Анестезия у беременных с сахарным диабетом статьи. Лечение зубов при диабете: выбор анестезии, нужны ли антибиотики
УДК 618.3:618.5-089.888.61: 616.379-008.64-089.5+612.13
С. И. БЛАУМАН В.Н.ЛУКАЧ
Омская государственная медицинская академия
ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
В работе на основе динамики показателей системного и регионарного кровообращения, зарегистрированного на различных этапах операции кесарева сечения у женщин, страдающих сахарным диабетом, патогенетически обоснована целесообразность использования для спинальной анестезии маркаином.
На сегодняшний день в акушерской практике для обезболивания операции кесарева сечения используются методы общей и регионарной анестезии, каждый из которых обладает целым рядом преимуществ и недостатков, однако регионарная (эпидуральная, спинальная) анестезия является методом выбора, а общая анестезия используется только при наличии противопоказаний к регионарной анестезии .
Среди методов регионарной анестезии спинальная анестезия является методом выбора при оперативном родоразрешении ввиду более простой техники выполнения, более полного сенсорного и моторного блока и меньшей дозы местного анестетика по сравнению с эпидуральной анестезией . Применение современных местных анестетиков: маркаина спинал и современных игл значительно повышают безопасность этого метода. При этом спинальная анестезия вызывает более выраженные нарушения гемодинамики, что может иметь неблагоприятные последствия как для матери, так и для плода и новорожденного, и поэтому особенности использования этого метода у женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией продолжает активно изучаться.
Среди экстрагенитальной патологии, оказывающей существенное влияние на течение беременности и перинатальный результат, сахарный диабет занимает особое положение. Во всем мире отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом в общей популяции населения, и на сегодняшний день эта цифра достигает 100 млн. Во время беременности частота сахарного диабета достигает 11% . Из этого количества 80% приходится на гестационный сахарный диабет и 20% - на диабет, развившийся до беременности. Неспособность инсулярного аппарата поджелудочной железы адаптироваться к стрессирующему воздействию беременности, эффект контринсулярных гормонов (эстрогенов, прогестерона, кортикостеройдов, плацентарного лакто гена, хорионального соматомам-мотропина) приводят к гипергликемии, кетоацидозу, прогрессированию сосудистых осложнений диабета (нефропатии, ретинопатии). В конце беременности, после 37-38 недели потребность в инсулине начинает
резко снижаться и отмечается тенденция к гипогликемии, представляющей опасность для жизни матери плода и новорожденного.
Течение беременности у женщин с сахарным диабетом осложняется угрозой невынашивания, развит тием сочеганного гестоза, хронической гипоксией плода, многоводием, преждевременными и, чаще всего, оперативными родами, развитием гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.
Уже само по себе развитие беременности является диабетогенным фактором для женского организма и при существующем сахарном диабете неизбежно дестабилизирует его течение, приводя к кетоацидозу и прогрессированию сосудистых осложнений. Родо-разрешение, особенно оперативное, является наиболее травматичным, стрессирующим фактором у этой категории женщин и качество анестезиологической защиты во время операции кесарева сечения имеет большое значение для адаптации матери и новорожденного в раннем послеоперационном периоде.
Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования: изучить изменения системной гемодинамики у беременных женщин с компенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом во время операции кесарева сечения в условиях спинальной анестезии.
Материал и методы исследования
Исследования проведены у 56 беременных женщин с компенсированной и декомпенсированной формой сахарного диабета. Первую подгруппу (п = 30) составили женщины, которые страдали сахарным диабетом не более 1-2 лет, или гестационным сахарным диабетом без различных сосудистых и неврологических осложнений. Беременность заканчивалась оперативным родоразрешением в сроке 36-37 недель.
