

До репозиции интраокулярной линзы (ИОЛ) нужно выполнить витрэктомию с использованием инфузионной канюли, витреотома, визуализации с помощью контактной роговичной линзы или широкоугольной системы визуализации, а также эндоосветителя, чтобы избежать витреоретинальных тракций. Интраокулярную линзу (ИОЛ) поднимают концезахватывающим пинцетом, эндоосветитель используют не только для освещения, но и для дополнительной поддержки линзы. Линза может быть помещена в неповрежденную часть капсулы, цилиарную борозду или переднюю камеру.

Ротация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке от дефекта, который вызвал дислокацию, может быть эффективна в некоторых случаях. Поместить линзу в цилиарную борозду можно, если передняя и задняя капсулы сращены друг с другом и обеспечивают достаточную поддержку. Можно имплантировать некоторые виды интраокулярной линзы (ИОЛ) в переднюю камеру, если у пациента нет глаукомы и эндотелиальной дистрофии роговицы (дистрофии Фукса). Форма оптической поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ) является лимитирующим фактором для выполнения данной методики, ее также нельзя использовать для имплантации силиконовых линз. Периферическая иридэктомия с помощью витреотома должна всегда выполняться для предотвращения зрачкового блока.

Подшивание интраокулярной линзы (ИОЛ) в борозду цилиарного тела через позиционирующие отверстия было предложено S.Charles, однако эта методика редко показана и практически не применяется в настоящее время. Швы могут быть наложены вокруг гаптических элементов линзы при подшивании интраокулярной линзы (ИОЛ) в цилиарную борозду. Этот метод является сложным, требует опыта и тщательного планирования, а также часто приводит к развитию осложнений в позднем послеоперационном периоде, таким как разрыв шва и эндофтальмит.

В некоторых ситуациях ИОЛ можно подшить к радужке по методике McCannel. Для этого ИОЛ захватывается пинцетом и выводится через зрачок в переднюю камеру, при этом гаптические элементы остаются под радужкой. Введение в переднюю камеру карбахола (Карбахолин) приводит к сужению зрачка и удержанию ИОЛ в данном положении. Если сфинктер зрачка не функционирует, это значительно усложняет процедуру подшивания ИОЛ к радужке. После стабилизации ИОЛ в переднюю камеру вводится вискоэластик, чтобы отжать радужку кзади и сделать видимыми контуры гаптических элементов.

Швы накладываются с помощью длинной прямой или изогнутой шпательной иглы проленом №10-0 , иглу вводят через лимбальный прокол, проводят через радужную оболочку, под гаптическим элементом, через радужную оболочку с другой стороны и выводят из глаза через лимб. Выполнение парацентеза не требуется. Вытягивание крючком Kuglen петли шовного материала по направлению к центральному парацентезу прямо над гаптическим элементом и выведение ее через лимб позволяет хирургу так завязать узел, чтобы в случае необходимости можно было вновь зайти в полость глаза и скорректировать положение гаптического элемента. Эта техника может быть выполнена для обоих гаптических элементов при полной люксации ИОЛ или для одного их них, если противоположный элемент стабилен.

После операции имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) может произойти ее небольшое смещение. Оно случается по причине неправильного расположения ИОЛ во время оперативного вмешательства или интраоперационного повреждения связочно-капсульного аппарата хрусталика. Такая дислокация не приводит к нарушениям остроты зрения, не вызывает у пациентов дискомфорта и не требует повторной операции.

В 0,2-0,8% случаев дислокация интраокулярной линзы является выраженной. В таком случае пациенты нуждаются в оперативном вмешательстве. Количество дислокаций ИОЛ увеличивается, по мнению специалистов, в связи с более широким внедрением в клиническую практику метода факоэмульсии. Так, например, имеются данные о смещении интраокулярной линзы после Nd: YAD лазерной капсулотомии.

В 1-2% случаев во время операции повреждается связочно-капсульный аппарат хрусталика (СКАХ). В этом случае выполняют имплантацию заднекамерной модели интраокулярной линзы в цилиарную борозду или капсульный мешок. Для этого в качестве опоры используют оставшиеся неповрежденными фрагменты капсульного мешка хрусталика. Во время операции выполняют переднюю витрэктомию или имплантацию внутрикапсульных колец.