Вторую подгруппу составили женщины с декомпенсированным сахарным диабетом (п = 26) с продолжительностью заболевания диабетом от 1 до 20 лет и различными осложнениями. Течение беременности в 100% случаев осложнялось сочетанным гестозом,
Таблица 1
Показатели системной гемодинамики в условиях спинальной анестезии у беременныхженщин с компенсированным сахарным диабетом (М±т)
Показатели Этапы операции
До операции Разрез кожи Извлечение плода 1 сутки после операции
АДС, мм рт.ст. 122,2±5,4 100,5±2,8 р,<0,05 110,Qt8,1 Р,<0.05 101,4±2,9 р,<0,05
АДд мм рт.ст. 82,0±5.5 60,1 ±2,0 р,<0,05 65,3±3,4 р,<0,05 65,213,5 р,<0,05
САД, мм рт.ст. 96,3±4,2 73,314,1 р,<0,05 80,0*4,4 р,<0,05 77,413,2 р,<0,05
ЧСС, мин"" ва,4±б,о 120,015,5 р,<0,05 112,043,4 р,<0,05 68,211,5 р,„<0,05
УО, мл 69,7±5,1 75,1±2,4 78,114,7 68,914,1
МОК, л 6,2±0,34 9.01Q6 р,<0,05 8,7±0,67 р,<0,05 4,7М,42 р 1i2,3<0,05
ОПСС, дин/сгм"5 1250,0±150,2 650,0160,1 Р i<0,05 731,4,0±50,6 р,<0,05 1317,4168,1 р2з<0,05
СИ, л/мин?мг 4,1±0,33 6,0±0,5 р,<0,05 5,8±0,5 р,<0,05 3,11014 Рг.з<0,05
Примечание: р,. достоверность по отношению к исходному уровню, р2- достоверность по отношению к этапу после разреза кожи, р3- достоверность по отношению к этапу после извлечения плода.
фетоплацентарной недостаточностью и хронической гипоксией плода. Уровень гликемии во время беременности был нестабильным - отмечалась тенденция к повышению его более 12,2 ммоль/л и развитию кетоацидоза.
Анестезиологическое пособие. После инфузион-ной поддержки в объеме 1000 млкритсаллойдов спи-нальная анестезия выполнялась в асептических условиях на уровне LIM11 иглой "Portex" №26-27G. Идентификация попадания иглы в субарахноидальное пространство осуществлялась по появлению спинномозговой жидкости. В качестве анестетика использовался «Маркаинспинал» в дозе 12,5-15,0 мг. Профилактика артериальной гипотензии осуществлялась поворотом тела пациентки влево на 15° и дробным введением эфедрина 50 мг. Клинико-лабораторные исследования проводились накануне операции, через 1-2 мин после разреза кожи, после извлечения плода и на 1-е сутки после операции через 1 час после внутримышечного введения промедола 20 мг.
Измерение артериального давления (АД), среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокарщений (ЧСС) и пульсоксиметрия (Sp02) осуществлялись монитором "PuritanBennet-4000" (США). Определение ударного объема (УО), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) осуществлялось методом тетра-полярной реографии по Кубичеку в модификации Ю.Т. Пушкаря на аппарате РПГ 2-02 с регистрацией на самописце Н338-4П.
Результаты исследований и их обсуждение
В условиях спинальной анестезии маркаином у беременныхженщин с компенсированным сахарным диабетом нами установлено достоверное снижение показателей АД, ОПСС и увеличение ЧСС, МОК и СИ после разреза кожи и извлечения плода по отношению к исходному уровню (табл. 1), что является естественным для данного вида обезболивания за счет
симпатической блокады и развивающихся в ответ компенсаторных реакций,
У беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом изменения системной гемодинамики во время операции кесарева сечения были выражены в большей степени, чем у женщин с компенсированным сахарным диабетом несмотря на все проводимые профилактические мероприятия (инфузионная поддержка, поворот на левый бок, введение эфедрина). Так на этапе операции после разреза кожи и после извлечения плода резко снижалось АД, САД и ОПСС, нарастала тахикардия, и за счет ее увеличивался МОК по отношению к исходному уровню (табл. 2).
У беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом выраженные изменения системной гемодинамики с развитием гиподинамического типа кровообращения свидетельствуют о срыве адаптивных реакций в условиях спинальной анестезии. Эти нарушения связаны с наличием сосудистых осложнений, изменением нейро-гуморальной регуляции сосудистого тонуса, относительной гиповолемией и отсутствием компенсации сахарного диабета.
Клинически течение спинальной анестезии у женщин с декомпенсированным сахарным диабетом сопровождалось неприятными субъективными ощущениями: дурнотой, тошнотой, бледностью кожного покрова, что было обусловлено выраженным снижением артериального давления, несмотря на все профилактические мероприятия.
Выявленные нарушения гомеостаза у женщин данной группы отрицательно сказывались на состоянии новорожденных - оценка по шкале Апгар не превышала 5-6 баллов и в 3 случаях потребовалось проведение продленной искусственной вентиляции легких.
1. Спинальная анестезия маркаином обеспечивает стабильность основных показателей гомеостаза у беременныхженщин с компенсированным сахарным
Примечание: р,. достоверность по отношению к исходному уровню, р3 - достоверность по отношению к этапу после разреза кожи, р3- достоверность по отношению к этапу после извлечения плода.
Таблица 2
Показатели системной гемодинамики в условиях спмнальной анестезии у беременныхженщин с декомпенсированным сахарным диабетом (М±т)
Этапы операции
Показатели До операции Разрез кожи Извлечение плода 1 сутки после операции
АДС мм рг.ст. 117,5±3,6 75,1±4,5 " р,<0,05 В8,5±2,1 р,<0,05 104,0±2,8 ; р, 2,З<0,05
АДд мм рт.ст. 77,7±3,6 40,5±2,8 р,<0,05 58,0±3,2 р,<0,05 68,3±4,6 р 2,з<0,05
САД, мм рт.ст. 90,2±3,5 51,7±3,1 р,<0,05 68,0±4,2 р,<0,05 80,5±3,3 р 12 3<0,05
ЧСС, мин"1 90,6±5,0 125,6±4,8 р,<0,05 ; 120,1±3,1 р,<0,05 78,1±2,2 Р 1.2.З<0,05
УО, мл 65,1±2,3 58,4±1,1 60,5±2,5 71,3±2,8
МОК, л 5,9±0,4 7,3±0,46 р,<0,05 7,3±0,7 Р i<0,05 5,6±0,8 р2|э<0,05
ОПСС, дин/сгм"5 1231,3±110,1 563,5±48,2 р,<0,05 749,8±51,6 р,<0,05 1156,2± 54,2 Р2з<0,05
СИ, л/мин Ъг 3,9±0,56 4,8±0,4 4,84±0,3 3,7±0,7
диабетом на травматичных этапах оперативного родо-разрешения и является методом выбора у данной категории женщин.
2. В условиях спинальной анестезии маркаином у беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом на этапах оперативного родоразреше-ния развивается гиподинамический тип кровообращения и сдвиг рН крови в сторону метаболического ацидоза, что отрицательно влияет на состояние новорожденных и у этой категории женщин наиболее оптимальным методом анестезии является общая анестезия диприваном.
Литература
1. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера и А. Эванса. Пер.с англ.- М.:Практика, 1999. - 704 с.
2. Беркович А.Н. Субарахноидальная анестезия. -СПб.-1997.
3. Коллинз Ч. Анестезия при кесаревом сечении // Update anaesthesia. -1999. - № 4. - С. 15-20
4. КорячкинВ.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. - СПб.: Изд-во ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство».
5. Bums S.M, Cowan С.М. Spinal anaesthesia for cae-sarean section: current clinical practice // Hosp. Med. -2000. - V.61,N. 12. - P. 855-858.
6. Dresner M.R., Freeman J.M. Anaesthesia for cae-sarean section // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.
2001. - V. 15, N. 1. - P. 127-143.
7. FinsterM„ Pedersen H„ Strobel A.F., Stein D.J., Sil-vaM. Obstetric anesthesia// Minerva Anestesiol. - 1992.
V. 58, N. 10. - H. 853-856.
БЛАУМАН Сергей Иванович, заведующий отделением анестезиологии Больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска.
ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.
Книжная полка
Василевская А.Н.
Гинекология/Л.Н.Василевская.- Ростовн/Д: Феникс, 2002.- 576с.: сил.
В учебнике представлены основные сведения по анатомии и физиологии репродуктивной системы женщины.
Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.
Диабет – нарушение внутреннего управления сахаром в крови и/или дефицит или сопротивление гормону инсулин. – системное заболевание с последствиями для отклонений в почти каждой системе организма. Из-за этого, у больных сахарным диабетом может быть дополнительный риск при хирургической операции и анестезии.
Диабетики и риск анестезии
Дыхательные пути
Дыхательные пути – проход для кислорода. Для анестезиологов это относится к проходу, в который должна быть помещена труба дыхания. Из-за влияния высокого сахара крови на суставы, может присутствовать “суставной синдром”. Это может сделать челюсть и шею жесткими, делая более трудным процесс установки дыхательной трубки.