Если хирург неадекватно оценивает оставшиеся фрагменты СКАХ или не выполняет необходимые манипуляции, интраокулярная линза может дислоцироваться либо в стекловидное тело, либо на глазное дно. Это приводит к таким осложнениям:

гемофтальм;
вялотекущий увеит;
пролиферативная витреоретинопатия;
отслойка сетчатки;
хронический отек макулы.

В зависимости от степени дислокации интраокулярной линзы, тяжести и вида осложнений, хирурги выбирают тот или иной хирургический доступ. Он может быть передним (роговичным) или задним (через плоскую часть цилиарного тела). Показанием для использования переднего доступа является локализация ИОЛ или ее гаптики в поле зрения офтальмохирурга. Они должны быть доступными для транспупиллярного захвата.

Тогда, когда интраокулярная линза полностью дислоцируется в стекловидное тело и на дно глаза, используют задний доступ. Он относится к витреоретинальным хирургическим операциям и позволяет при необходимости выполнить расширенные витреоретинальные вмешательства.

При дислокации интраокулярной линзы используют такие хирургические технологии:

замена заднекамерной модели линзы на переднекамерную ИОЛ;
репозиции заднекамерной линзы;
удаление интраокулярной линзы без последующей имплантации.

Заднекамерную интраокулярную линзу меняют на переднекамерную в том случае, когда конструктивные особенности заднекамерной линзы и ее гаптики затрудняют ее шовную фиксацию или репозицию. Переднекамерные линзы современной конструкции не нуждаются в шовной фиксации. Их имплантация более безопасна, после нее процент специфических осложнений ничтожный. В результате операции конечная острота зрения становится такой же, как и у пациентов с имплантированными заднекамерными линзами, а в некоторых случаях она может быть даже выше. Могут использоваться такие технологии репозиции дислоцированной заднекамерной линзы:

Линзу размещают в цилиарной борозде и выполняют транссклеральную шовную фиксацию.
Заднекамерную линзу размещают в цилиарной борозде, не выполняя шовной фиксации. При этом используют оставшиеся фрагменты капсульного мешка.
ИОЛ фиксируют швами к радужной оболочке.
Крайне редко заднекамерную линзу располагают в передней камере глазного яблока.

Первый вид оперативного вмешательства используют наиболее часто, однако эта процедура является наиболее технически сложной. Она может привести к таким осложнениям:

ущемление стекловидного тела;
гемофтальм;
склеральные свищи;
эндофтальмит;
вялотекущий увеит;
наклоны и повторные дислокации линзы;
отслойка сетчатки.

Установлено, что правильно расположить и фиксировать гаптическую часть линзы в цилиарной борозде удается только в 38-40% случаев. В 24% случаев гаптическая часть смещается кпереди относительно цилиарной борозды, а в 36% - кзади.

Дислокация интраокулярной линзы происходит не часто, но она относится к тяжелым осложнениям катарактальной хирургии. Для того чтобы выработать правильную тактику, офтальмохирургам необходимо учитывать модель дислоцированной интраокулярной линзы, адекватно оценивать остатки капсульного мешка и наличие сопутствующих осложнений. При адекватной хирургической технике и соответствующей квалификации офтальмохирурга можно получить отличные результаты операции.

Клиники Москвы

Ниже приводим ТОП-3 офтальмологических клиник Москвы, где проводят лечение при дислокации ИОЛ.

Московская Глазная Клиника

Клиника доктора Шиловой Т.Ю.

МНТК имени С.Н. Федорова

Все глазные клиники Москвы >>>

Дислокация (смещение) ИОЛ (искусственного хрусталика глаза) после операции удаления катаракты

Слабовыраженное смещение интраокулярной линзы происходит из-за неверной установки ее в процессе операции, несимметричного помещения гаптики либо повреждения в ходе вмешательства связочно-капсулярного хрусталикового аппарата (СКАХ). Негативного влияния на остроту зрения такие дислокации ИОЛ обычно не оказывают. Хирургическое вмешательство в этом случае, как правило, нецелесообразно.

Однако при выраженных дислокациях ИОЛ, которые серьезно ухудшают зрение, пациент нуждается в хирургической коррекции. Частота подобной патологии не превышает 0.2-2.8% от всех имплантаций интраокулярных линз, но, по мнению многих специалистов, увеличивается год от года из-за роста популярности метода факоэмульсификации. Также в недавних публикациях появились упоминания о том, что дислокации искусственного хрусталика глаза были спровоцированы лазерной капсулотомией.