Риск аспирации
Аспирация возникает, когда содержимое желудка (пища или кислота) выдвигаются вверх по пищеводу в горло и могут войти в трахею и легкие. Диабетики имеют замедленный процесс опорожнения желудка, называемый “ “. Это увеличивает риск того, что пищевой продукт или кислота могут быть извергнуты и проникнуть с придыханием в легкие, что может привести повреждение легких или опасной пневмонии.
Функции легких
У с долгосрочным плохим контролем за глюкозой, уменьшается функция легких и они могут быть более восприимчивы к таким осложнениям, как пневмония. Ожирение у многих больных диабетом 2 типа может также потенциально предрасположить к легочным и кислородным проблемам после операции. Исследования также показали более высокую частоту дыхания у больных сахарным диабетом в послеоперационном периоде.
Диабет, болезни сердца и анестезия
У диабетиков есть ускоренный и увеличенный темп болезни сердца, такой как уплотнение артерий. Фактически, диабет увеличивает риск в четыре – пять раз. Кроме того, у страдающих от диабета пациентов не всегда есть очевидные признаки (например, меньшие боли в груди), когда присутствуют болезни сердца.
Это увеличивает риск наличия операционных и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Инфаркт, сердечная ишемия, аритмия и риск остановки сердца увеличены. Анестезиолог будет осуществлять мониторинг ЭКГ и основные показатели жизнедеятельности тщательно, чтобы минимизировать этот риск.
Диабетическая почка и анестезия
– болезнь почек – более вероятно, будет присутствовать у пациентов с диабетом. Это происходит из-за чрезмерной глюкозы у диабетиков, которой подвергаются почки.
Заболевания почек изменяет метаболизм и выведение некоторых обезболивающих препаратов, приводя к непредсказуемым ответам на некоторые лекарства, а также к потенциалу наращивания опасных лекарств.
Почки также несут ответственность за помощь уравновесить важные электролиты в организме, такие как натрий, калий и кальций. Неправильное регулирование или измененный баланс этих веществ могут привести к опасным последствиям, таким как смертельная аритмия сердца.
Диабетическая невропатия и анестезия
Дисфункция нервов
Из-за дисфункции нервов, распространены травмы, связанные с позиционированием на операционном столе, это встречается у страдающих от диабета пациентов. Диабетики склонны к образованию язв и инфекциям, особенно стоп и пальцев ног, в областях, которые немеют из-за дисфункции нервов. Сайт лучший справочник по анестезиологии
пишет, что эти области должны быть тщательно защищены, в то время когда пациент с диабетом без сознания под наркозом.
Автономная нейропатия
Поражение , означает, что изменения частоты сердечных сокращений, ритма и кровяного давления могут быть более существенными и труднее поддаются лечению. Опять же, анестезиологи знают об этих проблемах и подготовленные иметь дело с ними.
Гипогликемия и гипергликемия
Проблемы могут развиться из-за сахара в крови, который может быть либо слишком высоким или слишком низким. Ответ на стресс хирургии увеличивает уровень сахара в крови. Обработка повышенного содержания сахара в крови может случайно вызвать опасно низкий сахар в крови. Некоторые пациенты имеют уровни, которые с трудом поддаются управлению и могут представлять достаточно сложную задачу, как во время операции, так и после операции в попытке достичь хорошего контроля сахара в крови.
Опасности высокого содержания сахара в крови
Диабетики 1 типа находятся в опасности для диабетического кетоацидоза, когда сахар в крови растет к очень высоким уровням. , как известно, следует от воздействия неправильного метаболизма лишнего сахара в крови. В отсутствие инсулина при диабете 1 типа, сахар не может быть сожжен как топливо для организма. Вместо этого, чрезмерно расщепляются жиры и растут кетоны, как побочный продукт этого метаболизма. Кетоны ядовиты, когда они накапливаются в крови. Ацидоз, пониженный рН крови (высокий уровень кислоты), вызывает опасные изменения во всем организме. Опасности включают почечную недостаточность, отек головного мозга, проблемы с электролитами и остановку сердца.
У диабетиков 2 типа, состояние, которое называется гиперосмолярный синдром. Очень высокий уровень сахара в крови приводит к повышенной потере жидкости через почки. Сильное обезвоживание и опасно низкий уровень калия являются одними из опасностей этого состояния. Его также называют “некетоновый” синдром, потому что кетоны обычно не производятся, так как при присутствует немного инсулина, предотвращая их формирование.
Опасности низкого сахара в крови
Низкий сахар в крови, названный гипогликемией, создает трудности с концентрацией внимания и другие изменения в процесс мышления или уровне сознания. может быть перепутана в послеоперационный период с другими проблемами, как передозировка лекарств или инсульт, приводя к ненужному тестированию и терапии. Низкий сахар в крови также вызывает адреналин, который может привести к быстрому или нерегулярному сердцебиению. Также могут произойти другие проблемы сердечной и нервной системы.
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.
Как правило, нарастание различных осложнений к концу беременности диктует необходимость родоразрешения пациенток в 37-38 недель. При этом необходимо учитывать массу плода:
- если в 38 недель беременности масса плода превышает 3900 г, роды индуцируют
- при массе плода 2500-3800 г беременность пролонгируют.
Досрочное родоразрешение предпринимают при
- тяжелой нефропатии с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией;
- тяжелой ишемической болезни сердца;
- прогрессирующей пролиферативной ретинопатии
- резком ухудшении состояния плода
Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути, которые проводят с тщательным поэтапным обезболиванием, лечением фетоплацентарной недостаточности и адекватной инсулинотерапией. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1-2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.
Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии выраженных осложнений диабета. Предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути.
Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и родах путём кесарева сечения - длительная эпидуральная анестезия.
Цель инсулинотерапии в родах при сахарном диабете 1 типа - контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мышечной работы возможно снижение уровня гликемии без введения инсулина. Отделение плаценты также приводит к значительному снижению потребности в инсулине.
При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении:
- больная с утра не должна принимать пищу;
- утром перед индукцией родов больной устанавливается капельница с 5% раствором глюкозы и физиологическим раствором. Инсулин вводят по одной из следующих схем:
- А. Простой инсулин вводится п/к каждые 4-6 часов, в соответствии с уровнем гликемии ИЛИ
- Б. Внутривенная инфузия инсулина с начальной скоростью 1-2 Ед/час (10-20 мл раствора). Скорость введения меняется таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5 – 8,3 ммоль/л (идеально 4,4-5,6 ммоль/л).
- Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу.
- Необходимо частое определение уровня ГК.
- Введение инсулина прекращается и не возобновляется, пока уровень гликемии не превышает 8,3 ммоль/л.
- Внутривенное введение жидкости прекращается, когда больная начинает обычное питание и если уровень гликемии выше 5 ммоль/л.
- После 1-3 дней сниженной потребности в инсулине больная возвращается к режиму инсулинотерапии, который был у нее до беременности (если он был удовлетворительным).
Описанная выше схема ведения родов у больных сахарным диабетом может усложниться, если роды произошли раньше времени. В этом случае больной могут требоваться большие количества раствора глюкозы для предотвращения гипогликемии.
Использование в терапии больной сальбутамола для предотвращения преждевременных родов или стероидных гормонов требует повышенных доз инсулина.
Течение родов у беременных сахарным диабетом часто осложняется преждевременным излитием околоплодных вод. Причины этого - инфекционное поражение оболочек, т.е. синдром хорионамниотической инфекции. Он может быть клинически проявляемым или бессимптомным, т.е. инфекция персистирует, внедряется в оболочки и способствует их разрыву, выделяя протеолитические ферменты (это бета - гемолитический стрептококк, различные вирусы). К тому же у беременной, страдающей сахарным диабетом мало Ig A, снижено железо и любая инфекция может приводить к разрыву оболочек, как дородовому, так и раннему (с началом схваток) – разрыв в месте наименьшего сопротивления и излитие вод. Плюс само по себе многоводие и крупный плод - тоже перерастягивают оболочки.
В связи с дисгормональным состоянием наблюдается повышенная контрактильность нижнего сегмента. Известно, что состояние тонуса миометрия зависит от вегетативной нервной системы: симпатическая сокращает, парасимпатическая – расслабляет. У женщин с сахарным диабетом наблюдается нарушение вегетативной регуляции течения родового акта, дисфункция, от которой зависит течение родов. Если наблюдается дисфункция в сторону активации симпатической нервной системы, то будет дискоординация родовой деятельности или слабость родовой деятельности, при дисфункции в сторону парасимпатической системы.
Клинически узкий таз – потому что крупный плод (фетопатик). Если у девочки диабет манифестировал в подростковом возрасте и совпал с формированием костного таза, то таз развивается часто "джинсовый", андрогенный, т.е. поперечно-суженный, который в длину вырос хорошо, а в ширину и формирование полости у него нет. В настоящее время поперечно-суженный таз выходит на одно из первых мест в классификации.
Гипоксия плода. У здоровой женщины ко времени родов идет адекватный выброс бета - эндорфинов, которые вызывают у плода сон на протяжении всего периода родов (плод защищен от родового акта). Тот плод, который просыпается в родах – заглатывает околоплодные воды, не может уснуть и сам нарушает течение своего родового акта.
Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (акушерские щипцы).
При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно.
Показаниями к плановому кесареву сечению, за исключением общепринятых, дополнительно при сахарном диабете являются следующие:
- выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;
- тазовое предлежание плода;
- наличие крупного плода;
- прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель.
При родоразрешении оставлять длинную пуповину для проведения, при необходимости, реанимационных мероприятий.
При родах через естественные родовые пути во втором периоде родов характерным осложнением при сахарном диабете является затрудненное выведение плечевого пояса, потому что рождается фетопатик, "кушингоидный" ребенок с большими плечами, крупным личиком, петехиальными кровоизлияниями, пушковым волосом, толстый, отечный. Диспропорциональный плечевой пояс не может пройти через нормальный прямой размер выхода таза. Это ведет к повышению родовой травмы, как у матери, так и у плода, к повышению оперативных родоразрешающих пособий (эпизио-, перинеотомия), а этим женщинам нежелательны любые раны (сахарный диабет, анемия, высокий индекс инфицированности), в результате чего у них осложняется послеродовый период;
Кроме этого послеродовый период может осложняться кровотечением, гипогалактией и высокой частотой послеродовых инфекционных заболеваний (присоединение нозокомиальной инфекции, на которую обычные здоровые женщины не реагируют), замедленной регенерацией кожных ран (как и у женщин с глубоким железодефицитом), когда совершенно асептично зашиваем промежность, а она совершенно асептично через 7 дней разваливается в связи с отсутствием регенерации тканей.
После родов потребность во вводимом инсулине быстро снижается. В раннем послеродовом периоде женщины, перенесшие гестационный диабет и многие женщины с диабетом 2-го типа больше не нуждаются в инсулинотерапии и связанном с ней строгом соблюдении режима приема пищи.
При диабете 1-го типа потребность в инсулине тоже резко снижается, но примерно через 72 часа после родов вновь постепенно нарастает. Однако больная должна знать и о несколько ином варианте, когда при диабете 1-го типа тенденция к снижению доз вводимого инсулина появляется уже за 7-10 дней до родов. После родов потребность в инсулине уменьшается еще больше, и начинает увеличиваться не через 72 часа, а позже. Только через 2 недели потребность в инсулине, как правило, возвращается до уровня, присущего данной больной до начала беременности.
При любом из рассмотренных вариантов в первую неделю послеродового периода женщины с диабетом 1-го типа нуждаются в индивидуальной коррекции инсулино- и диетотерапии для достижения оптимальной компенсации углеводного обмена и предупреждения гипогликемии.
Обычно грудное вскармливание ребенка при сахарном диабете 1-го типа возможно, но при этом требуется большее количество принимаемой пищи и увеличение доз вводимого инсулина. Кормление грудью может вызывать гипогликемию. Поэтому перед каждым прикладыванием ребенка к груди кормящая мать должна принять пищу, содержащую углеводы, например, кусочек хлеба с молоком или кефиром. При первых признаках гипогликемии достаточно выпить стакан молока или 100 мл апельсинового или другого не очень сладкого сока (разрешенного педиатром) с кусочком хлеба или одним печеньем. Следует учитывать, что гипогликемия нередко сменяется рикошетной гипергликемией. Прием слишком большого количества углеводов при появлении предвестников гипогликемии может усилить рикошетную гипергликемию.
В большинстве случаев гестационного сахарного диабета нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.
Тактика ведения больных после родов (определяет эндокринолог)
- Снижение дозы инсулина.
- Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии!).
- Контроль компенсации, осложнений, веса, АД.
- Контрацепция 1,0-1,5 года.
|
Дети с диабетической фетопатией нуждаются в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с дыхательными расстройствами, гипогликемией, ацидозом и поражением ЦНС. Основные принципы реанимационных мероприятий:
Проводится:
В раннем неонатальном периоде дети с диабетической фетопатией адаптируются тяжело, что выражается развитием конъюгационной желтухи, токсической эритемы, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением. |
Различают два типа сахарного диабета, возникающего во время беременности. У рожениц с прегестационным диабетом до беременности имелся диагноз сахарного диабета I или II типа. У рожениц с гестационным сахарным диабетом во время беременности возникает нарушение толерантности к глюкозе. Как при гестационном сахарном диабете, так и при прегестационном сахарном диабете, у рожениц высок риск осложнений беременности. Осложнения могут быть:
- со стороны матери:
- гипогликемия,
- гипергликемия,
- кетоацидоз,
- гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома,
- гипертензия и нефропатия);
- со стороны плода:
- макросомия,
- респираторный дистресс-синдром,
- преждевременные роды,
- гипогликемия,
- гипокальциемия,
- аномалии развития,
- гибель плода.
Кроме того, сахарный диабет это фактор риска развития инфекционных осложнений и обострения хронических инфекций (в частности, вызванных гарднереллой , хламидиями, гонореей и тд.), что нужно учитывать при подборе послеродовой антибиотикотерапии.
Пациенткам с диабетом, планирующим беременность, следует пройти предварительное обследование; тщательный контроль гликемии - важный компонент ведения прегестационного диабета. Ранняя диагностика гестационного сахарного диабета имеет важное значение в улучшении прогноза для плода. Анестезиологическое ведение таких пациенток может быть весьма сложным.
А. Изучите медицинскую документацию пациентки. Определите тип гестационного сахарного диабета (I или II) и классификацию диабета как показатель тяжести заболевания. Соберите анамнез и проведите физикальное обследование. Самыми значимыми клиническими проявлениями считаются синдром тугоподвижности суставов, дисфункция автономной нервной системы и гастропарез, которые говорят о длительном течении сахарного диабета. Следует также учитывать наличие , что наиболее типично для гестационного сахарного диабета и сахарного диабета II типа. Оцените наличие отдаленных осложнений сахарного диабета (нефропатия, или ангиопатия), а также ближайших осложнений (адекватность контроля гликемии и — преэклампсия). Наличие таких клинических проявлений повышает риск аспирации, трудной интубации, а также затруднений при постановке эпидурального катетера.
Б. Если планируется родоразрешение через естественные родовые пути, рассмотрите возможность проведения регионарного обезболивания в родах. Предпочтительные методики - эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Преимущества регионарных методик - комфорт для пациентки, устранение стресса у роженицы и возможности обеспечения немедленной анестезии при экстренных вмешательствах при наличии эпидурального катетера. Имеется сообщение о случае тяжелой материнской гипогликемии, развившейся после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии во время родов. В связи с этим осуществляйте мониторинг гликемии во время родов для выявления таких осложнений, как диабетический нетоацидоз, гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома или эпизоды гипогликемии.
В. Если предполагается плановое кесарево сечение, оцените возможность проведения спинальной, эпидуральной анестезии или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии; все из них доступны и успешно применяются. Осуществляйте профилактику аспирации, избегайте аорто-кавальной компрессии и осуществляйте мониторинг гликемии. В случае необходимости экстренного или неотложного кесарева сечения по возможности избегайте общей анестезии, так как повышен риск аспирации и сложности в обеспечении проходимости дыхательных путей (из-за синдрома тугоподвижности суставов, ожирения, гастропареза и дисфункции автономной нервной системы).
Возможно, будет полезно почитать:
- Патриарх кирилл запретил актеру и священнику ивану охлобыстину служить в церкви Охлобыстин церковный сан ;
- Иван охлобыстин - биография, информация, личная жизнь Почему охлобыстин ушел из священников ;
- Ужин для ребенка 4 лет рецепты меню ;
- Принципы функционирования бюджетной системы РФ ;
- Особенности размещения населения на территории земли Население земли размещается равномерно средняя плотность населения ;
- Тонька-пулеметчица — cтрашная судьба страшного человека Фильм палач тонька пулеметчица реальная история ;
- Как поздравить начальницу с юбилеем? ;
- Российские студенты выиграли чемпионат мира по программированию Вот они, герои ;