Причины смещения ИОЛ

Главная причина подобного состояния — повреждение связочно-капсулярного аппарата хрусталика. Это может произойти как в процессе хирургической операции, так и после нее, что нередко обусловлено послеоперационной глазной травмой. Частота случаев повреждения СКАХ во время операции остается в пределах 1-2%. Обычно при этом не составляет труда установить заднекамерную модель линзы в капсульный мешок или в цилиарную борозду, задействовав в качестве опоры фрагментарные остатки капсулы хрусталика. В некоторых случаях для этого необходимо провести переднюю витрэктомию либо, установить внутрикапсульные кольца (методика применяется значительно реже).

Неверная оценка хирургом остаточных фрагментов СКАХ в качестве опоры или игнорирование вышеуказанных манипуляций способны спровоцировать дислокацию линзы в стекловидное тело, а также на глазное дно. При этом, подобное состояние может осложниться гемофтальмом или пролиферирующей витреоретинопатией. Кроме того, оно способно вызвать хронический отек макулы, отслойку сетчатки, вялотекущий увеит.

Методы репозиции искусственного хрусталика

Метод хирургического доступа к смещенной интраокулярной линзе должен выбираться с учетом степени ее дислокации и степени выраженности сопутствующих осложнений – выхода хрусталиковых масс в стекловидное тело и на глазное дно, отека макулы, отслойки сетчатки и т.п.

Хирургические доступы принято подразделять на передний и задний. Первый выполняется через роговицу, задний доступ — через плоскую часть цилиарного тела. Передний доступ становится методом выбора, когда сама смещенная линза или система ее крепления (гаптика) есть в поле видимости, и присутствует возможность транспупиллярного их захвата.

Выбор хирурга в пользу заднего доступа обычно обусловлен полной дислокацией линзы в стекловидное тело и на глазное дно. Такая операция относится к разряду витреоретинальных. Вместе с тем, задний доступ дает возможность при необходимости увеличит количество витреоретинальных манипуляций.

Хирургические технологии устранения смещения ИОЛ

Существующие в современной офтальмологии хирургические технологии включают:

репозицию заднекамерной линзы;
замещение ее переднекамерной моделью;
полное удаление линзы без имплантации в последующем.

Метод замещения заднекамерной линзы переднекамерной может иметь место при некоторых конструктивных особенностях самой линзы или системы ее крепления, которые делают невозможным репозицию либо фиксацию ее швом. Что касается моделей современных переднекамерных ИОЛ, то они довольно успешно используются в качестве замены заднекамерных, так как для их установки не нужна фиксация швом. Их применение сопровождается небольшим процентом осложнений, т.е. вполне безопасно. Острота зрения пациентов в итоге не уступает таковой с реимплантированными заднекамерными линзами, а в некоторых случаях оказывается даже выше.

Технологические особенности репозиции смещенной заднекамерной линзы включают:

Установку линзы с транссклеральной фиксацией швом abexternoи abinterno, и размещением в цилиарной борозде, зачастую под эндоскопическим контролем;
Установку линзы с использованием фрагментарных остатков капсулы хрусталика без фиксации швом с размещением в цилиарной борозде;
Подшивание линзы к радужной оболочке;
Изредка помещение линзы в переднюю камеру.

Особенно часто применяется метод размещения смещенной линзы в цилиарной борозде, при котором ее дополнительно подшивают транссклеральным способом. Правда, такая процедура технически довольно сложна и сопровождается риском некоторых осложнений. К ним относятся:

ущемление стекловидного тела;
возникновение склеральных свищей;
развитие медленнотекущего хронического увеита;
гемофтальм;
эндофталмит;
повторные наклоны и смещения ИОЛ;
отслойка сетчатки.

Вместе с тем, по данным ультразвуковой биомикроскопии, только в 37-40 % случаев опорную часть линзы удается правильно поместить в цилиарную борозду и подшить. Зачастую же гаптика смещается кпереди (24%) либо кзади (36%) от цилиарной борозды.

Необходимо указать, что смещение ИОЛ – это не частое, но довольно тяжелое осложнение хирургического лечения катаракты. Оно требует применения верной тактики с обязательным учетом специфики дислоцированной линзы, адекватной оценкой фрагментированных остатков капсульного мешка и риска осложнений. Ситуация также требует высокой квалификации хирурга. Только так можно добиться хороших результатов для зрения пациента.

Возможно, будет полезно почитать: